Vortrag Dr. Roland Uphoff 8. Dresdner Herbsttag 2016

1. „DIE STATION GIBT AB:
ELTERN HANDELN – PFLEGE VERANTWORTET?“
8. Dresdner Herbsttag 2016
„Frühgeburt: Stellen wir die richtigen Fragen?“
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, 22.10.2016, Dresden
Dr. Roland Uphoff, Master of medicine, ethics and law
Fachanwalt für Medizinrecht
www.uphoff.de

2. Zentrale Fragen:
1. Können, dürfen und sollen pflegerische (oder sonstige medizinische)
Maßnahmen auf die Eltern übertragen werden?
2. Wann und unter welchen Voraussetzungen können Eltern mit ihrem Kind
aus stationärer Betreuung nach Hause entlassen werden?
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden
Zeitschrift Kinderkrankenschwester 07/16, S. 250

4. „Grundsätzlich sollte davon ausgegangen werden, dass Entscheidungen
über den Einsatz lebenserhaltender Maßnahmen nicht nur einer einzelnen
Berufsgruppe obliegen. Vielmehr müssen sowohl Ärzte, Hebammen,
Pflegekräfte sowie natürlich auch die Eltern des betroffenen Kindes in
einem schwierigen Entscheidungsprozess eingebunden werden. Dabei
erfüllen Eltern eine Stellvertreterfunktion, die sie gemeinsam mit den
übrigen Entscheidungsträgern … wahrnehmen.“
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden
Zeitschrift „Kinderkrankenschwester“ 7/16, S. 256

6. „Im Sinne einer familienzentrierten und patientenorientierten Pflege ist
notwendig, dass Eltern
• Informationsangebote erhalten,
• die individuelle Versorgung des Kindes erlernen,
• in der emotionalen Bewältigung der Krisensituation Unterstützung bekommen
…“
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

7. „ … Im Verlauf des Aufenthaltes auf der neonatologischen Intensivstation
verändern sich für Eltern die Anforderungen an die Bewältigung ihrer als
krisenhaft erlebten Situation.
Diese Entwicklung lässt sich beschreiben als ein Lernweg, auf dem sie sich
• von anfänglich passiven Zuschauern im Umfeld einer technikdomi-
nierten Intensivmedizin zu
• aktiven GestalterInnen der Eltern-Kind-Beziehung und
• anerkannten PartnerInnen der professionellen Akteure bewegen …“
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

8. „Die sechs vorrangigen Bedürfnisse in Bezug auf die tägliche Pflege des
Kindes sind bei den Eltern wie folgt beschrieben:
1. Eltern wollen korrekte Informationen erhalten,
2. Eltern wollen von den Pflegenden positiv wahrgenommen werden,
3. Eltern wollen in die Pflege des Kindes einbezogen werden,
4. Eltern wollen das Kind beobachten und beschützen,
5. Eltern wollen durch die therapeutische Interaktionsbeziehung zu den
Pflegenden das Kind beruhigen,
6. Eltern wollen die individuelle Pflege des Kindes gewährleisten …“
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

9. „Welche Unterstützungsbedürfnisse werden formuliert und eingefordert?
1. Mütter wollen ihre Kompetenzen in der eigenständigen Versorgung ihres
Kindes ausbauen,
2. Eltern wollen handlungspraktische Fertigkeiten im Umgang mit ihrem
Kind erlernen,
3. Eltern wollen mehr und mehr in wichtige Entscheidungsprozesse
einbezogen werden,
4. Eltern wünschen sich persönliche Wertschätzung und emotionale
Zuwendung, um Vertrauen in die Pflegekräfte zu erlangen …“
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

10. Medizin-ethisches Fazit:
In der Pflegepraxis ist aus ethischer, pflegerischer und familien-/kind-
orientierter Sicht die Einbindung und Übertragung von Maßnahmen der
Eltern unabdingbar!
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

11. Obladen, ehem. Direktor der Klinik für Neonatologie der Charité
Berlin, in: Dudenhausen, Praktische Geburtshilfe, 21. Aufl. 2011,
Seite 404:
„Hauptaufgaben der Kinderkrankenschwester sind:
• pflegerische und emotionale Unterstützung der Mutter beim
Erlernen der Versorgung des Kindes, beim Stillen und beim
rooming-in,
…“
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

12. Immanuel Kant, Die Metaphysik der Sitten, 1797:
„Die Kinder, als Personen, haben … ein Recht auf ihre Versorgung
durch die Eltern, bis sie vermögend sind, sich selbst zu erhalten …“
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

13. § 1627 BGB:
„Die Eltern haben die elterliche Sorge in eigener Verantwortung
und im gegenseitigen Einvernehmen zum Wohle des Kindes
auszuüben.“
§ 1666 BGB:
„Gerichtliche Maßnahmen bei Gefährdung des Kindeswohls“
(insbesondere die Weigerung, medizinisch zwingend indizierte
Maßnahmen/Operationen durchzuführen)
§ 1631 BGB:
„Die Personensorge der Eltern umfasst insbesondere die Pflicht und
das Recht, das Kind zu pflegen, zu erziehen und zu beaufsichtigen
und seinen Aufenthalt zu bestimmen.“
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

14. Delegation und Substitution in der Kinderkrankenpflege
Assistenz
Hilfeleistung in Verantwortung des anordnenden Arztes/Pflegers
Delegation
Übertragung der Durchführungskompetenz zur Ausübung
heilkundlicher/pflegerischer Tätigkeiten in eigener Verantwortung (über das
„Wie“)
Substitution
Übertragung der Entscheidungskompetenz (über das „Ob“)
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden
Grundsatz:
Nicht delegationsfähig sind die dem Kernbereich ärztlicher/pflegerischer
Tätigkeit unterfallenden Maßnahmen.
Auch solche Maßnahmen, die wegen der Komplexität oder der mit der
Maßnahme verbundenen Risiken zwingend ärztliche/pflegerische Kom-
petenz verlangen, dürfen nicht übertragen werden.

16. Bedingt delegationsfähig sind Maßnahmen, wenn dies nach einer
Einzelfallprüfung vertretbar ist.
Maßgebliche Kriterien sind:
• Art der Maßnahme
• Gefahr für den Patienten
• Erfahrenheit der angewiesenen Pflegeperson
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

17. Voraussetzungen und Grenzen der Delegation in der Pflege
Die Delegation an die Eltern ist entsprechend der Delegation an
nichtärztliche Gesundheitsberufe
• abhängig von Schwierigkeit/Gefährlichkeit/Vorhersehbarkeit
der Maßnahme,
• abhängig von einer Anleitung,
• abhängig von der Überwachung (in der Regel nicht nur
stichprobenhaft),
• abhängig von der Kompetenz der Eltern,
• abhängig von der Erreichbarkeit des Arztes/Pflegepersonals
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

18. OLG Köln, Urteil vom 21.08.1996; AHRS 2005/165:
„… Bei der Frühgeburt eines Kindes in der 28. SSW handelt es sich
um ein erhebliches Risiko für das Kind, welches eine besondere
ärztliche Fürsorge erfordert. Dazu gehören zunächst geburtshilfliche
Kontroll- und Unterstützungsmaßnahmen während des Geburts-
vorgangs als auch eine fachkundige postpartale Betreuung (…).“
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

19. Aktuelle Entscheidung des OLG Oldenburg vom 28.10.2015, GesR 6/2016,
Seite 353:
„Hat der Krankenpfleger eines 5-jährigen, der mit Schüttelfrost und
hohem Fieber in ein Krankenhaus eingeliefert wurde, nachts
erkannt, dass bei dem Patienten Hautveränderungen aufgetreten
sind und dennoch keinen Arzt hinzugezogen, stellt dies einen
groben Behandlungsfehler dar …
Hat sich durch Erbrechen eines 5-jährigen Patienten nachts dessen
Infusionsnadel gelöst, liegt ein grober Behandlungsfehler des
Pflegers vor, wenn dieser die gelöste Infusionsnadel und die damit
verbundene Unterbrechung der durchgeführten Infusionstherapie
bemerkt und dennoch nicht den diensthabenden Arzt verständigt
hat.“
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

20. Die Delegation/Substitution der pflegerischen (oder sonstigen medizinischen)
Maßnahmen auf die Eltern sind abhängig zu machen von
1. patientenorientierter Risikoabschätzung (Kindeswohl!)
2. Anleitung, Training, Kenntnisstand und Fähigkeiten der Eltern,
3. dem Risiko der durchzuführenden Maßnahme (Arztvorbehalt!).
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21. Was gilt bei juristischer Betrachtung?
• Kann den einbezogenen Eltern grundsätzlich alles übertragen werden und
ist nur fachlich begründet die Vornahme bestimmter Maßnahmen zu
verbieten?
oder
• sind grundsätzlich den Eltern alle Maßnahmen zu verbieten und nur
ausnahmsweise zu erlauben?
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

22. Die Antwort/Herausforderung besteht darin,
1. nichts ohne die Einwilligung und Mitwirkung der sorgeberechtigten
Eltern zu unternehmen
2. und gleichzeitig dem medizin-ethischen Prinzip der Fürsorge verpflichtet
zu bleiben, die Willensäußerung der Sorgeberechtigten stets mit den
gesundheitlichen Interessen des Kindes abzugleichen.
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden
Zeitschrift Kinderkrankenschwester 06/16, S. 229

24. § 39 Abs. 1a SGB V:
„Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement
zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der
Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Kranken-
hausbehandlung.“
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25. Das umfasst
1. Planung des Übergangs in die ambulante Versorgung,
2. Organisation der erforderlichen weiteren Versorgung durch einen
Entlassplan,
3. Kontaktaufnahme mit den benötigten Leistungserbringern,
4. Sicherstellen des zeitgerechten Einsatzes der Leistungserbringer.
Problem/Exkurs: Dürfen externe Dritte beim Entlassmanagement
im Krankenhaus beteiligt werden? Darf Entlassmanagement
ausgelagert werden? (outsourcing) (Zeitschrift GesR 6/2016, S. 339)
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

26. Entlassmanagement hat sich gleichfalls den o.g. haftungsrechtlichen
Rahmenbedingungen anzuschließen:
1. Wie ist eine patientenorientierte Risikoeinschätzung abzugeben?
2. Wie sind die Eltern trainiert, informiert? Sind sie kompetent?
3. Sind eine ausreichende Beratung und Anschlussbehandlung
sichergestellt?
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

27. Notwendigkeit der sogenannten therapeutischen Sicherungsaufklärung:
Der Arzt/Pfleger hat den Patienten grundsätzlich therapeutisch aufzuklären.
Er muss
1. Informieren zum therapiegerechten Verhalten,
2. warnen vor dem Patienten unbekannten Gefahren, insbesondere auch
zur Wiedervorstellung in einem bestimmten zeitlichen Abstand raten,
In allen Fällen geht es darum, den Patienten Informationen über
Risiken zu verschaffen, deren Kenntnis bei einem Laien nicht
vorausgesetzt werden kann.
3. über die Notwendigkeit einer weiteren Behandlung aufklären,
4. über therapierichtiges Verhalten bei fehlender Mitwirkung belehren.
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

28. Insbesondere beim Entlassmanagement ist gegenüber den Eltern
1. die therapeutische Sicherungsaufklärung ernst zu nehmen und
2. das Aufklärungsgespräch ausführlich (mit Merkblatt!) zu
dokumentieren.
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

29. Resümee:
1. Die Übertragung/Delegation von pflegerischen Maßnahmen auf
Eltern ist im Rahmen einer familienzentrierten Pflege unter
Berücksichtigung einer patientenorientierten Risikoabschätzung
(Kindeswohl!) zulässig und wichtig.
2. Das Entlassmanagement orientiert sich an einer patientenorientier-
ten Risikoabschätzung mit Einbindung der informierten, trainierten
und motivierten Eltern.
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„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden

30. 30
„Die Station gibt ab: Eltern handeln – Pflege verantwortet?“, 8. Dresdner Herbsttag, 22.10.2016, UK Dresden
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32. DIE ELTERN KOMMEN ZU UNS
MIT IHREM WICHTIGSTEN:
IHREN KINDERN
Dr. Roland Uphoff, Master of medicine, ethics and law
Fachanwalt für Medizinrecht