1. PAPIERLOSE KLINISCHE DOKUMENTATION
- EIN „IRREALER“ TRAUM?
Markus Stein
17. Februar 2011

2. ETHIANUM - STRUKTUR
• Klinik für Plastisch-Rekonstruktive und
Ästhetische Chirurgie
• Praxis für Präventive Medizin
• Praxis für Dermatologie
• Praxis für Physiotherapie
• Radiologie mit 3 Tesla-MRT und Röntgen
• 27 Zimmer mit insgesamt 33 Betten
• 4 Intermediate-Care-Zimmer
• 4 OP-Säle
/ Papierlose klinische Dokumentation (M. Stein) / 17.02.2011 2

3. ANFORDUNGEN AN DV-STRUKTUR
• Direkte Anbindung des klinischen Systems an SAP-Architektur
• Papierarme Dokumentation und Kommunikation
• Integriertes Management von Bildern aus Radiologie, OP, Diagnostik
• Praktikable Arbeitsplätze „folgen“ dezentralen Tätigkeiten der
Leistungserbringer
• Forensische Sicherheit
• Ableitung prozessrelevanter Kosten zur Fallpauschalenkalkulation und
der ambulanten Leistungserbringung
• Klinikübergreifende Kommunikation mit Leistungserbringern, Klienten
und Lieferanten
/ Papierlose klinische Dokumentation (M. Stein) / 17.02.2011 3

4. ETHIANUM - INFORMATIONSSYSTEM
Kidicap ICW synlab Inworks SAP ISH/FI/CO
Material Administration
Pers.abr. Patienten Labor Befragung
Kommunikationsserver Cloverleaf
MCC
Medizin / Klinik / Praxis
PEP
Dienstplan
Ashvins d.Velop d3
PACS Archivierung
/ Papierlose klinische Dokumentation (M. Stein) / 17.02.2011 4

5. PAPIERARME DOKUMENTATION & KOMMUNIKATION
• Konsequente Umsetzung von Standard-Bausteinen im KIS
• Befunde und Texte
• Verlaufsdokumentation
• Pflegeplanung auch als Therapieplanung („Behandlungspfade“)
• Wenig „eigene“ Formulare
• Kurve als Leitmedium der ärztlich-pflegerischen Dokumentation und
Kommunikation
• Integration der Maßnahmenvidierung aus der Therapieplanung
• Elektronische Anforderung an Radiologie, Ambulanzen und OP
/ Papierlose klinische Dokumentation (M. Stein) / 17.02.2011 5

6. DEZENTRALE ARBEITSPLÄTZE
• DV-Arbeitsplätze in jedem Ambulanz- und
Dienstzimmer
• 2 Wandmonitore bis 42‘‘ und 1 OP-Feldmonitor
in jedem OP-Saal
• Nutzung von Bedside-Terminals der Patienten
für gesicherten Zugriff auf Klinik-EDV
• Gesichertes WLAN für mobile Geräte
• Automatische Spracherkennung mit kabellosem
Diktatsystem direkt KIS-Texte
Valide(re)
Daten durch Dokumentation
am „Point of care“
/ Papierlose klinische Dokumentation (M. Stein) / 17.02.2011 6

7. FORENSISCHE SICHERHEIT
• Archivierung von Arztbriefen und OP-Berichten aus dem KIS
• Archivierung von Papierdokumenten durch zentralen Scan-
Arbeitsplatz
• Digitale Signatur der archivierten Dokumente
• Signaturkarten der TeleSec für Ärzte und Assistenzpersonal
• Nutzung qualifizierter Zeitstempel für Signatur mehrerer
Dokumente
Kein
Ausdruck (mit/ohne Mikroverfilmung) relevanter Dokumente
notwendig
/ Papierlose klinische Dokumentation (M. Stein) / 17.02.2011 7

8. KOMMUNIKATION MIT KLIENTEN
• Einbindung der Klienten in die
Behandlungsplanung
• Bereitstellung einer individuellen, geschützten
LifeSensor-Akte (ICW) mit
• Eingabemöglichkeit Eigen- und
Familienanamnese
• Überführung des Kostenvoranschlages
• Automatisierter Import der Anamnese in KIS-
Formular
/ Papierlose klinische Dokumentation (M. Stein) / 17.02.2011 8

9. „PAPIERLOSER“ TRAUM?
• Elementare Voraussetzung: geeignete Arbeitsplätze am Point of care
• Vermeidung von Medienbrüchen infolge „Zwischenzetteln“
• Nutzung von Standard-KIS-Elementen
• Verringerung des Customizing-Aufwandes
• „Kunst“ der Abbildung klinischer Daten im KIS
• (Semi-) Automatisierte Ableitung von Daten
• Übernahme von Messwerten (z.B. Labor, Intensivmodalitäten)
• Übernahme der Daten von Patienten/Klienten/Ärzten/etc.
„Restpapier“ lässt sich nicht vermeiden
• Ablauf zur Übernahme von Papierdokumenten in KIS definieren
• ETHIANUM: ca. 90-95% der Dokumente liegen initial digital vor
/ Papierlose klinische Dokumentation (M. Stein) / 17.02.2011 9