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STRUKTUR DES GESUNDHEITSSYSTEMS
UND KRANKENHAUSLANDSCHAFT IN
KANADA IM INTERNATIONALEN
VERGLEICH
2


Themenübersicht

 Leitfaden Gesundheitssystem; Vergleich Kanada und
  Deutschland
 Internationale Statistiken über Ausgaben im
  Gesundheitssystem
 Krankenhausstrukturen in Kanada
 Medizintechnik in Kanada
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LEITFADEN GESUNDHEITSSYSTEM
VERGLEICH KANADA & DEUTSCHLAND
4
Wer hat Anspruch auf Versorgung und wie ist die
Krankenversorgung organisiert?

                  KANADA                                        DEUTSCHLAND


-   Universelle Krankenversorgung für alle in   -   Universelle Krankenversorgung
    Kanada lebende Personen (residents)         -   Gesetzliche oder private
-   Ausschliesslich gesetzliche                     Krankenversicherung in Abhängigkeit von
    Krankenversicherung (Medicare) mit 13           Einkommen wählbar (ab €49,500/year;
    provinziellen oder territorialen                2011) und Beruf (85% : 15%; 2009)
    Krankenversicherungen                       -   Prinzip der Familienversicherung im
-   Private Zusatzversicherungen möglich, um        öffentlichen Bereich und Prinzip des
    Leistungen zu bezahlen, die nicht vom           Individualversicherers im privaten Bereich
    öffentlichen System erstattet werden        -   Ausnahme: Selbständige, Beamte
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Welche Leistungen werden übernommen ?
                        KANADA                                           DEUTSCHLAND

-   Komplett übernommen werden Krankenhauskosten,            -   Komplett übernommen werden
    Kosten für ambulante Behandlungen, Arztbesuche, eine         Krankenhauskosten, Kosten für
    Augenuntersuchung/Jahr (je nach Provinz), Rehabilitation     ambulante Behandlungen,
    & Kompensation für krankheitsbedingte Arbeitsausfälle        Arztbesuche, psychiatrische
    sowie bestimmte Hilfsleistungen (z.B. Röntgen)               Versorgung, Rehabilitation,
-   Nicht übernommen werden Zahnbehandlungen &                   Kompensation für krankheitsbedingte
    langfristige Krankenpflege                                   Arbeitsausfälle
-   Anteilige Kostenübernahme bei Medikamenten &             -   Anteilige Kostenübernahme bei
    medizinischen Hilfsmitteln (Ausnahme Personen über 65        Zahnbehandlungen und
    Jahre)                                                       Medikamenten, für den ersten
-   Medikamente müssen von Health Canada zugelassen sein,        Arztbesuch und für medizinische
    um (teilweise) erstattet zu werden; Preise werden auf        Hilfsmittel
    nationaler Basis direkt mit Herstellern verhandelt. Nach
    dem Canada Health Act werden nur Ausgaben für
    Medikamente von Krankenhauspatienten komplett
    übernommen; jede Provinz hat seinen eigenen „drug
    coverage plan“ mit unterschiedlichen Eigenleistungen
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Wie wird das Gesundheitssystem finanziert ?

                        KANADA                                            DEUTSCHLAND

-   Finanzierung des Gesundheitssystem über die              -   Beiträge werden 50:50 von Arbeitgeber
    Einkommenssteuer und Zuschüsse von Bundesebene               und Versichertem getragen;
-   British Columbia und Alberta erhebt zusätzlich eine          Beitragssatz bis zu 15,5% des
    monatliche Zulage (mit Ausnahme von niedrigen                Gesamteinkommens, die an gesetzliche
    Einkommensklassen), unabhängig von erbrachten                non-profit Krankenkassen gezahlt
    Leistungen                                                   werden
-   Medizinische Leistungen werden direkt vom                -   Gesetzliche Krankenkassen finanzieren
    Arzt/Krankenhaus mit dem provinziellen                       sich zusätzlich über Subventionen
    Gesundheitsministerium nach festgelegten Sätzen          -   Privatkassen finanzieren sich über
    abgerechnet                                                  individuelle Beitragszahler und
-   Jede Provinz hat eigene Sätze für individuelle               Riskioprämien (Alter, Gesundheitsprofil)
    Zusatzzahlungen (z.B. für Medikamente und
    Rehabilitierung, Psychiatrie, Langzeiterkrankungen), die
    entweder über Zusatzversicherungen oder als
    Eigenleistung von den Patienten bezahlt werden
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Wie werden die Gesundheitleistungen
erbracht?
                          KANADA                                               DEUTSCHLAND

-   Anlaufstellenfür ambulante Behandlung sind sowohl             -   Ambulante Behandlung: Hausarzt ist
    private Praxen, öffentliche lokale soziale Zentren (CLSC in       Anlaufstelle und überweist an
    Quebec) oder Krankenhäuser                                        Spezialisten
-   Ärzte und Krankenhäuser werden nach festgelegten              -   Leistungen werden nach festgelegten
    Leistungssätzen bezahlt; (fee per service);                       Pauschalen bezahlt, die auf jâhrlicher
-   Ärzte sind entweder freiberuflich tätig, als Unternehmen          Basis mit regionalen Ärzteverbänden
    inkorporiert oder im Angestelltenverhältnis tätig (z.B. in        verhandelt werden
    Krankenhäusern)                                               -   Krankenhäuser: überwiegend non-profit,
-   Um Wartezeiten in den Krankenhäusern zu verkürzen,                mit Betten reserviert für Patienten in
    werden bestimmte Operationen (z.B. Knieverletzungen)              gesetzlichen und privaten Krankenkassen;
    zunehmend an Privatfirmen vergeben. Die Kosten werden             Ärzte sind überwiegend angestellt,
    aber weiterhin von der öffentlichen Hand übernommen.              können aber Privatpatienten auf
-   Privatkliniken, die gegen eine jährliche Zusatzprämie             Gebührenbasis behandeln; Ambulante
    sowohl Präventivversorgung, wie auch verkürzte                    Behandlung ist nur in Ausnahmefällen
    Wartezeiten bei einem „Haus“-Arzt und schnelleren                 erlaubt
    Zugang zu Spezialärzten versprechen, gewinnen an              -   Leistungen werden nach jährlich neu-
    Popularität                                                       festgelegten Sätzen vergütet
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INTERNATIONALE STATISTIKEN
GESUNDHEITSAUSGABEN
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       Gesundheitsausgaben im internationalen
       Vergleich

                                            Gesamte Gesundheitsausgaben, 2009,
                                                            in Millionen Euro1



                                      USA                                        1 789 231 €


                             Deutschland            278 345 €


                               Frankreich         224 699 €


                                  England       158 269 €


                                   Kanada      123 567 €




1) Nationale Währung umgerechnet in Euro
                                                                                   Quelle: OECD Health Data, 2011
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Gesundheitsausgaben im internationalen
Vergleich
                 Entwicklung der Gesundheitsausgaben
               als % des nationalen Bruttosozialprodukts,
                              2000 - 2009

        20.0
        18.0
        16.0
        14.0                                                        USA
        12.0
                                                                    Frankreich
        10.0
                                                                    Deutschland
         8.0
                                                                    Kanada
         6.0
         4.0
                                                                    England
         2.0
         0.0
                2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009



                                                                                 Quelle: OECD Health Data, 2011
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       Per capita Gesundheitsausgaben
       im internationalen Vergleich

 Entwicklung der Gesundheitsausgaben                                                  Gesundheitsausgaben per capita
        per capita, 2000 - 2009                                                            in US $PPT, 20092
     9000

     8000
                                                                                                                              $7,960

     7000
                                                                                           USA
                                                          Kanada                                        $4,363
     6000
                                                          Frankreich                   Kanada
     5000                                                                                              $4,218
                                                          Deutschland
     4000                                                                         Deutschland
                                                          England
     3000                                                 USA                                         $3,978
     2000                                                                           Frankreich
                                                                                                   $3,487
     1000
                                                                                       England
        0




2) Die US$ Power Purchasing Parity (PPP) wird zur Umrechnung von verschiedenen Devisen unter
                                                                                                      Quelle: OECD Health Data, 2011
Berücksichtigung der lokalen Preisgefälle benutzt. ; Quelle:OECD
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Jährliche Wachstumsraten der Gesundheitsausgaben
im internationalen Vergleich
   8

   7

   6

   5
                                                                                                    Kanada
   4                                                                                                Frankreich
   3                                                                                                Deutschland

   2                                                                                                England
                                                                                                    USA
   1

   0
        2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009
   -1

   -2




                                                                                                     Quelle: OECD Health Data, 2011
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Verteilung der Gesundheitsausgaben nach
kanadischen Provinzen (2010)

                                                               Ausgaben als %          Auf Ontario & Quebec
                             Ausgaben        Ausgaben/capita                            entfallen 60% aller
                                                                  des BSP
                                                                                        Gesundheitsausgaben
                           In Milliarden $          $             Prozent
New Foundland & Labrador         3.1             6,099              10.5
                                                                                        in Kanada
P.E.I.                           0.8             5,937              17.4               Die vier grössten
Nova Scotia                      5.7             6,085              16.1                kanadischen Provinzen
New Brunswick                    4.4             5,845              15.9
Quebec                          40.2             5,096              12.6                repräsentieren 85% der
Ontario                         74.6             5,641              12.2                gesamten kanadischen
Manitoba                         7.7             6,249               15                 Gesundheitsausgaben
Saskatoon                        6.1             5,888              10.3
Alberta                         23.6             6,266               8.2
British Columbia                24.3             5,355              11.9
Yukon Territories                0.3             7,977              13.8
North West Territories           0.4             9,265               7.7
Nunavut                          0.4             12,355             24.2
CANADA                         191.6             5,614              11.7

                                                                                Quelle: National Health Expenditure Database,
                                                                                Canadian Institute for Health Information
14

Gesundheitsausgaben der öffentlichen Hand
Kanada vs Deutschland

 … als % der Gesamtausgaben
                                                 .. pro Kopf, in US$ Parität
        für Gesundheit
82.0                                      3500
       79,8%                                                       3,242 $
80.0
                                          3000
                                                                         3,081 $
78.0                76,9%
                                          2500   2,130 $
76.0

74.0                                      2000

72.0
                            Kanada                 1,772 $                     Kanada
       70,4%       70,6%    Deutschland
                                          1500
                                                                               Deutschland
70.0
                                          1000
68.0
                                           500
66.0

64.0                                        0




                                                                   Quelle: OECD Health Data, 2011
15

Gesundheitsausgaben der privaten Haushalte
Kanada vs Deutschland

… als % der Gesamtausgaben
                                                                     .. pro Kopf, in US$
       für Gesundheit
18                                                            700
      15,9%                                                                         636 $
16                                      14,6%                 600

14
                                                              500                    552 $
12                                      13,1%                        401 $
                                                              400
10    11,1%                                                                                       Kanada
                                                Kanada
 8                                                            300
                                                Deutschland                                       Deutschland
                                                                    296 $
 6                                                            200

 4
                                                              100
 2
                                                               0
 0
     2000200120022003200420052006200720082009

                                                                                       Quelle: OECD Health Data, 2011
16

Ausgaben für Arzneimittel und sonstige medizinische
Verbrauchsgüter, Kanada vs Deutschland

 … als % der Gesamtausgaben
                                                   .. pro Kopf, in US$ Parität
        für Gesundheit

20                                  800
                                                                         743 $
18                   17%
15,9%                               700
16
                                    600
14
                    14,9%                                                 628 $
 13,6%
12                                  500    407 $
10                    Kanada        400                                                     Kanada
 8                    Deutschland                                                           Deutschland
                                    300        362 $
 6

 4                                  200

 2                                  100

 0
                                     0
                                          2000200120022003200420052006200720082009

                                                                           Quelle: OECD Health Data, 2011
17

Verteilung der Gesundheitskosten nach Versorgern
Kanada vs Deutschland

                                                 … als % der Gesamtausgaben


                           Krankenhäuser
                                                                                           29.5 %
                                                                                           29.6 %

                         Ambulante Pflege
                                                                                         30.8 %
                                                                                      28.3 %
     Einzelhandel und andere Versorger von                                   21.8 %
             medizinischen Gütern                                           20.8 %

                              Pflegeheime
                                                           7.8 %
                                                              10.2 %                                            Deutschland
               Verwaltung von öffentlichen       0.7 %                                                          Kanada
                Gesundheitsprogrammen                     6.8 %

 Allgemeine Verwaltung und Versicherungen
                                                        5.9 %
                                                     3.7 %

                        Andere Versorger
                                                     3%
                                                 0.2 %

                  Internationale Ausgaben
                                                  0.5 %
                                                 0
                                             0             10          20             30            40
                                                                                                         Quelle: OECD Health Data, 2011
18




KRANKENHAUSSTRUKTUREN
19

Struktur der Krankenhäuser
Kanada vs Deutschland

    Anzahl der Krankenhäuser

              3307
 3500                      3049
 3000                                              Rückgang der Anzahl der
 2500                                               Krankenhäuser sowohl in
 2000
                                                    Kanada wie auch in
                                                    Deutschland (-7% in beiden
 1500
        754          695
                                                    Ländern zwischen 2000 und
 1000
                                                    2008)
  500

   0                              Kanada
         2000        2008
                                  Deutschland




                                                                  Quelle: OECD Health Data, 2011
20

Struktur der Krankenhäuser (2)
Kanada vs Deutschland
     Krankenhäuser in Kanada sind, unabhängig von der Trägerschaft – öffentlich oder privat –,
      überwiegend nicht gewinnorientiert (2008); über 40% der deutschen Krankenhäuser sind in
      privater, gewinnorientierter Hand (2008)
     Kanada: Trend zu privaten, gewinnorientierten Krankenhäusern für ausgewählte
      Operationen, die keine Übernachtung verlangen (z.B. orthopädische, gynäkologische
      Operationen, etc.)

                 Kanada                                            Deutschland
                                                                                   885,
              7, 1%
    274,                     414,                       1334,                      27%
    39%                      60%                         40%

                                    Öffentlich
                                                                                        1103,
                                    Privat - nicht
                                                                                         33%
                                    gewinnorientiert
    695 Krankenhäuser (2008)        Privat -                    3049 Krankenhäuser (2008)
                                    gewinnorientiert
                                                                               Quelle: OECD Health Data, 2011
21


Krankenhausbetten/Bevölkerung von 1.000 Personen

   Deutschland hat fast dreimal soviel Krankenhausbetten pro 1,000 Personen als Kanada
   Leichter Rückgang der Anzahl der Krankenhausbetten/1,000 Personen sowohl in Kanada wie
    auch in Deutschland

                       Entwicklung der Anzahl der
                   Krankenhausbetten/ 1.000 Personen
              10       9.1     8.9     8.6     8.3
               9                                       8.2
               8
               7
               6
                                                               Kanada
               5
                     3.8     3.6
               4                     3.4     3.4     3.3       Deutschland
               3
               2
               1
               0
                     2000    2002    2004    2006    2008
                                                                             Quelle: OECD Health Data, 2011
22


Durchschnittliche Verweildauer in Krankenhäusern


  Durchschnittliche Verweildauer:
   akute Versorgung (in Tagen)
  10
                                                                       Angleichung der Werte
   9                                                                    für Kanada und
   8                                                                    Deutschland
   7                                                                   Keine Angaben über die
   6                                                                    durchschnittliche
   5                                                  Kanada
                                                                        Verweildauer bei
   4                                                  Deutschland       stationärer Versorgung
   3
                                                                        für Kanada
   2
   1
   0
       2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008




                                                                               Quelle: OECD Health Data, 2011
23




MEDIZINTECHNIK
24

Markt für Medizintechnik – Anzahl der Hersteller
Kanada vs Deutschland

Marktstruktur nach Anzahl der Hersteller
           und Firmengrösse
         45 6, 0%
         4% 8, 1%                               Ungefähr gleiche Anzahl von
                              1-24               Herstellern in Deutschland
 408
 37%                          25-49              (1.060 Unternehmen)
                              50-150            Höherer Anteil von grösseren
                              >150               Firmen (über 50 Mitarbeiter)
                              Not Classified
                                                 in Deutschland (34% ) als in
                        634                      Kanada( 4%)
                        58%

  1103 Hersteller in Kanada

                                                                    Quelle: Industry Canada
25

Struktur des Marktes nach Herstellern
Kanada vs Deutschland

 Industry Canada schätzt den kanadischen Markt für medizinische Geräte
  auf 6.4 Milliarden CDN$ (4.7 Milliarden €); SPECTARIS schätzt den
  deutschen Markt auf 18.3 Milliarden € (2009)
 Damit ergeben sich pro-Kopf Ausgaben von 1.421€ für Kanada und 2.231 €
  für Deutschland
 Im Jahr 2009 lag die Importquote von medizinischen Geräten in Kanada
  bei 80% (5.1 Milliarden CDN$); 51% der Importe kommen aus USA; China,
  Mexiko, Irland, Deutschland und die Schweiz repräsentieren 24% des
  kanadischen Importmarktes
 Kanadische Exporte betrugen 2.6 Milliarden CDN$ (2009). 71% der Exporte
  gehen in die USA. Deutschland repräsentierte 4.1 % der medizinischen
  Exporte, England und die Niederlande jeweils 3.4% und 2%.
                                                                Quelle: Industry Canada
26

Markt für Medizintechnik, Kanada
Importe und Exporte

              Importe und Exporte in Milliarden $CDN

  6
                                                                       4.9     5.1
  5
                                               4.3     4.4     4.5
               3.9     3.8     3.9     4
  4   3.4
                                                                                       Importe
  3                                              2.4     2.5     2.4     2.6     2.6
                                 2.1     2.2                                           Exporte
                 1.8     1.9
  2     1.6

  1


  0
      2000     2001    2002    2003    2004    2005    2006    2007    2008    2009




                                                                                             Quelle: IndustryCanada
27

Markt für Medizintechnik
Kanadische Importe, TOP TEN

                                                                         in Milliarden
                                                                                            in %
                                                                            CDN $
TOTAL Importe (2009) nach HS Codes                                                 4.33       100%

Instrumente und Anwendungen für medizinische & chirurgische Prozeduren             0.46          9%
Diagnostische Reagenzien für medizinische Diagnostik                               0.41          8%
Katheder, Spritzen und Sonden, sowie Teile und Zubehör davon                       0.21          4%
Mechanisch-therapeutische & Anwendungen                                            0.19          4%
Applikationen, die im Körper getragen oder eingebettet sind                        0.18          4%
Zahnmedizinische Instrumente und Anwendungen                                       0.16          3%
Ozon, Sauerstoff und Aerosol-Therapie                                              0.16          3%
Sonnenbrillen, zur Korrektion, zum Schutz oder andere                              0.14          3%
Injektionspritzen, mit oder ohne Nadeln                                            0.15          3%
TOP TEN IMPORTE                                                                    1.95         45%




                                                                         Quelle: Stastics Canada, World Trade Atlas
28

Markt für Medizintechnik
Kanadische Exporte, TOP TEN
                                                                                          in Milliarden
                                                                                                                in %
                                                                                             CDN $
TOTAL Exporte (2009) nach HS Codes                                                                  2.56          100%

Sanitäre Artikel aus Papier                                                                           0.57         22%
Diagnose- und Labor-Reagenzien                                                                        0.28         11%
Trübende Präparate, Röntgen und diagnostische Reagenzien                                              0.23          9%
Medizinische, chirurgische, zahnmedizinische oder veterinäre Möbel                                    0.17          7%
Medizinische oder veterinäre Instrumente und Anwendungen                                              0.16          6%
Teile und Zubehör für Anwendungen im Zusammenhang mit Röntgen oder anderen Strahlungen                0.14          5%
Elektro-Diagnose Apparate                                                                             0.10          4%
Mechanisch-therapeutische & Massage-Anwendungen                                                       0.10          4%
Elektro-Kardiographen                                                                                 0.09          3%
Nadeln, Katheter, Kanülen und ähnliches                                                               0.08          3%
TOP TEN EXPORTE                                                                                        1.9         74%




                                                                                   Quelle: Stastics Canada, World Trade Atlas
29

Markt für Medizintechnik
Führende kanadische Hersteller
   Herzkreislaufinstrumente (Cardiovascular devices)
          Neovasc, Vancouver
          Novadaq Technologies , Toronto
          CryoCath / Medtronics, Montreal
   Medical imaging
          Imaging Dynamics (Digitale Radiographie), Calgary
          ART (Brustkrebsdiagnose), Montreal
          Clemex Technologies (Bildanalyse), Montreal
          IMRIS Inc., (vollintegriertes Bildanalysesystem), Winnipeg
   In vitro Diagnose
          MedMira Laboratories (rapid diagnostics), Halifax
          Response Biomedical Corp (Diagnosetests), Vancouver
   Andere Anwendungen
          OrthoSoft (Orthopädische Ausstattungen), Montreal
          Intelligent Hospital Systems (IT Equipment), Calgary
          Noveko (Filter & Masken), Montreal
30

Medizinische Ausrüsting in Kanada, USA,
England und Frankreich

        Anzahl von installierten
 Computertomographen, CT-Scannern und
   Mammographen, pro 1,000 Personen
                                                                                                  Keine vergleich-
                                                                                                  baren Angaben
                                                            40.2                                  über Deutsch-
                                 34.3                                                             land vorhanden
                                                                                                  MRI: Kanada 2010,
         25.9                                                                  Kanada             USA 2007, England
                                                     21.3                                         2010, Frankreich 2010
                                                                               USA                CT Scanner: Kanada
                          14.4                                                                    2010, USA 2007,
                                              11.8                             England
   8.4                                  8.3                        8.9                            England 2010,
                5.9   7                                                        Frankreich         Frankreich 2010
                                                                         n/a                      Mammographen:
                                                                                                  Kanada 2005, USA
                                                                                                  2008, England 2010,
Computertomographen         CT-Scanner               Mammographen
                                                                                                  Frankreich n.a.
       (MRI)

                                                                                            Quelle: OECD Health Data, 2011
31


 Zulassung von medizinischen Geräten in Kanada

      Schweiz    Schweden   Andere Länder
        2%                       9%
 Japan     Dänemark 1%
   2%         2%
Frankreich
    3%                                               In 2010 wurden insgesamt
England
   4%                                                 30,217 medizinische
                                                      Gerätelizenzen in Kanada
    Kanada                                            von Health Canada erneuert
      8%
                                            USA      Insgesamt sind ca. 1 Million
                                            59%       Geräte in Kanada installiert
      Deutschland
         10%




                                                            Quelle: Health Canada, 2011
32


Zulassung von medizinischen Geräten in Kanada


        Entwicklung von Lizenzerneuerungen für
            medizinische Geräte in Kanada,
                      2003-2010
                                                                                 Im Durchschnitt wurden in
35000
                                                            28 331
                                                                     30 217       Kanada zwischen 2003 und
30000                                       26 178 26 802                         2010 jährlich ca. 10%
                                   22 955
25000                     20 769                                                  zusätzliche medizinische
                 18 114                                                           Gerätezulassungen erneuert
20000   15 556
15000

10000

 5000

    0
        2003     2004     2005     2006     2007   2008     2009     2010




                                                                                           Quelle: Health Canada, 2011
33


Marktchancen / Produktgruppen

 Vergrößerung der Altersgruppe über 55 Jahre auf 1/3 der Bevölkerung in
  2020 (heute ca. 1/4)
    – Geräte zur Behandlung altersbedingter Krankheiten (Orthopädie, künstliche
      Gelenke, Wirbelsäulenbehandlung, Behandlung von Diabetes und Herz-
      Kreislauf
 Krankenhäuser/öffentliches Gesundheitssystem
    – Moderne Diagnosesysteme
    – eHealth (Ontaria) / Patientenverwaltungssysteme
    – IT-Lösungen zur Verbesserung der Produktivität und IT-Lösungen als
      Entscheidungshilfen
 Privater Bereich
    – Diagnostik, kosmetische Chirurgie, Laser-Augen-Korrekturen
34

Nachfrage nach medizintechnischen Produkten
der öffentlichen Hand, Beispiel Merx




                                      Quelle: www.merx.com
35


Zusammenfassung

 Die kanadischen Gesamtgesundheitsausgaben entsprechen ca. 40% des
  deutschen Budgets, bei den pro Kopf-Ausgaben liegt Kanada sogar leicht
  über den vergleichbaren deutschen Ausgaben (4.363$, in PPP). In den
  Jahren 2000-2009 lagen die kanadischen jährlichen Wachstumraten
  erheblich über den deutschen.
 Vier Provinzen repräsentieren 85% der kanadischen Gesundheitsausgaben
 Die Anzahl der Krankenhausbetten/1.000 Personen entspricht ca. 40% des
  deutschen Niveaus, die Anzahl der Krankenhäuser in Kanada liegt bei ca.
  25% der Anzahl deutschen Krankenhäuser. Kanadische Krankenhäuser sind
  vornehmlich non-profit orientiert.
 Der kanadische Medizintechnikmarkt repräsentiert ungefähr 25% des
  deutschen Marktes. Der Grossteil des Marktes (80%) wird von Importen
  abgedeckt. Deutsche Medizintechnik ist in Kanada erheblich unter-
  repräsentiert.
36




WIE KÖNNEN WIR SIE
UNTERSTÜTZEN?
37


Technology & Innovation Practice

 Strategieentwicklung und Unterstützung in der Umsetzung
 Marktforschung/Marktstudien; Evaluierung von ‘niche’
  Märkten für neue Produkte und Serviceleistungen
 Identifizierung von „KOLs“, Direktkunden und
  Vertriebspartnern; Validierung & Verhandlungen; Focus
  groups und Umfragen
 Interim management (Vertrieb & Vermarktung)
38


Warum iFact?

 Umfangreiche Industrieerfahrung
 Weitreichende, einflussreiche Netzwerke
 Flexibel und fallbezogen, keine “Allgemein-” Lösungen
 Resultatsorientiert
 Jahrzentelange Erfahrung mit technologieorienten
  Unternehmen, spezielle Unterstützung in medtech/pharma
  Projekten durch Zusammenarbeit mit BioStrategis Consortium,
  persönliche Kontakte zu kanadischen Ministerien (u.a. Health
  Canada) und Gesundheitseinrichtungen
 Headquarter in Montreal - Zugang zu öffentlichen Zuschüssen bis
  zu 80% von R&D Ausgaben
39




           VIELEN DANK FÜR IHR INTERESSE !
 THANK YOU VERY MUCH FOR YOUR INTEREST !
        MERCI BEAUCOUP DE VOTRE INTÉRÊT!


Sabine Kerner, Partner, iFact inc.
skerner@iFact-Consult.com
T: 001-514-735-9892
Skype: sabinekerner

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iFact, Kanada Gesundheitssystem & Medizintechnik

  • 1. 1 STRUKTUR DES GESUNDHEITSSYSTEMS UND KRANKENHAUSLANDSCHAFT IN KANADA IM INTERNATIONALEN VERGLEICH
  • 2. 2 Themenübersicht  Leitfaden Gesundheitssystem; Vergleich Kanada und Deutschland  Internationale Statistiken über Ausgaben im Gesundheitssystem  Krankenhausstrukturen in Kanada  Medizintechnik in Kanada
  • 4. 4 Wer hat Anspruch auf Versorgung und wie ist die Krankenversorgung organisiert? KANADA DEUTSCHLAND - Universelle Krankenversorgung für alle in - Universelle Krankenversorgung Kanada lebende Personen (residents) - Gesetzliche oder private - Ausschliesslich gesetzliche Krankenversicherung in Abhängigkeit von Krankenversicherung (Medicare) mit 13 Einkommen wählbar (ab €49,500/year; provinziellen oder territorialen 2011) und Beruf (85% : 15%; 2009) Krankenversicherungen - Prinzip der Familienversicherung im - Private Zusatzversicherungen möglich, um öffentlichen Bereich und Prinzip des Leistungen zu bezahlen, die nicht vom Individualversicherers im privaten Bereich öffentlichen System erstattet werden - Ausnahme: Selbständige, Beamte
  • 5. 5 Welche Leistungen werden übernommen ? KANADA DEUTSCHLAND - Komplett übernommen werden Krankenhauskosten, - Komplett übernommen werden Kosten für ambulante Behandlungen, Arztbesuche, eine Krankenhauskosten, Kosten für Augenuntersuchung/Jahr (je nach Provinz), Rehabilitation ambulante Behandlungen, & Kompensation für krankheitsbedingte Arbeitsausfälle Arztbesuche, psychiatrische sowie bestimmte Hilfsleistungen (z.B. Röntgen) Versorgung, Rehabilitation, - Nicht übernommen werden Zahnbehandlungen & Kompensation für krankheitsbedingte langfristige Krankenpflege Arbeitsausfälle - Anteilige Kostenübernahme bei Medikamenten & - Anteilige Kostenübernahme bei medizinischen Hilfsmitteln (Ausnahme Personen über 65 Zahnbehandlungen und Jahre) Medikamenten, für den ersten - Medikamente müssen von Health Canada zugelassen sein, Arztbesuch und für medizinische um (teilweise) erstattet zu werden; Preise werden auf Hilfsmittel nationaler Basis direkt mit Herstellern verhandelt. Nach dem Canada Health Act werden nur Ausgaben für Medikamente von Krankenhauspatienten komplett übernommen; jede Provinz hat seinen eigenen „drug coverage plan“ mit unterschiedlichen Eigenleistungen
  • 6. 6 Wie wird das Gesundheitssystem finanziert ? KANADA DEUTSCHLAND - Finanzierung des Gesundheitssystem über die - Beiträge werden 50:50 von Arbeitgeber Einkommenssteuer und Zuschüsse von Bundesebene und Versichertem getragen; - British Columbia und Alberta erhebt zusätzlich eine Beitragssatz bis zu 15,5% des monatliche Zulage (mit Ausnahme von niedrigen Gesamteinkommens, die an gesetzliche Einkommensklassen), unabhängig von erbrachten non-profit Krankenkassen gezahlt Leistungen werden - Medizinische Leistungen werden direkt vom - Gesetzliche Krankenkassen finanzieren Arzt/Krankenhaus mit dem provinziellen sich zusätzlich über Subventionen Gesundheitsministerium nach festgelegten Sätzen - Privatkassen finanzieren sich über abgerechnet individuelle Beitragszahler und - Jede Provinz hat eigene Sätze für individuelle Riskioprämien (Alter, Gesundheitsprofil) Zusatzzahlungen (z.B. für Medikamente und Rehabilitierung, Psychiatrie, Langzeiterkrankungen), die entweder über Zusatzversicherungen oder als Eigenleistung von den Patienten bezahlt werden
  • 7. 7 Wie werden die Gesundheitleistungen erbracht? KANADA DEUTSCHLAND - Anlaufstellenfür ambulante Behandlung sind sowohl - Ambulante Behandlung: Hausarzt ist private Praxen, öffentliche lokale soziale Zentren (CLSC in Anlaufstelle und überweist an Quebec) oder Krankenhäuser Spezialisten - Ärzte und Krankenhäuser werden nach festgelegten - Leistungen werden nach festgelegten Leistungssätzen bezahlt; (fee per service); Pauschalen bezahlt, die auf jâhrlicher - Ärzte sind entweder freiberuflich tätig, als Unternehmen Basis mit regionalen Ärzteverbänden inkorporiert oder im Angestelltenverhältnis tätig (z.B. in verhandelt werden Krankenhäusern) - Krankenhäuser: überwiegend non-profit, - Um Wartezeiten in den Krankenhäusern zu verkürzen, mit Betten reserviert für Patienten in werden bestimmte Operationen (z.B. Knieverletzungen) gesetzlichen und privaten Krankenkassen; zunehmend an Privatfirmen vergeben. Die Kosten werden Ärzte sind überwiegend angestellt, aber weiterhin von der öffentlichen Hand übernommen. können aber Privatpatienten auf - Privatkliniken, die gegen eine jährliche Zusatzprämie Gebührenbasis behandeln; Ambulante sowohl Präventivversorgung, wie auch verkürzte Behandlung ist nur in Ausnahmefällen Wartezeiten bei einem „Haus“-Arzt und schnelleren erlaubt Zugang zu Spezialärzten versprechen, gewinnen an - Leistungen werden nach jährlich neu- Popularität festgelegten Sätzen vergütet
  • 9. 9 Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich Gesamte Gesundheitsausgaben, 2009, in Millionen Euro1 USA 1 789 231 € Deutschland 278 345 € Frankreich 224 699 € England 158 269 € Kanada 123 567 € 1) Nationale Währung umgerechnet in Euro Quelle: OECD Health Data, 2011
  • 10. 10 Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich Entwicklung der Gesundheitsausgaben als % des nationalen Bruttosozialprodukts, 2000 - 2009 20.0 18.0 16.0 14.0 USA 12.0 Frankreich 10.0 Deutschland 8.0 Kanada 6.0 4.0 England 2.0 0.0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Quelle: OECD Health Data, 2011
  • 11. 11 Per capita Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich Entwicklung der Gesundheitsausgaben Gesundheitsausgaben per capita per capita, 2000 - 2009 in US $PPT, 20092 9000 8000 $7,960 7000 USA Kanada $4,363 6000 Frankreich Kanada 5000 $4,218 Deutschland 4000 Deutschland England 3000 USA $3,978 2000 Frankreich $3,487 1000 England 0 2) Die US$ Power Purchasing Parity (PPP) wird zur Umrechnung von verschiedenen Devisen unter Quelle: OECD Health Data, 2011 Berücksichtigung der lokalen Preisgefälle benutzt. ; Quelle:OECD
  • 12. 12 Jährliche Wachstumsraten der Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich 8 7 6 5 Kanada 4 Frankreich 3 Deutschland 2 England USA 1 0 2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009 -1 -2 Quelle: OECD Health Data, 2011
  • 13. 13 Verteilung der Gesundheitsausgaben nach kanadischen Provinzen (2010) Ausgaben als %  Auf Ontario & Quebec Ausgaben Ausgaben/capita entfallen 60% aller des BSP Gesundheitsausgaben In Milliarden $ $ Prozent New Foundland & Labrador 3.1 6,099 10.5 in Kanada P.E.I. 0.8 5,937 17.4  Die vier grössten Nova Scotia 5.7 6,085 16.1 kanadischen Provinzen New Brunswick 4.4 5,845 15.9 Quebec 40.2 5,096 12.6 repräsentieren 85% der Ontario 74.6 5,641 12.2 gesamten kanadischen Manitoba 7.7 6,249 15 Gesundheitsausgaben Saskatoon 6.1 5,888 10.3 Alberta 23.6 6,266 8.2 British Columbia 24.3 5,355 11.9 Yukon Territories 0.3 7,977 13.8 North West Territories 0.4 9,265 7.7 Nunavut 0.4 12,355 24.2 CANADA 191.6 5,614 11.7 Quelle: National Health Expenditure Database, Canadian Institute for Health Information
  • 14. 14 Gesundheitsausgaben der öffentlichen Hand Kanada vs Deutschland … als % der Gesamtausgaben .. pro Kopf, in US$ Parität für Gesundheit 82.0 3500 79,8% 3,242 $ 80.0 3000 3,081 $ 78.0 76,9% 2500 2,130 $ 76.0 74.0 2000 72.0 Kanada 1,772 $ Kanada 70,4% 70,6% Deutschland 1500 Deutschland 70.0 1000 68.0 500 66.0 64.0 0 Quelle: OECD Health Data, 2011
  • 15. 15 Gesundheitsausgaben der privaten Haushalte Kanada vs Deutschland … als % der Gesamtausgaben .. pro Kopf, in US$ für Gesundheit 18 700 15,9% 636 $ 16 14,6% 600 14 500 552 $ 12 13,1% 401 $ 400 10 11,1% Kanada Kanada 8 300 Deutschland Deutschland 296 $ 6 200 4 100 2 0 0 2000200120022003200420052006200720082009 Quelle: OECD Health Data, 2011
  • 16. 16 Ausgaben für Arzneimittel und sonstige medizinische Verbrauchsgüter, Kanada vs Deutschland … als % der Gesamtausgaben .. pro Kopf, in US$ Parität für Gesundheit 20 800 743 $ 18 17% 15,9% 700 16 600 14 14,9% 628 $ 13,6% 12 500 407 $ 10 Kanada 400 Kanada 8 Deutschland Deutschland 300 362 $ 6 4 200 2 100 0 0 2000200120022003200420052006200720082009 Quelle: OECD Health Data, 2011
  • 17. 17 Verteilung der Gesundheitskosten nach Versorgern Kanada vs Deutschland … als % der Gesamtausgaben Krankenhäuser 29.5 % 29.6 % Ambulante Pflege 30.8 % 28.3 % Einzelhandel und andere Versorger von 21.8 % medizinischen Gütern 20.8 % Pflegeheime 7.8 % 10.2 % Deutschland Verwaltung von öffentlichen 0.7 % Kanada Gesundheitsprogrammen 6.8 % Allgemeine Verwaltung und Versicherungen 5.9 % 3.7 % Andere Versorger 3% 0.2 % Internationale Ausgaben 0.5 % 0 0 10 20 30 40 Quelle: OECD Health Data, 2011
  • 19. 19 Struktur der Krankenhäuser Kanada vs Deutschland Anzahl der Krankenhäuser 3307 3500 3049 3000  Rückgang der Anzahl der 2500 Krankenhäuser sowohl in 2000 Kanada wie auch in Deutschland (-7% in beiden 1500 754 695 Ländern zwischen 2000 und 1000 2008) 500 0 Kanada 2000 2008 Deutschland Quelle: OECD Health Data, 2011
  • 20. 20 Struktur der Krankenhäuser (2) Kanada vs Deutschland  Krankenhäuser in Kanada sind, unabhängig von der Trägerschaft – öffentlich oder privat –, überwiegend nicht gewinnorientiert (2008); über 40% der deutschen Krankenhäuser sind in privater, gewinnorientierter Hand (2008)  Kanada: Trend zu privaten, gewinnorientierten Krankenhäusern für ausgewählte Operationen, die keine Übernachtung verlangen (z.B. orthopädische, gynäkologische Operationen, etc.) Kanada Deutschland 885, 7, 1% 274, 414, 1334, 27% 39% 60% 40% Öffentlich 1103, Privat - nicht 33% gewinnorientiert 695 Krankenhäuser (2008) Privat - 3049 Krankenhäuser (2008) gewinnorientiert Quelle: OECD Health Data, 2011
  • 21. 21 Krankenhausbetten/Bevölkerung von 1.000 Personen  Deutschland hat fast dreimal soviel Krankenhausbetten pro 1,000 Personen als Kanada  Leichter Rückgang der Anzahl der Krankenhausbetten/1,000 Personen sowohl in Kanada wie auch in Deutschland Entwicklung der Anzahl der Krankenhausbetten/ 1.000 Personen 10 9.1 8.9 8.6 8.3 9 8.2 8 7 6 Kanada 5 3.8 3.6 4 3.4 3.4 3.3 Deutschland 3 2 1 0 2000 2002 2004 2006 2008 Quelle: OECD Health Data, 2011
  • 22. 22 Durchschnittliche Verweildauer in Krankenhäusern Durchschnittliche Verweildauer: akute Versorgung (in Tagen) 10  Angleichung der Werte 9 für Kanada und 8 Deutschland 7  Keine Angaben über die 6 durchschnittliche 5 Kanada Verweildauer bei 4 Deutschland stationärer Versorgung 3 für Kanada 2 1 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Quelle: OECD Health Data, 2011
  • 24. 24 Markt für Medizintechnik – Anzahl der Hersteller Kanada vs Deutschland Marktstruktur nach Anzahl der Hersteller und Firmengrösse 45 6, 0% 4% 8, 1%  Ungefähr gleiche Anzahl von 1-24 Herstellern in Deutschland 408 37% 25-49 (1.060 Unternehmen) 50-150  Höherer Anteil von grösseren >150 Firmen (über 50 Mitarbeiter) Not Classified in Deutschland (34% ) als in 634 Kanada( 4%) 58% 1103 Hersteller in Kanada Quelle: Industry Canada
  • 25. 25 Struktur des Marktes nach Herstellern Kanada vs Deutschland  Industry Canada schätzt den kanadischen Markt für medizinische Geräte auf 6.4 Milliarden CDN$ (4.7 Milliarden €); SPECTARIS schätzt den deutschen Markt auf 18.3 Milliarden € (2009)  Damit ergeben sich pro-Kopf Ausgaben von 1.421€ für Kanada und 2.231 € für Deutschland  Im Jahr 2009 lag die Importquote von medizinischen Geräten in Kanada bei 80% (5.1 Milliarden CDN$); 51% der Importe kommen aus USA; China, Mexiko, Irland, Deutschland und die Schweiz repräsentieren 24% des kanadischen Importmarktes  Kanadische Exporte betrugen 2.6 Milliarden CDN$ (2009). 71% der Exporte gehen in die USA. Deutschland repräsentierte 4.1 % der medizinischen Exporte, England und die Niederlande jeweils 3.4% und 2%. Quelle: Industry Canada
  • 26. 26 Markt für Medizintechnik, Kanada Importe und Exporte Importe und Exporte in Milliarden $CDN 6 4.9 5.1 5 4.3 4.4 4.5 3.9 3.8 3.9 4 4 3.4 Importe 3 2.4 2.5 2.4 2.6 2.6 2.1 2.2 Exporte 1.8 1.9 2 1.6 1 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Quelle: IndustryCanada
  • 27. 27 Markt für Medizintechnik Kanadische Importe, TOP TEN in Milliarden in % CDN $ TOTAL Importe (2009) nach HS Codes 4.33 100% Instrumente und Anwendungen für medizinische & chirurgische Prozeduren 0.46 9% Diagnostische Reagenzien für medizinische Diagnostik 0.41 8% Katheder, Spritzen und Sonden, sowie Teile und Zubehör davon 0.21 4% Mechanisch-therapeutische & Anwendungen 0.19 4% Applikationen, die im Körper getragen oder eingebettet sind 0.18 4% Zahnmedizinische Instrumente und Anwendungen 0.16 3% Ozon, Sauerstoff und Aerosol-Therapie 0.16 3% Sonnenbrillen, zur Korrektion, zum Schutz oder andere 0.14 3% Injektionspritzen, mit oder ohne Nadeln 0.15 3% TOP TEN IMPORTE 1.95 45% Quelle: Stastics Canada, World Trade Atlas
  • 28. 28 Markt für Medizintechnik Kanadische Exporte, TOP TEN in Milliarden in % CDN $ TOTAL Exporte (2009) nach HS Codes 2.56 100% Sanitäre Artikel aus Papier 0.57 22% Diagnose- und Labor-Reagenzien 0.28 11% Trübende Präparate, Röntgen und diagnostische Reagenzien 0.23 9% Medizinische, chirurgische, zahnmedizinische oder veterinäre Möbel 0.17 7% Medizinische oder veterinäre Instrumente und Anwendungen 0.16 6% Teile und Zubehör für Anwendungen im Zusammenhang mit Röntgen oder anderen Strahlungen 0.14 5% Elektro-Diagnose Apparate 0.10 4% Mechanisch-therapeutische & Massage-Anwendungen 0.10 4% Elektro-Kardiographen 0.09 3% Nadeln, Katheter, Kanülen und ähnliches 0.08 3% TOP TEN EXPORTE 1.9 74% Quelle: Stastics Canada, World Trade Atlas
  • 29. 29 Markt für Medizintechnik Führende kanadische Hersteller  Herzkreislaufinstrumente (Cardiovascular devices) Neovasc, Vancouver Novadaq Technologies , Toronto CryoCath / Medtronics, Montreal  Medical imaging Imaging Dynamics (Digitale Radiographie), Calgary ART (Brustkrebsdiagnose), Montreal Clemex Technologies (Bildanalyse), Montreal IMRIS Inc., (vollintegriertes Bildanalysesystem), Winnipeg  In vitro Diagnose MedMira Laboratories (rapid diagnostics), Halifax Response Biomedical Corp (Diagnosetests), Vancouver  Andere Anwendungen OrthoSoft (Orthopädische Ausstattungen), Montreal Intelligent Hospital Systems (IT Equipment), Calgary Noveko (Filter & Masken), Montreal
  • 30. 30 Medizinische Ausrüsting in Kanada, USA, England und Frankreich Anzahl von installierten Computertomographen, CT-Scannern und Mammographen, pro 1,000 Personen Keine vergleich- baren Angaben 40.2 über Deutsch- 34.3 land vorhanden MRI: Kanada 2010, 25.9 Kanada USA 2007, England 21.3 2010, Frankreich 2010 USA CT Scanner: Kanada 14.4 2010, USA 2007, 11.8 England 8.4 8.3 8.9 England 2010, 5.9 7 Frankreich Frankreich 2010 n/a Mammographen: Kanada 2005, USA 2008, England 2010, Computertomographen CT-Scanner Mammographen Frankreich n.a. (MRI) Quelle: OECD Health Data, 2011
  • 31. 31 Zulassung von medizinischen Geräten in Kanada Schweiz Schweden Andere Länder 2% 9% Japan Dänemark 1% 2% 2% Frankreich 3%  In 2010 wurden insgesamt England 4% 30,217 medizinische Gerätelizenzen in Kanada Kanada von Health Canada erneuert 8% USA  Insgesamt sind ca. 1 Million 59% Geräte in Kanada installiert Deutschland 10% Quelle: Health Canada, 2011
  • 32. 32 Zulassung von medizinischen Geräten in Kanada Entwicklung von Lizenzerneuerungen für medizinische Geräte in Kanada, 2003-2010  Im Durchschnitt wurden in 35000 28 331 30 217 Kanada zwischen 2003 und 30000 26 178 26 802 2010 jährlich ca. 10% 22 955 25000 20 769 zusätzliche medizinische 18 114 Gerätezulassungen erneuert 20000 15 556 15000 10000 5000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Quelle: Health Canada, 2011
  • 33. 33 Marktchancen / Produktgruppen  Vergrößerung der Altersgruppe über 55 Jahre auf 1/3 der Bevölkerung in 2020 (heute ca. 1/4) – Geräte zur Behandlung altersbedingter Krankheiten (Orthopädie, künstliche Gelenke, Wirbelsäulenbehandlung, Behandlung von Diabetes und Herz- Kreislauf  Krankenhäuser/öffentliches Gesundheitssystem – Moderne Diagnosesysteme – eHealth (Ontaria) / Patientenverwaltungssysteme – IT-Lösungen zur Verbesserung der Produktivität und IT-Lösungen als Entscheidungshilfen  Privater Bereich – Diagnostik, kosmetische Chirurgie, Laser-Augen-Korrekturen
  • 34. 34 Nachfrage nach medizintechnischen Produkten der öffentlichen Hand, Beispiel Merx Quelle: www.merx.com
  • 35. 35 Zusammenfassung  Die kanadischen Gesamtgesundheitsausgaben entsprechen ca. 40% des deutschen Budgets, bei den pro Kopf-Ausgaben liegt Kanada sogar leicht über den vergleichbaren deutschen Ausgaben (4.363$, in PPP). In den Jahren 2000-2009 lagen die kanadischen jährlichen Wachstumraten erheblich über den deutschen.  Vier Provinzen repräsentieren 85% der kanadischen Gesundheitsausgaben  Die Anzahl der Krankenhausbetten/1.000 Personen entspricht ca. 40% des deutschen Niveaus, die Anzahl der Krankenhäuser in Kanada liegt bei ca. 25% der Anzahl deutschen Krankenhäuser. Kanadische Krankenhäuser sind vornehmlich non-profit orientiert.  Der kanadische Medizintechnikmarkt repräsentiert ungefähr 25% des deutschen Marktes. Der Grossteil des Marktes (80%) wird von Importen abgedeckt. Deutsche Medizintechnik ist in Kanada erheblich unter- repräsentiert.
  • 36. 36 WIE KÖNNEN WIR SIE UNTERSTÜTZEN?
  • 37. 37 Technology & Innovation Practice  Strategieentwicklung und Unterstützung in der Umsetzung  Marktforschung/Marktstudien; Evaluierung von ‘niche’ Märkten für neue Produkte und Serviceleistungen  Identifizierung von „KOLs“, Direktkunden und Vertriebspartnern; Validierung & Verhandlungen; Focus groups und Umfragen  Interim management (Vertrieb & Vermarktung)
  • 38. 38 Warum iFact?  Umfangreiche Industrieerfahrung  Weitreichende, einflussreiche Netzwerke  Flexibel und fallbezogen, keine “Allgemein-” Lösungen  Resultatsorientiert  Jahrzentelange Erfahrung mit technologieorienten Unternehmen, spezielle Unterstützung in medtech/pharma Projekten durch Zusammenarbeit mit BioStrategis Consortium, persönliche Kontakte zu kanadischen Ministerien (u.a. Health Canada) und Gesundheitseinrichtungen  Headquarter in Montreal - Zugang zu öffentlichen Zuschüssen bis zu 80% von R&D Ausgaben
  • 39. 39 VIELEN DANK FÜR IHR INTERESSE ! THANK YOU VERY MUCH FOR YOUR INTEREST ! MERCI BEAUCOUP DE VOTRE INTÉRÊT! Sabine Kerner, Partner, iFact inc. skerner@iFact-Consult.com T: 001-514-735-9892 Skype: sabinekerner