Anorektale Feigwarzen. Warzen im Bereich von Schleimhautein und Austrittspforten Derma.de Weiterkabeskript

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Leitlinien zum Krankheitsbild der Feigwarzen in der
anorektalen Region
Definition
Feigwarzen (Condylomata acuminata, spitze Kondylome, Genitalwarzen) stellen
sich dar als kleine stecknadelkopfgroße, rötlich bis grau-gelbe oder weißliche
Papeln, die sowohl solitär stehen wie auch zu Beeten konfluieren oder große
blumenkohlartige Tumoren bilden können. Seltener findet man plane Kondylome,
eine Phänokopie des Analekzems.
Ätiopathogenese
Sie sind virusinduziert; in der Regel enthalten sie HPV-6 oder HPV-11 DNA (HPV =
Humanes Papillom Virus). Bei Kindern werden auch HPV-1, 2, 3, 16 und 18
nachgewiesen. Die Durchseuchung der sexuell aktiven Bevölkerung mit
verschiedenen HPV-Typen im anogenitalen Bereich ist hoch; die Infektion ist in der
Regel vorübergehend, bleibt jedoch bisweilen latent.
Infektionswege
Im anorektalen Bereich sind für die Manifestierung der Warzen meist
prädispondierende Faktoren notwendig, wie z.B. Feuchtigkeit (Fluor), Mazeration
(Ekzem) oder Epithelläsionen (Kratzeffekte). Neben der vorwiegend sexuellen
Übertragung gibt es in seltenen Fällen noch andere Infektionswege, wie
gemeinsames Baden oder das gemeinschaftliche Benutzen von Handtüchern
(Obalek et al.). Bei Neugeborenen ist eine Übertragung während der Geburt auch
dann möglich, wenn die Mutter nur latent infiziert ist (Effaiha et al.). Der sexuelle
Mißbrauch als Ursache der Feigwarzen bei Kindern kommt vor, wird jedoch in der
Häufigkeit erheblich überschätzt. So konnten Cohen und Mitarbeiter bei sieben von
73 erkrankten Kindern den Nachweis des Abusus führen, Herrera Saval et al. in
zwei von 14 und Obalek in sechs von 25 Fällen. Bei den Kindern liegen oft auch
HPV-2 Infektionen vor, die ebenso in den Hautwarzen an den Fingern zu finden
sind. Möglicherweise kommt es durch Übertragung von Viruspartikeln der
Fingerwarzen zur Entwicklung von Feigwarzen im Analbereich. Die Inkubationszeit
beträgt drei Wochen bis zu einem Jahr.
Häufigkeit
Feigwarzen zählen zu den häufigsten durch sexuellen Kontakt erworbenen
Krankheiten, haben jedoch eine hohe Spontanheilungsrate. Der Altersspiegel liegt
zwischen dem 20 und 40igsten Lebensjahr. In den USA beträgt die Inzidenz aller
manifesten Kondylome ca. 0,1% der Bevölkerung (Chang et al.), in Schweden ca.
0,05% (von Krogh). Die Zahl der Neuerkrankungen steigt von Jahr zu Jahr. Anale
Kondylome werden häufiger bei Männern als bei Frauen gesehen; bei alten
Menschen und Kindern sind sie eher selten. Cohen et al. berichten allerdings über
73 betroffene Kinder, die sie in ihrer Sprechstunde während zwei Jahren sahen.
Immunsupprimierte Patienten sind besonders prädisponiert für die
Kondylomerkrankung. Rüdlinger und Mitarbeiter diagnostizierten bei 10%
nierentransplantierter Frauen eine anogenitale HPV-Infektion. Schöfer berichtet von
18% Erkrankten bei 267 HIV-Patienten.
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2. Lokalisation
Sie werden perianal, intraanal, selten auch intrarektal festgestellt.
Erscheinungsformen
Condylomata plana imponieren als flächige Rötungen mit Infiltrationen, die
teilweise weißlich verfärbt sind und dann ein Analekzem vortäuschen (Lentner,
Wienert).
1. Condylomata acuminata stellen sich als stecknadelkopfgroße Papeln dar, die zu
Beeten konfluieren können.
2. Condylomata gigantea treten als blumenkohlartige Tumoren (Buschke-
Löwenstein-Tumor) in Erscheinung.
Symptome
Oft sind die Patienten frei von subjektiven Beschwerden, manchmal sondern die
Knötchen ein übelriechendes Sekret ab, das zu einem ständig feuchten Anus führt.
Sie verursachen keine Schmerzen, jedoch kommt es manchmal zu Juckreiz und zu
geringen Blutungen, die nur als Spuren am Toilettenpapier registriert werden.
Zuweilen werden die Kondylome überhaupt nicht bemerkt, vor allem dann, wenn
sie intraanal und/oder intrarektal manifestiert sind.
Verlauf
Es besteht eine nicht vorhersehbare Wachstumstendenz; es wurden bis zu 30%
Spontanremissionen beobachtet (Schonfeld et al., Vance et al.). Bei
immunsupprimierten und HIV-Patienten kann sich das Wachstum schneller
vollziehen; entsprechend ist nach erfolgreicher Therapie ein früheres Rezidiv
möglich.
Komplikationen
Aus chronischen Kondylomen möglicherweise auch de novo vermag sich im
äußerst seltenen Fällen ein Buschke-Löwenstein-Tumor (Condylomata acuminata
gigantea) zu entwickeln, in dem HPV-6 oder 11-DNA nachweisbar sind (Kiehl).
Selten bildet sich aus Kondylomen ein Analkarzinom; es handelt sich dann um das
perianale Plattenepithelkarzinom. Palmer und Mitarbeiter konnten bei 41
Analkarzinompatienten in 56% der Fälle HPV-16 DNA feststellen. Manifestiert sich
ein Tumor intraanal, wird in Analogie zu der cervikalen intraepithelialen Neoplasie
(CIN) der Begriff der analen intraepithelialen Neoplasie (AIN) verwendet
(Scholefield). In den Abstrichen finden sich bei der Dysplasie AIN I HPV-6/11, bei
den schweren Formen AIN III HPV-16.
Zur Entartung bedarf es wahrscheinlich weiterer Risikofaktoren, wie vermutlich,
hohe Anzahl der Sexualpartner, das Rauchen oder chronische Entzündungen.
Histologie
Bei den Kondylomen handelt es sich um Fibroepitheliome. Diese bilden einen
verzweigten bindegewebigen Grundstock, der von einem verhornten oder auch
unverhornten Plattenepithel bedeckt ist. In den oberen Retelagen finden sich Foci
vakuolisierter Zellen, (sog. Koilozyten, Hohlzellen), die Folge des zytopathogenen
Viruseffektes sind.
In-situ-Hybridisierung
Die Methode der nukleotidsequenzspezifischen Markierung ermöglicht es bei
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3. speziellen Fragestellung die Virus-DNA an histologischen Schnitten genau zu
lokalisieren und mikroskopisch sichtbar zu machen.
Diagnostik
Kondylome werden per Inspektion und Palpation nach Spreizung der Nates
diagnostiziert. Zum Ausschluß eines intraanalen oder intrarektalen Kondylombefalls
sind darüber hinaus eine Spekulumuntersuchung und eine Proktoskopie indiziert
(Wienert). Bei flachen Kondylomen im perianalen Bereich sollte die Essigprobe
durchgeführt werden: Durch Betupfen mit verdünnter Essigsäure (5%ig, 5 Minuten
Einwirkzeit) lassen sich die verdächtigen Bezirke weiß anfärben. Eine Lues oder
HIV-Infektion ist serologisch auszuschließen, jedoch sind eine virologische
Differenzierung und eine in-situ-Hybridisierung für die Praxis nicht notwendig. Eine
Untersuchung und evtl. eine Behandlung des Sexualpartners sind anzuraten.
Differentialdiagnostik
Bei perianalem Befund sind Condylomata lata bei der Lues (Stadium II), die
bowenoide Papulose, der Morbus Bowen und die Mariske inspektorisch, notfalls
histologisch auszuschließen; bei intraanalem Befall gilt das für die Analpapillen und
Rektumpolypen.
Therapie
1. Behandlung der perianal singulär stehenden Kondylome (Wienert):
Es ist die zytotoxische Destruktion durch Betupfen mit Podophyllin (20-25%ige
alkoholische Lösung) zweimal wöchentlich bei Abdeckung der Umgebung mit
Zinkpaste durch den Arzt angezeigt, allerdings nicht in der Schwangerschaft und in
der Stillzeit. Kraus und Stone berichten in einer Übersichtsarbeit von einer
durchschnittlich 50%igen primären Heilungsrate (22-78%) und von einer
Rezidivquote von 74%. Zur topischen Behandlung von kleinen umschriebenen,
nicht entzündeten Feigwarzen im äußeren Genitalbereich des Mannes steht das
Pharmakon Podophyllotoxin (0,5%ig, CondyloxR, WartexR) zur Verfügung. Somit
ist die Applikation im proktologischen Bereich problematisch. Mazurkiewicz und
Jablonska berichten über 68% Erfolge nach Behandlung mit Podophyllotoxin und
über eine nur 38%ige Heilungsrate nach Podophyllintherapie. Humanes Interferon-
Gel (FiblaferonRGel) ist angezeigt ``zur unterstützenden Behandlung von kleinen
Feigwarzen (bis 3 mm Durchmesser)". Die topische intraläsionale oder parenterale
Anwendung von Interferonen (IFN) befindet sich im Stadium der klinischen
Erprobung und kann im Augenblick weder zur Therapie noch zur Rezidivprophylaxe
empfohlen werden. Gleichwohl hat kürzlich die Behörde in USA IFN alpha 2b zur
intraläsionalen Therapie der Kondylome zugelassen. Die lokale Behandlung mit 5-
Fluoruracil-Salbe (5%) scheint als primäre Therapie nicht angezeigt, der Effekt der
topischen Anwendung von Trichloressigsäurelösung ist unzureichend dokumentiert.
2. Behandlung der ausgedehnten, lange bestehenden Kondylombeete, des
Buschke-Löwenstein-Tumors und der intraanalen und intrarektalen Kondylome:
Hier ist das operative Vorgehen angezeigt. Je nach Befund sollte in
Lokalanästhesie, Leitungs-, Sakralanästhesie oder Vollnarkose vorgegangen
werden. Besonders bewährt hat sich die Dedtruktion der Kondylome -
gegebenenfalls nach Probeentnahme zwecks histologischer Untersuchung auf
Malignität - mittels flüssigkeitsunterstützter Elektrokoagulation d.h. dabei wird
simultan Wasser appliziert (Wienert) und gegebenenfalls anschließend mittels
Entfernung mit dem scharfen Löffel, sog. Shave-Therapie oder mittels Laser-
Therapie (z. B. CO2). Landthaler berichtet über eine Heilungsrate von 43 bis 90%
nach Lasertherapie und einer Rezidivquote von 5 bis 10%. Insbesondere bei der
Laserbehandlung werden bei der Vaporisierung, selbst beim Gebrauch der
Absauganlage, infektionsfähige Viruspartikel in die Raumluft abgegeben. Deshalb
sollten Patient, Therapeut und Hilfspersonal Mund- und Nasenschutz und eine
Schutzbrille tragen. Bei entsprechender Technik, ohne Traumatisierung des
subepithelialen Gewebes, ist mit einer sichtbaren Narbenbildung nicht zu rechnen.
Die Nachbehandlung bis zur vollständigen Epithelisation erfolgt mit Sitzbädern oder
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4. Verbänden mit Polyvidon-Jod. Zum Ausschluß eines Rezidivs im Operationsfeld
selbst oder im Randgebiet ist eine konsequente dreimonatige Kontrolle nach
Abheilung wichtig. Kondylomrezidive müssen dann in Lokalanästhesie erneut
operativ angegangen werden. Neben der eigentlichen Behandlung der Kondylome
sollten auch die möglicherweise vorhandenen prädisponierenden Faktoren (z.B.
Hämorrhoidalleiden) therapiert werden. Die Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff
hat sich trotz guter Resultate nicht durchzusetzen vermocht (Dachow-Siwiec et al.).
Ferenczy berichtet über eine Heilungsrate von ca. 70% und über eine Rezidivquote
bis 40%. Der Hauptnachteil der Kryobehandlung liegt darin, daß der Arzt während
der Behandlung oft nicht in der Lage ist, Tiefe und Ausdehnung der Nekrose zu
beurteilen, da diese sich erst nach Tagen einstellt.
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In: Mahlke G, Mann CV, Willital GH (Hrsg.): Aktuelle Koloproktologie, Edition
Nymphenburg München S. 173-177, 1987
Die "Leitlinien" der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und des
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