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AGENDA

 

 

 

Bestandsaufnahme
Ausblick
Exkurs: Trends

BID Workshop Gesundheitspolitik

-1-
Übersicht Krankenhäuser 2012
Alle
 

 

 

 

 

 

Allgemein-KH

Anzahl Krankenhäuser:

2.017

1.692

Anzahl Betten:

501.500

458.000

Anzahl Fälle:

18,6 Mill.

18,0 Mill.

Verweildauer:

7,6 Tage

7,1 Tage

Bettenauslastung:

78%

76%

Anzahl Vollkräfte:

838.000

780.000

• 

 

142.900

136.500

• 
 

Ärztlicher Dienst:
Pflegedienst:

313.500

285.300

Beschäftigte:

1,15 Mill.

Wirtschaftliche Lage: Krankenhaus Rating Report

Quelle: Statistisches Bundesamt (2013)
BID Workshop Gesundheitspolitik

-2-
Generell Verschlechterung der wirtschaftlichen
Lage der Krankenhäuser 2011
In keiner Region Verbesserung der Lage
Ausfallwahrscheinlichkeit (in %)
nach Trägerschaft

Anteil gefährdeter
Krankenhäuser 2010

Anteil gefährdeter
Krankenhäuser 2011

0

1

2

3
2008

2009
Öff.r.

2010
Fgn.

2011
Privat

Weitere Zuspitzung 2012
Anmerkung: Anteil gefährdet = Anteil im roten Bereich zzgl. 50% des Anteils im gelben Bereich.
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; DKI Krankenhausbarometer 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

-3-
Verschlechterung besonders in Sachsen-Anhalt/Thüringen,
Rheinland-Pfalz/Saarland, NRW, Niedersachsen/Bremen
Ausfallwahrscheinlichkeit 2011 und 2010 in %

0,43
1

0,60

0,61

0,78

0,97

1,01

1,22

PD 2010

1,37

1,37

1,38

1,42

2

HE

Baden-W.

SH, HH

West-D

Bayern

Gesamt

NRW

RP, SL

S-Anhalt,
TH

Ost-D

MV, BB,
Berlin

Sachsen

3

1,76

1,89

NI, HB

PD 2011

0

Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

-4-
Backup

Große regionale Unterschiede im Anteil der
Krankenhäuser mit einem Jahresverlust 2011

HE

53,3

BW

SH, HH

58,7

RP, SL

Ost-D

JÜ<0

59,3

NRW

SN

75,4

61,7

NI, HB

77,7

63,2

West-D

79,6

65,6

BY

80,2

66,7

Gesamt

81,1

ST, TH

83,3

BE, BB, MV

Verteilung nach Höhe des Jahresüberschusses in %, 2011

JÜ>=0

Anmerkung: EAT
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

-5-
DKI-Krankenhausbarometer: 2012 nochmals deutlich
mehr Krankenhäuser mit einem Jahresverlust
Verteilung nach Jahresüberschuss in %
Verteilung nach Jahresüberschuss in %

39,5
51,1

46,7

55,3

51,8

61,6

68,0

68,0

55,3

42,5

6,7
44,0

11,3

16,8

14,9

17,4

14,1
16,3

2003

2004

2005

2006

Jahresverlust

2007
Ausgeglichen

11,0

11,0

2008

2009

2010

Jahresüberschuss

2011

2012

k.A.

Quelle: DKI Krankenhausbarometer 2004-2013; hcb / RWI
BID Workshop Gesundheitspolitik

-6-
Auffälligkeiten

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

6

 

7

 

Schwierigkeiten öffentlich-rechtlicher Kliniken vor allem in Kreisen mit
hohem Einkommensniveau
Ketten im Prinzip besser als Solisten: Allein Bildung einer Kette jedoch
nicht ausreichend, nötig außerdem volle Durchgriffsrechte auf
Holdingebene
Stärker spezialisierte Krankenhäuser mit signifikant niedriger
Ausfallwahrscheinlichkeit
Ländliche Krankenhäuser schneiden nicht schlechter ab als
städtische, aber kleine Häuser signifikant schlechter als große
Bei guter Qualität weniger wirtschaftliche Probleme
Positiver Zusammenhang zwischen Patientenzufriedenheit und Rating
Positiver Zusammenhang zwischen Managementqualität und Rating

Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

-7-
2011 geringes Erlös-, hohes Kostenwachstum
Änderungen 2011 gegenüber 2010

Änderung Erlösvolumen (DRG)
in %

Änderung LBFW(1)
in %

3,0
2,0

D

Änderung bereinigte Kosten
in %

2,2

0,6
1,7

0,4

NRW

Änderung Fallzahl
in %

D

NRW

Änderung Zahl der Vollkräfte
in %

D

NRW

LBFW 2011
Im Vergleich zum Durchschnitt

1,8
4,2

4,3

NRW

D

98,8

1,2

D

NRW

100,0

NRW

D

(1)  Für D den Casemix-gewichteten Durchschnitt aller LBFW, nicht BBFW
Quelle: hcb / RWI; Statistisches Bundesamt 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

-8-
Backup

In NRW mehr zusätzliches Personal aufgebaut als bundesweit

Veränderung der Zahl der Vollkräfte 2011 ggü. 2010

0,0
-0,2

-0,2

-0,1

-0,1

SN

ST

BE

BW

SH

HH

BB

0,7

0,8

1,2

1,4

1,8

MV

NI

D

HE

NW

TH

2,4

BY

3,5

-0,1

SL

0,3

0,6

2,3

-2,5
HB

Veränderung 2011 ggü. 2010
Ärztlicher Dienst

3,0

D

Quelle:

3,9

NRW

Veränderung 2011 ggü. 2010
PD / MTD / FD

RP

Veränderung 2011 ggü. 2010
Sonstige Dienste

2,9
2,2

D

NRW

-4,1
D

-3,8
NRW

hcb / RWI

BID Workshop Gesundheitspolitik

-9-
Auch 2012 Kostenwachstum > Änderung Erlösvolumen
Änderungen 2012 gegenüber 2011
Änderung Erlösvolumen (DRG)
in %

3,7

D

4,4

D

2,0

Änderung Fallzahl
in %

2,2

2,2
1,5

NRW

Änderung bereinigte Kosten(2)
in %

4,1

Änderung LBFW(1)
in %

4,9

NRW

D

NRW

Änderung Zahl der Vollkräfte
in %

1,5

D

D

NRW

LBFW 2012
Im Vergleich zu Durchschnitt

1,7
98,9

NRW

100,0

NRW

D

(1)  Für D den Casemix-gewichteten Durchschnitt aller LBFW, nicht BBFW
(2)  Vorläufige Zahlen des Statistischen Bundesamts
Quelle: hcb / RWI; Statistisches Bundesamt 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 10 -
Hinzu kommt sinkende Förderquote in vergangenen Jahren

KHG Fördermittel als
Anteil vom Umsatz(1)

Förderquote: Anteil des über
Sonderposten finanzierte
Anlagevermögens 2011 in %

12%

Förderquote 2008 bis 2011

Insg.
Fgn.

64,4
56,8

10%

58,3

Öff.-r.
Privat

75%
44,0

8%

70%
65%
60%

6%

55%
4%

50%
45%

2%

35%
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011

0%

40%

Insg.

Öff.-r. Fgn. Privat

30%
2008

2009

2010

2011

(1) 
Ohne Universitätskliniken, Umsatz hier definiert als Umsatz zzgl. KHG-Mittel (wie in einer monistischen Finanzierung)
Anmerkung: Berechnung über das „fusionierte“ Krankenhaus; Förderquote definiert als Anteil der Sonderposten am Sachanlagevermögen.
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; DKG (2012)
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 11 -
Krankenhäuser in vielen Ländern unterkapitalisiert

Kapitaleinsatz: Anlagevermögen (in Cent)
je Euro Gesamterlöse 2011

D

HE BW SH, BY BE, SA, RP,
HH
BB, TH SL
MV

51

BW

NW

BY NI, HB

54

D

SH,
HH

HE

BE,
BB,
MV

SL

Kein Stau in
den NBL

239

50

RP,
SL

Quelle:

49

57

Geschätzter Investitionsstau 2011
in € je Casemixpunkt
1.539

52

47

57

66

NW NI, SN
HB

Anlagevermögen 2011 im Vergleich zu
Anschaffungs- und Herstellungskosten in %
57

65

529

SH, BE, SN SA,
HH BB,
TH
MV

64

542

D

698

RP, NW NI, BY BW HE
SL
HB

924

81

68

59

57

946

74

68

65

59

57

50

1.000

74

63

60

58

53

49

1.096

108

1.271

95

1.278

89

Förderquote 2011 in %
(Sonderposten / Sachanlagevermögen)

NI NW HB SH BW RP HE HH BE BY

hcb / RWI; Krankenhaus Rating Report 2013

BID Workshop Gesundheitspolitik

- 12 -
Arbeit, Sachmittel und Kapital nötig, um
qualitativ hochwertige Medizin anbieten zu können

Arbeit

Austauschbeziehung

Sachmittel

Produktion

Qualitativ
hochwertige
Medizin

Kapital

Arbeit, Sachmittel und Kapitel jedoch nicht kostenlos zu haben
Quelle: RWI / hcb
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 13 -
Was ist EBITDA?

Operative
Kosten
Erlöse
minus
operative
Kosten =
EBITDA

Investive
Kosten

Arbeit

Sachmittel

Produktion

Qualitativ
hochwertige
Medizin

Kapital

Quelle: RWI / hcb
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 14 -
Wie viel Ertrag(1) muss aus dem operativen Geschäft übrig
bleiben, um Kapitalkosten finanzieren zu können …
… und damit nachhaltig sein zu können?

Umsatz

Operative Kosten

Kapitalkosten

Personalkosten

Abschreibungen

Sachkosten

Fremdkapitalverzinsung
Mietzinsen
Eigenkapitalverzinsung

Krankenversicherungen

Länder

(1) 
EBITDA
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 15 -
45% der Krankenhäuser 2011
nicht ausreichend investitionsfähig
Soll-EBITDA-Marge(1) in % (inkl. Fördermittel) nach
Trägerschaft(2)

Verteilung der Einrichtungen nach
Investitionsfähigkeit 2011
Voll investitionsfähig
Schwach investitionsfähig

10,0

Nicht investitionsfähig
7,7
6,4

38

27
50

41

7
11

16
33

Privat

Fgn.

Öff.-rechtl.

Alle

Privat

Fgn.

Öff.rechtl.

(1) 
Ertrag aus dem operativen Geschäft
(2) 
Unterschiede in der Finanzierungsstruktur und den Eigenkapitalkosten führen zu unterschiedlich hohen Soll-Mindestmargen
Anmerkung: Voll investitionsfähig bei Erreichen der Soll-EBITDA-Marge, schwach inv. bei Erreichen einer abgeschwächten Soll-EBITDA-Marge.
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 16 -
Was machen die Privaten anders? Einsatz von Kapital

Kapitaleinsatz: Anlagevermögen (in Cent)
je Euro Gesamterlöse 2011

Förderquote 2011 in %
(Sonderposten / Sachanlagevermögen)

58

101

70

64

44

Privat

Fgn

Öff.rechtl.

61
Anlagevermögen 2011 im Vergleich zu
Anschaffungs- und Herstellungskosten in %
68
49

Öff.rechtl.

Fgn

Quelle:

Öff.rechtl.

50

Fgn

Privat
Privat

hcb / RWI; Krankenhaus Rating Report 2013

BID Workshop Gesundheitspolitik

- 17 -
AGENDA

 

 

 

Bestandsaufnahme
Ausblick
Exkurs: Trends

BID Workshop Gesundheitspolitik

- 18 -
Arbeitslosenquote auf niedrigem Niveau,
Steuereinnahmen auf Rekordniveau

527
517
528
538
521
509
527
558
567
531
518
513
506
509
541
583
592
551
550
583
600

Steuereinnahmen Bund, Länder, Gemeinden und
EU-Eigenmittel in Mrd. € (in Preisen von 2012(1))

1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012

7,8
8,1
7,7
7,1
6,8

1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012

7,7

8,9
9,6
9,4
10,4
11,4
11,1
10,5
9,6
9,4
9,8
10,5
10,5
11,7
10,8
9,0

Arbeitslosenquote in %
(bezogen auf alle zivilen Erwerbspersonen)

(1)  Mit Verbraucherpreisindex deflationiert
Quelle: RWI; Agentur für Arbeit; BMF
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 19 -
Sozialversicherungen mit hoher Finanzreserve 2012:
28 Mrd. € GKV und 29 Mrd. € DRV
GKV Überschüsse 2012: 8,7 Mrd. €

Gesundheitsfonds
4,0

2011

10,0
2011

DRV

GKV
5,1

2012

GKV Finanzreserve 2012: 28,3 Mrd. €

Gesundheitsfonds

DRV Überschüsse 2012: 5,1 Mrd. €
Column title

2011

2012

DRV Nachhaltigkeitsrücklage 2012: 29,4 Mrd. €

DRV

GKV

15,2
2012

2011

2012

Quelle: RWI; BMG; DRV
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 20 -
Spielraum für finanzielle Hilfen für Krankenhäuser
derzeit gut, aber Ausblick schlecht
1

Demografie:
Der produktive Kern der deutschen Volkswirtschaft schrumpft

3

Schuldenbremse reduziert politischen Wettbewerb um Verteilung von Wahlgeschenken
Politischer Wettbewerb
•  Anbieter: Parteien
•  Produkte: Wahlprogramme
•  Kunden: Wähler
Ziel: Stimmenmaximierung

2

Euro-Krise: Noch keine überzeugende Lösung für
die anhaltende Krise des Euro-Raums
Problem: mangelnde Wettbewerbsfähigkeit der Krisenländer und
Wechselkursanpassungen nicht möglich
Daher
• 

Lohnniveau î bzw. Produktivität ì im Krisenland(1)

• 

Migration Arbeitnehmer von Krisenland zu starken
Ländern

• 

Transferzahlungen von starken Ländern zu Krisenland

Nebeneffekte
•  Zufriedene Wähler
•  Schulden
Schuldenbremse Bund ab 2016:
Nettokreditaufnahme p.a. < 0,35% des BIP
Schuldenbremse Länder ab 2020:
Keine jährliche Nettokreditaufnahme

Dämpfung des politischen Wettbewerbs
um Verteilung von Wahlgeschenken

à Weniger finanzielle Hilfen für Krankenhäuser

(1) 
Oder Erhöhung Lohnniveau und Reduktion Produktivität in starken Ländern; würde aber aus Starken Schwache machen, umgekehrt sinnvoller
Quelle: Handelsblatt vom 2.4.2011; Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 21 -
Stabilisierung 2013 und 2014 durch geplante Maßnahmen(1)
Jedoch auf niedrigem Niveau

Verteilung der Krankenhäuser nach der
Ampelklassifikation

Kumuliertes Ausfallrisiko 2014 bis 2020

12,2%
8,4%
3,8%
80

12

10

73

71

72

75

75

76

Öff.-rechtl.

14

12

9

8

5

12e

13e

14e

15e

20e

Klein

7,9%

Mittel

Groß

10,5%

11

Privat

6,9%

14

Fgn.

(1) 
Politik plant finanzielle Unterstützung von Krankenhäusern in Höhe von rund 1,1 Mrd. € verteilt auf 2013 und 2014
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 22 -
Vorschlag des japanischen Finanzministers
für Deutschland nicht brauchbar

Japan: Finanzminister fordert Pflegebedürftige zum schnellen
Sterben auf
Japans Finanzminister Taro Aso hat nach Medienberichten bei
einem Treffen des Rates für die Reform der Sozialversicherung in
Tokio drastische Reformvorschläge geäußert: So appellierte er an
Pflegebedürftige, möglichst bald aus dem Leben zu scheiden, um
die Sozialversicherung zu entlasten.
Meldung vom 22.1.2013

Andere Wege müssen gefunden werden
Quelle: Care Invest
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 23 -
Handlungsempfehlungen

1

2

3

 

 

 

Anpassungen am Vergütungssystem für Krankenhäuser:
„Qualität statt Menge“

Optimierung der Versorgungsstrukturen in einigen Regionen
Deutschlands: Spezialisierung, Schwerpunkte, größere
Einheiten, Verbünde

Eigenverantwortung auf Kreis- und Gemeindeebene v.a. bei
kommunalen Krankenhäusern: Stärkung der wirtschaftlichen
Freiheit der Krankenhäuser

Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 24 -
Vergütung

Wachstum im Krankenhausbereich in vergangenen
Jahren v.a. Leistungszunahme geschuldet
Preise und Mengen (Casemix) von DRG-Leistungen

Änderungen 2005-2012 bei DRGLeistungen (Allgemeinkrankenhäuser)
Erlöse:

Casemix

120
115,3

Casemix:

117,2

109,3
105,6
107,9

102,0

100,0
100

103,8
99,9

95
2005

+19,1%
(+2,5% p.a.)

Verweildauer:
Belegungstage:

-12,2%
-3,4%

119,1

112,5

110
105

+7,9%
(+1,1% p.a.)

Verbr.preisindex

125

115

+28,6%
(+4,2% p.a.)

Preise:

LBFW

100,3 100,6

2006

2007

105,4 105,8

2008

2009

2010

2011

2012

Anmerkung: Preisindex = Jahresdurchschnitte des Verbraucherpreisindex
Quelle: hcb / RWI; Statistisches Bundesamt (2013), AOK
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 25 -
Vergütung

Machen wir uns im Krankenhaus zu viel Arbeit?
Tausche Mengen gegen Preise und alles wird besser?
Tatsächliche Entwicklung
2005 bis 2011

Hypothetische alternative Entwicklung
2005 bis 2011(1)
28,5%

28,5%
19,1%
13,4%

13,4%

Preise

Mengen

7,9%

Preise

Mengen

Erlöse

Erlöse

Folge
•  Weniger Bedarf an Personal und Sachmittel
•  Deutlich höhere EBITDA-Marge
•  Geringere Probleme bei der Investitionsfähigkeit

Bei alternativer Entwicklung win-win zwischen Krankenhäuser und Krankenkassen möglich
(1) 
Ein um 30% geringerer Anstieg des Casemix
Quelle: hcb / RWI
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 26 -
Vergütung

Anreize zur Mengenausweitung im DRG-System
und beim Patienten angelegt
 

Mengendynamik
• 

DRG-System setzt bei Anbietern Anreize zur Mengenausweitung

• 

Krankenversicherung setzt bei Patienten Anreize zur Übernachfrage

• 

Gleichgerichtete Interessen von Anbietern und Nachfragern: möglichst
umfangreiches Angebot an medizinischen Leistungen zu Lasten der Beitragszahler

 

 

Nachteile
• 

Beitragszahler zahlen zu viel

• 

Patienten erhalten auch Leistungen mit nur geringem oder keinem medizinischen
Nutzen

• 

Anbieter arbeiten zu viel, insbesondere zu hoher Personal- und Kapitalbedarf

• 

großer Druck auf Beitragszahler und auf Krankenhäuser

 

Effektive Bremse der Nachfrage: anzusetzen bei Anbietern und Nachfragern
Quelle:

RWI

BID Workshop Gesundheitspolitik

- 27 -
Politische Handlungsoptionen

 

Schaffung von Anreizen zur Veränderung von Versorgungsstrukturen
• 
• 

Zertifikatehandel: bricht lokale Strukturen auf (Kapazitätsreduktion wird belohnt)

• 

„Residualmonistik“: Kassen füllen auf, erhalten im Gegenzug Rechte

• 

 

Monistik: schafft Interessensgleichheit, Alternative: Investitionspauschalen

Investitionsfonds mit Bundesmitteln: zur Einleitung von Veränderungen auf der lokalen
Ebene („wer zahlt, bestimmt“):
Bsp.: 600 Mill. € Zinsvergünstigung à über 15 Mrd. € Fremdkapital finanzierbar

Weiterentwicklung des Vergütungssystems
• 
• 

 

 

Ziel: Ökonomischer Anreiz = medizinischer Nutzen
Vergütung an Indikations- und Ergebnisqualität knüpfen

Schaffung einer stärkeren Vernetzung und Spezialisierung, insbesondere auch elektronische
Vernetzung
Versorgungssicherheit gewährleisten
• 

In den Regionen mit derzeit wirtschaftlichen Problemen nur selten ein Thema

• 

Neugestaltung und Zentralisierung der Notfallversorgung

• 

Integrierte Gesundheitszentren auf dem Land: von Prävention über ambulant, stationär,
Reha und Pflege

Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 28 -
AGENDA

 

 

 

Bestandsaufnahme
Ausblick
Exkurs: Trends

BID Workshop Gesundheitspolitik

- 29 -
Trends

Kassenfusionen

Verbundbildung

Industrialisierung

Spezialisierung

Patientenmobilität

Ambulantisierung

Netzwerkmedizin

Kommunikation

Technischer
Fortschritt
Pay for
performance

KH-Plan NRW

Mengendynamik

Komm. Defizitfinanzierung

Ländliche
Versorgung

Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 30 -
Kassen

Wie viele Kassen werden übrig bleiben? 50 oder 5?

Anzahl Krankenkassen
250

221

202

200

169
156

150

146

134

100
50

?

0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022

Quelle:

Krankenhaus Rating Report 2013; GKV-Spitzenverband (2013)

BID Workshop Gesundheitspolitik

- 31 -
Verbünde

Schrumpfende Zahl an Krankenhausträgern
Immer weniger Solisten

Anteil Ketten und Einzel-Krankenhäuser in %

1.218

1.180

1.162

1.137

1.130

1.121

45,3

49,7

53,4

56,2

57,9

59,7

60,5

61,1

62,0

61,7

61,5

2007

2008

2009

2010

2011

1995

2000

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Kettenmitglieder

2006

1.271
2005

1.326
2004

1.399

Solisten

2003

1.504
2000

1995

1.598

Zahl der Krankenhausträger

Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 32 -
Verbünde

Relevante Zahl an Trägerwechseln, jedoch
nur wenige in den Jahren 2010 und 2011
Anzahl Trägerwechsel vom Vorjahr auf das gezeigte Jahr
Von nicht-privat zu privat

120

Andere

100
80
60

76

84
57
44

40

62

51
31

20

30

2010

2011

0
2004

2005

2006

2007

2008

2009

Anmerkung: Zahlen 2011 noch unsicher, mehr Trägerwechsel als gezeigt möglich
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 33 -
Verbünde

Entsprechende Verschiebungen in den Marktanteilen
nach Trägerschaft zu beobachten

8,2

9,3

10,7

11,7

12,9

14,6

14,8

15,5

15,9

16,3

36,5

36,2

35,4

34,8

35,1

34,8

35,1

34,6

34,4

34,4

Marktanteil nach Trägerschaft, 2002 bis 2011, in % der Krankenhausfälle

+8,0
%-Punkte

-2,1
%-Punkte

-5,9
%-Punkte
2002

2003

2004

2005

Öffentlich-rechtlich

2006

2007

2008

Freigemeinnützig

2009

2010

2011

Privat

Anmerkung: Alle Krankenhäuser
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; Statistisches Bundesamt (2012a)
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 34 -
Verbünde

Bildung von Großverbünden schreitet voran

Großverbünde
Erwerb von 43 Standorten der Rhön-Klinikum AG
durch Helios 2013: Bildung eines nationalen
Netzwerks
Kommunalholding in Hessen: Durchgriffsrechte und
Investitionsentscheidungen in der Holding, kein
politischer Einfluss auf operatives Geschäft
Großverbund im Bistum Essen: Umsatzvolumen von
rund 800 Mill. €, Anzahl Betten über 6.000
Agaplesion erwirbt proDiako: Umsatzvolumen von 1
Mrd. €
KUV: Integrierte Versorgung Akut-Reha im Bereich BGKliniken: Umsatzvolumen über 1 Mrd. €

Quelle: hcb / RWI; f&w Nr. 5 2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 35 -
Verbünde

Backup

Vorausschauende Träger machen sich bereits
auf den Weg und bilden größere Einheiten

Quelle: Süddeutsche Zeitung, 18.11.2013
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 36 -
Verbünde

Beispiel Helios-Rhön: Etablierung eines nationalen
Netzwerks für eingeschriebene Patienten

Patient

Zusatz-PKV

Basis (GKV)

Krankenhaus
Netzkrankenhaus
Arzt
Netzarzt

Quelle:

hcb

BID Workshop Gesundheitspolitik

- 37 -
Verbünde

Auf dem Weg zu großen Netzwerken?

Verbände
Zusammenarbeit mit anderen
Unternehmen auf ausgewählten
Gebieten
Jeder Partner strebt eine
Maximierung seines eigenen
Nutzens an, win-winSituationen werden gesucht
Zusammenarbeit immer in
Gefahr, aufgekündigt zu
werden, wenn die
Interessenslage sich ändert

Verbünde

Netzwerke

Gesellschaftsrechtlicher
Zusammenschluss

Gesellschaftsrechtlicher
Zusammenschluss

Maximierung des
Nutzens des Verbunds

Maximierung des
Nutzens des Verbunds
Maximierung des
Nutzens des Patienten
Integrierte Versorgung
(vertikale und horizontale
Vernetzung)
Patientenbindung

Quelle: hcb / RWI
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 38 -
Verbünde

Welche Leistungserbringer werden am Ende dabei sein?
(Selektive Stichprobe(1))
# Name
1 HELIOS	
  Kliniken
2 RHÖN-­‐KLINIKUM
3 Asklepios	
  Kliniken
4 Sana	
  Kliniken
5 Vivantes	
  Netzwerk	
  für	
  Gesundheit
6 St.	
  Franziskus	
  Stiftung
7 Johanniter	
  
8 Städtische	
  Klinikum	
  München
9 Alexianer
10 Agaplesion
11 Damp	
  Gruppe
12 MediClin
13 Gesundheit	
  Nord	
  
14 KRH	
  Klinikum	
  Region	
  Hannover
15 Marienhaus	
  Kranken-­‐	
  und	
  Pflegegesellschaft
16 Barmherzige	
  Brüder
17 SRH	
  Kliniken
18 AMEOS	
  Kliniken
19 Regionale	
  Klinik	
  Holding	
  RKH
20 Gemeinn.	
  G'ft	
  d.	
  Franzikanerinnen	
  zu	
  Olpe
21 Deutsche	
  Malteser
22 Paracelsus	
  Kliniken
23 Region.	
  Gesundheitsholding	
  Heilbronn-­‐Franken

Träger Umsatz	
  2011
privat
2.669
privat
2.629
privat
2.557
privat
1.629
komm
866
fgn
624
fgn
620
komm
577
fgn
527
fgn
520
privat
502
privat
494
komm
492
komm
473
fgn
446
fgn
437
privat
402
privat
396
komm
390
fgn
386
fgn
372
privat
331
komm
326

EBITDA-­‐
Marge	
  2011
13,9%
13,5%
8,5%
9,3%
2,6%
7,4%
10,0%
-­‐8,2%
9,8%
4,3%
6,9%
5,6%
2,1%
1,5%
2,3%
4,6%
8,2%
12,6%
1,8%
4,0%
17,3%
5,1%
3,9%

EK-­‐Quote	
   Sopo-­‐Quote	
   FK-­‐Quote	
  +	
  
2011
2011
Rest	
  2011
44,7%
23,6%
31,7%
50,3%
23,2%
26,5%
31,2%
52,9%
15,9%
29,5%
26,0%
44,5%
34,1%
46,6%
19,3%
23,5%
5,7%
31,0%
35,0%

37,8%
40,1%
32,0%
32,8%

38,8%
54,2%
37,1%
32,2%

49,3%
7,0%
8,5%
40,6%
27,5%
25,2%

27,7%
23,5%
41,0%
31,5%
26,0%
26,2%

23,0%
69,5%
50,4%
27,9%
46,5%
48,6%

29,8%
33,2%
4,2%
20,1%

30,3%
31,2%
36,8%
39,5%

39,9%
35,6%
59,0%
40,3%

(1)  Stichprobe selektiv, abhängig von Größe und Verfügbarkeit der Jahresabschlüsse
Quelle: hcb; HPS Research
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 39 -
Verbünde

Welche Leistungserbringer werden am Ende dabei sein? (II)
(Selektive Stichprobe(1))
# Name
24 Klinikum	
  Chemnitz
25 Gesundheit	
  Nordhessen
26 KBO	
  Kliniken	
  des	
  Bezirks	
  Oberbayern
27 Paul	
  Gerhardt	
  Diakonie
28 Kliniken	
  der	
  Stadt	
  Köln
29 ProDiako
30 Hospitalvereinigung	
  St.	
  Marien
31 Saarland-­‐Heilstätten
32 Diakonische	
  Dienste	
  Hannover
33 Klinikum	
  Dortmund	
  
34 Städtisches	
  Klinikum	
  Karlsruhe
35 Maria	
  Hilf	
  Kranken-­‐	
  und	
  Pflegegesellschaft
36 Städtisches	
  Klinikum	
  Braunschweig
37 Klinikverbund	
  Südwest
38 Niels-­‐Stensen-­‐Kliniken
39 regioMed-­‐Kliniken
40 Westpfalz-­‐Klinikum
41 St.	
  Augustinus
42 DRK	
  Trägergesellschaft	
  Süd-­‐West
43 Evangel.	
  u.	
  Johanniter	
  Klinikum	
  Niederrhein
44 Evangelisches	
  Krankenhaus	
  Bielefeld
45 Caritas	
  Trägergesellschaft	
  Saarbrücken

Träger Umsatz	
  2011
komm
309
komm
307
komm
292
fgn
283
komm
279
fgn
272
fgn
270
komm
269
fgn
265
komm
261
komm
260
fgn
258
komm
252
komm
250
fgn
241
komm
235
komm
234
fgn
227
fgn
222
fgn
212
fgn
208
fgn
203

EBITDA-­‐
Marge	
  2011
5,5%
4,3%
6,6%
6,5%
4,6%
-­‐3,5%
4,1%
4,3%
3,3%
4,0%
1,3%
1,7%
2,3%
-­‐0,2%
1,0%
4,2%
3,5%
3,9%
2,3%
5,8%
2,1%
8,9%

EK-­‐Quote	
   Sopo-­‐Quote	
   FK-­‐Quote	
  +	
  
2011
2011
Rest	
  2011
52,7%
24,5%
22,7%
17,0%
38,7%
44,3%
14,2%
56,3%
29,5%
27,9%
49,3%
22,7%
26,1%
32,9%
41,0%
7,4%
28,2%
64,4%
16,8%
32,2%
51,0%
46,2%
21,1%
32,6%
36,0%
12,8%
51,1%
5,6%
29,4%
65,0%
19,8%
49,8%
30,4%
34,5%
22,0%
43,5%
39,9%
36,6%
23,5%
12,7%
19,5%
67,7%
24,9%
36,4%
38,7%
34,0%
20,8%
45,2%
5,4%
46,6%
48,0%
40,8%
12,2%
47,0%
22,9%
50,6%
26,5%
29,4%
33,1%
37,6%
13,1%
34,8%
52,1%
40,5%
25,0%
34,5%

(1)  Stichprobe selektiv, abhängig von Größe und Verfügbarkeit der Jahresabschlüsse
Quelle: hcb; HPS Research
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 40 -
Verbünde

Die großen deutschen Krankenhausunternehmen (III)
(Selektive Stichprobe(1))
# Name
46 HSK	
  Rhein	
  Main
47 Kliniken	
  Südostbayern
48 Klinikum	
  St.	
  Georg
49 St.	
  V incenz	
  Gruppe	
  Ruhr
50 Robert-­‐Bosch-­‐Krankenhaus
51 Schwarzwald-­‐Baar	
  Klinikum
52 Klinikum	
  Oldenburg
53 Klinikverbund	
  Westmünsterland
54 KMG	
  Kliniken
55 Carl-­‐Thiem-­‐Klinikum
56 Caritas-­‐Trägergesellschaft	
  West
57 Alfried	
  Krupp	
  von	
  Bohlen	
  und	
  Halbach	
  Krankenhaus
58 Klinikum	
  Offenbach
59 ATEGRIS
60 Klinikum	
  Frankfurt	
  Höchst
61 Klinikum	
  Darmstadt
62 Pro	
  Homine
63 edia.con
64 Klinikum	
  Saarbrücken	
  
65 Klinikum	
  Hanau
66 Kliniken	
  des	
  Main-­‐Taunus-­‐Kreises
67 Hochtaunus-­‐Kliniken

Träger Umsatz	
  2011
komm
199
komm
192
komm
185
fgn
183
komm
181
komm
179
komm
177
fgn
176
privat
162
komm
161
fgn
161
fgn
155
komm
151
fgn
150
komm
149
komm
145
fgn
132
fgn
129
komm
106
komm
104
komm
94
komm
69

EBITDA-­‐
Marge	
  2011
-­‐10,6%
1,4%
5,4%
10,8%
9,6%
2,7%
4,2%
2,9%
10,0%
6,6%
5,7%
5,2%
0,0%
3,7%
-­‐4,6%
-­‐0,8%
6,7%
6,2%
3,5%
-­‐0,1%
1,5%
-­‐13,6%

EK-­‐Quote	
   Sopo-­‐Quote	
   FK-­‐Quote	
  +	
  
2011
2011
Rest	
  2011
-­‐31,2%
20,8%
110,5%
16,7%
50,6%
32,7%
20,5%
41,8%
37,7%
63,9%
18,3%
17,8%
50,0%
23,4%
26,5%
21,3%
45,9%
32,7%
20,5%
31,5%
48,0%
24,6%
29,7%
45,7%
40,0%
68,8%
15,2%

22,5%
31,5%
58,1%

37,5%
-­‐0,3%
26,7%

28,6%
24,5%
31,8%
40,6%
25,7%
-­‐36,7%
19,2%
4,0%
12,0%

26,3%
18,6%
40,5%
27,2%
53,0%
30,1%
39,1%
21,8%
7,3%

45,1%
56,9%
27,7%
32,2%
21,3%
106,6%
41,7%
74,2%
80,7%

(1)  Stichprobe selektiv, abhängig von Größe und Verfügbarkeit der Jahresabschlüsse
Quelle: hcb; HPS Research
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 41 -
Defizitausgleich

Klage gegen Defizitausgleich in Calw
könnte weitreichende Folgen haben
 

 

 

 

Manche kommunale Kliniken erhalten von ihrem Träger finanzielle Unterstützung, insbesondere zum
Ausgleich von laufenden Defiziten
In vielen Fällen unterstützt dies den Fortbestand der Krankenhauses
Wenn nur darüber die Versorgung in der Region aufrecht erhalten werden kann, ist das nicht unbedingt
zu beanstanden
Aber
• 
• 

 

Wenn Defizitausgleich zur Aufrechterhaltung der Versorgungssicherheit nötig ist, ist
offenbar das Vergütungssystem falsch kalibriert: die als notwendig(1) erachtete
Versorgung darf für Leistungserbringer nicht zu einem Verlustgeschäft werden

• 

 

Dauerhafte finanzielle Unterstützung lähmt den Willen zu Veränderungen,
unternehmerische Dynamik wird ausgebremst

Es kommt zu Wettbewerbsverzerrung gegenüber anderen Trägern, die nicht auf
Steuermittel zurückgreifen können, um ihre Defizite auszugleichen

Klage des BDPK beim Landgericht Tübingen gegen den Landkreis Calw auf Unterlassung des
Defizitausgleichs („EU-rechtswidrige Beihilfe“)
Sollte der Defizitausgleich verboten oder zumindest auf Sonderfälle beschränkt werden, wären sehr
viele kommunale Träger gezwungen, harte Maßnahmen zu ergreifen, darunter auch die Schießung von
Standorten

(1) 
Es ist jedoch die Frage, was „notwendig“ ist
Quelle: RWI / hcb
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 42 -
Vergütung

Es zählt, was hinten rauskommt: Ergebnisqualität wird
Maßstab für Steuerung und Vergütung im Gesundheitswesen

Messung
Arzt
Input

Arzt

Arzt

Leistungserbringer

Output

Transparenz
Vergütung

Risikoadjustierte und sektorenübergreifende Qualitätsmessung
Quelle:
Health 3.0

RWI
- 43 -
Ländl. Vers.

Campus-Modell in ländlichen Räumen?
Integration der Pflege und Gesundheitsleistungen

Zentralisierte Gesundheitsdienstleistungen
zur Teilung der Kosten und zur Vermeidung
von Behandlungen der nächsten Stufe

Vorbeugen statt
behandeln

Prävention
Arzt
Ambulant vor
stationär

Früh-Reha im
Krankenhaus

Akutklinik
Arzt

Arzt

Arzt

Reha vor Pflege

Reha

Pflege

Arzt

Quelle: Maria Hilf Brilon; RWI
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 44 -
Vernetzung

Elektronische Vernetzung als Baustein
zur Reduktion von Kosten und Erhöhung der Qualität
Problem

Erfordernisse

Elektronische Vernetzung im deutschen
Gesundheitswesen bislang gering, Deutschland im
internationalen Acht-Länder-Vergleich auf letzter Stelle

Standardisierung

Kommunikation vielfach noch über Papier, bestenfalls
über das ungesicherte Internet

Gewährleistung von Datenschutz und
Datensicherheit

Sofortige Abrufbarkeit, stabile Infrastruktur

Wahrung der Patientenrechte und -souveränität

Nutzen

Beispiel „Digitales Estland“

Verbesserung der Ergebnisqualität

Digitales Rezept

Optimierung von Behandlungsabläufen

Elektronische Patientenakte: Diagnosen,
Arztbesuche, Untersuchungen, Behandlungen,
Medikamente, Zugang über Patientenportal

Geringere Bürokratiekosten und Vermeidung von
unnötigen Doppeluntersuchung
Verfügbarkeit von medizinischen Informationen im
Notfall, Verbesserung von Forschung

Außerdem E-Wahlen, E-Governance,
E-Steuerbehörde, E-Schule usw.

Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; Botschaft von Estland, Accenture: „Connected health – ein 8-Länder Vergleich“
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 45 -
Kommunikation

Arzt-Patienten-Beziehung wird sich verändern
Soziale Netzwerke zum Austausch von Erfahrungen

Patient

Arzt

Patient

Arzt

Patienten
Soziales
Netzwerk

Quelle:

RWI

BID Workshop Gesundheitspolitik

- 46 -
Mobilität

Mobilität älterer Menschen nimmt zu
Exoskelett, fahrerloser Pkw, GPS-Schuhe mit Navi, Googles Datenbrille
ExoskelettGehhilfen: Das Aus
für den Rollator?
Exoskelett mit
pneumatischen
Muskeln

Selbststeuernde Pkws

Googles Zukunftsbrille: Noch im Entwicklungsstadium. Aber mit diesem Stück "Wearable
Technology" hat sich der Internetgigant eine Menge
vorgenommen: In der Brille stecken ein starker
Prozessor, viel Speicherkapazität, Kamera,
Mikro-fon, GPS, WLAN, Bluetooth und ein Akku.

Für Demenzkranke
haben Schuhhersteller
Aetrex Worldwide und
das Unternehmen GTX
Corp GPS-Schuhe
entwickelt

Quelle: RWI; Welt vom 18.11.2012; Google
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 47 -
Fortschritt

Smart technologies verändern auch Gesundheitswesen
Messung von Input und Output, Steuerungsassistenz, …
Ihr Handy verfügt heute über mehr
Computerleistung als die
gesamte NASA 1969, als sie zwei
Astronauten auf den Mond brachte

<
Die Sony PlayStation von heute, die rund 300$ kostet, hat die Leistungsfähigkeit eines militärischen Supercomputers aus dem Jahr 1997, der viele
Millionen $ kostete
Quelle: RWI; „Physik der Zukunft“ von Michio Kaku
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 48 -
Fortschritt

Überraschende neue Produkte bis 2030?

 

Technik
• 
• 

Badezimmer mit Sensoren, die Krebszellen entdecken, Jahre bevor sich ein Tumor bildet

• 

 

Kontakt zum Arzt über Wandbildschirm zu Hause

Überprüfung von Unregelmäßigkeiten (Herzschlag, Atmung usw.) über Kleidung: „wenn Sie
sich anziehen, gehen Sie online“

Züchtung von Kopien körpereigener Organe
• 
• 

 

2008: Erfolgreiche Züchtung eines schlagenden Mäuseherzes
Regeneration von verlorenen Gliedmaßen (Beispiel Salamander)

Stammzellentherapie
• 
• 

Hilfe für Schlaganfallopfer?

• 
 

Heilung von Diabetes, Herzkrankheiten, Alzheimer, Parkinson, Krebs?

Wiederherstellung von Rückenmark?

Gentherapie
• 

Heilung einiger Erbkrankheiten (5.000 Erbkrankheiten sind bekannt): Mukoviszidose, TaySachs-Syndrom, Sichelzellenanämie

• 

Bekämpfung von Krebs („Cancer Genome Project“)

Quelle: RWI; „Physik der Zukunft“ von Michio Kaku
BID Workshop Gesundheitspolitik

- 49 -
Industrialisierung

Industrialisierung stabilisiert Sozialsystem
Kliniken nach dem Aldi-Prinzip: Preiswert, schmucklos, zuverlässig

 

„Henry Ford der Herzchirurgie“ Dr. Devi Shetty
• 
• 

2013: 19 Kliniken mit 13.000 Betten

• 

Ziel 2018: 30.000 Betten

• 
 

2011: Gründung eines Krankenhauses in Indien

Expansion nach Afrika, Südamerika, Europa?

Ziel: Anwendung der Grundsätze der Massenproduktion
• 
• 

Billig, schmucklos, zuverlässig gut, Qualität genügt internationalen
Standards

• 

Ökonomie der großen Zahlen: für westliche Fachleute unerreichbare
Routine

• 
 

Kosten radikal senken, sodass auch Arme sich OP leisten können

OP-Säle 6 Tage pro Woche belegt

Preis für Koronararterien-Bypass-OP
• 
• 

Deutschland: 12.000 bis 17.000 €

• 

Quelle:

Indien sonst: ca. 3.000 €

• 

 

Shetty: 1.500 € , jedoch auch einkommensabhängige
Preise (40% zahlen weniger)

USA: 15.000 bis 30.000 €

Shetty: „Gesundheitsversorgung vieler Industriestaaten: krankhaft
teuer, übertechnisiert, überluxuriös, nicht zukunftsfähig“
Der Spiegel 33 / 2013; RWI

BID Workshop Gesundheitspolitik

- 50 -
2025? Patient wird stärker im Mittelpunkt stehen
Was fehlt dem Patienten?
Welche Leistungen sucht er?
à Bottom-up-Entwicklung bei
neuen Produkten
(Listening an co-creating)

Information, Austausch
à Elektronische Vernetzung

Leistung aus einer Hand,
Sektorengrenzen
interessieren Patienten nicht
à Neue Prozessabläufe

Zum „richtigen“ Arzt, zum „richtigen“ Krankenhaus,
Zeit sparen, effektive Steuerung durch
komplexes Gesundheitswesen
à Patientenbegleiter, elektronische Vernetzung

Quelle:

RWI

BID Workshop Gesundheitspolitik

- 51 -

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  • 2. Übersicht Krankenhäuser 2012 Alle             Allgemein-KH Anzahl Krankenhäuser: 2.017 1.692 Anzahl Betten: 501.500 458.000 Anzahl Fälle: 18,6 Mill. 18,0 Mill. Verweildauer: 7,6 Tage 7,1 Tage Bettenauslastung: 78% 76% Anzahl Vollkräfte: 838.000 780.000 •    142.900 136.500 •    Ärztlicher Dienst: Pflegedienst: 313.500 285.300 Beschäftigte: 1,15 Mill. Wirtschaftliche Lage: Krankenhaus Rating Report Quelle: Statistisches Bundesamt (2013) BID Workshop Gesundheitspolitik -2-
  • 3. Generell Verschlechterung der wirtschaftlichen Lage der Krankenhäuser 2011 In keiner Region Verbesserung der Lage Ausfallwahrscheinlichkeit (in %) nach Trägerschaft Anteil gefährdeter Krankenhäuser 2010 Anteil gefährdeter Krankenhäuser 2011 0 1 2 3 2008 2009 Öff.r. 2010 Fgn. 2011 Privat Weitere Zuspitzung 2012 Anmerkung: Anteil gefährdet = Anteil im roten Bereich zzgl. 50% des Anteils im gelben Bereich. Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; DKI Krankenhausbarometer 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik -3-
  • 4. Verschlechterung besonders in Sachsen-Anhalt/Thüringen, Rheinland-Pfalz/Saarland, NRW, Niedersachsen/Bremen Ausfallwahrscheinlichkeit 2011 und 2010 in % 0,43 1 0,60 0,61 0,78 0,97 1,01 1,22 PD 2010 1,37 1,37 1,38 1,42 2 HE Baden-W. SH, HH West-D Bayern Gesamt NRW RP, SL S-Anhalt, TH Ost-D MV, BB, Berlin Sachsen 3 1,76 1,89 NI, HB PD 2011 0 Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik -4-
  • 5. Backup Große regionale Unterschiede im Anteil der Krankenhäuser mit einem Jahresverlust 2011 HE 53,3 BW SH, HH 58,7 RP, SL Ost-D JÜ<0 59,3 NRW SN 75,4 61,7 NI, HB 77,7 63,2 West-D 79,6 65,6 BY 80,2 66,7 Gesamt 81,1 ST, TH 83,3 BE, BB, MV Verteilung nach Höhe des Jahresüberschusses in %, 2011 JÜ>=0 Anmerkung: EAT Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik -5-
  • 6. DKI-Krankenhausbarometer: 2012 nochmals deutlich mehr Krankenhäuser mit einem Jahresverlust Verteilung nach Jahresüberschuss in % Verteilung nach Jahresüberschuss in % 39,5 51,1 46,7 55,3 51,8 61,6 68,0 68,0 55,3 42,5 6,7 44,0 11,3 16,8 14,9 17,4 14,1 16,3 2003 2004 2005 2006 Jahresverlust 2007 Ausgeglichen 11,0 11,0 2008 2009 2010 Jahresüberschuss 2011 2012 k.A. Quelle: DKI Krankenhausbarometer 2004-2013; hcb / RWI BID Workshop Gesundheitspolitik -6-
  • 7. Auffälligkeiten 1   2   3   4   5   6   7   Schwierigkeiten öffentlich-rechtlicher Kliniken vor allem in Kreisen mit hohem Einkommensniveau Ketten im Prinzip besser als Solisten: Allein Bildung einer Kette jedoch nicht ausreichend, nötig außerdem volle Durchgriffsrechte auf Holdingebene Stärker spezialisierte Krankenhäuser mit signifikant niedriger Ausfallwahrscheinlichkeit Ländliche Krankenhäuser schneiden nicht schlechter ab als städtische, aber kleine Häuser signifikant schlechter als große Bei guter Qualität weniger wirtschaftliche Probleme Positiver Zusammenhang zwischen Patientenzufriedenheit und Rating Positiver Zusammenhang zwischen Managementqualität und Rating Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik -7-
  • 8. 2011 geringes Erlös-, hohes Kostenwachstum Änderungen 2011 gegenüber 2010 Änderung Erlösvolumen (DRG) in % Änderung LBFW(1) in % 3,0 2,0 D Änderung bereinigte Kosten in % 2,2 0,6 1,7 0,4 NRW Änderung Fallzahl in % D NRW Änderung Zahl der Vollkräfte in % D NRW LBFW 2011 Im Vergleich zum Durchschnitt 1,8 4,2 4,3 NRW D 98,8 1,2 D NRW 100,0 NRW D (1)  Für D den Casemix-gewichteten Durchschnitt aller LBFW, nicht BBFW Quelle: hcb / RWI; Statistisches Bundesamt 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik -8-
  • 9. Backup In NRW mehr zusätzliches Personal aufgebaut als bundesweit Veränderung der Zahl der Vollkräfte 2011 ggü. 2010 0,0 -0,2 -0,2 -0,1 -0,1 SN ST BE BW SH HH BB 0,7 0,8 1,2 1,4 1,8 MV NI D HE NW TH 2,4 BY 3,5 -0,1 SL 0,3 0,6 2,3 -2,5 HB Veränderung 2011 ggü. 2010 Ärztlicher Dienst 3,0 D Quelle: 3,9 NRW Veränderung 2011 ggü. 2010 PD / MTD / FD RP Veränderung 2011 ggü. 2010 Sonstige Dienste 2,9 2,2 D NRW -4,1 D -3,8 NRW hcb / RWI BID Workshop Gesundheitspolitik -9-
  • 10. Auch 2012 Kostenwachstum > Änderung Erlösvolumen Änderungen 2012 gegenüber 2011 Änderung Erlösvolumen (DRG) in % 3,7 D 4,4 D 2,0 Änderung Fallzahl in % 2,2 2,2 1,5 NRW Änderung bereinigte Kosten(2) in % 4,1 Änderung LBFW(1) in % 4,9 NRW D NRW Änderung Zahl der Vollkräfte in % 1,5 D D NRW LBFW 2012 Im Vergleich zu Durchschnitt 1,7 98,9 NRW 100,0 NRW D (1)  Für D den Casemix-gewichteten Durchschnitt aller LBFW, nicht BBFW (2)  Vorläufige Zahlen des Statistischen Bundesamts Quelle: hcb / RWI; Statistisches Bundesamt 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik - 10 -
  • 11. Hinzu kommt sinkende Förderquote in vergangenen Jahren KHG Fördermittel als Anteil vom Umsatz(1) Förderquote: Anteil des über Sonderposten finanzierte Anlagevermögens 2011 in % 12% Förderquote 2008 bis 2011 Insg. Fgn. 64,4 56,8 10% 58,3 Öff.-r. Privat 75% 44,0 8% 70% 65% 60% 6% 55% 4% 50% 45% 2% 35% 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 0% 40% Insg. Öff.-r. Fgn. Privat 30% 2008 2009 2010 2011 (1)  Ohne Universitätskliniken, Umsatz hier definiert als Umsatz zzgl. KHG-Mittel (wie in einer monistischen Finanzierung) Anmerkung: Berechnung über das „fusionierte“ Krankenhaus; Förderquote definiert als Anteil der Sonderposten am Sachanlagevermögen. Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; DKG (2012) BID Workshop Gesundheitspolitik - 11 -
  • 12. Krankenhäuser in vielen Ländern unterkapitalisiert Kapitaleinsatz: Anlagevermögen (in Cent) je Euro Gesamterlöse 2011 D HE BW SH, BY BE, SA, RP, HH BB, TH SL MV 51 BW NW BY NI, HB 54 D SH, HH HE BE, BB, MV SL Kein Stau in den NBL 239 50 RP, SL Quelle: 49 57 Geschätzter Investitionsstau 2011 in € je Casemixpunkt 1.539 52 47 57 66 NW NI, SN HB Anlagevermögen 2011 im Vergleich zu Anschaffungs- und Herstellungskosten in % 57 65 529 SH, BE, SN SA, HH BB, TH MV 64 542 D 698 RP, NW NI, BY BW HE SL HB 924 81 68 59 57 946 74 68 65 59 57 50 1.000 74 63 60 58 53 49 1.096 108 1.271 95 1.278 89 Förderquote 2011 in % (Sonderposten / Sachanlagevermögen) NI NW HB SH BW RP HE HH BE BY hcb / RWI; Krankenhaus Rating Report 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik - 12 -
  • 13. Arbeit, Sachmittel und Kapital nötig, um qualitativ hochwertige Medizin anbieten zu können Arbeit Austauschbeziehung Sachmittel Produktion Qualitativ hochwertige Medizin Kapital Arbeit, Sachmittel und Kapitel jedoch nicht kostenlos zu haben Quelle: RWI / hcb BID Workshop Gesundheitspolitik - 13 -
  • 14. Was ist EBITDA? Operative Kosten Erlöse minus operative Kosten = EBITDA Investive Kosten Arbeit Sachmittel Produktion Qualitativ hochwertige Medizin Kapital Quelle: RWI / hcb BID Workshop Gesundheitspolitik - 14 -
  • 15. Wie viel Ertrag(1) muss aus dem operativen Geschäft übrig bleiben, um Kapitalkosten finanzieren zu können … … und damit nachhaltig sein zu können? Umsatz Operative Kosten Kapitalkosten Personalkosten Abschreibungen Sachkosten Fremdkapitalverzinsung Mietzinsen Eigenkapitalverzinsung Krankenversicherungen Länder (1)  EBITDA Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik - 15 -
  • 16. 45% der Krankenhäuser 2011 nicht ausreichend investitionsfähig Soll-EBITDA-Marge(1) in % (inkl. Fördermittel) nach Trägerschaft(2) Verteilung der Einrichtungen nach Investitionsfähigkeit 2011 Voll investitionsfähig Schwach investitionsfähig 10,0 Nicht investitionsfähig 7,7 6,4 38 27 50 41 7 11 16 33 Privat Fgn. Öff.-rechtl. Alle Privat Fgn. Öff.rechtl. (1)  Ertrag aus dem operativen Geschäft (2)  Unterschiede in der Finanzierungsstruktur und den Eigenkapitalkosten führen zu unterschiedlich hohen Soll-Mindestmargen Anmerkung: Voll investitionsfähig bei Erreichen der Soll-EBITDA-Marge, schwach inv. bei Erreichen einer abgeschwächten Soll-EBITDA-Marge. Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik - 16 -
  • 17. Was machen die Privaten anders? Einsatz von Kapital Kapitaleinsatz: Anlagevermögen (in Cent) je Euro Gesamterlöse 2011 Förderquote 2011 in % (Sonderposten / Sachanlagevermögen) 58 101 70 64 44 Privat Fgn Öff.rechtl. 61 Anlagevermögen 2011 im Vergleich zu Anschaffungs- und Herstellungskosten in % 68 49 Öff.rechtl. Fgn Quelle: Öff.rechtl. 50 Fgn Privat Privat hcb / RWI; Krankenhaus Rating Report 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik - 17 -
  • 19. Arbeitslosenquote auf niedrigem Niveau, Steuereinnahmen auf Rekordniveau 527 517 528 538 521 509 527 558 567 531 518 513 506 509 541 583 592 551 550 583 600 Steuereinnahmen Bund, Länder, Gemeinden und EU-Eigenmittel in Mrd. € (in Preisen von 2012(1)) 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 7,8 8,1 7,7 7,1 6,8 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 7,7 8,9 9,6 9,4 10,4 11,4 11,1 10,5 9,6 9,4 9,8 10,5 10,5 11,7 10,8 9,0 Arbeitslosenquote in % (bezogen auf alle zivilen Erwerbspersonen) (1)  Mit Verbraucherpreisindex deflationiert Quelle: RWI; Agentur für Arbeit; BMF BID Workshop Gesundheitspolitik - 19 -
  • 20. Sozialversicherungen mit hoher Finanzreserve 2012: 28 Mrd. € GKV und 29 Mrd. € DRV GKV Überschüsse 2012: 8,7 Mrd. € Gesundheitsfonds 4,0 2011 10,0 2011 DRV GKV 5,1 2012 GKV Finanzreserve 2012: 28,3 Mrd. € Gesundheitsfonds DRV Überschüsse 2012: 5,1 Mrd. € Column title 2011 2012 DRV Nachhaltigkeitsrücklage 2012: 29,4 Mrd. € DRV GKV 15,2 2012 2011 2012 Quelle: RWI; BMG; DRV BID Workshop Gesundheitspolitik - 20 -
  • 21. Spielraum für finanzielle Hilfen für Krankenhäuser derzeit gut, aber Ausblick schlecht 1 Demografie: Der produktive Kern der deutschen Volkswirtschaft schrumpft 3 Schuldenbremse reduziert politischen Wettbewerb um Verteilung von Wahlgeschenken Politischer Wettbewerb •  Anbieter: Parteien •  Produkte: Wahlprogramme •  Kunden: Wähler Ziel: Stimmenmaximierung 2 Euro-Krise: Noch keine überzeugende Lösung für die anhaltende Krise des Euro-Raums Problem: mangelnde Wettbewerbsfähigkeit der Krisenländer und Wechselkursanpassungen nicht möglich Daher •  Lohnniveau î bzw. Produktivität ì im Krisenland(1) •  Migration Arbeitnehmer von Krisenland zu starken Ländern •  Transferzahlungen von starken Ländern zu Krisenland Nebeneffekte •  Zufriedene Wähler •  Schulden Schuldenbremse Bund ab 2016: Nettokreditaufnahme p.a. < 0,35% des BIP Schuldenbremse Länder ab 2020: Keine jährliche Nettokreditaufnahme Dämpfung des politischen Wettbewerbs um Verteilung von Wahlgeschenken à Weniger finanzielle Hilfen für Krankenhäuser (1)  Oder Erhöhung Lohnniveau und Reduktion Produktivität in starken Ländern; würde aber aus Starken Schwache machen, umgekehrt sinnvoller Quelle: Handelsblatt vom 2.4.2011; Krankenhaus Rating Report 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik - 21 -
  • 22. Stabilisierung 2013 und 2014 durch geplante Maßnahmen(1) Jedoch auf niedrigem Niveau Verteilung der Krankenhäuser nach der Ampelklassifikation Kumuliertes Ausfallrisiko 2014 bis 2020 12,2% 8,4% 3,8% 80 12 10 73 71 72 75 75 76 Öff.-rechtl. 14 12 9 8 5 12e 13e 14e 15e 20e Klein 7,9% Mittel Groß 10,5% 11 Privat 6,9% 14 Fgn. (1)  Politik plant finanzielle Unterstützung von Krankenhäusern in Höhe von rund 1,1 Mrd. € verteilt auf 2013 und 2014 Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik - 22 -
  • 23. Vorschlag des japanischen Finanzministers für Deutschland nicht brauchbar Japan: Finanzminister fordert Pflegebedürftige zum schnellen Sterben auf Japans Finanzminister Taro Aso hat nach Medienberichten bei einem Treffen des Rates für die Reform der Sozialversicherung in Tokio drastische Reformvorschläge geäußert: So appellierte er an Pflegebedürftige, möglichst bald aus dem Leben zu scheiden, um die Sozialversicherung zu entlasten. Meldung vom 22.1.2013 Andere Wege müssen gefunden werden Quelle: Care Invest BID Workshop Gesundheitspolitik - 23 -
  • 24. Handlungsempfehlungen 1 2 3       Anpassungen am Vergütungssystem für Krankenhäuser: „Qualität statt Menge“ Optimierung der Versorgungsstrukturen in einigen Regionen Deutschlands: Spezialisierung, Schwerpunkte, größere Einheiten, Verbünde Eigenverantwortung auf Kreis- und Gemeindeebene v.a. bei kommunalen Krankenhäusern: Stärkung der wirtschaftlichen Freiheit der Krankenhäuser Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik - 24 -
  • 25. Vergütung Wachstum im Krankenhausbereich in vergangenen Jahren v.a. Leistungszunahme geschuldet Preise und Mengen (Casemix) von DRG-Leistungen Änderungen 2005-2012 bei DRGLeistungen (Allgemeinkrankenhäuser) Erlöse: Casemix 120 115,3 Casemix: 117,2 109,3 105,6 107,9 102,0 100,0 100 103,8 99,9 95 2005 +19,1% (+2,5% p.a.) Verweildauer: Belegungstage: -12,2% -3,4% 119,1 112,5 110 105 +7,9% (+1,1% p.a.) Verbr.preisindex 125 115 +28,6% (+4,2% p.a.) Preise: LBFW 100,3 100,6 2006 2007 105,4 105,8 2008 2009 2010 2011 2012 Anmerkung: Preisindex = Jahresdurchschnitte des Verbraucherpreisindex Quelle: hcb / RWI; Statistisches Bundesamt (2013), AOK BID Workshop Gesundheitspolitik - 25 -
  • 26. Vergütung Machen wir uns im Krankenhaus zu viel Arbeit? Tausche Mengen gegen Preise und alles wird besser? Tatsächliche Entwicklung 2005 bis 2011 Hypothetische alternative Entwicklung 2005 bis 2011(1) 28,5% 28,5% 19,1% 13,4% 13,4% Preise Mengen 7,9% Preise Mengen Erlöse Erlöse Folge •  Weniger Bedarf an Personal und Sachmittel •  Deutlich höhere EBITDA-Marge •  Geringere Probleme bei der Investitionsfähigkeit Bei alternativer Entwicklung win-win zwischen Krankenhäuser und Krankenkassen möglich (1)  Ein um 30% geringerer Anstieg des Casemix Quelle: hcb / RWI BID Workshop Gesundheitspolitik - 26 -
  • 27. Vergütung Anreize zur Mengenausweitung im DRG-System und beim Patienten angelegt   Mengendynamik •  DRG-System setzt bei Anbietern Anreize zur Mengenausweitung •  Krankenversicherung setzt bei Patienten Anreize zur Übernachfrage •  Gleichgerichtete Interessen von Anbietern und Nachfragern: möglichst umfangreiches Angebot an medizinischen Leistungen zu Lasten der Beitragszahler     Nachteile •  Beitragszahler zahlen zu viel •  Patienten erhalten auch Leistungen mit nur geringem oder keinem medizinischen Nutzen •  Anbieter arbeiten zu viel, insbesondere zu hoher Personal- und Kapitalbedarf •  großer Druck auf Beitragszahler und auf Krankenhäuser   Effektive Bremse der Nachfrage: anzusetzen bei Anbietern und Nachfragern Quelle: RWI BID Workshop Gesundheitspolitik - 27 -
  • 28. Politische Handlungsoptionen   Schaffung von Anreizen zur Veränderung von Versorgungsstrukturen •  •  Zertifikatehandel: bricht lokale Strukturen auf (Kapazitätsreduktion wird belohnt) •  „Residualmonistik“: Kassen füllen auf, erhalten im Gegenzug Rechte •    Monistik: schafft Interessensgleichheit, Alternative: Investitionspauschalen Investitionsfonds mit Bundesmitteln: zur Einleitung von Veränderungen auf der lokalen Ebene („wer zahlt, bestimmt“): Bsp.: 600 Mill. € Zinsvergünstigung à über 15 Mrd. € Fremdkapital finanzierbar Weiterentwicklung des Vergütungssystems •  •      Ziel: Ökonomischer Anreiz = medizinischer Nutzen Vergütung an Indikations- und Ergebnisqualität knüpfen Schaffung einer stärkeren Vernetzung und Spezialisierung, insbesondere auch elektronische Vernetzung Versorgungssicherheit gewährleisten •  In den Regionen mit derzeit wirtschaftlichen Problemen nur selten ein Thema •  Neugestaltung und Zentralisierung der Notfallversorgung •  Integrierte Gesundheitszentren auf dem Land: von Prävention über ambulant, stationär, Reha und Pflege Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik - 28 -
  • 31. Kassen Wie viele Kassen werden übrig bleiben? 50 oder 5? Anzahl Krankenkassen 250 221 202 200 169 156 150 146 134 100 50 ? 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; GKV-Spitzenverband (2013) BID Workshop Gesundheitspolitik - 31 -
  • 32. Verbünde Schrumpfende Zahl an Krankenhausträgern Immer weniger Solisten Anteil Ketten und Einzel-Krankenhäuser in % 1.218 1.180 1.162 1.137 1.130 1.121 45,3 49,7 53,4 56,2 57,9 59,7 60,5 61,1 62,0 61,7 61,5 2007 2008 2009 2010 2011 1995 2000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Kettenmitglieder 2006 1.271 2005 1.326 2004 1.399 Solisten 2003 1.504 2000 1995 1.598 Zahl der Krankenhausträger Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik - 32 -
  • 33. Verbünde Relevante Zahl an Trägerwechseln, jedoch nur wenige in den Jahren 2010 und 2011 Anzahl Trägerwechsel vom Vorjahr auf das gezeigte Jahr Von nicht-privat zu privat 120 Andere 100 80 60 76 84 57 44 40 62 51 31 20 30 2010 2011 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Anmerkung: Zahlen 2011 noch unsicher, mehr Trägerwechsel als gezeigt möglich Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik - 33 -
  • 34. Verbünde Entsprechende Verschiebungen in den Marktanteilen nach Trägerschaft zu beobachten 8,2 9,3 10,7 11,7 12,9 14,6 14,8 15,5 15,9 16,3 36,5 36,2 35,4 34,8 35,1 34,8 35,1 34,6 34,4 34,4 Marktanteil nach Trägerschaft, 2002 bis 2011, in % der Krankenhausfälle +8,0 %-Punkte -2,1 %-Punkte -5,9 %-Punkte 2002 2003 2004 2005 Öffentlich-rechtlich 2006 2007 2008 Freigemeinnützig 2009 2010 2011 Privat Anmerkung: Alle Krankenhäuser Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; Statistisches Bundesamt (2012a) BID Workshop Gesundheitspolitik - 34 -
  • 35. Verbünde Bildung von Großverbünden schreitet voran Großverbünde Erwerb von 43 Standorten der Rhön-Klinikum AG durch Helios 2013: Bildung eines nationalen Netzwerks Kommunalholding in Hessen: Durchgriffsrechte und Investitionsentscheidungen in der Holding, kein politischer Einfluss auf operatives Geschäft Großverbund im Bistum Essen: Umsatzvolumen von rund 800 Mill. €, Anzahl Betten über 6.000 Agaplesion erwirbt proDiako: Umsatzvolumen von 1 Mrd. € KUV: Integrierte Versorgung Akut-Reha im Bereich BGKliniken: Umsatzvolumen über 1 Mrd. € Quelle: hcb / RWI; f&w Nr. 5 2013 BID Workshop Gesundheitspolitik - 35 -
  • 36. Verbünde Backup Vorausschauende Träger machen sich bereits auf den Weg und bilden größere Einheiten Quelle: Süddeutsche Zeitung, 18.11.2013 BID Workshop Gesundheitspolitik - 36 -
  • 37. Verbünde Beispiel Helios-Rhön: Etablierung eines nationalen Netzwerks für eingeschriebene Patienten Patient Zusatz-PKV Basis (GKV) Krankenhaus Netzkrankenhaus Arzt Netzarzt Quelle: hcb BID Workshop Gesundheitspolitik - 37 -
  • 38. Verbünde Auf dem Weg zu großen Netzwerken? Verbände Zusammenarbeit mit anderen Unternehmen auf ausgewählten Gebieten Jeder Partner strebt eine Maximierung seines eigenen Nutzens an, win-winSituationen werden gesucht Zusammenarbeit immer in Gefahr, aufgekündigt zu werden, wenn die Interessenslage sich ändert Verbünde Netzwerke Gesellschaftsrechtlicher Zusammenschluss Gesellschaftsrechtlicher Zusammenschluss Maximierung des Nutzens des Verbunds Maximierung des Nutzens des Verbunds Maximierung des Nutzens des Patienten Integrierte Versorgung (vertikale und horizontale Vernetzung) Patientenbindung Quelle: hcb / RWI BID Workshop Gesundheitspolitik - 38 -
  • 39. Verbünde Welche Leistungserbringer werden am Ende dabei sein? (Selektive Stichprobe(1)) # Name 1 HELIOS  Kliniken 2 RHÖN-­‐KLINIKUM 3 Asklepios  Kliniken 4 Sana  Kliniken 5 Vivantes  Netzwerk  für  Gesundheit 6 St.  Franziskus  Stiftung 7 Johanniter   8 Städtische  Klinikum  München 9 Alexianer 10 Agaplesion 11 Damp  Gruppe 12 MediClin 13 Gesundheit  Nord   14 KRH  Klinikum  Region  Hannover 15 Marienhaus  Kranken-­‐  und  Pflegegesellschaft 16 Barmherzige  Brüder 17 SRH  Kliniken 18 AMEOS  Kliniken 19 Regionale  Klinik  Holding  RKH 20 Gemeinn.  G'ft  d.  Franzikanerinnen  zu  Olpe 21 Deutsche  Malteser 22 Paracelsus  Kliniken 23 Region.  Gesundheitsholding  Heilbronn-­‐Franken Träger Umsatz  2011 privat 2.669 privat 2.629 privat 2.557 privat 1.629 komm 866 fgn 624 fgn 620 komm 577 fgn 527 fgn 520 privat 502 privat 494 komm 492 komm 473 fgn 446 fgn 437 privat 402 privat 396 komm 390 fgn 386 fgn 372 privat 331 komm 326 EBITDA-­‐ Marge  2011 13,9% 13,5% 8,5% 9,3% 2,6% 7,4% 10,0% -­‐8,2% 9,8% 4,3% 6,9% 5,6% 2,1% 1,5% 2,3% 4,6% 8,2% 12,6% 1,8% 4,0% 17,3% 5,1% 3,9% EK-­‐Quote   Sopo-­‐Quote   FK-­‐Quote  +   2011 2011 Rest  2011 44,7% 23,6% 31,7% 50,3% 23,2% 26,5% 31,2% 52,9% 15,9% 29,5% 26,0% 44,5% 34,1% 46,6% 19,3% 23,5% 5,7% 31,0% 35,0% 37,8% 40,1% 32,0% 32,8% 38,8% 54,2% 37,1% 32,2% 49,3% 7,0% 8,5% 40,6% 27,5% 25,2% 27,7% 23,5% 41,0% 31,5% 26,0% 26,2% 23,0% 69,5% 50,4% 27,9% 46,5% 48,6% 29,8% 33,2% 4,2% 20,1% 30,3% 31,2% 36,8% 39,5% 39,9% 35,6% 59,0% 40,3% (1)  Stichprobe selektiv, abhängig von Größe und Verfügbarkeit der Jahresabschlüsse Quelle: hcb; HPS Research BID Workshop Gesundheitspolitik - 39 -
  • 40. Verbünde Welche Leistungserbringer werden am Ende dabei sein? (II) (Selektive Stichprobe(1)) # Name 24 Klinikum  Chemnitz 25 Gesundheit  Nordhessen 26 KBO  Kliniken  des  Bezirks  Oberbayern 27 Paul  Gerhardt  Diakonie 28 Kliniken  der  Stadt  Köln 29 ProDiako 30 Hospitalvereinigung  St.  Marien 31 Saarland-­‐Heilstätten 32 Diakonische  Dienste  Hannover 33 Klinikum  Dortmund   34 Städtisches  Klinikum  Karlsruhe 35 Maria  Hilf  Kranken-­‐  und  Pflegegesellschaft 36 Städtisches  Klinikum  Braunschweig 37 Klinikverbund  Südwest 38 Niels-­‐Stensen-­‐Kliniken 39 regioMed-­‐Kliniken 40 Westpfalz-­‐Klinikum 41 St.  Augustinus 42 DRK  Trägergesellschaft  Süd-­‐West 43 Evangel.  u.  Johanniter  Klinikum  Niederrhein 44 Evangelisches  Krankenhaus  Bielefeld 45 Caritas  Trägergesellschaft  Saarbrücken Träger Umsatz  2011 komm 309 komm 307 komm 292 fgn 283 komm 279 fgn 272 fgn 270 komm 269 fgn 265 komm 261 komm 260 fgn 258 komm 252 komm 250 fgn 241 komm 235 komm 234 fgn 227 fgn 222 fgn 212 fgn 208 fgn 203 EBITDA-­‐ Marge  2011 5,5% 4,3% 6,6% 6,5% 4,6% -­‐3,5% 4,1% 4,3% 3,3% 4,0% 1,3% 1,7% 2,3% -­‐0,2% 1,0% 4,2% 3,5% 3,9% 2,3% 5,8% 2,1% 8,9% EK-­‐Quote   Sopo-­‐Quote   FK-­‐Quote  +   2011 2011 Rest  2011 52,7% 24,5% 22,7% 17,0% 38,7% 44,3% 14,2% 56,3% 29,5% 27,9% 49,3% 22,7% 26,1% 32,9% 41,0% 7,4% 28,2% 64,4% 16,8% 32,2% 51,0% 46,2% 21,1% 32,6% 36,0% 12,8% 51,1% 5,6% 29,4% 65,0% 19,8% 49,8% 30,4% 34,5% 22,0% 43,5% 39,9% 36,6% 23,5% 12,7% 19,5% 67,7% 24,9% 36,4% 38,7% 34,0% 20,8% 45,2% 5,4% 46,6% 48,0% 40,8% 12,2% 47,0% 22,9% 50,6% 26,5% 29,4% 33,1% 37,6% 13,1% 34,8% 52,1% 40,5% 25,0% 34,5% (1)  Stichprobe selektiv, abhängig von Größe und Verfügbarkeit der Jahresabschlüsse Quelle: hcb; HPS Research BID Workshop Gesundheitspolitik - 40 -
  • 41. Verbünde Die großen deutschen Krankenhausunternehmen (III) (Selektive Stichprobe(1)) # Name 46 HSK  Rhein  Main 47 Kliniken  Südostbayern 48 Klinikum  St.  Georg 49 St.  V incenz  Gruppe  Ruhr 50 Robert-­‐Bosch-­‐Krankenhaus 51 Schwarzwald-­‐Baar  Klinikum 52 Klinikum  Oldenburg 53 Klinikverbund  Westmünsterland 54 KMG  Kliniken 55 Carl-­‐Thiem-­‐Klinikum 56 Caritas-­‐Trägergesellschaft  West 57 Alfried  Krupp  von  Bohlen  und  Halbach  Krankenhaus 58 Klinikum  Offenbach 59 ATEGRIS 60 Klinikum  Frankfurt  Höchst 61 Klinikum  Darmstadt 62 Pro  Homine 63 edia.con 64 Klinikum  Saarbrücken   65 Klinikum  Hanau 66 Kliniken  des  Main-­‐Taunus-­‐Kreises 67 Hochtaunus-­‐Kliniken Träger Umsatz  2011 komm 199 komm 192 komm 185 fgn 183 komm 181 komm 179 komm 177 fgn 176 privat 162 komm 161 fgn 161 fgn 155 komm 151 fgn 150 komm 149 komm 145 fgn 132 fgn 129 komm 106 komm 104 komm 94 komm 69 EBITDA-­‐ Marge  2011 -­‐10,6% 1,4% 5,4% 10,8% 9,6% 2,7% 4,2% 2,9% 10,0% 6,6% 5,7% 5,2% 0,0% 3,7% -­‐4,6% -­‐0,8% 6,7% 6,2% 3,5% -­‐0,1% 1,5% -­‐13,6% EK-­‐Quote   Sopo-­‐Quote   FK-­‐Quote  +   2011 2011 Rest  2011 -­‐31,2% 20,8% 110,5% 16,7% 50,6% 32,7% 20,5% 41,8% 37,7% 63,9% 18,3% 17,8% 50,0% 23,4% 26,5% 21,3% 45,9% 32,7% 20,5% 31,5% 48,0% 24,6% 29,7% 45,7% 40,0% 68,8% 15,2% 22,5% 31,5% 58,1% 37,5% -­‐0,3% 26,7% 28,6% 24,5% 31,8% 40,6% 25,7% -­‐36,7% 19,2% 4,0% 12,0% 26,3% 18,6% 40,5% 27,2% 53,0% 30,1% 39,1% 21,8% 7,3% 45,1% 56,9% 27,7% 32,2% 21,3% 106,6% 41,7% 74,2% 80,7% (1)  Stichprobe selektiv, abhängig von Größe und Verfügbarkeit der Jahresabschlüsse Quelle: hcb; HPS Research BID Workshop Gesundheitspolitik - 41 -
  • 42. Defizitausgleich Klage gegen Defizitausgleich in Calw könnte weitreichende Folgen haben         Manche kommunale Kliniken erhalten von ihrem Träger finanzielle Unterstützung, insbesondere zum Ausgleich von laufenden Defiziten In vielen Fällen unterstützt dies den Fortbestand der Krankenhauses Wenn nur darüber die Versorgung in der Region aufrecht erhalten werden kann, ist das nicht unbedingt zu beanstanden Aber •  •    Wenn Defizitausgleich zur Aufrechterhaltung der Versorgungssicherheit nötig ist, ist offenbar das Vergütungssystem falsch kalibriert: die als notwendig(1) erachtete Versorgung darf für Leistungserbringer nicht zu einem Verlustgeschäft werden •    Dauerhafte finanzielle Unterstützung lähmt den Willen zu Veränderungen, unternehmerische Dynamik wird ausgebremst Es kommt zu Wettbewerbsverzerrung gegenüber anderen Trägern, die nicht auf Steuermittel zurückgreifen können, um ihre Defizite auszugleichen Klage des BDPK beim Landgericht Tübingen gegen den Landkreis Calw auf Unterlassung des Defizitausgleichs („EU-rechtswidrige Beihilfe“) Sollte der Defizitausgleich verboten oder zumindest auf Sonderfälle beschränkt werden, wären sehr viele kommunale Träger gezwungen, harte Maßnahmen zu ergreifen, darunter auch die Schießung von Standorten (1)  Es ist jedoch die Frage, was „notwendig“ ist Quelle: RWI / hcb BID Workshop Gesundheitspolitik - 42 -
  • 43. Vergütung Es zählt, was hinten rauskommt: Ergebnisqualität wird Maßstab für Steuerung und Vergütung im Gesundheitswesen Messung Arzt Input Arzt Arzt Leistungserbringer Output Transparenz Vergütung Risikoadjustierte und sektorenübergreifende Qualitätsmessung Quelle: Health 3.0 RWI - 43 -
  • 44. Ländl. Vers. Campus-Modell in ländlichen Räumen? Integration der Pflege und Gesundheitsleistungen Zentralisierte Gesundheitsdienstleistungen zur Teilung der Kosten und zur Vermeidung von Behandlungen der nächsten Stufe Vorbeugen statt behandeln Prävention Arzt Ambulant vor stationär Früh-Reha im Krankenhaus Akutklinik Arzt Arzt Arzt Reha vor Pflege Reha Pflege Arzt Quelle: Maria Hilf Brilon; RWI BID Workshop Gesundheitspolitik - 44 -
  • 45. Vernetzung Elektronische Vernetzung als Baustein zur Reduktion von Kosten und Erhöhung der Qualität Problem Erfordernisse Elektronische Vernetzung im deutschen Gesundheitswesen bislang gering, Deutschland im internationalen Acht-Länder-Vergleich auf letzter Stelle Standardisierung Kommunikation vielfach noch über Papier, bestenfalls über das ungesicherte Internet Gewährleistung von Datenschutz und Datensicherheit Sofortige Abrufbarkeit, stabile Infrastruktur Wahrung der Patientenrechte und -souveränität Nutzen Beispiel „Digitales Estland“ Verbesserung der Ergebnisqualität Digitales Rezept Optimierung von Behandlungsabläufen Elektronische Patientenakte: Diagnosen, Arztbesuche, Untersuchungen, Behandlungen, Medikamente, Zugang über Patientenportal Geringere Bürokratiekosten und Vermeidung von unnötigen Doppeluntersuchung Verfügbarkeit von medizinischen Informationen im Notfall, Verbesserung von Forschung Außerdem E-Wahlen, E-Governance, E-Steuerbehörde, E-Schule usw. Quelle: Krankenhaus Rating Report 2013; Botschaft von Estland, Accenture: „Connected health – ein 8-Länder Vergleich“ BID Workshop Gesundheitspolitik - 45 -
  • 46. Kommunikation Arzt-Patienten-Beziehung wird sich verändern Soziale Netzwerke zum Austausch von Erfahrungen Patient Arzt Patient Arzt Patienten Soziales Netzwerk Quelle: RWI BID Workshop Gesundheitspolitik - 46 -
  • 47. Mobilität Mobilität älterer Menschen nimmt zu Exoskelett, fahrerloser Pkw, GPS-Schuhe mit Navi, Googles Datenbrille ExoskelettGehhilfen: Das Aus für den Rollator? Exoskelett mit pneumatischen Muskeln Selbststeuernde Pkws Googles Zukunftsbrille: Noch im Entwicklungsstadium. Aber mit diesem Stück "Wearable Technology" hat sich der Internetgigant eine Menge vorgenommen: In der Brille stecken ein starker Prozessor, viel Speicherkapazität, Kamera, Mikro-fon, GPS, WLAN, Bluetooth und ein Akku. Für Demenzkranke haben Schuhhersteller Aetrex Worldwide und das Unternehmen GTX Corp GPS-Schuhe entwickelt Quelle: RWI; Welt vom 18.11.2012; Google BID Workshop Gesundheitspolitik - 47 -
  • 48. Fortschritt Smart technologies verändern auch Gesundheitswesen Messung von Input und Output, Steuerungsassistenz, … Ihr Handy verfügt heute über mehr Computerleistung als die gesamte NASA 1969, als sie zwei Astronauten auf den Mond brachte < Die Sony PlayStation von heute, die rund 300$ kostet, hat die Leistungsfähigkeit eines militärischen Supercomputers aus dem Jahr 1997, der viele Millionen $ kostete Quelle: RWI; „Physik der Zukunft“ von Michio Kaku BID Workshop Gesundheitspolitik - 48 -
  • 49. Fortschritt Überraschende neue Produkte bis 2030?   Technik •  •  Badezimmer mit Sensoren, die Krebszellen entdecken, Jahre bevor sich ein Tumor bildet •    Kontakt zum Arzt über Wandbildschirm zu Hause Überprüfung von Unregelmäßigkeiten (Herzschlag, Atmung usw.) über Kleidung: „wenn Sie sich anziehen, gehen Sie online“ Züchtung von Kopien körpereigener Organe •  •    2008: Erfolgreiche Züchtung eines schlagenden Mäuseherzes Regeneration von verlorenen Gliedmaßen (Beispiel Salamander) Stammzellentherapie •  •  Hilfe für Schlaganfallopfer? •    Heilung von Diabetes, Herzkrankheiten, Alzheimer, Parkinson, Krebs? Wiederherstellung von Rückenmark? Gentherapie •  Heilung einiger Erbkrankheiten (5.000 Erbkrankheiten sind bekannt): Mukoviszidose, TaySachs-Syndrom, Sichelzellenanämie •  Bekämpfung von Krebs („Cancer Genome Project“) Quelle: RWI; „Physik der Zukunft“ von Michio Kaku BID Workshop Gesundheitspolitik - 49 -
  • 50. Industrialisierung Industrialisierung stabilisiert Sozialsystem Kliniken nach dem Aldi-Prinzip: Preiswert, schmucklos, zuverlässig   „Henry Ford der Herzchirurgie“ Dr. Devi Shetty •  •  2013: 19 Kliniken mit 13.000 Betten •  Ziel 2018: 30.000 Betten •    2011: Gründung eines Krankenhauses in Indien Expansion nach Afrika, Südamerika, Europa? Ziel: Anwendung der Grundsätze der Massenproduktion •  •  Billig, schmucklos, zuverlässig gut, Qualität genügt internationalen Standards •  Ökonomie der großen Zahlen: für westliche Fachleute unerreichbare Routine •    Kosten radikal senken, sodass auch Arme sich OP leisten können OP-Säle 6 Tage pro Woche belegt Preis für Koronararterien-Bypass-OP •  •  Deutschland: 12.000 bis 17.000 € •  Quelle: Indien sonst: ca. 3.000 € •    Shetty: 1.500 € , jedoch auch einkommensabhängige Preise (40% zahlen weniger) USA: 15.000 bis 30.000 € Shetty: „Gesundheitsversorgung vieler Industriestaaten: krankhaft teuer, übertechnisiert, überluxuriös, nicht zukunftsfähig“ Der Spiegel 33 / 2013; RWI BID Workshop Gesundheitspolitik - 50 -
  • 51. 2025? Patient wird stärker im Mittelpunkt stehen Was fehlt dem Patienten? Welche Leistungen sucht er? à Bottom-up-Entwicklung bei neuen Produkten (Listening an co-creating) Information, Austausch à Elektronische Vernetzung Leistung aus einer Hand, Sektorengrenzen interessieren Patienten nicht à Neue Prozessabläufe Zum „richtigen“ Arzt, zum „richtigen“ Krankenhaus, Zeit sparen, effektive Steuerung durch komplexes Gesundheitswesen à Patientenbegleiter, elektronische Vernetzung Quelle: RWI BID Workshop Gesundheitspolitik - 51 -