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Anämien,Teil 4. Kreislauf der Erythropoese. Bildung der Erythrozyten. Erythrozytenbildungsstörungen. Besondere abweichende Erythrozytenformen. Genetisch bedingte Erythrozytenmißbildungsformen.
- 1. Anämie Prof. Dr. Walter E. Aulitzky Intensivkurs Stuttgart
- 2. Erythrozyt • Membran Lipide Proteine Spektrin Ankyrin Aktin Glucose Tr. Anionen K. Glycophorin • Enzyme Glycolyse Pentosephosphat Redoxschutz • Hämoglobin Neugeb. Erwachsen A A2 F 2ß2 22 22 20% 2.5 80% 97% 0.5% <1% 7,82µm 2,58µm 0,81µm 94fl Komponenten
- 3. Hämatopoet. Stammzelle Burst Forming Unit (BFU-E) Colony-Forming Unit Erythroid (CFU-E) Erythroblast Basophiler Normoblast polychrom. Normoblast Orthochrom. Normoblast Erythrozyt Entwicklung des Erythrozyten Zellteilung Hämoglobin-Synthese Retikulozyt Peripheres Blut (Pronormoblast) Knochenmark
- 4. Regulation der Erythropoese Gewebshypoxie Blutfluss Hämoglobinkonzentration Hb O2-Sättigung Induktion der Erythropoietinsynthese 93% Niere 7% Leber Erythropoietin MW 34000D 30% Carbohydrat Wirkungen: Stimulation Erythropoese Stimulation Megakaryopoese
- 5. Erythrozyten Abbauprozesse Lebensdauer 80-120 Tage Neubildung 1%/d • Alterung der Erythrozyten: Enzyme Membran Oxidative Schäden • Abbau Erythrozyten 90% extravasculär (,Leber Milz, Knochenmark) 10% intravasculär • Abbau Hämoglobin Bindung Haptoglobin Hämopexin • Abbau Häm Bilirubinbildung ASH Image bank
- 6. Anämie • Definition • Symptome Männer < 14 g/dl Frauen < 12 g/dl abhängig vom Ausmaß Dynamik der Entwicklung Cardiopulmonale Symptome Tachykardie Atemnot Blässe Haut- Schleimhautveränderungen Nagelveränderungen Glossitis Ulcera Neuromuskuläre Störungen Kopfschmerzen Schwäche
- 7. Anämiediagnose Fehlerquellen • Veränderungen Plasmavolumen z.B. Schwangerschaft Hb falsch niedrig Verbrennungen Hb falsch Hoch • Unterschiede Sauerstoffbedarf Höhenaufenthalt Raucher Hypothyreose • Hb Varianten • Akuter Blutverlust Hb-Verminderung erst nach 8-72 Stunden • Thalassämie Hb erniedrigt, Erythrozyten erhöht
- 8. Anämie- abklärung n. Glader, Wintrobe ja Abklärung Hämolyse nein Abklärung Blutung Hämolyse ja KM-Biopsie Hämoblastosen aplast. Anämie ja Abklärung makrozytäre Anämie MCV >100 Abklärung normozytäre Anämie MCV 80-100 Abklärung mikrozytäre Anämie MCV < 80 nein zusätzliche hämatologische Veränderungen nein angemessener Retikulozyten- anstieg *)
- 9. Abklärung mikrozytäre Anämie n. Glader, Wintrobe Abklärung Blutverlust Fe-Resorption Fe-Mangel Fe niedrig EBK erhöht Ferritin niedrig Anämie chron. Krankheit BSG CRP Inflammation Fe niedrig EBK normal Ferritin erhöht Thalassämie Hämoglobino- pathien Hämoglobin- untersuchung Fe normal EBK normal Ferritin normal Sideroblast. Anämien KM-Biopsie Fe erhöht EBK normal Ferritin erhöht niedrig/normal ß Thalassämie Elliptozytose Ausstrich Morphologie Hämolyse Hämoglobin erhöht Retikulozyten Globinsynthesestörungen
- 10. Thalassämie • Definition: Gruppe congenitaler Anämien die durch eine Störung eines oder mehrerer Globin Gene verursacht werden • alpha Thalassämie: Überschuss an Beta-Ketten (gamma) soluble Tetramere Schädigung reifer Erythrozyten – Hämolyse • Beta Thalassämie Überschuss an alpha Ketten unlösliche Tetramere ineffektive Erythropoese
- 11. Copyright ©2002 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Schrier, S. ASH Image Bank 2002;2002:100327
- 12. Alpha Thalassämie • Silent carrier Hb normal MCV MCH erniedrigt • Alpha Thalassämie Trait Hb meist normal • HbH- Krankheit variabel Hb 7-10 Reti 10% • Hydrops fetalis nicht lebensfahig
- 13. Beta Thalassämie • Minor heterozygote ß-Thalassämie meist asymptomatisch Hb > 10g/dl MCH, MCV erniedrigt Hb A2 erhöht Hb F bei 50% erhöht • Major homozygote ß-Thalassämie transfusionsbedürftige Anämie, HbF erhöht Skelettanomalien Thrombosen Cholelithiasis
- 14. Fe-Stoffwechsel • Fe-Speicher – Hämoglobin – Ferritin – Hämosiderin • Fe-Verluste • Fe Absorption ca. 3.8g 65% 13% 12% 1mg + < 2mg/d (Menstruation) Häm Fe 10-15% Fe2+ 80-85% (Abhängig von Diät) Aufnahme von Fe2+ in Enterozyten durch DMT-1 Bindung an Ferritin Abgabe durch Ferroportin • Intrazellulär gegenläufige Regulation der Expression von TFR und Ferritin durch IRE´s
- 15. Zellulärer Fe-Import und Export • Import F++ Häm TF-F+++ DMT-1 F++ Eisen Transporter Häm Transporter auf Enterozyten TF-Rezeptor Endozytose Fe+++ -> Fe++ endosomale Reduktase Transport Vakuolenmembran DMT1 • Bindung an Ferritin • Export Ferropontin (+ Ferroxidase für die Bindung von Fe+++ an TF) nur manche Zelltypen Enterozyten Syncytiotrophoblasten Makrophagen Hepatozyten
- 16. Copyright ©2006 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Hematology 2006;2006:505-516 The effect of the hepcidin-ferroportin interaction on cellular iron export Ferropontin: Einziges bekanntes Fe- Exportprotein Makrophagen Hepatozyen Placenta
- 17. Fe Absorption und Fe Bedarf 10-20mg/d (RDA 18mg/d)
- 18. Prozent 6 4 2 0 Pävalenz von Fe-Mangel NHANES III Studie 1988-1994 12 10 8 Männer Frauen
- 19. Percentage of women aged 15–49 y with iron deficiency anemia (IDA)1 Country Angola Bolivia Brazil China Mali Zimbabwe % of Women with IDA 59 30 21 21 47 44 1 Source: Unicef 2004
- 20. Age Group 16–19 y 20–49 y Fe Deficiency (%) 11% 11% Anemia (%) 2 5 Fe Deficiency (%) 16% 12% Anemia (%) 2 4 Iron deficiency in US women Kennedy et al, 2004, Am J Nutr. NHANES data. 1988-1994 1999-2000
- 21. Ursachen des Fe-Mangels • Blutverlust offener Blutverlust okkulter Blutverlust • Verminderte Fe-Resorption Zoeliakie Atroph. Gastritis H.p. Gastritis • Seltene andere Ursachen intravasale Hämolyse (PNH) idiopath. pulm. Hämosiderose Response auf Erythropoietin
- 22. • Blutverlust – – – – – – GI-Blutung Menstruation Blutspende Hämoglobinurie Phlebotomie Schwangerschaft • Resorptionsstörung Eisenmangel • Symptome – Müdigkeit – Muskelschäche – SH-Veränderungen – Immundefizienz – Pagophagie • Labor – Ferritin erniedrigt – EBK erhöht – Serum Fe erniedrigt – Serum TF-R erhöht
- 23. Allgemein Prinzipien der oralen Eisentherapie • Resorption im Duodenum und proximalen Jejunum • Eisen sollte nüchtern eingenommen werden • Beste Resorption als Fe++ Salz in leicht saurem Medium. 250mg Ascorbinsäure kann Resorption verbessern • Eisen sollte 2 Stunden vor bzw. 4 Stunden nach Antacida eingenommen werden • GI-Symptome sind dosisabhängig
- 24. Orale Eisentherapie II • Präparate • Dosis • Nebenwirkungen Fe++ Fumarate Fe++ Sulfate Fe++ Gluconate 150-200mg Fe/d Retikulocytose nach 7 Tagen HB-Anstieg > 2g/dl 3 Wochen langsamer Dosisanstieg Liquide Präparationen Einnahme mit Mahlzeit
- 25. Orale Eisentherapie III Nichtansprechen • Fehldiagnose • Komorbiditäten • Fehlende Resorption Thalassämie, MDS A. chron. Krankheit Antazida retardierte Tbl. • Blutverlust übersteigt Zufuhr • Begleitende Malabsorption
- 26. Parenterale Eisentherapie Fe-Dextran gluconate Cosmofer Bioverfüg + t1/2 6h Fe-Sucrose Venofer + 5-6h Ferric- Ferrlecit ++ 1h Testdosis Dmax Inf-Max . AE Anaphylaxie 25mg Total dose 50mg/min 10% 0.7% ? 200mg 20mg/min 2,6% 0.002% ? 125mg 12.5mg/min 3,3% 0.4%
- 27. Nichtansprechen auf orale Fe-Therapie (Hershko et al, 2005) n 150 refraktär 82 (63%) Zöliakie Antipar. AK Hel. pyl. Menorrh. Andere 8 34 22 13 9 8 (100%) 24 (71%) 15 (68%) 5 (38%) 1 (11%)
- 28. Fe-Mangel- anämie Häufigkeit von Zöliakie Halfdanarso n, 2007 n Serol. PE Autor An ämie Mc Intyre et al Corazza et al 114 200 n/a 8% 2.6% 5% Unsworth et al 483 6,6% 4% Fe-Mangelanämie Bini et al Kepcyk Grisolano et al Mandal et al. 186 70 103 504 0 5.7% 8.7% 1.8%
- 29. Fe-Mangel- anämie Helicobacter Infektion Cardenas et al. 2005 HP-Infektion Ulcusanamnese Ferritin + + - - + - + - -20% -13% 5% 0 OR Fe Mangel Fe-M-An. + + - - + + - - + - + - + - + - 3,2 2,5 0.8 1 1,7 1,4 0.9 1
- 30. H.p. Eradikation und Ansprechen auf orale Fe-Therapie (Hershko et al, 2005) pre post N=40 Hämoglobin Gastrin H.p.AK pos 40 9.7g/dl 233 4,58 neg 29(73%) 13,2g/dl 94 1,78
- 31. Anämie bei autoimmuner Gastritis Fe Mangel n=150 APCA 40 Hershko, et al 2005,2006 Macrocyt är Normocyt är Microcyt är n=29 Age 62+-15 (M/F) 17/12 n = 48 58+-17 18/30 n=83 41+-15 18/65 An ämie n 18 19 83 62% B 12 Mangel n 29 % 100 40% 44 92 100% 38 46 Fe Mangel n 3 % 10 24 50 83 100 Histologie Atrophische Gastritis % 69% chronische Gastritis % 15% 54% 38% 41% 56%
- 32. Hämorrhagische Diathesen bei Patienten mit Menorrhagia (James et al, 2006) Willebrand disease Platelet dysfunction Factor XI deficiency Hemophilia carriage Rare factor deficiencies 5–20% < 1–47% < 1–4.3 % < 1–3.5% <1
- 33. Bleeding symptoms in women with von Willebrand disease (James et al, 2006) Number Mean Age Percentage of Percentage Symptom Bruising Nosebleeds Bleeding after injury Reporting 36 33 25 at Onset 7 7 11 Those Reporting 48 44 33 Transfused 0 0 11 Menorrhagia Dental bleeding 63 38 13 16 84 51 18 36 Postoperative bleeding 36 17 48 12 Postpartum hemorrhage 24 24 32 25
- 34. Abklärung normozytäre Anämie n. Glader, Wintrobe Abklärung Hämolyse ja Abklärung Blutung nein erhöht Hämolyse renale Anämie hepat. Anämie endokrine Anämie ja KM-Biopsie MDS Infiltration PRCA nein Ausschluss Hypothyreose Lebererkr. Nierenkrankheiten Anämie chron. Krankheit früher Fe-Mangel ja Serum Fel erniedrigt normal/niedrig Non-megaloblastische Anämie Retikulozyten
- 35. Anämie bei Inflammation ist eine Hepcidin Überschusserkrankung Hepcidin hemmt Fe-Export Versorgung des Knochenmarkes mit Fe
- 37. Anämie bei chronischer Krankheit • Chronische Infektion – Chronisch bakterielle Entzündungen – Chronische Pilzinfektionen • Chronische Entzündung – Kollagenosen • Malignom • Andere – Alkoholische Leberkrankheit
- 38. Anämie chronischer Krankheit • Pathogenese – Verkürzte Erythrozytenlebensdauer – Abnormer Knochenmarkresponse – Gestörter Eisenstoffwechsel • Shift von Transferringebundenen zu Ferritingebundenen Fe • Klinik: normo-mikrozytäre Anämie Entwicklung einer mäßigen Anämie meist innerhalb von 2 Monaten, dann meist stabil – Retikulozyten normal – Serum Fe niedrig, Ferritin hoch, TFR niedrig • Behandlung: Grundkrankheit
- 39. Copyright ©1997 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Punnonen, K. et al. Blood 1997;89:1052-1057 Differential- diagnose: Anämie chronische Krankheit
- 40. Punnonen, K. et al. Blood 1997;89:1052-1057
- 41. Abklärung makrozytäre Anämie n. Glader, Wintrobe Magen Dünndarm Fischbandwurm B12 Mangel Medikamente Hered. DNA- Synthese- Störungen Kein Mangel Diät erhöhter Bedarf Malabsorption Sprue Folsäuremangel ja KM-Biopsie Vitamin B12 Folsäure Abklärung Hämolyse Blutuung ja Ausschluss Hypothyreose Lebererkr. Alkohol wenn negativ KM-Biopsie MDS, PRCA Siderobl. Anämie nein Retikulozytose nein Non-megaloblastische Anämie Blut Nachweis Hypersegmentierte Macroovalozyten DNA Synthesestörungen
- 42. Folsäure Name Summenformel Funktion Folsäure C19H19N7O6 Pteroyl-mono-glutaminsäure, Folinsäure Als Tetrahydrofolsäure Methyldonor und – acceptor 1C Transfer für Aminosäuren, Pyrimidine, Purin
- 43. Vitamin B12 Name Summenfor mel Andere Namen Funktion Vitamin B12 C63H88N14O14PCo Cobalamin, Cyanocobalamin, α-(5,6- Dimethylbenzimidazolyl)co bamidcynid Methylacceptor von THF Methyldonor für Methioninsynthese Acceptor von 5-deoxyadenosyl von ATP und Bindung an Methylmalonyl CoA
- 44. By S.Gromer
- 45. Cobalamin Quelle tierische Produkte Aufnahme 5-20µg/d Bedarf 6-9µg/d Speicher 2-5mg (50% Leber) Aufnahme - Abspaltung von Bindeproteinen in Gegenwart von Säure und Pepsin - Pankreatische Proteasen Cbl von R-Faktoren - Sekretion von IF durch Parietalzellen - Bindung and Cbl-IF Rezeptoren im Ileum Mangel - Perniziöse Anämie Häufigkeit 1-4% verursacht durch AK gegen IF, Parietalzellen - Helicobacter - Alter Häufigkeit 5-20% - Darmerkrankungen - Medikamente: Protonenpumpenblocker, Metformin - HIV - hereditär
- 46. B12- Mangel Klinik • Hämatopathologie – immer reversibel – – Megaloblastische Anämie Leukopenie mit hypersegmentierten Granuloc. • Neurologische Symptome – nicht immer reversibel – Bei 28% ohne Anämie – Neuromyelopathische Veränderungen Verlust Vibrationsempfinden Pyramidenzeichen • Laboruntersuchungen: – – – – Vitamin B12 Spiegel niedrig – niedrig normal Homcysteinspiegel erhöht Methylmalonatspiegel erhöht Schilling Test • Behandlung: – Route je nach Ursache – Bei Perniziosa im 1000µg mehrfach in den ersten Wochen, dann 1x/Monat
- 47. Folsäure Quelle Verlust Bedarf Speicher Aufnahme Mangel alle Nahrungsmittel 200µg/d fecal, renal 400-600µg/d 7.5mg (Leber) - zwei Mechanismen Ileum, Jejunum - Diätetischer Mangel Kinder Malabsorption Medikamente und Toxine Alkohol Methotrexate erhöhter Bedarf Schwangerschaft chronische Hämolyse
- 48. Folsäuremangel Klinik • Hämatopathologie – immer reversibel – Megaloblastische Anämie – Leukopenie mit hypersegmentierten Granuloc. • Neurologische Symptome – selten • Laboruntersuchungen: – Folsäurespiegel niedrig – niedrig normal – Homcysteinspiegel erhöht – Methylmalonatspiegel normal – Behandlung: – Route je nach Ursache – 1mg
- 49. Symptome und Befunde bei Hämolyse • Symptome – Anämie – Splenomegalie – Ikterus – Cholelithiasis – Ulcera cruris – Skelettveränderungen • Gesteigerter Ery-Abbau – Verkürzte Ery Lebensdauer – Erhöhtes indirektes Bili – Erhöhte Urobilinogen Exkr. – Erhöhte LDH – Verminderters Haptoglobin – Erhöhtes Serum Hb – Hb-Abfall > 1g/Woche • Gesteigerte Erythropoese – Retikulozytose – Macrozytose – Erythroblastose – Erythroide Hyperplasie im Knochenmark
- 50. Hämolytische Anämien • Congenitale hämolytische Anämien – Membrandefekte – Enzymdefekte – Hämoglobinopathien • Erworbene hämolytische Anämien – Immunhämolytische Anämien – Traumatisch oder mikroangiopathische hämolytische Anämien – Drogen und Medikamente – Infektionen – PNH
- 52. Gallagher, P. G. Hematology 2005;2005:13-18
- 53. Klinik und Therapie HS Carrier mild mäßig schwer Hb Spektrin Reti Morph. normal 100% -3% keine 8-12 50-80% >8 mäßig <6 20-50% >10 nur 11-15 80-100% 3-8% wenig Sphärozyten Osmot.Resist erhöht erhöht frisch normal Präinkub 24h normal normal erhöht Therapie: Splenektomie: Cholecystektomie bei Anämie bei Gallensteinen
- 54. Enzymopathien • Störungen des Hexose Monophosphat Shunts • Störungen der Glykolyse • Störungen des erythrozytären Nucleotidmetabolismus • Andere
- 55. Glucose Glucose-6-P Fructose-6-P G-3-P Laktat Hexose monophosphat Shunt Reduktion von Glutathion NADP NADPH Ribose-5-P NADP GSH GSox G-6PD 6-Phosphogluconat G-6PGD
- 56. Störungen des Hexosemonophosphat Shunts und Glutathionmetabolismus • Glucose-6-Phophatdehydrogenase Mangel • 6-Phosphogluconat Dehydrogenase Mangel • Glutathionreduktase Mangel • Glutathionperoxidase Mangel • Glutathion Synthese Defizienzen
- 57. Glucose-6-Phophatdehydrogenase Mangel • 400 Mio. Betroffene weltweit • Inzidenz hoch variabel 0.1% (Japan) - >30% • >400 Varianten des G6PD Gens Klasse I Akt. < 10% chron. Hämolyse Klasse II Akt. < 20% intermitt. Hämolyse Klasse III Akt 10-60% intermitt. Hämolyse Klasse IV Akt. Normal keine Hämolyse Klasse V Akt. Gesteigert • Verkürzte Halbwertszeit des G6-PD Enzyms von 62 auf 13 Tage
- 58. Glucose-6-Phophatdehydrogenase Mangel – Klinik und Therapie • Akute Hämolyse durch – Medikamente • • • • Sulfonamide Nalidixinsäure Nitrofurantoin Primaquine – Infektionen – Metabolische Störungen – Nahrungsmittel (Fava Bohnen) • Selten chronische Hämolyse • Therapie: Vermeidung der Trigger
- 59. Störungen der Glykolyse • Alle Enzyme können defizient sein, aber 90% Pyruvatkinase • Fast alle autosomal recessiv vererbt • Symptomatische hämolytische Anämien meist bei „Compound Heterozygotie“, selten homozygote Defekte • Therapie Transfusionen • Splenektomie nach 5. Lebensjahr Glucose Glucose-6-P Fructose-6-P Fructose-1,6-DP Glyceraldehyd-3-P Diphosphoglycerat 1-Phosphoglycerat Phosphoenolpyruvat Pyruvate Laktat Hexokinase G-P-Isomerase P-F-Kinase Aldolase G3-PD PGM Enolase Pyruvatkinase LDH
- 60. Autoimmunhämolytische Anämien (AIHA) • Kälteaktive Antikörper 20% – Kälteagglutininkrankheit • Idiopathisch • Sekundär – Lymphoproliferative Erkrankungen – Autoimmunkrankheiten – Infektionen – Paroxysmale Kältehämoglobinurie • Wärmeantikörper 80% – Idiopathisch – Sekundär • Lymphoproliferative Erkrankungen • Autoimmunkrankheiten • Infektionen • Malignome – Medikamenteninduzierte AIHA
- 61. Copyright ©2004 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Rosse, W. F. et al. Hematology 2004;2004:48-62
- 62. Kälteagglutininkrankheit • Autoantikörper: IgM kappa Anti I Spezifität Wirkung Titer thermischer Amplitude Bindung and Ery in Kälte Dissoziation in Wärme Agglutination bevorzugt in Kälte Komplementfixation und Lyse bevorzugt in Wärme • Klinik • Diagnose: • Therapie mäßige chronische hämolyt. Anämie Exacerbationen Akrale Beschwerden mit Cyanose, selten Gangrän Verdacht bei Klumpung im BB DAT positiv gegen C3 milde Hämolysezeichen Alkylantien, Rituximab, Plasmapherese Steroide als Monotherapie unwirksam
- 63. AIHA durch Wärmeantikörper • Autoantikörper: Wirkung: IgG IgG3 > IgG1 Spezifität unklar Bindung an Fc-Receptoren direkte Phagozytose Milz partielle Phagozytose - Sphärozyten • Klinik hämolyt. Anämie aller Schweregrade Kompensation bis Lebensdauer 2.5 Tage Lebensgefahr bei Hämolyse > 20%/Tag Thrombotische Komplikationen Splenomegalie, Lymphadenopathie • Diagnose: DAT positiv 95% IgG + C3 bis ca 60% IgG bis ca. 60% C3 bis ca 14% Hämolysezeichen • Therapie Steroide Splenektomie andere Immunsuppressiva
- 64. Medikamenteninduzierte AIHA Typ A B C Mechanismus Hapten Neoant. Autoimmun Medikament Penic. Quinidin Methyldopa DAT IgG C3 IgG Medikamenten- abhängigkeit + + - Hämolyse Subak. Akut Chronisch schwer schwer mild Medikament Typ A: Adsorption Typ C: Autoimmune Typ B: Neoantigen
- 65. Paroxysmale nächtliche Rosse et al, 2004 Hämoglobinurie Ursache: somatische Mutationen im PIG-A Gen X-chromomales Gen Pathogenese: Defizienz von 18 Proteine, die mit GPI-Anker in der Membran befestigt sind. Kpmplement Inaktivatoren: CD59, CD55 Immunmodulatoren: CD14, CD16 (FCgammaR3), CD58 Regulatoren der Hämostase: CD73, CDw52 (Urokinaserezeptor) GPI Receptor für Proaerolysin Klinik Klonale Expansion Hämolytische Anämie durch erhöhte Komplementsensitivität Immundefizienz Thromboseneigung Hematology 2006;2006:505-516
- 66. Copyright ©2006 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Brodsky, R. A. Hematology 2006;2006:24-28 Overview of the complement cascade
- 67. PNH Therapie • Stammzelltransplantation Kurativ gerechtfertigt bei Risikofaktoren • Androgene NW problematisch Hb Response bis 50% • Steroide wirksam nur in hoher Dosis • Transfusion • Fe-Substitution häufig nötig bei chron. Hämoglobinurie • Antikoagulation bei Klongröße > 50% oder Z.n. Thrombose • Aggressive Antinfektiöse Therapie
- 68. Anämie- abklärung n. Glader, Wintrobe ja ja Abklärung Hämolyse nein Abklärung Blutung Hämolyse KM-Biopsie Hämoblastosen aplast. Anämie ja Abklärung makrozytäre Anämie MCV >100 Abklärung normozytäre Anämie MCV 80-100 Abklärung mikrozytäre Anämie MCV < 80 nein angemessener Retikulozyten- anstieg *) zusätzliche hämatologische Veränderungen nein *) %Retikulozyten x Ery/L³ > 100