GKV Versorgungsstrukturgesetz GKV-VStG

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GKV Versorgungsstrukturgesetz GKV-VStG

  1. 1. Entlassungsmanagementim GKV Versorgungsstrukturgesetz GKV-VStGKritische Stellungnahme zum Gesetzentwurf der Bundesregierung Management Beratung Thomas Bade Westenstr. 39 85072 Eichstätt www.thomas-bade.de
  2. 2. GKV Versorgungsstrukturgesetz GKV-VStGIn nur fünf Monaten wird das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in dergesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) in Kraft treten und der Gesetzentwurf desMinisteriums wird spürbare Veränderungen sowohl in der Sanitätshaus-, HomeCare- undPflegedienst-Branche als auch bei Krankenhäusern, Ärzten und Krankenkassen bringen.Ein Entlassungsmanagement soll ausdrückliche Leistung des Krankenhauses und damit zu einemAnspruch für die Patienten werden. Die zu erwartenden Regelungen in den §§ 39 und 112 SGB Vsetzen das Entlassungsmanagement als Teil der Krankenhausbehandlung fest, so dassKrankenkassen verpflichtet werden, dafür zu sorgen, dass die Erbringung der Leistung durchzweiseitige Verträge gesichert ist. Die Refinanzierung der in diesem Zusammenhang auf dieKrankenhäuser zukommenden Kosten ist bisher im Gesetz nicht geregelt, obwohl Kliniken abJanuar 2012 verpflichtet sind, künftig Stellen und entsprechend ambulantes Know-howvorzuhalten, das bei den zahlreichen sehr unterschiedlichen Verträgen zur Hilfsmittel- undHomeCare-Versorgung sowie ambulanten Pflege nicht vorhanden sein dürfte.Gemäß der Begründung zum Gesetzentwurf sollen die Krankenhäuser den Bedarf des Patienten fürdie Entlassung feststellen und die Krankenkassen sollen dafür Sorge tragen, dass die erforderlichenLeistungen direkt im Anschluss an die Entlassung ohne Zwischenschaltung des Vertragsarzteserbracht werden. Dem Gesetzgeber ist dabei wohl entgangen, dass bisher die niedergelassenenÄrzte –meist Hausärzte- entsprechende Verordnungen grundsätzlich nur nach persönlicherUntersuchung ausstellen (können), die unabhängig vom Zeitpunkt der Durchführung einesEntlassungsmanagements in der Klinik erst nach der Entlassung erfolgen. Eigentlich müsste derInformationsaustausch zwischen Krankenhaus, niedergelassenem Arzt und anderenLeistungserbringern verbindlich geregelt werden, z. B. im Rahmen von Verträgen u.a. mit denHilfsmittelerbringern und ambulanten Pflegediensten oder durch Richtlinien des GemeinsamenBundesausschusses. Das ist aber im Gesetz nicht vorgesehen.Vollkommen ungeklärt ist, wer die Patienten im Rahmen des Entlassungsmanagements mitInformationen über die relevanten ambulanten Behandlungsmöglichkeiten in den Regionenversorgt. Geschieht dies durch die Krankenhäuser besteht unmittelbar die Gefahr für dieLeistungserbringer, dass eine Kanalisierung der Nachsorgeleistungen die Entscheidungsfreiheit derPatienten beeinträchtigt und daher als unlauter im Sinne des § 4 Nr. 1 UWG zu betrachten ist. Somüssen ab Januar 2012 Geschäftsmodelle, die die Nachfrage nach Hilfsmitteln, ambulanter Pflegeoder HomeCare auf wenige Anbieter bzw. ausschließlich auf Mitglieder eines Netzwerkskanalisieren, wieder überarbeitet werden.Die Bindung sonstiger Leistungserbringer an Krankenhäuser ist analog zum Depotverbot gemäß §128 SGB V nicht zulässig. Hilfsmittelversorgungen, die im Krankenhaus begonnen werden undentlassungsrelevant sind, dürfen ausschließlich über Vertragspartner der Krankenkassen erfolgen,unter denen der Versicherte das Wahlrecht hat. In manchen Stellungnahmen zum GKV-VStG wirdsogar gefordert, falls das Krankenhaus einen Leistungserbringer auswählt und dieser nichtVertragspartner der jeweiligen Krankenkasse ist, solle das Krankenhaus die Kosten wegenunzulässiger Auftragsvergabe tragen müssen.Durch den zusätzlichen § 73 Abs. 7 SGBV wird die Zuweisung gegen Entgelt und vergleichbareLeistungen ab Januar 2012 nicht nur ein Verstoß gegen Berufs-, sondern auch gegenVertragsarztrecht. Zuwiderhandlungen können zukünftig über Disziplinarverfahren bis hin zumZulassungsentzug geahndet werden. Außerdem sollen in § 128 SGB V Beteiligungen von Ärzten anUnternehmen von Leistungserbringern untersagt werden.© 2011 Thomas Bade Seite 2
  3. 3. GKV Versorgungsstrukturgesetz GKV-VStGZu den geplanten Änderungen der §§ 73 und 128 SGB V kommt noch hinzu, dass der Große Senatdes Bundesgerichtshofs (BGH) wohl bis zum Ende des Jahres über die Beschlüsse des 3.Strafsenats und des 5. (Leipziger) Senats zur Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichenVerkehr entscheiden wird.Sollte der Große Senat des BGH bewerten, dass Vertragsärzte als Beauftragte der gesetzlichenKrankenkassen im Sinne des § 299 StGB tätig sind, wird in der Branche die gleiche Nervosität, wieschon zur Einführung des § 128 SGB V über unzulässige Kooperation, eintreten.Unklar ist was der Gesetzgeber mit der Vereinfachung und Vereinheitlichung der Durchführung undAbrechnung der Versorgung mit Hilfsmitteln in § 127 SGB V erreichen will, da die Formulierungmissverständlich ist. Der Gesetzentwurf überlässt die Auslegung wie so oft derSozialgerichtsbarkeit oder der Aufsicht der Krankenkassen durch das Bundesversicherungsamt. Esbleibt offen, ob es sich um Regelungen zur Abrechnung oder zur Vereinfachung undVereinheitlichung der Durchführung bei der Versorgung mit Hilfsmitteln handeln soll.Eine kaum zu lösende Aufgabe bekommt der GKV Spitzenverband Bund in § 40 SGB XI ab Januar2012 zugewiesen, wenn es darum geht, die Abgrenzung der Leistungsverpflichtungen dergesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung für die Hilfsmittel undPflegehilfsmittel neu zu regeln. Bis zum 30. April 2012 soll zwischen der jeweiligen Krankenkasseund der bei ihr errichteten Pflegekasse der Vertragspreis in einem bestimmten Verhältnis pauschalaufgeteilt werden.GKV-VStG Kritikpunkte zum Entlassungsmanagement §§ 39 und 112 SGB V Ein großer Mangel ist, dass die Einzelheiten nur in zweiseitigen Verträgen nach § 112 SGB V zwischen1 Krankenhäusern und Krankenkassen geregelt werden sollen. Ein Entlassungsmanagement ist ohne häusliche Krankenpflege, ambulanter Pflege, Hilfsmittel, HomeCare und vor allem Hausärzte nicht möglich. Diese Leistungserbringer werden aber nicht in das2 Entlassungsmanagement eingebunden. Notwendige Assessment Verfahren, Begutachtungen und Kostenvoranschläge werden dadurch doppelt und dreifach erstellt. Bei sehr unterschiedlichen Verträgen zur Hilfsmittel-, HomeCare-Versorgung und ambulanten Pflege3 wissen Krankenhäuser nicht, welche regionalen Leistungserbringer versorgungsberechtigt sind. Eine Sozialraumorientierung kann nicht gewährleistet werden und wird erschwert. Lückenhaft ist, dass bisher die niedergelassenen Ärzte (meist Hausärzte) entsprechende Verordnungen4 grundsätzlich nur nach persönlicher Untersuchung ausstellen (können), die unabhängig vom Zeitpunkt der Durchführung eines Entlassungsmanagements in der Klinik erst nach der Entlassung erfolgen. Nach der Gesetzesbegründung soll das Krankenhaus das pflegerische Assessment und das Assessment zur Hilfsmittelversorgung (ICF-Denksystematik) durchführen. Dazu fehlt den Krankenhäusern das Personal mit5 entsprechender Sachkenntnis und die Finanzierung der notwendigen Ressourcen ist im Gesetz nicht geregelt. Der Informationsaustausch zwischen Krankenhaus, niedergelassenem Arzt und anderen Leistungserbringern muss verbindlich geregelt werden, z. B. im Rahmen von Verträgen u.a. mit den6 Hilfsmittelerbringern und ambulanten Pflegediensten oder durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Das ist aber im Gesetz nicht vorgesehen.7 Es erfolgt keine Verbindlichkeit zum SGB XI und SGB IX.© 2011 Thomas Bade Seite 3
  4. 4. GKV Versorgungsstrukturgesetz GKV-VStGGKV-VStG Kritikpunkte zum Entlassungsmanagement §§ 39 und 112 SGB V Die Grundsätze der „pflegerischen“ Leistungserbringung entsprechend des Expertenstandards8 Entlassungsmanagement nach § 113a SGB XI sind nicht im Gesetz aufgenommen worden. Soweit eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für Hilfsmittel im Rahmen der9 medizinischen Rehabilitation unter Berücksichtigung der Vorgaben des SGB V besteht, müssen die Ziele des § 26 SGB IX berücksichtigt werden. Die veröffentlichten Grundsätze eines koordinierten Pflegeprozesses im Rahmen eines ausführlichen pflegerischen Assessments durch ambulante Dienste nach 113 SGB XI und bereits etablierte10 Pflegestützpunkte nach § 92c SGB XI bieten gute Rahmenbedingungen für ein professionelles Entlassungsmanagement. Hier könnten vorhandene Ressourcen kostenmindernd genutzt werden. Die Refinanzierung der auf Krankenhäuser und andere Leistungserbringer zukommenden Kosten ist im Gesetz nicht geregelt. Hier ist die Selbstverwaltung gefordert, entsprechende Prozeduren im stationären11 Bereich und Entgelte zu erarbeiten. Geschieht eine Finanzierung, wie bisher häufig, über die Industrie, besteht der Verdacht der Zuweisung gegen Entgelt und das ist verboten. Hilfsmittelversorgungen, die im Krankenhaus begonnen werden und entlassungsrelevant sind, dürfen12 ausschließlich über Vertragspartner der Krankenkassen erfolgen, unter denen der Versicherte das Wahlrecht hat. Krankenhäuser kennen die Vertragspartner bei Entlassung in der Regel nicht. Ungeklärt ist, wer Patienten im Rahmen des Entlassungsmanagements mit Informationen über relevante ambulante Behandlungsmöglichkeiten in einer Region versorgt (Sozialraumorientierung). Geschieht dies13 durch Krankenhäuser, besteht unmittelbar die Gefahr, dass eine Kanalisierung der Nachsorgeleistungen die Entscheidungsfreiheit der Patienten beeinträchtigt und daher unlauter sowie verboten ist. Für Krankenhäuser ist besonders problematisch, dass die Bindung sonstiger Leistungserbringer analog14 zum Depotverbot gemäß § 128 SGB V nicht zulässig ist. Eine Berücksichtigung des "berechtigten Interesses" der Patienten nach § 127 Abs. 3 SGB V kann nicht15 mehr erfolgen (Vereinbarung im Einzelfall). Ungeklärt ist, wie ein Entlassungsmanagement die gesetzlich bestehenden Wunsch- und Wahlmöglichkeiten der Versicherten unter verschiedenen Versorgungsalternativen (Hilfsmittel, HomeCare) und § 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V (Möglichkeit der Entscheidung der Versicherten für eine16 höherwertige Versorgung gegen Übernahme der damit verbundenen Mehrkosten) berücksichtigen kann. Hier müssen im Gesetz eindeutige Vorgaben gemacht werden, weil besonders diese gesetzlichen Regelungen für die betroffenen Patienten und den Versorgungsprozess einen hohen Stellenwert besitzen. Hilfsmittel und HomeCare können auch Ziele der medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 26 SGB IX17 verfolgen. Hier müsste im Rahmen eines Entlassungsmanagements die Verankerung auf spezifische Beratungsmöglichkeiten entsprechend § 5 Abs. 2 Satz 2 Rehabilitations-Richtlinie erfolgen.18 Die Einbindung der Pflegestützpunkte nach § 92c SGB XI fehlt im GKV-VStG vollkommen.© 2011 Thomas Bade Seite 4

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