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Facharbeit
Behandlungsansätze bei
Erkrankungen aus dem
schizophrenen Formenkreis
vorgelegt von: Max Mustermann
2
Inhaltsverzeichnis:
1. Einleitung in das Thematik 3
2. Entstehung der Schizophrenie 5
3. Erkrankung "Schizophrenie" 7
3.1. Definition. 7
3.2. Beschreibung der Symptomatik 8
3.3. Abgrenzung der Schizophrenien 9
3.4. Klassifikationssysteme und Diagnose 10
3.5. Schizophrenien nach ICD-10 12
4. Epidemiologie und Erkrankungsalter 14
5. Verlauf. Stadien 16
5.1. Krankheitsverlauf 16
5.2. Stadien 17
5.3. Remission und Recovery 18
5.4. Besonderheiten der Langzeitprognosen 19
6. Behandlungsansätze für schizophren Erkrankte 20
6.1. medikamentöse Therapie 21
6.2. psychologische Behandlung 27
6.3. kognitive Verhaltenstherapie 29
6.4. psychoedukative Familienintervention 30
6.5. sonstige Ansätze 31
7. Psychosoziale Folgen 33
8. Behandlungskosten und Bedeutung für Volkswirtschaft 34
9. Stigmatisierung und Rehabilitation schizophren Erkrankter 36
10. Rechtliche Bestimmungen und Maßnahmen auf staatlicher Ebene 41
10.1. Reglementierung in dem Sozialgesetzbuch 41
10.2. Hilfesysteme/ Hilfeplanung 45
11. Fazit 46
Literaturverzeichnis 48
Abbildungs- und Tabellennachweis 50
3
1. Einleitung in das Thematik
Schizophrenie bleibt sogar im dem 21.Jahrhundert eine von den bekanntesten Krankheiten,
deren Diagnose meistens zu spät kommt und für manche sogar schlimmer als Krebs oder
AIDS klingt. Wer will schon in seinen besten Jahren, da diese Krankheit meistens zwischen
dem 15 und 35. Lebensjahr ausbricht,1
erfahren, dass man verrückt ist? Weil Verrücktheit
oder Persönlichkeitsspaltung und die feste Überzeugung, dass die Krankheit unheilbar ist –
das ist das, was ein Laier mit der Diagnose Schizophrenie verbindet. Viele glauben, dass die
schizophren Erkrankte eine gute und eine böse Seite haben und diese Persönlichkeiten
wechseln sich, wie in Stevensons Dr. Jekyll und Mr. Hyde, gegenseitig.
Die Psychotherapeuten bestätigen meistens, dass keine seelische Störung sich so schwer
erkennen lässt und dennoch ist Schizophrenie eine von den häufigsten psychischen
Krankheiten. Jeder fünfte Patient einer psychiatrischen Klinik wird mit der Diagnose
"Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störung“ aufgenommen.2
Tatsache ist auch, dass
es trotzt gewaltige Fortschritte der Medizin immer noch kein absolutes Wunderheilmittel für
Schizophrenie gefunden wurde. Die langfristigen Prognosen fallen jedoch sehr verschieden
aus und zwar von der vollständigen Heilung, bis zu langfristigen chronischen Entwicklungen,
die über die Jahre dauern und meistens ungünstige Prognose haben.3
Was die Situation in vielen Fällen erleichtern könnte, ist die rechtzeitige Diagnose, die nach
bestimmten Indizien noch einige Jahren vor Krankheitsausbruch gestellt werden kann. So
kann man bei manchen Formen der Schizophrenie und der früheren Behandlung viele
charakteristische Merkmale der Krankheit vermindern oder umgehen, und somit der
Ausbruch (oder die Manifestierung) der Krankheit verhindern. Vielen Betroffenen sieht man
die Krankheit bei rechtzeitiger, konsequenter Behandlung nicht an. Auch die Formen der
Behandlung wurden in letzten Jahren um einiges entwickelt. So werden abgesehen von rein
medikamentöser uns psychologischer Behandlung in den meisten Fällen komplexen,
individuell abgestimmten Therapien ausgearbeitet. Durch solche Behandlungsansätze
können in vielen Fällen die üblen Folgen und die für die Krankheit spezifische Rückfälle
vermieden werden.
Allerdings haben die meisten Betroffenen auf Grund von den Vorurteilen und „schlechtem
Ruf“ der Krankheit manchmal Angst sogar bei den verdächtigen Symptomen den Arzt
aufzusuchen. Schuld an der Situation liegt an der gesellschaftlichen Tabuisierung der
Thematik, bzw. an der Stigmatisierung den schizophren Erkrankten in der Öffentlichkeit und
1 Schizophrenie – die Diagnose kommt oft zu spät, in Die Welt,
http://www.welt.de/gesundheit/psychologie/article2759363/ Schizophrenie-die-Diagnose-kommt-oft-zu-spaet.html
(abgerufen 20/12/12)
2 Vgl. Ebd.
3
Vgl. Gesundheitsbericht Düsseldorf, S. 9.
4
in den Medien. Professor Anita Riecher-Rössler von der Psychiatrischen
Universitätspoliklinik im Kantonspital Basel berichtet über die häufigsten Problemen, die der
Frühdiagnose im Wege stehen: "Leider wird die Erkrankung häufig erst viel zu spät erkannt.
(…) Das liegt nicht nur an den undeutlichen Vorzeichen, sondern auch am Misstrauen der
Patienten sowie an – und das ist das Wesen der Psychose – einer mangelnde
Krankheitseinsicht. Auch besteht bei manchen Ärzten eine gewisse Scheu, den Verdacht
einer Schizophrenie-Diagnose zu äußern. Man will den Patienten ja nicht unnötig
stigmatisieren. Verleugnen bewirkt allerdings genau das Gegenteil".4
Aber auch wenn die Krankheit doch noch zum Ausbruch kommt, können die Folgen für die
Betroffenen und ihren Angehörigen weniger schlimmer ausfallen, wie man es annehmen
könnte. In den meisten zivilisierten Stätten werden von den Experten in Zusammenarbeit mit
den zuständigen Sozialämtern verschiedene Rehabilitationsmaßnahmen ausgearbeitet, die
zu mindestens Teilintegration in dem soziallen und beruflichen Leben erlauben.
Im ersten Teil der vorliegenden Arbeit wird die Krankheit „Schizophrenie“, bzw. wie man
später erkennt, eine Gruppe von Schizophrenien, ausführlich behandelt. Es werden
verschiedene Definitionen, Symptomatik, Klassifizierungen und Abgrenzungen aufgeführt,
damit man zuerst einen klaren Einblick in die Thematik bekommt. Weiter werden Verlauf und
Stadien der Krankheit beschrieben um einen exakten Krankheitsbild zu bekommen und zu
dem Hauptthema der Arbeit überzugehen – „Behandlungsansätze für schizophren
Erkrankte“. Es werden die meisten von den anerkannten Behandlungstherapien
beschrieben, sowie die Vorteile und die Nachteile von jedem davon. Anschließend wird noch
ein Mal auf den Stigmatisierung und Diskriminierung den schizophren Erkrankten in der
Gesellschaft und die Rechtlage von den Betroffenen in Deutschland eingegangen. Eine
schwerpunktmäßige Darstellung von Therapien und Reha-Maßnahmen sollte zeigen, dass
man sowohl als Betroffene kein Angst vor der Zukunft haben soll, wie auch der Mensch, in
dessen Umfeld solche Krankheitsfälle passieren können, sich vor den erkrankten Menschen
nicht distanzieren, sondern der Leid von den Menschen verstehen und ihnen ein Chance auf
Heilung und Rehabilitation geben soll.
4 Schizophrenie – die Diagnose kommt oft zu spät, in Die Welt,
http://www.welt.de/gesundheit/psychologie/article2759363/ Schizophrenie-die-Diagnose-kommt-oft-zu-spaet.html
(abgerufen 20/12/12)
5
2. Entstehung der Schizophrenie
Trotz der zahlreichen Untersuchungen, können die Forscher immer noch keine definitive
Antwort über die Ursachen der Schizophrenie geben. Die neusten Studien weisen bei den
Betroffenen gewisse Gehirnabnormitäten und genetische Disposition nach. Betrachtet man
die Hypothesen bzgl. Entstehung der Schizophrenie etwas näher, kann man die 3
populärsten Thesen nennen.
Die erste ist als Dopaminhypothese bekannt und kommt von dem Überschuss an Dopamin-
Rezeptoren bei den Erkrankten, dies intensivieren die Gehirnsignale und erzeugen somit die
positiven Symptome. „Dopamin ist (…) eine chemische Substanz, die von einer Nervenzelle
ausgeschüttet wird und an einer anderen Nervenzelle erregende oder hemmende Effekte
auslösen kann.“ Die Einsetzung von den Neuroleptika bei der medikamentösen Behandlung
bewirkt die Hemmung von Dopaminwirkung.
Die zweite Neuroanatomische These beruht sich auf der Tatsache, dass schizophren
Erkrankte vergrößerte Seitenventrikel sowie eine Erweiterung des 3. Ventrikels haben, die
Aktivität in den Frontallappenist dagegen außerordentlich gering. Dies, sowie die andere
Besonderheiten im Gehirngewebe, rufen diverse Störungen in diesen Strukturen hervor, was
zur Negativsymptomatik führt.5
Besonderes relevant in dem Kontext der Entstehung der schizophrenen Krankheiten die
genetische, bzw. familiäre Veranlagungen, die in 80% der Fällen entscheidende Rolle
gespielt haben und gelten deshalb als wichtigste ätiologische Faktoren. Zusätzliche externe
oder interne Komplikationen und Schädigungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit an die
Schizophrenie zu erkranken enorm.6
Nichtsdestotrotz zeigen die Ergebnisse von den
modernsten Forschungen, dass die schizophrenen Psychosen nicht reiner biologische
Ursache haben und nicht zwingend schlecht ausgehen müssen. Entgegen geläufiger
Meinung hat Vulnerabilität/ Anfälligkeit einer Schizophrenie sowohl genetische wie auch nicht
genetische Ursachen.
Nach zahlreichen Untersuchungen sind bei Entstehung der Krankheit sowohl einzelne wie
auch gemischte Faktoren, bzw. Interaktion von mehreren negativen Faktoren von
Bedeutung. Drei Hauptruppen können dabei ausdifferenziert werden:
- Neurobiologische Faktoren
- Psychologischen Faktoren
- Soziale Faktoren.
5 Vgl. Schizophrenie http://www.psychologie-psychotherapie.ch/klinische_psychologie/schizophrenie.php
(Abgerufen am 14/12/12)
6
Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 14.
6
Dabei kommt man zu dem Ergebnis, dass in den meisten untersuchten Fällen handelt sich
eher um einer Kombinationen aus mindestens zwei Faktoren. Die dritte These, das s.g.
„Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell“ (s. Abb. 3) wurde von J. Zubin 1977 formuliert und
mindestens zwei oder alle drei Faktoren zusammen vereint, wobei dem
Bewältigungsverhalten von den Patienten immer mehr Aufmerksamkeit geschenkt wird.7
Abbildung 3: Vulnerabilitätsmodell der Schizophrenie
Die Vulnerabilität jedes Menschen ist sehr unterschiedlich und kann sowohl angeboren, wie
auch im Verlauf des Lebens erworben sein, die weiteren Faktoren (sozialen und/ oder
beruflichen Stress, Angst usw.) müssen jedoch dazukommen, damit die Krankheit erstmal
ausbricht.
L. Ciompi hat das Model von Zubin übernommen und, in dem er den Verlauf der Krankheit in
3 Stadien geteilt hat, weiterentwickelt. Diese sind prämorbide, akute psychotische und länger
dauernde Phasen.8
Eine neuronale Entwicklungsstörung in Gehirnbereich tritt bereits in dem
prämorbiden Stadium (s. unten) der Krankheit auf und gilt in vielen Fällen als ein
Auslösungsfaktor, das für Entstehung der Krankheit verantwortlich ist. In den
darauffolgenden Stadien entwickelt sich unter dem Einfluss von psychosozialen Faktoren
und Belastungen die weitere Symptomatik und es kommt zur Manifestation der Krankheit mit
allen akuten psychotischen Merkmalen und Folgen, die nur therapeutisch behoben werden
können.9
Mehr zu den Stadien und dem Verlauf den Schizophrenien wird in dem nächsten
Unterkapitel berichtet. Wichtig wäre jedoch in dem Kontext auch die zusätzliche Faktoren zu
erwähnen, die den Krankheitsverlauf sowohl negativ (Stress, biologische Belastungen,
7 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 13.
8 Vgl. Beiglböck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 156f.
9
Vgl. Auslöser und Therapie der Schizophrenie (Abgerufen 17/12/12)
7
Alkohol- und Drogenkonsum u.a.) wie auch positiv (Stressbewältigung/ Coping, familiäre und
soziale Unterstützung, antipsychotisch wirkende Medikamente) beeinflussen können.10
3. Erkrankung "Schizophrenie"
Schizophrenie ist eine relativ „junge“ Krankheit. Als eine gesonderte Form der Erkrankung
wurde sie erst Ende des XIX. Jahrhundert von dem deutschen Psychiater Emil Kraepelin
eingeführt. Kraeplin wurde der erste, der verschiedenen Formen von Schizophrenien, die
davor als separate Krankheiten galten, unter einem Begriff vereinte. Er bezeichnete die
Krankheit als „dementia praecox“ (vorzeitige oder frühe Demenz) und implizierte dabei, dass
die Krankheit in frühem Alter eintrifft und der Krankheitsverlauf u.a. durch einen fortgehenden
geistigen Abbau gekennzeichnet ist. Dieser Begriff wurde 1911 von dem Schweizer
Psychiater Eugen Bleuler mit dem Begriff „Schizophrenie“ erweitert. Diese Bezeichnung, die
aus dem Griechischem übersetzt „gespaltenes Bewusstsein“ bedeutet, erwies sich als
treffend und präzise. Die Hauptcharakteristik von Schizophrenie ist, dass der Erkrankte
sowohl die gesunden wie auch die kranken Verhaltensweisen aufzeigt, also treten die akuten
psychotischen Episoden abwechselnd mit den Remissionsphasen auf. Sowohl Kraepelin wie
auch Bleuler charakterisierten den Krankheitsbild als sehr heterogen, auch wenn von einem
charakteristischen Störungsmuster begleitet, und bestanden darauf, dass es deshalb richtig
wäre nicht von einer, sondern von einer Gruppe von Schizophrenen Krankheiten zu
sprechen. So bestand die wichtigste Errungenschaft von Bleuler und Kraeplin darin, dass
sie „das gemeinsame in der Fülle scheinbar heterogener Phänomene gesehen haben“.11
Auf Grund von unterschiedlicher Symptomatik, verschiedenen Krankheitsverlauf, unklarer
Ätiologie gibt es jedoch verschiedene Definitionen der Krankheit.
3.1. Definition
In der Klassifikation ICD-10 (aktuelle Version von International Classifikation of Deseases)
wird Schizophrenie als „grundlegende und charakteristische Störungen von Denken und
Wahrnehmung sowie inadäquate oder verflachte Affekte“ bezeichnet.12
Noch ausführlichere
Definition liefert uns die DGPPN (Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie
und Nervenheilkunde). Demnach ist Schizophrenie eine schwere Psychische Krankheit, die
„durch ein charakteristisches Störungsmuster verschiedener psychischer Bereiche wie
10 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 14.
11 Vgl. Beiglböck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 147.
12
ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12)
8
Wahrnehmung, Denken, Ich-Funktionen, Affektivität, Antrieb und Psychomotorik
gekennzeichnet“13
. Wegen diesen schwerwiegenden Störungen verursacht die Krankheit bei
den Betroffenen nicht nur medizinische, sondern auch Psychologische und soziale
Probleme. Die Komplexität und multifaktorieller Zusammenhang erlaubt über die
Schizophrenie als über „eine systemische Dysfunktion“14
zu sprechen. Obwohl bei der
Erkrankung wieder die Bewusstseinsklarheit, noch die intellektuelle Fähigkeiten sinken,
treten im Verlauf der Krankheit verschiedene Probleme kognitiver Natur auf.15
Als Folge
können die Erkrankten Ihrer Umwelt gegenüber nicht mehr entspannt auftreten. Man kann
sich nicht mehr auf die gewohnten Aufgaben konzentrieren, wirkt permanent verunsichert.
Die Krankheit beeinflusst das gesamte Leben und wird zusätzlich in der Öffentlichkeit als
gefährlich und peinlich stigmatisiert, was zur sozialen Isolation und Benachteiligung führen
kann.16
Deshalb sollten bei den Therapien neben den objektiven Einschränkungen auch die
kognitiven und sozialen Folgen berücksichtigt werden:
„Die Berücksichtigung des psychosozialen Bereichs ist (…) für die Beurteilung des
Behandlungserfolgs (wichtig), denn Langzeitbehandlung und Rehabilitation richten sich bei
Erkrankten nicht nur nach psychopathologischen Kriterien, sondern vor allem auch nach dem
sozialen Funktionsniveau und den Ressourcen des sozialen Netzes.“ 17
3.2. Beschreibung der Symptomatik
Wie bereits festgestellt wurde, können die Forscher bisher keine definitiv feststellbare
Ursache Schizophrenie ausfindig machen. Aus diesem Grund muss die Krankheit in den
meisten Fällen anhand der Symptomatik diagnostiziert werden.
Bei allen Formen von Schizophrenie werden diverse Symptome beobachtet, die je nach den
Merkmalen zu der negativen oder zu der positiven Symptomatik zählen.18
Diese
Differenzierung wurde von dem englischen Neurologen J. Hughlings eingeführt. Anhand der
Symptomatik der Schizophrenie und ihrer Ausprägung wird zwischen diversen
Krankheitsphasen unterschieden.
Die Positivsymptomatik wird von den folgenden Störungsmustern begleitet:
- in Funktionsbereich des inhaltliches Denken und formales Denken, bzw.
Denkstörungen, werden Wahn (falsche Überzeugung von Realität, Verfolgungs- oder
Beziehungswahn), Gedankenabriss oder ein unterbrochener Gedankenfluss,
Konkretismus, Assoziationslockerung beobachtet;
- in Funktionsbereich Ich-Funktionen (Ich-Störungen) – Aufhebung der Grenze
zwischen dem Erkrankten und seinem Umwelt – werden solche Störungen wie
13 DGPPN, S. 185.
14 Keppeler-Derendinger, S. 14
15 Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12)
16 Vgl. Keppeler-Derendinger, S. 12-13
17 Vgl. Keppeler-Derendinger, S. 14-15.
18
Vgl. DGPPN, S. 185.
9
Gedankeneingebung oder Gedankenentzug (beeinflusst von den fremden Personen),
Wiederholung von Gedanken und Gedankenausbreitung beobachtet;
- in Funktionsbereich Wahrnehmung werden am häufigsten die Halluzinationen
beobachtet, dabei kann der Erkrankte manchmal Personen und Objekten sehen und
Stimmen oder Geräusche hören, die es in der Wirklichkeit nicht gibt.19
Realitätsverlust ist vor allem in der akuten Krankheitsperiode zu beobachten, dieser tritt
relativ plötzlich ein, wobei die Plus Symptomatik direkt erkennbar ist und eher als
Übersteigerung von normalen Ereignissen und allgemeine Beunruhigung beschrieben
werden kann.20
Für die Negativsymptome sind eher die Einschränkungen des normalen Erlebens bis zu
kompletten Funktionsverlust charakteristisch. Die Störungen bei der Negativsymptomatik
sind weniger offensichtlich, haben aber mehrere charakteristische Merkmale.
Angloamerikanische Schizophrenie-Forscher teilen die negativen Symptome in mehreren
Gruppen ein:
- in Funktionsbereich Intentionalität und Antrieb zeichnet sich Apathie, Apathie/
Energie- und Antrieblosigkeit, Interesselosigkeit, Abschwächung des Willens ab;
- in Funktionsbereich Psychomotorik und Sozialverhaltens werden
Haltungsstereotypien, Alogie/ Sprachverarmung Abwesenheit und sozialen Rückzug
beobachtet;
- in Funktionsbereich Affektivität werden Depressionen, Affektverflachung/
Affektstarrheit und allgemein reduzierte Affektivität beobachtet.21
Störungen der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses werden zu den komplexen
kognitiven Störungen zugeordnet und beeinflussen dementsprechend die kognitiven
Prozesse und Fähigkeiten des Erkrankten wie z.B. das Lernen, die Kreativität, die
Orientierung, die Aufmerksamkeit, der Willen etc.22
Viele Studien nachweisen, dass
Schizophrenie-Symptome, ob positive oder negative, zu Veränderung des Sozialverhaltens
des Patienten führen.23
3.3. Abgrenzung der Schizophrenien
Angesichts verschiedener Symptomatik, diversen Formen der Schizophrenien und großer
Anzahl an psychotischen und neurotischen Störungen, die zum Teil ähnliche Merkmale
aufweisen, wäre wichtig bei der Diagnose und darauffolgender Wahl der Therapie die
19 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 8-9.
20 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 9.
21 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 8-9.
22 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 9.
23
Vgl. Keppeler-Derendinger, S. 20.
10
Schizophrenien von den anderen Psychosen, bzw. psychotischen Störungen abzugrenzen.24
Anhand Abbildung. 1 sieht man die Unterschieden und die dissoziativen Symptomen, die am
häufigsten bei den Schizophrenien auftreten. Für eine exakte Diagnosestellung, sollten
zusätzliche Untersuchungen und Tests durchgeführt werden. Was bei der Diagnostik noch
zu berücksichtigen ist, wird in dem nächsten Unterkapitel näher betrachtet.
Abbildung 1: Abgrenzung der Schizophrenien
3.4. Klassifikationssysteme und Diagnose
Heutzutage nutzt man bei der Schizophrenie-Diagnose eins von zwei etablierten
Klassifikationssystemen mit festen Kriterien:
- ICD-10 – International Classifikation of Deseases/ Die Internationale statistische
Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision
von Weltgesundheitsorganisation (WHO) – wird vorwiegend in Europa u.a. Ländern
verwendet25
- DSM IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/ Diagnostisches und
Statistisches Handbuch Psychischer Störungen von American Psychiatric Association
(APA) – die nationale Klassifikation der USA, hat einige z.B. geschlechtsspezifische
Unterschiede zu ICD26
24 Vgl. Beiglböck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 149.
25 Vgl. ICD-10, http://de.wikipedia.org/wiki/ICD-10
26
Vgl. DSM-IV, http://de.wikipedia.org/wiki/DSM-IV
11
Nach den beiden Systemen ist ein Diagnostiker dazu verpflichtet eine Reihe von
Informationen über den Patienten zu sammeln und auszuwerten. Diese beziehen sich auf die
klinische Syndrome, körperliche und geistige Dysfunktionen, psychosoziales Verhalten. Erst
nach Auswertung von allen diagnostischen Informationen, kann die Krankheit mit hoher
Wahrscheinlichkeit diagnostiziert werden.
Da in Deutschland die Ärzte den Richtlinien der ICD verpflichtet sind, wird in der
vorliegenden Arbeit die Diagnostizierung nach ICD-10 dargestellt.27
Als Zeichen einer schizophrenen Erkrankung (Kardinal- oder Leitsymptome) kann eine Reihe
von Beschwerden der Patienten, psychopathologischen Phänomene oder/und äußere
Krankheitszeichen gelten:
- Gedankenlautwerden
- Gedankeneingebung oder Gedankenentzug
- Gedankenausbreitung
- Wahnwahrnehmung
- Kontrollwahn
- Beeinflussungswahn oder das Gefühl des Gemachten
- Stimmen, die in der dritten Person den Patienten kommentieren oder über ihn
sprechen
- Denkstörungen
- Negativsymptome.28
Zusammenfassend kann die Diagnose „Schizophrenie“ in folgenden Fällen gestellt:
- Wenn die Symptome, die für Ich-Störungen typisch sind, ein Monat oder länger
beobachtet werden;
- Wenn die Symptome, die als Halluzinationen, Wahn, Stimmenhören, formale
Denkstörungen, psychomotorische Störungen bewertet werden, wiederholt auftreten;
- Wenn die Symptome auftreten, die als negative Symptome bekannt sind.29
Grundsätzlich muss mindestens ein eindeutiges minus-Symptom (wenn die Symptome nicht
eindeutig sind, sollten weitere Untersuchungen durchgeführt werden) oder mindestens zwei
eindeutigen plus-Symptomen nachgewiesen werden.30
Bei ersten Symptomen der Krankheit sollten mehrere obligatorischen Tests durchgeführt
werden um die möglichen Ursachen der Symptomatik zu identifizieren, dazu gehören:
27 Vgl. DGPPN, S. 187.
28 ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12)
29 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 9.
30
Vgl. DGPPN, S. 187.
12
- eine komplette medizinische Untersuchung, ggfs. mit testpsychologischer
Untersuchung in den Bereichen Exekutivfunktionen, Gedächtnisleistungen und
Aufmerksamkeit
- Blutbild und Differenzialblutbild
- Bestimmung C-reaktives Protein
- Bestimmung der Leberwerte
- Bestimmung der Nierenwerte
- TSH-Bestimmung
- Drogen-Screening
- Computer Tomographie /MRT31
Bei den Untersuchungen ist sehr wichtig die Ursachen von den Störungen abzugrenzen,
oder zu mindestens sich zu vergewissern, dass die Symptome nicht als Folgen von Trauma,
Tumoren, Stoffwechselstörungen oder als Folgen der medikamentösen Behandlung oder
Entzugssyndroms auftreten. Deshalb muss der behandelnde Arzt neben den
Untersuchungen über Krankheitsverlauf auch die Krankheitsgeschichte, sowie die
persönliche Erfahrungen des Patienten und die Erfahrungen von seinen Angehörigen
zusammenfassen und analysieren.32
Weiter darf keine Diagnose gestellt werden, wenn beim
Patient ausgeprägte depressive oder manische Symptomen beobachtet werden, allerdings
sollte die affektiven Störung infolge der schizophrenen Symptome auftreten, werden mit
starker Wahrscheinlichkeit die schizophren Störungen vermutet.33
3.5. Schizophrenien nach ICD-10
Bei dem Klassifikationssystem ICD-10 wird den Psychischen Erkrankungen der Kapitel V
zugeordnet. Gruppe mit den Coden F20 bis F29 beschreibt die „Schizophrenie, schizotype
und wahnhafte Störungen“. Alle Formen von Schizophrenie mit den begleitenden
Krankheitsbildern, den Merkmalen von psychischen Störungen werden darin ausführlich
beschrieben. Auch die s.g. Schizoaffektive Störungen, die bei den Forschen momentan noch
diskutiert werden und deren Natur und Symptomatik noch nicht genau analysiert ist, wird hier
beschrieben.34
In der Tabelle 1. werden die Schizophrenien-Gruppen nach ICD-System aufgeführt und
nachher etwas näher erläutert:
F20 Schizophrenie
F21 Schizotype Störung
F22 Anhaltende wahnhafte Störungen
31 Vgl. Auslöser und Therapie der Schizophrenie, (abgerufen 13/12/12)
32 Vgl. Ebd.
33 Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12)
34
Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20-F29.html (abgerufen 13/12/12)
13
F23 Akute vorübergehende psychotische Störungen
F24 Induzierte wahnhafte Störung
F25 Schizoaffektive Störungen
F28 Sonstige nichtorganische psychotische Störungen
F29 Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose
Tabelle 1: Auflistung von Gruppen der schizophrenen psychischen Störungen
Schizophrenie wird als Hauptgruppe in mehreren Untergruppen geteilt, wobei der häufigste
Typ der schizophrenen Krankheiten (2/3 aller Fälle) die Paranoide Schizophrenie darstellt.35
Diese wird von den beständigen paranoiden Wahnvorstellungen, akustischen
Halluzinationen, Wahrnehmungsstörungen, starken Stimmungsschwankungen, Störungen
des Antriebs und der Sprache begleitet.36
Paranoide Schizophrenie tritt bei den Leuten
zwischen 25-35 Lebensjahr und die Krankheitsprognosen sind günstig.37
Neben diesem Typus sind nach ICD-10 auch weiteren Sybtypen Schizophrenie mit mehr
oder weniger untersuchten Symptomen bekannt:
- Hebephrene Schizophrenie (von griech. „Jugend“ und „Zwerchfell, (Sitz der) Seele“)38
wird von den affektiven Veränderungen und Neigung zur sozialen Isolation begleitet.
Hebephrene Schizophrenie kommt meistens bei den Jugendlichen vor. Die Minus-
Symptome entwickeln sich rasch, deshalb sind die Prognosen eher schlecht.39
- Katatone Schizophrenie (von „Katatonie“ – Anspannung)40
wird i.d.R. von den
psychomotorischen Störungen begleitet. Vor allem sind starke Schwankungen
zwischen dem Erregung und Stupor charakteristisch.41
Bei entsprechender und
rascher Behandlung ist die Prognose relativ günstig.42
- Undifferenzierte Schizophrenie wird, wie der Name schon andeutet, bei den
allgemeinen Merkmalen der Schizophrenie diagnostiziert. Dabei ist die Symptomatik
eher gemischt, bzw. lässt sich zu keiner der Unterformen einordnen.43
- Postschizophrene Depression („depressive Episode“) tritt als Begleiterscheinung oder
am Ende der schizophrenen Krankheit auf und ist wegen dem erhöhten Suizidrisiko
sehr wichtig.44
- Schizophrenes Residuum ist eine chronische Phase der Krankheitsverschlechterung
und wird als solche von zunehmenden Minus-Symptomen, wie Antriebsminderung,
Affektverflachung, Passivität und Initiativemangel, Sprachverarmung, Modulation der
35 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 10.
36
Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12)
37 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 10.
38 Vgl. Hebephrene Schizophrenie, http://de.wikipedia.org/wiki/Hebephrene_Schizophrenie (abgerufen 13/12/12)
39 Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12)
40 Vgl. Katatonie, http://de.wikipedia.org/wiki/Katatonie (abgerufen 13/12/12)
41 Vgl. ICD-Code,http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12)
42 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 11.
43 Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12)
44
Vgl. Ebd.
14
Stimme und Körperhaltung, Vernachlässigung der Körperpflege vermindernde soziale
Leistungsfähigkeit u.a. begleitet.45
- Schizophrenia simplex wird bei langsamer Progression der Krankheit, kontinuierlicher
Entwicklung von Minus-Symptomen diagnostiziert. Dementsprechend sind die
Prognosen eher ungünstig.46
- sonstige Schizophrenien, die z.T. nicht näher beschrieben werden.47
4. Epidemiologie und Erkrankungsalter
Nach neuen Forschungsergebnissen kann Schizophrenie zwar in jedem Alter manifestieren,
jedoch beginnt über die Hälfte von schizophrenen Erkrankungen (ca. 55%) zwischen der
Pubertät und dem 30. Lebensjahr, deshalb wird dieser Zeitabschnitt als Prädilektionsalter
bezeichnet.48
Zweithäufigste Altersgruppen sind die Erkrankte zwischen 30. und dem 40.
Lebensjahr und weiter wird die Zahl der Erkrankungen immer weniger. Nur sehr selten
werden die ersten Zeichen von Schizophrenie nach dem 60. Lebensjahr beobachtet.49
Geschlechtsspezifische Aspekte sind nur insofern bekannt, dass die Frauen i.d.R. später als
Männer erkranken (trifft zu nur bei den Schizophrenien ohne familiäre Vorbelastung), und
dadurch dass sie durchschnittlich weniger an Minus-Symptomatik leiden, benötigen sie
seltener als schizophrene Männer eine stationäre Wiederaufnahmen.50
Wenn es um spätere
schizophrene Störungen geht, leiden hier die Frauen auf Grund der hormonellen Faktoren
mehr. Die Störungen bleiben jedoch gleich hoch. Allerdings wird bei den schizophrenen
Statistiken die geschlechtsspezifische Variable nur wenig berücksichtigt. Zu genauen
Angaben bzgl. der Erstmanifestierung von schizophrenen Erscheinungen nach Alter und
Geschlecht (s. dazu Abb. 2.)
45 Vgl. Ebd.
46 Vgl. Ebd.
47 Vgl. Ebd.
48 Vgl. Deister, Arno: Duale Reihe, S. 140.
49 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 17.
50
Vgl. Rohde, Anke, Marneros, Andreas: Geschlechtsspezifische Psychiatrie, S. 53.
15
Abbildung 2: Statistik der Erstaufnahmen
Nach Angaben Berichtes von Robert Koch-Institut werden die schizophrenen Störungen bei
durchschnittlich 1%, in manchen Quellen werden die Zahlen von 0,5 bis zu 1,6% genannt51
der Bevölkerung (ca. 19 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner, oder ca. 15.600
Neudiagnosen52
) mindestens ein Mal im Leben beobachtet. In Deutschland liegt die Zahl von
Betroffenen bei ca. 800 000 Menschen53
, somit gehört sie zu relativ häufigen Erkrankungen.
Bemerkenswert, dass laut Statistik das Risiko, an Schizophrenie zu erkranken, bei allen
Menschen und unterschiedlichen Kulturen mit ca. 1% gleich hoch besteht. Aber weil die
Erkrankung sogar bei der Behandlung sozialabsteigend wirkt, wird sie öfter bei den
niedrigeren sozialen Schichten diagnostiziert.54
Werden solche Störungen noch im Stadium
von psychotischen Episoden rechtzeitig diagnostiziert und richtig behandelt, kommt es bei
dem viertel von den Patienten zu keinem weiteren Verlauf der Krankheit. Zur chronischen
Krankheit kommt es bei 10 bis 30% der Patienten, die bis Ende des Lebens eine
kontinuierliche Begleitung von zuständigen psycho-sozialen Diensten oder zu mindestens
von den Angehörigen brauchen. Bei den restlichen Patienten variieren sich die
zwischenzeitlichen Phasen der Remission mit den Phasen der Exazerbation
(Verschlechterung) oder bleiben zu mindestens Residualsymptome.55
51 Vgl. DGPPN, S. 185.
52 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 16.
53 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors, S. 4.
54 Vgl. Diester, Arno: Duale Reihe, S. 140.
55
Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 7.
16
5. Verlauf. Stadien
Die Schizophrenie-Forscher haben infolge der Untersuchungen diverse Formen und
vielfältige Verlaufsmustern der Schizophrenie entwickelt. Vor allem der Verlauf von
Katamnese war von besonderem Interesse. So unterschied Manfred Bleuler z.B. zwischen
10 Verlaufstypen56
und Luc Ciompi mit seinem Kollege Christian Müller registrierten im Jahr
1976 8 Verlaufsmöglichkeiten bei selber Form der Schizophrenie.57
Nicht zuletzt aus
praktischen Gründen wurde Verlaufstypologie inzwischen systematisiert und vereinfacht.
5.1. Krankheitsverlauf
Nach ICD-10 unterscheidet man zu mindesten zwischen 4 Formen des Krankheitsverlaufs
(Vgl. Abb. 4):
- Kontinuierlich
- Episodisch, mit zunehmendem Residuum (Symptomen, Defiziten)
- Episodisch mit stabilem Residuum (Symptomen, Defiziten)
- Episodisch, remittierend (mit nachlassender Symptomatik)
Abbildung 4: Verlauf Schizophrenien nach ICD-10
Nach ICD-10 kann der Verlauf von schizophrenen Störungen je nach Typ „entweder
kontinuierlich episodisch mit zunehmenden oder stabilen Defiziten sein, oder es können eine
oder mehrere Episoden mit vollständiger oder unvollständiger Remission auftreten“.58
Mit
anderen Wörtern kann die Krankheitsentwicklung entweder allmählich mit fließenden
Übergängen erfolgen, oder episodisch mit unregelmäßig auftretender manifestierter
Symptomatik.
56 Vgl. Deister, Arno: Duale Reihe, S. 163.
57 Vgl. Schizophrenie, Medizinische Uni Graz, o.S.
58
ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12)
17
5.2. Stadien
Der Verlauf der Krankheit ist jedoch sehr individuell und kann anhand der Untersuchungen
als akut auftreten oder schleichend entwickeln.59
In beiden Fällen zeichnet sich bei ca. 75% der Erkrankten ein s.g. prämorbides Stadium, also
ein Vorstadium ab. Dieses Stadium charakterisiert sich durch diverse Merkmale z.B.
unspezifische psychisch Veränderungen, Depressionen, vorübergehende Krisen und
ähnliche die zwar selten als Entwicklung der Schizophrenie erkannt werden, aber unter
Umständen als Störungsfaktoren gedeutet werden können und deshalb untersucht werden
müssen.60
Retrospektiv können Merkmale der beginnenden Krankheit bereits in jüngerem
Alter beobachtet werden, allerdings sollte man, wie schon vorher beschrieben wurde, dabei
vorsichtig sein, da manche Merkmale extrem schwer diagnostizierbar sind. Z.B. befinden
sich bei den Kindern viele Fähigkeiten noch im Entwicklungsstadium und die mangelnde
freundschaftliche oder persönliche Beziehungen bei Jugendlichen sowie deren soziale
Inkompetenz können als Anzeichen der pubertäre Entwicklung auftreten und mit dem
Erwachsenwerden nachlassen. Nichtdestotrotz besteht eine enge Relation zwischen der
sozialen Kompetenz in verschieden Lebensphasen, ob Kindheit, Jugend oder im
Erwachsenenalter, und dem Verlauf und Ausgang der psychischen schizophrenen
Erkrankungen. Auch bei den älteren Patienten, die Symptome ähnlich schizophrenen
aufweisen, werden eher andere psychische Erkrankungen diagnostiziert.61
Die ersten konkreten Symptome werden in dem Prodormal-Stadium bereits sichtbar und
werden als „Prodormalerscheinungen“ bezeichnet. Die moderne Definition der
Schizophrenien, sowie die neusten Konzepte zur Behandlung der Krankheiten erlauben
bereits in diesem Stadium nach der umfassenden Untersuchung eine Diagnose zu stellen.
Frühe Diagnostik erlaubt mit Hilfe der entsprechenden Behandlung und Therapien den
Verlauf der Krankheit zu verhindern, oder zu mindestens die Verschlechterung von
Symptomen zu verhindern. Die Frühdiagnostizierung ist auch insofern wichtig, weil es
inzwischen empirisch nachgewiesen wurde, dass die Dauer der unbehandelten Psychose
proportional der ungünstigere Krankheitsverlauf ist62
und sich negativ auf
Behandlungsergebnis auswirkt. Diese Prodormale Phase kommt nur bei ca. 25% der
Patienten einmalig vor und lässt bei der entsprechender Behandlung keine Nachwirkung
zurück, bei dem Rest der Patienten kann es jedoch in darauffolgenden Jahren zu
mindestens 3 Rückfällen kommen.63
59 Vgl. Deister, Arno: Duale Reihe, S. 163.
60 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 11f.
61 Vgl. Bondy, Brigitta: Was ist Schizophrenie? S. 52ff
62 Vgl. Deister, Arno: Duale Reihe, S. 163.
63
Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 14.
18
Die nächste Phase der Krankheit tritt bei den meisten Patienten nach einigen Jahren auf und
wird als akute Erkrankung oder psychotisches Stadium bezeichnet. Diese wird durch
zunehmend stärkere Symptomatik und wiederholten Rezidiven charakterisiert. Die akute
Krankheitsperiode verläuft schubweise oder phasisch. Im ersten Fall kommt nach einigen
starken Ausbrüchen zur Residualsymptomatik, im zweiten Fall kann nach akuten
Krankheitsausbrüchen zur völligen Remission kommen. Beide Formen von akuter
Krankheitsperiode können von schweren suizidalen Krisen begleitet werden.64
Je nach Verlauf der Krankheit und dem Erfolg der Behandlung unterscheiden sich auch die
Prognosen für den Patienten. Es kann sowohl zur völligen Remission mit Wiederherstellung
von beruflicher und sozialler Leistungsfähigkeit kommen, zur partiellen Remission mit
möglichen Rückfällen, wie auch zur Chronifizierung der Krankheit (chronische Phase), was
eher auf ungünstigere Langzeitprognose und entsprechende Leistungsdefizite für den
Patienten hindeutet (Vgl. dazu Abb.5).65
Abbildung 5: Entwicklungsstadien Schizophrenie
5.3. Remission und Recovery
Noch vor 30-40 Jahren ging man von der Annahme aus, dass Schizophrenie eine chronische
Erkrankung mit einer schlechten Langzeitprognose. Dank der modernen Therapien, kann
man bei vielen Patienten inzwischen eine mehr oder wenige stabile Remission erreichen. So
erfolgt nach akuter Phase bei günstigerem Krankheitsverlauf die Remissionsphase der
Krankheit (s. Abb. 5). Diese Phase ist sehr bedeutend, weil von ihr, bzw. von den
Therapeutischen Maßnahmen in dieser Phase, im Wesentlichen die längerfristigen
Prognosen und der Dauer der Remission abhängen. Aus diesem Grund scheint es relevant
zu sein die Begriffe „Remission“ und „Recovery“ zu erläutern. Es existieren momentan keine
einheitlichen Kriterien, mit denen Remission beschrieben wird, aber i.d.R. spricht man von
64 Vgl. Deister, Arno: Duale Reihe, S. 163.
65
Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 12f.
19
einer stabilen Remission, wenn die Symptome über einen Zeitraum von mindesten 6
Monaten nur leicht ausgeprägt sind und unter bestimmten Grenzwerten liegen.
Als Recovery bezeichnet man die nächste Stufe der Remission, die mit noch deutlicher
Verbesserung des psychologischen Zustands des Patienten verbunden ist. Nach sozialen
Verhaltenskriterien und Funktionsfähigkeit befindet sich der Patient in der Richtung voller
Genesung. Der Zustand des Patienten wird stabil und die soziale Integration steht für ihn im
Vordergrund. 66
5.4. Besonderheiten der Langzeitprognosen
Grundsätzlich erkranken an Schizophrenie sowohl Männer wie auch Frauen, wobei wird
nachgewiesen, dass die Symptomatik bei Frauen durchschnittlich um 3 bis 5 Jahren später
auftritt, wobei die Lebenserwartungen und Risiken gleich liegen, weil die erkrankten
Menschen wegen ihren unstabilen psychischen Situation und angesichts ungewissen
Heilungschancen zu Suizide Neigungen aufweisen.67
Wobei bei Frauen häufiger die plus
Symptomatik und bei Männern dagegen häufiger die minus Symptomatik auftreten,
.entstehen im Verlauf der Krankheit gerade bei Frauen die depressiven Symptome häufiger,
wobei Frauen öfter als Männer ihre berufliche und soziale Funktionsfähigkeit
wiedererlangen.68
Nach zahlreichen Untersuchungen konnten die Faktoren ausdifferenziert werden, die auf
positive Langzeitprognose hindeuten. Dazu gehören:
- weibliches Geschlecht
- überdurchschnittliches Entwicklungsniveau (IQ)
- stabile Partnerschaft
- gut entwickelte soziale Fähigkeiten
- plötzliche Krankheitsausbruch und positive Symptomatik
- Ermittlung der Ursachen von Krankheit
- kurze oder seltene Krankheitsperioden
- fehlende Minus-Symptomatik
- Akzeptanz und Befolgung von Behandlungsmaßnahmen etc.69
Dagegen wird auch eine Reihe von Faktoren genannt, die eher negativ auf den Verlauf der
Krankheit auswirken:
- männliches Geschlecht
- ähnliche Erkrankungen bei den Angehörigen in der Familie
- langes prodromal Stadium (andauerndes Krankheitsbeginn)
66 Vgl. Remission bei Schizophrenie in Clinicum Neuropsy, S. 1f.
67 Vgl. DGPPN, S. 185f.
68 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 12.
69
Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 12.
20
- kognitive Dysfunktion
- niedrige Entwicklungsniveau des Patienten (IQ)
- vorhandene Minus-Symptomatik
- schlechte soziale Anpassungsfähigkeiten
- unstabile Partnerschaft, negatives familiäres Klima
- psychosozialer Stress
- Geburtskomplikationen, etc.70
6. Behandlungsansätze für schizophren Erkrankte
Abhängig von den Krankheitsphasen unterscheidet man zwischen den Zielen der
Behandlung, die für jedes Krankheitsstadium primär sind, wobei die Motivation zur
Selbsthilfe der Betroffenen immer im Hintergrund stehen sollte. Laut DGPPN werden die
Behandlungsziele wie folgt differenziert:
1. In Akutphase sollte die therapeutische Beziehung aufgebaut werden, dafür muss der
Kranke und seine Angehörigen über verschiedene Krankheits- und
Behandlungskonzepte aufgeklärt werden. Krankheitssymptomatik muss entweder
komplett behoben, oder zu mindestens zum Teil beseitigt werden, dabei sollte die
Gefahr von Selbst- und Fremdgefährdung immer im Auge behalten werden. Weiter
sollten die soziale Folgen und Beeinträchtigungen möglichst verhindert werden, so
dass der Kranke die Mut und Motivierung zu den weiteren therapeutischen Einsätzen
in Stabilisierungsphase behält.
2. In der postakuten Phase sollte die therapeutische Beziehung verfestigt werden. Die
psychischen Symptome stabilisiert, so dass man sich auf Behandlung von kognitiver
und sozialer Defizite und weiterer Negativsymptomatik konzentrieren kann. Die
Bedeutung von Partizipation und Compliance der Patienten sollte mittels der
Aufklärung deutlich werden. In dieser Phase ist die Einbeziehung der Angehörigen
und Bezugspersonen bei den Therapien sehr wichtig. Dies kann eventuell helfen die
Rückfälle zu vermeiden und individuelle Coping-Strategien zu entwickeln.
Rehabilitative Maßnahmen sollten mehr auf Verständniserarbeitung der individuellen
Bedeutung der Erkrankung und auf Stabilisierung und Erweiterung sozialer Kontakte
gezielt werden.
3. Die Therapie in Remissionsphase gerichtet auf Aufrechthaltung der therapeutischen
Beziehung, Förderung sozialer Integration, Rückfallprophylaxe, Frühdiagnostizierung
70
Vgl. DGPPN, S. 186.
21
und entsprechend frühen Eingriff, Suizidprophylaxe, Verbesserung der
Lebensqualität und beruflicher Rehabilitation des Betroffenen.71
Dank zahlreichen Untersuchungen auf dem Gebiet der Psychosen Schizophrenien existieren
inzwischen zahlreiche Therapien und Behandlungsmethoden, deren Ziel primär in der
Wiedererlangung einer symptomatischen Remission, Rückfallprophylaxe und Verbesserung
der psychosozialen Fähigkeiten und Lebensqualität des Patienten besteht. Nicht zuletzt
durch die weitere Entwicklung von Medizin, aber auch durch die parallle Einsetzung von
psycho- und soziotherapeutischen Maßnahmen und die Erweiterung von
Versorgungsangeboten können die schizophrenen Erkrankungen relativ erfolgreich
behandelt werden. Die Remission von Symptomen tritt bei ca. 70% der Patienten ein. Der
Durchschnittsdauer von stationärer Behandlung beträgt ca. 35 Tagen.72
In manchen Fällen
kann sogar die berufliche und soziale Leistungsfähigkeit zum Teil oder komplett
wiederherstellt werden. Auch das Mitentscheidungsrecht von Patienten und seinen
Angehörigen wird bei der Wahl der Behandlung nicht selten berücksichtigt. Abhängig vom
Verlauf der Krankheit können verschiedene Methoden und Ansätze vorgeschlagen werden
um schrittweise Verbesserung des Krankheitsbildes zu erreichen. Somit ist die Therapie von
Schizophrenie ziemlich komplex, wobei wie bereits erwähnt wurde, ist es vorteilhaft, wenn
die Behandlung relativ früh anfängt.
Und wenn in frühen oder späteren Stadien der Behandlung die Methoden recht
unterschiedlich sein dürfen, bzw. es werden sowohl die biologischen wie auch die
psychotherapeutische Schizophrenie-Therapien verwenden, so ist in dem Psychotischen
Stadium die medikamentöse Therapie bei der Bekämpfung von Symptomen unumgänglich.73
Medikamentöse und Elektrokampftherapie werden heutzutage in Rahmen des somatischen
Behandlungsverfahrens angewendet.
6.1. medikamentöse Therapie
Als erstes wird die medizinische Behandlung betrachtet, weil die pharmakologische
Behandlung mit Neuroleptika und Antipsychotika traditionell, bzw. seitdem diese bei der
medikamentösen Behandlung eingeführt wurden, als erste Wahl in der Therapie gilt.
Die Pharmakotherapie, insbesondere die Nutzung der Neuroleptika, größtenteils
Dopaminantagonisten, sollte in Behandlungskonzept in jedem Fall eingeschlossen sein.
Neuroleptika, bzw. eine neuroleptische Medikation, die auch bei anderen psychotischen
Zuständen angewendet werden, haben eine antipsychotische Wirkung und wirken auf das
71 Vgl. DGPPN, S. 190.
72 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S.7, 21.
73
Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S.22.
22
schizophrene Gesamtsyndrom. Die meisten klassischen Neuroleptika rufen allerding
erhebliche extrapyramidalmotorische Störungen (EPS) hervor.74
Weiter werden auch Antipsychotika synonym mit Neuroleptika verwendet. Antipsychotika
sind, wie der Name schon andeutet, die Medikamente, die psychotische Symptome
vermindern und dazu zur Behandlung von inneren und psychomotorischen Störungen
angewendet werden. Es existieren zwei verschiedene Typen von Antipsychotika – „typische“
Antipsychotika und „atypische“ Antipsychotika. Die typische Antipsychotika sind hochpotente
Antipsychotika, die gegen Produktivsymptomatik ohne starke Dämpfung von Funktionen des
zentralen Nervensystems wirken. Zu den Nebenwirkungen zählt das Auftreten von EPS.
Niederpotente Antipsychotika haben geringere antipsychotische Reaktion auf das Gehirn,
zeigen zugleich ein geringes Risiko von EPS. Neben der Wirkung auf die Positivsymptomatik
wirken neue atypische Antipsychotika der zweiten und dritten Generation auf die
Negativsymptomatik und auf kognitive Symptome.75
Die Pharmakotherapie wird i.d.R. in Phasen, abhängig von Symptomen, die gedämpft
werden sollen, verordnet. Diese Praktik hat sich als Phasenspezifische Therapie bewertet
und besteht aus folgenden Stufen:
- Akutphase-Therapie bedarf eine Überprüfung und Dokumentation des
psychopathologischen Befundes um die Eigen- und Fremdgefährdung
auszuschließen;
- Langzeit- oder Erhaltungstherapie, derer Ziel in Symptom-Unterdrückung und
Verhinderung von Rezidiven besteht.76
Je nach dem, ob es sich um die Erstmanifestation der Krankheit oder um die
Wiedererkrankung handelt, sollten einige Faktoren berücksichtigt werden.
Erkrankten zeigen im Falle der Erstmanifestation von schizophrenen Symptomen eine gute
Reaktion auf die antipsychotische Medizintherapie, mäßige Rückfallrisiko im
Remissionsstadium bei Senkung der antipsychotischen Dosierung während der
Erhaltungstherapie und gute Wirkung bei extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS). Bei
der Wiedererkrankung des Patienten, also infolge eines akuten schizophrenen Rezidivs
werden i.d.R. die möglichen Ursachen gesucht. Erst dann wird über die Typ von den
Antipsychotika und der Intensivität von der Behandlung entschieden.77
In der akuten Phase der Krankheit wird die sofortige Einsetzung von den obengenannten
psychopharmen Medikamenten empfohlen. Meistens werden die neuen/ atypischen
Antipsychotika aufgrund der geringeren EPS-Nebenwirkung bei vergleichbarer Wirksamkeit
gegenüber konventionellen Antipsychotika eingesetzt. Die Vorteile sind eine höhere Wirkung
bei starker Symptomatik, Behandlungsakzeptanz und eine geringere Therapieabbruchrate.
74 Vgl. Schöpf, J.: Pharmakotherapie Der Schizophrenie, S. 2.
75 Vgl. Auslöser und Therapie der Schizophrenie (Abgerufen 18/12/12).
76 Vgl. DGPPN, S. 193-198.
77
Vgl. DGPPN, S. 194f.
23
Das Verschreiben von typischen Antipsychotika der ersten Generation erfolgt nur wenn die
Symptome bereits gut kontrollierbar sind, und/oder wenn der Patient und seiner Angehörigen
dies aus irgendeinem Grund (gute Erfahrung, hohe Akzeptanz, nachvollzierbare Wirkung
etc.), selbst bevorzugen. Die Aufgabe von Therapeut besteht in dem Fall jedoch darin, auf
die EPS-Nebenwirkung, bzw. auf die möglichen Bewegungsstörungen und weitere
Nebenwirkungen infolge der Therapie hinzuweisen.78
In der Abb. 6 werden die häufigste Arten von den Atypischen Neuroleptikums (Atypika) und
Konventionellen Antypsychotika sowie die Empfohlene Dosierung der Antipsychotika in der
Akutphase dargestellt.
Abbildung 6: Dosierung in der Akuttherapie
Beruhigungsmittel (Anxiolytika, Benzodiazerpine) werden bei Panikattacken,
Angststörungen, innere Unruhe verschrieben. Benzodiazerpine sind die verbreiteten
Tranquillanzien, die beruhigende, sedierende und angstlösende rasche Wirkung haben,
78
Vgl. Auslöser und Therapie der Schizophrenie (Abgerufen 18/12/12).
24
dürfen aber wegen starker Abhängigkeitsentwicklung grundsätzlich nicht zur
Dauerbehandlung zugelassen werden.79
Grundsätzlich sollte der Patient im Verlauf der therapeutischen Maßnahmen regelmäßig
untersucht werden um die Wirkung und Nebenwirkung der Medikamente zu prüfen. Gerade
die Erstmanifestation der Krankheit gilt als besonders gefährlich, deshalb sollten die
psychopharmen Medikamente sehr vorsichtig verschrieben werden, dies ist sowohl für die
Medikamentenakzeptanz wie auch für den Verlauf der Krankheit entscheidend.80
Nach Ausklingen von akuter Phase sollte um Rückfälle zu verhindern und die
Remissionsphasen zu verlängern die s.g. Erhaltungstherapie weitergeführt werden. Dies
erreicht man i.d.R. durch die Kombination aus medikamentösen Behandlung und den
psycho- und soziotherapeutischen Maßnahmen. I.d.R. braucht es viel Zeit, bis eine
Remission erzielt wird und auf Grund von medikamentösen Nebenwirkungen und
scheinbaren Verbesserung (Symptome werden schwächer und verschwinden), werden die
Therapeutische Maßnahmen oft vernachlässigt. Deshalb sollte es darauf hingewiesen
werden, dass die rezidivprophylaktische Maßnahmen oft unterschätzt werden, was zur Folge
hat, dass 35 bis 55 % der Patienten innerhalb eines Jahres nach ihrer Entlassung erneut
stationär aufgenommen werden müssen.81
Als medikamentöse Erhaltungstherapie, die als Langzeitbehandlung gedacht ist, werden
weiter die Antipsychotikums für die Erhaltung der Remission verschrieben. In dieser Phase
ambulanten Langzeittherapie sind Depotneuroleptika in niedrigen Dosen zur
Rezidivprophylaxe sehr wichtig. Die Auswahl ist sehr groß, deshalb sollte bei der Wahl der
Nebenwirkungseffekt berücksichtigt werden. Wie schon beschrieben wurde zeigen die
Antipsychotika relativ schnelle Wirkung gegen die Positivsymptomatik, haben aber
unangenehmer Nebenwirkungen. Dagegen zeigen Depotantipsychotika als Neuroleptika der
zweiten Generation wesentlich weniger Nebenwirkungen, wie z.B. Reduktion von EPS-
Risiko, gute Wirkung gegen die Negativsymptomatik, Wirksamkeit gegen
Depressionssymptomatik und kognitive Dysfunktion, geminderte Rehospitalisierungsrate.82
Die Abbildung 7. zeigt die allgemein empfohlene Dosierung in der Langzeittherapie.
.
79
Vgl. Tretter, Felix: Suchtmedizin kompakt, S. 132, 208.
80 Vgl. Auslöser und Therapie der Schizophrenie (Abgerufen 18/12/12).
81 Vgl. Auslöser und Therapie der Schizophrenie (Abgerufen 18/12/12).
82
Vgl. Remission bei Schizophrenie in Clinicum Neuropsy, S. 3.
25
Abbildung 7: Dosierung in Langzeittherapie
Die Einführung von antipsyhotischer Pharmakotherapie bekam eine große Bedeutung, weil
dies die Zeit von stationärer Behandlung um einiges verkürzte und die Rückfälle reduzierte.
Obwohl es nicht immer leicht die Ergebnisse einer antipsychotischen Behandlung bei den
Schizophrenen Menschen direkt zu sehen, gilt die dauerhafte Anwendung von
Antipsychotika als die wirkungsvolle Mittel bei der Behandlung in der Akut Phase und in der
Remission. Der Therapeut sollte dabei die widersprüchliche, z.T. skeptische Haltung der
Patienten gegenüber der Langzeitbehandlung berücksichtigen und auf die Relevanz
Therapie zur Vermeidung von Rückfällen hinweisen. Eventuell wäre in dem Fall hilfreich,
zusammen mit dem Patienten und seinen Angehörigen einen Behandlungsplan zu erstellen,
der sowohl die aktuelle Symptomatik als auch die Zahl der täglich einzunehmenden
Medikamente berücksichtigt.83
Je nach dem kann die s.g. Therapieresistenz bei dem Patient festgestellt werden.
Medikamentöse Behandlungsresistenz wird bei fehlender oder unbefriedigender
83
Vgl. Remission bei Schizophrenie in Clinicum Neuropsy, S. 2.
26
Verbesserung vermutet. Diese Besonderheit tritt bei den 20-30% der Fälle ein und bedarf
eines längeren stationären Aufenthalts des Patienten. Sollte trotz Behandlung in
empfohlener Dosierung und Dauer jeweils zwischen 6 und 8 Wochen nach Einschätzung
keine Besserung erfolgen, werden einige alternative Methoden vorgeschlagen. So kann
zunächst von einem konventionellen auf ein atypisches Antipsychotikum umgestellt werden
(dabei dürfen die Antipsychotika nicht kombiniert werden!); weiter kann die kognitive
Verhaltenstherapie oder Elektrokrampftherapie angewendet werden.84
Die Elektrokonvulsionstherapie gilt ebenso wie medikamentöse Behandlung zu den weiteren
medizinisch anerkannten Therapien, hat aber trotz zahlreichen Untersuchungen noch nicht
komplett geklärtes Wirkungsmachanismus. Nichtdestotrotzt wird EKT im Falle
lebensbedrohlicher Katatonie oder bedrohlicher Depression, mit den Suiziden Tendenzen
sehr breit verwendet. Vor dem Verfahren sollte der Patient, bzw. seine Angehörige über
Prognose, Risiken, Nebenwirkungen und Prozedere aufgeklärt werden und ein
Einverständnis über die Verwendung von EKT unterschreiben.85
Bei der EKT, die zur
Vermeidung von den Verletzungen unter der Vollnarkose verläuft, werden die kurzen
elektrischen Reizungen des Gehirns durch elektrischen Strom verursacht, diese lösen zu
therapeutischen Zwecken und unter kontrollierten Bedingungen einen epileptischen Anfall im
Gehirn. Dieser „Heilkrampf“ bewirkt diverse funktionelle Veränderungen im Gehirn, erfolgte
Wirkung ist wie bei einer dauerhaften Antidepressiva-Medikation.86
Nach Angaben von Klinik
für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz wird bei Patienten mit
therapieresistenten Depressionen in ca. 50-70% der Fälle eine deutliche Besserung der
Krankheitssymptome erwartet.87
Aber auch bei der erfolgreichen Wirkung von medikamentöser Therapie gilt diese im Kontext
von modernen Behandlungsansätzen als ungenügend. Die Therapie von Schizophrenie kann
man nicht nur auf Symptombeseitigung reduzieren. Der Behandlungserfolg besteht nach
modernen Therapieansätzen aus einem Komplex von Komponenten und die nächste
Therapieoption, die auf die Erhaltung und Wiedererlangung der Lebensqualität abzielt,
besteht in dem unterstützenden Einsatz von individuellen psychotherapeutischen
Maßnahmen.
84 Vgl. DGPPN, S. 202f.
85 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S.23
86 Vgl. Elektrokonvulsionstherapie, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz
http://www.unimedizin-mainz.de/psychiatrie/patienten/weitere-therapieangebote/elektrokonvulsionstherapie-
ekt/ekt-definition.html#c41290 (abgerufen 15/12/12)
87 Vgl. Elektrokonvulsionstherapie, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz
http://www.unimedizin-mainz.de/index.php?id=3876 (abgerufen 15/12/12)
27
6.2. psychologische Behandlung
So wird heutzutage neben der medizinischen Behandlung viel mit psychologischen
Therapieprogrammen gearbeitet. Die Psychologischen Behandlungsansätze überschneiden
sich oft sowohl in der Theorie wie auch in der Praktik, deshalb werden in der vorliegenden
Arbeit nur einige Therapieoptionen vorgestellt.
De populärste Ansatz in der Therapie ist das integrierte psychologische Therapieprogramm
(IPT) nach Roder u.a. Das Programm wurde Ende neunziger an dem Zentralinstitut für
seelische Gesundheit in Mannheim ausgearbeitet und nutzt bei Reduktion der Symptomatik
und die Förderung sozialer Integration die Ergebnisse der klinischen Untersuchungen und
empirischen Forschungen. Als Grundlage des Programms dient das „Vulnerabilitäts-Stress-
Coping-Modell“. 88
Das IPT ist inzwischen in 12 Sprachen übersetzt und wird auch
international anerkannt.
Das Programm kann sowohl stationär wie auch teilstationär oder ambulant durchgeführt
werden. In stationärer Therapie können die Sitzungen:
- Abteilungsübergreifend
- Abteilungsintern oder
- in spezieller Abteilung stattfinden.
Im ersten Fall, der als relativ ungünstig gilt, ist die Kooperation zwischen dem behandelnden
Abteilungsteam und dem Therapeut besonderes relevant, sowie die Motivation der Patienten
zur Teilnahme und die Gruppenkohäsion. Abteilungsinterne Therapieprogramm kann in das
gesamte Abteilungskonzept integriert werden, so dass auch der Therapeut als gleichwertiges
Mitglied der Abteilung betrachtet wird und rechtzeitig agieren kann. Das Therapieprogramm
ist ein Bestandteil eines umfassenderen Abteilungskonzepts. Die Durchführung von
therapeutischen Aktivitäten in kleinen speziellen Gruppen (5-7 Teilnehmer ist optimal89
) zeigt
die besten Ergebnisse, weil hier das Behandlungskonzept auf individuelle Bedürfnisse der
Patienten angepasst werden kann. In solchen Gruppen können sich sowohl die Therapeuten
wie auch die Patienten nur auf der Therapieplanung, -durchführung und -analyse
konzentrieren. In Verlauf der therapeutischen Aktivitäten können die eventuellen Defizite der
Patienten behöben werden.90
Die Durchführung von den therapeutischen Aktivitäten teilstationär oder sogar ambulant zeigt
jedenfalls gute Ergebnisse. In solchen Gruppen stehen eher die soziale Fertigkeiten sowie
interpersonelle Kommunikation in Vordergrund. Dazu sind die ambulanten Patienten
tendenziell eher mit den alltäglichen Problemen beschäftigt, was die therapeutischen
Aktivitäten praxisnah macht.91
88 Vgl. Beiglböck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 158.
89 Vgl. Beiglböck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 159.
90 Vgl. Roder, Volker, Brenner, Hans, Kienzle, Norbert: Integriertes Psychologisches Therapieprogramm bei
schizophren Erkrankten IPT, S. 82f.
91 Vgl. Roder, Volker, Brenner, Hans, Kienzle, Norbert: Integriertes Psychologisches Therapieprogramm bei
schizophren Erkrankten IPT, S. 83.
28
Das Trainingsprogramm setzt sich zusammen aus vielerlei Trainingsmaßnahmen zur
Verbesserung der Fähigkeiten und Funktionen in 5 verschiedenen Kompetenzbereichen:
- Interpersonelle Problemlösung
- Soziale Fertigkeiten
- Verbale Kommunikation
- Soziale Wahrnehmung
- Kognitiven Differenzierung/ Denkfähigkeiten92
Grundsätzlich wird es davon ausgegangen, dass zwischen den sozialen und den kognitiven
Fähigkeiten einen engen Zusammenhang und Wechselwirkung besteht. Wenn die
Information nicht korrekt verarbeitet werden kann, leidet darunter das soziale Verhalten des
Patienten. So werden in Verlauf der Trainingsmaßnahmen diverse Problemen in allen
Kompetenzbereichen Punkt nach Punkt verarbeitet (s. Abbildung 8). Dabei besteht jedes
Unterprogramm in sich ebenfalls auf mehreren Stufen, so dass die Anforderungen an den
Teilnehmer (Patienten) kontinuierlich wachsen. Meistens werden die Therapieübungen mit
dem sachlichen Material begonnen und werden nach und nach immer mehr emotional
gefärbter.93
Abbildung 8: Unterprogramme des IPT
92 Vgl. Riederer, Petra: Die Schizophrenie, (abgerufen 14/12/12).
93
Vgl. Rössler, Wulf: Psychiatrische Rehabilitation, S.206.
29
Seitdem es in jedem Haushalt ein PC gibt, ist es möglich geworden die
computerunterstützten kognitiven Trainingsprogramme bei der Therapie einzusetzen. Diese
Programme hat inzwischen jede psychiatrische Reha-Abteilung in Deutschland.94
Eine andere Methode im Kontext der psychologischen Therapie wird bei dem
Bewältigungsansatz verwendet. Bewältigungsansatz ist in den 90en Jahren des 20
Jahrhunderts ausgearbeitet und basiert auf dem untypischen Krankheitsverständnis von der
Schizophrenie. Die Betroffenen arbeiten zusammen mit den Psychotherapeuten an dem
Ursprung, Verlauf und Folgen der Krankheit, und suchen den Zusammenhang zwischen
individuellen Stressauslöser und situationsabhängigen Symptomen. Dies entspannt das
Verhältnis der Kranken gegenüber der Schizophrenie und deren Symptomatik und gibt das
Gefühl die Situation im Griff zu haben und mehr Sicherung für die Zukunft.95
Diese Therapie wird empfohlen wenn:
- wenn die Krankheit die ersten Symptomen zeigt
- wenn die Compliance seitens der Patienten erreicht werden sollte
- nach der Akutphase, wenn die Depressionen und möglichen Suizidtendenzen
vermieden werden sollten.
Wie der Name schon andeutet, sollte die Krankheit bewältigt werden, deshalb nachdem das
Krankheitsbild zusammen mit dem Patient interpretiert wird, sollten die
Bewältigungsmaßnahmen folgen. Bewältigung hilft die beängstigenden Erlebnisse während
der Krankheit zu bearbeiten und eventuell auch die Folgen der Erkrankung zu beeinflussen.
Der Betroffene kann einige seiner Fähigkeiten bereits in Vorfeld trainieren, um die Folgen der
Krankheit in der Zukunft vermindern zu können. Dieser Ansatz kann verwendet werden um
die notwendige Voraussetzung für den Beginn einer medikamentösen Behandlung zu
schaffen.
6.3. Kognitive Verhaltenstherapie
Unter Kognitiver Verhaltenstherapie wird ein Therapeutischen Ansatz verstanden, der auf
Überwindung von Inaktivität, Verbesserung von Sozialverhalten und interaktiven Fähigkeiten,
Analyse von Einstellungen und Überzeugungen, Aufbau von Resistenzfähigkeiten für
möglichen Krisen orientiert wird. So bestehen die Ziele der Kognitiven Verhaltenstherapie bei
Schizophrenie-Erkrankten darin, die Symptomatik zu reduzieren, bzw. bessere soziale
Anpassung zu erreichen und somit der Grad an sozialen Behinderungen zu reduzieren.
Kognitive Verhaltenstherapie empfiehlt sich bei Menschen in der präpsychotischen
Prodromalphase mit einem hohen Übergangsrisiko in eine Schizophrenie, bei medikamentös
behandlungsresistenter Schizophrenie, insbesondere bei persistierenden psychotischen
94 Vgl. Rössler, Wulf: Psychiatrische Rehabilitation, S.169.
95
Vgl. Beiglböck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 158.
30
Symptomen, zur Verminderung von Angst und Depressionen, zur Reduktion des
Rückfallrisikos und als Hilfsmittel bei Therapiecompliance der Patienten. 96
Weiter wird in Rahmen kognitiven Trainings eine Reihe von Therapeutischen Maßnahmen,
die auf Wiedererlangung von kognitiven Fähigkeiten, Erhaltung und Förderung von
Beschäftigungsfähigkeit gezielt sind, durchgeführt. Dazu gehören: Konzentrationstraining,
Belastungserprobungen, bürospezifische Tätigkeiten und Gedächtnistraining. Bei allen der
Übungen werden die modernen Computergesteuerten Programme eingesetzt, was die
Durchführung und die Auswertung von den Übungen erleichtert. 97
6.4. Psychoedukative Familienintervention
Bei der Behandlung von Schizophrenien ist die Mitwirkung von Angehörigen der Patienten
nicht zu unterschätzen. Zumal sind sie i.d.R. diejenigen, die am meisten unter der
Krankheitsfolgen leiden (abgesehen von dem Kranken, natürlich) und die wichtigsten
Bezugspersonen und dazu perspektivgesehen die wichtigste sozialen Unterstützung der
Patienten. Die Aufklärung des Patienten und seiner Familie ist Grundlage kooperativer
klinischer Entscheidungsfindung und Voraussetzung gesundungsförderlichen Verhaltens.
Familienmitglieder sollten im Idealfall bei jedem Krankheitsstadium mit dabei sein und zu den
Stresssituationen vorzubereitet sein, da dies stärkt das Vertrauen zwischen Patienten und
seinen Angehörigen. Da solche Krankheiten für die Angehörigen der Betroffenen nicht
weniger anstrengend sind, so hätten nach einer Umfrage ca. 60 Prozent von ihnen selbst
behandlungsbedürftige Beschwerden,98
sollten entsprechende Programme zur
Familienbetreuung und -aufklärung entworfen und von speziellen Fachdienste durchgeführt
werden. Optimal für das Krankheitsverständnis und Handlungsempfehlungen sind die
Gespräche 1 bis 2 Mal im Monat mindestens 9 Monate lang. 99
Auch der Besuch von
„Psychoseminaren“, die auf die Psychoedukation gerichtet sind und den Therapiegruppen
zur Austausch von den Erlebnissen wird parallel zu den persönlichen, individuellen
Sitzungen sehr empfohlen.100
Eine weitere Seite der Familientherapie betrifft die Rolle der Familie als sozialen Umfelds bei
der Prävention von den Rückfällen. Diverse Studien nachweisen, dass durch die
Psychoedukation und den Einbezug von den Angehörigen und Familienmitgliedern in den
Behandlungsprozess der Übergang von Schizophrenie und manchen anderen psychischen
96 Vgl. DGPPN, S. 207f.
97 Vgl. Kognitives Training, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz,
http://www.unimedizin-mainz.de/psychiatrie/patienten/weitere-therapieangebote/ergotherapie/kognitives-
training.html (abgerufen 15/12/12)
98 Vgl. Angehörige psychisch Kranker zu wenig in die Behandlung integriert, 2012
http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/49909?s=schizophrenie (abgerufen 14/12/12)
99 Vgl. DGPPN, S. 208f.
100
Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 24.
31
Störungen in ein chronisches Stadium verhindert werden kann.101
Moderne
Familienintervention ist gerichtet auf die umfassende Aufklärung der Familie und der
Patienten über die Form und Symptomen der Schizophrenie, über den Verlauf und der
Aussichten. Sollten innerhalb der Familie insbesondere nach einem Rezidiv oder bei
erhöhtem Rezidiv-Risiko potenzielle Quelle des Konflikts erkannt werden, so sollten die
Wege zur Harmonisierung der Verhältnisse und Problemlösestrategien gefunden werden.
Die Aufgabe des Psychotherapeuten besteht darin, verschiedene Methoden vorzuschlagen
um den Familienmitgliedern die Unsicherheit und Angst gegenüber der Schizophrenie-
Erkrankten zu nehmen.102
Auch die Reintegration von den Erkrankten in die Familie ist oft mit dem Angst und
Unsicherheit und chronischen Überforderung verbunden, was folglich zu Stressen und
Konflikten führt. Die Kommunikationsprobleme werden als Hauptursache von solchen Krisen
genannt und diese können wiederum zur Verschärfung der Krankheit und Auslösung von
neuen Episoden führen. Alles in einem bestehen die Ziele der Familieninterventionen in:
- Entlastung der Angehörigen
- Informierung der Angehörigen über die Entstehung und Verlauf der Krankheit
- Rezidivprophylaxe.103
Allerdings befindet sich die Qualität der Familienbetreuung noch nicht auf dem
entsprechenden Niveau. Laut der Forschungsergebnissen von Münchener
Universitätsklinikum rechts der Isar bietet nur „jede 50. psychiatrische Klinik im deutschen
Sprachraum eine Angehörigengruppe oder familientherapeutische Hilfe an“, obwohl ist schon
nachgewiesen, dass das Risiko für den Patienten wieder in einer Klinik zu landen, kann
durch solche Betreuung um 20 Prozent reduziert werden. 104
6.5. Sonstige Ansätze
Sozio-, Physikalische-, Arbeits- und Ergotherapien gehören eher zu rehabilitierten
Maßnahmen und helfen den sozialen Abstieg des Patienten zu vermeiden und werden in
den präpsychotischen oder postpsychotischen Phasen angewendet. So findet man z.B. auf
der Internetseite auf Station für Psychiatrie und Psychoedukation von Charité Berlin diverse
Therapieangebote und Trainings, die Patienten bei Fragen der beruflichen
Wiedereingliederung unterstützen können.105
Sozio- und Ergotherapien unterstützen die
Patienten bei den alltäglichen Herausforderungen und bieten anhand von
101 Angehörige psychisch Kranker zu wenig in die Behandlung integriert, 2012
http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/49909?s=schizophrenie (abgerufen 14/12/12)
102 Vgl. Riederer, Petra: Die Schizophrenie, (abgerufen 14/12/12).
103 Vgl. Beiglböck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S.164
104 Vgl. Angehörige psychisch Kranker zu wenig in die Behandlung integriert, 2012
http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/49909?s=schizophrenie (abgerufen 14/12/12)
105 Vgl. Charité Berlin. Das Modul Schizophrenie in der Klinik
http://psychiatrie.charite.de/module/modulare_bereiche/schizophrenie/(abgerufen 15/12/12)
32
Trainingsmaßnahmen konkrete Handlungsempfehlungen für den familiären, beruflichen oder
soziallen Alltag.
Auch die Patienten in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsmedizin
Mainz bekommen ein breites Angebot von Ergo-, Physio- und anderen Therapien. Die
Wirkung von Ergotherapie ist gerichtet auf Basisstörungen, bei den Unterrichten bekommt
der Patient die Gelegenheit mit handwerklichen und kreativen Medien seine Fähigkeiten und
Fertigkeiten auszuarbeiten. Als primäre Ziele der Therapie gelten „Training kognitiver
Fähigkeiten, die Ablenkung durch aufmerksames Arbeiten, die Förderung von planerischem
Denken und die Umsetzung des Vorhabens, die realistische Selbsteinschätzung, die
Stärkung des Selbstvertrauens und die Interessenfindung“.106
Soziotherapeutische Maßnahmen im stationären Bereich sollten zur optimalen sozialen
Stimulation der Patienten verhelfen. Grundsätzlich sollte für jeden Patient einen komplexen
individuellen Plan ausgearbeitet werden, der eine gesunde Mischung aus Anforderungen,
Stimulationen und Unterstützung bietet und die psychologische Desintegration zu vermeiden
hilft.107
Ambulante Soziotherapie gehört inzwischen zur standardisierten Leistungen meisten
Versorgungsstrukturen in Deutschland. Die Soziotherapie-Richtlinien wurden von dem
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen ausgearbeitet und bestimmen die
Voraussetzungen, der Umfang, die Ziele, der Inhalt, die Dauer und die Häufigkeit von den
soziotherapeutischen Maßnahmen. Die Ambulante Soziotherapie setzt sich i.d.R. zusammen
aus vielerlei Tätigkeiten, die allerdings nach Gesetz nur ein begrenztes ambulantes
Behandlungsverfahren im medizinisch-psychiatrischen Sinne darstellen. Aus diesem Grund
könnte bisher in Deutschland keine definitive Abschätzung von dieser Behandlungsmethode
erfolgen.108
Physikalische- oder Physiotherapeutische Maßnahmen sind insofern wichtig, da die
schizophren Erkrankten sehr oft einen gestörten Bezug zu ihrem Körper haben, und rein
subjektiv sich unwohl fühlen. Dies liegt daran, dass die Wahnvorstellungen sich auf die
körperliche Funktionen, bzw. Dysfunktionen projizieren, also die Ursachen von körperlichen
Symptomen, wenn die medizinische Untersuchungen keine organmedizinische Störungen
ergeben, werden in der gestörten Psyche vermutet. Aus diesem Grund wird versucht über
den Körper auf die Psyche zu wirken. Dazu kommen natürlich rein objektiven Faktoren, wie
die Bewegungsstörungen in Form von Schläfrigkeit (Somnolenz), gesenkter oder
gestiegener Psychomotorik. Die bewegungstherapeutischen Maßnahmen werden
inzwischen in vielen spezialisierten Universitätskliniken angeboten. Drei Teile des gesamten
Behandlungskonzepts können schwerpunktmäßig ausdifferenziert werden: Körper,
Leiblichkeit, Beziehungsverhalten. Sehr wichtig im Verlauf der Physiotherapeutischen
106 Vgl. Ergotherapie, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz
http://www.unimedizin-mainz.de/psychiatrie/patienten/weitere-therapieangebote/ergotherapie/ergotherapie.html
(abgerufen 14/12/12)
107 Vgl. Rössler, Wulf: Psychiatrische Rehabilitation, S. 350.
108
Vgl. Rössler, Wulf: Psychiatrische Rehabilitation, S. 350f.
33
Maßnahmen eine stabile, vertrauensvolle Beziehung zwischen dem Arzt und dem Patient,
die jedoch eine gewisse Grenze nicht übersteigen soll, um die Abhängigkeitsgefühl beim
Patient zu vermeiden. Die Aufgabe der Therapeuten die passende Nähe-Distanz-Regulation
zu bewahren.109
Auf der staatlichen Ebene existiert seit 1999 von dem Bundesministerium für Bildung und
Forschung initiierten geförderten Forschungsverbund „Kompetenznetz Schizophrenie“. Er
sollte diverse Forschungen und Innovationen im Bereich schizophrenen Erkrankungen
vernetzen um anhand wissenschaftlichen Erkenntnissen gemeinsame Lösungen in
Bereichen Diagnose, Versorgung und Aufbau von Hilfesystemen zu ermöglichen. Dadurch
sollte von einer Seite die Lebensqualität von erkrankten Menschen verbessert werden und
von der anderen Seite die aktuellen Wissensstände über diese psychische Erkrankung
veröffentlichen.110
7. Psychosoziale Folgen
Abhängig von Verlauf der Krankheit kann die vor der Erkrankung bestehende
Leistungsfähigkeit trotz der Behandlung und der Therapien nicht wieder erlangt werden. Die
Desintegration und Einschränkungen von Betroffenen beeinträchtigen die Lebensqualität in
vielen Bereichen. Die Weltgesundheitsorganisation hat 2001 eine entsprechende
Klassifikation von Störungen und Behinderungen infolge der Krankheiten - International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ausgearbeitet. Da bei den
schizophrenen Krankheiten die rein körperlichen Funktionen oft unbeeinträchtigt sind, sind
die psychologischen Leistungsfähigkeiten in verschiedenen Lebenssituationen von
besonderer Bedeutung. Darunter sind Störungen von somatischen und psychischen
Funktionen, Störungen bei Durchführung Aufgabe(n) oder Handlung(en) sowie die
Partizipation bzw. Teilhabe an den Lebenssituationen gemeint.111
Folgende Aspekte, die in
dem sozialen Kontext besondere Bedeutung haben und in Folge der schizophrenen
Krankheiten beeinträchtigt werden:
- Lernen und Wissensanwendung
- Allgemeine Aufgaben und Anforderungen
- Kommunikation
- Mobilität
- Selbstversorgung
109 Vgl. Hüter-Becker Antje , Dölken ,Mechthild: Physiotherapie in der Psychiatrie, S. 11,164.
110 Vgl. Kompetenznetz Schizophrenie, http://www.kompetenznetz-schizophrenie.de/rdkns/index.htm (abgerufen
22/12/12)
111
Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 18.
34
- Häusliches Leben
- Interpersonelle Interaktion und Beziehungen
- Bedeutende Lebensbereiche (Erziehung, Arbeit und Beschäftigung, Wirtschaftliches
Leben)
- Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben112
Weiter weisen die Experte von Robert Koch Institut darauf hin, dass wegen prämorbide
Symptomatik und relativ früheren Ausbruch der Krankheit (Erstmanifestation) solche
relevante Aspekte wie Ausbildung, Beruf aber auch die Entwicklung von Kommunikativen
und soziallen Kompetenzen oft auf der Strecke bleiben. Dies wirkt sich auch bei relativ
günstigen Verlauf der Krankheit negativ auf dem schulischen und beruflichen Werdegang.
Bei dem chronischen Verlauf reduzieren sich die Chancen auf soziale Integration erheblich,
so lassen sich trotz der Behandlung und Therapien die Gefühlsverarmung und der soziale
Rückzug nicht vermeiden. Empirische Untersuchungen zeigen, dass ein großer Teil der
Erkrankten kein Beruf und keine stabile Partnerschaft hat und deshalb sind viele auf
öffentliche Unterstützung angewiesen. So schafft nur ein Drittel der Erkrankten nach der
Erstmanifestation zur Erlangung vom Beruf und stabilen Integration auf dem ersten
Arbeitsmarkt. Die infolge der Schizophrenie entstehenden Behinderungen beeinträchtigen
die Lebensqualität, damit steigt die Zahl der Jahre, in denen Behinderungen die
Lebensqualität einschränken, die Anzahl von Behinderung beeinträchtigter Lebensjahre bei
den schizophren Erkrankten ist nach Statistik YLD (Years of live lived with disability) enorm
und umfasst einen Großteil der Lebensphase. Das geminderte Selbstwertgefühl und
Suizidneigungen können als Folgen von diesen Behinderungen betrachtet werden.113
8. Behandlungskosten und Bedeutung für Volkswirtschaft
Laut Information von Robert Koch Institut schwanken die direkten Kosten (d.h. Behandlungs-
und Rehabilitationskosten) der Erkrankung nach jüngsten Angaben aus Deutschland jährlich
zwischen 2.959 Euro (niedergelassener Psychiater) und 40.901 Euro (berufliche
Rehabilitation) pro Patient/Patientin.114
Schizophrenie ist somit eine teure Krankheit, die eine
kostenintensive Behandlung bedarf, was viele direkte und indirekte Gründe hat.
Zu einem ist das das junge Alter, an dem die Krankheit beginnt. Die Behandlung muss zum
Teil stationär verlaufen und dadurch entstehen primäre direkten Kosten. Laut Statistik
entstehen 30% der Kosten bereits im ersten Jahr.115
112 ICF, http://de.wikipedia.org/wiki/International_Classification_of_Functioning,_Disability_and_Health (abgerufen
14/12/12)
113 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 19.
114 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 28.
115
Vgl. DGPPN, S. 4.
35
Laut dem Bericht von statistischem Bundesamt Deutschland im Jahr 2010 gab es allein in
der stationären Behandlung und in der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen 1.351
Patienten und Patientinnen, bei denen Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
diagnostiziert wurden (Vgl. Tab. 2).116
Tabelle 2: Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Vorsorge- oder Reha-
Einrichtungen
Wie man aus der Tabelle entnehmen kann, leiden die meisten Betroffenen an verschiedene
Formen der Schizophrenie und schizoaffektive Störungen. Auch das Altersangaben von den
Betroffenen einen Grund zum Nachdenken gibt. Interessant ist die Auswertung von
verschiedenen Altersgruppen, so werden
173 Patienten im Alter von 20 bis 30;
300 Patienten im Alter von 30 bis 40;
479 Patienten im Alter von 40 bis 50;
319 Patienten im Alter von 50 bis 60 gemeldet. In den Gruppen bis 20 Jahren und nach 60
sind die Zahlen minimal und für das klinische Krankheitsbild unbedeutend.117
So werden von
der Krankheit am meisten gerade die Leute betroffen, die aktive, erwerbsfähige
Gesellschaftsmitglieder sein konnten. Dazu kommt, dass in Vergleich zu anderen
Erkrankungen (z.B. Alkoholabhängigkeit, Depression, Diabetes mellitus) die Zahl von
Erwerbsunfähigkeitsjahren und Frühberentungen bei Schizophrenie relativ hoch ist (s. dazu
Statistik YLD, S.34). Infolge der Behandlung entstehende direkte und indirekte Kosten
verursachen somit starken volkswirtschaftlichen Schaden. Schizophrenie gilt somit als eine
der teuersten Krankheiten.
Dazu kommen mit starker Wahrscheinlichkeit die höher Rehospitalisierungsraten infolge des
chronischen Verlaufs der Krankheit und der Rückfallrate. Auch die Langzeitverlauf der
Krankheit, früher Pensionierung und die teureren Rehabilitationsmaßnahmen und
Medikamenten sind weitere erhebliche Belastungsfaktoren. Und letztendlich kommen die
Kosten für die lebenslängliche Betreuung der Patienten. Die Kostenüberlegungen können
116 Vgl. Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (abgerufen
17/12/12)
117
Vgl. Ebd.
36
wegen den immer knapper werdenden finanziellen Mittel im Gesundheitswesen nicht außer
Acht gelassen werden (s. dazu Abb. 10).118
Abbildung 10: Jährliche Behandlungskosten nach überwiegend betreuender Institution
Aber auch bei späterem Krankheitsausbruch, wie davor schon berichtet wurde, haben die
Betroffene nicht weniger negative Auswirkungen, so verlieren krankte Menschen oft ihre
Arbeit, Partner und Freunde. Die persönlichen, sozialen und ökonomischen Faktoren, die
Ihre Leben begleiteten, brechen nur innerhalb von kurzer Zeit ab. Stigmatisierung als
psychologische und soziale Erscheinung führt zur Verminderung Position in der Gesellschaft
und zur Diskriminierung. Viele Menschen wollen deshalb die Symptome einfach nicht
wahrnehmen und beginnen nicht rechtzeitig mit der Behandlung. Dazu kommt ein großer Teil
der Rückfälle, die nach Angaben von „Open the Doors“ auf die direkten oder indirekten
Folgen der Stigmatisierung zurückzuführen sind. Vorurteile gegenüber psychischen
Krankheiten, bzw. die Ausgrenzung und Benachteiligung, als Folgen von diesen Vorurteilen,
sind auch oft der Ursache davon, dass ca. „zehn bis fünfzehn Prozent der Erkrankten
innerhalb der ersten zehn Jahre nach dem Krankheitsausbruch Suizid begehen“.119
Alles in
einem belasten Schizophrenie-Ausgaben das Gesundheits- und Sozialsystem, fast wie
große Volkskrankheiten wie Diabetes oder Herz- und Kreislauferkrankungen. Und hier weist
das „Open the Doors“ Programm erneut darauf hinaus, dass die höheren Kosten für die
Gesellschaft zum Teil vermindert werden können, wenn die Akzeptanz der Schizophren-
Erkrankten in der Gesellschaft schneller und effektiver staatfindet.120
9. Stigmatisierung und Rehabilitation schizophren Erkrankter in die Gesellschaft
Die Schizophrenie-Erkrankten müssen in vielen Lebensbereichen sowohl in privaten wie
auch in beruflichen große Einbußen hinnehmen. Dies geschieht wegen der speziellen
118 Vgl. Becker, Thomas; Bäuml, Josef et.: Rehabilitation bei schizophrenen Erkrankungen, S. 122.
119 Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors, S. 13.
120
Vgl. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors, S. 13
37
Symptomatik, früheren Krankheitsmanifestation, aber nicht zuletzt auch wegen den
Vorurteilen mit denen die Erkrankten im Alltag zu kämpfen haben. Mangelnde Aufklärung
führt zur übertriebenen ängstlichen Reaktion von dem Umfeld und obwohl die Schizophren-
Erkrankten nicht aggressiv oder gewalttätig und wegen der Halluzinationen und
Depressionen in erster Linie für sich selbst gefährlich sind oder sogar sehr häufig Opfer von
Gewalttaten werden121
, sind die Vorurteile noch zu schwer zu bekämpfen.
In dem Kontext der Reaktion der Gesellschaft auf die Schizophren erkrankten wird das Wort
„Stigmatisierung“ immer lauter. „Das Wort „Stigma“ wird in der Bedeutung verwendet, dass
eine Person auf Grund eines echten oder vermeintlichen Defizits oder bestimmter Merkmale
geächtet und ausgegrenzt wird“.122
Dieses Verhalten gegenüber der Erkrankten geht noch
zurück auf die historische Entwicklung der Schizophrenie. Die Forscher, die sich ursprünglich
mit dem Konzept beschäftigt haben, gewollt oder ungewollt die negative Auffassung von der
Krankheit in der Öffentlichkeit eingeführt. Seitdem wird Schizophrenie oft als unheilbare
Verrücktheit oder gefährliche Persönlichkeitsspaltung wahrgenommen.123
Sogar Freunde und enge Bekannten wenden sich oft von den Betroffen ab, so ist die
Ergebnis von den Umfragen124
, so kann der Kranke nur selten auf Verständnis von den
Arbeitskollegen, Vermietern, Arbeitsgeber und anderen hoffen. Die Stigmatisierung von
Betroffenen als "Irre" oder "Verrückte", die unberechenbar und gefährlich sind, findet sogar in
der Literatur und in den Medien Platz.
Um diese stereotype aber nicht der realitätsentsprechende Krankheitsbild aus dem Weg zu
räumen, wurde 1996 von der World Psychiatric Association Antistigma-Programm "Open the
Doors" initiiert. Seitdem wird das Programm in über 25 Ländern unterstützt, auch
Deutschland hat sich im Jahr 2000 dem weltweiten Programm angeschlossen und
inzwischen sieben Projektzentren geöffnet. In dem Vorwort der Informationsbroschüre
„Schizophrenie – Open the Doors“ wird das Konzept von dem Programm erläutert. Es ist als
ein langfristiges Antistigma-Programm gedacht und als Joint Venture aufgebaut. An dem
Programm nehmen Ärzte, Psychologen, Pflegepersonal, schizophren Erkrankte,
Angehörigen-Verbände, Ministerien, Behörden, Parteien, Verbände, Medien und
Unternehmen aus der Medizinbranche teil.125
Ziel des Programms ist die „Aufklärung der
Öffentlichkeit über psychische Krankheiten durch lokale und überregionale Veranstaltungen
121 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 19.
122
Birr, Filine: Qualitative Passantenbefragung zu Aspekten der Stigmatisierung Schizophrener im Rahmen einer
Antistigmakampagne http://edoc.ub.uni-muenchen.de/5007/1/Birr_Filine.pdf
123 Vgl. Birr, Filine: Qualitative Passantenbefragung zu Aspekten der Stigmatisierung Schizophrener im Rahmen
einer Antistigmakampagne http://edoc.ub.uni-muenchen.de/5007/1/Birr_Filine.pdf
124 Vgl. Stigmatisierung bleibt Alltag für Schizophrenie-Kranke
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/neuro-
psychiatrische_krankheiten/schizophrenie/article/532657/stigmatisierung-bleibt-alltag-schizophrenie-kranke.html
(abgerufen 14/12/12)
125
Vgl. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors, S. 2.
38
und Medienarbeit, Aktive Einflussnahme auf Einstellungen und Verhalten definierter
Zielgruppen in Form von speziell entwickelten Projekten, mit Hilfe von SANE – dem Stigma-
Alarm-Netzwerk - Proteste gegen Diskriminierungen und Stigmatisierungen organisieren und
sie dadurch stoppen, Begegnungen mit psychisch erkrankten Menschen initiieren, um so
Vorurteile abzubauen und Diskriminierung zu verhindern“.126
Das Bündnis für psychisch erkrankte Menschen (BASTA) ist eins von diesen Projekten und
wird durch Spenden und Sponsoren finanziert. Anhand der eigenen Erfahrung berichtet
BASTA über die häufigsten negativen Stereotype, mit denen kranke Leute jeden Tag zu
kämpfen haben:
- Schizophrenie lässt sich nicht heilen
- Die Kranken sind unberechenbar, irrational, gefährlich und gewalttätig
- Schizophrenie ist ansteckend
- Wer Krank ist, ist selbst Schuld – das ist das Ergebnis einer Charakter- oder
Willensschwäche127
Die Mitarbeiter von BASTA berichten von einer Studie aus USA, die besagt, dass der soziale
Status von psychiatrische Patienten weit niedriger als der von ehemaligen Strafgefangenen
ist. Und wenn die letzten ihren Ruf nach Jahren „normalen Lebens“ loswerden können, ist
dies in den Fällen mit psychiatrischen Patienten gar nicht der Fall. Vor den meisten Leuten
werden sie wie eine tickende Bombe wahrgenommen.128
Aber auch in Europa, wo das Wort
„Toleranz“ seit Jahren die soziale Politik bestimmt, müssen laut einer Umfrage mit knapp 730
Patienten aus 27 überwiegend europäischen Ländern über die Hälfte von Schizophrenie-
Kranken ihre Diagnose verheimlichen. Und wenn es öffentlich wird, fürchten die Betroffenen
am meisten (47%) ihre Freunde zu verlieren. Danach kommen laut Umfrage die Verwandten
und die Leute aus dem familiären Kreis, die sich auch oft gegen den Betroffenen wenden,
weiter kommt die Benachteiligung am Arbeitsplatz und Angst vor Diskriminierung. 27 Prozent
müssen mit Diskriminierung in der Partnerschaft leben (Vgl. Abb. 9).129
126
Open the Doors in Deutschland, http://openthedoors.de/de/ueber_uns_ziele.php (abgerufen am 16/12/12)
127Vgl. BASTA. ÜBER SCHIZOPHRENIE http://openthedoors.de/de/ueber_shizophrenie.php (abgerufen am
17/12/12)
128 Vgl. BASTA. ÜBER SCHIZOPHRENIE http://openthedoors.de/de/ueber_shizophrenie.php (abgerufen am
17/12/12)
129 Vgl. Stigmatisierung bleibt Alltag für Schizophrenie-Kranke
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/neuro-
psychiatrische_krankheiten/schizophrenie/article/532657/stigmatisierung-bleibt-alltag-schizophrenie-kranke.html
(abgerufen am 16/12/12)
39
Abbildung 9: Stigmatisierung von Schizophren-Erkrankten
So zielen verschiedene Projekte in Rahmen des Programms darauf ab, mit Hilfe von
Informations- und Aufklärungsmaßnahmen diese Vorurteile abzubauen und dadurch die
soziale Beeinträchtigung und Reintegration von Erkrankten in der Gesellschaft zu
ermöglichen. Bislang haben sechs deutsche Städte „Open the Doors“ Zentren, die diverse
Aspekte des Antistigma-Programms schwerpunktmäßig behandeln. Die
zusammengeschlossenen Zentren haben ihre Niederlassungen in Düsseldorf, Hamburg,
Leipzig, Kiel, Itzehoe und München (mit zwei spezialisierten Zentren).130
Der Effekt des
Antistigma-Programms wird gelegentlich bei Einstellungsumfragen in der Bevölkerung
geprüft und zeigt, dass das Wissen über psychische Erkrankungen langsam wächst. Im Jahr
2009 durchgeführte Umfrage zeigt, dass Deutschland in Frage Toleranz gegenüber der
psychisch erkrankten Menschen bei dem Vergleich von Ergebnissen aus 21 europäischen
Ländern auf dem vierten Platz liegt. 131
Leider bleibt trotzt die Enttabuisierung des Thematik, der Aufklärung und Erfolg von den
einzelnen Projekten die Toleranz von der Gesellschaft gegenüber der Schizophrenie-
Erkrankten noch viel zu wüschen. Langzeitstudien nachweisen, dass die Menschen
heutzutage relativ viel über Schizophrenie wissen. Dies belegte eine deutsche Studie, die
diesen Trend zwischen 1993 und 2001 beobachtete und das ist das Ergebnis von neuer
Studie eines deutsch-österreichischen Wissenschaftlerteams aus dem Jahr 2011. Die
Kenntnis bewahrt aber lange nicht vor den Vorurteilen und mindert nicht der Angst oder der
Wunsch sich von den Kranken zu distanzieren.132
Und obwohl die Anti-Stigmatisierungs-
Programme darauf beharren, das es viel Zeit und Geduld und vermutlich sogar auch ein
Generationswechsel erfordert, bis Stigma und Diskriminierung deutlich reduziert werden133
,
wird man das Gefühl nicht los, dass allein mehr Psychoedukation und Informationen über
130
Vgl. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors,S.5.
131 Vgl. Stigmatisierung bleibt Alltag für Schizophrenie-Kranke,
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/neuro-
psychiatrische_krankheiten/schizophrenie/article/532657/stigmatisierung-bleibt-alltag-schizophrenie-kranke.html
(abgerufen 18/12/12)
132 Vgl. Laienkonzepte von psychischen Erkrankungen: Toleranz steigt nicht mit Wissen, 2011,
http://www.aerzteblatt.de/archiv/80730/Laienkonzepte-von-psychischen-Erkrankungen-Toleranz-steigt-nicht-mit-
Wissen (abgerufen 18/12/12)
133
Vgl. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors, S.2.
40
psychische Erkrankungen nicht ausreichend sind um das Krankheitsbild Schizophrenie in der
Gesellschaft zu ändern.
Studienergebnisse aus verschiedenen Ländern nachweisen, dass nur 17% der
schizophrenen Patienten weiter in dem Beruf bleiben können und keine zurückbleibende
Störung nach der Krankheit aufweisen. Von der anderen Seite lässt das Ausmaß der
Behinderung nur bei einem Viertel der Patienten keine Chancen auf berufliche Rehabilitation.
Und trotzdem könnten in der EU nur 20% der Erkrankten eine Arbeit behalten oder wieder
bekommen.134
Dementsprechend ist das Bedürfnis an den beruflichen
Rehabilitationsprogrammen vermutlich noch größer, als an den medizinischer Rehabilitation.
Und wenn die letzte relativ stabil gewährt wird, braucht Programmen zur beruflichen
Rehabilitation eine weitgehende Unterstützung. Viele Faktoren, darunter mangelnde
Compliance und Verunsicherung seitens der behinderten Menschen und Vorurteile seitens
der Allgemeinbevölkerung sind dafür verantwortlich, dass die berufliche (Re)Integration noch
stark benachteiligt wird. Auch die Statistiken sagen, dass schizophren erkrankte Menschen
weltweit zu 80-90% ohne Erwerbsarbeit sind.135
Die berufliche Rehabilitation von erkrankten Menschen sollte unter den realen, alltäglichen
Lebensbedingungen erfolgen und auch sich ökonomisch bewähren. Deshalb besteht die
größte Herausforderung darin, die Reintegration und Partizipation von den schizophren
Erkrankten zu ermöglichen, ohne dabei ihnen und den anderen Schaden hinzufügen. Man
muss sich über die Konsequenzen und Folgen der Krankheit bewusst werden, und obwohl
die Schizophrenien in den meisten Fällen zu Behinderung führen, sind die Betroffenen als
behinderten Menschen gesetzlich geschützt und abgesichert.
134 Vgl. Becker, Thomas; Bäuml, Josef et.: Rehabilitation bei schizophrenen Erkrankungen, S.9.
135
Vgl. Becker, Thomas; Bäuml, Josef et.: Rehabilitation bei schizophrenen Erkrankungen, S.1
41
10. Rechtliche Bestimmungen und Maßnahmen auf staatlicher Ebene
Natürlich kann man in Zeiten der schweren ökonomischen Krisen, die die Welt in letzten
Jahrzehnten durchlebt, nicht mal genug Arbeit für die gesunden Menschen finden, so stehen
die Chancen von erkrankten und behinderten Menschen eine Beschäftigung auf dem ersten
Arbeitsmarkt zu finden auch eher schlecht. Aber die Reintegration in dem Beruf bedeutet für
die Betroffenen viel mehr als die Erlangung des Jobs, vielmehr spricht man in dem Kontext
über die soziale Reintegration. Zu den positiven Auswirkungen werden die Kampf gegen die
Krankheit und dieses Prozess begleitende persönliche Erfolge und dadurch gewonnene
Sicherheit, Wiedererlangung von sozialer Position und Identität u.a.136
10.1. Reglementierung in dem Sozialgesetzbuch
Nach Definition von dem Sozialgesetzbuch IX (SGB-IX) liegt die Behinderung bei den
Menschen dann vor, wenn „ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische
Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das
Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der
Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung
zu erwarten ist“.137
Diverse Maßnahmen, die die Rehabilitation von schizophren Erkrankten begleiten sollten,
sind seit über 11 Jahren gesetzlich im SGB-IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter
Menschen) verschrieben. Diese Maßnahmen sollten den Betroffenen helfen, „ihre
Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern,
Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken“138
. Weiter sollten sie den
Betroffenen ermöglichen ihren Platz in dem sozialen und beruflichen Leben zu finden, bzw.
wiederzufinden. Die notwendigen Sozialleistungen sind primär auf folgendes gerichtet:
- die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen (…) oder ihre Folgen zu mildern
- Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden (oder)
zu mindern (…) sowie den vorzeitigen Bezug anderer Sozialleistungen zu vermeiden
oder laufende Sozialleistungen zu mindern
- die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten
dauerhaft zu sichern
- die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und (…) eine möglichst
selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu
erleichtern.139
136 Vgl. Becker, Thomas; Bäuml, Josef et.: Rehabilitation bei schizophrenen Erkrankungen, S.11.
137 http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__2.html (abgerufen am 16/12/12)
138 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__1.html
139
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__4.html
42
Als Leistungsträger, bzw. Rehabilitationsträger, die ihre Pflichten nach eigener
Verantwortung wahrnehmen sollten, werden gesetzlichen Krankenkassen, die
Bundesagentur für Arbeit, die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, die Träger der
gesetzlichen Rentenversicherung, die Träger der öffentlichen Jugendhilfe, die Träger der
Sozialhilfe u.a. genannt.140
Die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben werden sehr ausführlich in dem fünften Kapitel
des SGB-IX beschrieben. So kann die berufliche Reintegration/ Integration entweder durch
die Wiedereingliederung und Anpassung auf dem alten Arbeitsplatz oder durch die
Umschulung und Erlernung von neuem Beruf erfolgen. Somit sollte die Teilhabe der
Betroffenen am Arbeitsleben dauerhaft gesichert werden. Leistungen zur Teilhabe am
Arbeitsleben sollten Eignung, Neigung, bisherige Tätigkeit der behinderten Menschen
berücksichtigen, und dabei die Lage und Entwicklung auf dem Arbeitsmarkt im Auge
behalten. Die Leistungen sollten alle Aspekte der Krankheit und der Behinderung
berücksichtigen und deshalb medizinische, psychologische und pädagogische Hilfen
umfassen. 141
Die Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, wie die Berufsbildungswerke,
Berufsförderungswerke u.a. sorgen dafür, dass „Dauer, Inhalt und Gestaltung der
Leistungen, Unterrichtsmethode, Ausbildung und Berufserfahrung der Leitung und der
Lehrkräfte“ für die Ausführung der Tätigkeit geeignet sind, dass „Erfordernisse des
Arbeitsschutzes und der Unfallverhütung“ bedürfnisgemäß gewährleistet sind, dass die
Teilnehmende „angemessene Mitwirkungsmöglichkeiten“ haben und dass die Leistungen „zu
angemessenen Vergütungssätzen“ durchgeführt werden. Da die Ausbildung und berufliche
Rehabilitation eine gewisse Herausforderung für den Arbeitgeber darstellt, haben
Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation dafür zu sorgen, dass die Arbeitgeber bei der
betrieblichen Ausbildung und bei der Betreuung der auszubildenden behinderten
Jugendlichen entsprechende Unterstützung bekommen.142
Die notwendige Dauer der
Leistungen wird von dem „angestrebten Teilhabeziel“ (Beruf) bestimmt, aber sollte im Falle
der Umschulung oder Fortbildung nicht über zwei Jahre dauern.143
Die erforderlichen
direkten Kosten „insbesondere für Lehrgangskosten, Prüfungsgebühren, Lernmittel,
Leistungen zur Aktivierung und beruflichen Eingliederung“ aber auch „für Unterkunft und
Verpflegung“ werden dabei von dem Leistungsträger übernommen.144
Die reale Verhältnisse zeigen jedoch, dass trotzt die große Bedeutung von beruflichen
Rehabilitation und ein breites Versorgungsangebot, wird das letzte noch nicht bedarf
entsprechend koordiniert. Internationale Konzepte der Unterstützten Beschäftigung (von
engl. Supported Employment), die Menschen mit Lernschwierigkeiten und behinderten
140 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__6.html
141 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__33.html
142 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__35.html
143 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__37.html
144
Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__33.html
43
Personen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt unterstützt und vermittelt, sind inzwischen
relativ bekannt und werden erfolgreich in USA und vielen EU-Ländern eingesetzt. Auch in
Deutschland wurde Ende 2008 das entsprechende Gesetz zur Einführung Unterstützter
Beschäftigung ausgearbeitet und seit 2010 in SGB-IX integriert.145
Die s.g. Werkstätten für behinderte Menschen wurden als überbetrieblichen Einrichtungen
zur Teilhabe behinderter Menschen am Arbeitsleben konzipiert. Den behinderten Menschen,
„die wegen Art oder Schwere der Behinderung nicht, noch nicht oder noch nicht wieder auf
dem allgemeinen Arbeitsmarkt tätig sein können“ wird dadurch eine Möglichkeit geboten eine
Umstände entsprechende berufliche (Aus)Bildung und/ oder einen Arbeitsplatz zu
bekommen und dafür ein ihrer Leistung angemessenen Arbeitsentgelt bekommen. So
können die behinderten Menschen ihre Leistungs- oder Erwerbsfähigkeit erhalten,
entwickeln oder wiedergewinnen, dabei ihre persönlichen Eigenschaften fordern und eine zu
mindestens minimale wirtschaftliche Arbeitsleistung bringen.146
Auf der Internetseite von
Bundesagentur für Arbeit wird jedes Jahr eine aktuelle Liste von Werkstätten und ein
Werkstättendatenbank veröffentlicht, dass man immer eine geeignete Werkstatt in seiner
Näher finden kann.147
Eine weitere Perspektive wird eröffnet, wenn man die Probleme der schizophren erkrankten
Menschen von dem anderen Blinkwinkeln betrachten und sich in der Lage der Erkrankten
versetzt. Von Behörden und zuständigen Amten werden nur formelle Aspekten der
Rehabilitation übernommen, mit den weiteren Problemen, wie Wohnung, Selbstversorgung,
Freizeitgestaltung, sowie der negativen oder zu mindestens verdächtigen Reaktion von dem
Umwelt wird man allein gelassen. In diesem Kontext wäre der Begriff „Empowerment“
relevant, da dieser ursprünglich aus der Bürgerrechtsbewegung stammt, und soviel wie
„Eigeninitiative“ oder „Selbstermächtigung“ von den Betroffenen bedeutet. Durch die Folgen
von der Krankheit, aber auch nicht selten wegen den Nebenwirkungen von der Behandlung
kommt es sehr oft dazu, dass die Empowerment der Erkrankten stark eingeschränkt wird.
Deshalb besteht die Aufgaben von Sozialdiensten in der Rehabilitationsphase, also sobald
die medizinische Rehabilitation erfolgreich durchgeführt ist, die Potenziale und Ressourcen
der behinderten Menschen auszubauen und zu stärken. Ziel ist dabei die höchsten Maß an
Autonomie zu erreichen, so dass der behinderte Mensch in der Lage ist die eigenen
Interessen zu vertreten, die Selbstbestimmung zu erlangen, die eigenen Initiativen
durchzusetzen. Solche Bemühungen wirken sich i.d.R. positiv auf den psychischen und
physischen Zustand der Betroffenen und machen ihnen Mut für das weitere Leben und
entwickeln Lösungsbereitschaft zu entwickeln um die eventuellen Probleme selbständig zu
lösen. Die Vorstellung von der (vollständigen) Heilung, oder wie diese in der Fachliteratur als
145 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__38a.html
146 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__136.html
147
Vgl. Bundesagentur für Arbeit (abgerufen 20/12/12)
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  • 1. Facharbeit Behandlungsansätze bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis vorgelegt von: Max Mustermann
  • 2. 2 Inhaltsverzeichnis: 1. Einleitung in das Thematik 3 2. Entstehung der Schizophrenie 5 3. Erkrankung "Schizophrenie" 7 3.1. Definition. 7 3.2. Beschreibung der Symptomatik 8 3.3. Abgrenzung der Schizophrenien 9 3.4. Klassifikationssysteme und Diagnose 10 3.5. Schizophrenien nach ICD-10 12 4. Epidemiologie und Erkrankungsalter 14 5. Verlauf. Stadien 16 5.1. Krankheitsverlauf 16 5.2. Stadien 17 5.3. Remission und Recovery 18 5.4. Besonderheiten der Langzeitprognosen 19 6. Behandlungsansätze für schizophren Erkrankte 20 6.1. medikamentöse Therapie 21 6.2. psychologische Behandlung 27 6.3. kognitive Verhaltenstherapie 29 6.4. psychoedukative Familienintervention 30 6.5. sonstige Ansätze 31 7. Psychosoziale Folgen 33 8. Behandlungskosten und Bedeutung für Volkswirtschaft 34 9. Stigmatisierung und Rehabilitation schizophren Erkrankter 36 10. Rechtliche Bestimmungen und Maßnahmen auf staatlicher Ebene 41 10.1. Reglementierung in dem Sozialgesetzbuch 41 10.2. Hilfesysteme/ Hilfeplanung 45 11. Fazit 46 Literaturverzeichnis 48 Abbildungs- und Tabellennachweis 50
  • 3. 3 1. Einleitung in das Thematik Schizophrenie bleibt sogar im dem 21.Jahrhundert eine von den bekanntesten Krankheiten, deren Diagnose meistens zu spät kommt und für manche sogar schlimmer als Krebs oder AIDS klingt. Wer will schon in seinen besten Jahren, da diese Krankheit meistens zwischen dem 15 und 35. Lebensjahr ausbricht,1 erfahren, dass man verrückt ist? Weil Verrücktheit oder Persönlichkeitsspaltung und die feste Überzeugung, dass die Krankheit unheilbar ist – das ist das, was ein Laier mit der Diagnose Schizophrenie verbindet. Viele glauben, dass die schizophren Erkrankte eine gute und eine böse Seite haben und diese Persönlichkeiten wechseln sich, wie in Stevensons Dr. Jekyll und Mr. Hyde, gegenseitig. Die Psychotherapeuten bestätigen meistens, dass keine seelische Störung sich so schwer erkennen lässt und dennoch ist Schizophrenie eine von den häufigsten psychischen Krankheiten. Jeder fünfte Patient einer psychiatrischen Klinik wird mit der Diagnose "Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störung“ aufgenommen.2 Tatsache ist auch, dass es trotzt gewaltige Fortschritte der Medizin immer noch kein absolutes Wunderheilmittel für Schizophrenie gefunden wurde. Die langfristigen Prognosen fallen jedoch sehr verschieden aus und zwar von der vollständigen Heilung, bis zu langfristigen chronischen Entwicklungen, die über die Jahre dauern und meistens ungünstige Prognose haben.3 Was die Situation in vielen Fällen erleichtern könnte, ist die rechtzeitige Diagnose, die nach bestimmten Indizien noch einige Jahren vor Krankheitsausbruch gestellt werden kann. So kann man bei manchen Formen der Schizophrenie und der früheren Behandlung viele charakteristische Merkmale der Krankheit vermindern oder umgehen, und somit der Ausbruch (oder die Manifestierung) der Krankheit verhindern. Vielen Betroffenen sieht man die Krankheit bei rechtzeitiger, konsequenter Behandlung nicht an. Auch die Formen der Behandlung wurden in letzten Jahren um einiges entwickelt. So werden abgesehen von rein medikamentöser uns psychologischer Behandlung in den meisten Fällen komplexen, individuell abgestimmten Therapien ausgearbeitet. Durch solche Behandlungsansätze können in vielen Fällen die üblen Folgen und die für die Krankheit spezifische Rückfälle vermieden werden. Allerdings haben die meisten Betroffenen auf Grund von den Vorurteilen und „schlechtem Ruf“ der Krankheit manchmal Angst sogar bei den verdächtigen Symptomen den Arzt aufzusuchen. Schuld an der Situation liegt an der gesellschaftlichen Tabuisierung der Thematik, bzw. an der Stigmatisierung den schizophren Erkrankten in der Öffentlichkeit und 1 Schizophrenie – die Diagnose kommt oft zu spät, in Die Welt, http://www.welt.de/gesundheit/psychologie/article2759363/ Schizophrenie-die-Diagnose-kommt-oft-zu-spaet.html (abgerufen 20/12/12) 2 Vgl. Ebd. 3 Vgl. Gesundheitsbericht Düsseldorf, S. 9.
  • 4. 4 in den Medien. Professor Anita Riecher-Rössler von der Psychiatrischen Universitätspoliklinik im Kantonspital Basel berichtet über die häufigsten Problemen, die der Frühdiagnose im Wege stehen: "Leider wird die Erkrankung häufig erst viel zu spät erkannt. (…) Das liegt nicht nur an den undeutlichen Vorzeichen, sondern auch am Misstrauen der Patienten sowie an – und das ist das Wesen der Psychose – einer mangelnde Krankheitseinsicht. Auch besteht bei manchen Ärzten eine gewisse Scheu, den Verdacht einer Schizophrenie-Diagnose zu äußern. Man will den Patienten ja nicht unnötig stigmatisieren. Verleugnen bewirkt allerdings genau das Gegenteil".4 Aber auch wenn die Krankheit doch noch zum Ausbruch kommt, können die Folgen für die Betroffenen und ihren Angehörigen weniger schlimmer ausfallen, wie man es annehmen könnte. In den meisten zivilisierten Stätten werden von den Experten in Zusammenarbeit mit den zuständigen Sozialämtern verschiedene Rehabilitationsmaßnahmen ausgearbeitet, die zu mindestens Teilintegration in dem soziallen und beruflichen Leben erlauben. Im ersten Teil der vorliegenden Arbeit wird die Krankheit „Schizophrenie“, bzw. wie man später erkennt, eine Gruppe von Schizophrenien, ausführlich behandelt. Es werden verschiedene Definitionen, Symptomatik, Klassifizierungen und Abgrenzungen aufgeführt, damit man zuerst einen klaren Einblick in die Thematik bekommt. Weiter werden Verlauf und Stadien der Krankheit beschrieben um einen exakten Krankheitsbild zu bekommen und zu dem Hauptthema der Arbeit überzugehen – „Behandlungsansätze für schizophren Erkrankte“. Es werden die meisten von den anerkannten Behandlungstherapien beschrieben, sowie die Vorteile und die Nachteile von jedem davon. Anschließend wird noch ein Mal auf den Stigmatisierung und Diskriminierung den schizophren Erkrankten in der Gesellschaft und die Rechtlage von den Betroffenen in Deutschland eingegangen. Eine schwerpunktmäßige Darstellung von Therapien und Reha-Maßnahmen sollte zeigen, dass man sowohl als Betroffene kein Angst vor der Zukunft haben soll, wie auch der Mensch, in dessen Umfeld solche Krankheitsfälle passieren können, sich vor den erkrankten Menschen nicht distanzieren, sondern der Leid von den Menschen verstehen und ihnen ein Chance auf Heilung und Rehabilitation geben soll. 4 Schizophrenie – die Diagnose kommt oft zu spät, in Die Welt, http://www.welt.de/gesundheit/psychologie/article2759363/ Schizophrenie-die-Diagnose-kommt-oft-zu-spaet.html (abgerufen 20/12/12)
  • 5. 5 2. Entstehung der Schizophrenie Trotz der zahlreichen Untersuchungen, können die Forscher immer noch keine definitive Antwort über die Ursachen der Schizophrenie geben. Die neusten Studien weisen bei den Betroffenen gewisse Gehirnabnormitäten und genetische Disposition nach. Betrachtet man die Hypothesen bzgl. Entstehung der Schizophrenie etwas näher, kann man die 3 populärsten Thesen nennen. Die erste ist als Dopaminhypothese bekannt und kommt von dem Überschuss an Dopamin- Rezeptoren bei den Erkrankten, dies intensivieren die Gehirnsignale und erzeugen somit die positiven Symptome. „Dopamin ist (…) eine chemische Substanz, die von einer Nervenzelle ausgeschüttet wird und an einer anderen Nervenzelle erregende oder hemmende Effekte auslösen kann.“ Die Einsetzung von den Neuroleptika bei der medikamentösen Behandlung bewirkt die Hemmung von Dopaminwirkung. Die zweite Neuroanatomische These beruht sich auf der Tatsache, dass schizophren Erkrankte vergrößerte Seitenventrikel sowie eine Erweiterung des 3. Ventrikels haben, die Aktivität in den Frontallappenist dagegen außerordentlich gering. Dies, sowie die andere Besonderheiten im Gehirngewebe, rufen diverse Störungen in diesen Strukturen hervor, was zur Negativsymptomatik führt.5 Besonderes relevant in dem Kontext der Entstehung der schizophrenen Krankheiten die genetische, bzw. familiäre Veranlagungen, die in 80% der Fällen entscheidende Rolle gespielt haben und gelten deshalb als wichtigste ätiologische Faktoren. Zusätzliche externe oder interne Komplikationen und Schädigungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit an die Schizophrenie zu erkranken enorm.6 Nichtsdestotrotz zeigen die Ergebnisse von den modernsten Forschungen, dass die schizophrenen Psychosen nicht reiner biologische Ursache haben und nicht zwingend schlecht ausgehen müssen. Entgegen geläufiger Meinung hat Vulnerabilität/ Anfälligkeit einer Schizophrenie sowohl genetische wie auch nicht genetische Ursachen. Nach zahlreichen Untersuchungen sind bei Entstehung der Krankheit sowohl einzelne wie auch gemischte Faktoren, bzw. Interaktion von mehreren negativen Faktoren von Bedeutung. Drei Hauptruppen können dabei ausdifferenziert werden: - Neurobiologische Faktoren - Psychologischen Faktoren - Soziale Faktoren. 5 Vgl. Schizophrenie http://www.psychologie-psychotherapie.ch/klinische_psychologie/schizophrenie.php (Abgerufen am 14/12/12) 6 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 14.
  • 6. 6 Dabei kommt man zu dem Ergebnis, dass in den meisten untersuchten Fällen handelt sich eher um einer Kombinationen aus mindestens zwei Faktoren. Die dritte These, das s.g. „Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell“ (s. Abb. 3) wurde von J. Zubin 1977 formuliert und mindestens zwei oder alle drei Faktoren zusammen vereint, wobei dem Bewältigungsverhalten von den Patienten immer mehr Aufmerksamkeit geschenkt wird.7 Abbildung 3: Vulnerabilitätsmodell der Schizophrenie Die Vulnerabilität jedes Menschen ist sehr unterschiedlich und kann sowohl angeboren, wie auch im Verlauf des Lebens erworben sein, die weiteren Faktoren (sozialen und/ oder beruflichen Stress, Angst usw.) müssen jedoch dazukommen, damit die Krankheit erstmal ausbricht. L. Ciompi hat das Model von Zubin übernommen und, in dem er den Verlauf der Krankheit in 3 Stadien geteilt hat, weiterentwickelt. Diese sind prämorbide, akute psychotische und länger dauernde Phasen.8 Eine neuronale Entwicklungsstörung in Gehirnbereich tritt bereits in dem prämorbiden Stadium (s. unten) der Krankheit auf und gilt in vielen Fällen als ein Auslösungsfaktor, das für Entstehung der Krankheit verantwortlich ist. In den darauffolgenden Stadien entwickelt sich unter dem Einfluss von psychosozialen Faktoren und Belastungen die weitere Symptomatik und es kommt zur Manifestation der Krankheit mit allen akuten psychotischen Merkmalen und Folgen, die nur therapeutisch behoben werden können.9 Mehr zu den Stadien und dem Verlauf den Schizophrenien wird in dem nächsten Unterkapitel berichtet. Wichtig wäre jedoch in dem Kontext auch die zusätzliche Faktoren zu erwähnen, die den Krankheitsverlauf sowohl negativ (Stress, biologische Belastungen, 7 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 13. 8 Vgl. Beiglböck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 156f. 9 Vgl. Auslöser und Therapie der Schizophrenie (Abgerufen 17/12/12)
  • 7. 7 Alkohol- und Drogenkonsum u.a.) wie auch positiv (Stressbewältigung/ Coping, familiäre und soziale Unterstützung, antipsychotisch wirkende Medikamente) beeinflussen können.10 3. Erkrankung "Schizophrenie" Schizophrenie ist eine relativ „junge“ Krankheit. Als eine gesonderte Form der Erkrankung wurde sie erst Ende des XIX. Jahrhundert von dem deutschen Psychiater Emil Kraepelin eingeführt. Kraeplin wurde der erste, der verschiedenen Formen von Schizophrenien, die davor als separate Krankheiten galten, unter einem Begriff vereinte. Er bezeichnete die Krankheit als „dementia praecox“ (vorzeitige oder frühe Demenz) und implizierte dabei, dass die Krankheit in frühem Alter eintrifft und der Krankheitsverlauf u.a. durch einen fortgehenden geistigen Abbau gekennzeichnet ist. Dieser Begriff wurde 1911 von dem Schweizer Psychiater Eugen Bleuler mit dem Begriff „Schizophrenie“ erweitert. Diese Bezeichnung, die aus dem Griechischem übersetzt „gespaltenes Bewusstsein“ bedeutet, erwies sich als treffend und präzise. Die Hauptcharakteristik von Schizophrenie ist, dass der Erkrankte sowohl die gesunden wie auch die kranken Verhaltensweisen aufzeigt, also treten die akuten psychotischen Episoden abwechselnd mit den Remissionsphasen auf. Sowohl Kraepelin wie auch Bleuler charakterisierten den Krankheitsbild als sehr heterogen, auch wenn von einem charakteristischen Störungsmuster begleitet, und bestanden darauf, dass es deshalb richtig wäre nicht von einer, sondern von einer Gruppe von Schizophrenen Krankheiten zu sprechen. So bestand die wichtigste Errungenschaft von Bleuler und Kraeplin darin, dass sie „das gemeinsame in der Fülle scheinbar heterogener Phänomene gesehen haben“.11 Auf Grund von unterschiedlicher Symptomatik, verschiedenen Krankheitsverlauf, unklarer Ätiologie gibt es jedoch verschiedene Definitionen der Krankheit. 3.1. Definition In der Klassifikation ICD-10 (aktuelle Version von International Classifikation of Deseases) wird Schizophrenie als „grundlegende und charakteristische Störungen von Denken und Wahrnehmung sowie inadäquate oder verflachte Affekte“ bezeichnet.12 Noch ausführlichere Definition liefert uns die DGPPN (Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde). Demnach ist Schizophrenie eine schwere Psychische Krankheit, die „durch ein charakteristisches Störungsmuster verschiedener psychischer Bereiche wie 10 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 14. 11 Vgl. Beiglböck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 147. 12 ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12)
  • 8. 8 Wahrnehmung, Denken, Ich-Funktionen, Affektivität, Antrieb und Psychomotorik gekennzeichnet“13 . Wegen diesen schwerwiegenden Störungen verursacht die Krankheit bei den Betroffenen nicht nur medizinische, sondern auch Psychologische und soziale Probleme. Die Komplexität und multifaktorieller Zusammenhang erlaubt über die Schizophrenie als über „eine systemische Dysfunktion“14 zu sprechen. Obwohl bei der Erkrankung wieder die Bewusstseinsklarheit, noch die intellektuelle Fähigkeiten sinken, treten im Verlauf der Krankheit verschiedene Probleme kognitiver Natur auf.15 Als Folge können die Erkrankten Ihrer Umwelt gegenüber nicht mehr entspannt auftreten. Man kann sich nicht mehr auf die gewohnten Aufgaben konzentrieren, wirkt permanent verunsichert. Die Krankheit beeinflusst das gesamte Leben und wird zusätzlich in der Öffentlichkeit als gefährlich und peinlich stigmatisiert, was zur sozialen Isolation und Benachteiligung führen kann.16 Deshalb sollten bei den Therapien neben den objektiven Einschränkungen auch die kognitiven und sozialen Folgen berücksichtigt werden: „Die Berücksichtigung des psychosozialen Bereichs ist (…) für die Beurteilung des Behandlungserfolgs (wichtig), denn Langzeitbehandlung und Rehabilitation richten sich bei Erkrankten nicht nur nach psychopathologischen Kriterien, sondern vor allem auch nach dem sozialen Funktionsniveau und den Ressourcen des sozialen Netzes.“ 17 3.2. Beschreibung der Symptomatik Wie bereits festgestellt wurde, können die Forscher bisher keine definitiv feststellbare Ursache Schizophrenie ausfindig machen. Aus diesem Grund muss die Krankheit in den meisten Fällen anhand der Symptomatik diagnostiziert werden. Bei allen Formen von Schizophrenie werden diverse Symptome beobachtet, die je nach den Merkmalen zu der negativen oder zu der positiven Symptomatik zählen.18 Diese Differenzierung wurde von dem englischen Neurologen J. Hughlings eingeführt. Anhand der Symptomatik der Schizophrenie und ihrer Ausprägung wird zwischen diversen Krankheitsphasen unterschieden. Die Positivsymptomatik wird von den folgenden Störungsmustern begleitet: - in Funktionsbereich des inhaltliches Denken und formales Denken, bzw. Denkstörungen, werden Wahn (falsche Überzeugung von Realität, Verfolgungs- oder Beziehungswahn), Gedankenabriss oder ein unterbrochener Gedankenfluss, Konkretismus, Assoziationslockerung beobachtet; - in Funktionsbereich Ich-Funktionen (Ich-Störungen) – Aufhebung der Grenze zwischen dem Erkrankten und seinem Umwelt – werden solche Störungen wie 13 DGPPN, S. 185. 14 Keppeler-Derendinger, S. 14 15 Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12) 16 Vgl. Keppeler-Derendinger, S. 12-13 17 Vgl. Keppeler-Derendinger, S. 14-15. 18 Vgl. DGPPN, S. 185.
  • 9. 9 Gedankeneingebung oder Gedankenentzug (beeinflusst von den fremden Personen), Wiederholung von Gedanken und Gedankenausbreitung beobachtet; - in Funktionsbereich Wahrnehmung werden am häufigsten die Halluzinationen beobachtet, dabei kann der Erkrankte manchmal Personen und Objekten sehen und Stimmen oder Geräusche hören, die es in der Wirklichkeit nicht gibt.19 Realitätsverlust ist vor allem in der akuten Krankheitsperiode zu beobachten, dieser tritt relativ plötzlich ein, wobei die Plus Symptomatik direkt erkennbar ist und eher als Übersteigerung von normalen Ereignissen und allgemeine Beunruhigung beschrieben werden kann.20 Für die Negativsymptome sind eher die Einschränkungen des normalen Erlebens bis zu kompletten Funktionsverlust charakteristisch. Die Störungen bei der Negativsymptomatik sind weniger offensichtlich, haben aber mehrere charakteristische Merkmale. Angloamerikanische Schizophrenie-Forscher teilen die negativen Symptome in mehreren Gruppen ein: - in Funktionsbereich Intentionalität und Antrieb zeichnet sich Apathie, Apathie/ Energie- und Antrieblosigkeit, Interesselosigkeit, Abschwächung des Willens ab; - in Funktionsbereich Psychomotorik und Sozialverhaltens werden Haltungsstereotypien, Alogie/ Sprachverarmung Abwesenheit und sozialen Rückzug beobachtet; - in Funktionsbereich Affektivität werden Depressionen, Affektverflachung/ Affektstarrheit und allgemein reduzierte Affektivität beobachtet.21 Störungen der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses werden zu den komplexen kognitiven Störungen zugeordnet und beeinflussen dementsprechend die kognitiven Prozesse und Fähigkeiten des Erkrankten wie z.B. das Lernen, die Kreativität, die Orientierung, die Aufmerksamkeit, der Willen etc.22 Viele Studien nachweisen, dass Schizophrenie-Symptome, ob positive oder negative, zu Veränderung des Sozialverhaltens des Patienten führen.23 3.3. Abgrenzung der Schizophrenien Angesichts verschiedener Symptomatik, diversen Formen der Schizophrenien und großer Anzahl an psychotischen und neurotischen Störungen, die zum Teil ähnliche Merkmale aufweisen, wäre wichtig bei der Diagnose und darauffolgender Wahl der Therapie die 19 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 8-9. 20 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 9. 21 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 8-9. 22 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 9. 23 Vgl. Keppeler-Derendinger, S. 20.
  • 10. 10 Schizophrenien von den anderen Psychosen, bzw. psychotischen Störungen abzugrenzen.24 Anhand Abbildung. 1 sieht man die Unterschieden und die dissoziativen Symptomen, die am häufigsten bei den Schizophrenien auftreten. Für eine exakte Diagnosestellung, sollten zusätzliche Untersuchungen und Tests durchgeführt werden. Was bei der Diagnostik noch zu berücksichtigen ist, wird in dem nächsten Unterkapitel näher betrachtet. Abbildung 1: Abgrenzung der Schizophrenien 3.4. Klassifikationssysteme und Diagnose Heutzutage nutzt man bei der Schizophrenie-Diagnose eins von zwei etablierten Klassifikationssystemen mit festen Kriterien: - ICD-10 – International Classifikation of Deseases/ Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision von Weltgesundheitsorganisation (WHO) – wird vorwiegend in Europa u.a. Ländern verwendet25 - DSM IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/ Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Störungen von American Psychiatric Association (APA) – die nationale Klassifikation der USA, hat einige z.B. geschlechtsspezifische Unterschiede zu ICD26 24 Vgl. Beiglböck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 149. 25 Vgl. ICD-10, http://de.wikipedia.org/wiki/ICD-10 26 Vgl. DSM-IV, http://de.wikipedia.org/wiki/DSM-IV
  • 11. 11 Nach den beiden Systemen ist ein Diagnostiker dazu verpflichtet eine Reihe von Informationen über den Patienten zu sammeln und auszuwerten. Diese beziehen sich auf die klinische Syndrome, körperliche und geistige Dysfunktionen, psychosoziales Verhalten. Erst nach Auswertung von allen diagnostischen Informationen, kann die Krankheit mit hoher Wahrscheinlichkeit diagnostiziert werden. Da in Deutschland die Ärzte den Richtlinien der ICD verpflichtet sind, wird in der vorliegenden Arbeit die Diagnostizierung nach ICD-10 dargestellt.27 Als Zeichen einer schizophrenen Erkrankung (Kardinal- oder Leitsymptome) kann eine Reihe von Beschwerden der Patienten, psychopathologischen Phänomene oder/und äußere Krankheitszeichen gelten: - Gedankenlautwerden - Gedankeneingebung oder Gedankenentzug - Gedankenausbreitung - Wahnwahrnehmung - Kontrollwahn - Beeinflussungswahn oder das Gefühl des Gemachten - Stimmen, die in der dritten Person den Patienten kommentieren oder über ihn sprechen - Denkstörungen - Negativsymptome.28 Zusammenfassend kann die Diagnose „Schizophrenie“ in folgenden Fällen gestellt: - Wenn die Symptome, die für Ich-Störungen typisch sind, ein Monat oder länger beobachtet werden; - Wenn die Symptome, die als Halluzinationen, Wahn, Stimmenhören, formale Denkstörungen, psychomotorische Störungen bewertet werden, wiederholt auftreten; - Wenn die Symptome auftreten, die als negative Symptome bekannt sind.29 Grundsätzlich muss mindestens ein eindeutiges minus-Symptom (wenn die Symptome nicht eindeutig sind, sollten weitere Untersuchungen durchgeführt werden) oder mindestens zwei eindeutigen plus-Symptomen nachgewiesen werden.30 Bei ersten Symptomen der Krankheit sollten mehrere obligatorischen Tests durchgeführt werden um die möglichen Ursachen der Symptomatik zu identifizieren, dazu gehören: 27 Vgl. DGPPN, S. 187. 28 ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12) 29 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 9. 30 Vgl. DGPPN, S. 187.
  • 12. 12 - eine komplette medizinische Untersuchung, ggfs. mit testpsychologischer Untersuchung in den Bereichen Exekutivfunktionen, Gedächtnisleistungen und Aufmerksamkeit - Blutbild und Differenzialblutbild - Bestimmung C-reaktives Protein - Bestimmung der Leberwerte - Bestimmung der Nierenwerte - TSH-Bestimmung - Drogen-Screening - Computer Tomographie /MRT31 Bei den Untersuchungen ist sehr wichtig die Ursachen von den Störungen abzugrenzen, oder zu mindestens sich zu vergewissern, dass die Symptome nicht als Folgen von Trauma, Tumoren, Stoffwechselstörungen oder als Folgen der medikamentösen Behandlung oder Entzugssyndroms auftreten. Deshalb muss der behandelnde Arzt neben den Untersuchungen über Krankheitsverlauf auch die Krankheitsgeschichte, sowie die persönliche Erfahrungen des Patienten und die Erfahrungen von seinen Angehörigen zusammenfassen und analysieren.32 Weiter darf keine Diagnose gestellt werden, wenn beim Patient ausgeprägte depressive oder manische Symptomen beobachtet werden, allerdings sollte die affektiven Störung infolge der schizophrenen Symptome auftreten, werden mit starker Wahrscheinlichkeit die schizophren Störungen vermutet.33 3.5. Schizophrenien nach ICD-10 Bei dem Klassifikationssystem ICD-10 wird den Psychischen Erkrankungen der Kapitel V zugeordnet. Gruppe mit den Coden F20 bis F29 beschreibt die „Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen“. Alle Formen von Schizophrenie mit den begleitenden Krankheitsbildern, den Merkmalen von psychischen Störungen werden darin ausführlich beschrieben. Auch die s.g. Schizoaffektive Störungen, die bei den Forschen momentan noch diskutiert werden und deren Natur und Symptomatik noch nicht genau analysiert ist, wird hier beschrieben.34 In der Tabelle 1. werden die Schizophrenien-Gruppen nach ICD-System aufgeführt und nachher etwas näher erläutert: F20 Schizophrenie F21 Schizotype Störung F22 Anhaltende wahnhafte Störungen 31 Vgl. Auslöser und Therapie der Schizophrenie, (abgerufen 13/12/12) 32 Vgl. Ebd. 33 Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12) 34 Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20-F29.html (abgerufen 13/12/12)
  • 13. 13 F23 Akute vorübergehende psychotische Störungen F24 Induzierte wahnhafte Störung F25 Schizoaffektive Störungen F28 Sonstige nichtorganische psychotische Störungen F29 Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose Tabelle 1: Auflistung von Gruppen der schizophrenen psychischen Störungen Schizophrenie wird als Hauptgruppe in mehreren Untergruppen geteilt, wobei der häufigste Typ der schizophrenen Krankheiten (2/3 aller Fälle) die Paranoide Schizophrenie darstellt.35 Diese wird von den beständigen paranoiden Wahnvorstellungen, akustischen Halluzinationen, Wahrnehmungsstörungen, starken Stimmungsschwankungen, Störungen des Antriebs und der Sprache begleitet.36 Paranoide Schizophrenie tritt bei den Leuten zwischen 25-35 Lebensjahr und die Krankheitsprognosen sind günstig.37 Neben diesem Typus sind nach ICD-10 auch weiteren Sybtypen Schizophrenie mit mehr oder weniger untersuchten Symptomen bekannt: - Hebephrene Schizophrenie (von griech. „Jugend“ und „Zwerchfell, (Sitz der) Seele“)38 wird von den affektiven Veränderungen und Neigung zur sozialen Isolation begleitet. Hebephrene Schizophrenie kommt meistens bei den Jugendlichen vor. Die Minus- Symptome entwickeln sich rasch, deshalb sind die Prognosen eher schlecht.39 - Katatone Schizophrenie (von „Katatonie“ – Anspannung)40 wird i.d.R. von den psychomotorischen Störungen begleitet. Vor allem sind starke Schwankungen zwischen dem Erregung und Stupor charakteristisch.41 Bei entsprechender und rascher Behandlung ist die Prognose relativ günstig.42 - Undifferenzierte Schizophrenie wird, wie der Name schon andeutet, bei den allgemeinen Merkmalen der Schizophrenie diagnostiziert. Dabei ist die Symptomatik eher gemischt, bzw. lässt sich zu keiner der Unterformen einordnen.43 - Postschizophrene Depression („depressive Episode“) tritt als Begleiterscheinung oder am Ende der schizophrenen Krankheit auf und ist wegen dem erhöhten Suizidrisiko sehr wichtig.44 - Schizophrenes Residuum ist eine chronische Phase der Krankheitsverschlechterung und wird als solche von zunehmenden Minus-Symptomen, wie Antriebsminderung, Affektverflachung, Passivität und Initiativemangel, Sprachverarmung, Modulation der 35 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 10. 36 Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12) 37 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 10. 38 Vgl. Hebephrene Schizophrenie, http://de.wikipedia.org/wiki/Hebephrene_Schizophrenie (abgerufen 13/12/12) 39 Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12) 40 Vgl. Katatonie, http://de.wikipedia.org/wiki/Katatonie (abgerufen 13/12/12) 41 Vgl. ICD-Code,http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12) 42 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 11. 43 Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12) 44 Vgl. Ebd.
  • 14. 14 Stimme und Körperhaltung, Vernachlässigung der Körperpflege vermindernde soziale Leistungsfähigkeit u.a. begleitet.45 - Schizophrenia simplex wird bei langsamer Progression der Krankheit, kontinuierlicher Entwicklung von Minus-Symptomen diagnostiziert. Dementsprechend sind die Prognosen eher ungünstig.46 - sonstige Schizophrenien, die z.T. nicht näher beschrieben werden.47 4. Epidemiologie und Erkrankungsalter Nach neuen Forschungsergebnissen kann Schizophrenie zwar in jedem Alter manifestieren, jedoch beginnt über die Hälfte von schizophrenen Erkrankungen (ca. 55%) zwischen der Pubertät und dem 30. Lebensjahr, deshalb wird dieser Zeitabschnitt als Prädilektionsalter bezeichnet.48 Zweithäufigste Altersgruppen sind die Erkrankte zwischen 30. und dem 40. Lebensjahr und weiter wird die Zahl der Erkrankungen immer weniger. Nur sehr selten werden die ersten Zeichen von Schizophrenie nach dem 60. Lebensjahr beobachtet.49 Geschlechtsspezifische Aspekte sind nur insofern bekannt, dass die Frauen i.d.R. später als Männer erkranken (trifft zu nur bei den Schizophrenien ohne familiäre Vorbelastung), und dadurch dass sie durchschnittlich weniger an Minus-Symptomatik leiden, benötigen sie seltener als schizophrene Männer eine stationäre Wiederaufnahmen.50 Wenn es um spätere schizophrene Störungen geht, leiden hier die Frauen auf Grund der hormonellen Faktoren mehr. Die Störungen bleiben jedoch gleich hoch. Allerdings wird bei den schizophrenen Statistiken die geschlechtsspezifische Variable nur wenig berücksichtigt. Zu genauen Angaben bzgl. der Erstmanifestierung von schizophrenen Erscheinungen nach Alter und Geschlecht (s. dazu Abb. 2.) 45 Vgl. Ebd. 46 Vgl. Ebd. 47 Vgl. Ebd. 48 Vgl. Deister, Arno: Duale Reihe, S. 140. 49 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 17. 50 Vgl. Rohde, Anke, Marneros, Andreas: Geschlechtsspezifische Psychiatrie, S. 53.
  • 15. 15 Abbildung 2: Statistik der Erstaufnahmen Nach Angaben Berichtes von Robert Koch-Institut werden die schizophrenen Störungen bei durchschnittlich 1%, in manchen Quellen werden die Zahlen von 0,5 bis zu 1,6% genannt51 der Bevölkerung (ca. 19 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner, oder ca. 15.600 Neudiagnosen52 ) mindestens ein Mal im Leben beobachtet. In Deutschland liegt die Zahl von Betroffenen bei ca. 800 000 Menschen53 , somit gehört sie zu relativ häufigen Erkrankungen. Bemerkenswert, dass laut Statistik das Risiko, an Schizophrenie zu erkranken, bei allen Menschen und unterschiedlichen Kulturen mit ca. 1% gleich hoch besteht. Aber weil die Erkrankung sogar bei der Behandlung sozialabsteigend wirkt, wird sie öfter bei den niedrigeren sozialen Schichten diagnostiziert.54 Werden solche Störungen noch im Stadium von psychotischen Episoden rechtzeitig diagnostiziert und richtig behandelt, kommt es bei dem viertel von den Patienten zu keinem weiteren Verlauf der Krankheit. Zur chronischen Krankheit kommt es bei 10 bis 30% der Patienten, die bis Ende des Lebens eine kontinuierliche Begleitung von zuständigen psycho-sozialen Diensten oder zu mindestens von den Angehörigen brauchen. Bei den restlichen Patienten variieren sich die zwischenzeitlichen Phasen der Remission mit den Phasen der Exazerbation (Verschlechterung) oder bleiben zu mindestens Residualsymptome.55 51 Vgl. DGPPN, S. 185. 52 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 16. 53 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors, S. 4. 54 Vgl. Diester, Arno: Duale Reihe, S. 140. 55 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 7.
  • 16. 16 5. Verlauf. Stadien Die Schizophrenie-Forscher haben infolge der Untersuchungen diverse Formen und vielfältige Verlaufsmustern der Schizophrenie entwickelt. Vor allem der Verlauf von Katamnese war von besonderem Interesse. So unterschied Manfred Bleuler z.B. zwischen 10 Verlaufstypen56 und Luc Ciompi mit seinem Kollege Christian Müller registrierten im Jahr 1976 8 Verlaufsmöglichkeiten bei selber Form der Schizophrenie.57 Nicht zuletzt aus praktischen Gründen wurde Verlaufstypologie inzwischen systematisiert und vereinfacht. 5.1. Krankheitsverlauf Nach ICD-10 unterscheidet man zu mindesten zwischen 4 Formen des Krankheitsverlaufs (Vgl. Abb. 4): - Kontinuierlich - Episodisch, mit zunehmendem Residuum (Symptomen, Defiziten) - Episodisch mit stabilem Residuum (Symptomen, Defiziten) - Episodisch, remittierend (mit nachlassender Symptomatik) Abbildung 4: Verlauf Schizophrenien nach ICD-10 Nach ICD-10 kann der Verlauf von schizophrenen Störungen je nach Typ „entweder kontinuierlich episodisch mit zunehmenden oder stabilen Defiziten sein, oder es können eine oder mehrere Episoden mit vollständiger oder unvollständiger Remission auftreten“.58 Mit anderen Wörtern kann die Krankheitsentwicklung entweder allmählich mit fließenden Übergängen erfolgen, oder episodisch mit unregelmäßig auftretender manifestierter Symptomatik. 56 Vgl. Deister, Arno: Duale Reihe, S. 163. 57 Vgl. Schizophrenie, Medizinische Uni Graz, o.S. 58 ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12)
  • 17. 17 5.2. Stadien Der Verlauf der Krankheit ist jedoch sehr individuell und kann anhand der Untersuchungen als akut auftreten oder schleichend entwickeln.59 In beiden Fällen zeichnet sich bei ca. 75% der Erkrankten ein s.g. prämorbides Stadium, also ein Vorstadium ab. Dieses Stadium charakterisiert sich durch diverse Merkmale z.B. unspezifische psychisch Veränderungen, Depressionen, vorübergehende Krisen und ähnliche die zwar selten als Entwicklung der Schizophrenie erkannt werden, aber unter Umständen als Störungsfaktoren gedeutet werden können und deshalb untersucht werden müssen.60 Retrospektiv können Merkmale der beginnenden Krankheit bereits in jüngerem Alter beobachtet werden, allerdings sollte man, wie schon vorher beschrieben wurde, dabei vorsichtig sein, da manche Merkmale extrem schwer diagnostizierbar sind. Z.B. befinden sich bei den Kindern viele Fähigkeiten noch im Entwicklungsstadium und die mangelnde freundschaftliche oder persönliche Beziehungen bei Jugendlichen sowie deren soziale Inkompetenz können als Anzeichen der pubertäre Entwicklung auftreten und mit dem Erwachsenwerden nachlassen. Nichtdestotrotz besteht eine enge Relation zwischen der sozialen Kompetenz in verschieden Lebensphasen, ob Kindheit, Jugend oder im Erwachsenenalter, und dem Verlauf und Ausgang der psychischen schizophrenen Erkrankungen. Auch bei den älteren Patienten, die Symptome ähnlich schizophrenen aufweisen, werden eher andere psychische Erkrankungen diagnostiziert.61 Die ersten konkreten Symptome werden in dem Prodormal-Stadium bereits sichtbar und werden als „Prodormalerscheinungen“ bezeichnet. Die moderne Definition der Schizophrenien, sowie die neusten Konzepte zur Behandlung der Krankheiten erlauben bereits in diesem Stadium nach der umfassenden Untersuchung eine Diagnose zu stellen. Frühe Diagnostik erlaubt mit Hilfe der entsprechenden Behandlung und Therapien den Verlauf der Krankheit zu verhindern, oder zu mindestens die Verschlechterung von Symptomen zu verhindern. Die Frühdiagnostizierung ist auch insofern wichtig, weil es inzwischen empirisch nachgewiesen wurde, dass die Dauer der unbehandelten Psychose proportional der ungünstigere Krankheitsverlauf ist62 und sich negativ auf Behandlungsergebnis auswirkt. Diese Prodormale Phase kommt nur bei ca. 25% der Patienten einmalig vor und lässt bei der entsprechender Behandlung keine Nachwirkung zurück, bei dem Rest der Patienten kann es jedoch in darauffolgenden Jahren zu mindestens 3 Rückfällen kommen.63 59 Vgl. Deister, Arno: Duale Reihe, S. 163. 60 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 11f. 61 Vgl. Bondy, Brigitta: Was ist Schizophrenie? S. 52ff 62 Vgl. Deister, Arno: Duale Reihe, S. 163. 63 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 14.
  • 18. 18 Die nächste Phase der Krankheit tritt bei den meisten Patienten nach einigen Jahren auf und wird als akute Erkrankung oder psychotisches Stadium bezeichnet. Diese wird durch zunehmend stärkere Symptomatik und wiederholten Rezidiven charakterisiert. Die akute Krankheitsperiode verläuft schubweise oder phasisch. Im ersten Fall kommt nach einigen starken Ausbrüchen zur Residualsymptomatik, im zweiten Fall kann nach akuten Krankheitsausbrüchen zur völligen Remission kommen. Beide Formen von akuter Krankheitsperiode können von schweren suizidalen Krisen begleitet werden.64 Je nach Verlauf der Krankheit und dem Erfolg der Behandlung unterscheiden sich auch die Prognosen für den Patienten. Es kann sowohl zur völligen Remission mit Wiederherstellung von beruflicher und sozialler Leistungsfähigkeit kommen, zur partiellen Remission mit möglichen Rückfällen, wie auch zur Chronifizierung der Krankheit (chronische Phase), was eher auf ungünstigere Langzeitprognose und entsprechende Leistungsdefizite für den Patienten hindeutet (Vgl. dazu Abb.5).65 Abbildung 5: Entwicklungsstadien Schizophrenie 5.3. Remission und Recovery Noch vor 30-40 Jahren ging man von der Annahme aus, dass Schizophrenie eine chronische Erkrankung mit einer schlechten Langzeitprognose. Dank der modernen Therapien, kann man bei vielen Patienten inzwischen eine mehr oder wenige stabile Remission erreichen. So erfolgt nach akuter Phase bei günstigerem Krankheitsverlauf die Remissionsphase der Krankheit (s. Abb. 5). Diese Phase ist sehr bedeutend, weil von ihr, bzw. von den Therapeutischen Maßnahmen in dieser Phase, im Wesentlichen die längerfristigen Prognosen und der Dauer der Remission abhängen. Aus diesem Grund scheint es relevant zu sein die Begriffe „Remission“ und „Recovery“ zu erläutern. Es existieren momentan keine einheitlichen Kriterien, mit denen Remission beschrieben wird, aber i.d.R. spricht man von 64 Vgl. Deister, Arno: Duale Reihe, S. 163. 65 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 12f.
  • 19. 19 einer stabilen Remission, wenn die Symptome über einen Zeitraum von mindesten 6 Monaten nur leicht ausgeprägt sind und unter bestimmten Grenzwerten liegen. Als Recovery bezeichnet man die nächste Stufe der Remission, die mit noch deutlicher Verbesserung des psychologischen Zustands des Patienten verbunden ist. Nach sozialen Verhaltenskriterien und Funktionsfähigkeit befindet sich der Patient in der Richtung voller Genesung. Der Zustand des Patienten wird stabil und die soziale Integration steht für ihn im Vordergrund. 66 5.4. Besonderheiten der Langzeitprognosen Grundsätzlich erkranken an Schizophrenie sowohl Männer wie auch Frauen, wobei wird nachgewiesen, dass die Symptomatik bei Frauen durchschnittlich um 3 bis 5 Jahren später auftritt, wobei die Lebenserwartungen und Risiken gleich liegen, weil die erkrankten Menschen wegen ihren unstabilen psychischen Situation und angesichts ungewissen Heilungschancen zu Suizide Neigungen aufweisen.67 Wobei bei Frauen häufiger die plus Symptomatik und bei Männern dagegen häufiger die minus Symptomatik auftreten, .entstehen im Verlauf der Krankheit gerade bei Frauen die depressiven Symptome häufiger, wobei Frauen öfter als Männer ihre berufliche und soziale Funktionsfähigkeit wiedererlangen.68 Nach zahlreichen Untersuchungen konnten die Faktoren ausdifferenziert werden, die auf positive Langzeitprognose hindeuten. Dazu gehören: - weibliches Geschlecht - überdurchschnittliches Entwicklungsniveau (IQ) - stabile Partnerschaft - gut entwickelte soziale Fähigkeiten - plötzliche Krankheitsausbruch und positive Symptomatik - Ermittlung der Ursachen von Krankheit - kurze oder seltene Krankheitsperioden - fehlende Minus-Symptomatik - Akzeptanz und Befolgung von Behandlungsmaßnahmen etc.69 Dagegen wird auch eine Reihe von Faktoren genannt, die eher negativ auf den Verlauf der Krankheit auswirken: - männliches Geschlecht - ähnliche Erkrankungen bei den Angehörigen in der Familie - langes prodromal Stadium (andauerndes Krankheitsbeginn) 66 Vgl. Remission bei Schizophrenie in Clinicum Neuropsy, S. 1f. 67 Vgl. DGPPN, S. 185f. 68 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 12. 69 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 12.
  • 20. 20 - kognitive Dysfunktion - niedrige Entwicklungsniveau des Patienten (IQ) - vorhandene Minus-Symptomatik - schlechte soziale Anpassungsfähigkeiten - unstabile Partnerschaft, negatives familiäres Klima - psychosozialer Stress - Geburtskomplikationen, etc.70 6. Behandlungsansätze für schizophren Erkrankte Abhängig von den Krankheitsphasen unterscheidet man zwischen den Zielen der Behandlung, die für jedes Krankheitsstadium primär sind, wobei die Motivation zur Selbsthilfe der Betroffenen immer im Hintergrund stehen sollte. Laut DGPPN werden die Behandlungsziele wie folgt differenziert: 1. In Akutphase sollte die therapeutische Beziehung aufgebaut werden, dafür muss der Kranke und seine Angehörigen über verschiedene Krankheits- und Behandlungskonzepte aufgeklärt werden. Krankheitssymptomatik muss entweder komplett behoben, oder zu mindestens zum Teil beseitigt werden, dabei sollte die Gefahr von Selbst- und Fremdgefährdung immer im Auge behalten werden. Weiter sollten die soziale Folgen und Beeinträchtigungen möglichst verhindert werden, so dass der Kranke die Mut und Motivierung zu den weiteren therapeutischen Einsätzen in Stabilisierungsphase behält. 2. In der postakuten Phase sollte die therapeutische Beziehung verfestigt werden. Die psychischen Symptome stabilisiert, so dass man sich auf Behandlung von kognitiver und sozialer Defizite und weiterer Negativsymptomatik konzentrieren kann. Die Bedeutung von Partizipation und Compliance der Patienten sollte mittels der Aufklärung deutlich werden. In dieser Phase ist die Einbeziehung der Angehörigen und Bezugspersonen bei den Therapien sehr wichtig. Dies kann eventuell helfen die Rückfälle zu vermeiden und individuelle Coping-Strategien zu entwickeln. Rehabilitative Maßnahmen sollten mehr auf Verständniserarbeitung der individuellen Bedeutung der Erkrankung und auf Stabilisierung und Erweiterung sozialer Kontakte gezielt werden. 3. Die Therapie in Remissionsphase gerichtet auf Aufrechthaltung der therapeutischen Beziehung, Förderung sozialer Integration, Rückfallprophylaxe, Frühdiagnostizierung 70 Vgl. DGPPN, S. 186.
  • 21. 21 und entsprechend frühen Eingriff, Suizidprophylaxe, Verbesserung der Lebensqualität und beruflicher Rehabilitation des Betroffenen.71 Dank zahlreichen Untersuchungen auf dem Gebiet der Psychosen Schizophrenien existieren inzwischen zahlreiche Therapien und Behandlungsmethoden, deren Ziel primär in der Wiedererlangung einer symptomatischen Remission, Rückfallprophylaxe und Verbesserung der psychosozialen Fähigkeiten und Lebensqualität des Patienten besteht. Nicht zuletzt durch die weitere Entwicklung von Medizin, aber auch durch die parallle Einsetzung von psycho- und soziotherapeutischen Maßnahmen und die Erweiterung von Versorgungsangeboten können die schizophrenen Erkrankungen relativ erfolgreich behandelt werden. Die Remission von Symptomen tritt bei ca. 70% der Patienten ein. Der Durchschnittsdauer von stationärer Behandlung beträgt ca. 35 Tagen.72 In manchen Fällen kann sogar die berufliche und soziale Leistungsfähigkeit zum Teil oder komplett wiederherstellt werden. Auch das Mitentscheidungsrecht von Patienten und seinen Angehörigen wird bei der Wahl der Behandlung nicht selten berücksichtigt. Abhängig vom Verlauf der Krankheit können verschiedene Methoden und Ansätze vorgeschlagen werden um schrittweise Verbesserung des Krankheitsbildes zu erreichen. Somit ist die Therapie von Schizophrenie ziemlich komplex, wobei wie bereits erwähnt wurde, ist es vorteilhaft, wenn die Behandlung relativ früh anfängt. Und wenn in frühen oder späteren Stadien der Behandlung die Methoden recht unterschiedlich sein dürfen, bzw. es werden sowohl die biologischen wie auch die psychotherapeutische Schizophrenie-Therapien verwenden, so ist in dem Psychotischen Stadium die medikamentöse Therapie bei der Bekämpfung von Symptomen unumgänglich.73 Medikamentöse und Elektrokampftherapie werden heutzutage in Rahmen des somatischen Behandlungsverfahrens angewendet. 6.1. medikamentöse Therapie Als erstes wird die medizinische Behandlung betrachtet, weil die pharmakologische Behandlung mit Neuroleptika und Antipsychotika traditionell, bzw. seitdem diese bei der medikamentösen Behandlung eingeführt wurden, als erste Wahl in der Therapie gilt. Die Pharmakotherapie, insbesondere die Nutzung der Neuroleptika, größtenteils Dopaminantagonisten, sollte in Behandlungskonzept in jedem Fall eingeschlossen sein. Neuroleptika, bzw. eine neuroleptische Medikation, die auch bei anderen psychotischen Zuständen angewendet werden, haben eine antipsychotische Wirkung und wirken auf das 71 Vgl. DGPPN, S. 190. 72 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S.7, 21. 73 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S.22.
  • 22. 22 schizophrene Gesamtsyndrom. Die meisten klassischen Neuroleptika rufen allerding erhebliche extrapyramidalmotorische Störungen (EPS) hervor.74 Weiter werden auch Antipsychotika synonym mit Neuroleptika verwendet. Antipsychotika sind, wie der Name schon andeutet, die Medikamente, die psychotische Symptome vermindern und dazu zur Behandlung von inneren und psychomotorischen Störungen angewendet werden. Es existieren zwei verschiedene Typen von Antipsychotika – „typische“ Antipsychotika und „atypische“ Antipsychotika. Die typische Antipsychotika sind hochpotente Antipsychotika, die gegen Produktivsymptomatik ohne starke Dämpfung von Funktionen des zentralen Nervensystems wirken. Zu den Nebenwirkungen zählt das Auftreten von EPS. Niederpotente Antipsychotika haben geringere antipsychotische Reaktion auf das Gehirn, zeigen zugleich ein geringes Risiko von EPS. Neben der Wirkung auf die Positivsymptomatik wirken neue atypische Antipsychotika der zweiten und dritten Generation auf die Negativsymptomatik und auf kognitive Symptome.75 Die Pharmakotherapie wird i.d.R. in Phasen, abhängig von Symptomen, die gedämpft werden sollen, verordnet. Diese Praktik hat sich als Phasenspezifische Therapie bewertet und besteht aus folgenden Stufen: - Akutphase-Therapie bedarf eine Überprüfung und Dokumentation des psychopathologischen Befundes um die Eigen- und Fremdgefährdung auszuschließen; - Langzeit- oder Erhaltungstherapie, derer Ziel in Symptom-Unterdrückung und Verhinderung von Rezidiven besteht.76 Je nach dem, ob es sich um die Erstmanifestation der Krankheit oder um die Wiedererkrankung handelt, sollten einige Faktoren berücksichtigt werden. Erkrankten zeigen im Falle der Erstmanifestation von schizophrenen Symptomen eine gute Reaktion auf die antipsychotische Medizintherapie, mäßige Rückfallrisiko im Remissionsstadium bei Senkung der antipsychotischen Dosierung während der Erhaltungstherapie und gute Wirkung bei extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS). Bei der Wiedererkrankung des Patienten, also infolge eines akuten schizophrenen Rezidivs werden i.d.R. die möglichen Ursachen gesucht. Erst dann wird über die Typ von den Antipsychotika und der Intensivität von der Behandlung entschieden.77 In der akuten Phase der Krankheit wird die sofortige Einsetzung von den obengenannten psychopharmen Medikamenten empfohlen. Meistens werden die neuen/ atypischen Antipsychotika aufgrund der geringeren EPS-Nebenwirkung bei vergleichbarer Wirksamkeit gegenüber konventionellen Antipsychotika eingesetzt. Die Vorteile sind eine höhere Wirkung bei starker Symptomatik, Behandlungsakzeptanz und eine geringere Therapieabbruchrate. 74 Vgl. Schöpf, J.: Pharmakotherapie Der Schizophrenie, S. 2. 75 Vgl. Auslöser und Therapie der Schizophrenie (Abgerufen 18/12/12). 76 Vgl. DGPPN, S. 193-198. 77 Vgl. DGPPN, S. 194f.
  • 23. 23 Das Verschreiben von typischen Antipsychotika der ersten Generation erfolgt nur wenn die Symptome bereits gut kontrollierbar sind, und/oder wenn der Patient und seiner Angehörigen dies aus irgendeinem Grund (gute Erfahrung, hohe Akzeptanz, nachvollzierbare Wirkung etc.), selbst bevorzugen. Die Aufgabe von Therapeut besteht in dem Fall jedoch darin, auf die EPS-Nebenwirkung, bzw. auf die möglichen Bewegungsstörungen und weitere Nebenwirkungen infolge der Therapie hinzuweisen.78 In der Abb. 6 werden die häufigste Arten von den Atypischen Neuroleptikums (Atypika) und Konventionellen Antypsychotika sowie die Empfohlene Dosierung der Antipsychotika in der Akutphase dargestellt. Abbildung 6: Dosierung in der Akuttherapie Beruhigungsmittel (Anxiolytika, Benzodiazerpine) werden bei Panikattacken, Angststörungen, innere Unruhe verschrieben. Benzodiazerpine sind die verbreiteten Tranquillanzien, die beruhigende, sedierende und angstlösende rasche Wirkung haben, 78 Vgl. Auslöser und Therapie der Schizophrenie (Abgerufen 18/12/12).
  • 24. 24 dürfen aber wegen starker Abhängigkeitsentwicklung grundsätzlich nicht zur Dauerbehandlung zugelassen werden.79 Grundsätzlich sollte der Patient im Verlauf der therapeutischen Maßnahmen regelmäßig untersucht werden um die Wirkung und Nebenwirkung der Medikamente zu prüfen. Gerade die Erstmanifestation der Krankheit gilt als besonders gefährlich, deshalb sollten die psychopharmen Medikamente sehr vorsichtig verschrieben werden, dies ist sowohl für die Medikamentenakzeptanz wie auch für den Verlauf der Krankheit entscheidend.80 Nach Ausklingen von akuter Phase sollte um Rückfälle zu verhindern und die Remissionsphasen zu verlängern die s.g. Erhaltungstherapie weitergeführt werden. Dies erreicht man i.d.R. durch die Kombination aus medikamentösen Behandlung und den psycho- und soziotherapeutischen Maßnahmen. I.d.R. braucht es viel Zeit, bis eine Remission erzielt wird und auf Grund von medikamentösen Nebenwirkungen und scheinbaren Verbesserung (Symptome werden schwächer und verschwinden), werden die Therapeutische Maßnahmen oft vernachlässigt. Deshalb sollte es darauf hingewiesen werden, dass die rezidivprophylaktische Maßnahmen oft unterschätzt werden, was zur Folge hat, dass 35 bis 55 % der Patienten innerhalb eines Jahres nach ihrer Entlassung erneut stationär aufgenommen werden müssen.81 Als medikamentöse Erhaltungstherapie, die als Langzeitbehandlung gedacht ist, werden weiter die Antipsychotikums für die Erhaltung der Remission verschrieben. In dieser Phase ambulanten Langzeittherapie sind Depotneuroleptika in niedrigen Dosen zur Rezidivprophylaxe sehr wichtig. Die Auswahl ist sehr groß, deshalb sollte bei der Wahl der Nebenwirkungseffekt berücksichtigt werden. Wie schon beschrieben wurde zeigen die Antipsychotika relativ schnelle Wirkung gegen die Positivsymptomatik, haben aber unangenehmer Nebenwirkungen. Dagegen zeigen Depotantipsychotika als Neuroleptika der zweiten Generation wesentlich weniger Nebenwirkungen, wie z.B. Reduktion von EPS- Risiko, gute Wirkung gegen die Negativsymptomatik, Wirksamkeit gegen Depressionssymptomatik und kognitive Dysfunktion, geminderte Rehospitalisierungsrate.82 Die Abbildung 7. zeigt die allgemein empfohlene Dosierung in der Langzeittherapie. . 79 Vgl. Tretter, Felix: Suchtmedizin kompakt, S. 132, 208. 80 Vgl. Auslöser und Therapie der Schizophrenie (Abgerufen 18/12/12). 81 Vgl. Auslöser und Therapie der Schizophrenie (Abgerufen 18/12/12). 82 Vgl. Remission bei Schizophrenie in Clinicum Neuropsy, S. 3.
  • 25. 25 Abbildung 7: Dosierung in Langzeittherapie Die Einführung von antipsyhotischer Pharmakotherapie bekam eine große Bedeutung, weil dies die Zeit von stationärer Behandlung um einiges verkürzte und die Rückfälle reduzierte. Obwohl es nicht immer leicht die Ergebnisse einer antipsychotischen Behandlung bei den Schizophrenen Menschen direkt zu sehen, gilt die dauerhafte Anwendung von Antipsychotika als die wirkungsvolle Mittel bei der Behandlung in der Akut Phase und in der Remission. Der Therapeut sollte dabei die widersprüchliche, z.T. skeptische Haltung der Patienten gegenüber der Langzeitbehandlung berücksichtigen und auf die Relevanz Therapie zur Vermeidung von Rückfällen hinweisen. Eventuell wäre in dem Fall hilfreich, zusammen mit dem Patienten und seinen Angehörigen einen Behandlungsplan zu erstellen, der sowohl die aktuelle Symptomatik als auch die Zahl der täglich einzunehmenden Medikamente berücksichtigt.83 Je nach dem kann die s.g. Therapieresistenz bei dem Patient festgestellt werden. Medikamentöse Behandlungsresistenz wird bei fehlender oder unbefriedigender 83 Vgl. Remission bei Schizophrenie in Clinicum Neuropsy, S. 2.
  • 26. 26 Verbesserung vermutet. Diese Besonderheit tritt bei den 20-30% der Fälle ein und bedarf eines längeren stationären Aufenthalts des Patienten. Sollte trotz Behandlung in empfohlener Dosierung und Dauer jeweils zwischen 6 und 8 Wochen nach Einschätzung keine Besserung erfolgen, werden einige alternative Methoden vorgeschlagen. So kann zunächst von einem konventionellen auf ein atypisches Antipsychotikum umgestellt werden (dabei dürfen die Antipsychotika nicht kombiniert werden!); weiter kann die kognitive Verhaltenstherapie oder Elektrokrampftherapie angewendet werden.84 Die Elektrokonvulsionstherapie gilt ebenso wie medikamentöse Behandlung zu den weiteren medizinisch anerkannten Therapien, hat aber trotz zahlreichen Untersuchungen noch nicht komplett geklärtes Wirkungsmachanismus. Nichtdestotrotzt wird EKT im Falle lebensbedrohlicher Katatonie oder bedrohlicher Depression, mit den Suiziden Tendenzen sehr breit verwendet. Vor dem Verfahren sollte der Patient, bzw. seine Angehörige über Prognose, Risiken, Nebenwirkungen und Prozedere aufgeklärt werden und ein Einverständnis über die Verwendung von EKT unterschreiben.85 Bei der EKT, die zur Vermeidung von den Verletzungen unter der Vollnarkose verläuft, werden die kurzen elektrischen Reizungen des Gehirns durch elektrischen Strom verursacht, diese lösen zu therapeutischen Zwecken und unter kontrollierten Bedingungen einen epileptischen Anfall im Gehirn. Dieser „Heilkrampf“ bewirkt diverse funktionelle Veränderungen im Gehirn, erfolgte Wirkung ist wie bei einer dauerhaften Antidepressiva-Medikation.86 Nach Angaben von Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz wird bei Patienten mit therapieresistenten Depressionen in ca. 50-70% der Fälle eine deutliche Besserung der Krankheitssymptome erwartet.87 Aber auch bei der erfolgreichen Wirkung von medikamentöser Therapie gilt diese im Kontext von modernen Behandlungsansätzen als ungenügend. Die Therapie von Schizophrenie kann man nicht nur auf Symptombeseitigung reduzieren. Der Behandlungserfolg besteht nach modernen Therapieansätzen aus einem Komplex von Komponenten und die nächste Therapieoption, die auf die Erhaltung und Wiedererlangung der Lebensqualität abzielt, besteht in dem unterstützenden Einsatz von individuellen psychotherapeutischen Maßnahmen. 84 Vgl. DGPPN, S. 202f. 85 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S.23 86 Vgl. Elektrokonvulsionstherapie, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz http://www.unimedizin-mainz.de/psychiatrie/patienten/weitere-therapieangebote/elektrokonvulsionstherapie- ekt/ekt-definition.html#c41290 (abgerufen 15/12/12) 87 Vgl. Elektrokonvulsionstherapie, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz http://www.unimedizin-mainz.de/index.php?id=3876 (abgerufen 15/12/12)
  • 27. 27 6.2. psychologische Behandlung So wird heutzutage neben der medizinischen Behandlung viel mit psychologischen Therapieprogrammen gearbeitet. Die Psychologischen Behandlungsansätze überschneiden sich oft sowohl in der Theorie wie auch in der Praktik, deshalb werden in der vorliegenden Arbeit nur einige Therapieoptionen vorgestellt. De populärste Ansatz in der Therapie ist das integrierte psychologische Therapieprogramm (IPT) nach Roder u.a. Das Programm wurde Ende neunziger an dem Zentralinstitut für seelische Gesundheit in Mannheim ausgearbeitet und nutzt bei Reduktion der Symptomatik und die Förderung sozialer Integration die Ergebnisse der klinischen Untersuchungen und empirischen Forschungen. Als Grundlage des Programms dient das „Vulnerabilitäts-Stress- Coping-Modell“. 88 Das IPT ist inzwischen in 12 Sprachen übersetzt und wird auch international anerkannt. Das Programm kann sowohl stationär wie auch teilstationär oder ambulant durchgeführt werden. In stationärer Therapie können die Sitzungen: - Abteilungsübergreifend - Abteilungsintern oder - in spezieller Abteilung stattfinden. Im ersten Fall, der als relativ ungünstig gilt, ist die Kooperation zwischen dem behandelnden Abteilungsteam und dem Therapeut besonderes relevant, sowie die Motivation der Patienten zur Teilnahme und die Gruppenkohäsion. Abteilungsinterne Therapieprogramm kann in das gesamte Abteilungskonzept integriert werden, so dass auch der Therapeut als gleichwertiges Mitglied der Abteilung betrachtet wird und rechtzeitig agieren kann. Das Therapieprogramm ist ein Bestandteil eines umfassenderen Abteilungskonzepts. Die Durchführung von therapeutischen Aktivitäten in kleinen speziellen Gruppen (5-7 Teilnehmer ist optimal89 ) zeigt die besten Ergebnisse, weil hier das Behandlungskonzept auf individuelle Bedürfnisse der Patienten angepasst werden kann. In solchen Gruppen können sich sowohl die Therapeuten wie auch die Patienten nur auf der Therapieplanung, -durchführung und -analyse konzentrieren. In Verlauf der therapeutischen Aktivitäten können die eventuellen Defizite der Patienten behöben werden.90 Die Durchführung von den therapeutischen Aktivitäten teilstationär oder sogar ambulant zeigt jedenfalls gute Ergebnisse. In solchen Gruppen stehen eher die soziale Fertigkeiten sowie interpersonelle Kommunikation in Vordergrund. Dazu sind die ambulanten Patienten tendenziell eher mit den alltäglichen Problemen beschäftigt, was die therapeutischen Aktivitäten praxisnah macht.91 88 Vgl. Beiglböck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 158. 89 Vgl. Beiglböck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 159. 90 Vgl. Roder, Volker, Brenner, Hans, Kienzle, Norbert: Integriertes Psychologisches Therapieprogramm bei schizophren Erkrankten IPT, S. 82f. 91 Vgl. Roder, Volker, Brenner, Hans, Kienzle, Norbert: Integriertes Psychologisches Therapieprogramm bei schizophren Erkrankten IPT, S. 83.
  • 28. 28 Das Trainingsprogramm setzt sich zusammen aus vielerlei Trainingsmaßnahmen zur Verbesserung der Fähigkeiten und Funktionen in 5 verschiedenen Kompetenzbereichen: - Interpersonelle Problemlösung - Soziale Fertigkeiten - Verbale Kommunikation - Soziale Wahrnehmung - Kognitiven Differenzierung/ Denkfähigkeiten92 Grundsätzlich wird es davon ausgegangen, dass zwischen den sozialen und den kognitiven Fähigkeiten einen engen Zusammenhang und Wechselwirkung besteht. Wenn die Information nicht korrekt verarbeitet werden kann, leidet darunter das soziale Verhalten des Patienten. So werden in Verlauf der Trainingsmaßnahmen diverse Problemen in allen Kompetenzbereichen Punkt nach Punkt verarbeitet (s. Abbildung 8). Dabei besteht jedes Unterprogramm in sich ebenfalls auf mehreren Stufen, so dass die Anforderungen an den Teilnehmer (Patienten) kontinuierlich wachsen. Meistens werden die Therapieübungen mit dem sachlichen Material begonnen und werden nach und nach immer mehr emotional gefärbter.93 Abbildung 8: Unterprogramme des IPT 92 Vgl. Riederer, Petra: Die Schizophrenie, (abgerufen 14/12/12). 93 Vgl. Rössler, Wulf: Psychiatrische Rehabilitation, S.206.
  • 29. 29 Seitdem es in jedem Haushalt ein PC gibt, ist es möglich geworden die computerunterstützten kognitiven Trainingsprogramme bei der Therapie einzusetzen. Diese Programme hat inzwischen jede psychiatrische Reha-Abteilung in Deutschland.94 Eine andere Methode im Kontext der psychologischen Therapie wird bei dem Bewältigungsansatz verwendet. Bewältigungsansatz ist in den 90en Jahren des 20 Jahrhunderts ausgearbeitet und basiert auf dem untypischen Krankheitsverständnis von der Schizophrenie. Die Betroffenen arbeiten zusammen mit den Psychotherapeuten an dem Ursprung, Verlauf und Folgen der Krankheit, und suchen den Zusammenhang zwischen individuellen Stressauslöser und situationsabhängigen Symptomen. Dies entspannt das Verhältnis der Kranken gegenüber der Schizophrenie und deren Symptomatik und gibt das Gefühl die Situation im Griff zu haben und mehr Sicherung für die Zukunft.95 Diese Therapie wird empfohlen wenn: - wenn die Krankheit die ersten Symptomen zeigt - wenn die Compliance seitens der Patienten erreicht werden sollte - nach der Akutphase, wenn die Depressionen und möglichen Suizidtendenzen vermieden werden sollten. Wie der Name schon andeutet, sollte die Krankheit bewältigt werden, deshalb nachdem das Krankheitsbild zusammen mit dem Patient interpretiert wird, sollten die Bewältigungsmaßnahmen folgen. Bewältigung hilft die beängstigenden Erlebnisse während der Krankheit zu bearbeiten und eventuell auch die Folgen der Erkrankung zu beeinflussen. Der Betroffene kann einige seiner Fähigkeiten bereits in Vorfeld trainieren, um die Folgen der Krankheit in der Zukunft vermindern zu können. Dieser Ansatz kann verwendet werden um die notwendige Voraussetzung für den Beginn einer medikamentösen Behandlung zu schaffen. 6.3. Kognitive Verhaltenstherapie Unter Kognitiver Verhaltenstherapie wird ein Therapeutischen Ansatz verstanden, der auf Überwindung von Inaktivität, Verbesserung von Sozialverhalten und interaktiven Fähigkeiten, Analyse von Einstellungen und Überzeugungen, Aufbau von Resistenzfähigkeiten für möglichen Krisen orientiert wird. So bestehen die Ziele der Kognitiven Verhaltenstherapie bei Schizophrenie-Erkrankten darin, die Symptomatik zu reduzieren, bzw. bessere soziale Anpassung zu erreichen und somit der Grad an sozialen Behinderungen zu reduzieren. Kognitive Verhaltenstherapie empfiehlt sich bei Menschen in der präpsychotischen Prodromalphase mit einem hohen Übergangsrisiko in eine Schizophrenie, bei medikamentös behandlungsresistenter Schizophrenie, insbesondere bei persistierenden psychotischen 94 Vgl. Rössler, Wulf: Psychiatrische Rehabilitation, S.169. 95 Vgl. Beiglböck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 158.
  • 30. 30 Symptomen, zur Verminderung von Angst und Depressionen, zur Reduktion des Rückfallrisikos und als Hilfsmittel bei Therapiecompliance der Patienten. 96 Weiter wird in Rahmen kognitiven Trainings eine Reihe von Therapeutischen Maßnahmen, die auf Wiedererlangung von kognitiven Fähigkeiten, Erhaltung und Förderung von Beschäftigungsfähigkeit gezielt sind, durchgeführt. Dazu gehören: Konzentrationstraining, Belastungserprobungen, bürospezifische Tätigkeiten und Gedächtnistraining. Bei allen der Übungen werden die modernen Computergesteuerten Programme eingesetzt, was die Durchführung und die Auswertung von den Übungen erleichtert. 97 6.4. Psychoedukative Familienintervention Bei der Behandlung von Schizophrenien ist die Mitwirkung von Angehörigen der Patienten nicht zu unterschätzen. Zumal sind sie i.d.R. diejenigen, die am meisten unter der Krankheitsfolgen leiden (abgesehen von dem Kranken, natürlich) und die wichtigsten Bezugspersonen und dazu perspektivgesehen die wichtigste sozialen Unterstützung der Patienten. Die Aufklärung des Patienten und seiner Familie ist Grundlage kooperativer klinischer Entscheidungsfindung und Voraussetzung gesundungsförderlichen Verhaltens. Familienmitglieder sollten im Idealfall bei jedem Krankheitsstadium mit dabei sein und zu den Stresssituationen vorzubereitet sein, da dies stärkt das Vertrauen zwischen Patienten und seinen Angehörigen. Da solche Krankheiten für die Angehörigen der Betroffenen nicht weniger anstrengend sind, so hätten nach einer Umfrage ca. 60 Prozent von ihnen selbst behandlungsbedürftige Beschwerden,98 sollten entsprechende Programme zur Familienbetreuung und -aufklärung entworfen und von speziellen Fachdienste durchgeführt werden. Optimal für das Krankheitsverständnis und Handlungsempfehlungen sind die Gespräche 1 bis 2 Mal im Monat mindestens 9 Monate lang. 99 Auch der Besuch von „Psychoseminaren“, die auf die Psychoedukation gerichtet sind und den Therapiegruppen zur Austausch von den Erlebnissen wird parallel zu den persönlichen, individuellen Sitzungen sehr empfohlen.100 Eine weitere Seite der Familientherapie betrifft die Rolle der Familie als sozialen Umfelds bei der Prävention von den Rückfällen. Diverse Studien nachweisen, dass durch die Psychoedukation und den Einbezug von den Angehörigen und Familienmitgliedern in den Behandlungsprozess der Übergang von Schizophrenie und manchen anderen psychischen 96 Vgl. DGPPN, S. 207f. 97 Vgl. Kognitives Training, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz, http://www.unimedizin-mainz.de/psychiatrie/patienten/weitere-therapieangebote/ergotherapie/kognitives- training.html (abgerufen 15/12/12) 98 Vgl. Angehörige psychisch Kranker zu wenig in die Behandlung integriert, 2012 http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/49909?s=schizophrenie (abgerufen 14/12/12) 99 Vgl. DGPPN, S. 208f. 100 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 24.
  • 31. 31 Störungen in ein chronisches Stadium verhindert werden kann.101 Moderne Familienintervention ist gerichtet auf die umfassende Aufklärung der Familie und der Patienten über die Form und Symptomen der Schizophrenie, über den Verlauf und der Aussichten. Sollten innerhalb der Familie insbesondere nach einem Rezidiv oder bei erhöhtem Rezidiv-Risiko potenzielle Quelle des Konflikts erkannt werden, so sollten die Wege zur Harmonisierung der Verhältnisse und Problemlösestrategien gefunden werden. Die Aufgabe des Psychotherapeuten besteht darin, verschiedene Methoden vorzuschlagen um den Familienmitgliedern die Unsicherheit und Angst gegenüber der Schizophrenie- Erkrankten zu nehmen.102 Auch die Reintegration von den Erkrankten in die Familie ist oft mit dem Angst und Unsicherheit und chronischen Überforderung verbunden, was folglich zu Stressen und Konflikten führt. Die Kommunikationsprobleme werden als Hauptursache von solchen Krisen genannt und diese können wiederum zur Verschärfung der Krankheit und Auslösung von neuen Episoden führen. Alles in einem bestehen die Ziele der Familieninterventionen in: - Entlastung der Angehörigen - Informierung der Angehörigen über die Entstehung und Verlauf der Krankheit - Rezidivprophylaxe.103 Allerdings befindet sich die Qualität der Familienbetreuung noch nicht auf dem entsprechenden Niveau. Laut der Forschungsergebnissen von Münchener Universitätsklinikum rechts der Isar bietet nur „jede 50. psychiatrische Klinik im deutschen Sprachraum eine Angehörigengruppe oder familientherapeutische Hilfe an“, obwohl ist schon nachgewiesen, dass das Risiko für den Patienten wieder in einer Klinik zu landen, kann durch solche Betreuung um 20 Prozent reduziert werden. 104 6.5. Sonstige Ansätze Sozio-, Physikalische-, Arbeits- und Ergotherapien gehören eher zu rehabilitierten Maßnahmen und helfen den sozialen Abstieg des Patienten zu vermeiden und werden in den präpsychotischen oder postpsychotischen Phasen angewendet. So findet man z.B. auf der Internetseite auf Station für Psychiatrie und Psychoedukation von Charité Berlin diverse Therapieangebote und Trainings, die Patienten bei Fragen der beruflichen Wiedereingliederung unterstützen können.105 Sozio- und Ergotherapien unterstützen die Patienten bei den alltäglichen Herausforderungen und bieten anhand von 101 Angehörige psychisch Kranker zu wenig in die Behandlung integriert, 2012 http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/49909?s=schizophrenie (abgerufen 14/12/12) 102 Vgl. Riederer, Petra: Die Schizophrenie, (abgerufen 14/12/12). 103 Vgl. Beiglböck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S.164 104 Vgl. Angehörige psychisch Kranker zu wenig in die Behandlung integriert, 2012 http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/49909?s=schizophrenie (abgerufen 14/12/12) 105 Vgl. Charité Berlin. Das Modul Schizophrenie in der Klinik http://psychiatrie.charite.de/module/modulare_bereiche/schizophrenie/(abgerufen 15/12/12)
  • 32. 32 Trainingsmaßnahmen konkrete Handlungsempfehlungen für den familiären, beruflichen oder soziallen Alltag. Auch die Patienten in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsmedizin Mainz bekommen ein breites Angebot von Ergo-, Physio- und anderen Therapien. Die Wirkung von Ergotherapie ist gerichtet auf Basisstörungen, bei den Unterrichten bekommt der Patient die Gelegenheit mit handwerklichen und kreativen Medien seine Fähigkeiten und Fertigkeiten auszuarbeiten. Als primäre Ziele der Therapie gelten „Training kognitiver Fähigkeiten, die Ablenkung durch aufmerksames Arbeiten, die Förderung von planerischem Denken und die Umsetzung des Vorhabens, die realistische Selbsteinschätzung, die Stärkung des Selbstvertrauens und die Interessenfindung“.106 Soziotherapeutische Maßnahmen im stationären Bereich sollten zur optimalen sozialen Stimulation der Patienten verhelfen. Grundsätzlich sollte für jeden Patient einen komplexen individuellen Plan ausgearbeitet werden, der eine gesunde Mischung aus Anforderungen, Stimulationen und Unterstützung bietet und die psychologische Desintegration zu vermeiden hilft.107 Ambulante Soziotherapie gehört inzwischen zur standardisierten Leistungen meisten Versorgungsstrukturen in Deutschland. Die Soziotherapie-Richtlinien wurden von dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen ausgearbeitet und bestimmen die Voraussetzungen, der Umfang, die Ziele, der Inhalt, die Dauer und die Häufigkeit von den soziotherapeutischen Maßnahmen. Die Ambulante Soziotherapie setzt sich i.d.R. zusammen aus vielerlei Tätigkeiten, die allerdings nach Gesetz nur ein begrenztes ambulantes Behandlungsverfahren im medizinisch-psychiatrischen Sinne darstellen. Aus diesem Grund könnte bisher in Deutschland keine definitive Abschätzung von dieser Behandlungsmethode erfolgen.108 Physikalische- oder Physiotherapeutische Maßnahmen sind insofern wichtig, da die schizophren Erkrankten sehr oft einen gestörten Bezug zu ihrem Körper haben, und rein subjektiv sich unwohl fühlen. Dies liegt daran, dass die Wahnvorstellungen sich auf die körperliche Funktionen, bzw. Dysfunktionen projizieren, also die Ursachen von körperlichen Symptomen, wenn die medizinische Untersuchungen keine organmedizinische Störungen ergeben, werden in der gestörten Psyche vermutet. Aus diesem Grund wird versucht über den Körper auf die Psyche zu wirken. Dazu kommen natürlich rein objektiven Faktoren, wie die Bewegungsstörungen in Form von Schläfrigkeit (Somnolenz), gesenkter oder gestiegener Psychomotorik. Die bewegungstherapeutischen Maßnahmen werden inzwischen in vielen spezialisierten Universitätskliniken angeboten. Drei Teile des gesamten Behandlungskonzepts können schwerpunktmäßig ausdifferenziert werden: Körper, Leiblichkeit, Beziehungsverhalten. Sehr wichtig im Verlauf der Physiotherapeutischen 106 Vgl. Ergotherapie, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz http://www.unimedizin-mainz.de/psychiatrie/patienten/weitere-therapieangebote/ergotherapie/ergotherapie.html (abgerufen 14/12/12) 107 Vgl. Rössler, Wulf: Psychiatrische Rehabilitation, S. 350. 108 Vgl. Rössler, Wulf: Psychiatrische Rehabilitation, S. 350f.
  • 33. 33 Maßnahmen eine stabile, vertrauensvolle Beziehung zwischen dem Arzt und dem Patient, die jedoch eine gewisse Grenze nicht übersteigen soll, um die Abhängigkeitsgefühl beim Patient zu vermeiden. Die Aufgabe der Therapeuten die passende Nähe-Distanz-Regulation zu bewahren.109 Auf der staatlichen Ebene existiert seit 1999 von dem Bundesministerium für Bildung und Forschung initiierten geförderten Forschungsverbund „Kompetenznetz Schizophrenie“. Er sollte diverse Forschungen und Innovationen im Bereich schizophrenen Erkrankungen vernetzen um anhand wissenschaftlichen Erkenntnissen gemeinsame Lösungen in Bereichen Diagnose, Versorgung und Aufbau von Hilfesystemen zu ermöglichen. Dadurch sollte von einer Seite die Lebensqualität von erkrankten Menschen verbessert werden und von der anderen Seite die aktuellen Wissensstände über diese psychische Erkrankung veröffentlichen.110 7. Psychosoziale Folgen Abhängig von Verlauf der Krankheit kann die vor der Erkrankung bestehende Leistungsfähigkeit trotz der Behandlung und der Therapien nicht wieder erlangt werden. Die Desintegration und Einschränkungen von Betroffenen beeinträchtigen die Lebensqualität in vielen Bereichen. Die Weltgesundheitsorganisation hat 2001 eine entsprechende Klassifikation von Störungen und Behinderungen infolge der Krankheiten - International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ausgearbeitet. Da bei den schizophrenen Krankheiten die rein körperlichen Funktionen oft unbeeinträchtigt sind, sind die psychologischen Leistungsfähigkeiten in verschiedenen Lebenssituationen von besonderer Bedeutung. Darunter sind Störungen von somatischen und psychischen Funktionen, Störungen bei Durchführung Aufgabe(n) oder Handlung(en) sowie die Partizipation bzw. Teilhabe an den Lebenssituationen gemeint.111 Folgende Aspekte, die in dem sozialen Kontext besondere Bedeutung haben und in Folge der schizophrenen Krankheiten beeinträchtigt werden: - Lernen und Wissensanwendung - Allgemeine Aufgaben und Anforderungen - Kommunikation - Mobilität - Selbstversorgung 109 Vgl. Hüter-Becker Antje , Dölken ,Mechthild: Physiotherapie in der Psychiatrie, S. 11,164. 110 Vgl. Kompetenznetz Schizophrenie, http://www.kompetenznetz-schizophrenie.de/rdkns/index.htm (abgerufen 22/12/12) 111 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 18.
  • 34. 34 - Häusliches Leben - Interpersonelle Interaktion und Beziehungen - Bedeutende Lebensbereiche (Erziehung, Arbeit und Beschäftigung, Wirtschaftliches Leben) - Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben112 Weiter weisen die Experte von Robert Koch Institut darauf hin, dass wegen prämorbide Symptomatik und relativ früheren Ausbruch der Krankheit (Erstmanifestation) solche relevante Aspekte wie Ausbildung, Beruf aber auch die Entwicklung von Kommunikativen und soziallen Kompetenzen oft auf der Strecke bleiben. Dies wirkt sich auch bei relativ günstigen Verlauf der Krankheit negativ auf dem schulischen und beruflichen Werdegang. Bei dem chronischen Verlauf reduzieren sich die Chancen auf soziale Integration erheblich, so lassen sich trotz der Behandlung und Therapien die Gefühlsverarmung und der soziale Rückzug nicht vermeiden. Empirische Untersuchungen zeigen, dass ein großer Teil der Erkrankten kein Beruf und keine stabile Partnerschaft hat und deshalb sind viele auf öffentliche Unterstützung angewiesen. So schafft nur ein Drittel der Erkrankten nach der Erstmanifestation zur Erlangung vom Beruf und stabilen Integration auf dem ersten Arbeitsmarkt. Die infolge der Schizophrenie entstehenden Behinderungen beeinträchtigen die Lebensqualität, damit steigt die Zahl der Jahre, in denen Behinderungen die Lebensqualität einschränken, die Anzahl von Behinderung beeinträchtigter Lebensjahre bei den schizophren Erkrankten ist nach Statistik YLD (Years of live lived with disability) enorm und umfasst einen Großteil der Lebensphase. Das geminderte Selbstwertgefühl und Suizidneigungen können als Folgen von diesen Behinderungen betrachtet werden.113 8. Behandlungskosten und Bedeutung für Volkswirtschaft Laut Information von Robert Koch Institut schwanken die direkten Kosten (d.h. Behandlungs- und Rehabilitationskosten) der Erkrankung nach jüngsten Angaben aus Deutschland jährlich zwischen 2.959 Euro (niedergelassener Psychiater) und 40.901 Euro (berufliche Rehabilitation) pro Patient/Patientin.114 Schizophrenie ist somit eine teure Krankheit, die eine kostenintensive Behandlung bedarf, was viele direkte und indirekte Gründe hat. Zu einem ist das das junge Alter, an dem die Krankheit beginnt. Die Behandlung muss zum Teil stationär verlaufen und dadurch entstehen primäre direkten Kosten. Laut Statistik entstehen 30% der Kosten bereits im ersten Jahr.115 112 ICF, http://de.wikipedia.org/wiki/International_Classification_of_Functioning,_Disability_and_Health (abgerufen 14/12/12) 113 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 19. 114 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 28. 115 Vgl. DGPPN, S. 4.
  • 35. 35 Laut dem Bericht von statistischem Bundesamt Deutschland im Jahr 2010 gab es allein in der stationären Behandlung und in der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen 1.351 Patienten und Patientinnen, bei denen Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen diagnostiziert wurden (Vgl. Tab. 2).116 Tabelle 2: Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Vorsorge- oder Reha- Einrichtungen Wie man aus der Tabelle entnehmen kann, leiden die meisten Betroffenen an verschiedene Formen der Schizophrenie und schizoaffektive Störungen. Auch das Altersangaben von den Betroffenen einen Grund zum Nachdenken gibt. Interessant ist die Auswertung von verschiedenen Altersgruppen, so werden 173 Patienten im Alter von 20 bis 30; 300 Patienten im Alter von 30 bis 40; 479 Patienten im Alter von 40 bis 50; 319 Patienten im Alter von 50 bis 60 gemeldet. In den Gruppen bis 20 Jahren und nach 60 sind die Zahlen minimal und für das klinische Krankheitsbild unbedeutend.117 So werden von der Krankheit am meisten gerade die Leute betroffen, die aktive, erwerbsfähige Gesellschaftsmitglieder sein konnten. Dazu kommt, dass in Vergleich zu anderen Erkrankungen (z.B. Alkoholabhängigkeit, Depression, Diabetes mellitus) die Zahl von Erwerbsunfähigkeitsjahren und Frühberentungen bei Schizophrenie relativ hoch ist (s. dazu Statistik YLD, S.34). Infolge der Behandlung entstehende direkte und indirekte Kosten verursachen somit starken volkswirtschaftlichen Schaden. Schizophrenie gilt somit als eine der teuersten Krankheiten. Dazu kommen mit starker Wahrscheinlichkeit die höher Rehospitalisierungsraten infolge des chronischen Verlaufs der Krankheit und der Rückfallrate. Auch die Langzeitverlauf der Krankheit, früher Pensionierung und die teureren Rehabilitationsmaßnahmen und Medikamenten sind weitere erhebliche Belastungsfaktoren. Und letztendlich kommen die Kosten für die lebenslängliche Betreuung der Patienten. Die Kostenüberlegungen können 116 Vgl. Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (abgerufen 17/12/12) 117 Vgl. Ebd.
  • 36. 36 wegen den immer knapper werdenden finanziellen Mittel im Gesundheitswesen nicht außer Acht gelassen werden (s. dazu Abb. 10).118 Abbildung 10: Jährliche Behandlungskosten nach überwiegend betreuender Institution Aber auch bei späterem Krankheitsausbruch, wie davor schon berichtet wurde, haben die Betroffene nicht weniger negative Auswirkungen, so verlieren krankte Menschen oft ihre Arbeit, Partner und Freunde. Die persönlichen, sozialen und ökonomischen Faktoren, die Ihre Leben begleiteten, brechen nur innerhalb von kurzer Zeit ab. Stigmatisierung als psychologische und soziale Erscheinung führt zur Verminderung Position in der Gesellschaft und zur Diskriminierung. Viele Menschen wollen deshalb die Symptome einfach nicht wahrnehmen und beginnen nicht rechtzeitig mit der Behandlung. Dazu kommt ein großer Teil der Rückfälle, die nach Angaben von „Open the Doors“ auf die direkten oder indirekten Folgen der Stigmatisierung zurückzuführen sind. Vorurteile gegenüber psychischen Krankheiten, bzw. die Ausgrenzung und Benachteiligung, als Folgen von diesen Vorurteilen, sind auch oft der Ursache davon, dass ca. „zehn bis fünfzehn Prozent der Erkrankten innerhalb der ersten zehn Jahre nach dem Krankheitsausbruch Suizid begehen“.119 Alles in einem belasten Schizophrenie-Ausgaben das Gesundheits- und Sozialsystem, fast wie große Volkskrankheiten wie Diabetes oder Herz- und Kreislauferkrankungen. Und hier weist das „Open the Doors“ Programm erneut darauf hinaus, dass die höheren Kosten für die Gesellschaft zum Teil vermindert werden können, wenn die Akzeptanz der Schizophren- Erkrankten in der Gesellschaft schneller und effektiver staatfindet.120 9. Stigmatisierung und Rehabilitation schizophren Erkrankter in die Gesellschaft Die Schizophrenie-Erkrankten müssen in vielen Lebensbereichen sowohl in privaten wie auch in beruflichen große Einbußen hinnehmen. Dies geschieht wegen der speziellen 118 Vgl. Becker, Thomas; Bäuml, Josef et.: Rehabilitation bei schizophrenen Erkrankungen, S. 122. 119 Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors, S. 13. 120 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors, S. 13
  • 37. 37 Symptomatik, früheren Krankheitsmanifestation, aber nicht zuletzt auch wegen den Vorurteilen mit denen die Erkrankten im Alltag zu kämpfen haben. Mangelnde Aufklärung führt zur übertriebenen ängstlichen Reaktion von dem Umfeld und obwohl die Schizophren- Erkrankten nicht aggressiv oder gewalttätig und wegen der Halluzinationen und Depressionen in erster Linie für sich selbst gefährlich sind oder sogar sehr häufig Opfer von Gewalttaten werden121 , sind die Vorurteile noch zu schwer zu bekämpfen. In dem Kontext der Reaktion der Gesellschaft auf die Schizophren erkrankten wird das Wort „Stigmatisierung“ immer lauter. „Das Wort „Stigma“ wird in der Bedeutung verwendet, dass eine Person auf Grund eines echten oder vermeintlichen Defizits oder bestimmter Merkmale geächtet und ausgegrenzt wird“.122 Dieses Verhalten gegenüber der Erkrankten geht noch zurück auf die historische Entwicklung der Schizophrenie. Die Forscher, die sich ursprünglich mit dem Konzept beschäftigt haben, gewollt oder ungewollt die negative Auffassung von der Krankheit in der Öffentlichkeit eingeführt. Seitdem wird Schizophrenie oft als unheilbare Verrücktheit oder gefährliche Persönlichkeitsspaltung wahrgenommen.123 Sogar Freunde und enge Bekannten wenden sich oft von den Betroffen ab, so ist die Ergebnis von den Umfragen124 , so kann der Kranke nur selten auf Verständnis von den Arbeitskollegen, Vermietern, Arbeitsgeber und anderen hoffen. Die Stigmatisierung von Betroffenen als "Irre" oder "Verrückte", die unberechenbar und gefährlich sind, findet sogar in der Literatur und in den Medien Platz. Um diese stereotype aber nicht der realitätsentsprechende Krankheitsbild aus dem Weg zu räumen, wurde 1996 von der World Psychiatric Association Antistigma-Programm "Open the Doors" initiiert. Seitdem wird das Programm in über 25 Ländern unterstützt, auch Deutschland hat sich im Jahr 2000 dem weltweiten Programm angeschlossen und inzwischen sieben Projektzentren geöffnet. In dem Vorwort der Informationsbroschüre „Schizophrenie – Open the Doors“ wird das Konzept von dem Programm erläutert. Es ist als ein langfristiges Antistigma-Programm gedacht und als Joint Venture aufgebaut. An dem Programm nehmen Ärzte, Psychologen, Pflegepersonal, schizophren Erkrankte, Angehörigen-Verbände, Ministerien, Behörden, Parteien, Verbände, Medien und Unternehmen aus der Medizinbranche teil.125 Ziel des Programms ist die „Aufklärung der Öffentlichkeit über psychische Krankheiten durch lokale und überregionale Veranstaltungen 121 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wölwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 19. 122 Birr, Filine: Qualitative Passantenbefragung zu Aspekten der Stigmatisierung Schizophrener im Rahmen einer Antistigmakampagne http://edoc.ub.uni-muenchen.de/5007/1/Birr_Filine.pdf 123 Vgl. Birr, Filine: Qualitative Passantenbefragung zu Aspekten der Stigmatisierung Schizophrener im Rahmen einer Antistigmakampagne http://edoc.ub.uni-muenchen.de/5007/1/Birr_Filine.pdf 124 Vgl. Stigmatisierung bleibt Alltag für Schizophrenie-Kranke http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/neuro- psychiatrische_krankheiten/schizophrenie/article/532657/stigmatisierung-bleibt-alltag-schizophrenie-kranke.html (abgerufen 14/12/12) 125 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors, S. 2.
  • 38. 38 und Medienarbeit, Aktive Einflussnahme auf Einstellungen und Verhalten definierter Zielgruppen in Form von speziell entwickelten Projekten, mit Hilfe von SANE – dem Stigma- Alarm-Netzwerk - Proteste gegen Diskriminierungen und Stigmatisierungen organisieren und sie dadurch stoppen, Begegnungen mit psychisch erkrankten Menschen initiieren, um so Vorurteile abzubauen und Diskriminierung zu verhindern“.126 Das Bündnis für psychisch erkrankte Menschen (BASTA) ist eins von diesen Projekten und wird durch Spenden und Sponsoren finanziert. Anhand der eigenen Erfahrung berichtet BASTA über die häufigsten negativen Stereotype, mit denen kranke Leute jeden Tag zu kämpfen haben: - Schizophrenie lässt sich nicht heilen - Die Kranken sind unberechenbar, irrational, gefährlich und gewalttätig - Schizophrenie ist ansteckend - Wer Krank ist, ist selbst Schuld – das ist das Ergebnis einer Charakter- oder Willensschwäche127 Die Mitarbeiter von BASTA berichten von einer Studie aus USA, die besagt, dass der soziale Status von psychiatrische Patienten weit niedriger als der von ehemaligen Strafgefangenen ist. Und wenn die letzten ihren Ruf nach Jahren „normalen Lebens“ loswerden können, ist dies in den Fällen mit psychiatrischen Patienten gar nicht der Fall. Vor den meisten Leuten werden sie wie eine tickende Bombe wahrgenommen.128 Aber auch in Europa, wo das Wort „Toleranz“ seit Jahren die soziale Politik bestimmt, müssen laut einer Umfrage mit knapp 730 Patienten aus 27 überwiegend europäischen Ländern über die Hälfte von Schizophrenie- Kranken ihre Diagnose verheimlichen. Und wenn es öffentlich wird, fürchten die Betroffenen am meisten (47%) ihre Freunde zu verlieren. Danach kommen laut Umfrage die Verwandten und die Leute aus dem familiären Kreis, die sich auch oft gegen den Betroffenen wenden, weiter kommt die Benachteiligung am Arbeitsplatz und Angst vor Diskriminierung. 27 Prozent müssen mit Diskriminierung in der Partnerschaft leben (Vgl. Abb. 9).129 126 Open the Doors in Deutschland, http://openthedoors.de/de/ueber_uns_ziele.php (abgerufen am 16/12/12) 127Vgl. BASTA. ÜBER SCHIZOPHRENIE http://openthedoors.de/de/ueber_shizophrenie.php (abgerufen am 17/12/12) 128 Vgl. BASTA. ÜBER SCHIZOPHRENIE http://openthedoors.de/de/ueber_shizophrenie.php (abgerufen am 17/12/12) 129 Vgl. Stigmatisierung bleibt Alltag für Schizophrenie-Kranke http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/neuro- psychiatrische_krankheiten/schizophrenie/article/532657/stigmatisierung-bleibt-alltag-schizophrenie-kranke.html (abgerufen am 16/12/12)
  • 39. 39 Abbildung 9: Stigmatisierung von Schizophren-Erkrankten So zielen verschiedene Projekte in Rahmen des Programms darauf ab, mit Hilfe von Informations- und Aufklärungsmaßnahmen diese Vorurteile abzubauen und dadurch die soziale Beeinträchtigung und Reintegration von Erkrankten in der Gesellschaft zu ermöglichen. Bislang haben sechs deutsche Städte „Open the Doors“ Zentren, die diverse Aspekte des Antistigma-Programms schwerpunktmäßig behandeln. Die zusammengeschlossenen Zentren haben ihre Niederlassungen in Düsseldorf, Hamburg, Leipzig, Kiel, Itzehoe und München (mit zwei spezialisierten Zentren).130 Der Effekt des Antistigma-Programms wird gelegentlich bei Einstellungsumfragen in der Bevölkerung geprüft und zeigt, dass das Wissen über psychische Erkrankungen langsam wächst. Im Jahr 2009 durchgeführte Umfrage zeigt, dass Deutschland in Frage Toleranz gegenüber der psychisch erkrankten Menschen bei dem Vergleich von Ergebnissen aus 21 europäischen Ländern auf dem vierten Platz liegt. 131 Leider bleibt trotzt die Enttabuisierung des Thematik, der Aufklärung und Erfolg von den einzelnen Projekten die Toleranz von der Gesellschaft gegenüber der Schizophrenie- Erkrankten noch viel zu wüschen. Langzeitstudien nachweisen, dass die Menschen heutzutage relativ viel über Schizophrenie wissen. Dies belegte eine deutsche Studie, die diesen Trend zwischen 1993 und 2001 beobachtete und das ist das Ergebnis von neuer Studie eines deutsch-österreichischen Wissenschaftlerteams aus dem Jahr 2011. Die Kenntnis bewahrt aber lange nicht vor den Vorurteilen und mindert nicht der Angst oder der Wunsch sich von den Kranken zu distanzieren.132 Und obwohl die Anti-Stigmatisierungs- Programme darauf beharren, das es viel Zeit und Geduld und vermutlich sogar auch ein Generationswechsel erfordert, bis Stigma und Diskriminierung deutlich reduziert werden133 , wird man das Gefühl nicht los, dass allein mehr Psychoedukation und Informationen über 130 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors,S.5. 131 Vgl. Stigmatisierung bleibt Alltag für Schizophrenie-Kranke, http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/neuro- psychiatrische_krankheiten/schizophrenie/article/532657/stigmatisierung-bleibt-alltag-schizophrenie-kranke.html (abgerufen 18/12/12) 132 Vgl. Laienkonzepte von psychischen Erkrankungen: Toleranz steigt nicht mit Wissen, 2011, http://www.aerzteblatt.de/archiv/80730/Laienkonzepte-von-psychischen-Erkrankungen-Toleranz-steigt-nicht-mit- Wissen (abgerufen 18/12/12) 133 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors, S.2.
  • 40. 40 psychische Erkrankungen nicht ausreichend sind um das Krankheitsbild Schizophrenie in der Gesellschaft zu ändern. Studienergebnisse aus verschiedenen Ländern nachweisen, dass nur 17% der schizophrenen Patienten weiter in dem Beruf bleiben können und keine zurückbleibende Störung nach der Krankheit aufweisen. Von der anderen Seite lässt das Ausmaß der Behinderung nur bei einem Viertel der Patienten keine Chancen auf berufliche Rehabilitation. Und trotzdem könnten in der EU nur 20% der Erkrankten eine Arbeit behalten oder wieder bekommen.134 Dementsprechend ist das Bedürfnis an den beruflichen Rehabilitationsprogrammen vermutlich noch größer, als an den medizinischer Rehabilitation. Und wenn die letzte relativ stabil gewährt wird, braucht Programmen zur beruflichen Rehabilitation eine weitgehende Unterstützung. Viele Faktoren, darunter mangelnde Compliance und Verunsicherung seitens der behinderten Menschen und Vorurteile seitens der Allgemeinbevölkerung sind dafür verantwortlich, dass die berufliche (Re)Integration noch stark benachteiligt wird. Auch die Statistiken sagen, dass schizophren erkrankte Menschen weltweit zu 80-90% ohne Erwerbsarbeit sind.135 Die berufliche Rehabilitation von erkrankten Menschen sollte unter den realen, alltäglichen Lebensbedingungen erfolgen und auch sich ökonomisch bewähren. Deshalb besteht die größte Herausforderung darin, die Reintegration und Partizipation von den schizophren Erkrankten zu ermöglichen, ohne dabei ihnen und den anderen Schaden hinzufügen. Man muss sich über die Konsequenzen und Folgen der Krankheit bewusst werden, und obwohl die Schizophrenien in den meisten Fällen zu Behinderung führen, sind die Betroffenen als behinderten Menschen gesetzlich geschützt und abgesichert. 134 Vgl. Becker, Thomas; Bäuml, Josef et.: Rehabilitation bei schizophrenen Erkrankungen, S.9. 135 Vgl. Becker, Thomas; Bäuml, Josef et.: Rehabilitation bei schizophrenen Erkrankungen, S.1
  • 41. 41 10. Rechtliche Bestimmungen und Maßnahmen auf staatlicher Ebene Natürlich kann man in Zeiten der schweren ökonomischen Krisen, die die Welt in letzten Jahrzehnten durchlebt, nicht mal genug Arbeit für die gesunden Menschen finden, so stehen die Chancen von erkrankten und behinderten Menschen eine Beschäftigung auf dem ersten Arbeitsmarkt zu finden auch eher schlecht. Aber die Reintegration in dem Beruf bedeutet für die Betroffenen viel mehr als die Erlangung des Jobs, vielmehr spricht man in dem Kontext über die soziale Reintegration. Zu den positiven Auswirkungen werden die Kampf gegen die Krankheit und dieses Prozess begleitende persönliche Erfolge und dadurch gewonnene Sicherheit, Wiedererlangung von sozialer Position und Identität u.a.136 10.1. Reglementierung in dem Sozialgesetzbuch Nach Definition von dem Sozialgesetzbuch IX (SGB-IX) liegt die Behinderung bei den Menschen dann vor, wenn „ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist“.137 Diverse Maßnahmen, die die Rehabilitation von schizophren Erkrankten begleiten sollten, sind seit über 11 Jahren gesetzlich im SGB-IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) verschrieben. Diese Maßnahmen sollten den Betroffenen helfen, „ihre Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken“138 . Weiter sollten sie den Betroffenen ermöglichen ihren Platz in dem sozialen und beruflichen Leben zu finden, bzw. wiederzufinden. Die notwendigen Sozialleistungen sind primär auf folgendes gerichtet: - die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen (…) oder ihre Folgen zu mildern - Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden (oder) zu mindern (…) sowie den vorzeitigen Bezug anderer Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern - die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten dauerhaft zu sichern - die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und (…) eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern.139 136 Vgl. Becker, Thomas; Bäuml, Josef et.: Rehabilitation bei schizophrenen Erkrankungen, S.11. 137 http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__2.html (abgerufen am 16/12/12) 138 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__1.html 139 http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__4.html
  • 42. 42 Als Leistungsträger, bzw. Rehabilitationsträger, die ihre Pflichten nach eigener Verantwortung wahrnehmen sollten, werden gesetzlichen Krankenkassen, die Bundesagentur für Arbeit, die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, die Träger der öffentlichen Jugendhilfe, die Träger der Sozialhilfe u.a. genannt.140 Die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben werden sehr ausführlich in dem fünften Kapitel des SGB-IX beschrieben. So kann die berufliche Reintegration/ Integration entweder durch die Wiedereingliederung und Anpassung auf dem alten Arbeitsplatz oder durch die Umschulung und Erlernung von neuem Beruf erfolgen. Somit sollte die Teilhabe der Betroffenen am Arbeitsleben dauerhaft gesichert werden. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sollten Eignung, Neigung, bisherige Tätigkeit der behinderten Menschen berücksichtigen, und dabei die Lage und Entwicklung auf dem Arbeitsmarkt im Auge behalten. Die Leistungen sollten alle Aspekte der Krankheit und der Behinderung berücksichtigen und deshalb medizinische, psychologische und pädagogische Hilfen umfassen. 141 Die Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, wie die Berufsbildungswerke, Berufsförderungswerke u.a. sorgen dafür, dass „Dauer, Inhalt und Gestaltung der Leistungen, Unterrichtsmethode, Ausbildung und Berufserfahrung der Leitung und der Lehrkräfte“ für die Ausführung der Tätigkeit geeignet sind, dass „Erfordernisse des Arbeitsschutzes und der Unfallverhütung“ bedürfnisgemäß gewährleistet sind, dass die Teilnehmende „angemessene Mitwirkungsmöglichkeiten“ haben und dass die Leistungen „zu angemessenen Vergütungssätzen“ durchgeführt werden. Da die Ausbildung und berufliche Rehabilitation eine gewisse Herausforderung für den Arbeitgeber darstellt, haben Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation dafür zu sorgen, dass die Arbeitgeber bei der betrieblichen Ausbildung und bei der Betreuung der auszubildenden behinderten Jugendlichen entsprechende Unterstützung bekommen.142 Die notwendige Dauer der Leistungen wird von dem „angestrebten Teilhabeziel“ (Beruf) bestimmt, aber sollte im Falle der Umschulung oder Fortbildung nicht über zwei Jahre dauern.143 Die erforderlichen direkten Kosten „insbesondere für Lehrgangskosten, Prüfungsgebühren, Lernmittel, Leistungen zur Aktivierung und beruflichen Eingliederung“ aber auch „für Unterkunft und Verpflegung“ werden dabei von dem Leistungsträger übernommen.144 Die reale Verhältnisse zeigen jedoch, dass trotzt die große Bedeutung von beruflichen Rehabilitation und ein breites Versorgungsangebot, wird das letzte noch nicht bedarf entsprechend koordiniert. Internationale Konzepte der Unterstützten Beschäftigung (von engl. Supported Employment), die Menschen mit Lernschwierigkeiten und behinderten 140 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__6.html 141 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__33.html 142 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__35.html 143 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__37.html 144 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__33.html
  • 43. 43 Personen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt unterstützt und vermittelt, sind inzwischen relativ bekannt und werden erfolgreich in USA und vielen EU-Ländern eingesetzt. Auch in Deutschland wurde Ende 2008 das entsprechende Gesetz zur Einführung Unterstützter Beschäftigung ausgearbeitet und seit 2010 in SGB-IX integriert.145 Die s.g. Werkstätten für behinderte Menschen wurden als überbetrieblichen Einrichtungen zur Teilhabe behinderter Menschen am Arbeitsleben konzipiert. Den behinderten Menschen, „die wegen Art oder Schwere der Behinderung nicht, noch nicht oder noch nicht wieder auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt tätig sein können“ wird dadurch eine Möglichkeit geboten eine Umstände entsprechende berufliche (Aus)Bildung und/ oder einen Arbeitsplatz zu bekommen und dafür ein ihrer Leistung angemessenen Arbeitsentgelt bekommen. So können die behinderten Menschen ihre Leistungs- oder Erwerbsfähigkeit erhalten, entwickeln oder wiedergewinnen, dabei ihre persönlichen Eigenschaften fordern und eine zu mindestens minimale wirtschaftliche Arbeitsleistung bringen.146 Auf der Internetseite von Bundesagentur für Arbeit wird jedes Jahr eine aktuelle Liste von Werkstätten und ein Werkstättendatenbank veröffentlicht, dass man immer eine geeignete Werkstatt in seiner Näher finden kann.147 Eine weitere Perspektive wird eröffnet, wenn man die Probleme der schizophren erkrankten Menschen von dem anderen Blinkwinkeln betrachten und sich in der Lage der Erkrankten versetzt. Von Behörden und zuständigen Amten werden nur formelle Aspekten der Rehabilitation übernommen, mit den weiteren Problemen, wie Wohnung, Selbstversorgung, Freizeitgestaltung, sowie der negativen oder zu mindestens verdächtigen Reaktion von dem Umwelt wird man allein gelassen. In diesem Kontext wäre der Begriff „Empowerment“ relevant, da dieser ursprünglich aus der Bürgerrechtsbewegung stammt, und soviel wie „Eigeninitiative“ oder „Selbstermächtigung“ von den Betroffenen bedeutet. Durch die Folgen von der Krankheit, aber auch nicht selten wegen den Nebenwirkungen von der Behandlung kommt es sehr oft dazu, dass die Empowerment der Erkrankten stark eingeschränkt wird. Deshalb besteht die Aufgaben von Sozialdiensten in der Rehabilitationsphase, also sobald die medizinische Rehabilitation erfolgreich durchgeführt ist, die Potenziale und Ressourcen der behinderten Menschen auszubauen und zu stärken. Ziel ist dabei die höchsten Maß an Autonomie zu erreichen, so dass der behinderte Mensch in der Lage ist die eigenen Interessen zu vertreten, die Selbstbestimmung zu erlangen, die eigenen Initiativen durchzusetzen. Solche Bemühungen wirken sich i.d.R. positiv auf den psychischen und physischen Zustand der Betroffenen und machen ihnen Mut für das weitere Leben und entwickeln Lösungsbereitschaft zu entwickeln um die eventuellen Probleme selbständig zu lösen. Die Vorstellung von der (vollständigen) Heilung, oder wie diese in der Fachliteratur als 145 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__38a.html 146 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__136.html 147 Vgl. Bundesagentur für Arbeit (abgerufen 20/12/12)