Im Kanton Zürich wurden 2012 die Spitaltarife für stationäre Behandlungen aufgrund von Fallkostenvergleichen festgelegt, wobei ein Benchmarkspital als Grundlage diente. Es gab verschiedene Kategorien für die Tarifgestaltung, einschließlich Differenzierungen für Spitäler mit und ohne Notfallstation, und es ergeben sich Streitigkeiten über die Höhe der Tarife zwischen Krankenversicherern und Spitälern. Das Bundesverwaltungsgericht hat die Tariffestsetzung der Gesundheitsdirektion Zürich größtenteils anerkannt und einen klaren Rahmen für zukünftige Tarifverhandlungen geschaffen.

1. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
DRG: eine Entscheidungshilfe
für stationäre Tarife
26. November 2014, Tobias Wolf

2. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
1000 Tage DRG
2 Regierungsrat musste im März
2013 Spitaltarife festsetzen
- Tarifpartner haben sich in relativ wenigen Fällen geeinigt
è Verträge der GD zur Genehmigung vorgelegt
- In den meisten Fällen konnten sich Tarifpartner nicht einigen
è Kanton muss die Tarife gemäss Art. 49 KVG festlegen:
Spitaltarife orientieren sich an Spitälern, die ihre Leistungen
in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen
è Effizientes Spital (=Benchmark) ist in Fallkosten-vergleichen
zu ermitteln
è Analysen der GD zeigen, dass nicht alle Spitäler im
gleichen Fallkostenvergleich verglichen werden
können, da Spitäler am Ende der Versorgungskette
viele hochdefizitäre Fälle behandeln

3. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
1000 Tage DRG
3 Kategorien für Fallkostenvergleiche
und Tarife
- Nicht-universitäre Spitäler
- mit Notfallstation
- ohne Notfallstation
- Universitäre Kinderspitäler
- Universitäre Spitäler
- Geburtshäuser
- Spezialfälle

4. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
1000 Tage DRG
4
Nicht-universitäre Spitäler
Fallkostenvergleich 2010 ist Grundlage für die Tariffestsetzung 2012:
7956
7977
8063
8184
8408
8515
8625
8779
8904
8969
9368
9909
10794
Kantonsspital Winterthur
GZO Spital Wetzikon
Spital Limmattal
Spital Zollikerberg
Schulthess-Klinik
See-Spital
Spital Affoltern
Spital Uster
Spital Männedorf
Spital Bülach
Stadtspital Waid
Stadtspital Triemli
Paracelsus-Spital Richterswil
Betriebskosten des Benchmark-Spital (40. Perzentil) 8408 Fr.
+ 10% Investitionskostenzuschlag 841 Fr.
+ 2.5% Teuerung, Fallzusammenführung etc. 209 Fr.
= Tarif (aufgerundet) 9460 Fr.

5. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
1000 Tage DRG
5
Differenzierung für Notfallstation
GD-Analysen zeigen Kostenvorteil von rund 200 Fr. pro Patient für
Spitäler ohne Notfallstation
è Tarif sollte dementsprechend 200 Fr. niedriger sein.
è Ausgleich zwischen Spitälern mit und ohne Notfallstation:
Benchmarkspital 40. Perzentil:
Fr. 9460
Fr. 9480
+Fr. 20
-Fr. 180
Fr. 9280
Fr. 200

6. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
1000 Tage DRG
6
Weitere Tarife
Im Kanton Zürich gibt es nur wenige Universitätsspitäler, universitäre
Kinderspitäler und Geburtshäuser
è Fallkostenvergleich mit Daten anderer Kantone
- Universitäre Kinderspitäler Fr.
12’800
- Universitätsspitäler Erwachsene Fr. 11’300
- Geburtshäuser Fr.
9’830
- Spezialfälle …
è dagegen 9 Beschwerden ans BVGer
è BVGer Urteil Sept. 2014

7. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
1000 Tage DRG
7
Wichtige Beschwerdepunkte
1. GD: kostenbasiertes Benchmarking
è Spitäler: Preisvergleiche
ü
2. GD: Für alle Spitäler (pro Kategorie) gilt der gleichen Preis
è Versicherer: Effiziente Spitäler mit Kosten unterhalb
Benchmarkspital sollen nur Kosten vergütet erhalten
Benchmarkspital sollen nur Kosten vergütet erhalten
3. GD: Kostenermittlung nach bewährtem GD-Standard
è Versicherer: zusätzliche Kostenabschläge
è Spitäler: zusätzliche Kostenzuschläge
ü
4. GD: Fallkostenvergleich unter nicht-universitären Zürcher Spitälern
è Versicherer: Schweizweiter Vergleich möglichst aller Spitäler
è Stadtspitäler: separate Kategorie für Stadtspitäler, insbesondere
Stadtspital Triemli
Stadtspital Triemli
ü
ü
ü

8. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
1000 Tage DRG
8 Wichtige Beschwerdepunkte
5. GD: Massstab für effizientes Spital = 40.Perzentil
è Versicherer: 25. Perzentil
è Spitäler: 50. Perzentil
eher nein
6. GD: höhere Tarife für Spitäler mit Notfallstation
ü ?
è Versicherer: gleiche Tarife für Spitäler mit und ohne Notfallst.
è Spitäler: gleiche Tarife für Spitäler mit und ohne Notfallst.
7. GD: Tarifgenehmigung nur wenn Abweichung zum Benchmark
grösser als 2% klar begründet
ist zu genehmigen
ist zu genehmigen
ü
?
?
ü
è Versicherer: Verhandelter Tarif ist in jedem Fall zu genehmigen
è Spitäler: Verhandelter Tarif ist in jedem Fall zu genehmigen
GD-Kriterien für Genehmigung sind ok, aber konkretes Vorgehen
nicht: Gleichzeitige Nichtgenehmigung des verhandelten Tarifs und
Festsetzung des Tarifs durch GD ist nicht korrekt.
è Verhandelter Tarif muss durch GD nochmals beurteilt werden.

9. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
1000 Tage DRG
9
Fazit
- Kostenbasierter Benchmark für stationäre Spitaltarife nötig
- Schwachstellen SwissDRG
è differenzierte Tarife nötig (z.B. Notfall ja/nein)
- BVGer hat in verschiedenen Bereichen Klarheit geschaffen und
Zürcher Vorgehen anerkannt
è Klare Verhältnisse für Zürcher Spitäler
è GD ZH kann ihr Tarifverfahren fortführen und auf
bestehender Basis weiterentwickeln

10. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
Vielen Dank

11. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
1000 Tage DRG
11

12. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
1000 Tage DRG
12
Für Diskussion
persönliche
Unterlagen T. Wolf

13. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
1000 Tage DRG
13 Differenzierung für Notfallstation
In einem DRG-System werden die Notfallkosten grundsätzlich auf die
einzelnen DRG umgelegt.
- DRG mit nur Notfallpatienten: Kostengewicht inkl. Notfallkosten
z.B. E66B «Schweres Thoraxtrauma o. kpz. Diagnose»
è O.K., da nur Spitäler mit Notfallstation diesen DRG
verrechnen
- DRG mit nur Elektivpatienten: Kostengewicht ohne Notfallkosten
z.B. I43B «Implantation oder vollst. Wechsel einer Endoprothese am Kniegelenk …»
è O.K., da bei allen Spitälern keine Notfallkosten anfallen
- DRG mit Notfall- und Elektivpatienten: Kostengewicht inkl.
Notfallkosten
z.B. I08C «Andere Behandlungen an Hüftgelenk + Femur mit MehrfachBH …»
è Problem, da auch Spitäler ohne Notfallstation den DRG mit dem
(dank Notfallkosten) hohen Kostengewicht verrechnen
è Analysen der GD haben ergeben, dass Spitäler ohne Notfallstation
im DRG-System einen Kostenvorteil von durchschnittlich rund
Fr. 200 pro Patient haben.

14. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
1000 Tage DRG
14
Sockeldefizit pro Patient (2010)
Aufgrund hochdefizitärer Fälle (Verlust > CHF 30’000)
0
-500
-1000
-1500
-2000
-2500
-3000
-3500
-4000
-4500
-5000
Verlust pro Patient aufgrund
Hochdefizipatienten
+ 1750
+ 3600
- Komplexe hochdefizitäre Fälle konzentrieren sich am Ende
der Versorgungskette, v.a. Kinderspital und USZ
- Verluste hochdefizitärer Fälle ergeben im Kinderspital und
USZ hohe Sockeldefizite pro behandelten Patienten

15. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
1000 Tage DRG
15
Spitaltarife 2012
Festsetzungsanträge für nicht-universitäre Spitäler
GD hat Benchmarkspital anhand
Fallkostenvergleich 2010 ermittelt
è Tarif 2012: Fr. 9‘480 (mit Notfallstation)
Abbildung A19

16. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
1000 Tage DRG
16
Diverse Beschwerden beim
Bundesverwaltungsgericht (BVGer)
- Krankenversicherer
è niedrigere Tarife
- Spitäler bzw. Stadt Zürich, Verband Zürcher Krankenhäuser
(VZK), Seespital
è höhere Tarife
- Insgesamt 9 Beschwerdeverfahren zu Zürcher Spitaltarifen
- Viele weitere Beschwerdeverfahren zu Tariffestsetzungen
anderer Kantone

17. Kanton Zürich
Gesundheitsdirektion
1000 Tage DRG
17 BVGer-Urteil zu Tarifen der
Stadtspitäler Triemli und Waid
- 1. Urteil zur Zürcher Tariffestsetzung 2013
- Grosse Bedeutung, da Leiturteil für alle andere noch
hängigen Tarif-Beschwerdeverfahren.
- BVGer hat erstmals unter der neuen Spitalfinanzierung ein
Tariffestsetzungsverfahren einer Kantonsregierung für gut
befunden.
- Qualität des Vorgehens der GD Zürich wird vom BVGer
mehrfach positiv gewürdigt.
- Entscheid der GD Zürich wird in fast allen Punkten vom
BVGer gestützt.