24 Pädiatrische Notfälle.Notfallschema und Kruppsyndrom
50.18 Dermatologie.Psoriasis Behandlung. Die Behandlung der Psoriasis.
1. Therapie der Psoriasis vulgaris
ICD 10: L40.0
Die Psoriasis vulgaris stellt eine häufige und fast immer chronisch verlaufende
Erkrankung dar. Die aktuelle Versorgung führt nicht zu einer hohen
Zufriedenheit der Patienten mit ihren Therapien. Dies spiegelt sich auch in der
schlechten Compliance bei der Anwendung bzw. Einnahme der Medikamente
mit einer Noncompliance Rate von bis zu 40% wider. Die erkrankten
Patienten leiden an einer deutlichen Einschränkung ihrer Lebensqualität,
welche mit den Belastungen durch einen Diabetes mellitus oder durch eine
chronische Atemwegserkrankung vergleichbar ist.
Zur Optimierung der Versorgung der Patienten, die an einer Psoriasis vulgaris
erkrankt sind, initiierte die Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG) in
Kooperation mit dem Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD)
das Projekt zur Erstellung einer evidenzbasierten (S3) Leitlinie.
Die Vollversion der S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris wurde als
Supplement im Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
publiziert und beinhaltet neben den hier dargestellten Zusammenfassungen
und medikamentösen Therapieempfehlungen eine Vielzahl von Hinweisen
und Handlungsanweisungen zur Durchführung der beschriebenen Therapien,
die Darstellung von Kontraindikationen und unerwünschten
Arzneimittelwirkungen und -interaktion sowie die Diskussion von
Praktikabilität und der Kosten. Zusätzlich werden dort auch Klima-Balneo-
Therapie sowie psychosoziale Therapieansätze dargestellt. Online einsehbar
ist der Volltext sowie alle methodischen Zusatzinformation, zusammengefasst
in einem Methodenreport unter www.psoriasis-leitlinie.de
Alle Aussagen zur Evidenzlage zur Wirksamkeit der Therapieoptionen sowie
deren Therapieempfehlungen beziehen sich auf die Vollversion der S3 -
Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris. Ein Nachweis zu den genauen
Literaturangaben der ausgewerteten Studien ist ebenfalls in der Langfassung
der S3 - Leitlinie zu finden.
Methodik
Datenbasis / Literatursuche
Grundlage der Aussagen zur Wirksamkeit der untersuchten Interventionen
stellt eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken EMBASE,
Medline und Cochrane dar. Eine von der DDG und vom BVDD benannte
Expertengruppe, bestehend aus 5 Dermatologen in Niederlassung sowie 5 an
der Klinik tätigen Dermatologen, wählte die aktuell in Deutschland relevanten
Therapieoptionen aus und legte Ein- und Ausschlusskriterien für die
Literaturrecherche fest. Diese können in der Langfassung eingesehen
werden. Die Empfehlungen sowie Kernaussagen der Leitlinie wurden im
Rahmen von Konsensuskonferenzen in einer erweiterten interdisziplinären
Expertengruppe diskutiert und beschlossen.
Evidenzbewertung
2. Evidenzgrad
Die Wirksamkeit jeder Intervention wurde nach evidenzbasierten Kriterien
untersucht. Jede einzelne Studie wurde mit einem Evidenzgrad bezüglich
ihrer methodischen Qualität beurteilt:
A1 Meta-Analyse, die wenigstens eine randomisierte Studie vom A2-Level
beinhaltet, wobei die Ergebnisse unterschiedlicher Studien konsistent
sind
A2 Randomisierte, doppelblind klinisch vergleichende Studie von guter
Qualität (z. B. Fallzahlberechnung, Flussdiagramm, ITT-Analyse,
ausreichender Umfang)
B Randomisierte, klinische Studie von weniger guter Qualität oder andere
vergleichende Studie (nicht-randomisiert: Kohorten-, oder Fall-Kontroll-
Studie)
C Nicht-vergleichende Studie
D Expertenmeinung
Evidenzniveau
Die Gesamtlage der Evidenz zu einer Aussage erhielt dann entsprechend der
Qualität der vorliegenden Studien ein zusammenfassendes Evidenzniveau:
1 bestes Evidenzniveau, Studien vom Evidenzgrad A1 oder Studien mit
überwiegend übereinstimmenden Ergebnissen vom Evidenzgrad A2
2 gutes Evidenzniveau, Studien vom Evidenzgrad A2 oder Studien mit
überwiegend übereinstimmenden Ergebnissen vom Evidenzgrad B
3 niedriges Evidenzniveau, Studien vom Evidenzgrad B oder Studien mit
überwiegend übereinstimmenden Ergebnissen vom Evidenzgrad C
4 niedrigstes Evidenzniveau, wenig oder keine systematische Evidenz
Therapieempfehlung
Die Empfehlungen werden bei ausgewählten Schlüsselempfehlungen grafisch
durch die Darstellung der Stärke der Therapieempfehlung unterstützt:
ÏÏ starke Empfehlung für eine Maßnahme
Ï einfache Empfehlung für eine Maßnahme
Î offene Empfehlung
Ð einfache Empfehlung gegen eine Maßnahme
ÐÐ starke Empfehlung gegen eine Maßnahme
Die Stärke der Empfehlung berücksichtigt sowohl Wirksamkeitsaspekte mit
Angabe der Evidenzlage als auch die Aspekte Sicherheit, Praktikabilität sowie
Kosten/Nutzen Verhältnis. Die Stärke der Empfehlung wurde im Rahmen der
Konsensuskonferenz beschlossen.
Topische Therapie
Calcineurin-Inhibitoren:
Von drei bewerteten Studien zur Therapie mit topischen Calcineurin-
Inhibitoren (Pimecrolimus, Tacrolimus) erfüllt eine Studie die
Einschlusskriterien der Leitlinie. Daher kann die Wirksamkeit einer Therapie
der Psoriasis vulgaris mit topischen Calcineurin-Inhibitoren derzeit nur mit
Evidenzniveau 4 bewertet werden. Aus den bisherigen Studien ergibt sich
kein Hinweis für einen Nutzen der Monotherapie mit den zur Verfügung
stehenden Präparaten. Aus anderen Studien zeigt sich jedoch, dass die
3. topischen Calcineurin-Inhibitoren bei Psoriasis vulgaris in den
kortikoidempfindlichen Arealen v. a. Gesicht, Körperfalten und Genito-Anal-
Bereich sinnvoll eingesetzt werden können.
Da keine Zulassung für die Psoriasis vulgaris besteht, kann die Therapie mit
topischen Calcineurin-Inhibitoren nur im Off-label-use durchgeführt werden.
Die Verträglichkeit ist im Allgemeinen gut. Daten zur Langzeitsicherheit liegen
aufgrund der relativ kurzen Anwendungszeit noch nicht vor.
Eine breite Anwendung als first-line Therapie erscheint aufgrund der
bestehenden Datenlage nicht gerechtfertigt.
Therapieempfehlung Calcineurin-Inhibitoren
Tacrolimus und Pimecrolimus topisch angewendet 1 - 2x/d
können zur Behandlung der Psoriasis vulgaris bei besonderen
Lokalisationen der Psoriasisläsionen, wie Gesicht, Intertrigines
und Genito-Anal-Bereich als Ergänzung (z. B. in der
Intervalltherapie) oder als Ersatz für topische Kortikoide
sinnvoll sein.
Î
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen wie Brennen und
Hautreizungen sind zu beachten.
Die Anwendung am übrigen Integument ist nicht zu empfehlen.
Dithranol:
Von 63 bewerteten Studien erfüllten bezüglich einer Monotherapie mit
Dithranol zehn die Einschlusskriterien der Leitlinie.
Die Ergebnisse der beurteilten Studien zeigen totale Remissionen (PASI-
Reduktion 100%) zwischen 30 und 70% und Teilremissionen (PASI-
Reduktion 75%) zwischen 26 und 100% nach fünf bis acht Wochen
(Evidenzniveau 2).
Dabei kann die Wirksamkeit noch erhöht werden, wenn entweder
calcipotriolhaltige Cremes oder aber eine UVB-Fototherapie in Kombination
mit Dithranol angewendet wird.
Dithranol hat als eines der ältesten topischen Lokaltherapeutika der Psoriasis
vulgaris heute immer noch ein Anwendungsgebiet bei leichter bis
mittelschwerer Psoriasis vulgaris als Monotherapie im ambulanten Bereich
und im Rahmen von Kombinationstherapien bei mittelschwerer bis schwerer
Psoriasis vulgaris bei teil- oder vollstationären Patienten.
Die Sicherheit der Therapie ist groß. Es wird lediglich eine Hautirritation sowie
Brennen, Rötung und intermittierende Braunverfärbung beobachtet, ohne
dass systemische unerwünschte Arzneimittelwirkungen auftreten.
Die Praktikabilität ist insbesondere bei der ambulanten Anwendung für den
Patienten deutlich eingeschränkt. Die Praktikabilität für den Arzt ist,
insbesondere bei Durchführung der Therapie im stationären Bereich,
sicherlich als positiv zu bewerten, ebenso wie die Kosten-Nutzenrelation.
Therapieempfehlung Dithranol
Eine Monotherapie ist bei Patienten mit leichter und
mittelschwerer Psoriasis vulgaris zur Induktionstherapie im
stationären Bereich zu empfehlen
Ï
und im ambulanten Bereich bedingt zu empfehlen. Î
Aufgrund der eingeschränkten Praktikabilität sollte einer
Kurzkontakttherapie der Vorzug gegeben werden. Bei
4. stationären Therapien ist auch die klassische Dithranoltherapie
mit einer Applikation 2x/d ohne sofortiges Abwaschen gut
durchführbar.
Die Therapie sollte über vier bis acht Wochen erfolgen,
Erhaltungs- oder Langzeittherapien sind mit Dithranol nicht
praktikabel und bieten keine Vorteile.
Bei der Behandlung von schwereren Formen der Psoriasis
vulgaris ist sowohl eine Kombination mit Fototherapien als
auch mit anderen topischen Präparaten (Calcipotriol) aufgrund
einer verbesserten Ansprechrate empfehlenswert.
Glukokortikosteroide:
Von 100 bewerteten Studien erfüllen 20 die Einschlusskriterien der Leitlinie.
Bei Anwendung von Kortikoiden der Klasse III (Betamethasondipropionat
2x/d) zeigen 46 - 56% der Patienten eine deutliche Verbesserung oder ein
vollständiges Abheilen der Hautläsionen.
Bei Therapie mit Kortikoiden der Klasse IV (Clobetasol-17-propionat 2 x/d)
zeigt sich in den meisten Studien ein solcher Therapieerfolg bei 68 - 89% der
Patienten.
Topische Kortikoide zeigen eine gute bis sehr gute Wirksamkeit bei der
Behandlung der leichten bis mittelschweren Psoriasis vulgaris (Evidenzniveau
1).
Die Kombination mit Salicylsäure führt zu einer Wirkungsverstärkung bei der
Therapie mit topischen Kortikoiden.
Die Kombination mit anderen systemischen oder topischen Therapien führt
ebenfalls zu verbesserten Remissionsraten. Gebräuchlich ist vor allem die
Kombination mit topischen Vitamin D3-Derivaten.
Schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen gibt es in der
Induktionsphase nicht. Beachtet werden muss das Entstehen von typischen
unerwünschten Kortikoidwirkungen wie Hautatrophien oder Teleangiektasien
bei langer Anwendung sowie in besonders empfindlichen Arealen.
Die Praktikabilität für Arzt und Patient ist gut.
Therapieempfehlung Glukokortikosteroide
Eine Therapie mit topischen Kortikoiden ist bei leichter bis
mittelschwerer Psoriasis vulgaris als Kombinationstherapie mit
systemischen Therapien oder anderen topischen Therapeutika
sehr zu empfehlen.
ÏÏ
Die Auswahl der Kortikoidklasse muss an die
Kortikoidempfindlichkeit des jeweiligen Hautareals angepasst
werden.
Steinkohlenteer
Von 19 bewerteten Studien erfüllen vier die Einschlusskriterien der Leitlinie.
Da aber nur eine Studie zur Monotherapie bewertet wurde (mit 3 Patienten)
kann keine eindeutige Aussage zur Wirksamkeit der Monotherapie gemacht
werden (Evidenzniveau 4).
Steinkohlenteer ist in klinischen Studien in Kombination mit Fototherapie
eingesetzt worden.
Bei der Kombinationstherapie mit UV-Licht werden in den Studien nach 15 bis
20 Anwendungen bei 45 - 80% der Behandelten eine Reduktion des PASI-
5. Wertes um mindestens 75% erreicht. Allerdings ist der zusätzliche Effekt von
Steinkohlenteer bei einer Kombinationstherapie mit UV gegenüber einer UV-
Therapie alleine nicht belegt.
Die Akzeptanz von Steinkohlenteer ist wegen seiner Farbe und seines
Geruches gering.
Magistrale Zubereitungen können einen Preisvorteil gegenüber
vergleichbaren Fertigprodukten haben.
Therapieempfehlung Steinkohlenteer
Die Wirksamkeit der Therapie mit Steinkohlenteer bei Psoriasis
vulgaris ist weder als Monotherapie noch als Kombitherapie
belegt. Daher wird die Anwendung von Steinkohlenteer für
diese Indikation nicht empfohlen.
ÐÐ
Angesichts risikoärmerer und praktikablerer
Therapiealternativen ist eine Monotherapie der Psoriasis
vulgaris mit Steinkohlenteer heute obsolet.
Nur unter sorgfältiger Abwägung des therapeutischen Nutzens
und unter Berücksichtigung risikoärmerer therapeutischer
Alternativen kann Steinkohlenteer in Kombination mit UVB ggf.
ausnahmsweise zur Anwendung bei ansonsten
therapierefraktärer Psoriasis vulgaris eingesetzt werden.
Tazaroten
Von neun bewerteten Studien erfüllen sechs die Einschlusskriterien der
Leitlinie.
Bei einer Therapie mit Tazaroten erreichen bei einer Dosierung von 0,1%,
1x/d ca. 50% der Patienten eine mindestens 50%ige Verbesserung der
Hautläsionen nach ca. 12 Wochen (Evidenzniveau 2).
Eine Optimierung des Therapieerfolges sowie eine Reduktion der häufig
entstehenden Hautirritationen zeigen sich bei einer Kombination von
Tazaroten mit topischen Kortikoiden.
Schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen bestehen nicht.
Wegen der Gefahr von Hautirritationen sollte jedoch der Kontakt mit gesunder
Haut vermieden werden.
Therapieempfehlung Tazaroten
Die topische Anwendung von Tazaroten ist in der Behandlung
von leichter bis mittelschwerer Psoriasis vulgaris zu
empfehlen.
Ï
Eine Anwendung von Tazaroten am Abend in Kombination mit
einem Kortikoid am Morgen wird aufgrund der Reduktion der
möglichen Hautirritationen und der besseren Wirksamkeit als
Kombinationstherapie empfohlen.
Ï
Vitamin D3 und Analoga
Von 39 bewerteten Studien erfüllen elf die Einschlusskriterien der Leitlinie.
Die meisten Daten liegen für Calcipotriol vor. Unter einer Behandlung der
leichten bis mittelschweren Psoriasis vulgaris mit Vitamin D3-Derivaten zeigen
30 - 50% der Patienten eine deutliche Besserung oder vollständige Abheilung
der Hautläsionen innerhalb weniger Wochen (Evidenzniveau 1).
6. Die Wirksamkeit und Verträglichkeit lässt sich durch die Kombination mit
topischen Kortikoiden in der Initialtherapie weiter steigern.
In der Behandlung von schwerer erkrankten Patienten zeigt eine topische
Therapie mit Vitamin D3-Derivaten synergistische Effekte mit einer UV-
Lichttherapie und einer systemischen Therapie mit Ciclosporin.
Die Lokaltherapie mit Vitamin D3-Derivaten ist in der Regel gut verträglich und
für Arzt und Patient praktikabel, vorübergehende Hautirritationen können die
Anwendung insbesondere im Gesicht oder den Intertrigines einschränken.
Therapieempfehlung Vitamin D3 und Analoga
Bei der Lokaltherapie, insbesondere der Erhaltungstherapie bei
der leichten bis mittelschweren Psoriasis vulgaris sind die
Vitamin D3-Derivate Mittel der ersten Wahl.
ÏÏ
Aufgrund der umfangreicheren Studiendaten und der
überlegenen Wirksamkeit gilt diese Empfehlung vor allem für
Calcipotriol. Wegen des geringeren irritativen Potentials kann
die Anwendung von Tacalcitol in besonders sensiblen Arealen
(z. B. Gesicht) empfohlen werden.
In den ersten Wochen der Behandlung ist eine Kombination mit
topischen Kortikoiden auch als fixe Kombination bezüglich
Wirksamkeit und Verträglichkeit der Monotherapie überlegen.
ÏÏ
Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris kann eine
Kombination topischer Vitamin D3-Derivate mit einer UV-
Lichttherapie oder einer Systemtherapie sinnvoll sein.
Phototherapie
Von 145 bewerteten Studien zur Mono- bzw. Kombinationstherapie erfüllen
25 Studien zur Phototherapie, 32 Studien zur PUVA Therapie sowie 5 Studien
zur Therapieverfahren mittels Laser die Einschlusskriterien der Leitlinie.
Etwa drei Viertel aller mit Phototherapien behandelten Patienten erreicht eine
mindestens 75%ige Verbesserung des PASI nach vier bis sechs Wochen,
häufig wird eine vollständige Erscheinungsfreiheit erzielt. (Evidenzniveau 2)
Phototherapien stellen sichere und sehr effektive Modalitäten zur Behandlung
mittelschwerer bis schwerer Formen der Psoriasis vulgaris dar. Der klinische
Wirkungseintritt ist schnell und zeigt sich binnen zwei Wochen.
Von den unerwünschten Wirkungen steht Dermatitis solaris durch
Überdosierung bei weitem im Vordergrund und wird häufig beobachtet. Bei
wiederholter oder längerfristiger Anwendung müssen die Folgen hoher
kumulativer UV-Dosen bedacht werden, wie beispielsweise vorzeitige
Hautalterung. Daneben besteht ein kanzerogenes Risiko, dass bei oraler
PUVA gesichert, für lokale PUVA und UVB wahrscheinlich ist.
Die Praktikabilität der Therapie wird durch die Bindung räumlicher, finanzieller
und personeller / zeitlicher Ressourcen auf ärztlicher sowie durch den hohen
zeitlichen Aufwand für den Patienten deutlich eingeschränkt.
Für die Phototherapie resultiert ein gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis aus der
Perspektive der Kostenträger. Zu beachten ist jedoch der möglicherweise
erhebliche Kosten- und Zeitaufwand für den Patienten.
Therapieempfehlung Phototherapie
Phototherapien sind zur Induktionstherapie bei mittelschwerer ÏÏ
7. und schwerer Psoriasis vulgaris vor allem mit flächigem
Hautbefall zu empfehlen.
Die mögliche Strahlenbelastung ist bei der Auswahl der
Bestrahlungsmodalität zu berücksichtigen. Gegenüber UVB ist
bei PUVA-Therapie ein mögliches späteres Hautkrebsrisiko
beschrieben.
Wegen der geringen Praktikabilität und der Assoziation
langfristiger unerwünschter Wirkungen mit der kumulativen
UV-Dosis eignen sich Phototherapien nicht für
Langzeitbehandlungen.
Ð
Eine Kombination mit topischem Vitamin D3-Derivaten ist zur
Verbesserung der Ansprechrate zu empfehlen.
Ï
Eine Empfehlung für die übliche Kombination mit Dithranol und
Kortikoiden kann nur aufgrund klinischer Erfahrung gegeben
werden, nicht aber aufgrund der Datenlage.
Î
Der Einsatz des Excimer Lasers sollte vor allem auf die gezielte
Behandlung einzelner psoriatischer Plaques beschränkt
werden.
Ï
Systemische Therapie
Biologics
Efalizumab
Alle sechs in Hinblick auf die Wirksamkeit einer Therapie mit Efalizumab
beurteilten Studien erfüllen die Einschlusskriterien der Leitlinie.
Unter Therapie mit Efalizumab in einer Dosierung von 1 mg/kg KG/Woche
erreichen ca. 30% der Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis
vulgaris innerhalb von 12 Wochen und zirka 40 % der Patienten innerhalb von
24 Wochen eine PASI-Reduktion von ≥ 75% (Evidenzniveau 1).
Durch die nur 1x/Woche erfolgende Injektion subkutan sowie die nur selten
notwendigen ärztlichen Kontrollen hat die Therapie eine hohe Praktikabilität
für den Patienten und den behandelnden Arzt.
Efalizumab besitzt aus heutiger Sicht ein günstiges Sicherheitsprofil.
Für eine endgültige Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit auch als
Dauertherapie ist eine Nachbeobachtung größerer Patientenkollektive über
einen längeren Zeitraum notwendig.
Im Vergleich zu den anderen Biologics ist die Erfahrung mit Efalizumab
aufgrund des kleineren mit Efalizumab behandelten Patientenkollektivs
deutlich geringer.
Zu beachten ist eine mögliche Exazerbation unter Therapie bzw. ein Rebound
nach der Therapie.
Therapieempfehlung Efalizumab
Efalizumab ist zur Induktionstherapie der mittelschweren bis schweren
Psoriasis vulgaris zu empfehlen, vor allem wenn andere Therapieformen
keinen ausreichenden Therapieerfolg gezeigt haben, unverträglich oder
kontraindiziert sind.
Ï
Die Therapie sollte nicht fortgeführt werden, wenn es innerhalb der
ersten zwölf Wochen nicht zu einer mindestens 50%igen
Befundbesserung gekommen ist.
8. Etanercept
Von vier bewerteten Studien erfüllten drei die Einschlusskriterien der Leitlinie.
Bei einer Therapie mit Etanercept erreichen bei einer Dosierung von 2 x 25
mg subkutan/Woche ca. 35% der Patienten eine PASI Reduktion um 75%
nach 12 Wochen. Bei einer Therapie mit 2 x 50 mg subkutan/Woche über 12
Wochen erreichen ca. 50% der Patienten eine PASI Reduktion um 75%
(Evidenzniveau 1).
Die klinische Erfahrung zeigt, dass eine Langzeittherapie auch über 24
Wochen unter Erhalt der klinischen Wirksamkeit sicher durchgeführt werden
kann. Die Therapie ist für Arzt und Patient gut praktikabel. Durch die große
Zahl mit Etanercept behandelter Patienten bei anderen Indikationen ist das
Risiko für das Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen sehr gut
abschätzbar.
Therapieempfehlung Etanercept
Etanercept ist zur Induktionstherapie für Patienten mit
mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris zu empfehlen, vor
allem wenn andere Therapieformen keine ausreichenden
Therapieerfolge gezeigt haben, unverträglich oder kontraindiziert
sind.
ÏÏ
Wenn gleichzeitig eine relevante Psoriasis Arthritis vorliegt, ist bei
gleichzeitiger Erkrankung der Haut eine Therapie mit Infliximab
bzw. Etanercept besonders zu empfehlen.
Infliximab
Von sieben bewerteten Studien erfüllen vier die Einschlusskriterien der
Leitlinie.
Bei einer Therapie mit Infliximab erreichen ca. 88% der Patienten bei einer
mittelschweren bis schweren Psoriasis bei einer Dosierung von 5 mg/kg KG
bei den üblichen Therapieintervallen eine PASI-Reduktion um 75% nach 10
Wochen (Evidenzniveau 2).
Infliximab ist zur Zeit eines der wirksamsten Medikamente zur Behandlung
der Psoriasis vulgaris.
Aufgrund der Daten aus den vorliegenden Studien zur Therapie der Psoriasis-
Arthritis ist eine gute Wirksamkeit auch in der Langzeittherapie der Psoriasis
vulgaris zu erwarten.
Bei Infliximab gibt es eine Reihe von Sicherheitsaspekten zu bedenken. Dazu
gehören vor allem Infusionsreaktionen und die Gefahr schwerer Infekte. Dies
erfordert eine sorgfältige Indikationsstellung, Aufklärung und Überwachung
der Patienten.
Durch die große Zahl der mit Infliximab behandelten Patienten bei anderen
Indikationen ist das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen sehr gut
abschätzbar.
Therapieempfehlung Infliximab
Infliximab wird zur Induktionstherapie der mittelschweren bis
schweren Psoriasis vulgaris und schwersten Sonderformen
der Psoriasis empfohlen, die mit anderen Therapieoptionen
nicht beherrschbar sind oder wenn aufgrund der Schwere der
Erkrankung eine rasche Remission erforderlich ist.
ÏÏ
9. Wenn gleichzeitig eine relevante Psoriasis Arthritis vorliegt, ist
bei gleichzeitiger Erkrankung der Haut eine Therapie mit TNF-
alpha Antagonisten besonders zu empfehlen.
Ciclosporin
Von 65 im Hinblick auf die Wirksamkeit einer Ciclosporin-Monotherapie bei
Psoriasis beurteilten Studien erfüllten 15 Studien die Einschlusskriterien.
Ciclosporin hat bei der Therapie der Psoriasis vulgaris bei Erwachsenen in
diesen klinischen Studien eine gut dokumentierte hohe Effektivität. Nach 12 -
16 Wochen erreichen 50 - 70% der Patienten einen PASI 75 (Evidenzniveau
1).
Ciclosporin ist vor allem zur Induktionstherapie geeignet, bei der
Langzeittherapie ist aufgrund von unerwünschten Arzneimittelwirkungen, vor
allem Nephrotoxizität und Blutdruckerhöhung, aber auch der Möglichkeit
eines erhöhten Malignomrisikos, eine sorgfältige und individuelle Nutzen-
Risiko-Abwägung vorzunehmen.
Bei der Anwendung von Ciclosporin sind vielfältige Arzneimittelinteraktionen
zu bedenken, die einerseits zu einer veränderten Verfügbarkeit von
Ciclosporin oder gleichzeitig gegebener Medikamente führen und
andererseits die Gefahr von unerwünschten Arzneimittelwirkungen erhöhen
können.
Aufgrund seines langjährigen Einsatzes in verschiedenen Indikationen
einschließlich der Psoriasis vulgaris liegen sehr umfangreiche Daten auch zur
Langzeitsicherheit einer Therapie mit Ciclosporin vor.
Ciclosporin stellt eine wirksame Option zur systemischen Therapie der
mittelschweren und schweren Psoriasis vulgaris dar.
Therapieempfehlung Ciclosporin
Ciclosporin ist vor allem zur Induktionstherapie bei mittelschwerer
bis schwerer Psoriasis vulgaris Erwachsener zu empfehlen, die mit
einer topischen Therapie und / oder Lichttherapie nicht ausreichend
behandelt werden können. Hierbei weist es ein vertretbares
Nutzen-Risiko-Verhältnis auf.
Ï
Ciclosporin kann auch für die Langzeittherapie geeigneter Patienten
über einen Zeitraum von ein bis höchstens zwei Jahren eingesetzt
werden, wobei eine zunehmende Toxizität und eine Abnahme der
Wirksamkeit zu bedenken sind.
Eine Kombination mit topischen Präparaten zur Behandlung der
Psoriasis vulgaris ist möglich und sinnvoll, zumal es Hinweise gibt,
dass die Dosis von Ciclosporin bei gleichzeitiger Lokaltherapie mit
Vitamin D3-Analoga oder Kortikoiden ohne Wirkungsverlust
reduziert werden kann.
Ï
Fumarsäureester
Von 13 bewerteten Studien erfüllen neun die Einschlusskriterien der Leitlinie.
Nach 16 Wochen erreichen 50 - 70% der Patienten einen PASI 75
(Evidenzniveau 2).
Es zeigt sich eine gute Wirksamkeit in der Induktionstherapie und auch in der
Langzeittherapie.
Die Therapie der Psoriasis vulgaris mit Fumarsäureestern stellt ein wirksames
systemisches Behandlungsverfahren dar, das eine große Langzeitsicherheit
aufweist.
10. Die Verträglichkeit wird durch unerwünschte gastrointestinale
Arzneimittelwirkungen und Flush-Symptome eingeschränkt.
Die Nutzen-Risiko-Bewertung für Fumarsäureester ist positiv, die
Praktikabilität für Patient und Arzt ist gut, das Kosten-Nutzen-Verhältnis ist
akzeptabel.
Positive Aspekte der Therapie mit Fumarsäureestern sind die geringen
Arzneimittelinteraktionen sowie die fehlende immunsuppressive Wirkung ohne
Hinweise auf eine erhöhte Infektanfälligkeit oder ein Malignomrisiko in der
Langzeittherapie.
Eine Kombination mit topischen Medikamenten zur Behandlung der Psoriasis
vulgaris ist empfehlenswert.
Therapieempfehlung Fumarsäureester
Die Behandlung mit Fumarsäureestern ist als effektive
Induktionstherapie der mittelschweren bis schweren Psoriasis
vulgaris bei Erwachsenen zu empfehlen.
Ï
Ihre Anwendung wird vor allem durch unerwünschte
gastrointestinale Arzneimittelwirkungen eingeschränkt. Eine
Kombination mit allen topischen Medikamenten zur
Behandlung der Psoriasis vulgaris ist möglich und sinnvoll.
Wegen des günstigen Nutzen-Risiko-Profils bei entsprechender
Verträglichkeit in der Langzeittherapie sind Fumarsäureester
sehr zu empfehlen.
ÏÏ
Methotrexat
Von elf im Hinblick auf die Wirksamkeit einer Methotrexat-Monotherapie bei
Psoriasis vulgaris beurteilten Studien erfüllen drei Studien die
Einschlusskriterien der Leitlinie.
Unter Therapie mit MTX zeigt sich bei ca. 60 - 75% der Patienten eine
Reduktion des PASI-Wertes von 75% nach 16 Wochen (Evidenzniveau 3).
Die klinische Erfahrung mit Methotrexat ist um vieles größer, als die
Dokumentation der Wirksamkeit und Sicherheit einer Methotrexattherapie in
klinischen Studien.
Aus der klinischen Erfahrung zeigt sich, dass bei längerer Behandlung die
Wirksamkeit weiter ansteigt und MTX somit vor allem für die Langzeittherapie
eine wirksame Therapieoption darstellt.
Die klinische Anwendung wird eingeschränkt durch schwere unerwünschten
Arzneimittelwirkungen, vor allem Hepatotoxizität, Nephrotoxizität,
Knochenmarksuppression, gastrointestinale Ulzerationen sowie sehr seltene
aber schwerwiegende Fälle von Idiosynkrasien.
Durch genaue Patientenselektion, gute Patienteninformation, striktes
Monitoring, Verwendung der niedrigsten wirksamen Dosierung (max. 22,5
mg/Woche) und zusätzliche Gabe von Folsäure oder Folinsäure lässt sich
auch unter der Therapie mit MTX ein vertretbares Sicherheitsprofil erzielen.
MTX weist unter allen Systemtherapeutika die niedrigsten
Medikamentenkosten pro Tag auf.
Therapieempfehlung Methotrexat
MTX ist in der Behandlung der mittelschweren bis schweren
Psoriasis vulgaris effektiv; seine Anwendung ist durch die
Gegenanzeigen und die Notwendigkeit der Beachtung von
11. Anwendungshinweisen eingeschränkt.
MTX ist aufgrund seines langsamen Wirkungseintritts weniger zur
Kurzzeitinduktion als zur Langzeittherapie zu empfehlen.
Ï
Retinoide
Von 52 bewerteten Studien erfüllen je vier die Einschlusskriterien der Leitlinie
bezüglich einer Monotherapie sowie einer Kombinationstherapie.
Aufgrund der sehr heterogenen Studienergebnissen kann auf Grund der
eingeschlossenen Studien keine eindeutige Angabe bezüglich der
Wirksamkeit einer Monotherapie mit Acitretin gemacht werden
(Evidenzniveau 3).
Die Effektivität von Retinoiden in niedriger Dosierung als Monotherapie bei
mäßiger bis schwerer Psoriasis vulgaris ist nicht zufrieden stellend.
Bei höheren Dosierungen zeigt sich eine Zunahme der Effektivität, welche
jedoch oftmals mit verstärkten unerwünschten Arzneimittelwirkungen im Haut-
und Schleimhautbereich einhergeht.
Bei gebärfähigen Frauen schränken die Teratogenität, die monatlichen
Schwangerschaftstests und eine erforderliche Kontrazeption bis zwei Jahre
nach Absetzen der Therapie den Einsatz von Acitretin stark ein.
Als ein Vorteil der Retinoide gelten die synergistischen Effekte in der
Kombinationstherapie mit UV-Licht. Hierfür gibt es jedoch keine
ausreichenden Belege für die Wirksamkeit auf Basis der eingeschlossenen
Studien.
Therapieempfehlung Retinoide
Acitretin ist in niedriger Dosis für eine Monotherapie auf Grund
mangelnder Wirksamkeit nicht zu empfehlen.
Ð
Die Anwendung der besser wirksamen höheren Dosierungen
wird durch die in der Regel auftretenden unerwünschten
Arzneimittelwirkungen eingeschränkt.
Es wird dringend davon abgeraten, Acitretin bei gebärfähigen
Frauen mit Plaque-Psoriasis anzuwenden.
ÐÐ
Tabellarische Bewertung der Therapieoptionen
Die tabellarische Bewertung soll eine grobe Orientierung zur Einschätzung
der Therapieoptionen bieten. Für einzelne Patienten kann sich eine stark
abweichende Beurteilung ergeben. Aufgrund der unterschiedlichen Schwere
der Psoriasis ist ein direkter Vergleich zwischen systemischer und topischer
Therapie nicht möglich (Tabelle 1 und 2). Die Einschätzungen erfolgten
entsprechend der gesichteten Literatur plus Expertenmeinung. Für weitere
Erläuterungen zu den Tabellen verweisen wir auf die Langfassung bzw. den
Methodenreport.
Tabelle 1: Tabellarische Bewertung der topischen Monotherapien
14. Schaubild 1: Die beurteilten Therapieoptionen bei der chronischen Plaque-
Psoriasis im Überblick
Chronische
Plaque - Psoriasis
topische
Therapie
systemische
Therapie
Laser
Teer
Ciclosporin
Foto:
SSUVB
PUVA
Fumar-
säureester
MTX
Etanercept
Dithranol
Tazaroten
Kortikoide
Calcineurin-
Inhibitoren
begleitend:
Klima/
Balneotherapie
Vitamin D3
begleitend:
psychosoz.
Therapie
leicht
BSA < 10%
PASI < 10 P.
mittel
BSA > 10%
PASI > 10 P.
schwer
Efalizumab
Infliximab
Basis-
therapie
+ topische Therapie
Retinoide
Wichtig neben der Auswahl einer für den Patienten geeigneten Therapie, ist
die optimale Durchführung der Behandlung. Hierzu dienen die genauen
Handlungsanweisungen in der Leitlinie, welche in der Langfassung
ausführlich dargestellt sind.
Die Beantwortung einer Fragestellung mit den Methoden der
evidenzbasierten Medizin ist ein langwieriger und ressourcenaufwendiger
Prozess. Viele Fragen bleiben auch nach der Publikation der vorliegenden
Leitlinie bestehen. Dies liegt oftmals daran, dass die vorhandene Studienlage
nicht ausreicht, um klare Empfehlungen für oder gegen eine Maßnahme zu
geben.
Aktuell liegen keine Daten vor, wie die Therapie der Psoriasis vulgaris in den
Praxen und Kliniken in Deutschland tatsächlich erfolgt. Dies wird aktuell im
Rahmen einer Evaluationsstudie zur S3 - Leitlinie untersucht. Aufbauend auf
diesen Daten wird eine Einschätzung der Qualität der Psoriasistherapie in
Deutschland möglich sein.
Danksagung/Interessenskonflikte
Die S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris ist ein gemeinschaftliches
Projekt der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) und des
15. Berufsverbandes der Deutschen Dermatologen (BVDD). Das Projekt wurde
durch den Förderverein der DDG finanziert.
Die Experten erhielten außer einer Erstattung der Reisekosten keinerlei
finanzielle Zuwendungen. Erklärungen über eventuelle Interessenskonflikte
der Autoren liegen der Division of Evidence Based Medicine (dEBM) und sind
online einsehbar unter www.psoriasis-leitlinie.de
Literaturappendix online unter www.psoriasis-
leitlinie.de
Gültig bis 31.12.2008
Autoren :
Alexander Nast A
1
, Ina B. Kopp
2
, Matthias Augustin
3
, Kirstin-Benita Banditt
4
, Wolf-Henning Boehncke
5
, Markus
Follmann
6
, Markus Friedrich
7
, Matthias Huber
8
, Christina Kahl
1
, Joachim Klaus
9
, Joachim Koza
9
, Inga
Kreiselmaier
10
, Johannes Mohr
11
, Ulrich Mrowietz
10
, Hans-Michael Ockenfels
12
, Hans-Dieter Orzechowski
8
, Jörg
Prinz
13
, Kristian Reich
14
, Thomas Rosenbach
15
, Stefanie Rosumeck
1
, Martin Schlaeger
16
, Gerhard Schmid-Ott
17
,
Michael Sebastian
18
, Volker Streit
19
, Tobias Weberschock
5
, Berthold Rzany
1
