Istok Kespret (HMM Deutschland GmbH) und Dr. Tom Albert (MGS Meine Gesundheit Services GmbH) über Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung

1. Dunkelverarbeitung und
Automatisierung:
Von der GKV lernen
Dunkelverarbeitung in der
Krankenversicherung
Istok Kespret
HMM Deutschland GmbH
Dr. Tom Albert
MGS -Meine Gesundheit Services
GmbH

2. HMM Deutschland - Die Mission
 Wir sind der Marktführer und Innovator im Gesundheitswesen, der den
sicheren elektronischen Workflow um Antrag, Genehmigungs- und
Abrechnungsverfahren zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern für
das Versorgungsmanagement optimiert
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"
 Wir bauen und betreiben die Drehscheibe zur Ablaufoptimierung und
Kostenoptimierung für Verordnungsprozesse wie Hilfsmittel, deren Abrechnung
und Administration und setzen den innovativen Industriestandard im Markt

3.  >150 Mitarbeiter (+Externe)
 >14.000 angeschlossene
Leistungserbringer
 >1,8 Mrd. € Auftragsvolumen p.a.
 >11 Mio. Transaktionen p.a.
 Alle Kostenträger über ZHP.X3
erreichbar
 Direkt angebundene Kostenträger
mit >25 Mio. Versicherten
Die HMM Deutschland in Zahlen
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

4. Überblick Versorgungslösungen
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

5. Dunkelverarbeitung: Begriffsbestimmung
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"
Arbeiten
ohne Licht
Durchführung einer
Tätigkeit, ohne einen
blassen Schimmer
was man tut
Die Dunkelverarbeitung ist ein Geschäftsprozess in der Vorgangsbearbeitung,
der vollständig automatisiert abläuft. Dieser Prozess bleibt im Dunkeln, weil
der Ablauf vom Anwender weder beeinflusst, noch die Durchführung verfolgt
werden kann.
Typische Aufgaben, die komplett in Dunkelverarbeitung durchgeführt werden
können, sind beispielsweise der Massendruck von Bescheiden oder
Mahnungen, die Vorsortierung des Posteingangs, die Berechnung und
Durchführung der Zinskapitalisierung von Geldanlagen oder
Datenabgleichsarbeiten.
(Quelle: Wikipedia)

6. Der ASM ist Ihr virtueller Sachbearbeiter!
Leistungserbringer
Regelwerk
a) Positiv
b) Negativ
c) Automatische
Entscheidung oder
Weiterleitung zur manuellen
Sachbearbeitung
1. Übermittlung
Verordnung
2. Regel-
basierte
Prüfung
plus Daten-
anreiche-
rung
Kostenträger
6Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

7. Hoher Automatisierungsgrad durch den
Auto-Sachbearbeitungsmanager
 Der ASM entlastet von manuellen
Genehmigungsprüfungen/Routinetätigkeiten
 Mehr Zeit für anspruchsvolle Aufgaben
 Volle Übersicht durch Statistiken und
Auswertungen
 Mittels ASM erfolgt die Vorgangsbearbeitung von
der Prüfung bis hin zur Entscheidung
automatisch, ohne Belastung Ihres Personals!
 Sie gewinnen einen weitreichenden Einfluss auf
die Kapazitätssteuerung samt Entlastung der
Sachbearbeitung, indem Sie den Vorgangsfluss
aktiv lenken!
7Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

8. Vorabsimulation und Statistiken im ASM.X3:
Transparenz für schnelle Entscheidungen
Simulation und detaillierte Auswertungen:
 Jederzeitige Transparenz.
 Optimierte Kapazitätssteuerung durch
schnelle Regelung des
Vorgangsflusses.
 Simulation auf Basis von Echtdaten zur
Vorabkontrolle von Regelwirkungen.
8Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

9. X3.RAVVEN:
Routing, Automation and Workflow Engine
 Automatisierung bei kassenindividuellen
Leistungen
 Annahme digitalisierter Anträge,
Rechnungen, Prozesserkennung,
Verteilung an Orga und SB
 Datenprüfung und -anreicherung
 Automatische Genehmigung, Ablehnung,
Rücksendung inkl. Brieferstellung
 Sequentielle Prozessbearbeitung,
im Millisekundenbereich
 Prozessautomatisierung,
-beschleunigung, -optimierung
 Steigerung der Effizienz bei Abläufen
 Reduzierung von Fehlerquoten
 Entlastung des Personals von gering
qualifizierten Routinetätigkeiten
 Entkopplung von Kopfwissen
 Verbesserung von Servicespektrum und
-qualität für Kunden
 Steigerung der Kundenloyalität
 Überbrückung von Medienbrüchen
 Optimierung der Systemlandschaft
9
Was macht X3.Ravven? Wozu dient X3.Ravven?
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

10. X3.RAVVEN: Infrastruktur
 Routing
 Annahme digitalisierter Vorgänge,
Prozesserkennung, Team/SB-Findung,
Verteilung auf Orga-Einheiten
 Automation
 Datenprüfung, Datenanreicherung,
Einstellung in Fachanwendungen,
Schnittstellenversorgung, Genehmigung,
Ablehnung, Rückmeldungen an
Einreicher, Brieferstellung
 Workflow
 sequenzielle Prozessbearbeitung
 Engine
 Eigenständige unabhängige
Infrastruktur
10
Was kann die Infrastruktur?
Fach-
anwendung
Scan
Online
eAntrag
X3.Ravven
ARZ
Druck
CRM
ERP
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

11. X3.RAVVEN für alle Sonstigen Leistungen
Scan
PZR
OnlineGS
PZR
eKV Antrag
PZR/Osteo/
SonstLEI
Scan
Osteo
Scan
sonst.LEI.
OnlineGS
Osteo
OnlineGS
SonstLEI
ASM
Initial
Rückgabe
Ausnahme
Genehmigung
ASM
Initial
Rückgabe
Ausnahme
Genehmigung
KK-
System
Druck
CRM
ERP
Fachanwendung
CRM /
KK-System
ZHP.viewX3
Importer
KK
Einstellung in die Fachanwendungen
KK
Workflow, QS, Routing und AutomationAntragseingang
eAntrag
• Anspruch
• Produkt
• Preisprüfung
• LE-Prüfung
• Bankverbindung
• Vorversorgung
• Fraud-Prüfung
• SBZ
11Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

12. Wozu ist eine automatische
Sachbearbeitung gut und
notwendig?
 Prozessautomatisierung, -beschleunigung,
-optimierung
 Steigerung der Prozesseffizienz
 Reduzierung von Fehlerquoten
 Entlastung von Personalressourcen und
von gering qualifizierten Routinetätigkeiten
 Entkopplung von Kopfwissen
 Überbrückung von Medienbrüchen
Automatische Sachbearbeitung
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

13. Alte (?) Zeit
13
KV
SB
Genehmigung
Postverteiltung
Manuelle Nachbesserung / Rückgabe
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Weiterleitung
Buchen
Wiedervorlage

14. Aktuelle Dunkelverarbeitung
14
KV
SB
Genehmigung
Posteingang
Manuelle Nachbesserung / Rückgabe
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"
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Weiterleitung
Buchen
Wiedervorlage
Scannen

15. Modul ASM
15
ASM
Initial
Rückgabe
Ausnahme
Genehmigung
KV
Rückgabe
Executor
SB
Genehmigung AG
GenehmigungSB
Genehmigung
CRM
21c ARZ Druck
…
1
Formale
Prüfungen
2
LE Prüfung
Versichertenprüfung
und Ersetzung
3
SBZ
Vorversorgung auswählen
4 5
Manuelle Nachbesserung
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"
80%
20%

16. 16
X3.RAVVEN
Routing, Automation and Workflow ENgine
Aktion
Scan
Online
eAntrag
ARZ
Druck
CRM
ERP
X3.Ravven
ARZ
Druck
CRM
ERP
ARZ
Druck
CRM
ERP
ARZ
Druck
CRM
ERP
Druck
CRM
ERP
Druck
CRM
ERP
Druck
CRM
ERP
ARZ
Druck
CRM
ERP
Druck
CRM
ERP
Druck
CRM
ERP
Druck
CRM
ERP
ARZ
Druck
CRM
ERP
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

17. X3. RAVVEN für alle digitalen Prozesse
Scan
E-Antrag
Online
GST
ASM
Initial
Rückgabe
Ausnahme
Genehmigung
ASM
Initial
Rückgabe
Ausnahme
Genehmigung
KK-
System
Druck
CRM
ERP
Fachanwendung
CRM /
KK-System
ZHP.viewX3
Importer
KK
Einstellung in die Fachanwendungen
KK
Workflow, QS, Routing und AutomationAntragseingang
• Anspruch
• Produkt
• Preisprüfung
• LE-Prüfung
• Bankverbindung
• Vorversorgung
• Fraud-Prüfung
• SBZ
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

18. X3.Ravven
Staging Anreicherung Data-QS Team/SBF Automatisierung
DMS CRM
ARZ
De-Mail
Zentraldruck
andere
Krankenkasse
Workflow, QS, Routing und Automation
QS-Rück
QS-Rück
Archiv / Rücklauf
X3.Ravven: Architekturübersicht
Scan
AU
Scan
Beitrag
Scan
HIMI
Scan
Leistung
X3
Himi
HKP
MDK
XYZ
…
E-Prozesse.
X3
Scan-
Prozesse
Fachanwendung
A
Fachanwendung
B
Postfach
A
X3.Scan
Versicherte
LeistErbringer
SAP
OM
Gesch.Partner
Historie
QS-Rück
ActiveDir
Roll & Ber
PZN / IK
Diagnosen Apotheken
Ärzte
Krankenhäuser
andere
X3
Importer
Verträge
Tarife
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

19. 19
Grafische Oberfläche ASM
Revisionssicher und Transparent
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

20. 20
Grafische Oberfläche ASM
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

21.  Schnellere Prozesse
 Erhebliche Reduzierung manueller
Aufwände
 Entlastung der Ressourcen
 Reduzierung der Fehlerquote
 Konzentration des Erfahrungswissens
auf komplexe Themen
 Leichte Integration
 Erhöht die Flexibilität
 Erleichtert die Anpassung an ständigen
Wandel einer KK
 Schafft Transparenz in der
Ablauforganisation
X3.RAVVEN - Vorteile
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

22. Pluspunkt Auto-SBZ (Sachbearbeiterzuordnung)
Routing – Annahme und Verteilung
Erstellen Sie den
Organisationsbaum nach Ihren
Bedürfnissen
 Hinzufügen und Entfernen von Teams
 Informationen zur IST- und SOLL-Anzahl der zu bearbeitenden Vorgänge
 Zoom und Pan Funktion zum Verkleinern, Verschieben, Vergrößern
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

23. Zuordnung nach jedem möglichen Parameter…
Definieren Sie
verschiedene
Zuordnungsparameter
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

24. Mitarbeiterliste
Einfache Zuweisung zu den Teams
Ziehen Sie die
Mitarbeiter einfach in
die entsprechende
Einheit
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

25. Transparenz durch Simulation
Auswahl des
Zeitraums
Transparenz über die
zugewiesenen Vorgänge
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

26. Workloadmanagement
Übersicht zum aktuellen Bearbeitungsstand
Direkte Steuerungsmöglichkeit zum Umverteilen
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

27. X3.Ravven: SBZ und Workloadmanagement
Ränderfarben zeigen
voraussichtliche
Bearbeitungsdauer
(individuell einstellbar)
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

28. 28
Wie arbeiten MGS
und HMM
zusammen in der PKV
?
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"

29. Versicherte
 Brief
 E-Mail
 Info per APP
 Meine Gesundheit
 SMS
 …
Daten PKV -
Automatisierung
 Tarifdatenbank /
Tarifinformation
 Anspruchsprüfung
 Selbstbehalt
 Beitragsrückerstattung
 Rechnungsmanagement
 Familienmanagement
Automatisierung in der PKV
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"
RechnungseingangDatenübermittlung
Leistungserbringer
 elektronisch
 Brief
 …

30. Vorteile und Potential
 Erhebliche Reduzierung manueller
Aufwände
 Entlastung der Ressourcen
 Reduzierung der Fehlerquote
 Konzentration des Erfahrungswissens
auf komplexe Themen
 Leichte Integration
 Erhöht die Flexibilität
 Erleichtert die Anpassung an ständigen
Wandel einer KV
 Schafft Transparenz in der
Ablauforganisation
 Schnellere Prozesse
 30.000
Leistungserbringer
 50 – 80 %
Automatisierungsgrad
Fachsymposium "Dunkelverarbeitung in der Krankenversicherung"
Vorteile Potential

31. Istok Kespret
Geschäftsführer (HMM Deutschland GmbH)
kespret@hmmdeutschland.de
Vielen Dank!