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Intensiv-News Heft 05/2017

U
U

Ausgabe 06-2017 der Intensiv-News mit vielen interessanten Kommentaren zu aktuellen Studien in der Intensivmedizin

Intensiv-News Heft 05/2017

1 von 27
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ISSN 1682-6833 Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck/Mur 	 Jahrgang 21, Ausgabe 5/17
Choosing Wisely • PPI in der Intensivmedizin • Ernährung bei Intensivpatienten
40 Jahre kontinuierliche Nierenersatztherapie • Angiotensin II bei vasodilatatorischem Schock?
Nierenersatztherapie bei Leberzirrhose? • Kongresse und Veranstaltungen
www.intensivmedizin.at | www.dgiin.de | www.sepsis-gesellschaft.de | Archiv: www.medicom.cc
Durch die Verzögerung sinnvoller Be-
schränkungen lebenserhaltender Therapie
werden Patienten „nutzlosen“ sowie für sie
leidvollen Behandlungen ausgesetzt. Dass
die Wahrnehmung nutzloser Intensivthe-
rapie jedoch auch für die Ärzte und Pflege-
kräfte einer Intensivstation mit hohen Be-
lastungen einhergeht, fand bisher zu ge-
ringe Aufmerksamkeit.
Ein aktueller Call for Action aller US-ame-
rikanischen intensivmedizinischen Gesell-
schaften rückt das Problem des Burnouts
bei intensivmedizinischem Personal in
den Fokus (Moss M; Am J Crit Care 2016;
25:368). Perceived delivery of inappropri­ate
care – also die Wahrnehmung unangemes-
sener Versorgung – wird dort als zentra-
ler Risikofaktor für die Entstehung von
Burnout deutlich benannt.
Begriffsbestimmung und Häufigkeit von
Übertherapie auf Intensivstationen
Vermutlich können sich alle Leser an eine
konkrete Situation erinnern, in der eine
intensivmedizinische Behandlung aus ih-
rer Sicht dem Wohl des Patienten nicht
nützte oder sogar schadete. Die Wahrneh-
mung unangemessener Versorgung von
Patienten ist unter intensivmedizinischem
Personal häufig, in 90% der Fälle wird da-
bei ein „zu viel“ an Therapie (Überthe-
rapie) wahrgenommen (Piers RD; JAMA
2011; 306:2694). Das Konzept Überthe-
rapie wurde in der angloamerikanischen
Literatur unter dem Label Medical Futi­
lity seit Mitte der 80er Jahre teils sehr kon­
trovers mit dem Fokus auf die Alloka­tion
medizinischer Ressourcen diskutiert.
Übertherapie kann vorliegen, wenn
a) 	für eine Behandlung nicht mit ausrei-
chender Wahrscheinlichkeit ein phy-
siologischer Effekt erwartet werden
kann oder
b) 	eine Behandlung keinen Nutzen für
den Patienten – etwa im Sinne einer
erstrebenswerten Lebensqualität – er-
zielen kann bzw. dem Patientenwillen
nicht entspricht (Truog RD; N Engl J
Med 1992; 326:1560).
Versuche einer Definition von Überthe-
rapie über objektivierbare Kriterien schei-
terten, sodass die Bewertung einer Be-
handlung durch Ärzte und Pflegekräfte
als „nutzlos“ als – zwar professionelles –
doch stets subjektives Werturteil angese-
hen werden muss (Schleger HA; Klinische
Ethik – METAP 2012) („Ich kann nicht
genau sagen, was es ist, aber wenn ich es
sehe, erkenne ich es“).
INHALT
„Eine Erosion der Seele“
Übertherapie führt zu Burnout bei Ärzten und Pflegekräften
www.pixabay.com
Nr. 5, 2017 3
Burnout bei Übertherapie
Beinahe alle befragten Intensivmedizi-
ner und -pflegekräfte gaben an, dass auf
ihrer Station regelmäßig Übertherapie
vorkomme (Palda VA; J Crit Care 2005;
20:207), und für bis zu 20% der Inten-
sivpatienten nahmen behandelnde Ärzte
sicher oder möglicherweise Überthera-
pie wahr (Huynh TN; JAMA Intern Med
2012; 173:1887).
Folgen wahrgenommener Übertherapie
für das Team der Intensivstation
In einer aktuellen Studie haben wir
erstmals einen Zusammenhang zwi-
schen der Häufigkeit der Wahrneh-
mung von Übertherapie und dem Kern­
aspekt von Burnout – der emotionalen
Erschöpfung, also dem Gefühl des Aus-
gebrannt-Seins – für Intensivmediziner
und -pflegekräfte belegt (SchwarzkopfD;
Crit Care Med 2017; 45:e265).
Burnout ist eine langfristige Arbeits-
stressfolge, die sich neben emotiona-
ler Erschöpfung auch durch negative
Einstellungen zur Arbeit und zu den
betreuten Patienten und geminder-
te Leistungsfähigkeit auszeichnet. Der
Zusammenhang zur wahrgenomme-
nen Übertherapie lässt sich durch das
in der Pflegeethik entwickelte Konzept
des Moral Distress erklären. Dies be-
schreibt die emotionale Belastung und
Gewissensnot, die entsteht, wenn ein
Behandler dem Patienten nicht die Ver-
sorgung zukommen lassen kann, die er
für moralisch geboten hält (Corley MC;
Nurs Ethics 2002; 9:636).
Die Wahrnehmung von Überthera-
pie wird durch ITS-Mitarbeiter als
häufigster Anlass von Moral Distress
benannt (Hamric AB; Crit Care Med
2007; 35:422). Führende Experten ha-
ben Burnout beschrieben als „[…] Zei­
chen für die Spaltung zwischen dem, was
ein Mensch [im Inneren] ist und dem, was
er tun muss […] ein Zeichen für eine Ero­
sion der Werte, der Würde, des Geistes, und
desWillens–eineErosiondermenschlichen
Seele.“ (eigene Übersetzung) (Maslach C;
The truth about burnout 1997).
Die Wahrnehmung von Versorgung,
die nicht dem Wohle des Patienten
dient und ihn leidvollen Maßnahmen
aussetzt, stellt vermutlich den zentra-
len Wertekonflikt und Burnout-Risiko-
faktor für Intensivmediziner und -pfle-
gekräfte dar. Die Folgen für das Team
können gravierend sein. So sind Zusam-
menhänge zwischen Burnout und ernst-
haften psychischen Erkrankungen der
Mitarbeiter und geminderter Qualität
der Patientenversorgung belegt (Moss
M; Am J Crit Care 2016; 25:368).
Die Wahrnehmung von Übertherapie
und Burnout erhöhen auch die Kün-
digungsabsicht von ITS-Mitarbei-
tern (Piers RD; JAMA 2011; 306:2694;
Schwarzkopf D; Crit Care Med 2017;
45:e265). Dies gefährdet gerade vor dem
drohenden – oder auch vielerorts bereits
bestehenden – Mangel an Fachkräften
langfristig den ökonomischen Erfolg
vieler Krankenhäuser und die Qualität
der Patientenversorgung.
Gründe für die Wahrnehmung
von Übertherapie
Prognose und Eruierung des Patien-
tenwillens: Die frühzeitige Prognose
Perceived nonbeneficial treatment of patients, burnout, and intention to leave
the job among ICU nurses, junior and senior physicians         
Schwarzkopf D, Rüddel H, Thomas-Rüddel DO, Felfe J, Poidinger B, Matthäus-Krämer CT, et al.	 Crit Care Med 2017; 45:e265-e273
OBJECTIVE: Perceiving nonbeneficial treatment is stressful for ICU
staff and may be associated with burnout. We aimed to investigate
predictors and consequences of perceived nonbeneficial treatment
and to compare nurses, junior and senior physicians.
DESIGN: Cross-sectional, multicenter paper pencil survey on per-
sonal and work-related characteristics, perceived nonbeneficial treat-
ment, burnout, and intention to leave the job.
SETTING: Convenience sample of 23 German ICUs.
PARTICIPANTS: ICU nurses and physicians.
MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Overall 847 question-
naires were returned (51% response); 778 had complete data for final
multivariate analyses. Nonbeneficial treatment was in median per-
ceived “sometimes”. Adjusted for covariates, nonbeneficial treatment
was perceived more often by nurses and junior physicians (both p
≤ 0.001 in comparison to senior physicians) while emotional exhaus-
tionwashighestinjuniorphysicians(p≤0.015incomparisontosenior
physicians and nurses) who also had a higher intention to leave than
nurses (p = 0.024). Nonbeneficial treatment was predicted by high
workload and low quality collaboration with other departments (both
p ≤ 0.001). Poor nurse-physician collaboration predicted perception
of nonbeneficial treatment among junior physicians and nurses (both
p ≤ 0.001) but not among senior physicians (p = 0.753). Nonbenefi-
cial treatment was independently associated with the core burnout
dimension emotional exhaustion (p ≤ 0.001), which significantly
mediated the effect between nonbeneficial treatment and intention
to leave (indirect effect: 0.11 [95% confidence interval: 0.06, 0.18]).
CONCLUSIONS: Perception of nonbeneficial treatment is related
to burnout and may increase intention to leave. Efforts to reduce per-
ception of nonbeneficial treatment should improve the work environ-
ment tailored to the different roles and experiences of nurses, junior
and senior physicians.
Nr. 5, 20174
Burnout bei Übertherapie
des Überlebens oder des funktionellen
Status nach Intensivbehandlung ist äu-
ßerst schwierig. Dementsprechend gibt
es erhebliche Unterschiede in prognos-
tischen Einschätzungen zwischen ver-
schiedenen Ärzten oder Ärzten und
Pflegekräften (Frick S; Crit Care Med
2003; 31:456).
Hinzu kommt, dass Patientenverfü-
gungen häufig nicht vorliegen, ihre An-
wendbarkeit auf die Intensivsituation
unklar ist, und Ärzte untereinander so-
wie Ärzte und Angehörige nur geringe
Übereinstimmung in der Bewertung der
Anwendbarkeit zeigen (Leder N; Dtsch
Arztebl Int 2015; 112:723).
Konflikte über die Bewertung des Nut-
zensintensivmedizinischerMaßnahmen
im Team und mit Angehörigen sind so-
mit häufig (Breen CM; J Gen Intern Med
2001;16:283). Prognostische Unsicher-
heit wurde von Intensivärzten als häu-
figster Grund für Übertherapie angege-
ben (PaldaVA;JCritCare2005;20:207).
InteraktionmitPatientenangehörigen:
Für Patientenangehörige stellt die In-
volvierung in Entscheidungen – vor al-
lem in Entscheidungen zur Therapiebe-
grenzung – eine erhebliche psychische
Belastung dar (Azoulay E; Am J Respir
Crit Care Med 2005; 171:987).
Die Bewältigung des nahen Verlustes
eines geliebten Menschen ist schwierig
und der – aus dieser Sicht verständliche
– Wunsch der Angehörigen nach weite-
rer Therapie ist dementsprechend häu-
figer Anlass für als nutzlos empfundene
FortführunglebenserhaltenderMaßnah-
men(PaldaVA;JCritCare2005;20:207).
Interaktion im Behandlungsteam: Die
Qualität der interprofessionellen Zu-
sammenarbeit zwischen den an der Be-
handlung beteiligten Berufsgruppen und
Fachdisziplinen wird als Schlüssel zur
Erreichung einer patientenzentrierten
End-of-life Care angesehen (Connor SR;
Am Behav Sci 2002; 46:340; Puntillo KA;
Crit Care Med 2006; 34:S332).
Pflegekräfte fühlen sich jedoch zu häu-
fig nicht an Entscheidungsprozessen be-
teiligt und bewerten die Interaktion im
Team negativ (Jensen HI; Intensive Care
Med 2011; 37:1696). In unserer Studie
konnten wir zeigen, dass die Häufigkeit
derWahrnehmungvonÜbertherapieso-
wohl bei Pflegekräften als auch bei As-
sistenzärzten stark durch eine als nega-
tiv bewertete Arzt-Pflege-Kooperation
auf der ITS beeinflusst wurde (Abbil-
dung1A)(CritCareMed2017;45:e265).
Pflegekräfte und Assistenzärzte gaben
häufiger an, Übertherapie wahrzuneh-
men als Oberärzte. Sowohl Pflegekräf-
te als auch Assistenzärzte sind von den
Entscheidungen verantwortlicher Fach-
bzw. Oberärzte abhängig und berich-
ten gleichermaßen von Gefühlen der
Machtlosigkeit auf Entscheidungen
Einfluss zu nehmen (Dzeng E; J. Gen.
Intern Med 2016; 31:93; Oberle K; J Adv.
Nurs 2001; 33:707).
In unserer Studie zeigte sich weiterhin
ein Zusammenhang von negativ bewer-
teter Kooperation mit anderen Abtei-
lungen und Übertherapie. Hinter die-
sem Zusammenhang könnten vor allem
gemeinsame Entscheidungsprozesse
mit den das Grundleiden behandeln-
den Fachdisziplinen – wie Chirurgen in
der operativen Intensivmedizin – stehen.
Diese Entscheidungsprozesse werden
durch Mitarbeiter der ITS weit negati-
ver bewertet als durch die involvierten
Grundbehandler (Jensen HI; Intensive
Care Med 2011; 37:1696). Dementspre-
chend ist einer der durch Intensivärzte
und -pflegekräfte am häufigsten ange-
gebenen Gründe für Übertherapie der
Wunsch nach Fortsetzung der Thera-
pie durch mitbehandelnde Ärzte (Anstey
MH; Crit Care 2015; 19:51).
Interventionsstrategien
IneinerStudieimVorher-Nachher-De-
sign auf einer französischen ITS konn-
te durch ein Bündel von Maßnahmen
zur Verbesserung der Kommunikation
im End-of-Life-Kontext das Ausmaß
an Burnout signifikant gesenkt werden
(Quenot JP; Intensive Care Med 2012;
38:55). Die Wahrnehmung von Über-
therapie wurde in dieser Studie nicht
erfasst, jedoch zeigten sich auch Ef-
fekte auf die Häufigkeit von Therapie-
beschränkungen und die Zeit bis zum
Aussprechen von Therapiebeschrän-
kungen (Quenot JP; Intensive Care Med
2012; 38:145). Ein Teil des Interventi-
onseffektes könnte darum konkret durch
die Senkung der Wahrnehmung von
Übertherapie eingetreten sein.
Tabelle 1 gibt einen Überblick über
mögliche Interventionen zur Senkung
von wahrgenommener Übertherapie
und Burnout. Konkrete Interventions-
Abb.1A:BeihoherQualitätderArzt-Pflege-KooperationnehmenPflegekräfteundAssistenzärzte
deutlich seltener Übertherapie für Patienten wahr (Visualisierung eines hierarchischen linearen
ModellsaufBasiseinerMitarbeiterbefragungauf23Intensivstationen)(modifiziertnachSchwarzkopf
D; Crit Care Med 2017: 45:e265).
Abb.1B:DiemittlereHäufigkeitderWahrnehmungvonÜbertherapieunterscheidetsichdeutlich
und signifikant (p ≤ 0,001) zwischen den 23 Intensivstationen. Diese Unterschiede sind hoch
korreliert mit den mittleren Unterschieden in der Qualität der Arzt-Pflege-Kooperation.
Nr. 5, 2017 5
Burnout bei Übertherapie
strategien sollten unter enger Einbezie-
hung der betroffenen Ärzte und Pflege-
kräfte erarbeitet werden. Mitarbeiterbe-
fragungen ermöglichen Benchmarking
zwischen verschiedenen Intensivstatio­
nen (Abbildung 1B), sowie auch die
Evaluation von Interventionen. Frage-
bogenskalen, die zu diesem Zweck im
Rahmen des Projektes End-of-life de­
cision making in patients with sepsis-re­
lated organ failure (EIDECS) am Cen­
ter for Sepsis Control and Care entwickelt
wurden, können beim Autor angefragt
werden. Über weitere mögliche Quali-
tätsindikatoren mit Bezug auf Patienten
und Angehörige gibt die Literatur Aus-
kunft (Curtis JR; Crit. Care Med 2006;
34:S341).
Zusammenfassung und Ausblick
Die Konflikte und das Belastungserle-
ben im Kontext der Wahrnehmung von
Übertherapie könnten ein Hauptfaktor
bei der Entstehung von Burnout bei
Intensivärzten und -pflegekräften sein.
Die Qualität der Zusammenarbeit und
Kommunikation im Behandlungsteam
ist stark mit der Wahrnehmung von
Übertherapie verknüpft und es existie-
ren Befragungsinstrumente und Inter-
ventionsstrategien, die Grundlage für
Verbesserungen sein können.
Die Zusammenarbeit mit grundbehan-
delnden Ärzten – vor allem Chirurgen
– ist in diesem Kontext bisher jedoch
kaum beleuchtet. Studien belegen das
hohe Interesse, das auch auf Seiten der
Chirurgie an ethischen Aspekten der
Behandlungsplanung besteht (Pecanac
KE; Ann Surg 2014; 259:58).
Gemeinsame Forschungsprojekte sowie
auch Interventionsstrategien, die Inten-
sivmediziner, Chirurgen, Sozialwissen-
schaftler und Ethiker involvieren, sind
nötig. Hierbei sollte der gesamte Be-
handlungsprozess von einem struktu-
rierten Advance Care Planning vor risi-
koreichen Eingriffen bis hin zum part-
nerschaftlichen, offenen Dialog – auch
unter Einbeziehung der Pflegekräfte –
über die Einstellung nicht mehr sinn-
voller lebenserhaltender Therapie be-
rücksichtigt werden.
Tabelle: Auswahl an Interventionsstrategien
zur Prävention von Übertherapie und Burnout
Organisationale Veränderungen:
Implementation von Leitlinien für Entscheidungen zu Therapiebegrenzungen
mit Definition von Kriterien, Abläufen und Rollen der Beteiligten
(Jox RJ; Dtsch Med Wochenschr 2012; 137:829)
Besonderer Raum für Angehörigengespräche (Curtis JR; Crit Care Med 2001; 29:N26;
Quenot JP; Intensive Care Med 2012; 38:55)
Unterstützung der Familienkommunikation durch speziell weitergebildete Mitarbeiter
(Curtis JR; Am J Respir Crit Care Med 2016; 193:154)
Integration eines Psychologen in das ITS-Team für Unterstützung, Beratung, Intervision,
Weiterbildung (Teufert S; Die Intensivmedizin 2015; 21)
Veränderungen der alltäglichen Praxis:
Proaktive, kriteriengeleitete Vorausplanung von Angehörigengesprächen
(Lilly CM; Am J Med 2000; 109:469)
Tägliche Besprechung der Therapiestrategie im Behandlungsteam
(Quenot JP; Intensive Care Med 2012; 38:55)
Strukturierte Einbeziehung von Pflegekräften und Assistenzärzten in Angehörigenge-
spräche (Curtis JR; Crit Care Med 2001; 29:N26)
Standardisierte Verordnungsform für Therapiebegrenzungen und Symptomkontrolle
(Treece PD; Crit Care Med 2004; 32:1141)
Spezielle Dokumentation ethisch relevanter Gespräche und Entscheidungen
(Quenot JP; Intensive Care Med 2012; 38:55)
Strukturierte Terminplanung für Angehörigengespräche ohne Unterbrechungen
(Curtis JR; Crit Care Med 2001; 29:N26)
Strukturierte interprofessionelle Besprechungen ethischer Probleme bei Bedarf
(Meyer-Zehnder B; Anaesthesist 2014; 63:477)
Moderierte Gesprächsrunden für das Behandlungsteam zu emotional belastenden Fällen
(Kantner-Rumpelmair W; Intensivmedizin und Notfallmedizin 2009; 46:330)
Schulungsmaßnahmen:
Training von Oberärzten zur Führung des klinischen Teams und Visitengestaltung
(Ten Have ECM; Intensive Care Med 2013; 39:1800)
Workshops zur Konfliktprävention (Quenot JP; Intensive Care Med 2012; 38:55)
Trainings zur Kommunikation mit Angehörigen (Dorner L; Intensive Care Med 2015; 41:162)
Trainings zur Stressbewältigung mit Methoden der Achtsamkeitsmeditation und
Erfahrungsaustausch (West CP; JAMA Intern Med 2014; 174:527)
Dipl.-Psych. Daniel Schwarzkopf
Wissenschaftlicher Mitarbeiter am
Center for Sepsis Control and Care
Universitätsklinikum Jena
daniel.schwarzkopf@med.uni-jena.de
Interessenkonflikte: Keine
Die Ausführungen beruhen zu weiten Teilen
auf der Dissertationsschrift des Autors.
Nr. 5, 20176
Choosing Wisely
„Klug entscheiden“
Empfehlungen in der internistischen Intensivmedizin
EinederzentralenAufgabeneinesArz-
tes ist es, die richtige Indikation für dia­
gnostische und therapeutische Maß-
nahmen zu stellen. Dabei kann es sein,
dass eine nach evidenzbasierten Kriteri-
enindizierteMaßnahmezuseltenange-
wendet wird (= Unterversorgung) oder
eine nicht evidenzbasierte Maßnahme
zu häufig angewendet wird ( = Überver-
sorgung). Ausgehend von diesen Über-
legungen haben in den USA im Rah-
men der „Choosing Wisely“-Kampag-
ne 70 medizinische Fachgesellschaften
insgesamt 450 Empfehlungen formu-
liert, die sich primär dem Problem der
Überversorgung widmen (www.choo­
singwisely.org).
Die Deutsche Gesellschaft für Innere Me­
dizin (DGIM) hat diese Anregungen
aufgegriffen und im Rahmen der In-
itiative „Klug entscheiden“ gemeinsam
mit zwölf weiteren Fachgesellschaften
für jeden Bereich der Inneren Medi-
zin jeweils fünf Positivempfehlungen
zur Vermeidung einer Unterversor-
gung und fünf Negativempfehlungen
zur Vermeidung einer Überversorgung
erarbeitet.
Die Deutsche Gesellschaft für Inter-
nistische Intensivmedizin und Notfall-
medizin (DGIIN) hat diese Aufga-
be für die Internistische Intensivme-
dizin mit ihrem erweiterten Vorstand
übernommen (Riessen R; Dtsch Ärz­
tebl 2016,113:A-1493; Riessen R; In­
ternist 2017; 58:550). Die gesammel-
ten Empfehlungen wurden sowohl im
Deutschen Ärzteblatt (www.aerzte­
blatt.de/dae-plus/serie/49/Klug-entschei­
den) wie auch im Internisten (Internist
2017; 58:525) veröffentlicht.
Für die internistische Intensivmedi-
zin haben wir versucht, Empfehlun-
gen auszusprechen, die häufige kli-
nische Situationen adressieren und
möglichst gut durch wissenschaftli-
che Evidenz und Leitlinien unterlegt
sind. Die nach diesen Kriterien for-
mulierten Empfehlungen sind unter-
teilt in Positivempfehlungen (P1-P5)
und Negativ­empfehlungen (N1-N5)
(Tabelle) und lassen sich zumeist mit
der Anwendung des Prinzips „Weniger
ist mehr“ umschreiben. Bereits ande-
re Autoren haben darauf hingewiesen,
dass zahlreiche Fortschritte in der In-
tensivmedizin in den letzten Jahrzehn-
ten auf die Anwendung dieses Prinzips
zurückgeführt werden können (KoxM;
JAMA Intern Med, 2013, 173:1369).
Besonders deutlich ist diese Evidenz
bei der Anwendung kleinerer physio-
logischer Atemzugvolumina im Rah-
men einer sogenannten lungenprotek-
tiven Beatmung (P1) oder der Vermei-
dung einer zu tiefen Sedierung (N2).
Bei anderen Empfehlungen zur nicht-
invasiven Beatmung (P2) oder entera-
len Ernährung (P3) steht der frühzei-
tige Einsatz nicht-invasiver Maßnah-
men im Vordergrund, um den Einsatz
invasiverer Maßnahmen zu vermeiden.
Auf die Gabe von Bluttransfusionen
bei einer Anämie (N1) kann innerhalb
gewisser Grenzen ganz verzichtet wer-
den. Der Zusatznutzen kolloidaler Vo-
lumenersatzmittel bei Volumenman-
gel im Vergleich zu kristalloiden Lö-
sungen ist unzureichend belegt (N5),
ebenso wie die Wertigkeit des zentra-
len Venendrucks im Rahmen des Vo-
lumenmanagements (N3).
Zwei Empfehlungen adressieren die
Antibiotikatherapie bei Sepsis: Als vor-
dringliche und effektivste Maßnahme
wird die rasche Einleitung einer kal-
kulierten hochdosierten Antibiotika-
therapie zum Zeitpunkt der Diagno-
sestellung empfohlen (P5). Anderer-
seits sollte eine Antibiotikatherapie bei
Therapieansprechen auch nicht unnö-
tig lange fortgeführt werden (N4).
Im erläuternden Text haben wir jedoch
bei vielen Empfehlungen ausgeführt,
dass es Ausnahmen von diesen Regeln
gibt und diese im individuellen Kontext
betrachtet werden müssen. Die Indivi-
dualisierung der Intensivtherapie steht
auch im Mittelpunkt der Empfehlung
P4 zur Ethik und Therapiezielfindung
bei Intensivpatienten. Hier gilt es, be-
reits frühzeitig die medizinische Indi-
kation für eine Intensivtherapie und
den Patientenwillen zu eruieren, um
ggf. auf fundierter Basis auch inten-
sivmedizinische Maßnahmen zu un-
terlassen und z. B. eine palliativmedi-
zinische Therapie einzuleiten.
Insgesamt sind die Empfehlungen der
verschiedenen Fachgesellschaften gut
angenommen worden und auf nur we-
nig Kritik gestoßen. Die Vorstellung
und Diskussion der Empfehlungen
nahm auf den Kongressen der DGIM
2016 und 2017 einen breiten Raum ein
Nr. 5, 2017 7
Choosing Wisely
und stieß auf sehr großes Interesse ge-
rade bei jüngeren Kollegen.
Ziel dieser Initiative war es aber, nicht
nur die medizinische Fachwelt, son-
dern auch die breite Öffentlichkeit an-
zusprechen. Es sollte deutlich gemacht
werden, dass die medizinischen Fach-
gesellschaften selbstkritisch mit dem
Thema Über- und Unterversorgung
umgehen und entsprechende Maß-
nahmen zur Verbesserung der Behand-
lungsqualität ergreifen. Die Resonanz
in den Medien darauf kann als positiv
bezeichnet werden.
Eine weitere Arbeitsgruppe entwickelt
zur Zeit Konzepte für den Einsatz der
„Klugentscheiden“ Empfehlungen in der
Lehre und setzt diese auch in moder-
nen Prüfungsformaten, sogenannten
Key-Feature-Fragen, um (Goldmann
M; Dtsch Arztebl 2016; 113:A-2149).
Wie geht es weiter mit der
„Klug entscheiden“ Initiative?
Derzeit erarbeiten die internistischen
Fachgesellschaften unter Federführung
der DGIIN einen Satz von Empfeh-
lungen für die internistische Notfall-
medizin. Ziel dieser Empfehlungen ist
es, in der Notaufnahme tätigen Ärz-
ten fundierte Entscheidungshilfen für
die Diagnostik und Therapie bei Pa-
tienten mit internistischen Leitsymp-
tomen und Verdachtsdiagnosen an die
Hand zu geben und auch auf diesem
Weg das Engagement der Internisten
für die klinische Notfall- und Akutme-
dizin zu demonstrieren.
Tabelle: „Klug entscheiden“
Positiv- und Negativempfehlungen in der Internistischen Intensivmedizin
Thema Empfehlung
Positivempfehlungen
P1 Invasive Beatmung Zur Prophylaxe und Behandlung des akuten Lungenversa-
gens beim Erwachsenen (ARDS) soll eine lungenprotektive
Beatmung angewandt werden.
P2 Nicht-invasive Beatmung Bei schwerer exazerbierter, chronisch obstruktiver Lungen­
erkrankung (COPD) und kardialem Lungenödem soll
frühzeitig eine nicht-invasive Atemunterstützung (NIV
bzw. CPAP) eingesetzt werden.
P3 Ernährung Bei Intensivpatienten soll frühzeitig mit einer bevorzugt
enteralen Ernährung begonnen werden.
P4 Ethik Bei Intensivpatienten sollen frühzeitig das Therapieziel,
die medizinische Indikation sowie der Patientenwillen
evaluiert werden.
P5 Antibiotika bei Sepsis Bei der schweren Sepsis und beim septischen Schock
soll rasch eine kalkulierte und hochdosierte Antibiotika­
therapie begonnen werden.
Negativempfehlungen
N1 Anämie und
Transfusionen
Kardiorespiratorisch stabile, nicht-blutende Intensiv­
patienten mit einer Hämoglobin-Konzentration von
> 7 g/dl sollen in der Regel keine Bluttransfusionen
erhalten.
N2 Sedierung Beatmete Intensivpatienten sollen ohne spezifische
Indikation keine tiefe Sedierung erhalten.
N3 Volumenmanagement Der zentrale Venendruck (ZVD) soll nicht als primärer
Parameter zur Diagnose eines Volumenmangels und
Steuerung einer Volumentherapie eingesetzt werden.
N4 Dauer Antibiotikatherapie Auf eine unnötig lange Antibiotikatherapie soll verzichtet
werden.
N5 Volumenersatztherapie Synthetische Kolloide wie z. B. Hydroxyäthylstärke (HAES)
sollen bei Volumenmangelzuständen, insbesondere bei
der Sepsis, nicht als Erstlinientherapie im Rahmen der
Volumenersatztherapie eingesetzt werden.
Prof. Dr. Reimer Riessen
Internistische Intensivstation 93
Universitätsklinikum Tübingen
reimer.riessen@med.uni-tuebingen.de
Prof. Dr. Martin Möckel
Notfallmedizin / Zentrale
Notaufnahmen Campus
Virchow-Klinikum und Mitte
Charité - Universitätsmedizin Berlin
martin.moeckel@charite.de
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Intensiv-News Heft 05/2017

  • 1. ISSN 1682-6833 Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck/Mur Jahrgang 21, Ausgabe 5/17 Choosing Wisely • PPI in der Intensivmedizin • Ernährung bei Intensivpatienten 40 Jahre kontinuierliche Nierenersatztherapie • Angiotensin II bei vasodilatatorischem Schock? Nierenersatztherapie bei Leberzirrhose? • Kongresse und Veranstaltungen www.intensivmedizin.at | www.dgiin.de | www.sepsis-gesellschaft.de | Archiv: www.medicom.cc Durch die Verzögerung sinnvoller Be- schränkungen lebenserhaltender Therapie werden Patienten „nutzlosen“ sowie für sie leidvollen Behandlungen ausgesetzt. Dass die Wahrnehmung nutzloser Intensivthe- rapie jedoch auch für die Ärzte und Pflege- kräfte einer Intensivstation mit hohen Be- lastungen einhergeht, fand bisher zu ge- ringe Aufmerksamkeit. Ein aktueller Call for Action aller US-ame- rikanischen intensivmedizinischen Gesell- schaften rückt das Problem des Burnouts bei intensivmedizinischem Personal in den Fokus (Moss M; Am J Crit Care 2016; 25:368). Perceived delivery of inappropri­ate care – also die Wahrnehmung unangemes- sener Versorgung – wird dort als zentra- ler Risikofaktor für die Entstehung von Burnout deutlich benannt. Begriffsbestimmung und Häufigkeit von Übertherapie auf Intensivstationen Vermutlich können sich alle Leser an eine konkrete Situation erinnern, in der eine intensivmedizinische Behandlung aus ih- rer Sicht dem Wohl des Patienten nicht nützte oder sogar schadete. Die Wahrneh- mung unangemessener Versorgung von Patienten ist unter intensivmedizinischem Personal häufig, in 90% der Fälle wird da- bei ein „zu viel“ an Therapie (Überthe- rapie) wahrgenommen (Piers RD; JAMA 2011; 306:2694). Das Konzept Überthe- rapie wurde in der angloamerikanischen Literatur unter dem Label Medical Futi­ lity seit Mitte der 80er Jahre teils sehr kon­ trovers mit dem Fokus auf die Alloka­tion medizinischer Ressourcen diskutiert. Übertherapie kann vorliegen, wenn a) für eine Behandlung nicht mit ausrei- chender Wahrscheinlichkeit ein phy- siologischer Effekt erwartet werden kann oder b) eine Behandlung keinen Nutzen für den Patienten – etwa im Sinne einer erstrebenswerten Lebensqualität – er- zielen kann bzw. dem Patientenwillen nicht entspricht (Truog RD; N Engl J Med 1992; 326:1560). Versuche einer Definition von Überthe- rapie über objektivierbare Kriterien schei- terten, sodass die Bewertung einer Be- handlung durch Ärzte und Pflegekräfte als „nutzlos“ als – zwar professionelles – doch stets subjektives Werturteil angese- hen werden muss (Schleger HA; Klinische Ethik – METAP 2012) („Ich kann nicht genau sagen, was es ist, aber wenn ich es sehe, erkenne ich es“). INHALT „Eine Erosion der Seele“ Übertherapie führt zu Burnout bei Ärzten und Pflegekräften www.pixabay.com
  • 2. Nr. 5, 2017 3 Burnout bei Übertherapie Beinahe alle befragten Intensivmedizi- ner und -pflegekräfte gaben an, dass auf ihrer Station regelmäßig Übertherapie vorkomme (Palda VA; J Crit Care 2005; 20:207), und für bis zu 20% der Inten- sivpatienten nahmen behandelnde Ärzte sicher oder möglicherweise Überthera- pie wahr (Huynh TN; JAMA Intern Med 2012; 173:1887). Folgen wahrgenommener Übertherapie für das Team der Intensivstation In einer aktuellen Studie haben wir erstmals einen Zusammenhang zwi- schen der Häufigkeit der Wahrneh- mung von Übertherapie und dem Kern­ aspekt von Burnout – der emotionalen Erschöpfung, also dem Gefühl des Aus- gebrannt-Seins – für Intensivmediziner und -pflegekräfte belegt (SchwarzkopfD; Crit Care Med 2017; 45:e265). Burnout ist eine langfristige Arbeits- stressfolge, die sich neben emotiona- ler Erschöpfung auch durch negative Einstellungen zur Arbeit und zu den betreuten Patienten und geminder- te Leistungsfähigkeit auszeichnet. Der Zusammenhang zur wahrgenomme- nen Übertherapie lässt sich durch das in der Pflegeethik entwickelte Konzept des Moral Distress erklären. Dies be- schreibt die emotionale Belastung und Gewissensnot, die entsteht, wenn ein Behandler dem Patienten nicht die Ver- sorgung zukommen lassen kann, die er für moralisch geboten hält (Corley MC; Nurs Ethics 2002; 9:636). Die Wahrnehmung von Überthera- pie wird durch ITS-Mitarbeiter als häufigster Anlass von Moral Distress benannt (Hamric AB; Crit Care Med 2007; 35:422). Führende Experten ha- ben Burnout beschrieben als „[…] Zei­ chen für die Spaltung zwischen dem, was ein Mensch [im Inneren] ist und dem, was er tun muss […] ein Zeichen für eine Ero­ sion der Werte, der Würde, des Geistes, und desWillens–eineErosiondermenschlichen Seele.“ (eigene Übersetzung) (Maslach C; The truth about burnout 1997). Die Wahrnehmung von Versorgung, die nicht dem Wohle des Patienten dient und ihn leidvollen Maßnahmen aussetzt, stellt vermutlich den zentra- len Wertekonflikt und Burnout-Risiko- faktor für Intensivmediziner und -pfle- gekräfte dar. Die Folgen für das Team können gravierend sein. So sind Zusam- menhänge zwischen Burnout und ernst- haften psychischen Erkrankungen der Mitarbeiter und geminderter Qualität der Patientenversorgung belegt (Moss M; Am J Crit Care 2016; 25:368). Die Wahrnehmung von Übertherapie und Burnout erhöhen auch die Kün- digungsabsicht von ITS-Mitarbei- tern (Piers RD; JAMA 2011; 306:2694; Schwarzkopf D; Crit Care Med 2017; 45:e265). Dies gefährdet gerade vor dem drohenden – oder auch vielerorts bereits bestehenden – Mangel an Fachkräften langfristig den ökonomischen Erfolg vieler Krankenhäuser und die Qualität der Patientenversorgung. Gründe für die Wahrnehmung von Übertherapie Prognose und Eruierung des Patien- tenwillens: Die frühzeitige Prognose Perceived nonbeneficial treatment of patients, burnout, and intention to leave the job among ICU nurses, junior and senior physicians          Schwarzkopf D, Rüddel H, Thomas-Rüddel DO, Felfe J, Poidinger B, Matthäus-Krämer CT, et al. Crit Care Med 2017; 45:e265-e273 OBJECTIVE: Perceiving nonbeneficial treatment is stressful for ICU staff and may be associated with burnout. We aimed to investigate predictors and consequences of perceived nonbeneficial treatment and to compare nurses, junior and senior physicians. DESIGN: Cross-sectional, multicenter paper pencil survey on per- sonal and work-related characteristics, perceived nonbeneficial treat- ment, burnout, and intention to leave the job. SETTING: Convenience sample of 23 German ICUs. PARTICIPANTS: ICU nurses and physicians. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Overall 847 question- naires were returned (51% response); 778 had complete data for final multivariate analyses. Nonbeneficial treatment was in median per- ceived “sometimes”. Adjusted for covariates, nonbeneficial treatment was perceived more often by nurses and junior physicians (both p ≤ 0.001 in comparison to senior physicians) while emotional exhaus- tionwashighestinjuniorphysicians(p≤0.015incomparisontosenior physicians and nurses) who also had a higher intention to leave than nurses (p = 0.024). Nonbeneficial treatment was predicted by high workload and low quality collaboration with other departments (both p ≤ 0.001). Poor nurse-physician collaboration predicted perception of nonbeneficial treatment among junior physicians and nurses (both p ≤ 0.001) but not among senior physicians (p = 0.753). Nonbenefi- cial treatment was independently associated with the core burnout dimension emotional exhaustion (p ≤ 0.001), which significantly mediated the effect between nonbeneficial treatment and intention to leave (indirect effect: 0.11 [95% confidence interval: 0.06, 0.18]). CONCLUSIONS: Perception of nonbeneficial treatment is related to burnout and may increase intention to leave. Efforts to reduce per- ception of nonbeneficial treatment should improve the work environ- ment tailored to the different roles and experiences of nurses, junior and senior physicians.
  • 3. Nr. 5, 20174 Burnout bei Übertherapie des Überlebens oder des funktionellen Status nach Intensivbehandlung ist äu- ßerst schwierig. Dementsprechend gibt es erhebliche Unterschiede in prognos- tischen Einschätzungen zwischen ver- schiedenen Ärzten oder Ärzten und Pflegekräften (Frick S; Crit Care Med 2003; 31:456). Hinzu kommt, dass Patientenverfü- gungen häufig nicht vorliegen, ihre An- wendbarkeit auf die Intensivsituation unklar ist, und Ärzte untereinander so- wie Ärzte und Angehörige nur geringe Übereinstimmung in der Bewertung der Anwendbarkeit zeigen (Leder N; Dtsch Arztebl Int 2015; 112:723). Konflikte über die Bewertung des Nut- zensintensivmedizinischerMaßnahmen im Team und mit Angehörigen sind so- mit häufig (Breen CM; J Gen Intern Med 2001;16:283). Prognostische Unsicher- heit wurde von Intensivärzten als häu- figster Grund für Übertherapie angege- ben (PaldaVA;JCritCare2005;20:207). InteraktionmitPatientenangehörigen: Für Patientenangehörige stellt die In- volvierung in Entscheidungen – vor al- lem in Entscheidungen zur Therapiebe- grenzung – eine erhebliche psychische Belastung dar (Azoulay E; Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:987). Die Bewältigung des nahen Verlustes eines geliebten Menschen ist schwierig und der – aus dieser Sicht verständliche – Wunsch der Angehörigen nach weite- rer Therapie ist dementsprechend häu- figer Anlass für als nutzlos empfundene FortführunglebenserhaltenderMaßnah- men(PaldaVA;JCritCare2005;20:207). Interaktion im Behandlungsteam: Die Qualität der interprofessionellen Zu- sammenarbeit zwischen den an der Be- handlung beteiligten Berufsgruppen und Fachdisziplinen wird als Schlüssel zur Erreichung einer patientenzentrierten End-of-life Care angesehen (Connor SR; Am Behav Sci 2002; 46:340; Puntillo KA; Crit Care Med 2006; 34:S332). Pflegekräfte fühlen sich jedoch zu häu- fig nicht an Entscheidungsprozessen be- teiligt und bewerten die Interaktion im Team negativ (Jensen HI; Intensive Care Med 2011; 37:1696). In unserer Studie konnten wir zeigen, dass die Häufigkeit derWahrnehmungvonÜbertherapieso- wohl bei Pflegekräften als auch bei As- sistenzärzten stark durch eine als nega- tiv bewertete Arzt-Pflege-Kooperation auf der ITS beeinflusst wurde (Abbil- dung1A)(CritCareMed2017;45:e265). Pflegekräfte und Assistenzärzte gaben häufiger an, Übertherapie wahrzuneh- men als Oberärzte. Sowohl Pflegekräf- te als auch Assistenzärzte sind von den Entscheidungen verantwortlicher Fach- bzw. Oberärzte abhängig und berich- ten gleichermaßen von Gefühlen der Machtlosigkeit auf Entscheidungen Einfluss zu nehmen (Dzeng E; J. Gen. Intern Med 2016; 31:93; Oberle K; J Adv. Nurs 2001; 33:707). In unserer Studie zeigte sich weiterhin ein Zusammenhang von negativ bewer- teter Kooperation mit anderen Abtei- lungen und Übertherapie. Hinter die- sem Zusammenhang könnten vor allem gemeinsame Entscheidungsprozesse mit den das Grundleiden behandeln- den Fachdisziplinen – wie Chirurgen in der operativen Intensivmedizin – stehen. Diese Entscheidungsprozesse werden durch Mitarbeiter der ITS weit negati- ver bewertet als durch die involvierten Grundbehandler (Jensen HI; Intensive Care Med 2011; 37:1696). Dementspre- chend ist einer der durch Intensivärzte und -pflegekräfte am häufigsten ange- gebenen Gründe für Übertherapie der Wunsch nach Fortsetzung der Thera- pie durch mitbehandelnde Ärzte (Anstey MH; Crit Care 2015; 19:51). Interventionsstrategien IneinerStudieimVorher-Nachher-De- sign auf einer französischen ITS konn- te durch ein Bündel von Maßnahmen zur Verbesserung der Kommunikation im End-of-Life-Kontext das Ausmaß an Burnout signifikant gesenkt werden (Quenot JP; Intensive Care Med 2012; 38:55). Die Wahrnehmung von Über- therapie wurde in dieser Studie nicht erfasst, jedoch zeigten sich auch Ef- fekte auf die Häufigkeit von Therapie- beschränkungen und die Zeit bis zum Aussprechen von Therapiebeschrän- kungen (Quenot JP; Intensive Care Med 2012; 38:145). Ein Teil des Interventi- onseffektes könnte darum konkret durch die Senkung der Wahrnehmung von Übertherapie eingetreten sein. Tabelle 1 gibt einen Überblick über mögliche Interventionen zur Senkung von wahrgenommener Übertherapie und Burnout. Konkrete Interventions- Abb.1A:BeihoherQualitätderArzt-Pflege-KooperationnehmenPflegekräfteundAssistenzärzte deutlich seltener Übertherapie für Patienten wahr (Visualisierung eines hierarchischen linearen ModellsaufBasiseinerMitarbeiterbefragungauf23Intensivstationen)(modifiziertnachSchwarzkopf D; Crit Care Med 2017: 45:e265). Abb.1B:DiemittlereHäufigkeitderWahrnehmungvonÜbertherapieunterscheidetsichdeutlich und signifikant (p ≤ 0,001) zwischen den 23 Intensivstationen. Diese Unterschiede sind hoch korreliert mit den mittleren Unterschieden in der Qualität der Arzt-Pflege-Kooperation.
  • 4. Nr. 5, 2017 5 Burnout bei Übertherapie strategien sollten unter enger Einbezie- hung der betroffenen Ärzte und Pflege- kräfte erarbeitet werden. Mitarbeiterbe- fragungen ermöglichen Benchmarking zwischen verschiedenen Intensivstatio­ nen (Abbildung 1B), sowie auch die Evaluation von Interventionen. Frage- bogenskalen, die zu diesem Zweck im Rahmen des Projektes End-of-life de­ cision making in patients with sepsis-re­ lated organ failure (EIDECS) am Cen­ ter for Sepsis Control and Care entwickelt wurden, können beim Autor angefragt werden. Über weitere mögliche Quali- tätsindikatoren mit Bezug auf Patienten und Angehörige gibt die Literatur Aus- kunft (Curtis JR; Crit. Care Med 2006; 34:S341). Zusammenfassung und Ausblick Die Konflikte und das Belastungserle- ben im Kontext der Wahrnehmung von Übertherapie könnten ein Hauptfaktor bei der Entstehung von Burnout bei Intensivärzten und -pflegekräften sein. Die Qualität der Zusammenarbeit und Kommunikation im Behandlungsteam ist stark mit der Wahrnehmung von Übertherapie verknüpft und es existie- ren Befragungsinstrumente und Inter- ventionsstrategien, die Grundlage für Verbesserungen sein können. Die Zusammenarbeit mit grundbehan- delnden Ärzten – vor allem Chirurgen – ist in diesem Kontext bisher jedoch kaum beleuchtet. Studien belegen das hohe Interesse, das auch auf Seiten der Chirurgie an ethischen Aspekten der Behandlungsplanung besteht (Pecanac KE; Ann Surg 2014; 259:58). Gemeinsame Forschungsprojekte sowie auch Interventionsstrategien, die Inten- sivmediziner, Chirurgen, Sozialwissen- schaftler und Ethiker involvieren, sind nötig. Hierbei sollte der gesamte Be- handlungsprozess von einem struktu- rierten Advance Care Planning vor risi- koreichen Eingriffen bis hin zum part- nerschaftlichen, offenen Dialog – auch unter Einbeziehung der Pflegekräfte – über die Einstellung nicht mehr sinn- voller lebenserhaltender Therapie be- rücksichtigt werden. Tabelle: Auswahl an Interventionsstrategien zur Prävention von Übertherapie und Burnout Organisationale Veränderungen: Implementation von Leitlinien für Entscheidungen zu Therapiebegrenzungen mit Definition von Kriterien, Abläufen und Rollen der Beteiligten (Jox RJ; Dtsch Med Wochenschr 2012; 137:829) Besonderer Raum für Angehörigengespräche (Curtis JR; Crit Care Med 2001; 29:N26; Quenot JP; Intensive Care Med 2012; 38:55) Unterstützung der Familienkommunikation durch speziell weitergebildete Mitarbeiter (Curtis JR; Am J Respir Crit Care Med 2016; 193:154) Integration eines Psychologen in das ITS-Team für Unterstützung, Beratung, Intervision, Weiterbildung (Teufert S; Die Intensivmedizin 2015; 21) Veränderungen der alltäglichen Praxis: Proaktive, kriteriengeleitete Vorausplanung von Angehörigengesprächen (Lilly CM; Am J Med 2000; 109:469) Tägliche Besprechung der Therapiestrategie im Behandlungsteam (Quenot JP; Intensive Care Med 2012; 38:55) Strukturierte Einbeziehung von Pflegekräften und Assistenzärzten in Angehörigenge- spräche (Curtis JR; Crit Care Med 2001; 29:N26) Standardisierte Verordnungsform für Therapiebegrenzungen und Symptomkontrolle (Treece PD; Crit Care Med 2004; 32:1141) Spezielle Dokumentation ethisch relevanter Gespräche und Entscheidungen (Quenot JP; Intensive Care Med 2012; 38:55) Strukturierte Terminplanung für Angehörigengespräche ohne Unterbrechungen (Curtis JR; Crit Care Med 2001; 29:N26) Strukturierte interprofessionelle Besprechungen ethischer Probleme bei Bedarf (Meyer-Zehnder B; Anaesthesist 2014; 63:477) Moderierte Gesprächsrunden für das Behandlungsteam zu emotional belastenden Fällen (Kantner-Rumpelmair W; Intensivmedizin und Notfallmedizin 2009; 46:330) Schulungsmaßnahmen: Training von Oberärzten zur Führung des klinischen Teams und Visitengestaltung (Ten Have ECM; Intensive Care Med 2013; 39:1800) Workshops zur Konfliktprävention (Quenot JP; Intensive Care Med 2012; 38:55) Trainings zur Kommunikation mit Angehörigen (Dorner L; Intensive Care Med 2015; 41:162) Trainings zur Stressbewältigung mit Methoden der Achtsamkeitsmeditation und Erfahrungsaustausch (West CP; JAMA Intern Med 2014; 174:527) Dipl.-Psych. Daniel Schwarzkopf Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Center for Sepsis Control and Care Universitätsklinikum Jena daniel.schwarzkopf@med.uni-jena.de Interessenkonflikte: Keine Die Ausführungen beruhen zu weiten Teilen auf der Dissertationsschrift des Autors.
  • 5. Nr. 5, 20176 Choosing Wisely „Klug entscheiden“ Empfehlungen in der internistischen Intensivmedizin EinederzentralenAufgabeneinesArz- tes ist es, die richtige Indikation für dia­ gnostische und therapeutische Maß- nahmen zu stellen. Dabei kann es sein, dass eine nach evidenzbasierten Kriteri- enindizierteMaßnahmezuseltenange- wendet wird (= Unterversorgung) oder eine nicht evidenzbasierte Maßnahme zu häufig angewendet wird ( = Überver- sorgung). Ausgehend von diesen Über- legungen haben in den USA im Rah- men der „Choosing Wisely“-Kampag- ne 70 medizinische Fachgesellschaften insgesamt 450 Empfehlungen formu- liert, die sich primär dem Problem der Überversorgung widmen (www.choo­ singwisely.org). Die Deutsche Gesellschaft für Innere Me­ dizin (DGIM) hat diese Anregungen aufgegriffen und im Rahmen der In- itiative „Klug entscheiden“ gemeinsam mit zwölf weiteren Fachgesellschaften für jeden Bereich der Inneren Medi- zin jeweils fünf Positivempfehlungen zur Vermeidung einer Unterversor- gung und fünf Negativempfehlungen zur Vermeidung einer Überversorgung erarbeitet. Die Deutsche Gesellschaft für Inter- nistische Intensivmedizin und Notfall- medizin (DGIIN) hat diese Aufga- be für die Internistische Intensivme- dizin mit ihrem erweiterten Vorstand übernommen (Riessen R; Dtsch Ärz­ tebl 2016,113:A-1493; Riessen R; In­ ternist 2017; 58:550). Die gesammel- ten Empfehlungen wurden sowohl im Deutschen Ärzteblatt (www.aerzte­ blatt.de/dae-plus/serie/49/Klug-entschei­ den) wie auch im Internisten (Internist 2017; 58:525) veröffentlicht. Für die internistische Intensivmedi- zin haben wir versucht, Empfehlun- gen auszusprechen, die häufige kli- nische Situationen adressieren und möglichst gut durch wissenschaftli- che Evidenz und Leitlinien unterlegt sind. Die nach diesen Kriterien for- mulierten Empfehlungen sind unter- teilt in Positivempfehlungen (P1-P5) und Negativ­empfehlungen (N1-N5) (Tabelle) und lassen sich zumeist mit der Anwendung des Prinzips „Weniger ist mehr“ umschreiben. Bereits ande- re Autoren haben darauf hingewiesen, dass zahlreiche Fortschritte in der In- tensivmedizin in den letzten Jahrzehn- ten auf die Anwendung dieses Prinzips zurückgeführt werden können (KoxM; JAMA Intern Med, 2013, 173:1369). Besonders deutlich ist diese Evidenz bei der Anwendung kleinerer physio- logischer Atemzugvolumina im Rah- men einer sogenannten lungenprotek- tiven Beatmung (P1) oder der Vermei- dung einer zu tiefen Sedierung (N2). Bei anderen Empfehlungen zur nicht- invasiven Beatmung (P2) oder entera- len Ernährung (P3) steht der frühzei- tige Einsatz nicht-invasiver Maßnah- men im Vordergrund, um den Einsatz invasiverer Maßnahmen zu vermeiden. Auf die Gabe von Bluttransfusionen bei einer Anämie (N1) kann innerhalb gewisser Grenzen ganz verzichtet wer- den. Der Zusatznutzen kolloidaler Vo- lumenersatzmittel bei Volumenman- gel im Vergleich zu kristalloiden Lö- sungen ist unzureichend belegt (N5), ebenso wie die Wertigkeit des zentra- len Venendrucks im Rahmen des Vo- lumenmanagements (N3). Zwei Empfehlungen adressieren die Antibiotikatherapie bei Sepsis: Als vor- dringliche und effektivste Maßnahme wird die rasche Einleitung einer kal- kulierten hochdosierten Antibiotika- therapie zum Zeitpunkt der Diagno- sestellung empfohlen (P5). Anderer- seits sollte eine Antibiotikatherapie bei Therapieansprechen auch nicht unnö- tig lange fortgeführt werden (N4). Im erläuternden Text haben wir jedoch bei vielen Empfehlungen ausgeführt, dass es Ausnahmen von diesen Regeln gibt und diese im individuellen Kontext betrachtet werden müssen. Die Indivi- dualisierung der Intensivtherapie steht auch im Mittelpunkt der Empfehlung P4 zur Ethik und Therapiezielfindung bei Intensivpatienten. Hier gilt es, be- reits frühzeitig die medizinische Indi- kation für eine Intensivtherapie und den Patientenwillen zu eruieren, um ggf. auf fundierter Basis auch inten- sivmedizinische Maßnahmen zu un- terlassen und z. B. eine palliativmedi- zinische Therapie einzuleiten. Insgesamt sind die Empfehlungen der verschiedenen Fachgesellschaften gut angenommen worden und auf nur we- nig Kritik gestoßen. Die Vorstellung und Diskussion der Empfehlungen nahm auf den Kongressen der DGIM 2016 und 2017 einen breiten Raum ein
  • 6. Nr. 5, 2017 7 Choosing Wisely und stieß auf sehr großes Interesse ge- rade bei jüngeren Kollegen. Ziel dieser Initiative war es aber, nicht nur die medizinische Fachwelt, son- dern auch die breite Öffentlichkeit an- zusprechen. Es sollte deutlich gemacht werden, dass die medizinischen Fach- gesellschaften selbstkritisch mit dem Thema Über- und Unterversorgung umgehen und entsprechende Maß- nahmen zur Verbesserung der Behand- lungsqualität ergreifen. Die Resonanz in den Medien darauf kann als positiv bezeichnet werden. Eine weitere Arbeitsgruppe entwickelt zur Zeit Konzepte für den Einsatz der „Klugentscheiden“ Empfehlungen in der Lehre und setzt diese auch in moder- nen Prüfungsformaten, sogenannten Key-Feature-Fragen, um (Goldmann M; Dtsch Arztebl 2016; 113:A-2149). Wie geht es weiter mit der „Klug entscheiden“ Initiative? Derzeit erarbeiten die internistischen Fachgesellschaften unter Federführung der DGIIN einen Satz von Empfeh- lungen für die internistische Notfall- medizin. Ziel dieser Empfehlungen ist es, in der Notaufnahme tätigen Ärz- ten fundierte Entscheidungshilfen für die Diagnostik und Therapie bei Pa- tienten mit internistischen Leitsymp- tomen und Verdachtsdiagnosen an die Hand zu geben und auch auf diesem Weg das Engagement der Internisten für die klinische Notfall- und Akutme- dizin zu demonstrieren. Tabelle: „Klug entscheiden“ Positiv- und Negativempfehlungen in der Internistischen Intensivmedizin Thema Empfehlung Positivempfehlungen P1 Invasive Beatmung Zur Prophylaxe und Behandlung des akuten Lungenversa- gens beim Erwachsenen (ARDS) soll eine lungenprotektive Beatmung angewandt werden. P2 Nicht-invasive Beatmung Bei schwerer exazerbierter, chronisch obstruktiver Lungen­ erkrankung (COPD) und kardialem Lungenödem soll frühzeitig eine nicht-invasive Atemunterstützung (NIV bzw. CPAP) eingesetzt werden. P3 Ernährung Bei Intensivpatienten soll frühzeitig mit einer bevorzugt enteralen Ernährung begonnen werden. P4 Ethik Bei Intensivpatienten sollen frühzeitig das Therapieziel, die medizinische Indikation sowie der Patientenwillen evaluiert werden. P5 Antibiotika bei Sepsis Bei der schweren Sepsis und beim septischen Schock soll rasch eine kalkulierte und hochdosierte Antibiotika­ therapie begonnen werden. Negativempfehlungen N1 Anämie und Transfusionen Kardiorespiratorisch stabile, nicht-blutende Intensiv­ patienten mit einer Hämoglobin-Konzentration von > 7 g/dl sollen in der Regel keine Bluttransfusionen erhalten. N2 Sedierung Beatmete Intensivpatienten sollen ohne spezifische Indikation keine tiefe Sedierung erhalten. N3 Volumenmanagement Der zentrale Venendruck (ZVD) soll nicht als primärer Parameter zur Diagnose eines Volumenmangels und Steuerung einer Volumentherapie eingesetzt werden. N4 Dauer Antibiotikatherapie Auf eine unnötig lange Antibiotikatherapie soll verzichtet werden. N5 Volumenersatztherapie Synthetische Kolloide wie z. B. Hydroxyäthylstärke (HAES) sollen bei Volumenmangelzuständen, insbesondere bei der Sepsis, nicht als Erstlinientherapie im Rahmen der Volumenersatztherapie eingesetzt werden. Prof. Dr. Reimer Riessen Internistische Intensivstation 93 Universitätsklinikum Tübingen reimer.riessen@med.uni-tuebingen.de Prof. Dr. Martin Möckel Notfallmedizin / Zentrale Notaufnahmen Campus Virchow-Klinikum und Mitte Charité - Universitätsmedizin Berlin martin.moeckel@charite.de
  • 7. Nr. 5, 2017 9 PPI in der Intensivmedizin Braucht jeder Intensivpatient einen Protonenpumpenhemmer? Die Entwicklung der Protonenpum- penhemmer (PPI) stellt eine Erfolgs- geschichte ohnegleichen in der Behand- lung Säure-assoziierter Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts dar. Die Mortalität und Morbidität von Säu- re-assoziierten Erkrankungen hat damit dramatisch abgenommen. Innerhalb von knapp 30 Jahren wurde der „Magenschutz“ daher zu einem der umsatzstärksten und meistverschriebe- nen Medikamente. PPI wirken schnell und zuverlässig und weisen ein günsti- ges Nebenwirkungsprofil auf. So gibt es auch in der Intensivmedizin klare Indi- kationen für die Verwendung von PPI: Zum einen präemptiv bei oberer gas­ trointestinaler Blutung noch vor Beginn der Endoskopie, zum anderen therapeu- tisch bei Ulcusblutung und Refluxöso- phagitis und prophylaktisch bei dualer Thrombozytenaggregationshemmung und Vorliegen von Risikofaktoren. Dennoch gilt: „Wenn behauptet wird, dass eine Substanz keine Nebenwirkun- genhat,bestehtderdringendeVerdacht, dass sie auch keine Hauptwirkung hat“ (G.Kuschinsky).ImUmkehrschlusskann man daraus ableiten, dass ein Medika- ment, das eine eindeutig nachweisba- re Wirkung hat, auch Nebenwirkungen habenwird.Aufgrunddergeringenbzw. kaum nachweisbaren Nebenwirkungen wurden PPI auch außerhalb der klar Säure-assoziierten Erkrankungen wie dem peptischen Ulcus und der Reflux- ösophagitis eingesetzt. So auch in der Intensivmedizin, wo die Stress-Gastritis bzw. das Stress-Ulcus gefürchtete Kom- plikationen darstellen. Die Studien zur Prävention von Stress- assoziierten Mukosablutungen im obe- Withholding Pantoprazole for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: A pilot randomized clinical trial and meta-analysis.          Alhazzani W, Guyatt G, Alshahrani M, Deane AM, Marshall JC, Hall R, Muscedere J, et al. Crit Care Med 2017; 45:1121-1129 INTRODUCTION: A decreased frequency of upper gastrointestinal bleeding and a possible association of proton pump inhibitor use with Clostridium difficile and ventilator-associated pneumonia have raised concerns recently. The Reevaluating the Inhibition of Stress Erosions Pilot Trial determined the feasibility of undertaking a larger trial inves- tigating the efficacy and safety of withholding proton pump inhibitors in critically ill patients. METHODS: In 10 ICUs, we randomized adult ICU patients antici- pated to be mechanically ventilated for greater than or equal to 48 hours to receive 40 mg of IV pantoprazole daily or placebo. We ex- cluded patients who had acute or recent gastrointestinal bleed, used dual antiplatelet agents, had a medical condition requiring proton pump inhibitor treatment, or had already received more than one dose of acid suppression daily. Patients, families, clinicians, and research staff were blinded. We conducted a systematic review and meta- analysis of similar trials. MAIN RESULTS: Ninety-one patients (49 pantoprazole and 42 placebo) from 10 centers in Canada, Saudi Arabia, and Australia were enrolled. All feasibility goals were met: 1) recruitment rate was 2.6 patients per month; 2) consent rate was 77.8%; and 3) protocol adherence was 97.7%. Upper gastrointestinal bleed- ing developed in 6.1% of patients in the pantoprazole group and 4.8% in the placebo group (p = 1.0). Ventilator-associated pneumonia developed in 20.4% of patients in the pantoprazole group and 14.3% in the placebo group (p = 0.58). C. difficile was identified in 4.1% pantoprazole patients and in 2.4% placebo patients (p = 1.0). We meta-analyzed five trials (604 patients) of pro- ton pump inhibitors versus placebo; there was no statistically signifi- cant difference in the risk of upper gastrointestinal bleeding, infec- tions, or mortality. CONCLUSIONS: Our results support the feasibility of a larger trial toevaluatethesafetyofwithholdingstressulcerprophylaxis.Although the results are imprecise, there was no alarming increase in the risk of uppergastrointestinalbleeding;theeffectofprotonpumpinhibitorson ventilator-associated pneumonia and C. difficile remain unclear.
  • 8. Nr. 5, 201710 PPI in der Intensivmedizin ren Gastrointestinaltrakt stammen groß­teils aus den 80er Jahren und wur- den mit „alten“ Therapien zur Säure­ blockade durchgeführt – seither hat sich sowohl die Intensivmedizin als auch die Therapie Säure-assoziierter Erkran- kungen natürlich weiterentwickelt. Die Inzidenz von Mukosaschädigun- gen scheint älteren Studien zufolge sehr hoch (75-100%) zu sein, allerdings tre- ten Blutungen seltener (5-25% okkulte Blutungen) und Ulzerationen noch sel- tener in nur ca 1.5% der kritisch Kran- ken auf (Cook DJ; N Engl J Med 1994; 330:377). Obwohl die meisten Studien zur Stress­ Ulkus-Prophylaxe nicht mit PPI durch- geführt wurden, und die Magensäure in der Pathogenese gegenüber der Is- chämie und Reperfusionsschäden eine untergeordnete Rolle spielt, dominiert heutzutage die Verwendung von PPI sowohl in der klinischen Praxis als auch in den entsprechenden Fach-Leitlinien. Das geht soweit, dass sogar aufwendi- ge Feasibility-Studien notwendig sind, um festzustellen, ob es überhaupt gelin- gen könnte, im Rahmen einer Studie bei ICU-Patienten keine PPI zu ver- wenden (Alhazzani W; Crit Care Med 2017; 45:1121). Die Datenlage zur Verwendung von PPI ist allerdings aktuell noch schwach. Die bisher publizierten randomisierten kontrollierten Studien hatten eine rela- tiv kleine Fallzahl, waren teilweise mo- nozentrische Studien und konnten in der Zusammenschau nicht beweisen, dass PPI besser wirksam wären als H2- Blocker oder Placebo. Die Tabelle fasst die Ergebnisse der Metaanalysen zu diesem Thema zusam- men. Große Studien zu diesem The- ma sind daher sehr wichtig und wer- den aktuell auch durchgeführt: z. B. die SUP-ICU-Studie mit 3350 geplanten Patienten in Europa (Krag M; Trials 2016; 17:205). Im Herbst 2016 wur- de die POP-UP-Studie publiziert, die an 214 beatmeten PatientInnen keinen Vorteil, aber auch keinen Nachteil ei- ner PPI-Gabe im Vergleich zu Placebo feststellen konnte (Selvanderan SP; Crit Care Med 2016; 44:1842). Es stellt sich daher die Frage, ob und wie PPI bei kri- tisch Kranken schädlich sein könnten, zumal der Einsatz ja meistens nur recht kurz (unter 30 Tage) notwendig sein wird und wirklich gravierende Folgen, wie zum Beispiel eine erhöhte Morta- lität erst nach 1-2 Jahren PPI-Einnah- me relevant werden (Xi Y.; BMJ Open 2017; 7:e015735). Protonenpumpenhemmer hemmen die H+/K+ P-Typ ATPase im Magen und erhöhen damit rasch und effizient den pH-Wert im Magen. Dadurch wer- den Mikroorganismen, die wir zum Beispiel mit der Nahrung aufnehmen, nicht mehr so effektiv abgetötet. Außer- dem besitzen manche Bakterien eben- falls diese ATPase und dadurch können PPI die Zusammensetzung unseres Mi- krobioms beeinflussen. Daten von Freiwilligen, die PPI ein- nahmen, sowie von PatientInnen un- ter Langzeit-PPI-Therapie zeigen, dass sich das Mikrobiom in seiner Zu- sammensetzung ändert. Die Gesamt- Keimzahl im Darm scheint anzustei- gen, während die Diversität abnimmt. In der taxonomischen Zusammenset- zung kommt es zu einer Vermehrung von potentiell pathogenen Keimen so- wie zu einer „Oralisierung“, d. h. man findet typische Mundkeime vermehrt im Darm. Rezent konnte gezeigt wer- den, dass die PPI-Einnahme das Mi­ krobiomfunktionellverändertundGene der bakteriellen Invasion vermehrt vor- kommen (FreedbergDE;Gastroenterolo­ gy 2015; 149:883). Die direkten Folgen dieser Mikro- biomveränderungen sind noch nicht vollkommen entschlüsselt. Meine Ar- beitsgruppe konnte rezent zeigen, dass diese Mikrobiomveränderungen bei Le- berzirrhose mit einer erhöhten Darm- permeabilität, vermehrter intestinaler und Leber-Inflammation, vermehrter bakterieller Translokation, einer hö- heren Komplikationsrate und einer er- höhten Mortalität einhergehen (Hor­ Tabelle: Metaanalysen zu Wirksamkeit und Nebenwirkungen von PPIs bei Intensivpatienten Zitat Vergleich Studien- anzahl Patienten- zahl Ergebnis Alshamsi F, et al.; Crit Care 2016; 20:120 PPI versus Placebo 6 713 Kein Unterschied in der Rate von klinisch signifikanten Blutungen, kein Unterschied in der Rate Ventilator-assoziierter Pneumonien Liu B, et al.; Crit Care 2015; 19:409 PPI (2 Studien) oder H2-Blocker (6 Studien) 8 829 Stressulkusprophylaxe verhindert obere GI-Blutungen und senkt die Mortalität, keine Erhöhung des Risikos für nosokomiale Pneumonien Messori A, et al.; Int J Clin Pharmacol Ther 2014; 52:825 PPI versus H2-Blocker 8 851 Pantoprazol und Omeprazol sind gleichwertig Krag M, et al.; Intensive Care Med 2014; 40:11 PPI versus Placebo oder keine Prophylaxe 20 1971 Kein Unterschied in Bezug auf Mortalität und Pneumonie-Rate; der Effekt auf Blutungsereignisse statistisch nicht robust, daher unklar Alhazzani W, et al.; Crit Care Med 2013; 41:693 PPI versus H2-Blocker 14 1720 PPI effektiver in der Prävention von oberen gastrointestinalen Blutungen; kein Unterschied bezüglich Pneumonien Alhazzani W, et al.; Crit Care Med 2017; 45:1121 PI versus Placebo 7 713 Keine Unterschiede in der Rate an gastro- intestinalen Blutungen und Ventilator- assoziierten Pneumonien
  • 9. Nr. 5, 2017 11 PPI in der Intensivmedizin vath A; under review). Das Infektions- und Komplikationsrisiko scheint vor allem bei vulnerablen Patientengrup- pen, zum Beispiel bei Leberzirrho- se, erhöht zu sein. Zahlreiche Studi- en zeigen aber auch generell einen Zu- sammenhang von PPI-Einnahme mit Infektionen. Am besten belegt ist der Zusammenhang mit Clostridium diffi­ cile-Infektionen. Die „number needed to harm“ liegt da bei 1:3125/Jahr. Das klingt zwar jetzt wenig bedroh- lich, allerdings muss die hohe Anzahl an Verschreibungen berücksichtigt wer- den (zum Beispiel wurden 2014 bei der Wiener Gebietskrankenkasse über 1.5 Millionen Packungen verordnet, da sind aber Privatrezepte, Präparate, de- ren Preis unter dem der Rezeptgebühr lag, sowie Selbstmedikationen noch gar nicht eingerechnet). Als Ursache dafür wird eine verminder- te Diversität, insbesondere der Fami- lie der Clostridiaceae, sowie die verän- derte Funktion des Mikrobioms durch PPI vermutet (Abbildung). Auch an- dere Darminfektionen sind unter PPI- Einnahme häufiger, besonders das Ri- siko für die Entwicklung einer Reise- diarrhoe mit einer Odds-Ratio von 6,9 deutlich erhöht. Diesbezüglich gibt es aber bisher deutlich weniger Studien als zur Clostridium difficile-Infektion. Ebenso wurde generell über ein erhöh- tes Pneumonie-Risiko unter PPI-Ein- nahme berichtet, bei genauer Betrach- tung der Studien fällt aber auf, dass die meisten Pneumonien innerhalb der ers- ten 30 Tage der PPI-Einnahme ver- zeichnet werden. Daher könnte ein Bias vorliegen, indem Pneumonie-Be- schwerden als Refluxsymptome fehlge- deutet wurden. Auch bei kritisch Kranken gibt es Hin- weise, dass die Rate an nosokomialen Pneumonien erhöht ist, wobei auch nicht alle Studien und Meta-Analysen zu diesem Schluss kommen. Eine re- zente Analyse von Daten von 24.774 Intensivpatienten zeigte kein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Infektio- nen mit positiven Blutkulturen (Cohen ME; Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15:1030). Als Ursache für das erhöhte Pneumonie-Risiko werden eine höhere Keimzahl im oberen Gastrointestinal- trakt durch die ph-Wert-Erhöhung in Zusammenhang mit Mikroaspira­tion diskutiert. Möglicherweise gibt es auch direkte Effekte der PPI auf den Respi- rationstrakt bzw. das Mikrobiom des Respirationstrakts. Weniger beachtet, aber gerade in der Intensivmedizin wichtig, ist das mögli- cherweise erhöhte Risiko von Pilzinfek- tionen unter PPI-Therapie. Erschwe- rend kommt noch dazu, dass zumindest invitroArzneimittelinteraktionendurch PPI nachgewiesen wurden, die die Ef- fektivität der antifungalen Medikamen- te einschränken können (z. B. zwischen Omeprazol und Fluconazol). Zusammenfassend wissen wir heute, dass stress-bedingte Mukosaschäden bei kri- tisch Kranken häufig vorkommen, aller- dings die Gefahr des Stress-Ulkus und der Blutung als eher gering einzustufen ist. Ob eine Säuresuppression dieses Ri- siko senkt, ist noch nicht mit letzter Si- cherheit geklärt. Ebenso ist nach wie vor unklar, ob PPI, die eine rasche und ef- fektive Säuresuppression erreichen, bes- ser geeignet sind als andere Strategien, die stress-bedingten Mukosaschäden zu verhindern. Nachdem PPI aber das Darm-Mikro- biom beeinflussen können und eventu- ell mit einem erhöhten Infektionsrisi- ko einhergehen, ist Nutzen/Risiko-Be- wertung von PPI bei kritisch Kranken noch nicht abschließend durchführbar. Zusätzlich muss auch der Kostenfaktor in die Überlegungen einbezogen wer- den, denn trotz deutlicher Preissenkun- gen der PPI nach Auslaufen der Paten- te sind PPI noch immer teurer als bei- spielsweise H2-Blocker. Nachdem nosokomiale Infektionen eine der häufigsten Komplikationen bei kri- tisch Kranken sind und einen großen Beitrag zur Morbidität und Morta- lität leisten, sollte der Aspekt des er- höhten Infektionsrisikos unbedingt ge- nauer untersucht werden, bevor bei feh- lender Daten im Analogieschluss PPI flächendeckend zur Stressulkus-Pro- phylaxe eingesetzt werden. Die SUP- ICU-Studie tut dies in einer ausrei- chend großen Patientenkohorte, die auch ausgezeichnet rekrutiert – aktu- ell (16.10.2017) sind bereits 3.318 von 3.350 PatientInnen inkludiert. Es bleibt also abzuwarten, zu welchem Ergebnis diese Studie kommt. Interessenkonflikte: Keine Assoz. Prof. Dr. Vanessa Stadlbauer Universitätsklinik für Innere Medizin Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Medizinische Universität Graz vanessa.stadlbauer@medunigraz.at Abb.:MöglicherMechanismus,wiePPIdurchMikrobiomveränderungendasRisikofürClostridium difficile Infektionen erhöhen können (Quelle Foto: Wikimedia Commons by Olek Remesz) PPI Clostridien Enterokokken Streptokokken Bakterielle Invasion Renin-Angiotensin- System Andere Mechanismen? Mögliche therapeutische Interventionen: • Prä/Probiotika • Diät • Antibiotika • Impfungen • Enzyminhibitoren • Stuhltransplantation
  • 10. Nr. 5, 201712 Ernährung bei Intensivpatienten Ernährung des Intensivpatienten ist und bleibt ein kontrovers diskutiertes The- ma. Evidenz-basierte Aussagen sind nur in wenigen Bereichen möglich. Zu den umstrittenen Problemen gehören die Fragen, wie rasch eine Ernährung begonnen und gesteigert („early“) und welches Ernährungsziel (Energie/Pro- tein) („goal“) angestrebt werden sollte. Nunmehr ist die EAT-ICU-Studie er- schienen, von der wir uns versprochen haben, Antworten auf diese grundsätz- lichen Fragen zu erhalten (Allingstrup M; Intensive Care Med 2017; e-pub Sep 22). Dabei handelt es sich um eine mo- nozentrische, randomisiert-kontrollier- te Studie (RCT) an künstlich beatme- ten Intensivpatienten, wobei eine „Earl Goal Directed Nutrition“ (EGDN) mit einer „Standard-Care“ Gruppe vergli- chen wurde. InderEGDN-GruppewurdederEner- gieumsatz zu Studienbeginn und dann jeden zweiten Tag gemessen und der Proteinkatabolismus täglich durch die Harn-Harnstoffausscheidung abge- schätzt. Die Patienten erhielten dann vom ersten Tag an 100% des gemes- senen Energiebedarfes und des ge- schätzten Proteinverlustes, jedenfalls aber mehr als 1.5 g/kg/Tag an Prote- inen/Aminosäuren. Wenn die Zufuhr mit einer enteralen Ernährung nicht er- reicht werden konnte, wurde zusätzlich eine parenterale Ernährung verabfolgt. In der Standard-Behandlungsgruppe wurde eine Zufuhr von 25 kcal/kg/Tag mit einer enteralen Ernährung über ei- nen langsamen Ernährungsaufbau an- gestrebt. Wenn diese bis zum Tag 7 nicht erreicht wurde, wurde eine sup- plementierende parenterale Ernährung verabreicht. Der primäre Studienendpunkt war der Teil „körperliche Funktionsfähigkeit“ (physical component score, PCS) des SF-36 zur Messung der Lebensqualität nach 6 Monaten. Zu den zahlreichen se- kundären Studienendpunkten gehörten die 28-Tage-, 60-Tage- und 6-Mona- te-Mortalität, das psychische Wohlbe- finden (mental component summary) nach SF-36 nach 6 Monaten, die Auf- enthaltsdauer in der Intensivstation und im Krankenhaus, neue Organversagen sowie Organversagen-freie Tage. Schließlich wurden 199 Intensivpatien- ten ausgewertet, von denen 95% proto- kollgerecht ernährt wurden. In der EG- DN-Gruppe wurden die Ernährungs- ziele weitgehend erreicht, wohingegen in der Standard-Ernährungsgruppe ein sehr langsamer Ernährungsaufbau be- obachtet wurde (z. B. 1.47 g Protein/ kg/Tag gegenüber 1.16 g/kg/Tag über den gesamten Behandlungszeitraum). Die Ergebnisse waren wohl sehr enttäu- schend. Weder im primären Studien­ endpunkt noch in den meisten sekun- dären Endpunkten war ein Unterschied zwischen den beiden Behandlungsgrup- pen zu sehen. Erwartungsgemäß wa- ren lediglich die Rate an Hyperglykä- mien und der Bedarf an Insulin in der EGDN-Gruppe höher. EAT-ICU: Wissen wir jetzt, wieviel Nahrung der Intensivpatient bekommen sollte? Early goal-directed nutrition versus standard of care in adult intensive care patients: The single-centre, randomised, outcome assessor-blinded EAT-ICU trial.      Allingstrup MJ, Kondrup J, Wiis J, Claudius C, Pedersen UG, Hein-Rasmussen R, et al. Intensive Care Med 2017 [Epub ahead of print] Early exposure to recommended calorie delivery in the intensive care unit is associated with increased mortality in patients with acute respiratory distress syndrome.          Peterson SJ, Lateef OB, Freels S, McKeever L, Fantuzzi G, Braunschweig CA JPEN J Parenter Enteral Nutr 2017 [Epub ahead of print]
  • 11. Nr. 5, 2017 13 Ernährung bei Intensivpatienten Was können wir aus dieser neuen Studie folgern? Erstens ist mit dieser Studie wohl end- gültig das Ende der „Early Goal Di- rected Nutrition“ eingeläutet. Dieses Konzept besagt, dass ein Intensivpati- ent möglichst schon am ersten Tag nach seiner Aufnahme 100% des errechneten bzw. gemessenen Energiebedarfes bzw. Proteinbedarfes erhalten sollte. Diese Empfehlung beruht auf Beobach- tungen einer größeren Zahl von retro- spektiven Kohortenanalysen, dass ein „Energiedefizit“ in der ersten Behand- lungswoche mit einer erhöhten Rate an Komplikationen und einer schlechteren Prognose assoziiert ist (Beispiele: Villet S; Clin Nutr 2005; 24:502; Dvir D, Clin Nutr 2006; 25:37). Dieses „Energiedefizit“ besteht in der Differenz zwischen dem berechneten/ gemessenen Bedarf und dem, was der Patient tatsächlich erhalten hatte. In diesen retrospektiven Analysen wurde wohl Ursache mit Wirkung verwechselt: Je schwerer krank ein Patient ist, desto schwieriger ist auch der Ernährungsauf- bau in der Frühphase der Erkrankung und umso höher die Mortalität. Dieses zugegebenermaßen auch von mir verfochtene Konzept einer forsier- ten Frühernährung (EGDN) wurde in mehreren prospektiven, randomisiert- kontrollierten Studien widerlegt (Bei- spiele: EPaNIC, PEPaNIC, EDEN, PermiT, INTACT) und ist daher ob- solet – das haben wir schon vorher ge- wusst, dafür brauchen wir kein EAT- ICU-Trial. Der andere Punkt ist der, welche Ener- gie- und Proteinzufuhr bei Intensivpati- enten NACH dieser Frühphase (in der eben eine volle Ernährung nicht er- zwungen werden darf) angestrebt wer- den sollte. Die Autoren haben ja die Ernährungsziele (Proteinzufuhr nach Katabolismus, jedenfalls aber > 1.5 g/ kg KG/Tag, die Energiezufuhr gemes- sen oder 25 kcal/kg KG/Tag) über den gesamten Behandlungszeitraum bis zur Extubation oder Entlassung vorgenom- men (= „normokalorische Ernährung“). Wegen möglicher negativer Auswir- kungen der hohen Ernährungszufuhr in der Frühphase kann über die optima- le Zufuhr im weiteren Verlauf in die- ser neuen Studie keinerlei Aussage ge- macht werden. Wegen des ungünstigen Studiendesigns, das unbeabsichtigt lei- der zwei Variablen inkludiert hat („ear- ly“ und „goal“) bleibt diese Frage weiter unbeantwortet. Klinische Schlussfolgerung: Die klinischen Implikationen die- ser neuen Studie sind daher sehr limi- tiert. Sicherlich ist sehr schade, dass so viel Engagement, Arbeit, Zeit und auch Geld in eine aufwendige, sehr gut durchgeführte Studie investiert wurden, die keine unserer Fragen beantwortet und keinerlei Konsequenzen für die kli- nische Praxis hat. Wenn auch hier weiterhin kontrover- se Meinungen vorliegen (Patel JJ; JPEN 2017, e-pub June 29), ist doch heu- te weitgehend anerkannt, dass in der Akutphase einer Erkrankung die Er- nährung eines Kritisch-Kranken nicht rasch, sondern langsam, an die individu- elle (gastrointestinale und metabolische) Toleranz angepasst, aufgebaut werden sollte. Dies als „permissive Unterernäh- rung“ zu bezeichnen, ist nicht ganz rich- tig. In der Frühphase einer Erkrankung werden endogen Substrate freigesetzt. Eine„normokalorische“exogeneErnäh- rung würde in dieser Phase zu einer en- dogenen Überernährung führen. Eine neue retrospektive Auswertung des INTACT-Trials (BraunschweigCA; JPEN2015;39:13)illustriert,wiewirdie künstliche Ernährung von Intensivpati- enten vornehmen sollten (Abbildung) (Peterson SJ; JPEN 2017, e-pub June 29): In der Frühphase verschlechtert, in der darauf folgenden Stabilisierungs- und Reparationsphase jedoch verbessert eine „volle“ Ernährung die Prognose. Welche Ernährung nach der Frühpha- se vorgenommen werden sollte, wenn der Patient sich stabilisiert, keine Kate- cholamine mehr benötigt, wenn Organ- dysfunktionen rückläufig sind, ist zwar nicht untersucht, hier ist wohl ein „nor- mokalorischer“ Ansatz mit einer Prote- inzufuhr von etwa 1.5 g/kg KH/Tag zu empfehlen. Im Gegensatz zum heutigen Paradig- ma in der Infusionstherapie („early li- beral – late conservative“) könnte das neue Paradigma der Ernährungsthera- pie bei Intensivpatienten „early conser- vative – late liberal“ lauten. Interessenkonflikte: Der Autor hat von verschiedenen ErnährungsfirmenForschungsunterstützungundReferen- tenhonorare erhalten. ArtikelistinmodifizierterFormauchinNutrition-Newserschienen. Abb.: Mediane Kalorienzufuhr (kcal/kg KG/Tag) in den ersten 14 ICU-Tagen. * Signifikanter Unterschied in der Kalorienzufuhr zwischen Intensivpatienten, die verstarben oder lebend entlassen wurden (modifiziert nach Peterson SJ; JPEN 2017; e-pub, June 29). Kalorienzufuhr(kcal/kgKG/Tag) ICU-Tag median kcal/kg lebend median kcal/kg tot Prof. Dr. Wilfred Druml Abteilung für Nephrologie Medizinische Universität Wien wilfred.druml@meduniwien.ac.at
  • 12. Nr. 5, 2017 15 40 Jahre kontinuierliche Nierenersatztherapie Happy Birthday: 40 Jahre kontinuierliche Nierenersatztherapie für das akute Nierenversagen Im Jahr 1977 berichtete Peter Kra- mer erstmalig über eine kontinuierli- che Nierenersatztherapie, die kontinu- ierlich arterio-venöse Hämofiltration (CAVH) (Kramer P; Klin Wochenschr 1977; 55:1121). Kramer stellte nach akzidenteller Punktion der Arteria fe- moralis fest, dass der arterielle Druck ausreichte, um an einem zwischenge- schalteten Hämofilter ohne jede Pum- penunterstützung ein Ultrafiltrat zu erzeugen. Zur kontinuierlichen Appli- kation benötigte sie neben dem Filter lediglich einen arteriellen und venösen Zugang (Abbildung). Eine solche The- rapieform war hoch attraktiv. Das ein- fache Handling führte dazu, dass sich dieses Verfahren rasch in der Intensiv- therapie zur Behandlung des akuten Nierenversagens (ANV) etablierte. Dabei hatte Kramer, der sich der gerin- gen Effektivität dieses Verfahrens be- zogen auf die Elimination von Stoff- wechselendprodukten bewusst war, den Einsatz beim ANV nicht propagiert. Er sah es als eine Ergänzung der konven­ tionellen diuretischen Therapie bei re- nal und kardial kompromittierten Pa- tienten an. „Arterial venous hemofil­ tration: a new and simple method for treatment of overhydrated patients re- sistant to diuretics“ lautete entsprechend der Titel seiner bahnbrechenden Arbeit. Entscheidende Kraft für die Ultrafiltra- tion war der mittlere arterielle Druck. Auf Grund der geringen Möglichkei- ten der Einflussnahme auf dieses Sys- tem zeigte sich bald, dass die CAVH bei kritisch Kranken selten in der Lage war, eine ausreichende Stoffelimination zu erzielen (Kierdorf HP; Contrib Nephrol 1991; 93:1). Auch die Etablierung von ähnlichen Verfahren wie die arterio-ve- nöse Hämodialyse (CAVHD) oder Hä- modiafiltration (CAVHDF) verbesserte dieses Problem nur unwesentlich. Veno-venöse pumpenunterstützte Verfahren (CVVH, CVVHD, CVVHDF) Dies führte in den frühen 80iger Jahren zur Entwicklung von Behandlungsme- thoden, welche die Vorteile der Kon- tinuität mit einer höheren Effektivität verbinden sollten. Gleichzeitig wurde durch diese veno-venösen, pumpen- unterstützten Verfahren die arterielle Punktion vermieden (Mehta RL; Semin Dial 1996; 9:469). In die Behandlung eingeführt wurden die kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration (CVVH), die Hämodialyse (CVVHD) und die Hämodiafiltration (CVVHDF). Diese Verfahren waren deutlich effek- tiver und ermöglichten eine suffiziente Behandlung auch bei hämodynamisch instabilen, hyperkatabolen Patienten. Problembereiche der kontinuierlichen Nierenersatztherapie in den letzten 40 Jahren Gefäßanschlüsse: Die Langzeitkanülierung der Arteria femoralis mit einer Komplikationsrate von mehr als 10% (Blutung, Thromben, etc.) war die Schwachstelle der CAVH. Veno-venöse Therapieverfahren hinge- gen werden nach Punktion einer großen Vene mittels eines Doppellumenkathe- ters durchgeführt. Heute wird in der Regel die obere Hohlvene via Vena ju- gularis kanüliert, da die Langzeitkanü­- l­ierung der Vena femoralis und der Vena subclavia mit einer erhöhten Throm- boserate, einer erhöhten Infektionsge- fahr sowie der Gefahr des Abknickens der Katheter bei gewollten oder spon- tanen Mobilisationsversuchen der Pa- tienten einhergeht (KDIGO, Kidney Int 2012; Suppl 2; 1). Bilanzierung: Die initial vorgenommene manuelle Bilanzierung von CAVH und CVVH führtehäufigzuFlüssigkeitsimbalanzen. Es gab daher eine Reihe von Ansätzen, diese Problematik durch automatische Bilanzierungshilfen zu verbessern, die - vom heutigen Standpunkt gesehen – eher experimentellen Charakter hatten. Nachdem von fast allen großen Herstel- lern moderne Geräte für die kontinuier- liche Therapie entwickelt wurden, hat sich diese Problematik erübrigt. Substitutionslösungen: Mit Steigerung der Austauschmenge bei der kontinuierlichen Nierenersatz- therapie kamen den Substitutionslösun- gen zunehmend Bedeutung zu. Initial wurden im Übrigen Austauschlösungen verwendet, die entweder für die Perito- nealdialyse oder für die intermittierende Hämofiltration konzipiert waren. Initial enthielten die Infusionslösungen Laktat als Pufferlösung. Erst seit 10-15 Jahren stehen Bikarbonat-gepufferte Lösun- gen von allen Anbietern zur Verfügung. Antikoagulation: Grundsätzlich benötigen alle Thera- pieverfahren eine Antikoagulation zur Vermeidung der Aktivierung der Blut- gerinnung im extrakorporalen Kreis- lauf. In der frühen Phase der CAVH
  • 13. Nr. 5, 201716 40 Jahre kontinuierliche Nierenersatztherapie wurden hierdurch blutungsgefährde- te, kritisch kranke Patienten einem er- heblichen Antikoagulantien-beding- ten Morbiditätsrisiko ausgesetzt. Selbst unter niedrig­dosierter Heparinisierung (10.000-15.000 IU/Tag) traten Blu- tungskomplikationen mit einer Häu- figkeit von 10-50% auf (Frank RD; In­ tensivmed 2003; 40:382). Heutzutage existieren für verschiedene klinische Situationen Strategien, die- ses Risiko für die Patienten durch den Einsatz spezieller Antikoagulationsver- fahren, insbesondere der lokalen Zitrat­ antikoagulation, deutlich zu reduzie- ren. Die Zitratantikoagulation mit der auf den extrakorporalen Kreislauf be- schränkten Gerinnungshemmung hat die Filterlaufzeiten deutlich verlängert und Antikoagulations-bedingte Kom- plikationen erheblich vermindert und ist damit für die kontinuierliche Nie- renersatztherapie zum Standardverfah- ren geworden. Dosis und Zielkriterien der kontinuierlichen extrakorporalen Therapie Ältere Daten zeigen, dass bei einer kon- tinuierlichen Therapie mit sehr nied- riger Dosis ein eindeutiger Zusam- menhang zwischen Hämofiltratmenge und Letalität besteht (Storck M; Lan­ cet 1991;337:452). Darüber hinaus er­ fordert das Ausmaß der im ANV vor- liegenden metabolischen Verände- rungen eine Mindestdosis, die bei der CVVH bei einem Austausch von ca. 1,2-1,5 L/h liegt (Brause M; Crit Care Med 2003; 31:841). Erste Empfehlungen für die Dosis der kontinuierlichen Therapie beruhten seit 2000 auf einer prospektiv rando- misierten Studie (Ronco C; Lancet 2000; 355:26). Ein Austausch bei der CVVH von 35 oder 45 ml/kg KG/h steigerte die Überlebenschancesignifikantgegenüber einem Austausch von 20 ml/kg KG/h. In den Jahren 2008 und 2009 zeigten drei große Untersuchungen, dass eine lineareDosis-Wirkungsbeziehungnicht besteht. Eine CVVHD mit einem Um- satz von 35 ml/kg KG/h zeigte keine Verbesserung des Überlebens, vergli- chen mit einem Austausch von 20 ml/ kg KG/h (Tolwani AJ; J Am Soc Neph­ rol 2008; 19:1233). Die beiden anderen Studien (ATN und RENAL Trial) kamen ebenfalls zu dem Ergebnis, dass eine Steigerung der Do- sis der extrakorporalen Therapie über ein Basisvolumen hinaus das Überle- ben der Patienten nicht verbessert. Im ATN-Trial wurde eine CVVHD mit 20 ml/kg KG/h verglichen mit einer Dosis von 35 ml/kg KG/h, während das Austauschvolumen im australischen RENAL-Trial CVVHD 25 versus 40 ml/kg KG/h betrug (Palevsky PM; N Engl J Med 2008; 359:7, Bellomo R; N Engl J Med 2009; 361:1627). Dementsprechend darf man sich ganz allgemein in der Intensivtherapie des ANV von der grundsätzlichen These verabschieden, dass „viel Dialysedosis jedem Patienten zu jedem Zeitpunkt immer viel hilft“. Erfreulicherweise zeigten diese drei Un- tersuchungen eine im Vergleich zu äl- teren Daten zur Letalität Schwerkran- ker mit ANV eine deutlich verbesser- te Überlebensrate. Hintergrund ist am ehesten die Tatsache, dass in allen Un- tersuchungen schon in der Niedrigdo- sis-Gruppe Austauschmengen erreicht wurden, die in der täglichen Praxis auf der Intensivstation nicht erzielt wurden (Kellum JA, Ronco C; Nat Rev Nephrol 2010; 6:191). Zuletzt wurde schließlich gezeigt, dass auch mit einer Hochvo- lumen-Hämofiltration keine Verbes- serung der Prognose der Patienten er- zielt werden kann (Joannes-Boyou O; Intensive Care Med 2013; 33:724; Com­ bes A; Am J Resp Crit Care Med 2016; 192:1179). Stellenwert der kontinuierlichen Therapie Hämodynamik und Flüssigkeitshaushalt: Eine hämodynamische Instabilität bei Patienten mit multiplem Organversa- gen (MOV) ist eine der Hauptindika- tionen für den Einsatz kontinuierlicher Verfahren, obwohl einige prospektive Studien eine vergleichbare hämody- namische Stabilität verglichen mit der Dialyse zeigen (Misset B; Intensive Care Med 1996; 22:742). Allerdings bleibt die Einschätzung von Nephrologen und Intensivmedi- zinern bestehen, dass es eine Grup- pe von Schwerkranken mit ausgeprägt schlechter Prognose gibt, die aufgrund ihrer Instabilität nicht mit einem inter- mittierenden Verfahren behandelt wer- den können (Lameire N; Lancet 2005; 365:417). Unbestritten ist, dass es bei der intermittierenden Dialyse zu ra- schen Flüssigkeits- und Natriumver- schiebungen kommen kann, welche als die wesentliche Ursache zerebraler Be- gleiterscheinungen bei dieser Behand- lung gelten und wahrscheinlich für die Tatsache verantwortlich sind, dass kon- tinuierliche Verfahren bezogen auf die Entwicklung eines Hirnödems signifi- kante Vorteile haben (Ronco C; J Neph­ rol 1999; 12:173). Therapieverfahren und Letalität: Neben einer Reihe von anderen Fak- toren ist die Prognose von Patienten im ANV möglicherweise auch von der Art des Niereneratzverfahrens abhän- gig. Seit der Einführung der kontinu- ierlichen Therapieverfahren Ende der 70iger Jahre konnte allerdings in di- versen Studien kein genereller Über- Abb.: Schematische Darstellung der CAVH aus der Originalpublikation von Peter Kramer et al. (mod. nach Klin Wochenschr 1977; 55:1121) Controlled Infusion fluid Arterial line HemofilterVenous line
  • 14. Nr. 5, 2017 17 40 Jahre kontinuierliche Nierenersatztherapie lebensvorteil für die kontinuierliche Therapie für die gesamte, heterogene Gruppe von Patienten mit ANV nach- gewiesen werden. Exemplarisch zeigte die größte prospektive Analyse aus dem Jahr 2006 (Vinsonneau C; Lancet 006; 368:379)keinen Vorteil bezogen auf die Überlebenschancen der Patienten, was verschiedene Metaanalysen bestätigten (RabindranathK;CochraneDatabaseSyst Rev2007;CD003773,SchneiderAG;In­ tensive Care Med 2013; 39:987). Kontinuierliche Therapie: Mehr als Nierenersatz? Auch heute ist die Frage, ob Patienten im ANV und MOV, insbesondere mit begleitender schwerer Sepsis, im Rah- men der kontinuierlichen Therapie von der begleitenden kontinuierlichen Eli- mination proinflammatorischer Media­ toren profitieren. CVVH oder CVVH- DF alleine ist hier allerdings nicht der Ansatz, da bei unverändert kritischer klinischer Situation die Serumkonzen- trationen der proinflammatorischen Mediatoren weitgehend unverändert bleiben. Selbst unter einer Hochvolu- men-Hämofiltration konnte keine Ab- senkung der Plasmakonzentrationen er- zielt werden (Joannes-BoyouO;Inten­sive Care Med 2013; 33:724). Ein Grund hierfür ist sicher die hohe Gesamtkörperclearance dieser Media­ toren mit extrem kurzer Halbwertszeit (Sieberth HG, Kierdorf HP; Kidney Int 1999; 56:S79). Eine entscheidendere Rolle in der Elimination dieser Subs- tanzen könnte in Zukunft die Kombi- nation einer Filtrationstechnik mit ei- ner Adsorption haben (Ronco C; Blood Purif 2013, 21:409; Honore PM, ASA­ IO J 2013; 59:99). In den letzten Jahren hatte die Arbeits- gruppe in Nürnberg die kontinuierli- che Nierenersatztherapie mit einem in Serie geschalteten Gasaustauscher zur CO2-Elimination kombiniert (Forster C; Crit Care 2013; 17: R154). Mit die- ser Technik kann gemeinsam mit der Nierenersatztherapie eine „Lungen- unterstützung“ bei dekompensierten COPD-Patienten erzielt und auch eine „ultraprotektive“ Beatmung unterstützt werden. Wegen der zu niedrigen Blut- flussraten kann mit dieser Kombination, die jetzt auch von der Industrie ange- boten wird, zwar eine klinisch durchaus relevante Elimination von CO2, jedoch keine Verbesserung der Oxygenierung erreicht werden. Zusammenfassung und Ausblick Die Einführung der kontinuierlichen Nierenersatztherapie auf der Intensiv- station hat die Behandlung des ANV in den letzten 40 Jahren erheblich verän- dert und schlussendlich seine Prognose verbessert. Nicht alle der Hoffnungen, die man an einen kontinuierlichen Er- satz eines Vitalorgans geknüpft hatte, haben sich erfüllt, so findet sich trotz der Faszination der Kontinuität kein gene- reller Vorteil für alle Patienten. Generelle Therapieempfehlungen für die gesamte, heterogene Gruppe von Patienten mit ANV im internistischen und chirurgischen Bereich sind somit in Kenntnis der Datenlage 2017 obso- let. Kontinuierliche und intermittieren- de Nierenersatzverfahren ermöglichen es, die Therapie den individuellen Be- dürfnissen des Einzelnen anzupassen (Tabelle). Meine persönliche Überzeugung ist, dass es auf den Intensivstationen im- mer noch eine kleine Gruppe von Pa- tienten (ca. 10% aller ANV) gibt, die aufgrund ihrer hämodynamischen In- stabilität ausschließlich mit der konti- nuierlichen Nierenersatztherapie be- handelt werden kann. Spezifische Indikationen für kontinu- ierliche Therapieverfahren sind das Vorliegen einer akuten/chronischen Leberinsuffizienz sowie die Notwen- digkeit, intrakranielle Drucksteigerun- gen zu vermeiden, wie bei Patienten mit Schädel-Hirn-Traumen oder drohen- dem Hirnödem. Der 40. Geburtstag dieses Verfahrens ist Anlass zur Gratulation und Ansporn zugleich. Ziel der nächsten Jahre wird es sein, die differenzierten Möglichkei- ten der Nierenersatztherapie im Kon- text mit den individuellen Bedürfnissen der Schwerkranken mit MOV zu eva- luieren und die Behandlung stetig wei- ter zu individualisieren. Interessenkonflikte: Keine Prof. Dr. Horst P. Kierdorf Kliniken der Stadt Köln kierdorfh@kliniken-koeln.de Tabelle: Indikationen für die verschiedenen extrakorporalen Therapieverfahren in der Intensivmedizin (modifiziert nach Kierdorf HP; Nephrologe 2011; 6:135) Intermittierende Therapieverfahren Kontinuierliche Therapieverfahren Alleiniger Flüssigkeitsentzug – – ++ Unkompliziertes (alleiniges) ANV ++ – – ANV im Multiorganversagen (–) / + ++ ANV und Hirndruckerhöhung – – ++ ANV und Leberversagen (–) ++ ANV in der Mobilisationsphase + – – Rasche Elektrolytkorrektur (z. B. K+) ++ – – Intoxikation ++ (–)
  • 15. Fachkurzinformation Bezeichnung des Arzneimittels: Rapibloc 300 mg Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung Qualitative und quantitative Zusammensetzung: EineDurchstechflascheenthält300mgLandiololhydrochloridentsprechend280mgLandiolol.NachRekonstitution von1Durchstechflaschemit50mleinerderfolgendenLösungen:NaCl9mg/ml(0,9%)LösungoderRingerlösungoder laktathaltiger Ringerlösung, enthalten 1ml 6mg Landiololhydrochlorid. Liste der sonstigen Bestandteile: Mannitol (Ph. Eur.), Natriumhydroxid (zur pH-Wert Einstellung) Anwendungsgebiete: SupraventrikuläreTachykardieundwenneineschnelleKontrollederKammerfrequenzbeiPatientenmitVorhofflim- mern oder Vorhofflattern perioperativ, postoperativ oder unter anderen Bedingungen erwünscht ist und eine kurz- dauerndeKontrollederKammerfrequenzmiteinerkurzwirksamenSubstanzangebrachtist.Nicht-kompensatorische Sinustachykardie wenn nach dem Urteil des Arztes die hohe Herzfrequenz eine besondere Intervention erfordert. Landiolol eignet sich nicht zur Behandlung von chronischen Erkrankungen. Gegenanzeigen: ÜberempfindlichkeitgegendenWirkstoffodereinenderinAbschnitt6.1genanntensonstigenBestandteile.Schwere Bradykardie(wenigerals50SchlägeproMinute)Sinusknotensyndrom.SchwereStörungenderatrioventrikulären (AV)-Knotenleitung(ohneHerzschrittmacher):AV-Block2.oder3.Grades.KardiogenerSchock.SchwereHypotonie. DekompensierteHerzinsuffizienz.PulmonaleHypertonie.UnbehandeltesPhäochromozytom.AkuterAsthmaanfall. Schwere, unkorrigierbare metabolische Azidose. Nebenwirkungen: Infektionen und parasitaere Erkrankungen: gelegentlich: Pneumonie, selten: Mediastinitis. Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems: selten: Thrombozytopenie, Thrombozytenfunktionsstörung. Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen: gelegentlich: Hyponaträmie, selten: Hyperglykämie. ErkrankungendesNervensystems:gelegentlich:ZerebraleIschämie,Kopfschmerzen,selten:Hirninfarkt,Schlaganfall, Krampfanfall. Herzerkrankungen:häufig:Bradykardie,gelegentlich:Herzstillstand,Sinusarrest,Tachykardie,selten:Myokardinfarkt, ventrikuläreTachykardie,Vorhofflimmern,Low-cardiac-output-Syndrom,Atrioventrikularblock,Rechtsschenkelblock, supraventrikuläre Extrasystole, ventrikuläre Extrasystole. Gefäßerkrankungen: häufig: Hypotonie, gelegentlich: Hypertonie, selten: Schock, Hitzewallungen. ErkrankungenderAtemwege,desBrustraumsundMediastinums:gelegentlich:Lungenödem,selten:Asthma,Atemnot, Atemwegserkrankung, Bronchospasmus, Dyspnoe, Hypoxie. Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts: gelegentlich: Erbrechen, Übelkeit,selten: Abdominalbeschwerden, Abson- derung im Mund, Mundgeruch. Leber- und Gallenerkrankungen: gelegentlich: Lebererkrankungen, selten: Hyperbilirubinämie. Erkankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes: selten: Erythem, kalter Schweiß. Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen: selten: Muskelspasmen. Erkrankungen der Nieren und Harnwege: selten: Niereninsuffizienz, akutes Nierenversagen, Oligurie. Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort: selten: Fieber, Schüttelfrost, Beklemmungen in der Brust, Schmerzen an der Verabreichungsstelle, nicht bekannt: Schmerzen an der Anwendungsstelle, Reaktion an der Injektionsstelle, Druckgefühl. Untersuchungen: häufig: Niedrigerer Blutdruck,gelegentlich: Elektrokardiogramm ST-Strecken-Senkung, Herzindex abnormal,Alanin-Aminotransferase(ALT/GPT)abnormal,Aspartat-Aminotransferase(AST/GOT)abnormal,Bilirubin imBlutabnormal,Leukozytenzahlabnormal,Erythrozytenzahlabnormal,Hämoglobinabnormal,Hämatokritabnor- mal, Thrombozytenzahl abnormal, Laktatdehydrogenase im Blut abnormal, Harnstoff im Blut abnormal, Kreatinin im Blut erhöht, Kreatinphosphokinase im Blut abnormal, Gesamtprotein abnormal, Albumin im Blut abnormal, Natrium im Blut abnormal, Kalium im Blut abnormal, Cholesterin im Blut abnormal, Triglyceride im Blut abnormal, EiweißimUrinvorhandenselten:ErhöhterBlutdruck,ElektrokardiogrammT-Welleninversion,Elektrokardiogramm: verlängerteDauerdesKammerkomplexes,Herzfrequenzvermindert,Pulmonalarteriendruckerhöht,PO2 vermindert, Zahl der Neutrophilen abnormal, alkalische Phosphatase im Blut abnormal, alkalische Leukozytenphosphatase, freie Fettsäuren abnormal, Chlorid im Blut abnormal, Glukose im Urin. Inhaber der Zulassung: Amomed Pharma GmbH, Storchengasse 1, 1150 Wien, Österreich Zulassungsnummer: DE: 94094.00.00 ; AT: 137584 Verkaufsabgrenzung: Verschreibungspflichtig / Rezept- und apothekenpflichtig Stand der Information:DE: Dezember 2016 ; AT: Mai 2017 HCCM CONSULTING WIVIM BREMEN 28. Symposium vom 14.− 16. Februar 2018 Messe und Congress Centrum Bremen www.intensivmed.de Intensiv-News am Tablet-PC
  • 16. Nr. 5, 2017 19 Angiotensin II bei vasodilatatorischem Schock? Angiotensin II zur Therapie des vasodilatatorischen Schocks? Der Schock stellt die Maximalvariante einer Dysregulation der fein aufeinander abgestimmten Regelsysteme des Orga- nismus als Reaktion auf ein initial schä- digendes Ereignis dar. Schock ist defi- niert als unzureichende Durchblutung vitaler Organsysteme unterschiedlicher Ausprägung mit nachfolgender Gewe- behypoxie als Ausdruck des Missver- hältnisses zwischen Sauerstofftransport (DO2) und Sauerstoffaufnahme (VO2). Dabei beruht die kritische Abnahme der Durchblutung unabhängig von der Ätiologie entweder auf einem absolut oder relativ verminderten Herzminu- tenvolumen, vermindertem intravasa- lem Blutvolumen, einer Verteilungs- störung des Blutflusses in der Peri- pherie oder einer Kombination dieser Störungen (Janssens U; Internist 2004; 45:258). Die klassische Einteilung der Schockformen erfolgt in vier Kategori- en (Hinshaw LB; 1972): 1) kardiogener Schock, 2) distributiver Schock, 3) obstruktiver Schock und 4) hypovolämischer Schock. Beim distributiven Schock liegt in der Regel ein pathologischer Anstieg der Gefäßkapazität als Folge einer Vaso- dilatation vor. Typische Beispiele sind der septische, anaphylaktische und der seltene neurogene Schock. Es kommt zu einer progressiven Ge- webehypoxie mit dem Verlust der zel- lulären Membranintegrität. Schließlich versagt die mitochondriale Energiepro- duktion. Nach der Phase der Multior- gandysfunktion schließt sich das Mul- tiorganversagen (MOV) an. Dieses MOV, ein gleichzeitiger oder in kurzen Abständen aufeinanderfolgen- der Ausfall von Organsystemen, stellt bei den Patienten, die den Schockzu- stand überlebt haben, immer noch die Haupttodesursache dar (Janssens; U In­ ternist 2004; 45:258). Bei 1679 Schockpatienten fand sich am häufigsten ein septischer Schock bei 62% der Patienten gefolgt vom kardio- Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock.          Khanna A, English SW, Wang XS, Ham K, Tumlin J, Szerlip H, Busse LW, Altaweel L, et al. N Engl J Med 2017; 377:419-430 ABSTRACT: Vasodilatory shock that does not respond to high- dose vasopressors is associated with high mortality. We investigated the effectiveness of angiotensin II for the treatment of patients with this condition. METHODS: We randomly assigned patients with vasodilatory shock who were receiving more than 0.2 μg of norepinephrine per kilogram of body weight per minute or the equivalent dose of another vasopressor to receive infusions of either angiotensin II or placebo. The primary end point was a response with respect to mean arterial pressure at hour 3 after the start of infusion, with response defined as an increase from baseline of at least 10 mm Hg or an increase to at least 75 mm Hg, without an increase in the dose of background vasopressors. RESULTS: A total of 344 patients were assigned to one of the two regimens; 321 received a study intervention (163 received angioten- sin II, and 158 received placebo) and were included in the analysis. The primary end point was reached by more patients in the angioten- sin II group (114 of 163 patients, 69.9%) than in the placebo group (37 of 158 patients, 23.4%) (odds ratio, 7.95; 95% confidence interval [CI], 4.76 to 13.3; P<0.001). At 48 hours, the mean improvement in the cardiovascular Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score (scores range from 0 to 4, with higher scores indicating more severedysfunction)wasgreaterintheangiotensinIIgroupthaninthe placebo group (-1.75 vs. -1.28, P=0.01). Serious adverse events were reported in 60.7% of the patients in the angiotensin II group and in 67.1% in the placebo group. Death by day 28 occurred in 75 of 163 patients (46%) in the angiotensin II group and in 85 of 158 patients (54%) in the placebo group (hazard ratio, 0.78; 95% CI, 0.57 to 1.07; P=0.12). CONCLUSIONS: Angiotensin II effectively increased blood pres- sure in patients with vasodilatory shock that did not respond to high doses of conventional vasopressors.
  • 17. Nr. 5, 201720 Angiotensin II bei vasodilatatorischem Schock? genen bzw. hypovolämischem Schock mit jeweils 16%. Ein neurogener bzw. anaphylaktischer Schock als Sonder- form des distributiven fand sich bei 4% und der seltene obstruktive Schock bei 2% der Patienten (De Backer D N; Engl J Med 2010; 362:779). Die möglichst frühe Behandlung einer kritischen arteriellen Hypotonie mit nachfolgender Gewebehypoxie ist eine der Kernaufgaben der Notfall- und In- tensivmedizin. Dabei wird zunächst mit einer gezielten Volumentherapie ver- sucht, den Blutdruck zu stabilisieren. Bei kritisch kranken Patienten gelingt es aber häufig nicht, hierunter einen ad- äquaten Perfusionsdruck wiederherzu- stellen und der Einsatz von Vasopres- soren ist unvermeidlich. Katecholamine und hier vor allem das Noradrenalin werden dabei am häufigs- ten verwendet. Katecholamine verfü- gen aber über relevante Nebenwirkun- gen wie zum Beispiel einen erhöhten myokardialen Sauerstoffverbrauch und Provokation von relevanten Tachykar- dien/Arrhythmien bzw. Ischämien, die trotz scheinbarer positiver hämodyna- mischer Effekte die Prognose von Pa- tienten potenziell verschlechtern (Ries­ sen R; Med Klin Intensivmed Notfmed 2016; 111:37). In der späten Phase eines Schocks kann es als Folge einer Desensibilisierung von Katecholaminrezeptoren, Verän- derung der Stickoxid-Signalwege oder Öffnung der ATP-sensitiven Kalium- kanäle zu einer katecholaminrefraktä- ren hämodynamisch bedrohlichen Si- tuation kommen (Belletti A; PLoS One 2015; 10:e0142605). Daher wurden in den vergangenen Jah- ren katecholaminsparende Substanzen für den klinischen Einsatz bei vasodila- tatorischem Schock entwickelt; wie das Vasopressin, das Terlipressin oder das Methylenblau (Bassi E; Crit Care Res Pract 2013; 2013:654708, Landry DW; N Engl J Med 2001; 345:588, Russell JA N; Engl J Med 2008; 358:877). Im manifesten Schock kommt es re- gelhaft zu einer Aktivierung des Re- nin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Das Angiotensin II (Ang II) besteht aus acht Aminosäuren und nimmt im RAAS eine Schlüsselrolle für die Aufrechterhaltung des Blutdrucks und des Wasserhaushalts ein. In den juxtaglomerulären Zellen der Vas affe- rens der Nieren wird Renin als Ant- wort auf einen Volumenmangel und/ oder Abfall des Blutdrucks gebildet und freigesetzt. In der Leber spaltet Renin aus dem Angiotensinogen das Deka- peptid Angiotensin I ab; das Angioten- sin-konvertierende Enzym (ACE) kon- vertiert Angiotensin I schnell in Ang II, welches über ausgeprägte vasokons­ triktorische Effekte verfügt (CorreaTD; Crit Care 2015; 19:98). Die wesentlichen physiologischen Ak- tivitäten werden über den Angioten- sin-1-Rezeptor (AT-1) vermittelt. Es kommt unter anderem zu einem Blut- druckanstieg, einer Aldosteronfreiset- zung aus der Zona glomerulosa der Ne- bennieren, einer Natrium-und Wasser- rückresorption in den Nieren und einer Vasopressinsekretion. Schon Anfang der Sechzigerjahre wurde bovines Ang II im refraktären Schock eingesetzt (Del Greco F; JAMA 1961; 178:994, Derrick JR; Ann Surg 1962; 156:214). Eine kleine, placebokont- rollierte, randomisierte Pilotstudie un- tersuchte kürzlich humanes Ang II bei 20 Patienten mit distributivem Schock (Chawla LS; Crit Care 2014; 18:534). Aufgrund dieser Studienergebnisse wurde eine „Phase 3 Angiotensin II for the Treatment of High-Output Shock (ATHOS-3) Studie“ durchgeführt, um zu überprüfen, ob die zusätzliche Gabe von Ang II neben einer Therapie mit konventionellen Vasopressoren den Blutdruck bei Patienten mit Katecho- lamin-refraktärem vasodilatatorischen Schock verbessert (Khanna A; N Engl J Med 2017; 377:419). Das Protokoll der vorliegenden Studie wurde gemeinsam mit dem Sponsor (La Jolla Pharmaceutical, San Diego Kalifor­ nien) erstellt. Patienten ≥ 18 Jahre mit einem vasodilatatorischen Schock trotz intravenöser Volumengabe mit mindes- tens 25 ml/kg Körpergewicht über die letzten 24 Stunden und gleichzeiti- ger Therapie mit hochdosierten Vaso- pressoren konnten in die Studie einge- schlossen werden. Ein vasodilatatorischer Schock war de- finiert als Herzindex > 2,3 l/min/m2 oder zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2)>70%gekoppeltmiteinemzen- tralvenösen Druck (ZVD) > 8 mmHg. Der MAD musste zwischen 55 und 70 mmHg liegen. Eine hochdosierte Va- sopressoren-Therapie war definiert als eineApplikationvonNoradrenalin(oder einer äquivalenten Dosis anderer Vaso- pressoren) mit einer Laufrate > 0,2 µg/ kg/min für mindestens 6 h. Andere Va- sopressoren waren Adrenalin, Phenyl­ ephrin, Dopamin und Vasopressin. Nach einer zentral durchgeführten Ran- domisierung wurden die Patienten in ei- ner 1:1 Ratio der Therapie mit huma- nem Ang II (LJPC-501) oder Placebo zugewiesen. Innerhalb der ersten drei Stunden wurde Ang II mit einer Lauf­ rate von 20 ng/kg/min gestartet, um ei- nen MAD von mindestens 75 mmHg zu erreichen. Während dieser Anpas- sungsphase wurden parallellaufende Va- sopressoren möglichst konstant gehal- ten. Die maximale erlaubte Dosis von Ang II innerhalb der ersten drei Stun- den betrug 200 ng/kg/min. Musste die Dosis der Prüfsubstanz er- höht werden, wurde dies als fehlender Effekt bewertet. Nach drei Stunden und 15 Minuten wurden die Prüfsubstanz bzw. Placebo und die Vasopressoren an einen Zielblutdruckwert zwischen 65 und 75 mm angepasst. Ang II konnte in dieser Phase bis 48 Stunden mit ei- ner Laufrate von 1,25 - 40 ng/kg/min appliziert werden. Nach 48 Stunden wurden die Prüfsubs­ tanzen protokollgesteuert ausgeschli- chen und beendet. Lag die Noradrena- lindosis über 0,1 µg/kg/min oder blieb der Patient instabil, konnte die Studien- medikation bis zu 7 Tagen weiter fort- geführt werden. Als primärer Wirksamkeitsendpunkt wurde der Verlauf des MAD 3 Stun- den nach Beginn der Therapie bewertet. Als positive Reaktion wurde ein MAD
  • 18. Nr. 5, 2017 21 Angiotensin II bei vasodilatatorischem Schock? ≥ 75 mmHg bzw. ein Anstieg des MAD ≥ 10 mmHg vom Ausgangswert fest- gelegt. Sekundäre Wirksamkeitsend- punkte waren unter anderem die Ver- änderungen des kardiovaskulären SO- FA-Scores bzw. des gesamten SOFA nach 48 Stunden. Die Studie wurde in 75 Intensivsta­ tionen von neun Ländern in Nordame­ rika, Australien/Neuseeland und Euro- pa durchgeführt. Von 321 behandelten Patienten erhielten 163 Patienten Ang II und 158 Patienten Placebo. Das me- diane Alter lag bei 64 Jahren, 25,9% der Patienten waren älter als 74 Jahre. Als UrsachedesvasodilatatorischenSchocks lag in der Regel eine Sepsis (80,7%) vor, ein ARDS fand sich bei 28,4% der Patienten. Unter Ang II wurde nach drei Stunden signifikant häufiger ein positiver Effekt auf den MAD gemessen, der MAD stieg im Vergleich zur Placebogrup- pe (PG) signifikant deutlicher an (12,5 mmHg vs. 2,9 mmHg, p<0,001) (Ab- bildung). Während der ersten 48 Stun- den lag die Dosierung der begleitenden Vasopressoren in der Ang-II-Gruppe signifikant niedriger (Abbildung). Ebenfalls fiel der kardiovaskuläre SO- FA-Score nach 48 Stunden in der Ang- II-Gruppe deutlicher ab (-1,75 versus -1,28 Punkte, p = 0,01). In den übrigen Komponenten des SOFA-Scores zeigte sich keine relevante Veränderung zwi- schen beiden Gruppen. Bei den Nebenwirkungen fanden sich zwischen Ang II und Placebo keine Un- terschiede, insbesondere galt das für Tachyarrhythmien, distale Ischämien, ventrikuläre Arrhythmien oder Vorhof- flimmern. Die Sterblichkeit an Tag 28 betrug in der Ang-II-Gruppe 46% und in der PG 53,8% (p = 0,12). DasErgebnisderATHOS-3überrascht wenig. Es wäre schon sehr erstaunlich gewesen, wenn ein potenter Vasokons­ triktor wie das Ang II keinen physio- logischen Effekt im Vergleich zu Pla- cebo hervorrufen würde. Zunächst ein- mal ist das Ergebnis vielversprechend, da Intensivmediziner weltweit nach Alternativen für die potenziell schäd- lichen Katecholamine suchen. Immer- hin konnten in der ATHOS-3-Studie unter der Therapie mit Ang II niedri- gere Dosierungen von den begleitenden Vasopressoren eingesetzt und somit ein katecholaminsparender Effekt nachge- wiesen werden. Die Studie untersuchte jedoch kei- ne harten klinischen Endpunkte wie Sterblichkeit an Tag 28. Um einen si- gnifikanten Effekt auf die Sterblichkeit nachzuweisen (α = 0,05, Power 80%), müsste bei Reduktion der Sterblichkeit Abb.:(A)PrimärerWirksamkeitsendpunkt–VeränderungdesmittlerenarteriellenBlutdrucks(MAD)nach3Stunden(AnstiegMADummindestens 10mmHgoderAnstiegMADüber75mmHg)inderAngiotensin-II-Gruppebzw.Placebo-Gruppe.(B)VerlaufdesMADderAngiotensin-II-Gruppeversus Placebo-Gruppe.(C)ReduktionderVasopressorendosisinderAngiotensin-II-GruppeversusPlacebo-Gruppe(nachKhannaA;NEnglJMed2017;377:419).
  • 19. Nr. 5, 201722 Angiotensin II bei vasodilatatorischem Schock? von 7,8% durch eine Prüfsubstanz (wie in der ATHOS-3-Studie) die Grup- pengröße bei 644 Patienten pro Stu- dienarm liegen. Ebenfalls konnte aufgrund der kleinen Studienpopulation kein Effekt auf die Organdysfunktion nachgewiesen wer- den, der gesamte SOFA-Score zeigte nach 48 Stunden keinen Unterschied. Was den Leser aber erstaunt zurück- lässt, ist die Tatsache, dass die Autoren im Zusammenhang mit dem Schockge- schehen keine Laktatbestimmung we- der zu Beginn noch im Verlauf durch- führten. Immerhin ist das Laktat eine der wenigen Parameter, welcher einen Einfluss auf die Minderperfusion der Gewebe nachweist. Dies gilt insbeson- dere für die Laktat-Clearance zur Über- prüfung einer effektiven Therapie. Gerade angesichts der Tatsache, dass unter der Therapie mit einem potenten Vasokonstriktor es zu Einschränkungen im regionalen Blutfluss mit Verschlech- terung der Gewebeperfusion kommen kann, bleibt es unverständlich, dass nicht zuletzt unter Sicherheitsaspek- ten kein Laktat bestimmt wurde. Dies muss als große Schwachstelle der vorliegenden Daten gewertet werden. Immerhin wird von einer hochrangi- gen europäischen Expertengruppe in al- len Schockformen die Diagnostik und Überwachung mittels Laktatbestim- mung gefordert (Cecconi M; Intensive Care Med 2014; 40:1795). In die gleiche Richtung gehen auch die aktuellen Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaign, die als Therapieziel in der initialen Behandlung des septischen Schocks eine Normalisierung der er- höhten Laktatwerte empfehlen (Rho­ des A; Intensive Care Med 2017; 43:304). Auch bei der Definition des therapie- refraktären vasodilatatorischen Schocks ergeben sich wichtige Fragen. In der Li- teratur gibt es keine Übereinstimmung, ab welcher Dosierung von Noradrena- lin von einer „therapierefraktären“ Si- tuation gesprochen werden kann. Der Cutoff-Wert der ATHOS-Studie von Noradrenalin > 0,2 µg/kg/min ist im Vergleich zu anderen Studien sehr nied- rig gewählt. Die meisten Studien legen Infusionsraten des Noradrenalins von > 0,5µg/kg/min fest (Bassi E; Crit Care ResPract2013;2013:654708). Auch die weiteren hämodynamischen Kriterien (Herzindex, ScvO2 gekoppelt mit einem ZVD) erscheinen nicht gut validiert. Als hämodynamischer Zielwert für die Therapie mit dem zusätzlichen Vaso- konstriktor Ang II wurde für die ers- ten drei Stunden ein MAD ≥ 75 mmHg festgelegt. Dies erscheint angesichts der bekannten Empfehlungen als relativ hoch und als möglicherweise nicht an- gemessen. Die schon zitierte europäi- sche Expertenempfehlung schlägt einen MAD-Zielwert von ≥ 65 mmHg vor (Cecconi M; Intensive Care Med 2014; 40:1795), das gleiche gilt für die aktu- elle Sepsisleitlinie (Rhodes A; Intensive Care Med 2017; 43:304). Ebenfalls ist es außerordentlich bedau- erlich, dass die Patienten nicht genauer bezüglich der Komorbiditäten charakte- risiert sind. Noch viel problematischer erscheint aber die Tatsache, dass in ei- ner so hochrangig publizierten Studie keinerlei bettseitige bildgebende Ver- fahren wie die Sonographie oder Echo- kardiographie zum Einsatz kamen. Es ist sehr wohl bekannt, dass gerade bei älteren Patienten – und in dieser Stu- die waren ¼ der Patienten über 75 Jahre alt – ein hoher Grad an relevanten Ko- morbiditäten gerade im kardiovaskulä- ren Bereich vorliegt. Es erscheint unverständlich, dass in Unkenntnis der myokardialen Pump- funktion ein potenter Vasokonstriktor wie das Ang II in einer Schocksituation zusätzlich zum Einsatz gebracht wur- de. Unabhängig von der Tatsache, dass möglicherweise eine ischämische Kar- diomyopathie oder dilatative Kardio- myopathie bei einigen Patienten vor- lag, ist es wohl bekannt, dass es auch im Rahmen einer Sepsis zu einer myo- kardialen, nicht unbedeutenden Pump- funktionseinschränkung kommen kann. Die konsekutive Nachlasterhöhung durch Ang II könnte bei diesen Pati- enten die Hämodynamik eher aggra- vieren als verbessern. Aus diesem Grun- de muss man die vorliegenden Daten äußerst kritisch bewerten und einfor- dern, dass zukünftige Studien an kri- tisch kranken Patienten mit hämodyna- misch hocheffektiven Substanzen unter genauerer Charakterisierung des Pa- tentkollektivs mit einem entsprechen- den metabolischen Monitoring durch- geführt werden. Es bleibt zu hoffen, dass der Einfluss des Sponsors bei der Erstellung des Studi- enprotokolls der aktuellen und zukünf- tigen Studien möglichst gering war und sein wird. Es darf nicht sein, dass durch die Hintertür neue, nicht validierte De- finitionen und Therapieziele durch ein Studienprotokoll eingeführt werden. Unabhängig davon sind wir dringend auf gut geplante und durchgeführte Stu- dien bei diesen schwer kranken Patien- ten angewiesen. Nach Jahrzehnten der Intensivthera- pie von Patienten mit Schockzustän- den jedweder Ursache sind die thera- peutischen Konzepte bis zum jetzigen Tage nahezu unverändert. Das muss sich dringend ändern. Wir benötigen validierte hämodynamische Therapie- ziele und randomisierte Studien, die mit einer ausreichenden statistischen Power klinisch relevante Fragen beantworten. „Wissenschaft“ (wie man sie heute übt) ist der Versuch, für alle Erscheinungen eine gemeinsame Zeichensprachezuschaffen,zumZweckederleich- terenBerechenbarkeitundfolglichBeherrschbarkeit derNatur.DieseZeichensprache,welcheallebeob- achteten „Gesetze“ zusammenbringt, erklärt aber nichts — es ist nur eine Art kürzester (abgekürztes- ter) Beschreibung des Geschehens. Friedrich Wilhelm Nietzsche (1844-1900)dt. Philosoph,Essayist,LyrikerundSchriftsteller Interessenkonflikte: Keine Prof. Dr. Uwe Janssens Chefarzt Klinik für Innere Medizin und Intensivmedizin St. Antonius Hospital Eschweiler uwe.janssens@sah-eschweiler.de
  • 20. Nr. 5, 2017 23 Nierenersatztherapie bei Leberzirrhose? Nierenersatztherapie bei akut-auf-chronischem Leberversagen – gerechtfertigt? Bis zu 20 Prozent der Patienten mit Leberzirrhose, die stationär aufgenom- men werden, haben oder entwickeln während des Aufenthaltes eine akute Nierenfunktionsbeeinträchtigung. Das Nierenversagen ist noch vor der Leber- funktionsbeeinträchtigung das häufigs- te Organversagen bei Patienten mit Le- berzirrhose und akut-auf-chronischem Leberversagen (Moreau R; Gastroente­ rology 2013; 144:2361). Abgesehen von der klinischen Häufig- keit ist das Vorhandensein eines Nie- renversagens bei Leberzirrhose mit ei- ner erhöhten Mortalität in Abhän- gigkeit von der zugrundeliegenden Ursache verbunden. So ist das Über- leben bei Patienten mit Leberzirrho- se und vorbestehendem chronischem Nierenversagen deutlich besser als bei Patienten mit akutem Nierenversagen infolge eines hypovolämen oder septi- schen Ereignisses; am höchsten ist die Mortalität bei Patienten mit einem hepatorenalen Syndrom (Martin-Lla­ hi M; Gastroenterology 2011; 140:488). In der aktuellen Studie wurde der Ein- fluss von Nierenversagen und der Not- wendigkeit von Nierenersatzverfahren auf das Überleben bei Patienten mit Leberzirrhose an der Intensivstation analysiert (Staufer K, Liver Int 2017; 37:843). Hierbei wurden post-hoc 242 Patienten, die konsekutiv innerhalb von 7 Jahren an der Intensivstation aufge- nommen wurden, untersucht. Zwei Drittel der Patienten hatten eine akute Nierenschädigung und rund ein Drittel der Patienten erhielt während des Aufenthaltes ein Nierenersatzver- fahren. In dieser Gruppe war die Mor- talität mit 83 Prozent innerhalb von 28 Tagen beziehungsweise 92 Prozent in- nerhalb eines Jahres dramatisch erhöht verglichen zu 30 Prozent beziehungs- weise 50 Prozent nach 28 Tagen oder einem Jahr bei Patienten ohne extrakor- porale Therapienotwendigkeit. Patienten mit Nierenversagen und ex- trakorporaler Therapie hatten als Auf- nahmediagnose signifikant häufiger ei- nen septischen Schock (> 50 Prozent) und benötigten öfters Vasopressoren sowie Beatmung. Der CLIF-C-Score als Marker für die Schwere der Erkran- kung war im Gegensatz zu MELD- und SOFA-Score sowie Child-Pugh- Score interessanterweise nicht höher verglichen zu Patienten ohne Notwen- digkeit einer Nierenersatztherapie. Kein Patient, der ein 5 oder mehr Or- ganversagen bereits bei Aufnahme hat- te, überlebte mehr als 28 Tage. Der Renal replacement therapy in critically ill liver cirrhotic patients-outcome and clinical implications.          Staufer K, Roedl K, Kivaranovic D, Drolz A, Horvatits T, Rasoul-Rockenschaub S, et al. Liver Int 2017; 37:843-850 BACKGROUND & AIMS: Current guidelines discourage renal re- placement therapy (RRT) in critically ill cirrhotics in the lack of liver transplant (LT) options. This study aimed to identify patients who ben- efit from RRT in the short and long-term. METHODS: Critically ill cirrhotics were included over a time period of 6 years and followed for at least 1 year. CLIF-C ACLF, CLIF-SOFA, SOFA and MELD scores on admission, 24 h prior to RRT, 24 and 48 hours after start of RRT were analysed for their predictive value of ICU-mortality. Additionally, long-term renal recovery and successful bridging to LT was assessed. RESULTS: In total, 40% (78/193) of patients required RRT. ICU-, 28 days-, 90 days-, and 1 year-mortality was 71%, 83%, 91%, and 92%, respectively, and was significantly higher than in patients with- out need for RRT (4%, 30%, 43%, and 50%), P<.001. CLIF-C ACLF and CLIF - SOFA scores within 24 hours prior to RRT showed good discriminant power to predict ICU-mortality. CLIF-C ACLF calculated 48 hours after commencing RRT was the most suitable predictor of ICU-mortality in RRT-patients irrespective of LT options (AUC: 0.866). In patients with ≥5 organ failure assessed by CLIF-SOFA at any time point showed 100% ICU-mortality. 13% of patients with RRT showed renal recovery; 14% of patients could be bridged to LT. CONCLUSIONS: Mortality in critically ill cirrhotics with need for RRT is substantially high independent of LT options. Only a small pro- portion showed renal recovery after ICU discharge. CLIF-C ACLF and CLIF-SOFA scores may assist in identifying patients who would not benefit from RRT.
  • 21. Nr. 5, 2017 25 Nierenersatztherapie bei Leberzirrhose? Score mit der stärksten Prädiktion für Mortalität an der Intensivstation bei Patienten mit Nierenersatztherapie war der CLIF-C-Score 48 Stunden nach Aufnahme an der Intensivstation. Im längerfristigen Verlauf scheint das Wiedererlangen der Nierenfunktion beim kritisch kranken Patienten mit Leberzirrhose von zentraler Bedeutung zu sein: 92 Prozent der Patienten, die nach Entlassung von der Intensivstati- on noch immer eine Nierenersatzthe- rapie benötigten, verstarben innerhalb eines Jahres. Im Gegensatz dazu waren 70 Prozent der Patienten, deren Nie- renfunktion sich während, beziehungs- weise nach dem Aufenthalt an der In- tensivstation wieder erholte, auch ein Jahr später noch am Leben. Es bestand kein Unterschied des Überlebens zwi- schen Patienten, die vor Aufnahme an der Intensivstation Lebertransplantati- onskandidaten waren oder nicht. Der Einsatz von extrakorporalen The- rapien bei leberkranken Patienten, ins- besondere bei Patienten mit Leberzir- rhose, ist ein kontroverses Thema. Dies liegt einerseits daran, dass hierbei un- terschiedliche Verfahrensmodalitäten (einerseits klassische Nierenersatzver- fahren wie Hämofiltration, Hämodia- filtration sowie Hämodialyse, ande- rerseits Albumindialyseverfahren wie MARS oder Plasmaseparationsver- fahren wie Prometheus oder gar Plas- maaustausch) mit unterschiedlich gu- ter Evidenz in der Anwendung in Ver- wendung sind. Die meiste wissenschaftliche Evidenz gibt es hierbei für die sogenannten arti- fiziellen Leberunterstützungsverfahren, von denen wir aus multiplen, randomi- siert kontrollierten Studien wissen, dass sie bei Leberkranken sicher in der An- wendung sind und Verbesserungen in Hinblick auf Hämodynamik, hepati- sche Enzephalopathie, Cholestase und Pruritus bringen. Zu Nierenersatzver- fahren bei Leberzirrhose gibt es überra- schenderweise keine randomisierte kli- nische Studie (Jarczak D; Med Klin In­ tensivmed Notfallmed 2017; 112:444). In der aktuellen Studie zeigte sich eine vergleichbar hohe Mortalität bei Pa- tienten, die ein kontinuierliches oder intermittierendes Verfahren erhielten, wobei der Großteil der Patienten (73%) ein kontinuierliches Verfahren erhielt. Andererseits ist die Kurzzeitmorta- lität bei Patienten mit Leberzirrho- se und Organversagen – und hierbei insbesondere bei Nierenbeeinträchti- gungen – exzessiv erhöht. Dies führ- te dazu, dass eine internationale Kon- sensuskonferenz nahezu sämtlicher großer westlicher intensivmedizini- scher Gesellschaften (unter anderem europäische intensivmedizinische Gesell­ schaft – ESICM; amerikanische inten­ sivmedizinische Gesellschaft – SCCM) empfielt, bei Patienten mit Leberver- sagen und akuter Nierenschädigung keine extrakorporale Therapie zu be- ginnen, solange der Patient kein Kan- didat für eine Lebertransplantation ist (Brochard L; Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:526). Im Gegensatz dazu konnte die aktu- elle Studie zeigen, dass das Überleben von kritisch kranken Patienten mit Le- berzirrhose und Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie unabhängig vom Transplantationslistungsstatus ist. Als wesentliche Prädiktoren für das Über- leben erschienen die Schwere der aku- ten Erkrankung (klassifiziert anhand der Anzahl an Organversagen), deren Dynamik im Rahmen der ersten Stun- den und Tage (bester Prädiktor für das Überleben war der CLIF-C-ACLF- Score, ein Score für die Schwere des Organversagens bei Leberzirrhose und akut-auf-chronischem Leberversagen - 48 Stunden nach Aufnahme) sowie die Erholung der Nierenfunktion. In der aktuellen Studie wurde festge- stellt, dass eine fortgesetzte Notwen- digkeit eines Nierenersatzverfahrens bei Patienten mit Leberzirrhose mit Nierenversagen, die den Intensivauf- enthalt überlebt haben, mit einer na- hezu hundertprozentigen Mortalität innerhalb der darauffolgenden Mona- te einhergeht. Die Studie hat verschiedene Limita- tionen. Neben dem monozentrischen Charakter sind infolge des relativ über- schaubaren Patientenkollektivs (ledig- lich 78 Patienten mit Nierenersatzthe- rapie) Untersuchungen zu verschiede- nen Subkollektiven leider nicht möglich gewesen. So war es beispielsweise nicht
  • 22. Nr. 5, 201726 Nierenersatztherapie bei Leberzirrhose? möglich zu evaluieren, ob durch den Einsatz von extrakorporalen Verfah- ren aus Patienten, die zum Zeitpunkt des Intensivaufenthaltes nicht für eine Lebertransplantation gelistet waren, im Verlauf Kandidaten für eine Le- bertransplantation wurden. Umgekehrt bringt diese Studie erst- mals Licht ins Dunkel hinsichtlich des Einsatzes von Nierenersatzverfahren bei Patienten mit Leberzirrhose und akut-auf-chronischem Leberversagen. Man kann also festhalten, dass Pati- enten mit Leberzirrhose und akut-auf- chronischem Leberversagen mit Not- wendigkeit von Nierenersatzverfahren eine exzessiv hohe 28-Tages-Mortali- tät haben, unabhängig vom Transplan- tationslistungsstatus. Dies sollte jedoch nicht dazu führen, den betroffenen Patienten die Auf- nahme an die Intensivstation sowie entsprechende Nierenersatzverfahren komplett vorzuenthalten. Im Gegenteil sollte eine möglichst frühzeitige Auf- nahme auf die Intensivstation zwecks Durchführung eines Therapieversuches einschließlich extrakorporaler Verfah- ren den Patienten mit Leberzirrhose und akut-auf-chronischem Leberver- sagen auch ohne aktive Listung für eine Lebertransplantation nicht vorenthal- ten werden, da ein Fortschreiten des Mehrorganversagens mit einem weite- ren Mortalitätsanstieg einhergeht. Im Falle einer Reversibilität des Nie- renversagens bei Patienten mit akut- auf-chronischem Leberversagen ist das mittelfristige Überleben akzeptabel. Nichtdestotrotz ist eine wiederhol- te Abschätzung hinsichtlich des best- möglichen weiteren Vorgehens im Sin- ne des Patienten auf Basis der individu- ellen akuten Schwere der Erkrankung sowie deren kurzfristiger Dynamik (Re- versibilität, unveränderter Status quo oder Progression), weiterführenden therapeutischen Optionen (wie bei- spielsweise Lebertransplantation), der individuellen klinischen Einschätzung sowie des mutmaßlichen oder aktiv ge- äußerten Patientenwunsches nötig. Klinische Scores können zweifelsohne hilfreiche Unterstützung in der Ent- scheidungsfindungbieten,dürfenjedoch nicht das einzige Fundament des klini- schen Entscheidungsprozesses bei End- of-Life-Entscheidungen bieten. WelchesextrakorporaleVerfahren(Nieren- ersatzverfahren,Leberunterstützungsver- fahren oder andere erweiterte Verfahren) soll nun bei Patienten mit akut-auf-chroni- schemLeberversageneingesetztwerden? Ich denke, Intensivmediziner sollten im klinischen Alltag jenes Verfahren bei Patienten mit akut-auf-chroni- schem Leberversagen anwenden, mit dem im gesamten ärztlichen und pfle- gerischen Team regelmäßige Erfah- rungswerte bestehen und welches sich im klinischen Alltag als umsetzbar er- wiesen hat. Es erscheint nicht sinnvoll, alle paar Monate ein Verfahren aus dem hinters- ten Eck der Intensivstation hervorzu- zaubern, und dem gesamten Team an der Intensivstation zur Rettung für „den einen speziellen Patienten“ zu servie- ren. Die Wahrscheinlichkeit, dass das Verfahren infolge eines Anwenderfeh- lers nicht effektiv eingesetzt wird, ist in solchen Fällen extrem hoch. Umgekehrt sollte in der individuellen Abwägung, welches Verfahren zum Einsatz kommen soll, nicht vernach- lässigt werden, dass die Evidenz des Einsatzes erweiterter Dialyseverfah- ren (artifizielle Leberunterstützungs- verfahren) aus randomisiert-kontrol- lierten Studien besser (zwar kein Über- lebensvorteil, jedoch Verbesserung der Hämodynamik, Enzephalopathie, si- cher in der Anwendung) als der Ein- satz konventioneller Nierenersatzver- Abb.:Kaplan-Meier-Kurvefürdie28-Tage-MortalitätvonPatienten,dieeineNierenersatztherapie (RRT=renalreplacementtherapy)benötigenimVergleichzujenenohneRRT(nachStauferK;Liver Int 2017; 37:843). 0 5 10 15 20 25 30 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 RRT - RRT + KumulativesÜberleben Tage
  • 23. Nr. 5, 2017 27 Nierenersatztherapie bei Leberzirrhose? fahren bei Patienten mit akut-auf-chro- nischem Leberversagen ist. Zusätzlich konnte in einer weiteren ak- tuellen retrospektiven Studie beobach- tet werden, dass durch den Einsatz ei- nes Albumindialyseverfahrens (MARS) das Kurzzeit-Überleben bei Patienten mit akut-auf-chronischem Leberver- sagen verglichen zu einer großen in- ternationalen Kohorte von vergleichbar kranken Patienten ohne zusätzlichen Einsatz eines Albumindialyseverfah- rens verbessert wurde (Gerth H; Crit Care Med 2017; Epub ahead of print). Unabhängig davon erscheint vom klini- schen Verständnis der Einsatz von kon- tinuierlichen Verfahren bei Patienten mit Leberzirrhose unter Berücksichti- gung der häufig bestehenden Hypoto- nie sowie der Gefahr der hepatischen Enzephalopathie gegenüber einem in- termittierenden Verfahren vorteilhaf- ter. Interessant ist sicherlich gerade bei Patienten mit refraktärem Aszites auch der Einsatz von Peritonealdialyse, je- doch bleibt dies zur Zeit häufig infolge des massiv erhöhten Infektrisikos (ins- besondere spontan bakterielle Perito- nitis) und Anwenderschwierigkeiten (z. B. infolge hepatischer Enzephalo- pathie) bei Patienten mit Leberzirrhose lediglich eine theoretische Überlegung. Zusammenfassendbeobachtetedieaktu- elle Studie, dass 4 von 5 Patienten mit akut-auf-chronischem Leberversagen und Nierenersatztherapie unabhängig vom Transplantationslistungsstatus 28 Tage nach Aufnahme an der Intensiv- station nicht mehr am Leben sind. Ein Therapieversuch mit extrakorporalen Verfahren sollte diesen Patienten nicht vorenthalten werden, da im Falle einer Reversibilität des Nierenversagens ein akzeptables 1-Jahresüberleben erreicht werden kann. Eine regelmäßige Reevaluation des Ausmaßes (und hoffentlich der Rück- bildung) des akut-auf-chronischen Leberversagens und der Nierenfunk- tion einschließlich des Abwägens der Sinnhaftigkeit der extrakorporalen so- wie auch anderer intensivmedizinischer Therapiemaßnahmen ist während des weiteren intensivmedizinischen Auf- enthaltes von zentraler Bedeutung. Zukünftige Studien sollten in größe- ren Kollektiven den Stellenwert von ex­ trakorporalen Therapien bei akut-auf- chronischem Leberversagen sowie auch bei anderen Formen von Leberversagen untersuchen und insbesondere den Ef- fekt verschiedener Verfahren unterei­n­ ander vergleichen. Interessenkonflikte: Keine PD Dr. Valentin Fuhrmann Klinik für Intensivmedizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf v.fuhrmann@uke.de SCHENKEN SIE EIN KINDERLACHEN.