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Infotag WGKK Andreas  Kolm
Herzlich Willkommen  in der Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK)
Wichtige Daten zur WGKK Versicherte der WGKK  (Stand 2010) Anspruchsberechtigte: 1.512.870 Beitragszahlende:  1.118.689 Angehörige:      394.181 Mitarbeiter der WGKK  (Stand 2009) Gesamt:  3.619 Verwaltung:  1.573 Gesundheitszentren:    714 Hanusch-Krankenhaus: 1.332
Wichtige  Daten zur WGKK Versicherungsleistungen (2009)   Gesamt in  EUR   2.602.554.168
Weitere  Infos
Unser Gesundheitssystem im internationalen Vergleich
Unser Gesundheitssystem im Vergleich Finanzierung der unterschiedlichen Gesundheitssysteme Quelle: Europäisches Parlament 1998
Fragen Warum Pflichtversicherung? Was/wer sind gute bzw. schlechte Risken? Wäre es nicht besser, wenn sich jeder selbst versichern würde und sich dabei eine „Krankenkasse“ aussuchen könnte? Ist das Versicherungsprinzip nicht was veraltetes aus dem 20. Jahrhundert?
Unser Gesundheitssystem im Vergleich Qualität des Gesundheitssystems 2:  Euro Health Consumer Index 2007   Quelle:  EHCI 2007 Österreich ist an erster Stelle von 29 gelisteten Europäischen Ländern ! 10 Belgium 9 Denmark 8 Finland 7 Norway 6 Sweden 5 Germany 4 Switzerland 3 France 2 Netherlands 1 Austria Rang
Qualität:  Euro Health  Consumer Index  2007   Detailbewertung Unser Gesundheitssystem im Vergleich
Quelle: Europäische    Kommission,    Eurobarometer    2010 Unser Gesundheitssystem im Vergleich
Quelle: Europäische    Kommission,    Eurobarometer    2010 Unser Gesundheitssystem im Vergleich
Unser Gesundheitssystem im Vergleich Qualität des Gesundheitssystems 1: European Foundation 2004 Quelle:  European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions 2004: Quality of life in Europe Quality of health services (Scale 1-10)
Das Österreichische Sozial- und Gesundheitssystem
Soziale Sicherheit Quelle: EUROSTAT, 12.05.2011
Soziale Sicherheit Sonstiges Arbeitslosigkeit Familie Krankheit, Invalidität Alter, Hinterbliebene Struktur der Sozialausgaben Finanzierung der Sozialausgaben Quelle: BMSK Wofür die Mittel verwendet werden   und wer sie zahlt (Österreich 2001, in %) Andere Steuern Pensionisten Selbständige Arbeitnehmer Staat als Arbeitgeber private Arbeitgeber
Beitrags-Steuer-zahler Patient Bund SV Länder/Gem. Wertschöpfungskette des öffentlichen Gesundheits- und Sozialwesens Steuern Beiträge Quelle: WGKK Bundesgesund-heitsagentur Landesfonds -  Akutspitäler „ Pflege“: - Stationäre Altenhilfe, - soziale Dienste - Ärztliche Hilfe - Medikamente, - Heilbehelfe, Hilfsmittel, - Hauskrankenpflege, - Transport, - med. Reha, - Prävention,  - etc. Eigenmittel, Selbstbehalte Gesundheitswesen
Gesundheitswesen Gesamt     29.548 (100 %) Öffentlich   21.781 (73,7 %) Quelle: ST.AT Privat   5.787 (19,6 %) stationär   10.084 (34,1 %) ambulant   5.295 (17,9 %) Medikamente, Geräte, etc.   3.219 (10,9 %) häusliche Langzeitpflege   1.805 (6,1 %) sonstiges   1.378 (4,7 %) stationär   1.683 (5,7 %) ambulant   1.884 (6,4 %) Medikamente, Geräte, etc.   1.840 (6,2 %) sonstiges   380 (1,3 %) Investitionen   1.584 (5,4 %) Priv.-Gemeinnützige   357 (1,2 %) Betriebsärztl. Leistungen   39 (0,1 %)
Gesundheitswesen Beiträge von Versicherten und Dienstgebern Andere Einnahmen ~  33,5 Mrd. Euro   ~  7,5 Mrd. Euro ~  27,4  Mrd. Euro Krankenversicherung Pensionsversicherung 2006 Sozial- versicherung ~   1,3 Mrd. Euro  Unfallversicherung ~  12,4 Mrd. Euro Einnahmen Ausgaben Die Mittel der Sozialversicherung von fast 41 Mrd. Euro entsprechen  62 % des österreichischen Bundesbudgets oder 16 % des BIP Quelle: HV
Gesundheitswesen Quelle: EU-Kommission, Stat. Bundesamt D, EUROSTAT, OECD, 12.05.2011
Gesundheitswesen Gesundheitsausgaben in Prozent des BIP (2003) Quelle: OECD 2006
EU12=Eurozone, EU10=neue Mitgliedstaaten, gewichtete Durchschnitte  Quelle: IHS – Health System Watch Öffentliche Gesundheitsausgaben in Europa (in % aller Gesundheitsausgaben; Jahr 2004 oder letztverfügbare Zahl) Gesundheitswesen
Organisation des Gesundheitswesens Die   Gesundheitschance   der Menschen  ist nur zum Teil vom Gesundheitssystem  beeinflusst Gesundheitspolitik ist daher auch  Arbeitsmarktpolitik, Einkommens-  politik, Wohnungspolitik, Bildungs-  politik, Frauenpolitik, Umweltpolitik... Die  Gesundheitschance  ist nur begrenzt  durch individuelle Entscheidungen  bestimmt oder veränderbar.  Das finanzielle Risiko in Folge einer  Erkrankung kann daher nicht primär  der „Eigenverantwortung“ anheim  gestellt werden. Gesundheit *  -  Einflussfaktoren 10 % 10-30 % 60-80 % Gesundheitssystem individueller Lebensstil soziale, ökonomische und natürliche Umwelt; biologische und genetische Gegebenheiten * vermeidbare Mortalität
Organisation des Gesundheitswesens Armut kann Ihre Gesundheit gefährden oder wie finanzielle Not, Arbeitslosigkeit, schlechte Wohnverhältnisse das Leben verkürzen. Sozial Schwache (Arme) sind wesentlich öfter krank als Wohlhabende. Die sogenannte Managerkrankheit mit Bluthochdruck und Infarktrisiko tritt bei Armen dreimal häufiger als bei Managern auf. Die enorme Stressbelastung unter prekären Lebensbedingungen macht krank.  Ungleichheit vor dem Tod. Die empirischen Daten scheinen die Volksweisheit zu bestätigen: „Lieber reich und g´sund als arm und krank“. Zahlen über die Sterblichkeit in Österreich zeigen uns auf die Spitze getrieben die Ungleichheit vor dem Tod: Wer geringes Einkommen und geringe Bildung hat, stirbt durchschnittlich früher als diejenigen mit höherem Einkommen und höherer Bildung. Eine gespaltene Gesellschaft ist ungesund . Eine Gesellschaft, die Arbeitslosigkeit hinnimmt, schlechte Wohnverhältnisse für Einkommensschwache zulässt, Bildung für wenige bietet, produziert Krankheit. Eine gespaltene Gesellschaft gefährdet die Gesundheit. Auch reiche  Raucher leben länger. Quelle: Martin Schenk, (Diakonie, Österreichische Armutskonferenz)
Organisation des Gesundheitswesens Gesundheitsvorsorge ist eine öffentliche Aufgabe, die Politik muss ihre Verantwortung wahrnehmen! „ Im freien Markt wären die Bergbauern nie mit elektrischer Energie versorgt worden“ Walter Fremuth ,  ehemaliger Verbund-Chef zur Liberalisierung im Bereich öffentlicher Infrastruktur Staat oder Markt ?
Organisation des Gesundheitswesens Im Gesundheitswesen  versagt der Markt  als Steuerungsmechanismus Der Gesundheitsmarkt ist  anbieterdominiert :    Anbieter/Ärzte haben    Informationsmonopol    Bestimmen als An-   bieter über die    Nachfragemenge    Steuern Patienten-   karrieren Öffentliche  Regulierung   des Gesundheitsmarktes ist notwendig denn daher Quelle: WGKK Der Gesundheitsmarkt kann sich nicht selbst steuern und braucht daher Regulierung
Organisation des Gesundheitswesens Ziele der Regulierung des Gesundheitsmarktes Definition : „ Regulierung ist die zielgerichtete und nachhaltige Kontrolle durch eine öffentliche Einrichtung über Aktivitäten, die von einer Gemeinschaft als wichtig bewertet werden.“   (nach Selznick 1985) Ziele der Regulierung :    Gerechte Verteilung der Kosten und des Nutzens auf die Bevölkerung    Gerechte Verteilung der Ressourcen    Zugänglichkeit für alle    Effizienz und Effektivität der Leistungserbringung    Qualität    Zufriedenheit    Positiver Beitrag des Gesundheitssystems zum Gesundheitszustand der    Menschen Quelle: WGKK
Organisation des Gesundheitswesens Instrumente der Regulierung (Beispiele)    Information    Benchmarking    Leitlinien    Verträge    öffentliches Eigentum    Finanzierungsformen    Besteuerung    Gesetzgebung Quelle: WGKK Instrumente der Selbstverwaltung der Krankenversicherung Instrumente  der Politik
Prinzip Selbstverwaltung am Beispiel der WGKK
Sozialversicherung Träger der Sozialversicherung                                                                                                                                                                                                                                                                            
Sozialversicherung Allgemeines Sozialversicherungsgesetz (ASVG) Gewerbliches Sozialversicherungsgesetz (GSVG) Bauern - Sozialversicherungsgesetz (BSVG) Beamten- Kranken- und Unfallversicherungsgesetz (B-KUVG) Arbeitslosenversicherungsgesetz (AlVG) Karenzgeldgesetz (KGG) Gesetzliche Grundlagen der Sozialversicherung
Pflichtversicherung die Versicherung entsteht   kraft Gesetz der Versicherungsschutz tritt sofort -   auch bei Vorerkrankung   - ohne Wartezeit ein Beitragshöhe ist   unabhängig vom individuellen Risiko   beitragsfreie Mitversicherung   von Angehörigen große Versichertenzahl garantiert   große Risikostreuung geringe Verwaltungskosten starke Verhandlungsposition   gegenüber  Vertragspartnern (Ärzte, Pharmaindustrie, etc.) Sozialversicherung
Sozialversicherung Durch die Sozialversicherung geschützte Personen Krankenversicherung Unfallversicherung Pensionsversicherung 8 Millionen 3,2 Millionen = 98,5 % der österreichischen Bevölkerung 5,7 Millionen 8,2 Millionen Quelle: HVB/Stand 2003
Selbstverwaltung Berufliche Selbstverwaltung z.B. Arbeiterkammer, Wirtschafts-kammer, Ärztekammer, ... Territoriale Selbstverwaltung Gemeinden Selbstverwaltung in der Sozialversicherung Formen der Selbstverwaltung in Österreich Selbstverwaltung bedeutet, dass der Staat Aufgaben der öffentlichen Hand Personengruppen überlässt, die davon unmittelbar betroffen sind Arbeitgeber Arbeitnehmer Vertreter der Versicherten und der Dienstgeber führen die Geschäfte der Sozialversicherungsträger. Der Staat hat nur ein Aufsichtsrecht.
Selbstverwaltung Die Selbstverwaltung der WGKK Vorstand 12 Arbeitnehmer   3 Arbeitgeber Generalversammlung 24 Arbeitnehmer   6 Arbeitgeber Kontrollversammlung 2 Arbeitnehmer 8 Arbeitgeber eine davon:   Obfrau Leitender Angestellter „ Büro“ Quelle: WGKK
Selbstverwaltung Geschäftsführung Gem. § 434 ASVG führt der Vorstand die Geschäfte der WGKK Zur Unterstützung des Vorstandes bei der Geschäftsführung gibt es das „Büro“ (Verwaltung), dem auch laufende Angelegenheiten der WGKK übertragen werden können
Selbstverwaltung Der Vorstand besteht aus 12 Vertreter/innen der Dienstnehmer und 3 Vertreter/innen der Dienstgeber Die Zusammensetzung ergibt sich aus den Ergebnissen der Arbeiterkammer- bzw. Wirtschaftskammerwahlen Der Vorstand wählt aus seiner Mitte die Obfrau/den Obmann und zwei Stellvertreter Obfrau/Obmann: Dienstnehmer 1. Stellvertreter/in: Dienstgeber 2. Stellvertreter/in: Dienstnehmer
Selbstverwaltung Obfrau Mag a . Ingrid Reischl 1. Stv. der Obfrau Mag. Alexander Herzog 2. Stv. der Obfrau Manfred Anderle
„ Büro“ zur Unterstützung der Selbstverwaltung
Diskussionsfragen zur Selbstverwaltung Warum gibt es die Selbstverwaltung? Macht das Konzept Selbstverwaltung „noch“ Sinn? Was wäre in der Gesundheitsversorgung der Wienerinnen und Wiener ohne Selbstverwaltung anders? Gäbe es Unterschiede? Gibt es Interessen, die Selbstverwaltung abzuschaffen? Welche könnten das sein?
Gesundheitsverbund der WGKK
Gesundheitsverbund Hanusch-Krankenhaus 4 Gesundheitszentren Gesundheitszentrum Wien-Mitte Gesundheitszentrum Wien-Mariahilf  Gesundheitszentrum Wien-Süd Gesundheitszentrum Wien-Nord 8 Zahngesundheitszentren Gesundheitszentrum Physiko Gesundheitsverbund der WGKK
Gesundheitsverbund  Hanusch-Krankenhaus 10 Abteilungen mit Ambulanzen 4 Institute 3 Ambulanzen ohne Abteilung 1. Med. 2. Med. 3. Med. HNO Chirurgie Unfallchir. Geb/Gyn Augen Urologie Anästhesie Labor Pathologie Radiologie/Nuklearmed Physikali-sche Med. Gefäßamb. Neurologie Psych. Quelle: WGKK
Gesundheitsverbund  Hanusch-Krankenhaus Daten des stationären Bereiches: systemisierte Betten:  543 tatsächliche Betten:  456 Belagstage:  135.291 Stationäre Patienten:  31.049 Auslastung:  81,3 % Ø Verweildauer:  4,4 Tage Daten des ambulanten Bereichs: Ambulante Patienten:  150.320 Ambulante Frequenzen:  391.155 Personaldaten (Vollzeitäquivalente): Ärzte:  249,7 Apotheker:  5,5 Hebammen:  7,0 Dipl. Pflegepersonal:  463,0 Med-tech. Personal:  122,8 Sanitätshilfsdienst/Pflegehelfer:  107,0 Verwaltungspersonal:  169,8 Betriebspersonal:  168,8 Sonstiges Personal:  5,6 Personal gesamt:  1.299,2 Quelle: WGKK
Gesundheitsverbund Gesundheitszentren GZ Mitte: Ambulanzen Quelle: WGKK
Gesundheitsverbund Gesundheitszentren GZ Mariahilf: Ambulanzen Quelle: WGKK
Gesundheitsverbund Gesundheitszentren GZ Süd: Ambulanzen Quelle: WGKK
Gesundheitsverbund Gesundheitszentren GZ Nord: Ambulanzen GZ Physiko: Ambulanzen Quelle: WGKK
Gesundheitsverbund Gesundheitszentren Daten der GZ: Personaldaten (Vollzeitäquivalente): Quelle: WGKK
Gesundheitsverbund Zahngesundheitszentren 8 Zahngesundheitszentren Quelle: WGKK
Gesundheitsverbund Zahngesundheitszentren Daten der ZGZ: Personaldaten (Vollzeitäquivalente): Quelle: WGKK
Finanzielle Situation der WGKK
Finanzielle Situation Quelle: WGKK Das Grundproblem aller Krankenkassen ist weniger eine „Kostenexplosion“ als vielmehr eine Einnahmenerosion Einnahmen  brechen weg Ausgaben wachsen langsamer als  Wirtschaft Einnahmenseitige Ursache: Die Kasse hat weniger ein Ausgabenproblem als vielmehr ein Einnahmenproblem! Entwicklung von Ausgaben und Einnahmen der WGKK im Vergleich zur Wirtschaftsentwicklung
Finanzielle Situation Woher das Geld kommt und wofür es ausgegeben wird (Werte WGKK) Quelle: WGKK Erträge Aufwände = nicht beeinflussbar = teilweise beeinflussbar = beeinflussbar
Finanzielle Situation Erträge Aufwendungen Beitragseinnahmen sonstige Erträge Verwaltungsaufwand Ärzteverträge Medikamentenaufwand   Spitalsfinanzierung Die Kassen können die Ertragsseite nicht beeinflussen - auf der Aufwandsseite sind nur bestimmte Bereiche beeinflussbar Quelle: WGKK = nicht beeinflussbar = teilweise beeinflussbar = beeinflussbar
Exkurs Medikamente Wichtige Positionen der Krankenversicherung 1997 - 2005:  kumulierte Steigerung in Prozent Quelle: WGKK
Exkurs Medikamente Quelle: HV Leistungsaufwendungen 2005 Entwicklung der größten Aufwandspositionen und der Beitragseinnahmen 1998 - 2005 Index: 1998 = 100 So entwickeln sich die Heilmittelaufwendungen der Kassen im Vergleich zu anderen Aufwandspositionen und zu den Beitragseinnahmen 2,5 Milliarden Euro
Exkurs Medikamente Wie sich der Preis eines Medikaments zusammensetzt Quelle: Hauptverband Preisbestandteile dafür verantwortlich Mehrwertsteuer (hier 20%, ab 2009 10%) Apothekenaufschlag Großhandelsspanne Industriepreis Gesetzgeber Verordnung Gesundheitsminister Verhandlung durch Hauptverband
Exkurs Medikamente Die Forschungs- und Entwicklungsaufwendungen (F&E) von „Big Pharma“ sind nieder …. Aufwendungen für F&E und Marketing im Vergleich zum Gewinn nach Steuern 2005  (in % des Umsatzes; weltweit) Quellen: Unternehmen (yahoo.finance); DiMasi 2003, Angell 2004    Big Pharma wendet nur rund 14% des    Umsatzes für F&E auf    Die F&E-Aufwendungen sind nicht einmal    halb so hoch wie die Aufwendungen für    Marketing und Werbung    Der Reingewinn (nach Steuern) ist höher    als die F&E-Ausgaben    Der  Ø Reingewinn eines Jahres der 7 ge-   nannten Unternehmen ist 15 – 60 mal    höher als die Entwicklungskosten eines    neuen “Blockbuster”-Medikaments
Exkurs Medikamente Zugang zu innovativen Krebsmedikamenten in Europa: Gesamtsicht = über dem Durchschnitt = Durchschnitt = unter dem Durchschnitt = keine Daten verfügbar Quelle: „A pan-European comparison regarding patient access to cancer drugs“, Karolinska Institut 2005, Stockholm    Österreich, Spanien und die    Schweiz sind die Länder mit    der besten Patientenverfügbar-   keit innovativer Krebsmittel in    Europa    Das trifft sowohl auf das Tempo    als auch auf den Umfang der    Patientenverfügbarkeit dieser    Medikamente zu
Finanzielle Situation Österreich hat im internationalen Vergleich wenige Krankenversicherungsträger Quellen: Deutschland. GKV-Spitzenverband; Schweiz: Statistik der obligatorischen Krankenversicherung des    Schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit   Daten für 2009; „Versicherte“ = Anspruchsberechtigte Gibt es in Österreich zu viele Krankenversicherungsträger?
Finanzielle Situation Haben österreichische Krankenversicherungsträger hohe Verwaltungskosten? Österreich hat im internationalen Vergleich sehr niedere Verwaltungsaufwendungen Quellen: Deutschland. GKV-Spitzenverband; Schweiz: Statistik der obligatorischen Krankenversicherung des    Schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit   Daten für 2009 (Schweiz: 2008); „Versicherte“ = Anspruchsberechtigte
Finanzielle Situation Haben österreichische Krankenversicherungsträger zu viele Verwaltungsangestellte? Österreich hat im internationalen Vergleich sehr wenig Verwaltungs- angestellte. In Deutschland gibt es doppelt so viele pro Versichertem Österreich:  1,0  Kassenangestellter pro 1.000 Versicherte Schweiz:  1,6  Kassenangestellte pro 1.000 Versicherte Deutschland:   2,0  Kassenangestellte pro 1.000 Versicherte Quellen: Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, Deutsches Bundesministerium für Gesundheit;    Schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit   Daten für 2009; „Versicherte“ = Anspruchsberechtigte, „Kassenangestellter“ = Angestallter in der Verwaltung
Finanzielle Situation Hat die Sozialversicherung explodierende EDV-Aufwendungen? Die IT-Kosten der SV sind in den letzten Jahren trotz Innovation stagniert, die des Bundesrechenzentrums (BMF) stark gestiegen Quellen: BMF: ADV-Sachausgaben IT-Bereich des BMF (Erfolg der Position 1/1502) – Bundesrechenzentrum;    The Advisory House: Interviews und Analyse; Daten SV   *  Helbling, Allgemeine KPI fertigende Industrie **  Gartner, Western Europe IT Spending and Staffing Survey,    2005 *** Statistisches Jahrbuch 2003 des Gesamtverbandes der    deutschen Versicherungswirtschaft), Fa. LVM    Versicherungen, 2004 Entwicklung des IT-Aufwandes von SV und BMF 2006 – 2008 (Veränderung in %) IT-Kosten der SV im Branchenbenchmark
Finanzielle Situation Wie haben sich die Verwaltungsaufwendungen und die Verwaltungsleistungen der GKKs entwickelt? Die Verwaltungskosten der GKKs sind real gesunken, die Aufgabenpalette der Verwaltung hat sich deutlich erhöht Quelle: Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, Statistik Austria Entwicklung des Verwaltungsaufwandes im Vergleich zum VPI 2000 - 2009 Zusätzliche Verwaltungsaufgaben der Gebietskrankenkassen seit 2000 (Auswahl) ●   Rezeptgebührenobergrenze ●   Versicherteninformation ●   e-Card inkl. Serviceentgelt ●   Zusatzbeitrag Angehörige ●   Dienstleistungsschecks ●   Familienhospizkarenz ●   Pauschalierte Dienstgeberabgabe ●   Auftraggeberhaftung ●   Pensionskonto ●   Gemeinsamen Prüfung aller lohnabhängigen Abgaben ●   Kinderbetreuungsgeld
Finanzielle Situation Wie haben sich die Verwaltungsaufwendungen im Vergleich zu anderen öffentlichen Stellen entwickelt? Beispiel: Der Verwaltungsaufwand des Finanzministeriums ist 6 mal so stark gewachsen wie jener der WGKK Quelle: BMF, WGKK; Stand: 2009 WGKK: gesamter Personalaufwand für Verwaltungspersonal BMF:  Verwaltungsaufwand der Zentralleitung inkl. IT-Aufwand (UG 15,  Ansatz: 1/150: Erfolg);    Personalausgaben Zentralleitung (UG 15,  Ansatz: 1/15000: Erfolg)
Finanzielle Situation Können die Gebietskrankenkassen durch Einsparungen in der Verwaltung saniert werden? GKK‘s: Nur 2,4 % Verwaltungsaufwand! Quelle: HV Selbst bei Halbierung der Verwaltungskosten hätten die GKKs noch eine halbe Milliarde Euro negatives Reinvermögen! Negatives Reinvermögen („Schulden“) 31.12. 2007
Bund - 1.723,2 Mio.  € Länder - 476,2 Mio.  € BVA - 221,0 Mio.  € Arbeitgeber* 135,9 Mio.  € ASVG-Erwerbstätige 549,4 Mio.  € ASVG-Pensionisten 625,7 Mio.  € Kranke 355,4 Mio.  € Raucher 313,0 Mio.  € AUVA 100,0 Mio.  € finanzieller Nachteil für die GKK‘s: - 345,0 Mio.  € entlastet wurden … belastet wurden … Quellen: HV, GKK‘s Akteursbilanz Bund: Wer wurde entlastet – wer wurde belastet ? * Belastungen und Entlastungen der Arbeitgeber saldiert Auswirkung von Bundes-gesetzen auf die GKK‘s 2001 - 2006 Nachwirkungen 2000-2006
Belastungen im Detail Nachwirkungen 2000-2006 -2.571.863.571 Summe der Belastungen Arbeitgeber / Arbeitnehmer -8.449.604 Verwaltungskosten Ambulanzgebühr Arbeitgeber -22.000.000 Neuregelung für private Krankenanstalten Arbeitgeber -121.000.000 Senkung Beitragssatz Arbeiter von 7,4 % auf 7,1 % BVA -221.000.000 Vertragsbedienstete NEU Länder -476.194.533 Mehraufwendungen Spitalsfinanzierung durch Beitragserhöhungen  (ab 1.1.2004 und 1.1.2005) Bund -586.699.545 Unterdeckung des Wochengeldes Bund -310.519.889 Nicht zur Gänze ersetzte Vorsteuer Bund -358.000.000 Pauschalierung KV Arbeitslose/Neuregelung KV Arbeitslose (geringere Beiträge; dafür Teilersatz Krankengeld) Bund -35.000.000 Senkung der Beitragsgrundlage für Zivildiener Bund -388.000.000 Zusätzliche Mittel Spitäler (SV statt Bund für Strukturfonds) Bund -45.000.000 Verringerung Hebesatz in der KV der Pensionisten Nutznießer 2001-2006 Finanzielle Belastungen für die GKK’s
Entlastungen im Detail Nachwirkungen 2000-2006 2.226.563.889 Summe der Entlastungen (aus Sicht GKKs) AUVA 100.000.000 Mittel der AUVA an den Ausgleichsfonds (einmalig) Raucher 6.000.000 Tabasteuer-Anhebung 2005 (zweckgewidmete Mittel, daher aufwandsneutral) Raucher 307.000.000 Tabaksteuer / Zusätzliche GSBG-Mittel für den Ausgleichsfonds Erwerbstätige, Arbeitgeber 42.000.000 Anhebung HBGL um 3 Lohnstufen 2005 Erwerbstätige, Arbeitgeber 21.000.000 Anhebung HBGL um 1 Lohnstufe 2004 Erwerbst., Arbeitg., Pens. 176.801.819 Beitragserhöhung 0,1 % 2005 ("Gesundheitsreform" für 2005 bis 2008) Erwerbstätige, Arbeitgeber 361.727.719 Beitragssatzharmonisierung Arbeiter-Angestellte 2004  (Arbeiter: 7,1 % -> 6,9 %; Angestellte: 6,4 % -> 6,9 % - ohne Zus-KV)  Erwerbst., Pens. 257.846.211 Freizeitunfallversicherung 2004 (0,1 %) Erwerbstätige 60.000.000 Beitragspflicht für Mitversicherte Pensionisten 16.000.000 KV-Beiträge für Zusatzpensionen (ab 2003 Aufhebung durch VfGH) Pensionisten 522.758.700 Beitragserhöhung Pensionisten Kranke 48.000.000 Einschränkung Kostenersatz für Sehbehelfe Kranke 31.723.952 Anhebung Spitalskostenbeitrag (ATS 20,- / 1,45 Euro ) Kranke 26.674.814 Ambulanzgebühr Kranke 249.030.674 Zusätzliche Rezeptgebührenerhöhung 1.10.2000 (ATS 10,- / 0,73 Euro ) Zahler 2001-2006 Entlastungen
Kompetenzzentrum Lohn- und Sozialdumping Bekämpfung
Ziele des LSDB-G Sicherung gleicher Arbeitsmarkt- und Lohnbedingungen für in- und ausländische Arbeitnehmer Wahrung der Wettbewerbsfähigkeit zwischen den Unternehmen und die Verhinderung eines Verdrängungswettbewerbes auf dem Arbeitsmarkt Sicherung von Abgaben und Sozialbeiträgen
Wer ist betroffen? inländische Arbeitgeber ausländische Arbeitgeber, die Arbeitnehmer  mit gewöhnlichem Arbeitsort in Österreich beschäftigen oder  aus dem EWR-Raum sowie aus Drittstaaten zur Dienstleistung nach Österreich entsenden oder überlassen
Was wird kontrolliert? Anhand der Lohnunterlagen Arbeitsvertrag / Dienstzettel Arbeitszeitaufzeichnungen Lohnzahlungsnachweise Banküberweisungs- oder Kassabelege   wird überprüft, ob jener  Grundlohn  (unter Beachtung der Einstufungskriterien)  gezahlt wird , der nach  Gesetz, Verordnung oder Kollektivvertrag  gebührt.
Kompetenzzentrum LSDB Arbeitnehmer, die nicht dem ASVG unterliegen : Kompetenzzentrum LSDB der WGKK auf Basis der Erhebungsergebnisse der Finanzpolizei Im Bereich der Bauwirtschaft – BUAK ( Bauarbeiter Urlaubs- und Abfertigungskasse) Ausländische Arbeitgeber  müssen alle erforderlichen Lohnunterlagen in deutscher Sprache für die Dauer der Beschäftigung der Arbeitnehmer am Arbeits- bzw. Beschäftigungsort bereithalten.
Aufgaben des Komptenzzentrums Kontrolle des zustehenden Grundlohnes  Ersuchen an die Finanzpolizei zur Durchführung weiterer Erhebungen Erstattung der Strafanzeige bei festgestellter Unterentlohnung Führung der Verwaltungsstrafevidenz Wahrnehmung der Parteienstellung im Verfahren
Konsequenzen für Arbeitgeber Anzeige bei festgestellter Unterentlohnung Strafausmaß bei Unterentlohnung von höchstens drei Arbeitnehmern 1.000 Euro bis 10.000 Euro 2.000 Euro bis 20.000 Euro im Wiederholungsfall mehr als drei Arbeitnehmern 2.000 Euro bis 20.000 Euro 4.000 Euro bis 50.000 Euro im Wiederholungsfall
weitere Straftatbestände bei Kontrollen Ausländische AG  handeln auch strafbar, wenn sie  den Zutritt zu Räumlichkeiten oder die Erteilung von Auskünften verweigern die Einsichtnahme in die Unterlagen oder die Kontrolle selbst erschweren oder behindern die Einsichtnahme oder Übermittlung der Unterlagen verweigern die Lohnunterlagen nicht bereithalten bzw. im Falle der grenzüberschreitenden Arbeitskräfteüberlassung die Unterlagen nicht dem Beschäftiger bereitstellen
MEP M issbrauchs- E ntdeckung   und - P rävention
Historie 2008 Medienberichterstattung über angebliche e-card-Missbrauchsfälle „ E-card-Tourismus“ Gründung des Team MEP ab 1.1.2009 Zunächst als Pilotversuch Seit 1.1.2010 institutionalisiert Matrix-Organisation MA aus COB, MD, VPV und ORG
Aufgaben/Ziele Leistungsmissbrauch (verursacht durch Vertragspartner und/oder Versicherte) zu entdecken durch Auswertungen und Vergleiche von Datenbeständen Prüfen gemeldeter Verdachtsmomente Den dadurch entstandenen Schaden zu beseitigen/minimieren Setzen von Eintreibungsmaßnahmen Betrugsanzeigen bei der Staatsanwaltschaft Präventivmaßnahmen zu entwicklen, um damit künftige Schadensfälle zu vermeiden Prüfmaßnahmen Rahmenbedingungen schaffen (Satzungs- und/oder Gesetzesänderungen initiieren) Aufklärung Sensibilisierung der Mitarbeiter
Bilanz (1) MEP-Bilanz 1.1.2009 bis 31.12.2010 Geprüfte Fälle 963 davon 325 Schadensfälle (245 Versicherte, 80 Vertragspartner) Aufgezeigter Schaden € 1.194.397,02 Eingehoben € 456.725,73  Einbringung wahrscheinlich € 513.756,77  Uneinbringlich € 120.245,26
Bilanz (2) Statistisches Rd. 1/3 der von MEP geprüften Fälle ergeben einen Schaden Rd. 75% der Schadens fälle  werden durch Versicherte verursacht Rd. 82% der Schadens summen  werden durch Vertragspartner verursacht Im Schnitt verursacht eine Malversation durch einen Versicherten rd.  € 1.000,- Schaden eine Malversation durch einen Vertragspartner rd. € 29.000,- Schaden
Fallbeispiele (1) Doktor-Hopper (1) Ein Versicherter schaffte es in einem Quartal (um seine Tablettensucht zu befriedigen)  72 !!  verschiedene praktische Ärzte aufzusuchen Vorläufiger Schaden  € 3.377,85 Doktor-Hopper (2) Ein Versicherter bereits einmal (Dez. 2009) bei StA angezeigt Verfahren eingestellt, da Versicherter unbekannten Aufenthalts Weiterhin Dr.-Hoppen und HM-Missbrauch Im 3. Qu. 2010 insgesamt 32 und im Oktober 2010 bereits 18 verschiedene praktische Ärzte aufgesucht Zeigt in Ordinationen agressives und exhibitionistisches Verhalten War auch schon in BST auffällig (randalierte) und hat KG eines Versicherten veruntreut Schaden bislang rd.  € 1.500,-     Tendenz steigend zZ neuerliche Anzeige in Vorbereitung    Erfolgsaussicht  
Fallbeispiele (2) Versicherter lässt sich Unmengen von Heilmittel verordnen Unter (unbeabsichtigter) Mitwirkung von (unbedarften und unkritischen) Ärzten hat sich ein Versicherter das Hundertfache an benötigten Heilmitteln verschafft Der Versicherte ist psychisch krank Die Tabletten verwendete er dazu (durch Aufkleben der Tabletten auf Leinwand), Bilder anzufertigen Schaden rd.  € 4.000,-   Arbeitslosengeld-Bezieher mit Geringfügiger Beschäftigung Wenn AMS zu Fortbildungskursen einteilt, gehen ALG-Bezieher sofort in Krankenstand Verlängerung des ALG-Bezuges GB (ungestört durch einen lästigen Kurs) weiter möglich Schaden allein bei einem Versicherten ca.  € 10.000,-
Fallbeispiele (3) Vertragspartner rechnet nicht erbrachte Leistungen ab Mit einer Fragebogenaktion, bei der rd. 50 Versicherte angeschrieben wurden, wurde festgestellt, dass die Abrechnung von bestimmten Leistungen mehr Dichtung als Wahrheit ist. Schaden fast  € 36.000,- zZ Verfahren vor par. Schiedskommission Vertragspartner rechnet nicht von ihm behandelte Patienten ab Agreement mit einem Seniorenheim Dadurch sollten Personalkosten im Seniorenheim reduziert werden Schaden  € 300.000,- Ratenvereinbarung mit Arzt abgeschlossen
Fallbeispiele (4) Vertragspartner  rechnet Betriebsarzttätigkeit ab Im Betrieb behandelte Mitarbeiter werden in der Ordination nachträglich mit e-card erfasst und abgerechnet Nicht erbrachte Injektionen werden in Rechnung gestellt (hochgerechneter) Schaden bei WGKK rd.  € 18.600,- Weigerung des VP, den Schaden zu ersetzen    wollte zunächst Verfahren vor par. Schiedskommission Gestern (eher überraschende) Einigung außerhalb des Verfahrensweges    VP zahlt (in 36 Monatsraten inkl. Verzugszinsen) insgesamt € 18.000,- zurück
Zukunft der Spitalsfinanzierung
Vision Länger selbstbestimmt leben bei guter Gesundheit Verbesserung der Gesundheit der österreichischen Bevölkerung Orientierung am Bedarf der Bevölkerung Sicherstellung einer nachhaltigen und fairen Finanzierung
Agenda: 1.  Ausgangssituation 2.  Finanzierung der Spitäler 3.  Positionen SV - Länder Bedrohungsszenarien für die SV Weitere Vorgehensweise
Zufriedenheit und Herausforderungen Die  Zufriedenheit der Bevölkerung mit dem Gesundheitswesen ist sehr hoch, aber es gibt Schwächen in unserem Gesundheitssystem  Mangelhaftes Zusammenspiel der einzelnen Player im Gesundheitswesen:   Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung brauchen zwei Jahre bis zu einer Diagnose Doppeluntersuchungen 85jährige Patientin muss 2x HIV-Test vor den beiden Staroperationen machen lassen Fehlende Transparenz bei den Kosten  Wer weiß, was zum Beispiel eine Blinddarmoperation kostet? Fehlende Qualitätsstandards Nur 29 % der Wiener niedergelassenen Ärzte haben alle vorgeschriebenen Fortbildungspunkte
Internationaler Vergleich Akutbetten je 1.000 Einwohner Quelle: Wifo, RH
Internationaler Vergleich Aufnahmen je 100 EW in Akutspitäler Quelle: Wifo, RH
Spitäler in Österreich Struktur der Krankenanstalten  –  60 Prozent der Fondskrankenanstalten liegen unter 300 Betten (Mindestbetriebgröße lt. IHS) Quelle: Wifo, RH 15.600 48.500 64.100 Zahl der Betten 115 50 165 Zahl der KA mit einer Bettenzahl von weniger als 200 128 81 209 Zahl der KA mit einer Bettenzahl von weniger als 300 138 130 268 Zahl der KA Davon Nicht-Fondskrankenanstalten Davon Fondskrankenanstalten Gesamt
OP-Häufigkeiten Spitäler in Österreich Quelle: HV
Entwicklung der Besuche bei niedergelassenen Vertragsfachärzten  und in Spitalsambulanzen *  Zahl der Fälle §2-Kassen ** Frequenzen von ambulanten Patienten; Fonds-KA
Entwicklung der Besuche bei niedergelassenen Vertragsfachärzten  und in Spitalsambulanzen *  Zahl der Fälle §2-Kassen ** Frequenzen von ambulanten Patienten; Fonds-KA
Agenda: 1.  Ausgangssituation 2.  Finanzierung der Spitäler 3.  Positionen SV - Länder Bedrohungsszenarien für die SV Weitere Vorgehensweise
Kostenentwicklung im internationalen Vergleich Internationaler Kostenvergleich Quelle: OECD 2009
Finanzierung der Spitäler Die Sozialversicherung ist der mit Abstand größte Zahler der Spitäler Quelle: IHS 2009; Daten für 2006 Finanzierungsanteile in Prozent
Bund Sozialver- sicherung Bundesgesund- heitsagentur Länder, Gemeinden Landesfonds Privat-KV Patienten Spitalsträger KA KA KA KA 4.106 Mio. € 84 Mio. € 543 Mio. € 620 Mio. € 2.500 Mio. € 10.300 Mio. € „ LKF“ Werte beziehen sich auf 2008;  gerundet; tw. Schätzungen Die Finanzierung von „Fondskrankenanstalten“: Überblick Quelle: WGKK Finanzierung Abgangsdeckung -  Größenordung unklar ?
Agenda: 1.  Ausgangssituation 2.  Finanzierung der Spitäler 3.  Positionen SV - Länder Bedrohungsszenarien für die SV Weitere Vorgehensweise
Kernforderungen der SV – Teil 1 Quelle: HV 1.   Entwicklung von Gesundheitszielen  Zielgerichtet agieren und gestalten – statt anlassbezogen reagieren 2.   Ausbau von Prävention und Gesundheitsförderung   Damit der „Ernstfall“ nicht immer der Regelfall ist! 3.   Planung, Steuerung und Qualitätssicherung auf österreichischer Ebene   Der Blick über den Tellerrand statt Besitzstandsdenken 4.   Selbstbestimmte eigenverantwortliche Versicherte  Vom Lippenbekenntnis zum Lebensprinzip 5.   Entwicklung strukturierter Programme zur Behandlung chronisch Kranker und multimorbider Patienten  Disease Management wirkt! – Mehr Lebensqualität für Patienten, weniger Kosten für das  System Masterplan
6.   Neue Versorgungsstrukturen Krankheit kennt keine Öffnungszeiten 7.   Qualität messbar machen „ Wettbewerb der Besten um Qualität“ 8.   Restrukturierung der Spitäler Vom traditionellen Spital zum regionalen Gesundheitszentrum  9.   Finanzierung: Der Bedarf zählt, nicht das Defizit  Weg von einer einrichtungsorientierten Abgangsfinanzierung zur bedarfsgerechten Mittelverwendung Quelle: HV Masterplan Kernforderungen der SV   – Teil 2
Unterschiedliche Position der Länder und der SV Planung SV : Zentralisierte Rahmenplanung, wobei die Bedarfsplanung ohne Anbieter erfolgt Länder : Föderale Organisation, wobei die Landesgesundheitsplattformen rechtsverbindlich für den extra- und intramuralen Bereich planen Steuerung SV : Bundesweite Steuerungskompetenzen, die mit den Finanzierungsverpflichtungen korrespondieren Länder : Föderale Organisation, wobei die Landesgesundheitsplattformen rechtsverbindlich den extra- und intramuralen Bereich steuern
Unterschiedliche Position der Länder und der SV Qualitätssicherung/Dokumentation SV : Einheitliche Qualitätsstandards und sektorenübergreifende unabhängige Qualitätssicherung Länder : Bundeskompetenz, wobei einheitliche Daten bereitgestellt werden sollen; Leistungsdokumentation und Diagnosecodierung sollen im ambulanten Bereich vereinheitlicht werden
Unterschiedliche Position der Länder und der SV Struktur der Krankenanstalten SV : Mehr länderübergreifende Angebotsplanung, Abbau von Akutbetten, Vereinbarung von Konsolidierungspfaden zwischen Land und Bund im Spitalsbereich; Kritik am Modell Rahmengesetz +  9 Ausführungsgesetze Länder : Abbau von Akutbetten, Errichtung häuserübergreifender Primariate, Neudefinition der Arten von Krankenanstalten; Beibehaltung Rahmengesetz + 9 Landesgesetze
Unterschiedliche Position der Länder und der SV Finanzierung SV : Finanzierung aus einem bundesweiten Topf für die Spitäler; zentralisierte (gesamthafte) Finanzplanung und Abgehen von einer einrichtungsbezogenen Abgangsdeckung; übergreifendes Controlling Länder : Finanzierung aus 9 Töpfen; föderale Organisation, wobei die Landesgesundheitsplattformen rechtsverbindlich extra- und intramural finanzieren sollen; konkret bedeutet das einen Finanztopf auf Länderebene, verbunden mit einer Änderung des bisherigen Kostenschlüssels für die Spitäler (die SV soll mehr zahlen)
Agenda: 1.  Ausgangssituation 2.  Finanzierung der Spitäler 3.  Positionen SV - Länder Bedrohungsszenarien für die SV Weitere Vorgehensweise
Unterschiedliche Position der Länder und der SV Mögliche Bedrohungsszenarien für die SV Einschränkung der Budgetautonomie der Selbstverwaltung (z.B. durch Einbringung der KV-Mittel für den extramuralen Bereich in die Landesplattform) Pseudomitsprache gegen höheres Finanzierungsrisiko Valorisierungsregel für SV-Pauschale zulasten der SV ändern Mengenrisiko auf SV übertragen (ambulant oder stationär) Herausnahme der Spitalsambulanzen aus der Pauschale und  Verschiebung in den SV-Zuständigkeitsbereich Keine Fortschritte bei der Regelung von Leistungsverschiebungen
Bedrohungen Finanzierungsrisiko Mitsprache Gestaltungsmöglichkeit Mehr Stimmrecht in der Plattform De facto keine Gestaltungs-möglichkeit bezüglich des kostenrelevanten Geschehens  in den Spitälern Erhöhtes Finanzierungsrisiko durch  (tw.) Abschaffung des Pauschales und Übernahme eines zusätzlichen Kosten- risikos (z.B. Mengenrisiko) Achtung: „Mitsprache“ und Gestaltungsmöglichkeit sind nicht das Selbe Achtung vor der Formel  „mehr Mitsprache, dafür auch mehr Finanzierungsrisiko“
Agenda: 1.  Ausgangssituation 2.  Finanzierung der Spitäler 3.  Positionen SV - Länder Bedrohungsszenarien für die SV Weitere Vorgehensweise
Weitere Vorgehensweise Auftrag durch die Bundesgesundheitskommission:   Nationale Gesundheitskonferenz mit dem Schwerpunkt Gesundheitsziele Einsetzen der „Arbeitsgruppe Finanzierung Gesundheit“ und von Unterarbeitsgruppen Verlängerung des Finanzausgleiches um ein Jahr im Rahmen des Pflegefonds: Neue Regelungen (Gesundheitsreform) gelten frühestens  ab 2015 – neuer Wirkungsbeginn des Finanzausgleichs
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Steuerungsgruppe  Gesundheit Mitglieder: Bund BM Stöger BMF – wahrscheinlich BM Fekter Länder LH Pühringer StR Wehsely Sozialversicherung Vorsitzender Schelling Obfrau Reischl

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Infotag wgkk, 16. mai 2011, endversion

  • 2. Herzlich Willkommen in der Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK)
  • 3. Wichtige Daten zur WGKK Versicherte der WGKK (Stand 2010) Anspruchsberechtigte: 1.512.870 Beitragszahlende: 1.118.689 Angehörige: 394.181 Mitarbeiter der WGKK (Stand 2009) Gesamt: 3.619 Verwaltung: 1.573 Gesundheitszentren: 714 Hanusch-Krankenhaus: 1.332
  • 4. Wichtige Daten zur WGKK Versicherungsleistungen (2009) Gesamt in EUR 2.602.554.168
  • 6. Unser Gesundheitssystem im internationalen Vergleich
  • 7. Unser Gesundheitssystem im Vergleich Finanzierung der unterschiedlichen Gesundheitssysteme Quelle: Europäisches Parlament 1998
  • 8. Fragen Warum Pflichtversicherung? Was/wer sind gute bzw. schlechte Risken? Wäre es nicht besser, wenn sich jeder selbst versichern würde und sich dabei eine „Krankenkasse“ aussuchen könnte? Ist das Versicherungsprinzip nicht was veraltetes aus dem 20. Jahrhundert?
  • 9. Unser Gesundheitssystem im Vergleich Qualität des Gesundheitssystems 2: Euro Health Consumer Index 2007 Quelle: EHCI 2007 Österreich ist an erster Stelle von 29 gelisteten Europäischen Ländern ! 10 Belgium 9 Denmark 8 Finland 7 Norway 6 Sweden 5 Germany 4 Switzerland 3 France 2 Netherlands 1 Austria Rang
  • 10. Qualität: Euro Health Consumer Index 2007 Detailbewertung Unser Gesundheitssystem im Vergleich
  • 11. Quelle: Europäische Kommission, Eurobarometer 2010 Unser Gesundheitssystem im Vergleich
  • 12. Quelle: Europäische Kommission, Eurobarometer 2010 Unser Gesundheitssystem im Vergleich
  • 13. Unser Gesundheitssystem im Vergleich Qualität des Gesundheitssystems 1: European Foundation 2004 Quelle: European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions 2004: Quality of life in Europe Quality of health services (Scale 1-10)
  • 14. Das Österreichische Sozial- und Gesundheitssystem
  • 15. Soziale Sicherheit Quelle: EUROSTAT, 12.05.2011
  • 16. Soziale Sicherheit Sonstiges Arbeitslosigkeit Familie Krankheit, Invalidität Alter, Hinterbliebene Struktur der Sozialausgaben Finanzierung der Sozialausgaben Quelle: BMSK Wofür die Mittel verwendet werden und wer sie zahlt (Österreich 2001, in %) Andere Steuern Pensionisten Selbständige Arbeitnehmer Staat als Arbeitgeber private Arbeitgeber
  • 17. Beitrags-Steuer-zahler Patient Bund SV Länder/Gem. Wertschöpfungskette des öffentlichen Gesundheits- und Sozialwesens Steuern Beiträge Quelle: WGKK Bundesgesund-heitsagentur Landesfonds - Akutspitäler „ Pflege“: - Stationäre Altenhilfe, - soziale Dienste - Ärztliche Hilfe - Medikamente, - Heilbehelfe, Hilfsmittel, - Hauskrankenpflege, - Transport, - med. Reha, - Prävention, - etc. Eigenmittel, Selbstbehalte Gesundheitswesen
  • 18. Gesundheitswesen Gesamt 29.548 (100 %) Öffentlich 21.781 (73,7 %) Quelle: ST.AT Privat 5.787 (19,6 %) stationär 10.084 (34,1 %) ambulant 5.295 (17,9 %) Medikamente, Geräte, etc. 3.219 (10,9 %) häusliche Langzeitpflege 1.805 (6,1 %) sonstiges 1.378 (4,7 %) stationär 1.683 (5,7 %) ambulant 1.884 (6,4 %) Medikamente, Geräte, etc. 1.840 (6,2 %) sonstiges 380 (1,3 %) Investitionen 1.584 (5,4 %) Priv.-Gemeinnützige 357 (1,2 %) Betriebsärztl. Leistungen 39 (0,1 %)
  • 19. Gesundheitswesen Beiträge von Versicherten und Dienstgebern Andere Einnahmen ~ 33,5 Mrd. Euro ~ 7,5 Mrd. Euro ~ 27,4 Mrd. Euro Krankenversicherung Pensionsversicherung 2006 Sozial- versicherung ~ 1,3 Mrd. Euro Unfallversicherung ~ 12,4 Mrd. Euro Einnahmen Ausgaben Die Mittel der Sozialversicherung von fast 41 Mrd. Euro entsprechen 62 % des österreichischen Bundesbudgets oder 16 % des BIP Quelle: HV
  • 20. Gesundheitswesen Quelle: EU-Kommission, Stat. Bundesamt D, EUROSTAT, OECD, 12.05.2011
  • 21. Gesundheitswesen Gesundheitsausgaben in Prozent des BIP (2003) Quelle: OECD 2006
  • 22. EU12=Eurozone, EU10=neue Mitgliedstaaten, gewichtete Durchschnitte Quelle: IHS – Health System Watch Öffentliche Gesundheitsausgaben in Europa (in % aller Gesundheitsausgaben; Jahr 2004 oder letztverfügbare Zahl) Gesundheitswesen
  • 23. Organisation des Gesundheitswesens Die Gesundheitschance der Menschen ist nur zum Teil vom Gesundheitssystem beeinflusst Gesundheitspolitik ist daher auch Arbeitsmarktpolitik, Einkommens- politik, Wohnungspolitik, Bildungs- politik, Frauenpolitik, Umweltpolitik... Die Gesundheitschance ist nur begrenzt durch individuelle Entscheidungen bestimmt oder veränderbar. Das finanzielle Risiko in Folge einer Erkrankung kann daher nicht primär der „Eigenverantwortung“ anheim gestellt werden. Gesundheit * - Einflussfaktoren 10 % 10-30 % 60-80 % Gesundheitssystem individueller Lebensstil soziale, ökonomische und natürliche Umwelt; biologische und genetische Gegebenheiten * vermeidbare Mortalität
  • 24. Organisation des Gesundheitswesens Armut kann Ihre Gesundheit gefährden oder wie finanzielle Not, Arbeitslosigkeit, schlechte Wohnverhältnisse das Leben verkürzen. Sozial Schwache (Arme) sind wesentlich öfter krank als Wohlhabende. Die sogenannte Managerkrankheit mit Bluthochdruck und Infarktrisiko tritt bei Armen dreimal häufiger als bei Managern auf. Die enorme Stressbelastung unter prekären Lebensbedingungen macht krank.  Ungleichheit vor dem Tod. Die empirischen Daten scheinen die Volksweisheit zu bestätigen: „Lieber reich und g´sund als arm und krank“. Zahlen über die Sterblichkeit in Österreich zeigen uns auf die Spitze getrieben die Ungleichheit vor dem Tod: Wer geringes Einkommen und geringe Bildung hat, stirbt durchschnittlich früher als diejenigen mit höherem Einkommen und höherer Bildung. Eine gespaltene Gesellschaft ist ungesund . Eine Gesellschaft, die Arbeitslosigkeit hinnimmt, schlechte Wohnverhältnisse für Einkommensschwache zulässt, Bildung für wenige bietet, produziert Krankheit. Eine gespaltene Gesellschaft gefährdet die Gesundheit. Auch reiche Raucher leben länger. Quelle: Martin Schenk, (Diakonie, Österreichische Armutskonferenz)
  • 25. Organisation des Gesundheitswesens Gesundheitsvorsorge ist eine öffentliche Aufgabe, die Politik muss ihre Verantwortung wahrnehmen! „ Im freien Markt wären die Bergbauern nie mit elektrischer Energie versorgt worden“ Walter Fremuth , ehemaliger Verbund-Chef zur Liberalisierung im Bereich öffentlicher Infrastruktur Staat oder Markt ?
  • 26. Organisation des Gesundheitswesens Im Gesundheitswesen versagt der Markt als Steuerungsmechanismus Der Gesundheitsmarkt ist anbieterdominiert :  Anbieter/Ärzte haben Informationsmonopol  Bestimmen als An- bieter über die Nachfragemenge  Steuern Patienten- karrieren Öffentliche Regulierung des Gesundheitsmarktes ist notwendig denn daher Quelle: WGKK Der Gesundheitsmarkt kann sich nicht selbst steuern und braucht daher Regulierung
  • 27. Organisation des Gesundheitswesens Ziele der Regulierung des Gesundheitsmarktes Definition : „ Regulierung ist die zielgerichtete und nachhaltige Kontrolle durch eine öffentliche Einrichtung über Aktivitäten, die von einer Gemeinschaft als wichtig bewertet werden.“ (nach Selznick 1985) Ziele der Regulierung :  Gerechte Verteilung der Kosten und des Nutzens auf die Bevölkerung  Gerechte Verteilung der Ressourcen  Zugänglichkeit für alle  Effizienz und Effektivität der Leistungserbringung  Qualität  Zufriedenheit  Positiver Beitrag des Gesundheitssystems zum Gesundheitszustand der Menschen Quelle: WGKK
  • 28. Organisation des Gesundheitswesens Instrumente der Regulierung (Beispiele)  Information  Benchmarking  Leitlinien  Verträge  öffentliches Eigentum  Finanzierungsformen  Besteuerung  Gesetzgebung Quelle: WGKK Instrumente der Selbstverwaltung der Krankenversicherung Instrumente der Politik
  • 29. Prinzip Selbstverwaltung am Beispiel der WGKK
  • 30. Sozialversicherung Träger der Sozialversicherung                                                                                                                                                                                                                                                                            
  • 31. Sozialversicherung Allgemeines Sozialversicherungsgesetz (ASVG) Gewerbliches Sozialversicherungsgesetz (GSVG) Bauern - Sozialversicherungsgesetz (BSVG) Beamten- Kranken- und Unfallversicherungsgesetz (B-KUVG) Arbeitslosenversicherungsgesetz (AlVG) Karenzgeldgesetz (KGG) Gesetzliche Grundlagen der Sozialversicherung
  • 32. Pflichtversicherung die Versicherung entsteht kraft Gesetz der Versicherungsschutz tritt sofort - auch bei Vorerkrankung - ohne Wartezeit ein Beitragshöhe ist unabhängig vom individuellen Risiko beitragsfreie Mitversicherung von Angehörigen große Versichertenzahl garantiert große Risikostreuung geringe Verwaltungskosten starke Verhandlungsposition gegenüber Vertragspartnern (Ärzte, Pharmaindustrie, etc.) Sozialversicherung
  • 33. Sozialversicherung Durch die Sozialversicherung geschützte Personen Krankenversicherung Unfallversicherung Pensionsversicherung 8 Millionen 3,2 Millionen = 98,5 % der österreichischen Bevölkerung 5,7 Millionen 8,2 Millionen Quelle: HVB/Stand 2003
  • 34. Selbstverwaltung Berufliche Selbstverwaltung z.B. Arbeiterkammer, Wirtschafts-kammer, Ärztekammer, ... Territoriale Selbstverwaltung Gemeinden Selbstverwaltung in der Sozialversicherung Formen der Selbstverwaltung in Österreich Selbstverwaltung bedeutet, dass der Staat Aufgaben der öffentlichen Hand Personengruppen überlässt, die davon unmittelbar betroffen sind Arbeitgeber Arbeitnehmer Vertreter der Versicherten und der Dienstgeber führen die Geschäfte der Sozialversicherungsträger. Der Staat hat nur ein Aufsichtsrecht.
  • 35. Selbstverwaltung Die Selbstverwaltung der WGKK Vorstand 12 Arbeitnehmer 3 Arbeitgeber Generalversammlung 24 Arbeitnehmer 6 Arbeitgeber Kontrollversammlung 2 Arbeitnehmer 8 Arbeitgeber eine davon: Obfrau Leitender Angestellter „ Büro“ Quelle: WGKK
  • 36. Selbstverwaltung Geschäftsführung Gem. § 434 ASVG führt der Vorstand die Geschäfte der WGKK Zur Unterstützung des Vorstandes bei der Geschäftsführung gibt es das „Büro“ (Verwaltung), dem auch laufende Angelegenheiten der WGKK übertragen werden können
  • 37. Selbstverwaltung Der Vorstand besteht aus 12 Vertreter/innen der Dienstnehmer und 3 Vertreter/innen der Dienstgeber Die Zusammensetzung ergibt sich aus den Ergebnissen der Arbeiterkammer- bzw. Wirtschaftskammerwahlen Der Vorstand wählt aus seiner Mitte die Obfrau/den Obmann und zwei Stellvertreter Obfrau/Obmann: Dienstnehmer 1. Stellvertreter/in: Dienstgeber 2. Stellvertreter/in: Dienstnehmer
  • 38. Selbstverwaltung Obfrau Mag a . Ingrid Reischl 1. Stv. der Obfrau Mag. Alexander Herzog 2. Stv. der Obfrau Manfred Anderle
  • 39. „ Büro“ zur Unterstützung der Selbstverwaltung
  • 40. Diskussionsfragen zur Selbstverwaltung Warum gibt es die Selbstverwaltung? Macht das Konzept Selbstverwaltung „noch“ Sinn? Was wäre in der Gesundheitsversorgung der Wienerinnen und Wiener ohne Selbstverwaltung anders? Gäbe es Unterschiede? Gibt es Interessen, die Selbstverwaltung abzuschaffen? Welche könnten das sein?
  • 42. Gesundheitsverbund Hanusch-Krankenhaus 4 Gesundheitszentren Gesundheitszentrum Wien-Mitte Gesundheitszentrum Wien-Mariahilf Gesundheitszentrum Wien-Süd Gesundheitszentrum Wien-Nord 8 Zahngesundheitszentren Gesundheitszentrum Physiko Gesundheitsverbund der WGKK
  • 43. Gesundheitsverbund Hanusch-Krankenhaus 10 Abteilungen mit Ambulanzen 4 Institute 3 Ambulanzen ohne Abteilung 1. Med. 2. Med. 3. Med. HNO Chirurgie Unfallchir. Geb/Gyn Augen Urologie Anästhesie Labor Pathologie Radiologie/Nuklearmed Physikali-sche Med. Gefäßamb. Neurologie Psych. Quelle: WGKK
  • 44. Gesundheitsverbund Hanusch-Krankenhaus Daten des stationären Bereiches: systemisierte Betten: 543 tatsächliche Betten: 456 Belagstage: 135.291 Stationäre Patienten: 31.049 Auslastung: 81,3 % Ø Verweildauer: 4,4 Tage Daten des ambulanten Bereichs: Ambulante Patienten: 150.320 Ambulante Frequenzen: 391.155 Personaldaten (Vollzeitäquivalente): Ärzte: 249,7 Apotheker: 5,5 Hebammen: 7,0 Dipl. Pflegepersonal: 463,0 Med-tech. Personal: 122,8 Sanitätshilfsdienst/Pflegehelfer: 107,0 Verwaltungspersonal: 169,8 Betriebspersonal: 168,8 Sonstiges Personal: 5,6 Personal gesamt: 1.299,2 Quelle: WGKK
  • 45. Gesundheitsverbund Gesundheitszentren GZ Mitte: Ambulanzen Quelle: WGKK
  • 46. Gesundheitsverbund Gesundheitszentren GZ Mariahilf: Ambulanzen Quelle: WGKK
  • 47. Gesundheitsverbund Gesundheitszentren GZ Süd: Ambulanzen Quelle: WGKK
  • 48. Gesundheitsverbund Gesundheitszentren GZ Nord: Ambulanzen GZ Physiko: Ambulanzen Quelle: WGKK
  • 49. Gesundheitsverbund Gesundheitszentren Daten der GZ: Personaldaten (Vollzeitäquivalente): Quelle: WGKK
  • 50. Gesundheitsverbund Zahngesundheitszentren 8 Zahngesundheitszentren Quelle: WGKK
  • 51. Gesundheitsverbund Zahngesundheitszentren Daten der ZGZ: Personaldaten (Vollzeitäquivalente): Quelle: WGKK
  • 53. Finanzielle Situation Quelle: WGKK Das Grundproblem aller Krankenkassen ist weniger eine „Kostenexplosion“ als vielmehr eine Einnahmenerosion Einnahmen brechen weg Ausgaben wachsen langsamer als Wirtschaft Einnahmenseitige Ursache: Die Kasse hat weniger ein Ausgabenproblem als vielmehr ein Einnahmenproblem! Entwicklung von Ausgaben und Einnahmen der WGKK im Vergleich zur Wirtschaftsentwicklung
  • 54. Finanzielle Situation Woher das Geld kommt und wofür es ausgegeben wird (Werte WGKK) Quelle: WGKK Erträge Aufwände = nicht beeinflussbar = teilweise beeinflussbar = beeinflussbar
  • 55. Finanzielle Situation Erträge Aufwendungen Beitragseinnahmen sonstige Erträge Verwaltungsaufwand Ärzteverträge Medikamentenaufwand Spitalsfinanzierung Die Kassen können die Ertragsseite nicht beeinflussen - auf der Aufwandsseite sind nur bestimmte Bereiche beeinflussbar Quelle: WGKK = nicht beeinflussbar = teilweise beeinflussbar = beeinflussbar
  • 56. Exkurs Medikamente Wichtige Positionen der Krankenversicherung 1997 - 2005: kumulierte Steigerung in Prozent Quelle: WGKK
  • 57. Exkurs Medikamente Quelle: HV Leistungsaufwendungen 2005 Entwicklung der größten Aufwandspositionen und der Beitragseinnahmen 1998 - 2005 Index: 1998 = 100 So entwickeln sich die Heilmittelaufwendungen der Kassen im Vergleich zu anderen Aufwandspositionen und zu den Beitragseinnahmen 2,5 Milliarden Euro
  • 58. Exkurs Medikamente Wie sich der Preis eines Medikaments zusammensetzt Quelle: Hauptverband Preisbestandteile dafür verantwortlich Mehrwertsteuer (hier 20%, ab 2009 10%) Apothekenaufschlag Großhandelsspanne Industriepreis Gesetzgeber Verordnung Gesundheitsminister Verhandlung durch Hauptverband
  • 59. Exkurs Medikamente Die Forschungs- und Entwicklungsaufwendungen (F&E) von „Big Pharma“ sind nieder …. Aufwendungen für F&E und Marketing im Vergleich zum Gewinn nach Steuern 2005 (in % des Umsatzes; weltweit) Quellen: Unternehmen (yahoo.finance); DiMasi 2003, Angell 2004  Big Pharma wendet nur rund 14% des Umsatzes für F&E auf  Die F&E-Aufwendungen sind nicht einmal halb so hoch wie die Aufwendungen für Marketing und Werbung  Der Reingewinn (nach Steuern) ist höher als die F&E-Ausgaben  Der Ø Reingewinn eines Jahres der 7 ge- nannten Unternehmen ist 15 – 60 mal höher als die Entwicklungskosten eines neuen “Blockbuster”-Medikaments
  • 60. Exkurs Medikamente Zugang zu innovativen Krebsmedikamenten in Europa: Gesamtsicht = über dem Durchschnitt = Durchschnitt = unter dem Durchschnitt = keine Daten verfügbar Quelle: „A pan-European comparison regarding patient access to cancer drugs“, Karolinska Institut 2005, Stockholm  Österreich, Spanien und die Schweiz sind die Länder mit der besten Patientenverfügbar- keit innovativer Krebsmittel in Europa  Das trifft sowohl auf das Tempo als auch auf den Umfang der Patientenverfügbarkeit dieser Medikamente zu
  • 61. Finanzielle Situation Österreich hat im internationalen Vergleich wenige Krankenversicherungsträger Quellen: Deutschland. GKV-Spitzenverband; Schweiz: Statistik der obligatorischen Krankenversicherung des Schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit Daten für 2009; „Versicherte“ = Anspruchsberechtigte Gibt es in Österreich zu viele Krankenversicherungsträger?
  • 62. Finanzielle Situation Haben österreichische Krankenversicherungsträger hohe Verwaltungskosten? Österreich hat im internationalen Vergleich sehr niedere Verwaltungsaufwendungen Quellen: Deutschland. GKV-Spitzenverband; Schweiz: Statistik der obligatorischen Krankenversicherung des Schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit Daten für 2009 (Schweiz: 2008); „Versicherte“ = Anspruchsberechtigte
  • 63. Finanzielle Situation Haben österreichische Krankenversicherungsträger zu viele Verwaltungsangestellte? Österreich hat im internationalen Vergleich sehr wenig Verwaltungs- angestellte. In Deutschland gibt es doppelt so viele pro Versichertem Österreich: 1,0 Kassenangestellter pro 1.000 Versicherte Schweiz: 1,6 Kassenangestellte pro 1.000 Versicherte Deutschland: 2,0 Kassenangestellte pro 1.000 Versicherte Quellen: Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, Deutsches Bundesministerium für Gesundheit; Schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit Daten für 2009; „Versicherte“ = Anspruchsberechtigte, „Kassenangestellter“ = Angestallter in der Verwaltung
  • 64. Finanzielle Situation Hat die Sozialversicherung explodierende EDV-Aufwendungen? Die IT-Kosten der SV sind in den letzten Jahren trotz Innovation stagniert, die des Bundesrechenzentrums (BMF) stark gestiegen Quellen: BMF: ADV-Sachausgaben IT-Bereich des BMF (Erfolg der Position 1/1502) – Bundesrechenzentrum; The Advisory House: Interviews und Analyse; Daten SV * Helbling, Allgemeine KPI fertigende Industrie ** Gartner, Western Europe IT Spending and Staffing Survey, 2005 *** Statistisches Jahrbuch 2003 des Gesamtverbandes der deutschen Versicherungswirtschaft), Fa. LVM Versicherungen, 2004 Entwicklung des IT-Aufwandes von SV und BMF 2006 – 2008 (Veränderung in %) IT-Kosten der SV im Branchenbenchmark
  • 65. Finanzielle Situation Wie haben sich die Verwaltungsaufwendungen und die Verwaltungsleistungen der GKKs entwickelt? Die Verwaltungskosten der GKKs sind real gesunken, die Aufgabenpalette der Verwaltung hat sich deutlich erhöht Quelle: Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, Statistik Austria Entwicklung des Verwaltungsaufwandes im Vergleich zum VPI 2000 - 2009 Zusätzliche Verwaltungsaufgaben der Gebietskrankenkassen seit 2000 (Auswahl) ● Rezeptgebührenobergrenze ● Versicherteninformation ● e-Card inkl. Serviceentgelt ● Zusatzbeitrag Angehörige ● Dienstleistungsschecks ● Familienhospizkarenz ● Pauschalierte Dienstgeberabgabe ● Auftraggeberhaftung ● Pensionskonto ● Gemeinsamen Prüfung aller lohnabhängigen Abgaben ● Kinderbetreuungsgeld
  • 66. Finanzielle Situation Wie haben sich die Verwaltungsaufwendungen im Vergleich zu anderen öffentlichen Stellen entwickelt? Beispiel: Der Verwaltungsaufwand des Finanzministeriums ist 6 mal so stark gewachsen wie jener der WGKK Quelle: BMF, WGKK; Stand: 2009 WGKK: gesamter Personalaufwand für Verwaltungspersonal BMF: Verwaltungsaufwand der Zentralleitung inkl. IT-Aufwand (UG 15, Ansatz: 1/150: Erfolg); Personalausgaben Zentralleitung (UG 15, Ansatz: 1/15000: Erfolg)
  • 67. Finanzielle Situation Können die Gebietskrankenkassen durch Einsparungen in der Verwaltung saniert werden? GKK‘s: Nur 2,4 % Verwaltungsaufwand! Quelle: HV Selbst bei Halbierung der Verwaltungskosten hätten die GKKs noch eine halbe Milliarde Euro negatives Reinvermögen! Negatives Reinvermögen („Schulden“) 31.12. 2007
  • 68. Bund - 1.723,2 Mio. € Länder - 476,2 Mio. € BVA - 221,0 Mio. € Arbeitgeber* 135,9 Mio. € ASVG-Erwerbstätige 549,4 Mio. € ASVG-Pensionisten 625,7 Mio. € Kranke 355,4 Mio. € Raucher 313,0 Mio. € AUVA 100,0 Mio. € finanzieller Nachteil für die GKK‘s: - 345,0 Mio. € entlastet wurden … belastet wurden … Quellen: HV, GKK‘s Akteursbilanz Bund: Wer wurde entlastet – wer wurde belastet ? * Belastungen und Entlastungen der Arbeitgeber saldiert Auswirkung von Bundes-gesetzen auf die GKK‘s 2001 - 2006 Nachwirkungen 2000-2006
  • 69. Belastungen im Detail Nachwirkungen 2000-2006 -2.571.863.571 Summe der Belastungen Arbeitgeber / Arbeitnehmer -8.449.604 Verwaltungskosten Ambulanzgebühr Arbeitgeber -22.000.000 Neuregelung für private Krankenanstalten Arbeitgeber -121.000.000 Senkung Beitragssatz Arbeiter von 7,4 % auf 7,1 % BVA -221.000.000 Vertragsbedienstete NEU Länder -476.194.533 Mehraufwendungen Spitalsfinanzierung durch Beitragserhöhungen (ab 1.1.2004 und 1.1.2005) Bund -586.699.545 Unterdeckung des Wochengeldes Bund -310.519.889 Nicht zur Gänze ersetzte Vorsteuer Bund -358.000.000 Pauschalierung KV Arbeitslose/Neuregelung KV Arbeitslose (geringere Beiträge; dafür Teilersatz Krankengeld) Bund -35.000.000 Senkung der Beitragsgrundlage für Zivildiener Bund -388.000.000 Zusätzliche Mittel Spitäler (SV statt Bund für Strukturfonds) Bund -45.000.000 Verringerung Hebesatz in der KV der Pensionisten Nutznießer 2001-2006 Finanzielle Belastungen für die GKK’s
  • 70. Entlastungen im Detail Nachwirkungen 2000-2006 2.226.563.889 Summe der Entlastungen (aus Sicht GKKs) AUVA 100.000.000 Mittel der AUVA an den Ausgleichsfonds (einmalig) Raucher 6.000.000 Tabasteuer-Anhebung 2005 (zweckgewidmete Mittel, daher aufwandsneutral) Raucher 307.000.000 Tabaksteuer / Zusätzliche GSBG-Mittel für den Ausgleichsfonds Erwerbstätige, Arbeitgeber 42.000.000 Anhebung HBGL um 3 Lohnstufen 2005 Erwerbstätige, Arbeitgeber 21.000.000 Anhebung HBGL um 1 Lohnstufe 2004 Erwerbst., Arbeitg., Pens. 176.801.819 Beitragserhöhung 0,1 % 2005 ("Gesundheitsreform" für 2005 bis 2008) Erwerbstätige, Arbeitgeber 361.727.719 Beitragssatzharmonisierung Arbeiter-Angestellte 2004 (Arbeiter: 7,1 % -> 6,9 %; Angestellte: 6,4 % -> 6,9 % - ohne Zus-KV) Erwerbst., Pens. 257.846.211 Freizeitunfallversicherung 2004 (0,1 %) Erwerbstätige 60.000.000 Beitragspflicht für Mitversicherte Pensionisten 16.000.000 KV-Beiträge für Zusatzpensionen (ab 2003 Aufhebung durch VfGH) Pensionisten 522.758.700 Beitragserhöhung Pensionisten Kranke 48.000.000 Einschränkung Kostenersatz für Sehbehelfe Kranke 31.723.952 Anhebung Spitalskostenbeitrag (ATS 20,- / 1,45 Euro ) Kranke 26.674.814 Ambulanzgebühr Kranke 249.030.674 Zusätzliche Rezeptgebührenerhöhung 1.10.2000 (ATS 10,- / 0,73 Euro ) Zahler 2001-2006 Entlastungen
  • 71. Kompetenzzentrum Lohn- und Sozialdumping Bekämpfung
  • 72. Ziele des LSDB-G Sicherung gleicher Arbeitsmarkt- und Lohnbedingungen für in- und ausländische Arbeitnehmer Wahrung der Wettbewerbsfähigkeit zwischen den Unternehmen und die Verhinderung eines Verdrängungswettbewerbes auf dem Arbeitsmarkt Sicherung von Abgaben und Sozialbeiträgen
  • 73. Wer ist betroffen? inländische Arbeitgeber ausländische Arbeitgeber, die Arbeitnehmer mit gewöhnlichem Arbeitsort in Österreich beschäftigen oder aus dem EWR-Raum sowie aus Drittstaaten zur Dienstleistung nach Österreich entsenden oder überlassen
  • 74. Was wird kontrolliert? Anhand der Lohnunterlagen Arbeitsvertrag / Dienstzettel Arbeitszeitaufzeichnungen Lohnzahlungsnachweise Banküberweisungs- oder Kassabelege wird überprüft, ob jener Grundlohn (unter Beachtung der Einstufungskriterien) gezahlt wird , der nach Gesetz, Verordnung oder Kollektivvertrag gebührt.
  • 75. Kompetenzzentrum LSDB Arbeitnehmer, die nicht dem ASVG unterliegen : Kompetenzzentrum LSDB der WGKK auf Basis der Erhebungsergebnisse der Finanzpolizei Im Bereich der Bauwirtschaft – BUAK ( Bauarbeiter Urlaubs- und Abfertigungskasse) Ausländische Arbeitgeber müssen alle erforderlichen Lohnunterlagen in deutscher Sprache für die Dauer der Beschäftigung der Arbeitnehmer am Arbeits- bzw. Beschäftigungsort bereithalten.
  • 76. Aufgaben des Komptenzzentrums Kontrolle des zustehenden Grundlohnes Ersuchen an die Finanzpolizei zur Durchführung weiterer Erhebungen Erstattung der Strafanzeige bei festgestellter Unterentlohnung Führung der Verwaltungsstrafevidenz Wahrnehmung der Parteienstellung im Verfahren
  • 77. Konsequenzen für Arbeitgeber Anzeige bei festgestellter Unterentlohnung Strafausmaß bei Unterentlohnung von höchstens drei Arbeitnehmern 1.000 Euro bis 10.000 Euro 2.000 Euro bis 20.000 Euro im Wiederholungsfall mehr als drei Arbeitnehmern 2.000 Euro bis 20.000 Euro 4.000 Euro bis 50.000 Euro im Wiederholungsfall
  • 78. weitere Straftatbestände bei Kontrollen Ausländische AG handeln auch strafbar, wenn sie den Zutritt zu Räumlichkeiten oder die Erteilung von Auskünften verweigern die Einsichtnahme in die Unterlagen oder die Kontrolle selbst erschweren oder behindern die Einsichtnahme oder Übermittlung der Unterlagen verweigern die Lohnunterlagen nicht bereithalten bzw. im Falle der grenzüberschreitenden Arbeitskräfteüberlassung die Unterlagen nicht dem Beschäftiger bereitstellen
  • 79. MEP M issbrauchs- E ntdeckung und - P rävention
  • 80. Historie 2008 Medienberichterstattung über angebliche e-card-Missbrauchsfälle „ E-card-Tourismus“ Gründung des Team MEP ab 1.1.2009 Zunächst als Pilotversuch Seit 1.1.2010 institutionalisiert Matrix-Organisation MA aus COB, MD, VPV und ORG
  • 81. Aufgaben/Ziele Leistungsmissbrauch (verursacht durch Vertragspartner und/oder Versicherte) zu entdecken durch Auswertungen und Vergleiche von Datenbeständen Prüfen gemeldeter Verdachtsmomente Den dadurch entstandenen Schaden zu beseitigen/minimieren Setzen von Eintreibungsmaßnahmen Betrugsanzeigen bei der Staatsanwaltschaft Präventivmaßnahmen zu entwicklen, um damit künftige Schadensfälle zu vermeiden Prüfmaßnahmen Rahmenbedingungen schaffen (Satzungs- und/oder Gesetzesänderungen initiieren) Aufklärung Sensibilisierung der Mitarbeiter
  • 82. Bilanz (1) MEP-Bilanz 1.1.2009 bis 31.12.2010 Geprüfte Fälle 963 davon 325 Schadensfälle (245 Versicherte, 80 Vertragspartner) Aufgezeigter Schaden € 1.194.397,02 Eingehoben € 456.725,73 Einbringung wahrscheinlich € 513.756,77 Uneinbringlich € 120.245,26
  • 83. Bilanz (2) Statistisches Rd. 1/3 der von MEP geprüften Fälle ergeben einen Schaden Rd. 75% der Schadens fälle werden durch Versicherte verursacht Rd. 82% der Schadens summen werden durch Vertragspartner verursacht Im Schnitt verursacht eine Malversation durch einen Versicherten rd. € 1.000,- Schaden eine Malversation durch einen Vertragspartner rd. € 29.000,- Schaden
  • 84. Fallbeispiele (1) Doktor-Hopper (1) Ein Versicherter schaffte es in einem Quartal (um seine Tablettensucht zu befriedigen) 72 !! verschiedene praktische Ärzte aufzusuchen Vorläufiger Schaden € 3.377,85 Doktor-Hopper (2) Ein Versicherter bereits einmal (Dez. 2009) bei StA angezeigt Verfahren eingestellt, da Versicherter unbekannten Aufenthalts Weiterhin Dr.-Hoppen und HM-Missbrauch Im 3. Qu. 2010 insgesamt 32 und im Oktober 2010 bereits 18 verschiedene praktische Ärzte aufgesucht Zeigt in Ordinationen agressives und exhibitionistisches Verhalten War auch schon in BST auffällig (randalierte) und hat KG eines Versicherten veruntreut Schaden bislang rd. € 1.500,-  Tendenz steigend zZ neuerliche Anzeige in Vorbereitung  Erfolgsaussicht 
  • 85. Fallbeispiele (2) Versicherter lässt sich Unmengen von Heilmittel verordnen Unter (unbeabsichtigter) Mitwirkung von (unbedarften und unkritischen) Ärzten hat sich ein Versicherter das Hundertfache an benötigten Heilmitteln verschafft Der Versicherte ist psychisch krank Die Tabletten verwendete er dazu (durch Aufkleben der Tabletten auf Leinwand), Bilder anzufertigen Schaden rd. € 4.000,- Arbeitslosengeld-Bezieher mit Geringfügiger Beschäftigung Wenn AMS zu Fortbildungskursen einteilt, gehen ALG-Bezieher sofort in Krankenstand Verlängerung des ALG-Bezuges GB (ungestört durch einen lästigen Kurs) weiter möglich Schaden allein bei einem Versicherten ca. € 10.000,-
  • 86. Fallbeispiele (3) Vertragspartner rechnet nicht erbrachte Leistungen ab Mit einer Fragebogenaktion, bei der rd. 50 Versicherte angeschrieben wurden, wurde festgestellt, dass die Abrechnung von bestimmten Leistungen mehr Dichtung als Wahrheit ist. Schaden fast € 36.000,- zZ Verfahren vor par. Schiedskommission Vertragspartner rechnet nicht von ihm behandelte Patienten ab Agreement mit einem Seniorenheim Dadurch sollten Personalkosten im Seniorenheim reduziert werden Schaden € 300.000,- Ratenvereinbarung mit Arzt abgeschlossen
  • 87. Fallbeispiele (4) Vertragspartner rechnet Betriebsarzttätigkeit ab Im Betrieb behandelte Mitarbeiter werden in der Ordination nachträglich mit e-card erfasst und abgerechnet Nicht erbrachte Injektionen werden in Rechnung gestellt (hochgerechneter) Schaden bei WGKK rd. € 18.600,- Weigerung des VP, den Schaden zu ersetzen  wollte zunächst Verfahren vor par. Schiedskommission Gestern (eher überraschende) Einigung außerhalb des Verfahrensweges  VP zahlt (in 36 Monatsraten inkl. Verzugszinsen) insgesamt € 18.000,- zurück
  • 89. Vision Länger selbstbestimmt leben bei guter Gesundheit Verbesserung der Gesundheit der österreichischen Bevölkerung Orientierung am Bedarf der Bevölkerung Sicherstellung einer nachhaltigen und fairen Finanzierung
  • 90. Agenda: 1. Ausgangssituation 2. Finanzierung der Spitäler 3. Positionen SV - Länder Bedrohungsszenarien für die SV Weitere Vorgehensweise
  • 91. Zufriedenheit und Herausforderungen Die Zufriedenheit der Bevölkerung mit dem Gesundheitswesen ist sehr hoch, aber es gibt Schwächen in unserem Gesundheitssystem Mangelhaftes Zusammenspiel der einzelnen Player im Gesundheitswesen: Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung brauchen zwei Jahre bis zu einer Diagnose Doppeluntersuchungen 85jährige Patientin muss 2x HIV-Test vor den beiden Staroperationen machen lassen Fehlende Transparenz bei den Kosten Wer weiß, was zum Beispiel eine Blinddarmoperation kostet? Fehlende Qualitätsstandards Nur 29 % der Wiener niedergelassenen Ärzte haben alle vorgeschriebenen Fortbildungspunkte
  • 92. Internationaler Vergleich Akutbetten je 1.000 Einwohner Quelle: Wifo, RH
  • 93. Internationaler Vergleich Aufnahmen je 100 EW in Akutspitäler Quelle: Wifo, RH
  • 94. Spitäler in Österreich Struktur der Krankenanstalten – 60 Prozent der Fondskrankenanstalten liegen unter 300 Betten (Mindestbetriebgröße lt. IHS) Quelle: Wifo, RH 15.600 48.500 64.100 Zahl der Betten 115 50 165 Zahl der KA mit einer Bettenzahl von weniger als 200 128 81 209 Zahl der KA mit einer Bettenzahl von weniger als 300 138 130 268 Zahl der KA Davon Nicht-Fondskrankenanstalten Davon Fondskrankenanstalten Gesamt
  • 95. OP-Häufigkeiten Spitäler in Österreich Quelle: HV
  • 96. Entwicklung der Besuche bei niedergelassenen Vertragsfachärzten und in Spitalsambulanzen * Zahl der Fälle §2-Kassen ** Frequenzen von ambulanten Patienten; Fonds-KA
  • 97. Entwicklung der Besuche bei niedergelassenen Vertragsfachärzten und in Spitalsambulanzen * Zahl der Fälle §2-Kassen ** Frequenzen von ambulanten Patienten; Fonds-KA
  • 98. Agenda: 1. Ausgangssituation 2. Finanzierung der Spitäler 3. Positionen SV - Länder Bedrohungsszenarien für die SV Weitere Vorgehensweise
  • 99. Kostenentwicklung im internationalen Vergleich Internationaler Kostenvergleich Quelle: OECD 2009
  • 100. Finanzierung der Spitäler Die Sozialversicherung ist der mit Abstand größte Zahler der Spitäler Quelle: IHS 2009; Daten für 2006 Finanzierungsanteile in Prozent
  • 101. Bund Sozialver- sicherung Bundesgesund- heitsagentur Länder, Gemeinden Landesfonds Privat-KV Patienten Spitalsträger KA KA KA KA 4.106 Mio. € 84 Mio. € 543 Mio. € 620 Mio. € 2.500 Mio. € 10.300 Mio. € „ LKF“ Werte beziehen sich auf 2008; gerundet; tw. Schätzungen Die Finanzierung von „Fondskrankenanstalten“: Überblick Quelle: WGKK Finanzierung Abgangsdeckung - Größenordung unklar ?
  • 102. Agenda: 1. Ausgangssituation 2. Finanzierung der Spitäler 3. Positionen SV - Länder Bedrohungsszenarien für die SV Weitere Vorgehensweise
  • 103. Kernforderungen der SV – Teil 1 Quelle: HV 1. Entwicklung von Gesundheitszielen Zielgerichtet agieren und gestalten – statt anlassbezogen reagieren 2. Ausbau von Prävention und Gesundheitsförderung Damit der „Ernstfall“ nicht immer der Regelfall ist! 3. Planung, Steuerung und Qualitätssicherung auf österreichischer Ebene Der Blick über den Tellerrand statt Besitzstandsdenken 4. Selbstbestimmte eigenverantwortliche Versicherte Vom Lippenbekenntnis zum Lebensprinzip 5. Entwicklung strukturierter Programme zur Behandlung chronisch Kranker und multimorbider Patienten Disease Management wirkt! – Mehr Lebensqualität für Patienten, weniger Kosten für das System Masterplan
  • 104. 6. Neue Versorgungsstrukturen Krankheit kennt keine Öffnungszeiten 7. Qualität messbar machen „ Wettbewerb der Besten um Qualität“ 8. Restrukturierung der Spitäler Vom traditionellen Spital zum regionalen Gesundheitszentrum 9. Finanzierung: Der Bedarf zählt, nicht das Defizit Weg von einer einrichtungsorientierten Abgangsfinanzierung zur bedarfsgerechten Mittelverwendung Quelle: HV Masterplan Kernforderungen der SV – Teil 2
  • 105. Unterschiedliche Position der Länder und der SV Planung SV : Zentralisierte Rahmenplanung, wobei die Bedarfsplanung ohne Anbieter erfolgt Länder : Föderale Organisation, wobei die Landesgesundheitsplattformen rechtsverbindlich für den extra- und intramuralen Bereich planen Steuerung SV : Bundesweite Steuerungskompetenzen, die mit den Finanzierungsverpflichtungen korrespondieren Länder : Föderale Organisation, wobei die Landesgesundheitsplattformen rechtsverbindlich den extra- und intramuralen Bereich steuern
  • 106. Unterschiedliche Position der Länder und der SV Qualitätssicherung/Dokumentation SV : Einheitliche Qualitätsstandards und sektorenübergreifende unabhängige Qualitätssicherung Länder : Bundeskompetenz, wobei einheitliche Daten bereitgestellt werden sollen; Leistungsdokumentation und Diagnosecodierung sollen im ambulanten Bereich vereinheitlicht werden
  • 107. Unterschiedliche Position der Länder und der SV Struktur der Krankenanstalten SV : Mehr länderübergreifende Angebotsplanung, Abbau von Akutbetten, Vereinbarung von Konsolidierungspfaden zwischen Land und Bund im Spitalsbereich; Kritik am Modell Rahmengesetz + 9 Ausführungsgesetze Länder : Abbau von Akutbetten, Errichtung häuserübergreifender Primariate, Neudefinition der Arten von Krankenanstalten; Beibehaltung Rahmengesetz + 9 Landesgesetze
  • 108. Unterschiedliche Position der Länder und der SV Finanzierung SV : Finanzierung aus einem bundesweiten Topf für die Spitäler; zentralisierte (gesamthafte) Finanzplanung und Abgehen von einer einrichtungsbezogenen Abgangsdeckung; übergreifendes Controlling Länder : Finanzierung aus 9 Töpfen; föderale Organisation, wobei die Landesgesundheitsplattformen rechtsverbindlich extra- und intramural finanzieren sollen; konkret bedeutet das einen Finanztopf auf Länderebene, verbunden mit einer Änderung des bisherigen Kostenschlüssels für die Spitäler (die SV soll mehr zahlen)
  • 109. Agenda: 1. Ausgangssituation 2. Finanzierung der Spitäler 3. Positionen SV - Länder Bedrohungsszenarien für die SV Weitere Vorgehensweise
  • 110. Unterschiedliche Position der Länder und der SV Mögliche Bedrohungsszenarien für die SV Einschränkung der Budgetautonomie der Selbstverwaltung (z.B. durch Einbringung der KV-Mittel für den extramuralen Bereich in die Landesplattform) Pseudomitsprache gegen höheres Finanzierungsrisiko Valorisierungsregel für SV-Pauschale zulasten der SV ändern Mengenrisiko auf SV übertragen (ambulant oder stationär) Herausnahme der Spitalsambulanzen aus der Pauschale und Verschiebung in den SV-Zuständigkeitsbereich Keine Fortschritte bei der Regelung von Leistungsverschiebungen
  • 111. Bedrohungen Finanzierungsrisiko Mitsprache Gestaltungsmöglichkeit Mehr Stimmrecht in der Plattform De facto keine Gestaltungs-möglichkeit bezüglich des kostenrelevanten Geschehens in den Spitälern Erhöhtes Finanzierungsrisiko durch (tw.) Abschaffung des Pauschales und Übernahme eines zusätzlichen Kosten- risikos (z.B. Mengenrisiko) Achtung: „Mitsprache“ und Gestaltungsmöglichkeit sind nicht das Selbe Achtung vor der Formel „mehr Mitsprache, dafür auch mehr Finanzierungsrisiko“
  • 112. Agenda: 1. Ausgangssituation 2. Finanzierung der Spitäler 3. Positionen SV - Länder Bedrohungsszenarien für die SV Weitere Vorgehensweise
  • 113. Weitere Vorgehensweise Auftrag durch die Bundesgesundheitskommission: Nationale Gesundheitskonferenz mit dem Schwerpunkt Gesundheitsziele Einsetzen der „Arbeitsgruppe Finanzierung Gesundheit“ und von Unterarbeitsgruppen Verlängerung des Finanzausgleiches um ein Jahr im Rahmen des Pflegefonds: Neue Regelungen (Gesundheitsreform) gelten frühestens ab 2015 – neuer Wirkungsbeginn des Finanzausgleichs
  • 114. Der Prozess im Detail
  • 115. Steuerungsgruppe Gesundheit Mitglieder: Bund BM Stöger BMF – wahrscheinlich BM Fekter Länder LH Pühringer StR Wehsely Sozialversicherung Vorsitzender Schelling Obfrau Reischl

Hinweis der Redaktion

  1. Zur einnahmenseitigen Ursache: ● Sie sehen hier, dass die Ausgaben der WGKK (rote Linie) seit 1994 etwas schwächer als das BIP – also die gesamte Wirtschaft – gewachsen ist. Die Beitragseinnahmen sind jedoch dramatisch hinter der Wirtschaftsentwicklung zurückgeblieben ● Die WGKK – so wie übrigens alle anderen Gebietskrankenkassen auch – hat daher weniger mit einer „Kostenexplosion“ zu kämpfen sondern vielmehr mit einer Einnahmenerosion! ● Vor diesem Hintergrund ist es kritisch zu sehen, dass die Kassensanierung bis 2013 überwiegend ausgabenseitig erfolgen soll