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Leitthema

Ophthalmologe 2010 · 107:403–408               T.H. Klink1 · M. Müller2 · M. Zierhut3 · G. Geerling1
DOI 10.1007/s00347-009-2062-6                  1 Universitätsklinikum, Julius-Maximilians-Universität Würzburg
Online publiziert: 28. April 2010              2 Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
© Springer-Verlag 2010                         3 Department für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Tübingen




                                               Glaukom und Katarakt

Etwa jeder 5. Glaukompatient benö-             Übersicht soll zum einen auf die Indikati­             tiv die Gefahr von Druckspitzen und/oder
tigt im Laufe der Erkrankung einen             onen für ein einzeitiges bzw. zweizeitiges             dauerhafter Druckdekompensation. Ver­
augeninnendrucksenkenden chirur-               Vorgehen (. Tab. 1) und zum anderen                    mutlich kommt es hier durch Linsenprote­
gischen Eingriff. Häufig besteht zu-           auf eine Auswahl von kombinierten chir­                ine und die gestörte Blut­Kammerwasser­
sätzlich eine Linsentrübung. Daraus            urgischen Verfahren und deren Ergeb­                   Schranke zu einer Störung der bereits sehr
ergibt sich die Frage, ob der Eingriff         nisse eingegangen werden. Im Speziellen                eingeschränkten Trabekelwerksfunktion.
kombiniert oder sequenziell durchge-           wird auf die Trabekulektomie, nichtpenet­              Auch die postoperative Gabe von Stero­
führt werden soll. Bezüglich des glau-         rierende glaukomchirurgische Verfahren                 iden nach Phakoemulsifikation kann bei
komchirurgischen Verfahrens muss               und einige Kombinationen von Phako­                    fortgeschrittenen Glaukomen die Rest­
zwischen einem fistulierenden, nicht-          emulsifikation und Kammerwinkelchir­                   funktion des Trabekelmaschenwerks zum
penetrierenden und kammerwin-                  urgie eingegangen.                                     Erliegen bringen. Es gilt weiterhin zu be­
kelchirurgischen Verfahren entschie-                                                                  denken, dass trotz Clear­Cornea­Technik
den werden. Die Trabekulektomie                Indikationen                                           zur Phakoemulsifikation ein höheres Ver­
ist noch immer der in diesem Zusam-                                                                   narbungsrisiko für eine nachfolgende fil­
menhang am häufigsten durchge-                 Zweizeitiges Vorgehen                                  trierende Glaukomchirurgie besteht. Vor­
führte Eingriff und bietet die sichers-                                                               stellbar ist, dass auch hier – wie bei einem
te Datenlage. Die nichtpenetrierende           Für eine alleinige Kataraktchirurgie                   Bindehauteingriff – durch die Entzün­
Glaukomchirurgie zeigt mit der Ka-             spricht eine signifikante Visusminderung,              dungsreaktion eine Stimulierung des im­
naloplastik ein sehr innovatives und           kombiniert mit einer okulären Hyperten­                munologischen Gedächtnisses erfolgt.
bisher vielversprechendes Alternativ-          sion oder einem geringen Glaukomscha­                      Die alleinige Glaukomchirurgie ist bei
konzept.                                       den bei guter medikamentöser Regulati­                 fehlender medikamentöser Augeninnen­
                                               on (1–2 Medikamente). Diese Patienten­                 druckregulation in Verbindung mit ei­
Aufgrund der demographischen Ent­              gruppe profitiert von der Kataraktextrak­              ner gering ausgeprägten Linsentrübung
wicklung wird der Augenarzt in Praxis          tion mit einer Augeninnendrucksenkung                  indiziert. Allerdings steht der drucksen­
und Klinik immer häufiger mit dem ge­          von im Mittel etwa 2 mmHg [17]. Befin­                 kende Eingriff auch bei Patienten im Vor­
meinsamen Auftreten von Glaukom und            den sich die Augeninnendruckwerte im                   dergrund, die einen niedrigen Zieldruck­
Katarakt konfrontiert. Nach der Diagno­        grenzwertigen Bereich, besteht postopera­              bereich erreichen müssen (fortgeschritte­
se der Krankheitsbilder stellt sich die Fra­
ge, inwieweit eine gemeinsame oder zeit­
lich versetzte Therapie sinnvoll und not­       Tab. 1  Gründe für und gegen eine kombinierte Glaukom-Katarakt-Operation
wendig ist. Bei der Mehrzahl der Pati­          Kombinierte Glaukom-Katarakt-Operation
enten wird eine alleinige Kataraktoperati­      Pro                                                  Kontra
on ausreichend sein, da die meisten Glau­       Älterer Patient                                      Junger Patient
kompatienten mit einer lokalen Tropfthe­        Multimorbide                                         Gering ausgeprägte Katarakt
rapie ausreichend versorgt sind. Nur et­        Fortgeschrittene Katarakt und fehlende IOD-          Geringer Glaukomschaden → Kataraktopera-
wa 23% der Glaukompatienten benöti­             Regulation                                           tion
gen im Verlauf der Erkrankung einen fil­        Schnelle Kataraktprogression zu erwarten             Fortgeschrittener Glaukomschaden → Glaukom-
                                                                                                     operation
trierenden Eingriff an einem und 12% an
                                                Psychologischer Effekt                               Niedriger Zieldruck
beiden Augen [11]. Zum anderen liegt die
Inzidenz der Katarakt mit 15–19% deut­          Komfort des Patienten                                IOD gut medikamentös reguliert
lich höher als die des Glaukoms mit 0,8–        Keine sekundäre Gefährdung des Sickerkissens         PEX, Uveitis, okuläre Hypertension
1% (kaukasische Bevölkerung). In dieser         IOD intraokularer Druck, PEX Pseudoexfoliationssyndrom bzw. -glaukom


                                                                                                                       Der Ophthalmologe 5 · 2010  |    403
Leitthema

                                                      teren, multimorbiden Patienten ist die ge­    dings wurden auch Studien veröffent­
                                                      meinsame Glaukom­Katarakt­Operati­            licht, die keinen Unterschied zwischen
                                                      on sinnvoll. Aber auch eine zu erwarten­      einem zweizeitigen und einzeitigen Vor­
                                                      de schnelle Kataraktprogression legt ein      gehen feststellen konnten [5, 6]. Berück­
                                                      kombiniertes Operationsverfahren nahe.        sichtigt man jedoch die aufwendige medi­
                                                      Wesentliche Vorteile sind sicher auch der     kamentöse Nachbehandlung, scheint das
                                                      höhere Patientenkomfort und der posi­         zweizeitige Vorgehen für die Trabekulek­
                                                      tive psychologische Effekt der Sehschär­      tomie etwas erfolgreicher zu sein [14, 26].
                                                      fenbesserung nach Kataraktextraktion.         Der intraoperative Einsatz von Antimeta­
                                                      Die Sehschärfenentwicklung nach der           boliten ist entsprechend zu empfehlen, um
     Abb. 1 8 Kombinierte Trabekulektomie mit         kombinierten Operation hängt im We­           hier eine Annäherung der Erfolgsrate an
     Phakoemulsifikation und Hinterkammerlinsen-
                                                      sentlichen von der vorhandenen glauko­        die alleinige Trabekulektomie zu erzielen
     implantation (getrennte Zugänge)
                                                      matösen Schädigung des Sehnerven und          [8, 23]. Die Ergebnisse der kombinierten
                                                      eventuellen Gesichtsfelddefekten ab. Pro­     Operation scheinen bei einem Vorgehen
                                                      blematisch ist immer noch die nicht voll­     über getrennte Zugänge (. Abb. 1) ten­
                                                      ständige Abbildung der Leistungen einer       denziell etwas günstiger zu sein als ein ge­
                                                      kombinierten Glaukom­Katarakt­Opera­          meinsamer Zugang für beide Verfahren
                                                      tion im DRG­System.                           [2, 4]. Gleichzeitig ist mit den getrennten
                                                                                                    Zugängen für Katarakt­ und Glaukom­
                                                      Kataraktoperation und                         operation ein geringfügig höherer Endo­
                                                      Trabekulektomie                               thelzellzahlverlust verbunden [24, 28]. So­
                                                                                                    wohl bei der intraoperativen Verwendung
                                                      Bei kombiniertem Vorgehen wird eine ge­       von 5­Fluorouracil als auch beim Einsatz
                                                      ringere Drucksenkung erreicht als bei al­     von Mitomycin C intraoperativ zeigte sich
     Abb. 2 8 Kombinierte Kanaloplastik mit Phako-    leiniger Trabekulektomie. Demgegenüber        kein signifikanter Unterschied in der Er­
     emulsifikation und Hinterkammerlinsenimplan-
                                                      steht die erhöhte Kataraktogenität der fis­   folgsrate zwischen alleiniger Trabekulek­
     tation (getrennte Zugänge), Einsatz von Gries-
     haber-Häkchen bei nicht erweiterbarer Pupille    tulierenden Chirurgie, die ab etwa dem        tomie und kombiniertem Vorgehen [3,
                                                      50. Lebensjahr erheblich ansteigt. Eine der   23]. Bei Anwendung von Antimetabo­
                                                      Trabekulektomie nachfolgende Katarakt­        liten scheint der absolute Erfolg der Ope­
     ne Gesichtsfelddefekte, niedriger IOD bei        operation birgt das Risiko eines Sickerkis­   ration (Erreichen des Zieldruckbereichs
     Schadensentstehung). Wenn die Glaukom­           senversagens. In einer prospektiven Stu­      in Studien) gleich zu sein, aber die abso­
     erkrankung im Vordergrund steht, soll­           die konnte gezeigt werden, dass eine Ka­      lute Drucksenkung der alleinigen Opera­
     te deren Therapie Vorrang gewährt wer­           taraktoperation nach vorangegangener          tion bleibt größer [3, 23].
     den, sofern die kataraktbedingte Reduk­          Trabekulektomie zu einem IOD­Anstieg
     tion der Sehschärfe in den nächsten (3–)         von durchschnittlich 2 mmHg führt [17].       Trabekulotomie und
     6 Monaten bezogen auf das Risiko eines           Zur Prophylaxe einer postoperativen Ver­      nichtpenetrierende
     kombinierten Vorgehens toleriert werden          narbung des Sickerkissens nach Trabeku­       Glaukomchirurgie
     kann. Welcher Mindestabstand zur vor­            lektomie durch die nachfolgende Kata­
     angegangenen Filtrationschirurgie für ei­        raktchirurgie wurde in einer retrospek­       Betrachtet man die Trabekulotomie, Vis­
     ne nachfolgende Kataraktoperation einge­         tiven Vergleichsstudie 5­Fluorouracil (5­     kokanalostomie und die tiefe Sklerektomie
     halten werden sollte, um die Gefahr einer        FU) eingesetzt. Die IOD­Werte waren           in Kombination mit der Phakoemulsifika­
     Sickerkissenvernarbung zu reduzieren, ist        nach 1 Jahr in der 5­FU­Gruppe und in         tion, liegt der IOD zwar im Vergleich zur
     noch nicht im Rahmen von Studien ge­             der nichtbehandelten Gruppe gleich. Die       Trabekulektomie im Durchschnitt etwas
     klärt. Auch bei Patienten mit Pseudoex­          Zahl der drucksenkenden Medikamente           höher, aber die Zahl der postoperativen
     foliationssyndrom und uveitischem Se­            war jedoch in der 5­FU­Gruppe signifi­        Komplikationen und die Entzündungs­
     kundärglaukom ist das zweizeitige Vor­           kant geringer als in der nichtbehandelten     reaktion (Fibrinbildung) sind weitaus sel­
     gehen zu bevorzugen, um das Risiko ei­           Gruppe [27].                                  tener bzw. geringer ausgeprägt [12, 30].
     ner Fibrinreaktion zu vermeiden bzw. zu              Das Problem der kombinierten Glau­        Für diese Verfahren zeigt sich eine gleich­
     verringern.                                      komkataraktchirurgie ist die verstärkte       wertige Erfolgsrate im Vergleich zum al­
                                                      Fibrin­ und Wundheilungsreaktion (10–         leinigen Vorgehen [9, 12, 22, 32]. Die tiefe
     Einzeitiges Vorgehen                             30%), die mit einem ausgeprägteren Ver­       Sklerektomie mit intraoperativer Anwen­
                                                      narbungsrisiko einhergeht. Das drucksen­      dung von Mitomycin C ermöglicht zwar
     Für ein kombiniertes Vorgehen spricht ei­        kende Potenzial und die Erfolgsrate ohne      eine IOD­Senkung auf ein Niveau ver­
     ne fortgeschrittene Linsentrübung bei un­        Medikation sind dadurch entsprechend          gleichbar der Trabekulektomie, gleichzei­
     zureichender IOD­Einstellung oder Pro­           reduziert [21]. Es können IOD­Werte von       tig jedoch verdoppelt sich das Risiko der
     gression des Glaukomschadens. Bei äl­            15–17 mmHg erwartet werden [2]. Aller­        Sickerkissenleckage [1]. In der Kombinati­

404 |    Der Ophthalmologe 5 · 2010
Zusammenfassung · Abstract

on mit der Phakoemulsifikation scheinen         Ophthalmologe 2010 · 107:403–408   DOI 10.1007/s00347-009-2062-6
sich die Viskokanalostomie und die tiefe        © Springer-Verlag 2010
Sklerektomie der Trabekulektomie bezüg­
                                                T.H. Klink · M. Müller · M. Zierhut · G. Geerling
lich der Erfolgsrate und des drucksenken­
                                                Glaukom und Katarakt
den Potenzials anzugleichen [9, 18, 31].
                                                Zusammenfassung
Kanaloplastik                                   Im Zuge der Bevölkerungsentwicklung steigt          gen erste Ergebnisse, dass die Kombination 
                                                auch die Koinzidenz von Katarakt und Glau-          von Kanaloplastik und Phakoemulsifikation 
Bei der Kanaloplastik handelt es sich um        kom an. Die Trabekulektomie ist noch immer          gegenüber der alleinigen Kanaloplastik Vor-
                                                das am häufigsten mit der Kataraktchirurgie         teile haben kann. Der Langzeitverlauf muss 
ein neues Verfahren, das eine Weiterent­
                                                kombinierte Verfahren. Um das Risiko eines          die Nachhaltigkeit der Senkung des intraoku-
wicklung der Viskokanalostomie dar­             späteren Sickerkissenversagens zu minimie-          laren Drucks (IOD-Senkung) bei diesem neu-
stellt. Bei diesem nichtpenetrierenden          ren, sollte – wenn möglich – ein zweizeitiges       en Verfahren noch bestätigen. Die kombi-
Verfahren wird zunächst ein oberfläch­          Vorgehen angestrebt werden, das mit der             nierte Kammerwinkelchirurgie (z. B. Trabekel-
licher Skleradeckel von ca. 5×5 mm prä­         Linsenchirurgie beginnt. Die postoperative          aspiration) bietet eine komplikationsarme 
pariert. Anschließend erfolgt die Exzi­         Fibrinreaktion und das Komplikationsspekt-          und bindehautschonende Möglichkeit, wei-
                                                rum nach Trabekulektomie kombiniert mit             tere invasivere Eingriffe hinauszuzögern und 
sion einer etwas kleineren tiefen Horn­
                                                Kataraktchirurgie sind deutlich ausgeprägter        Medikamente einzusparen.
hautskleralamelle. Dabei werden die Os­         als nach kombinierter Trabekulotomie oder 
tien des Schlemm­Kanals und ein Desce­          nichtpenetrierender Glaukomchirurgie. Die           Schlüsselwörter
met­Fenster dargestellt. Mit Hilfe eines        Kanaloplastik ist ein neues innovatives nicht-      Trabekulektomie · Kanaloplastik · Katarakt-
Mikrokatheters wird ein 10­0­Prolene®­          penetrierendes glaukomchirurgisches Verfah-         chirurgie · Kammerwinkelchirurgie · Nicht-
Faden in den Schlemm­Kanal eingeführt.          ren. Anders als bei der Trabekulektomie zei-        penetrierende Glaukomchirurgie
Dieser Faden bewirkt eine zirkuläre Wie­
dereröffnung des Schlemm­Kanals, der            Glaucoma and cataract
bei vielen Glaukompatienten zumindest
segmental kollabiert ist. Durch die Deh­        Abstract
nung des Trabekelmaschenwerks erhöht            The coincidence of cataract and glaucoma is         plasty show an even lower intraocular pres-
                                                increasing due to population development.           sure (IOP) after combined procedures com-
sich die Abflussfazilität, und der Abfluss
                                                Trabeculectomy is still the most commonly           pared to canaloplasty alone. Long-term re-
über die Kollektorkanäle ist wieder ge­         used procedure in combined glaucoma-cata-           sults have to confirm a sustained decrease of 
währleistet. Wie auch die Viskokanalos­         ract surgery. However, a two-step approach,         IOP. Surgery of the chamber angle combined 
tomie zielt die Kanaloplastik nicht auf die     starting with cataract surgery should be pre-       with cataract surgery has hardly any compli-
Ausbildung eines Sickerkissens, sondern         ferred to minimize the risk of secondary fil-       cations and preserves the conjunctiva. It also 
auf eine interne Drainage des Kammer­           tering bleb scarring. Postoperative fibrin ex-      allows medication to be saved and more in-
                                                udation and the complication rate are more          vasive surgery to be postponed.
wassers. Interessanterweise zeigt die Ka­
                                                pronounced after combined trabeculectomy 
naloplastik eine stärkere Drucksenkung          compared to combined trabeculotomy and              Keywords
in der Kombination mit der Katarakt­            non-penetrating glaucoma surgery. Canalo-           Trabeculectomy · Canaloplasty · Cataract  
chirurgie (etwa 13–14 mmHg; . Abb. 2)           plasty is a new innovative non-penetrating          surgery · Surgery of the chamber angle ·  
im Vergleich zur alleinigen Kanaloplastik       glaucoma procedure. The results after canalo-       Non-penetrating glaucoma surgery
(etwa 15–16 mmHg; [20]). Durch geringe­
ren Vorderkammerreiz und den Verzicht
auf eine Iridektomie bei einer Kanaloplas­
tik scheint der drucksenkende Effekt der
Kataraktchirurgie additiv zu wirken. Al­
lerdings hatte der alleinige Verzicht auf ei­
ne periphere Iridektomie im Rahmen der
Trabekulektomie bzw. kombinierten Ope­
ration in einer randomisierten prospekti­
ven Studie keinen Einfluss auf die Erfolgs­
rate [16], sodass dieser Faktor vielleicht
nur eine untergeordnete Rolle spielt bzw.
einen Teil des additiven drucksenkenden
Effekts erklärt. Der Raumgewinn im vor­
deren Augensegment durch die Linsen­
chirurgie könnte gerade bei der Kanalo­
plastik ein besonderer Vorteil sein. Durch
die Vertiefung der Vorderkammer ist ei­
ne gesteigerte Wirkung des Fadens im

                                                                                                                    Der Ophthalmologe 5 · 2010  |     405
Leitthema

                                                    on erreicht, Lokaltherapie eingespart oder      tomie ab interno. Eine größere prospek­
                                                    eine geringe zusätzliche IOD­Senkung er­        tive Fallserie konnte eine Erfolgsrate von
                                                    zielt werden. Das drucksenkende Potenzi­        64% (mindestens 20% IOD­Senkung und
                                                    al der vorab genannten Verfahren wird al­       Medikamentenreduktion) nach 1 Jahr bei
                                                    lerdings nicht erreicht. Auch die Studien­      kombiniertem Vorgehen feststellen. Der
                                                    lage zu vielen additiven Laser­, kammer­        IOD lag durchschnittlich um 15 mmHg
                                                    winkelchirurgischen und Implantatver­           mit Medikation [7].
                                                    fahren ist sehr eingeschränkt. Hier fehlen
                                                    vielfach Vergleichsstudien oder prospek­        Stentimplantation im 
                                                    tive Studien.                                   Kammerwinkel
     Abb. 3 8 Implantation eines iStent® in den  
     nasalen Anteil des Schlemm-Kanals, nach vor-
     angegangener Phakoemulsifikation und Hinter-
                                                    Trabekelaspiration                              Ähnlich der bereits erwähnten kammer­
     kammerlinsenimplantation (gemeinsamer                                                          winkelchirurgischen Methoden zielt auch
     Zugang für beide Verfahren)                    Sinnvoll einsetzbar ist die Trabekelaspi­       der iStent® auf ein mit der Kataraktchir­
                                                    ration nur bei Patienten mit Pseudoex­          urgie kombinierbares minimal­invasives
                                                    foliationssyndrom. Der IOD kann durch           Verfahren ab. Hier wird ein 1,0×0,5 mm
     Schlemm­Kanal und damit auf das Trabe­         die Trabekelaspiration im Durchschnitt          (Innendurchmesser 0,12 mm) großer Ti­
     kelmaschenwerk möglich. Eine zusätzliche       nicht so tief wie bei der Trabekulektomie       tanstent unter gonioskopischer Kontrol­
     Steigerung der Abflussfazilität ist denkbar.   gesenkt werden. In einer Vergleichsstu­         le ab interno in den Schlemm­Kanal im­
     Bereits die Einjahresergebnisse zeigten ei­    die zwischen Phakotrabekulektomie (PT)          plantiert (. Abb. 3). In einer jüngst ver­
     nen signifikant niedrigeren Augeninnen­        und Kataraktoperation mit Trabekelaspi­         öffentlichten unkontrollierten prospekti­
     druck für die kombiniert operierten Pati­      ration (TA) zeigte sich nach 2 Jahren eine      ven Studie konnte nach 12 Monaten ein
     enten im Vergleich zur alleinigen Kanalo­      Erfolgsrate von 78% PT vs. 64% TA (ma­          drucksenkender Effekt von im Mittel
     plastik [20]. Die vor kurzem veröffentlich­    ximal ein Medikament, keine Folgeein­           18,3% und eine deutliche Reduktion der
     ten Zweijahresergebnisse bestätigen dieses     griffe; [13]). Der Effekt der Trabekelaspira­   Medikation erzielt werden [29]. Etwa die
     Ergebnis (IOD kombinierte Operation:           tion lässt entsprechend dem Pathomecha­         Hälfte der Patienten konnte die Medikati­
     13,4±4,0 vs. 16,3±3,7 mmHg für die allei­      nismus im Laufe der Zeit wieder nach.           on aussetzen. Wie bereits oben erwähnt,
     nige Kanaloplastik) und können zusätz­                                                         ist bei vielen Patienten mit primärem Of­
     lich auch eine signifikant höhere Erfolgs­     Trabekelablation                                fenwinkelglaukom der Schlemm­Kanal
     rate ohne Medikation für die kombinierte                                                       segmental kollabiert. Dieser Umstand
     Operation (85%) im Vergleich zur allei­        Die Excimerlaser­Trabekulotomie erzielt         könnte bei diesem Verfahren z. T. der li­
     nigen Kanaloplastik (56%) aufzeigen [19].      in der Kombination mit der Kataraktchir­        mitierende Faktor sein, da bei einer Stent­
     Die Kanaloplastik stellt somit eine sehr in­   urgie je nach Ausgangs­IOD­Erfolgsraten         implantation in diesem Bereich wahr­
     teressante Alternative zu den klassischen      von 52–91% (IOD ≤21 mmHg und min­               scheinlich kein ausreichender Abfluss zu­
     penetrierenden Verfahren dar. Inwieweit        destens 20% IOD­Senkung bei reduzierter         stande kommt oder auch keine Verbin­
     Langzeitverläufe die bisherigen positiven      oder gleichbleibender Medikation) nach          dung zu einem Kollektorkanal entsteht.
     Erfahrungen bestätigen, muss abgewar­          12 Monaten [25]. Es können IOD­Werte            Vor diesem Hintergrund ist der Ansatz
     tet werden.                                    um 16 mmHg erwartet werden. Bei nied­           eines Implantats, das über den supracho­
                                                    rigen Ausgangswerten ist die Augenin­           rioidalen Raum drainiert, möglicherweise
     Kataraktoperation kombiniert                   nendrucksenkung geringer ausgeprägt.            erfolgreicher [10, 15].
     mit Kammerwinkelchirurgie                      Die Medikation muss allerdings in den
     und Implantaten                                meisten Fällen ohne wesentlichen Ein­           Fazit für die Praxis
                                                    spareffekt fortgeführt werden. Der Vor­
     Neben der klassischen Filtrationschirur­       teil ist die Schonung der Bindehaut für ei­     Die Phakoemulsifikation in Clear-Cornea-
     gie und der nichtpenetrierenden Glau­          ne eventuelle nachfolgende fistulierende        Technik stellt den Goldstandard für die 
     komchirurgie existieren noch eine Viel­        Chirurgie und das minimale Komplikati­          Kataraktoperation im Rahmen der kom-
     zahl von Verfahren, die zur gleichzeitigen     onsrisiko. Im Rahmen der Trabekelabla­          binierten Glaukom-Katarakt-Operati-
     Augeninnendrucksenkung mit der Kata­           tion sollte auch das Trabectome® erwähnt        on dar. Für die Glaukomoperation in die-
     raktchirurgie kombiniert werden können.        werden. Es handelt sich hier um ein In­         sem Zusammenhang besteht kein Kon-
     Im Folgenden soll kurz auf die Trabekel­       strument, das über gonioskopische Kon­          sens. Je nach Wahl des glaukomchirur-
     aspiration, die Lasertrabekelablation und      trolle in den Kammerwinkel geführt wird.        gischen Verfahrens durch den Opera-
     die Stentimplantation im Kammerwin­            An seiner hakenartigen Spitze ist ein Elek­     teur ist ein ein- oder zweizeitiges Vorge-
     kel eingegangen werden. Je nach erfor­         trokauter angebracht, mit Hilfe dessen die      hen zu bevorzugen. Wird die Trabekulek-
     derlicher IOD­Senkung und Anzahl der           innere Wand des Schlemm­Kanals über             tomie als Verfahren favorisiert, sollte die 
     Medikamente kann mit diesen Verfahren          90–120° weggenommen werden kann.                Trennung der Eingriffe (vorzugsweise zu-
     z. T. eine Druckregulation ohne Medikati­      Es handelt sich also um eine Trabekulo­         erst Kataraktchirurgie) erfolgen. Die aus-

406 |    Der Ophthalmologe 5 · 2010
Leitthema

     geprägtere Entzündungsreaktion (Fibrin-                        9.  Gianoli F, Schnyder CC, Bovey E et al (1999) Com-         25.  Pache M, Wilmsmeyer S, Funk J (2006) Laser surge-
                                                                        bined surgery for cataract and glaucoma: phaco-                ry for glaucoma: excimer-laser trabeculotomy. Klin 
     bildung) bei der Kombination von fistu-                            emulsification and deep sclerectomy compared                   Monatsbl Augenheilkd 223:303–307
     lierendem Eingriff und Phakoemulsifi-                              with phacoemulsification and trabeculectomy. J            26.  Rockwood EJ, Larive B, Hahn J (2000) Outcomes of 
     kation reduziert die Erfolgsrate und die                           Cataract Refract Surg 25:340–346                               combined cataract extraction, lens implantation, 
                                                                  10.  Guthoff RF, Schmidt W, Buss D et al (2009) Deve-                and trabeculectomy surgeries. Am J Ophthalmol 
     absolute Drucksenkung. Im Gegensatz                                lopment of a glaucoma microstent with draina-                  130:704–711
     zur Trabekulektomie scheint die Linsen-                            ge into the suprachoroidal space: fluid mechanical        27.  Sharma TK, Arora S, Corridan PG (2007) Phacoe-
     chirurgie in Kombination mit der Kana-                             model approach. Ophthalmologe 106:805–812                      mulsification in patients with previous trabeculec-
                                                                  11.  Hattenhauer MG, Johnson DH, Ing HH et al                        tomy: role of 5-fluorouracil. Eye (Lond) 21:780–783
     loplastik einen additiven drucksenken-                             (1999) Probability of filtration surgery in pati-         28.  Soro-Martinez MI, Villegas-Perez MP, Sobrado-Cal-
     den Effekt zu haben. Langzeitergebnisse                            ents with open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol                 vo P et al (2009) Corneal endothelial cell loss after 
     stehen hier noch aus. Die Kombination                              117:1211–1215                                                  trabeculectomy or after phacoemulsification, IOL 
                                                                  12.  Hoffmann E, Schwenn O, Karallus M et al (2002)                  implantation and trabeculectomy in 1 or 2 steps. 
     von Katarakt- und Kammerwinkelchirur-                              Long-term results of cataract surgery combined                 Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
     gie (z. B. Trabekelaspiration) bietet eine                         with trabeculotomy. Graefes Arch Clin Exp Oph-            29.  Spiegel D, Wetzel W, Neuhann T et al (2009) Coe-
     Möglichkeit, minimal-invasiv eine mode-                            thalmol 240:2–6                                                xistent primary open-angle glaucoma and cata-
                                                                  13.  Jacobi PC, Dietlein TS, Krieglstein GK (1999) Com-              ract: interim analysis of a trabecular micro-bypass 
     rate IOD-Senkung zu erzielen und Medi-                             parative study of trabecular aspiration vs trabe-              stent and concurrent cataract surgery. Eur J Oph-
     kamente einzusparen. Eine Filteroperati-                           culectomy in glaucoma triple procedure to tre-                 thalmol 19:393–399
     on lässt sich somit hinauszögern.                                  at pseudoexfoliation glaucoma. Arch Ophthalmol            30.  Tanito M, Ohira A, Chihara E (2001) Surgical out-
                                                                        117:1311–1318                                                  come of combined trabeculotomy and cataract 
                                                                  14.  Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH et al (2002)                surgery. J Glaucoma 10:302–308
     Korrespondenzadresse                                               Effect of technique on intraocular pressure after         31.  Tanito M, Park M, Nishikawa M et al (2002) Compa-
     PD Dr. T.H. Klink                                                  combined cataract and glaucoma surgery: An evi-                rison of surgical outcomes of combined viscocana-
                                                                        dence-based review. Ophthalmology 109:2215–                    lostomy and cataract surgery with combined tra-
                     Universitätsklinikum, Julius-Ma-
                                                                        2224; quiz 2225, 2231                                          beculotomy and cataract surgery. Am J Ophthal-
                     ximilians-Universität Würzburg               15.  Jordan JF, Engels BF, Dinslage S et al (2006) A novel           mol 134:513–520
                     Josef-Schneider-Straße 11,                         approach to suprachoroidal drainage for the surgi-        32.  Wishart MS, Shergill T, Porooshani H (2002) Visco-
                     97080 Würzburg                                     cal treatment of intractable glaucoma. J Glaucoma              canalostomy and phacoviscocanalostomy: long-
                     klink_t@klinik.uni-wuerzburg.de                    15:200–205                                                     term results. J Cataract Refract Surg 28:745–751
                                                                  16.  Kaplan-Messas A, Cohen Y, Blumenthal E et al 
                                                                        (2009) Trabeculectomy and phaco-trabeculectomy 
                                                                        with and without peripheral iridectomy. Eur J Oph-
     Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor                   thalmol 19:231–234
     gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.               17.  Klink J, Schmitz B, Lieb WE et al (2005) Filtering 
                                                                        bleb function after clear cornea phacoemulsifica-
                                                                        tion: a prospective study. Br J Ophthalmol 89:597–
     Literatur                                                          601
                                                                  18.  Kobayashi H, Kobayashi K (2007) Randomized 
       1.  Arnavielle S, Lafontaine PO, Bidot S et al (2007)            comparison of the intraocular pressure-lowering 
           Corneal endothelial cell changes after trabeculec-           effect of phacoviscocanalostomy and phacotrabe-
           tomy and deep sclerectomy. J Glaucoma 16:324–                culectomy. Ophthalmology 114:909–914
           328                                                    19.  Lewis RA, Von Wolff K, Tetz M et al (2009) Canalo-
       2.  Borggrefe J, Lieb W, Grehn F (1999) A prospec-               plasty: circumferential viscodilation and tensio-
           tive randomized comparison of two techniques                 ning of Schlemm canal using a flexible microca-
           of combined cataract-glaucoma surgery. Graefes               theter for the treatment of open-angle glaucoma 
           Arch Clin Exp Ophthalmol 237:887–892                         in adults: two-year interim clinical study results. J 
       3.  Chang L, Thiagarajan M, Moseley M et al. (2006) In-          Cataract Refract Surg 35:814–824
           traocular pressure outcome in primary 5FU phaco-       20.  Lewis RA, Von Wolff K, Tetz M et al (2007) Canalo-
           trabeculectomies compared with 5FU trabeculec-               plasty: circumferential viscodilation and tensio-
           tomies. J Glaucoma 15:475–481                                ning of Schlemm’s canal using a flexible microca-
       4.  Cotran PR, Roh S, Mcgwin G (2008) Randomized                 theter for the treatment of open-angle glaucoma 
           comparison of 1-Site and 2-Site phacotrabecu-                in adults: interim clinical study analysis. J Cataract 
           lectomy with 3-year follow-up. Ophthalmology                 Refract Surg 33:1217–1226
           115:447–454 e441                                       21.  Lochhead J, Casson RJ, Salmon JF (2003) Long 
       5.  El-Sayyad FF, Helal MH, Khalil MM et al (1999) Pha-          term effect on intraocular pressure of phacotrabe-
           cotrabeculectomy versus two-stage operation: a               culectomy compared to trabeculectomy. Br J Oph-
           matched study. Ophthalmic Surg Lasers 30:260–                thalmol 87:850–852
           265                                                    22.  Luke C, Dietlein TS, Luke M et al (2007) Phaco-tra-
       6.  El Sayyad F, Helal M, El-Maghraby A et al (1999)             beculotomy combined with deep sclerectomy, a 
           One-site versus 2-site phacotrabeculectomy: a ran-           new technique in combined cataract and glauco-
           domized study. J Cataract Refract Surg 25:77–82              ma surgery: complication profile. Acta Ophthalmol 
       7.  Francis BA, Minckler D, Dustin L et al (2008) Com-           Scand 85:143–148
           bined cataract extraction and trabeculotomy by         23.  Murthy SK, Damji KF, Pan Y et al (2006) Trabeculec-
           the internal approach for coexisting cataract and            tomy and phacotrabeculectomy, with mitomycin-
           open-angle glaucoma: initial results. J Cataract Re-         C, show similar two-year target IOP outcomes. Can 
           fract Surg 34:1096–1103                                      J Ophthalmol 41:51–59
       8.  Friedman DS, Jampel HD, Lubomski LH et al (2002)       24.  Nassiri N, Sadeghi Yarandi S, Mohammadi B et al 
           Surgical strategies for coexisting glaucoma and ca-          (2008) Combined phacoemulsification and Ahmed 
           taract: an evidence-based update. Ophthalmology              valve glaucoma drainage implant: a retrospective 
           109:1902–1913                                                case series. Eur J Ophthalmol 18:191–198




408 |    Der Ophthalmologe 5 · 2010

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Glaukom und katarakt

  • 1. Leitthema Ophthalmologe 2010 · 107:403–408 T.H. Klink1 · M. Müller2 · M. Zierhut3 · G. Geerling1 DOI 10.1007/s00347-009-2062-6 1 Universitätsklinikum, Julius-Maximilians-Universität Würzburg Online publiziert: 28. April 2010 2 Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck © Springer-Verlag 2010 3 Department für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Tübingen Glaukom und Katarakt Etwa jeder 5. Glaukompatient benö- Übersicht soll zum einen auf die Indikati­ tiv die Gefahr von Druckspitzen und/oder tigt im Laufe der Erkrankung einen onen für ein einzeitiges bzw. zweizeitiges dauerhafter Druckdekompensation. Ver­ augeninnendrucksenkenden chirur- Vorgehen (. Tab. 1) und zum anderen mutlich kommt es hier durch Linsenprote­ gischen Eingriff. Häufig besteht zu- auf eine Auswahl von kombinierten chir­ ine und die gestörte Blut­Kammerwasser­ sätzlich eine Linsentrübung. Daraus urgischen Verfahren und deren Ergeb­ Schranke zu einer Störung der bereits sehr ergibt sich die Frage, ob der Eingriff nisse eingegangen werden. Im Speziellen eingeschränkten Trabekelwerksfunktion. kombiniert oder sequenziell durchge- wird auf die Trabekulektomie, nichtpenet­ Auch die postoperative Gabe von Stero­ führt werden soll. Bezüglich des glau- rierende glaukomchirurgische Verfahren iden nach Phakoemulsifikation kann bei komchirurgischen Verfahrens muss und einige Kombinationen von Phako­ fortgeschrittenen Glaukomen die Rest­ zwischen einem fistulierenden, nicht- emulsifikation und Kammerwinkelchir­ funktion des Trabekelmaschenwerks zum penetrierenden und kammerwin- urgie eingegangen. Erliegen bringen. Es gilt weiterhin zu be­ kelchirurgischen Verfahren entschie- denken, dass trotz Clear­Cornea­Technik den werden. Die Trabekulektomie Indikationen zur Phakoemulsifikation ein höheres Ver­ ist noch immer der in diesem Zusam- narbungsrisiko für eine nachfolgende fil­ menhang am häufigsten durchge- Zweizeitiges Vorgehen trierende Glaukomchirurgie besteht. Vor­ führte Eingriff und bietet die sichers- stellbar ist, dass auch hier – wie bei einem te Datenlage. Die nichtpenetrierende Für eine alleinige Kataraktchirurgie Bindehauteingriff – durch die Entzün­ Glaukomchirurgie zeigt mit der Ka- spricht eine signifikante Visusminderung, dungsreaktion eine Stimulierung des im­ naloplastik ein sehr innovatives und kombiniert mit einer okulären Hyperten­ munologischen Gedächtnisses erfolgt. bisher vielversprechendes Alternativ- sion oder einem geringen Glaukomscha­ Die alleinige Glaukomchirurgie ist bei konzept. den bei guter medikamentöser Regulati­ fehlender medikamentöser Augeninnen­ on (1–2 Medikamente). Diese Patienten­ druckregulation in Verbindung mit ei­ Aufgrund der demographischen Ent­ gruppe profitiert von der Kataraktextrak­ ner gering ausgeprägten Linsentrübung wicklung wird der Augenarzt in Praxis tion mit einer Augeninnendrucksenkung indiziert. Allerdings steht der drucksen­ und Klinik immer häufiger mit dem ge­ von im Mittel etwa 2 mmHg [17]. Befin­ kende Eingriff auch bei Patienten im Vor­ meinsamen Auftreten von Glaukom und den sich die Augeninnendruckwerte im dergrund, die einen niedrigen Zieldruck­ Katarakt konfrontiert. Nach der Diagno­ grenzwertigen Bereich, besteht postopera­ bereich erreichen müssen (fortgeschritte­ se der Krankheitsbilder stellt sich die Fra­ ge, inwieweit eine gemeinsame oder zeit­ lich versetzte Therapie sinnvoll und not­ Tab. 1  Gründe für und gegen eine kombinierte Glaukom-Katarakt-Operation wendig ist. Bei der Mehrzahl der Pati­ Kombinierte Glaukom-Katarakt-Operation enten wird eine alleinige Kataraktoperati­ Pro Kontra on ausreichend sein, da die meisten Glau­ Älterer Patient Junger Patient kompatienten mit einer lokalen Tropfthe­ Multimorbide Gering ausgeprägte Katarakt rapie ausreichend versorgt sind. Nur et­ Fortgeschrittene Katarakt und fehlende IOD- Geringer Glaukomschaden → Kataraktopera- wa 23% der Glaukompatienten benöti­ Regulation tion gen im Verlauf der Erkrankung einen fil­ Schnelle Kataraktprogression zu erwarten Fortgeschrittener Glaukomschaden → Glaukom- operation trierenden Eingriff an einem und 12% an Psychologischer Effekt Niedriger Zieldruck beiden Augen [11]. Zum anderen liegt die Inzidenz der Katarakt mit 15–19% deut­ Komfort des Patienten IOD gut medikamentös reguliert lich höher als die des Glaukoms mit 0,8– Keine sekundäre Gefährdung des Sickerkissens PEX, Uveitis, okuläre Hypertension 1% (kaukasische Bevölkerung). In dieser IOD intraokularer Druck, PEX Pseudoexfoliationssyndrom bzw. -glaukom Der Ophthalmologe 5 · 2010  |  403
  • 2. Leitthema teren, multimorbiden Patienten ist die ge­ dings wurden auch Studien veröffent­ meinsame Glaukom­Katarakt­Operati­ licht, die keinen Unterschied zwischen on sinnvoll. Aber auch eine zu erwarten­ einem zweizeitigen und einzeitigen Vor­ de schnelle Kataraktprogression legt ein gehen feststellen konnten [5, 6]. Berück­ kombiniertes Operationsverfahren nahe. sichtigt man jedoch die aufwendige medi­ Wesentliche Vorteile sind sicher auch der kamentöse Nachbehandlung, scheint das höhere Patientenkomfort und der posi­ zweizeitige Vorgehen für die Trabekulek­ tive psychologische Effekt der Sehschär­ tomie etwas erfolgreicher zu sein [14, 26]. fenbesserung nach Kataraktextraktion. Der intraoperative Einsatz von Antimeta­ Die Sehschärfenentwicklung nach der boliten ist entsprechend zu empfehlen, um Abb. 1 8 Kombinierte Trabekulektomie mit  kombinierten Operation hängt im We­ hier eine Annäherung der Erfolgsrate an Phakoemulsifikation und Hinterkammerlinsen- sentlichen von der vorhandenen glauko­ die alleinige Trabekulektomie zu erzielen implantation (getrennte Zugänge) matösen Schädigung des Sehnerven und [8, 23]. Die Ergebnisse der kombinierten eventuellen Gesichtsfelddefekten ab. Pro­ Operation scheinen bei einem Vorgehen blematisch ist immer noch die nicht voll­ über getrennte Zugänge (. Abb. 1) ten­ ständige Abbildung der Leistungen einer denziell etwas günstiger zu sein als ein ge­ kombinierten Glaukom­Katarakt­Opera­ meinsamer Zugang für beide Verfahren tion im DRG­System. [2, 4]. Gleichzeitig ist mit den getrennten Zugängen für Katarakt­ und Glaukom­ Kataraktoperation und operation ein geringfügig höherer Endo­ Trabekulektomie thelzellzahlverlust verbunden [24, 28]. So­ wohl bei der intraoperativen Verwendung Bei kombiniertem Vorgehen wird eine ge­ von 5­Fluorouracil als auch beim Einsatz ringere Drucksenkung erreicht als bei al­ von Mitomycin C intraoperativ zeigte sich Abb. 2 8 Kombinierte Kanaloplastik mit Phako- leiniger Trabekulektomie. Demgegenüber kein signifikanter Unterschied in der Er­ emulsifikation und Hinterkammerlinsenimplan- steht die erhöhte Kataraktogenität der fis­ folgsrate zwischen alleiniger Trabekulek­ tation (getrennte Zugänge), Einsatz von Gries- haber-Häkchen bei nicht erweiterbarer Pupille tulierenden Chirurgie, die ab etwa dem tomie und kombiniertem Vorgehen [3, 50. Lebensjahr erheblich ansteigt. Eine der 23]. Bei Anwendung von Antimetabo­ Trabekulektomie nachfolgende Katarakt­ liten scheint der absolute Erfolg der Ope­ ne Gesichtsfelddefekte, niedriger IOD bei operation birgt das Risiko eines Sickerkis­ ration (Erreichen des Zieldruckbereichs Schadensentstehung). Wenn die Glaukom­ senversagens. In einer prospektiven Stu­ in Studien) gleich zu sein, aber die abso­ erkrankung im Vordergrund steht, soll­ die konnte gezeigt werden, dass eine Ka­ lute Drucksenkung der alleinigen Opera­ te deren Therapie Vorrang gewährt wer­ taraktoperation nach vorangegangener tion bleibt größer [3, 23]. den, sofern die kataraktbedingte Reduk­ Trabekulektomie zu einem IOD­Anstieg tion der Sehschärfe in den nächsten (3–) von durchschnittlich 2 mmHg führt [17]. Trabekulotomie und 6 Monaten bezogen auf das Risiko eines Zur Prophylaxe einer postoperativen Ver­ nichtpenetrierende kombinierten Vorgehens toleriert werden narbung des Sickerkissens nach Trabeku­ Glaukomchirurgie kann. Welcher Mindestabstand zur vor­ lektomie durch die nachfolgende Kata­ angegangenen Filtrationschirurgie für ei­ raktchirurgie wurde in einer retrospek­ Betrachtet man die Trabekulotomie, Vis­ ne nachfolgende Kataraktoperation einge­ tiven Vergleichsstudie 5­Fluorouracil (5­ kokanalostomie und die tiefe Sklerektomie halten werden sollte, um die Gefahr einer FU) eingesetzt. Die IOD­Werte waren in Kombination mit der Phakoemulsifika­ Sickerkissenvernarbung zu reduzieren, ist nach 1 Jahr in der 5­FU­Gruppe und in tion, liegt der IOD zwar im Vergleich zur noch nicht im Rahmen von Studien ge­ der nichtbehandelten Gruppe gleich. Die Trabekulektomie im Durchschnitt etwas klärt. Auch bei Patienten mit Pseudoex­ Zahl der drucksenkenden Medikamente höher, aber die Zahl der postoperativen foliationssyndrom und uveitischem Se­ war jedoch in der 5­FU­Gruppe signifi­ Komplikationen und die Entzündungs­ kundärglaukom ist das zweizeitige Vor­ kant geringer als in der nichtbehandelten reaktion (Fibrinbildung) sind weitaus sel­ gehen zu bevorzugen, um das Risiko ei­ Gruppe [27]. tener bzw. geringer ausgeprägt [12, 30]. ner Fibrinreaktion zu vermeiden bzw. zu Das Problem der kombinierten Glau­ Für diese Verfahren zeigt sich eine gleich­ verringern. komkataraktchirurgie ist die verstärkte wertige Erfolgsrate im Vergleich zum al­ Fibrin­ und Wundheilungsreaktion (10– leinigen Vorgehen [9, 12, 22, 32]. Die tiefe Einzeitiges Vorgehen 30%), die mit einem ausgeprägteren Ver­ Sklerektomie mit intraoperativer Anwen­ narbungsrisiko einhergeht. Das drucksen­ dung von Mitomycin C ermöglicht zwar Für ein kombiniertes Vorgehen spricht ei­ kende Potenzial und die Erfolgsrate ohne eine IOD­Senkung auf ein Niveau ver­ ne fortgeschrittene Linsentrübung bei un­ Medikation sind dadurch entsprechend gleichbar der Trabekulektomie, gleichzei­ zureichender IOD­Einstellung oder Pro­ reduziert [21]. Es können IOD­Werte von tig jedoch verdoppelt sich das Risiko der gression des Glaukomschadens. Bei äl­ 15–17 mmHg erwartet werden [2]. Aller­ Sickerkissenleckage [1]. In der Kombinati­ 404 |  Der Ophthalmologe 5 · 2010
  • 3. Zusammenfassung · Abstract on mit der Phakoemulsifikation scheinen Ophthalmologe 2010 · 107:403–408   DOI 10.1007/s00347-009-2062-6 sich die Viskokanalostomie und die tiefe © Springer-Verlag 2010 Sklerektomie der Trabekulektomie bezüg­ T.H. Klink · M. Müller · M. Zierhut · G. Geerling lich der Erfolgsrate und des drucksenken­ Glaukom und Katarakt den Potenzials anzugleichen [9, 18, 31]. Zusammenfassung Kanaloplastik Im Zuge der Bevölkerungsentwicklung steigt  gen erste Ergebnisse, dass die Kombination  auch die Koinzidenz von Katarakt und Glau- von Kanaloplastik und Phakoemulsifikation  Bei der Kanaloplastik handelt es sich um kom an. Die Trabekulektomie ist noch immer  gegenüber der alleinigen Kanaloplastik Vor- das am häufigsten mit der Kataraktchirurgie  teile haben kann. Der Langzeitverlauf muss  ein neues Verfahren, das eine Weiterent­ kombinierte Verfahren. Um das Risiko eines  die Nachhaltigkeit der Senkung des intraoku- wicklung der Viskokanalostomie dar­ späteren Sickerkissenversagens zu minimie- laren Drucks (IOD-Senkung) bei diesem neu- stellt. Bei diesem nichtpenetrierenden ren, sollte – wenn möglich – ein zweizeitiges  en Verfahren noch bestätigen. Die kombi- Verfahren wird zunächst ein oberfläch­ Vorgehen angestrebt werden, das mit der  nierte Kammerwinkelchirurgie (z. B. Trabekel- licher Skleradeckel von ca. 5×5 mm prä­ Linsenchirurgie beginnt. Die postoperative  aspiration) bietet eine komplikationsarme  pariert. Anschließend erfolgt die Exzi­ Fibrinreaktion und das Komplikationsspekt- und bindehautschonende Möglichkeit, wei- rum nach Trabekulektomie kombiniert mit  tere invasivere Eingriffe hinauszuzögern und  sion einer etwas kleineren tiefen Horn­ Kataraktchirurgie sind deutlich ausgeprägter  Medikamente einzusparen. hautskleralamelle. Dabei werden die Os­ als nach kombinierter Trabekulotomie oder  tien des Schlemm­Kanals und ein Desce­ nichtpenetrierender Glaukomchirurgie. Die  Schlüsselwörter met­Fenster dargestellt. Mit Hilfe eines Kanaloplastik ist ein neues innovatives nicht- Trabekulektomie · Kanaloplastik · Katarakt- Mikrokatheters wird ein 10­0­Prolene®­ penetrierendes glaukomchirurgisches Verfah- chirurgie · Kammerwinkelchirurgie · Nicht- Faden in den Schlemm­Kanal eingeführt. ren. Anders als bei der Trabekulektomie zei- penetrierende Glaukomchirurgie Dieser Faden bewirkt eine zirkuläre Wie­ dereröffnung des Schlemm­Kanals, der Glaucoma and cataract bei vielen Glaukompatienten zumindest segmental kollabiert ist. Durch die Deh­ Abstract nung des Trabekelmaschenwerks erhöht The coincidence of cataract and glaucoma is  plasty show an even lower intraocular pres- increasing due to population development.  sure (IOP) after combined procedures com- sich die Abflussfazilität, und der Abfluss Trabeculectomy is still the most commonly  pared to canaloplasty alone. Long-term re- über die Kollektorkanäle ist wieder ge­ used procedure in combined glaucoma-cata- sults have to confirm a sustained decrease of  währleistet. Wie auch die Viskokanalos­ ract surgery. However, a two-step approach,  IOP. Surgery of the chamber angle combined  tomie zielt die Kanaloplastik nicht auf die starting with cataract surgery should be pre- with cataract surgery has hardly any compli- Ausbildung eines Sickerkissens, sondern ferred to minimize the risk of secondary fil- cations and preserves the conjunctiva. It also  auf eine interne Drainage des Kammer­ tering bleb scarring. Postoperative fibrin ex- allows medication to be saved and more in- udation and the complication rate are more  vasive surgery to be postponed. wassers. Interessanterweise zeigt die Ka­ pronounced after combined trabeculectomy  naloplastik eine stärkere Drucksenkung compared to combined trabeculotomy and  Keywords in der Kombination mit der Katarakt­ non-penetrating glaucoma surgery. Canalo- Trabeculectomy · Canaloplasty · Cataract   chirurgie (etwa 13–14 mmHg; . Abb. 2) plasty is a new innovative non-penetrating  surgery · Surgery of the chamber angle ·   im Vergleich zur alleinigen Kanaloplastik glaucoma procedure. The results after canalo- Non-penetrating glaucoma surgery (etwa 15–16 mmHg; [20]). Durch geringe­ ren Vorderkammerreiz und den Verzicht auf eine Iridektomie bei einer Kanaloplas­ tik scheint der drucksenkende Effekt der Kataraktchirurgie additiv zu wirken. Al­ lerdings hatte der alleinige Verzicht auf ei­ ne periphere Iridektomie im Rahmen der Trabekulektomie bzw. kombinierten Ope­ ration in einer randomisierten prospekti­ ven Studie keinen Einfluss auf die Erfolgs­ rate [16], sodass dieser Faktor vielleicht nur eine untergeordnete Rolle spielt bzw. einen Teil des additiven drucksenkenden Effekts erklärt. Der Raumgewinn im vor­ deren Augensegment durch die Linsen­ chirurgie könnte gerade bei der Kanalo­ plastik ein besonderer Vorteil sein. Durch die Vertiefung der Vorderkammer ist ei­ ne gesteigerte Wirkung des Fadens im Der Ophthalmologe 5 · 2010  |  405
  • 4. Leitthema on erreicht, Lokaltherapie eingespart oder tomie ab interno. Eine größere prospek­ eine geringe zusätzliche IOD­Senkung er­ tive Fallserie konnte eine Erfolgsrate von zielt werden. Das drucksenkende Potenzi­ 64% (mindestens 20% IOD­Senkung und al der vorab genannten Verfahren wird al­ Medikamentenreduktion) nach 1 Jahr bei lerdings nicht erreicht. Auch die Studien­ kombiniertem Vorgehen feststellen. Der lage zu vielen additiven Laser­, kammer­ IOD lag durchschnittlich um 15 mmHg winkelchirurgischen und Implantatver­ mit Medikation [7]. fahren ist sehr eingeschränkt. Hier fehlen vielfach Vergleichsstudien oder prospek­ Stentimplantation im  tive Studien. Kammerwinkel Abb. 3 8 Implantation eines iStent® in den   nasalen Anteil des Schlemm-Kanals, nach vor- angegangener Phakoemulsifikation und Hinter- Trabekelaspiration Ähnlich der bereits erwähnten kammer­ kammerlinsenimplantation (gemeinsamer   winkelchirurgischen Methoden zielt auch Zugang für beide Verfahren) Sinnvoll einsetzbar ist die Trabekelaspi­ der iStent® auf ein mit der Kataraktchir­ ration nur bei Patienten mit Pseudoex­ urgie kombinierbares minimal­invasives foliationssyndrom. Der IOD kann durch Verfahren ab. Hier wird ein 1,0×0,5 mm Schlemm­Kanal und damit auf das Trabe­ die Trabekelaspiration im Durchschnitt (Innendurchmesser 0,12 mm) großer Ti­ kelmaschenwerk möglich. Eine zusätzliche nicht so tief wie bei der Trabekulektomie tanstent unter gonioskopischer Kontrol­ Steigerung der Abflussfazilität ist denkbar. gesenkt werden. In einer Vergleichsstu­ le ab interno in den Schlemm­Kanal im­ Bereits die Einjahresergebnisse zeigten ei­ die zwischen Phakotrabekulektomie (PT) plantiert (. Abb. 3). In einer jüngst ver­ nen signifikant niedrigeren Augeninnen­ und Kataraktoperation mit Trabekelaspi­ öffentlichten unkontrollierten prospekti­ druck für die kombiniert operierten Pati­ ration (TA) zeigte sich nach 2 Jahren eine ven Studie konnte nach 12 Monaten ein enten im Vergleich zur alleinigen Kanalo­ Erfolgsrate von 78% PT vs. 64% TA (ma­ drucksenkender Effekt von im Mittel plastik [20]. Die vor kurzem veröffentlich­ ximal ein Medikament, keine Folgeein­ 18,3% und eine deutliche Reduktion der ten Zweijahresergebnisse bestätigen dieses griffe; [13]). Der Effekt der Trabekelaspira­ Medikation erzielt werden [29]. Etwa die Ergebnis (IOD kombinierte Operation: tion lässt entsprechend dem Pathomecha­ Hälfte der Patienten konnte die Medikati­ 13,4±4,0 vs. 16,3±3,7 mmHg für die allei­ nismus im Laufe der Zeit wieder nach. on aussetzen. Wie bereits oben erwähnt, nige Kanaloplastik) und können zusätz­ ist bei vielen Patienten mit primärem Of­ lich auch eine signifikant höhere Erfolgs­ Trabekelablation fenwinkelglaukom der Schlemm­Kanal rate ohne Medikation für die kombinierte segmental kollabiert. Dieser Umstand Operation (85%) im Vergleich zur allei­ Die Excimerlaser­Trabekulotomie erzielt könnte bei diesem Verfahren z. T. der li­ nigen Kanaloplastik (56%) aufzeigen [19]. in der Kombination mit der Kataraktchir­ mitierende Faktor sein, da bei einer Stent­ Die Kanaloplastik stellt somit eine sehr in­ urgie je nach Ausgangs­IOD­Erfolgsraten implantation in diesem Bereich wahr­ teressante Alternative zu den klassischen von 52–91% (IOD ≤21 mmHg und min­ scheinlich kein ausreichender Abfluss zu­ penetrierenden Verfahren dar. Inwieweit destens 20% IOD­Senkung bei reduzierter stande kommt oder auch keine Verbin­ Langzeitverläufe die bisherigen positiven oder gleichbleibender Medikation) nach dung zu einem Kollektorkanal entsteht. Erfahrungen bestätigen, muss abgewar­ 12 Monaten [25]. Es können IOD­Werte Vor diesem Hintergrund ist der Ansatz tet werden. um 16 mmHg erwartet werden. Bei nied­ eines Implantats, das über den supracho­ rigen Ausgangswerten ist die Augenin­ rioidalen Raum drainiert, möglicherweise Kataraktoperation kombiniert nendrucksenkung geringer ausgeprägt. erfolgreicher [10, 15]. mit Kammerwinkelchirurgie Die Medikation muss allerdings in den und Implantaten meisten Fällen ohne wesentlichen Ein­ Fazit für die Praxis spareffekt fortgeführt werden. Der Vor­ Neben der klassischen Filtrationschirur­ teil ist die Schonung der Bindehaut für ei­ Die Phakoemulsifikation in Clear-Cornea- gie und der nichtpenetrierenden Glau­ ne eventuelle nachfolgende fistulierende Technik stellt den Goldstandard für die  komchirurgie existieren noch eine Viel­ Chirurgie und das minimale Komplikati­ Kataraktoperation im Rahmen der kom- zahl von Verfahren, die zur gleichzeitigen onsrisiko. Im Rahmen der Trabekelabla­ binierten Glaukom-Katarakt-Operati- Augeninnendrucksenkung mit der Kata­ tion sollte auch das Trabectome® erwähnt on dar. Für die Glaukomoperation in die- raktchirurgie kombiniert werden können. werden. Es handelt sich hier um ein In­ sem Zusammenhang besteht kein Kon- Im Folgenden soll kurz auf die Trabekel­ strument, das über gonioskopische Kon­ sens. Je nach Wahl des glaukomchirur- aspiration, die Lasertrabekelablation und trolle in den Kammerwinkel geführt wird. gischen Verfahrens durch den Opera- die Stentimplantation im Kammerwin­ An seiner hakenartigen Spitze ist ein Elek­ teur ist ein ein- oder zweizeitiges Vorge- kel eingegangen werden. Je nach erfor­ trokauter angebracht, mit Hilfe dessen die hen zu bevorzugen. Wird die Trabekulek- derlicher IOD­Senkung und Anzahl der innere Wand des Schlemm­Kanals über tomie als Verfahren favorisiert, sollte die  Medikamente kann mit diesen Verfahren 90–120° weggenommen werden kann. Trennung der Eingriffe (vorzugsweise zu- z. T. eine Druckregulation ohne Medikati­ Es handelt sich also um eine Trabekulo­ erst Kataraktchirurgie) erfolgen. Die aus- 406 |  Der Ophthalmologe 5 · 2010
  • 5.
  • 6. Leitthema geprägtere Entzündungsreaktion (Fibrin-   9.  Gianoli F, Schnyder CC, Bovey E et al (1999) Com- 25.  Pache M, Wilmsmeyer S, Funk J (2006) Laser surge- bined surgery for cataract and glaucoma: phaco- ry for glaucoma: excimer-laser trabeculotomy. Klin  bildung) bei der Kombination von fistu- emulsification and deep sclerectomy compared  Monatsbl Augenheilkd 223:303–307 lierendem Eingriff und Phakoemulsifi- with phacoemulsification and trabeculectomy. J  26.  Rockwood EJ, Larive B, Hahn J (2000) Outcomes of  kation reduziert die Erfolgsrate und die  Cataract Refract Surg 25:340–346 combined cataract extraction, lens implantation,  10.  Guthoff RF, Schmidt W, Buss D et al (2009) Deve- and trabeculectomy surgeries. Am J Ophthalmol  absolute Drucksenkung. Im Gegensatz  lopment of a glaucoma microstent with draina- 130:704–711 zur Trabekulektomie scheint die Linsen- ge into the suprachoroidal space: fluid mechanical  27.  Sharma TK, Arora S, Corridan PG (2007) Phacoe- chirurgie in Kombination mit der Kana- model approach. Ophthalmologe 106:805–812 mulsification in patients with previous trabeculec- 11.  Hattenhauer MG, Johnson DH, Ing HH et al  tomy: role of 5-fluorouracil. Eye (Lond) 21:780–783 loplastik einen additiven drucksenken- (1999) Probability of filtration surgery in pati- 28.  Soro-Martinez MI, Villegas-Perez MP, Sobrado-Cal- den Effekt zu haben. Langzeitergebnisse  ents with open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol  vo P et al (2009) Corneal endothelial cell loss after  stehen hier noch aus. Die Kombination  117:1211–1215 trabeculectomy or after phacoemulsification, IOL  12.  Hoffmann E, Schwenn O, Karallus M et al (2002)  implantation and trabeculectomy in 1 or 2 steps.  von Katarakt- und Kammerwinkelchirur- Long-term results of cataract surgery combined  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol gie (z. B. Trabekelaspiration) bietet eine  with trabeculotomy. Graefes Arch Clin Exp Oph- 29.  Spiegel D, Wetzel W, Neuhann T et al (2009) Coe- Möglichkeit, minimal-invasiv eine mode- thalmol 240:2–6 xistent primary open-angle glaucoma and cata- 13.  Jacobi PC, Dietlein TS, Krieglstein GK (1999) Com- ract: interim analysis of a trabecular micro-bypass  rate IOD-Senkung zu erzielen und Medi- parative study of trabecular aspiration vs trabe- stent and concurrent cataract surgery. Eur J Oph- kamente einzusparen. Eine Filteroperati- culectomy in glaucoma triple procedure to tre- thalmol 19:393–399 on lässt sich somit hinauszögern. at pseudoexfoliation glaucoma. Arch Ophthalmol  30.  Tanito M, Ohira A, Chihara E (2001) Surgical out- 117:1311–1318 come of combined trabeculotomy and cataract  14.  Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH et al (2002)  surgery. J Glaucoma 10:302–308 Korrespondenzadresse Effect of technique on intraocular pressure after  31.  Tanito M, Park M, Nishikawa M et al (2002) Compa- PD Dr. T.H. Klink combined cataract and glaucoma surgery: An evi- rison of surgical outcomes of combined viscocana- dence-based review. Ophthalmology 109:2215– lostomy and cataract surgery with combined tra- Universitätsklinikum, Julius-Ma- 2224; quiz 2225, 2231 beculotomy and cataract surgery. Am J Ophthal- ximilians-Universität Würzburg 15.  Jordan JF, Engels BF, Dinslage S et al (2006) A novel  mol 134:513–520 Josef-Schneider-Straße 11,  approach to suprachoroidal drainage for the surgi- 32.  Wishart MS, Shergill T, Porooshani H (2002) Visco- 97080 Würzburg cal treatment of intractable glaucoma. J Glaucoma  canalostomy and phacoviscocanalostomy: long- klink_t@klinik.uni-wuerzburg.de 15:200–205 term results. J Cataract Refract Surg 28:745–751 16.  Kaplan-Messas A, Cohen Y, Blumenthal E et al  (2009) Trabeculectomy and phaco-trabeculectomy  with and without peripheral iridectomy. Eur J Oph- Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor  thalmol 19:231–234 gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 17.  Klink J, Schmitz B, Lieb WE et al (2005) Filtering  bleb function after clear cornea phacoemulsifica- tion: a prospective study. Br J Ophthalmol 89:597– Literatur 601 18.  Kobayashi H, Kobayashi K (2007) Randomized    1.  Arnavielle S, Lafontaine PO, Bidot S et al (2007)  comparison of the intraocular pressure-lowering  Corneal endothelial cell changes after trabeculec- effect of phacoviscocanalostomy and phacotrabe- tomy and deep sclerectomy. J Glaucoma 16:324– culectomy. Ophthalmology 114:909–914 328 19.  Lewis RA, Von Wolff K, Tetz M et al (2009) Canalo-   2.  Borggrefe J, Lieb W, Grehn F (1999) A prospec- plasty: circumferential viscodilation and tensio- tive randomized comparison of two techniques  ning of Schlemm canal using a flexible microca- of combined cataract-glaucoma surgery. Graefes  theter for the treatment of open-angle glaucoma  Arch Clin Exp Ophthalmol 237:887–892 in adults: two-year interim clinical study results. J    3.  Chang L, Thiagarajan M, Moseley M et al. (2006) In- Cataract Refract Surg 35:814–824 traocular pressure outcome in primary 5FU phaco- 20.  Lewis RA, Von Wolff K, Tetz M et al (2007) Canalo- trabeculectomies compared with 5FU trabeculec- plasty: circumferential viscodilation and tensio- tomies. J Glaucoma 15:475–481 ning of Schlemm’s canal using a flexible microca-   4.  Cotran PR, Roh S, Mcgwin G (2008) Randomized  theter for the treatment of open-angle glaucoma  comparison of 1-Site and 2-Site phacotrabecu- in adults: interim clinical study analysis. J Cataract  lectomy with 3-year follow-up. Ophthalmology  Refract Surg 33:1217–1226 115:447–454 e441 21.  Lochhead J, Casson RJ, Salmon JF (2003) Long    5.  El-Sayyad FF, Helal MH, Khalil MM et al (1999) Pha- term effect on intraocular pressure of phacotrabe- cotrabeculectomy versus two-stage operation: a  culectomy compared to trabeculectomy. Br J Oph- matched study. Ophthalmic Surg Lasers 30:260– thalmol 87:850–852 265 22.  Luke C, Dietlein TS, Luke M et al (2007) Phaco-tra-   6.  El Sayyad F, Helal M, El-Maghraby A et al (1999)  beculotomy combined with deep sclerectomy, a  One-site versus 2-site phacotrabeculectomy: a ran- new technique in combined cataract and glauco- domized study. J Cataract Refract Surg 25:77–82 ma surgery: complication profile. Acta Ophthalmol    7.  Francis BA, Minckler D, Dustin L et al (2008) Com- Scand 85:143–148 bined cataract extraction and trabeculotomy by  23.  Murthy SK, Damji KF, Pan Y et al (2006) Trabeculec- the internal approach for coexisting cataract and  tomy and phacotrabeculectomy, with mitomycin- open-angle glaucoma: initial results. J Cataract Re- C, show similar two-year target IOP outcomes. Can  fract Surg 34:1096–1103 J Ophthalmol 41:51–59   8.  Friedman DS, Jampel HD, Lubomski LH et al (2002)  24.  Nassiri N, Sadeghi Yarandi S, Mohammadi B et al  Surgical strategies for coexisting glaucoma and ca- (2008) Combined phacoemulsification and Ahmed  taract: an evidence-based update. Ophthalmology  valve glaucoma drainage implant: a retrospective  109:1902–1913 case series. Eur J Ophthalmol 18:191–198 408 |  Der Ophthalmologe 5 · 2010