NPK2012 - Dr. med. Jürgen Hahn: Warum nicht Pflegestufe 3?

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Warum nicht Pflegestufe 3?
© 2010 MDK Nordrhein Dr. med. Jürgen Hahn Neuss, 09/30/12 1
Einzelfallbegutachtung des MDK nach SGB XI


Dr. med. Jürgen Hahn
Beratender Arzt des MDK Nordrhein
BBZ Aachen


Anforderungen an das Pflegegutachten

 Vorliegen der Voraussetzungen für
Pflegebedürftigkeit und Beginn einer
Pflegebedürftigkeit



 Pflegestufe



 Pflegestufe
 Prüfung, ob und inwieweit ein außergewöhnlich
hoher Pflegeaufwand vorliegt



 Pflegestufe
 Prüfung, ob eine erheblich eingeschränkte
Alltagskompetenz vorliegt. Dann Abstufung und
Zeitpunkt des Eintritts.



 Pflegestufe
 Prüfung, ob eine erheblich eingeschränkte
Alltagskompetenz vorliegt. Dann Abstufung und
Zeitpunkt des Eintritts.
 Umfang der Pflegetätigkeit der jeweiligen
Pflegepersonen.



Im Empfehlungsteil
Aussagen über die im Bereich der pflegerischen
Leistungen im Einzelfall erforderlichen Hilfen



Im Empfehlungsteil
Aussagen über notwendige Hilfs-/Pflegehilfsmittel
und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen



Im Empfehlungsteil
Aussagen zum Vorliegen einer
Rehabilitationsindikation



Im Empfehlungsteil
Vorschläge für Leistungen zur Prävention



Im Empfehlungsteil
Vorschläge für Leistungen zur Prävention
Aussagen zur Prognose und die weitere Entwicklung
der Pflegebedürftigkeit


Beschreibung von Schädigungen/
Beeinträchtigungen/ Ressourcen in Bezug auf
Stütz- und Bewegungsapparat, innere Organe,
Sinnesorgane, Nervensystem und Psyche

Schädigung = Ein beliebiger Verlust oder eine
Normabweichung in der psychischen, physiologischen
oder anatomischen Struktur oder Funktion



Beeinträchtigung der Aktivitäten = Folge einer Schädigung

Wird gemessen an der Fähigkeit eines gesunden
Menschen, Aktivitäten auszuführen, die nach Art und
Weise sowie Umfang als normal angesehen werden.



Ressourcen = Reserven, Restfähigkeiten, Kräfte und
Möglichkeiten, die einem kranken oder behinderten
Menschen helfen, sein Leben und seine Krankheit
oder Behinderung zu bewältigen.

Hier werden auch Hilfsmittel berücksichtigt, die
Defizite ausgleichen.



So ergibt sich für den Gutachter ein positives/
negatives Leistungsbild des Antragstellers hinsichtlich
dessen Hilfebedarfes im Bereich der Grundpflege
sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung.


Screening und Assessment zur Feststellung von
Personen mit erheblich eingeschränkter
Alltagskompetenz

Dies gilt nur für Personen mit

Demenzbedingter Fähigkeitsstörung

Psychischer Erkrankung

Geistiger Behinderung


Alltagskompetenz


Alltagskompetenz

Mindestens eine Auffälligkeit ist gefordert, die einen
regelmäßigen und dauerhaften Beaufsichtigungs- und
Betreuungsbedarf bedingt.

Dann öffnet sich im Gutachten ein Assessment.


Alltagskompetenz

Erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz:
Wenigstens zwei Items im Assessment sind zu
bejahen, davon einmal aus den Bereichen 1 bis 9.
Das entspricht 100 € Sachleistung pro Monat.

In erhöhtem Maße eingeschränkte Alltagskompetenz,
wenn zusätzlich bei einem weiteren Item aus den
Bereichen 1,2,3,4,5,9 oder 11 eine Bejahung erfolgt.
Das entspricht 200 € Sachleistung pro Monat.



Pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind
Antragsteller, wenn sie wegen einer körperlichen,
geistigen oder seelischen Krankheit oder
Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig
wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen
Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens
6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der
Hilfe bedürfen.

Pflegebedürftigkeit liegt auch dann vor, wenn die
Lebenserwartung nicht mehr als 6 Monate lang
gegeben ist.



Was den Rahmen des Notwendigen übersteigt, kann
in der Pflegeversicherung nicht berücksichtigt werden
(etwa der Wunsch nach überversorgender Pflege).
Auch eine unzureichende Pflege (Unterversorgung)
entspricht nicht dem Maß des Notwendigen.

Der Gutachter hat hier auf das Maß des
Notwendigen abzustellen.

Hilfebedarf allein in der hauswirtschaftlichen
Versorgung begründet keine Pflegebedürftigkeit.


Formen der Hilfeleistung

Man unterscheidet

„Unterstützung“: z.B. das Bereitlegen geeigneter
Kleidungsstücke im Rahmen
des An- und Auskleidens

„Teilübernahme“: z.B. Teilübernahme des
Waschens

„Vollständige die Pflegeperson führt alle
Übernahme“: Verrichtungen aus, die der
Antragsteller selbst nicht
ausführen kann.

Formen der Hilfeleistung

„Anleitung“: z.B. der ganze oder
teilweise Handlungsablauf
muss angeregt, gelenkt
oder demonstriert werden.

„Beaufsichtigung“: z.B. Überwachung und
Erledigungskontrolle, die die
Pflegeperson genauso bindet wie
eine unmittelbare personelle Hilfe.


Ermittlung des Hilfebedarfs

In 15 Verrichtungen in den Bereichen Körperpflege,
Ernährung und Mobilität sowie 6 Verrichtungen der
hauswirtschaftlichen Versorgung ist zu prüfen

- bei wie vielen Verrichtungen
- wie häufig
- zu welchen verschiedenen Zeiten
(ggf. rund um die Uhr) und
- in welchem zeitlichen Zusammenhang für die
einzelnen Verrichtungen

ein regelmäßiger Hilfebedarf besteht.

Ermittlung des Hilfebedarfs - Körperpflege


Ermittlung des Hilfebedarfs - Ernährung


Ermittlung des Hilfebedarfs - Mobilität


Ermittlung des Hilfebedarfs - Hauswirtschaft



Zeitkorridore in Minuten (VÜ)

Ganzkörperwäsche 20-25
Teilwäsche Oberkörper 8-10
Teilwäsche Unterkörper 12-15
Teilwäsche Hände/Gesicht 1-2
Duschen 15-20
Baden 20-25
Zahnpflege 5
Kämmen 1-3
Rasieren 5-10



Wasserlassen 2-3
Stuhlgang 3-6
Richten der Bekleidung 2
IKP Wechsel nach Wasserlassen 4-6
IKP Wechsel nach Stuhlgang 7-10
Wechsel kleiner Vorlagen 1-2
Wechsel/Entleerung Urinbeutel 2-3
Wechsel/Entleerung Stomabeutel 3-4




Mundgerechte Zubereitung Nahrung 2-3
Nahrungsaufnahme oral 15-20
Über Ernährungssonde 15-20/Tag

Aufstehen/zu Bett gehen 1-2
Umlagern 2-3
Ankleiden Gesamt 8-10
Entkleiden Gesamt 5-6
Stehen (Transfer) 1


Pflegestufe I: 90 Minuten, davon mindestens 46
Minuten in der Grundpflege
235 € Geldleistung - 450 € Sachleistung

Pflegestufe II: 180 Minuten, davon mindestens 120

Pflegestufe III: 300 Minuten, davon mindestens 240


Neu: Ab Januar 2013 Pflege-Neuausrichtungsgesetz

Pflegestufe 0 mit eingeschränkter
Alltagskompetenz:
Neu: 120 € Geldleistung – 225 € Sachleistung
Pflegestufe I:
Bisher: 235 € Geldleistung - 450 € Sachleistung
Pflegestufe II:
Pflegestufe III:
Diese Leistung bleibt gleich


Außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand (Härtefall)

Es greifen die Kriterien der Pflegestufe III
Zusätzlich:
Grundpflege mindestens 360 Minuten, davon
mindestens dreimal in der Nacht.
oder
Die nächtliche Pflege kann nur durch zwei
Pflegekräfte zeitgleich gemeinsam erbracht werden.



Die Pflege erschwerende Faktoren
Körpergewicht über 80 kg



Hochgradige Spastik



Einschießende unkontrollierte Bewegungen



Eingeschränkte kardiopulmonale Belastbarkeit



Erforderlichkeit mech. Harnlösung/ dig.
Ausräumung



Ausräumung
Schluckstörung/Störung Mundmotorik,-Atmung



Ausräumung
Schluckstörung/Störung Mundmotorik,-Atmung
Abwehrverhalten (bei psychischer Erkrankung
oder geistiger Behinderung)



Stark eingeschränkte Sinneswahrnehmung
(Sehen/ Hören)



(Sehen/ Hören)
Starke therapieresistente Schmerzen



(Sehen/ Hören)
Pflegebehindernde räumliche Verhältnisse



(Sehen/ Hören)
Pflegebehindernde räumliche Verhältnisse
Zeitaufwändiger Hilfsmitteleinsatz (z.B. bei
fahrbaren Liftern/ Decken-, Wandliftern)



Die Pflege erleichternde Faktoren

Zum Beispiel




Zum Beispiel
Transurethrale/ suprapubische Harnableitung




Zum Beispiel
Transurethrale / suprapubische Harnableitung
Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)



Zu prüfen ist, ob die Durchführung der Pflege durch
besondere Faktoren wie zum Beispiel
verrichtungsbezogene krankheitsspezifische
Pflegemaßnahmen
beeinflusst ist.

Diese Maßnahmen sind untrennbarer Bestandteil der
Verrichtungen der Grundpflege und
objektiv notwendig im unmittelbaren Zusammenhang
mit diesen Verrichtungen vorzunehmen.


Beispiele für Verrichtungsbezogene
krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen
Körperpflege: oro-tracheale Sekretabsaugung
Einreibung mit Dermatika
Klistier/Einlauf
Einmalkatheterisieren


Klistier/Einlauf
Ernährung: oro-tracheale Sekretabsaugung
Wechsel einer Sprechkanüle
gegen Dauerkanüle bei
Tracheostoma


Klistier/Einlauf
Ernährung: oro-tracheale Sekretabsaugung
Wechsel einer Sprechkanüle
gegen Dauerkanüle bei
Tracheostoma
Mobilität: An-/Ausziehen
Kompressionsstrümpfe ab KKl. II
Sekretelimination bei
Mukoviszidose

Fallbeispiele: Warum nicht Pflegestufe 3?

Fall 1: männlich, Jahrgang 1922
Nicht näher bezeichnete Demenz
Altersbedingte Gebrechlichkeit
Harninkontinenz, mit transurethralem Katheter
versorgt. Stuhlinkontinenz, mit Hosenwindeln versorgt.
Zunehmende Schluckstörungen

Seit 2009 Pflegestufe II nach SGB XI, seit 2008
vollstationär.
Jetzt aktuell seit KH-Aufenthalt bei AZ Reduktion und
Schluckproblemen mit PEG versorgt, zusätzlich wird
Nahrung und Flüssigkeit angereicht.


Beschreibung der Aktivitäten/Ressourcen:
Händedruck, Faustschluss und Pinzettengriff sind
nicht mehr durchführbar, Oberkopf-, Nacken- und
Schürzengriff nicht zu demonstrieren, Störungen der
Feinmotorik beider Hände, deutlicher Tremor.
Vollständige Bettlägerigkeit, Steh- und Gehunfähigkeit
Transfers und Lagerungswechsel nur mit Hilfe.
Harn- und Stuhlinkontinenz, verringertes Hunger- und
Durstgefühl. Bei Tremor vollständige Hilfe bei der
Nahrungsaufnahme.
Einschränkung der Sehkraft, Lesen nicht mehr
möglich.


Versicherter ist benommen, antriebslos.
Stimmung schwankend, Tätlich oder verbal
aggressives Verhalten, schlägt und beschimpft ohne
Grund.
Kurz- und Langzeitgedächtnis erloschen, versteht den
Sinn des gesprochenen Wortes nicht.
Handlungsketten können nicht nachvollzogen werden,
sinnvolle interpersonelle Unterhaltung nicht mehr
möglich. Verkennt die Notwendigkeit hygienischer
Verrichtungen. Lässt Grundpflege kaum zu. Kontakte
auf Bezugspersonen reduziert. Eine im erhöhten
Maße eingeschränkte Alltagskompetenz besteht seit
02/09

Fallbeispiele: Fall 1 – Körperpflege


Fallbeispiele: Fall 1 - Körperpflege


Fallbeispiele: Fall 1 - Ernährung


Fallbeispiele: Fall 1 - Mobilität



Fall 1
260 Minuten Grundpflegezeit = Pflegestufe III
Davon 105 Minuten Körperpflege
105 Minuten Ernährung, aber 70 Minuten
durch Nahrungsaufnahme
50 Minuten Mobilität
60 Minuten Hauswirtschaft
Erschwerend: Abwehrverhalten mit Behinderung der
Übernahme, wirkt sich auf das Waschen und Kleiden
aus.
Es besteht eine im erhöhten Maße eingeschränkte
Alltagskompetenz weiterhin.


Spinalkanalstenose, LWS Syndrom, Z.n. BSV mit OP
Begutachtungen 10/08, 02/10 und 04/11 jeweils ohne
Anerkennung einer Pflegestufe.

Jetzt erneuter Antrag wegen starker Schmerzen und
Harninkontinenz, wobei er Inkontinenzartikel streng
ablehnt und dadurch seine Ehefrau ihm oft beim
Umkleiden helfen müsse.
Dadurch sei der Hilfebedarf viel höher geworden und
man habe einen erneuten Antrag gestellt.


Händedruck bds. reduziert, Faustschluss möglich,
Pinzettengriff durchführbar, Nacken- und
Schürzengriff möglich.
Nicht bettlägerig. Aufstehen aus sitzender und
liegender Position selbstständig unter Festhalten am
Mobilar. Stehen allein, Gehen mit Rollator langsam
kleinschrittig möglich.
Keine Stuhlinkontinenz, komplette Harninkontinenz,
Lehnt Inkontinenzmaterial ab.
Sehen und Hören altersentsprechend, geistig rege.



Fall 2
22 Minuten Grundpflegezeit = unterhalb Pflegestufe I

Davon 13 Minuten Körpflege
0 Minuten Ernährung


Erschwernisfaktor Körpergewicht über 80 kg. Wirkt
sich auf das Waschen und Kleiden aus.


Fall 3: weiblich, Jahrgang 1972
Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis
Wiederholte stationäre Aufenthalte in der Psychiatrie.
Von dort nun Veranlassung eines Pflegeantrages.
Hauptproblem ist die Antriebslosigkeit.
Die Versicherte muss zu allen Verrichtungen
aufgefordert werden, vernachlässigt ihre Körperpflege
sowie das An- und Auskleiden.
Sie neigt zu Aggressionen, hat keine Tagesstruktur.



Im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates keine
Einschränkungen.
Im Bereich der Inneren Organe keine
Einschränkungen.
Sehen und Hören altersentsprechend. Orientiert zu
Zeit, Ort, Person und situativ.
Tagesstrukturierung erforderlich, Stimmungslage
schwankend, neigt zu tätlich oder verbal aggressivem
Verhalten, beschimpft andere ohne Grund.
Sie ist verlangsamt, benötigt Zeit. Der Redefluss ist
verlangsamt, sie spricht leise. Kontakte sind auf
Bezugspersonen reduziert.


Fall 3
6 Minuten Grundpflegezeit = unterhalb Pflegestufe I


In erheblichem Maße eingeschränkte Alltags-
kompetenz, Items 4, 8 und 10 zu bejahen.



Chronisch obstruktive Lungenerkrankung mit wieder-
holten Exacerbationen, Koronare Herzerkrankung,
Z.n. Myokardinfarkt und 5 fach ACVB-OP vor 12
Jahren. Wiederholt dekompensierte Herzinsuffizienz.
Z.n. Apoplex 2011 mit Gefühlsstörungen der linken
Körperhälfte als Residuum
Seit 02/12 Pflegestufe I nach SGB XI (49 Minuten)
Jetzt 06/12 Höherstufungsantrag, da er nur mit PS II
einen Taxischein bekäme, um Haus- und Fachärzte
aufzusuchen. Er habe immer Schwindel, den er im
Rahmen des Vorgutachtens nicht erwähnt habe,
zusätzlich Gefühlsstörungen in der linken Hand.


Händedruck bds. reduziert, Faustschluss möglich,
Pinzettengriff bds. nicht durchführbar, leichter Tremor
der Hände, Nacken- und Schürzengriff unvollständig.
Nicht bettlägerig, Aufstehen aus sitzender und
liegender Position mit Hilfe, Stehen und Gehen am
Gehstock selbstständig möglich.
Atemnot bei geringer Belastung wird angegeben,
keine Inkontinenz, Toilettengänge selbstständig.
Isst und trinkt regelmäßig.
Sehen und Hören altersentsprechend. Geistig rege.



Fall 4
73 Minuten Grundpflegezeit = Pflegestufe I weiterhin


Erschwernisfaktor: Gewicht 100 kg, wirkt sich auf
Waschen und Kleiden aus.


Vielen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit


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