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Spurensuche bei schlechtheilenden Wunden

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Veröffentlicht am

Niederrheinischer Pflegekongress 2016
Referent: Norbert Matscheko
Vortrag: Spurensuche bei schlechtheilenden Wunden

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
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Spurensuche bei schlechtheilenden Wunden

  1. 1. Spurensuche bei schlechtheilenden Wunden Norbert Matscheko M.A München.
  2. 2. AGENDA – Steuerung der Spurensuche • Mögliche Pflegerische Interventionen zur Datensammlung und Bewertung – Pflegekonsil Wunde /Erst-Assessment Wunde • Pflegerische Wundanamnese • Wundspezifisches Assessment – Wunddokumentation – Pflegediagnostik • Zufall –Zusammenhänge - Zusammenarbeit 30.09.2016
  3. 3. Pflegekonsil Wunde / ERST-ASSESSMENT WUNDE Spurensuche Spurensuche 30.09.2016
  4. 4. Pflegekonsil-Wunde Das Pflegekonsil-Wunde dokumentiert die im Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ unter Prozessqualität 1b beschriebene gemeinsame Ersteinschätzung der Wunde durch die Pflegefachkraft und den pflegerischen Fachexperten (z.B. Pflegetherapeut- Wunde ICW). Es bildet die Grundlage für die Erstellung des Maßnahmenplans und die Zusammenarbeit weiterer Akteure zur Versorgung des Betroffenen. (DNQP 2015 S.28) Bestandteile der Dokumentation : • Pflegerische Wundanamnese • Wundspezifisches Assessment • Versorgungsempfehlung 30.09.2016
  5. 5. Pflegerische Wundanamnese Die pflegerische Wundanamnese bildet die strukturelle Grundlage zur Erfassung der wund- und therapiebedingten Einschätzung sowie der Selbstmanagementkompetenzen der Betroffenen. • Wie erlebt der Patient seine Erkrankung? • Welche Einschränkungen (Schmerzen, Lebensqualität, Immobilität, Medikamente etc.) gibt es? • Welche Hilfsmittel werden verwendet? • Wie steht es um die Selbstmanagementkompetenzen des Patienten? 30.09.2016 4
  6. 6. Wie erlebt der Patient seine Erkrankung? „…. ich fühle mich Elend, hoffentlich muss der Fuß nicht abgenommen werden , für die Schmerzen brauche ich mehr Tropfen, verbinden kann ich mich selber …….„ Keine reale Beurteilung der Lebenssituation ! 30.09.2016 5
  7. 7. Relevante Assessments zur Ersteinschätzung 30.09.2016 6
  8. 8. Erfassung der Lebensqualität mit dem Wound QoL Beurteilung der Selbstpflegekompetenzen mit dem Wittener Aktivitätenkatalog
  9. 9. Wound-QoL Der Wound-QoL misst die krankheitsspezifische gesundheits- bezogene Lebensqualität bei Patienten mit chronischen Wunden. Er besteht aus 17 Items, mit denen die Beeinträchtigung innerhalb der vergangenen sieben Tage erfragt wird. Die Items sind folgenden Subskalen zugeordnet: 1. Subskala „Körper": Items #1 bis #5 2. Subskala „Psyche": Items #6 bis #10 3. Subskala „Alltagsleben": Items #11 bis #16 Item #17 wird keiner Subskala zugeordnet. 8 Wenn für eine Frage mehr als ein Kästchen angekreuzt wurde oder der Patient zwischen zwei Kästen angekreuzt hat, wird die Frage als fehlend gewertet. Den Antworten auf jede Frage werden Zahlen zugeordnet (0="gar nicht" bis 4="sehr"). 30.09.2016 8
  10. 10. Wound-QoL Der Wound-QoL misst die krankheitsspezifische gesundheits- bezogene Lebensqualität bei Patienten mit chronischen Wunden. Er besteht aus 17 Items, mit denen die Beeinträchtigung innerhalb der vergangenen sieben Tage erfragt wird. Süß 2015: Frau A. Die Auswertung des Wound QoL hat Auswirkungen auf den Maßnahmenplan und die Umsetzung der Pflegeplanung, vor allem auf die Reihenfolge der pflegerischen Interventionen. 9 30.09.2016 9 1 2 3 4 Körper Psyche Alltagserleben X X X
  11. 11. Wittener Aktivitätenkatalog der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen (WAS-VOB) 30.09.2016 10
  12. 12. Spurensuche 59 Fragen (ITEMS) ja stimmt genau eher ja eher nein nein, stimmt überhaupt nicht 19. Ich vermeide langes Sitzen. 11 2. Maßnahmen zur Venenüberlastung X 1x tägl. Frau Huber, 83 Jahre, Ulcus cruris venosum, optimale Kompression , dennoch Schmerzen und Beinödeme am Abend 30.09.2016 Beispiel Frau H.
  13. 13. Ja! 12 Wohnhaus Kapelle Tägliches Rosenkranzgebet 40 Minuten Ursache für extreme Beinödeme 30.09.2016 Lösung des Problems: Individuelle Patientenedukation
  14. 14. Wundspezifisches Assessment Spurensuche 13 Spurensuche 30.09.2016
  15. 15. Wundspezifisches Assessment „Unter Wundassessment, auch Wundanalyse genannt, versteht man die Beschreibung der lokalen Wundsituation anhand vorgegebener Parameter, z.B. der Größe der Wunde“. (Panfil /Schröder 2015 S. 171). Das Wundassessment orientiert sich an der Kriterienliste für ein wundspezifisches Assessment aus dem aktuellen Expertenstandard. 30.09.2016 Panfil/Schröder 2009: 153 Dauer Wundgrund
  16. 16. Wundspezifisches Assessment 1. Medizinische Wunddiagnose 2. Wundlokalisation 3. Wunddauer 4. Rezidivzahl 5. Wundgröße 6. Wundgrund/häufigste Gewebeart 7. Exsudat 8. Wundgeruch 9. Wundrand 10. Wundumgebung 11. Entzündungszeichen 12. Wund-bzw. wundnaher Schmerz DNQP 2015 30.09.2016 15
  17. 17. Mechanismen der Wundheilung Die Wundheilung ist ein sehr komplexer biologisch-chemischer Prozess, der in mehreren sich überschneidenden Phasen verläuft. 1 Exsudationsphase, 2 Granulationsphase, 3 Epithelisierungsphase Probst/Vasel-Biergans 2004: 24 30.09.2016 Einschätzung
  18. 18. Granulationsphase Neubildung des Bindege - webes • Zeitlich abhängig von der Gefäß- bildung, setzt die Neubildung des Bindegewebes ein. • Hauptakteure hierbei sind die Fibroblasten • Angelockt durch Wachstumszellen wandern sie in das Wundgebiet ein. 17 Probst/Vasel-Biergans 2004:26 30.09.2016
  19. 19. Granulationsphase Fibroplasten . • Dabei benutzen die beweglichen Fibroblasten das durch die Blut- gerinnung entstandene Fibrinnetz als Matrix für die Bindegewebsneu- bildung. . • Hat das Fibrinnetz dafür aus- gedient, wird es mittels Plasmin abgebaut (Fibrinolyse). . • Außerdem produzieren die Fibro- plasten Kollagen und Proteoglykane, zwei wichtige Bestandteile des Bindegewebes. 18 Probst/Vasel-Biergans 2004:26 30.09.2016
  20. 20. Granulationsphase Kollagen • Kollagen ist ein Strukturprotein des Bindegewebes. • Kollagenfasern verleihen der Haut Stabilität und Zugfestigkeit • Entscheidend für die Kollagen- synthese ist das Vorhandensein von Vitamin C, ebenso wie Kupfer und Eisen. • Auf dieser Basis bildet sich das Granulationsgewebe, welches die Wunde ausfüllt. : 19 Probst/Vasel-Biergans 2004:26 Bewohner 74 Jahre, Ulcus cruris venosum, optimale Versorgung , dennoch stagniert die Wundheilung in der Granulationsphase 30.09.2016 Spurensuche
  21. 21. Ja! 4 20 Speiseplan Zahnloser Mund, keine Prothese Passierte Kost Keine Erfassung der tatsächlichen Nahrungsaufnahme = Vitamin C Mangel, Ursache für Wundheilungsstopp in der Granulationsphase 30.09.2016
  22. 22. Wunddokumentation Spurensuche 21 Spurensuche 30.09.2016
  23. 23. Wunddokumentation „Die Wunddokumentation ist Teil der Dokumentation im Rahmen des Behandlungs- bzw. Pflegevertrages. Sie umfasst das Erst-Assessment, den Heilungs- und Therapieverlauf“. (S3Leitlinie091-001, 2012 S. 63) Sie ist Grundlage für eine koordinierte Therapie und garantiert die Nachweisbarkeit der geleisteten Tätigkeiten. Eine adäquate Wunddokumentation macht den Behandlungsprozess für alle Akteure der Wundversorgung sichtbar und beugt Versorgungslücken vor. (Protz 2014, S. 157) 30.09.2016 22
  24. 24. Vorsicht ! In eigenen Erhebungen konnte Schröder (2010)feststellen, dass mehr als zwei Drittel der dokumentierten Dekubital- geschwüre in Wirklichkeit keine sind. Sehr viel häufiger sind die Wunden im Bereich des Gesäßes Feuchtigkeitswunden, Die durch anhaltende Feuchtigkeitsbelast- ung an der Haut durch Urin, Schweiß oder andere Körperflüssigkeiten entstehen können. Gerhard Schröder 2330.09.2016
  25. 25. Feuchtigkeitswunde Durch die Einwirkung der Feuchtigkeit quillt die Epidermis auf und wird weich. Der zweite Faktor ist die Reibung, die durch das Herunterrutschen des Patienten im Bett zu Schädigung der Haut führen kann. Man kann die Unterschiede zwischen Dekubitus und Mazeration anhand von drei Kriterien zusammenfassen: 2430.09.2016
  26. 26. Lokalisation Feuchtigkeitswunde - entstehen vor allem dort, wo sich Feuchtigkeit an- sammeln kann: zwischen den Hautfalten und dies kommt vornehmlich am Steißbein vor. Dekubitus - entsteht durch Gegendruck, vornehmlich an hervorstehenden Knochenenden. Dies ist am Gesäß am Kreuzbein. Allerdings sind die meisten Dekubitalgeschwüre am Steißbein dokumentiert. 2530.09.2016
  27. 27. Anatomie: Kreuzbein/ Steißbein 30.09.2016 26
  28. 28. Lehrbücher für Altenpflege! Keine Quellenangabe ! Keine Quellenangabe ! 30.09.2016 Spurensuche
  29. 29. Abbildungen im Internet https://www.deutsche-apotheker- zeitung.de/_Dekubitus_4741225-700x408- 660x385.png abgerufen 20.09.2016 https://www.hhp.de/content/uploads/2014/0 2/dekubitus_02.jpg abgerufen 20.09.2016 30.09.2016 4 28 Spurensuche
  30. 30. Wundumgebung Feuchtigkeitswunde Bei einer Mazeration ist die umliegende Haut durch die Feuchtigkeit geschädigt, sie ist gerötet und hat weitere kleine Artefakte. Dekubitus Bei einem Dekubitus ist die Wunde scharf abgegrenzt. 2930.09.2016
  31. 31. Wundgrund Feuchtigkeitswunde Die Wunde ist gut durchblutet und bleibt oberflächlich in der Dermis. Dekubitus Der Wundgrund ist schlecht durchblutet und kann bis auf die Knochen gehen. 3030.09.2016
  32. 32. Praxistipp: Feuchtigkeitswunde • Lokalisation • Wundumgebung • Wundgrund Dekubitus Kreuzbein scharf abgrenzt Schlecht durchblutet 3130.09.2016 Kreuzbein
  33. 33. Anwendung der Fachsprache Eine Fachsprache kann beschrieben werden als : Sprache (mit speziellem Wortschatz und speziellen Verwendungsweisen), die für ein bestimmtes Fachgebiet gilt und eine genaue Verständigung und exakte Bezeichnungen innerhalb dieses Fachgebietes ermöglicht. Duden2013 3230.09.2016
  34. 34. © Norbert Matscheko B.Sc. 2008 © Norbert Matscheko B.Sc. 2007 4 30.09.201 6 Spurensuche
  35. 35. Pflegediagnostik Spurensuche 34 Spurensuche 30.09.2016
  36. 36. Definition -Pflegediagnose- „Eine klinische Beurteilung der individuellen, familiären oder gemeinschaftlichen Reaktionen auf gegenwärtige oder potenzielle Gesundheitsprobleme/ Lebensprozesse. Eine Pflegediagnose stellt die Grundlage für die Auswahl an Pflegeinterventionen hinsichtlich der Erzielung von Outcomes dar, für die Pflegende verantwortlich sind“ (Quelle: Recom (2010): Pflegediagnosen NANDA International Definitionen und Klassifikation 2009-2011, S.65 ) 30.09.2016 35
  37. 37. Katholisches Alten- und Pflegeheim St. Anna ,Essen 2004 30.09.2016
  38. 38. Pflegediagnosen Pflegediagnosentitel • Periphere Durchblutungsstörung • Angst • Infektionsgefahr • Gewebeschädigung • Hautschädigung • Gefahr der Hautschädigung • Chronischer Schmerz • Wissensdefizit Taxonomie NANDA 00204 00146 00004 00044 00046 00047 00133 00126 30.09.2016 47
  39. 39. Infektionsgefahr Pflegediagnosetitel: Infektionsgefahr Risk for Infection (00004) (1986) Taxonomie II: Dömäne 11: Sicherheit / Schutz ,Klasse 1 Definition: Erhöhtes Risiko des Eindringens von pathogenen Keimen. 3830.09.2016
  40. 40. Ja! 4 39 Wunde Haustiere Soziale Bindung geht vor Infektionsgefahr ? Infektionsgefahr durch Haustiere, ist ein großes Risiko und wird oft nicht erkannt. 30.09.2016 Bei Frau Müller werden im Rahmen des Verbandwechsel Haare in der infizierten Wunde auf festgestellt!
  41. 41. Fazit Jede Wunde hat eine Chance zu heilen , wenn die Akteure der Wundversorgung die Ursachen der Wundheilungsstörung erkennen. Pflege darf und muss Spuren sichern und stellt die Ergebnisse den ärztlichen Kollegen für deren Diagnostik zur Verfügung , den nur ein Behandlungsteam ist erfolgreich! 4 40 30.09.201 6
  42. 42. 30.09.2016 4 41 DURCHATMEN. ©pixabay.com Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit!
  43. 43. Literaturverzeichnis DNQP (Hrsg.) (2009): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Entwicklung - Konsentierung - Implementierung. Schriftreihe des Deutschennetzwerks für Qualitäts-entwicklung, Osnabrück Dold, Chiara / Gregor, Voggenreiter (Hrsg.) (2004): Wundtherapie. Wunden professionell beurteilen und erfolgreich behandeln. Georg Thieme Verlag, Stuttgart Georg, Jürgen / Michael, Frowein (Hrsg.) (2001): Pflege Lexikon. Verlag Hans Huber, BernS Panfil, Eva-Maria / Gerhard, Schröder (Hrsg.) (2009): Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Probst, Wiltrud / Anette Vasel-Biergans (2004): Wundmanagement. Ein illustrierter Leitfaden für Ärzte und Apotheker. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart Protz, Kerstin (2014): Moderne Wundversorgung. Praxiswissen, Standards und Dokumentation, Urban & Fischerverlag, Elsevier GmbH, München Schewior-Popp, Susanne / Franz, Sitzmann / Lothar, Ullrich (Hrsg.) (2009): Thiemes Pflege. Das Lehrbuch für Pflegende in Ausbildung. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, New York 42 30.09.2016

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