Das Thoraxröntgenbild‐ eine Kernkompetenz des Hausarztes              Davos 2013             Christian Alfaré
Kirchner Museum Davos                    „Kunst wäscht den Staub des Alltags von der Seele“ÖffnungszeitenDi – So 10 ‐ 18  ...
Strahlendosis• Rx Thorax 1 Aufnahme              0.07 mSv (+ ds 0.1)• CT Thorax                         6 – 10 mSv (x100 !...
• Belichtung• Position• Inspirationslage
Hoher Kontrast    Mittl. Kontrast    Tiefer KontrastUnterpentration   Optimum            Überpenetration65 Kv 8 mAS       ...
Zentrierung? Processus spinosi mittig, Clavicula Höhe Th 3‐4                             Th 4
Links rotiert
Links rotiert
Links rotiert = Rechter Hilus freiprojiziert
Rechts rotiert
Rechts rotiert = Linker Hilus freiprojiziert
Henri Cartier Bresson, 1908 ‐ 2004
Inspiration   Exspiration 10              10
Ausreichende Inspiration? (Instruktion!)Costa 4 ventral                         Costa 5 ventral                   Costa 8 ...
Alles angeschaut? (systematische! Bildanalyse gibt Sicherheit)    Abdomen    Weichteile d. Thoraxwand    Skelett     Pleur...
Normalbefund p.a.              Nicht verdreht              Vollständige Abbildung              Gute Inspiration (10. Rippe...
Normalbefund p.a.               Hili glatt begrenzt               Schlank (< 15‐18 mm)               Rechts tiefer als lin...
Normalbefund p.a.               Regelrechte Gefäßzeichnung               Regelrechte, seitengleiche             Belüftung ...
Landmarken
„Radiologische Anatomie“ der Lungensegmente/            Lokalisationsdiagnostik          http://www.mevis‐research.de/
http://www.mevis‐research.de/
Normalbefund lateral           Scharf abgrenzbare Hili           Scharf abgrenzbare und regelrecht          breite Herzsil...
Ja!•   Zusatzinfos                     •   Lokalisation einer Läsion pa     Brustkorb, Überblähung              lobärer Ko...
Mediastinum
Sarkoidose
Thymom
Bronchogene Zyste
Herzgrösse im Seitenbild!Hoffman‐Rigler‐  Zeichen...
Häufiger Grund für Zweitbeurteilung Hilus …Hilus… Hilus
Der Hilus        • rechter Hilus tiefer als linker         • Symmetrie        • Glatt begrenzt        • Breite der rechten...
Henri Cartier Bresson, 1908 ‐ 2004
„prominenter“ = pathologischer Hilus?
Hilus:  Summationsbild komplexer vaskulärer Anatomie 
Anatomie Hilusa = linker Hauptbronchusb = Intermediärbronchusc = rechte Pulmonalarteried = linke Pulmonalarterie
Der Schlüssel zur Beurteilung des Hilus:  lateral scharf abgebildet
„Gegenprobe“:  Trachealband schmal?
Lithographie „Ego“, 2005, Ian Anüll
Kerley-Linien•   A: lange Linien, mehrere cm    Bindegewebssepten, v.a. apikal• B: peripher, 1-2cm,  horizontal, senkrecht...
„Normale Lunge“
Anatomie• Azinus: Luftweg distal des        Azinus  terminalen Bronchiolus   – respiratorischer      Bronchiolus   – Alveo...
Sekundärer Lobulus
Sekundärer Lobulus
Mona Lisa „La Gioconda“  1503 – 1506Leonardo da Vinci   1452 ‐ 1519
Mittellappenpneumonie
SilhouettenphänomenGrenzen 2 Bezirke gleicher Dichte aneinander, lassen    sie sich nicht mehr von einander abgrenzenAufhe...
Spektrum des Normalen,Varianten,„Triviales“,Fallstricke bekannt?
Subdiaphragmales Gas = Perforation                                     Chilaiditi‐Syndrom
Verbreitertes Mediastinum = Tumor                    Aortenektasie (5.2 cm)
„Verschattung“ rechts parakardial = Pneumonie                        Pectus excavatus (leichte Form häufig)
„Verschattung“ rechts parakardial = Pneumonie Radiographics. 1999;19:617‐637
Markus Raetz, Metamorphose I (Beuys/Hase), 1990/91. Eisen, 37 x 27 x 13 cm,
Spektrum des Normalen, Varianten, „Triviales“                         17 w                 Bilaterale Halsrippe mit Kompre...
Osteolyse?
Ansatz Lig. costoclaviculare
Mann 26y, Thoraxschmerzen, Lobus venae azygos
„Man weiss nur, was mann kennt“, Goethe 1749 ‐ 1832
Fallstrick:   „Toter“ Winkel im Lungenapex
Tumor?
Tumor?
Bronchus Ca li apikal
Welche Befunde sollten in der Praxis nicht übersehen werden?                              60 w
Frau, 1942, „rez. Pneumonien“
Primäre ziliäre Dyskinesie
DD bei Bronchiektasen•   Postinfektiös                                               •   immunologisch      –       viral ...
Apikaler Pneumothorax
Parenchym‐Bullae
Welche Befunde können „leicht“ übersehen werden?                                    60 w
Spontanpneumothorax rechts          Frau, 19y, 
Sekundärer Spontanpneumothorax rechts
Mann, 32y, Raucher, ThoraxschmerzenFallpräsentation 5.12.2012, Philipp Bardelli/ Christian Alfaré
CT‐Thorax vom 28.08.2012Fallpräsentation 5.12.2012, Philipp Bardelli/ Christian Alfaré
Pulmonale Langerhanszellhistiozytose / Histiozytosis XFallpräsentation 5.12.2012, Philipp Bardelli/ Christian Alfaré
Mann 65y, Check up
Mann 65, Check up
Markus Raetz, *1941
Danke!Andreas Steinauer, Chefarzt Radiologie UsterDani Ritscher, Pneumologe, Lungenpraxis Morgental, 8038 Zürich 
Danke Ihre Aufmerksamkeit!                        Alberto Giacometti, Tête qui regarde, 1928
Davos 2013 ws thoraxröntgen
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Davos 2013 ws thoraxröntgen

  1. 1. Das Thoraxröntgenbild‐ eine Kernkompetenz des Hausarztes  Davos 2013 Christian Alfaré
  2. 2. Kirchner Museum Davos   „Kunst wäscht den Staub des Alltags von der Seele“ÖffnungszeitenDi – So 10 ‐ 18 Pablo Picasso
  3. 3. Strahlendosis• Rx Thorax 1 Aufnahme 0.07 mSv (+ ds 0.1)• CT Thorax 6 – 10 mSv (x100 !)• 10stündige Flugreise 0.1 mSv• 100 h vor Bildschirm (50cm) 0.12 mSv• Rauchen 30 Zigaretten 0.7 mSv – Wegen radioaktivem Blei und Polonium im Tabak
  4. 4. • Belichtung• Position• Inspirationslage
  5. 5. Hoher Kontrast Mittl. Kontrast  Tiefer KontrastUnterpentration Optimum Überpenetration65 Kv 8 mAS 85Kv 3 mAS 95Kv 2 mAS
  6. 6. Zentrierung? Processus spinosi mittig, Clavicula Höhe Th 3‐4 Th 4
  7. 7. Links rotiert
  8. 8. Links rotiert
  9. 9. Links rotiert = Rechter Hilus freiprojiziert
  10. 10. Rechts rotiert
  11. 11. Rechts rotiert = Linker Hilus freiprojiziert
  12. 12. Henri Cartier Bresson, 1908 ‐ 2004
  13. 13. Inspiration Exspiration 10 10
  14. 14. Ausreichende Inspiration? (Instruktion!)Costa 4 ventral Costa 5 ventral Costa 8 dorsal Costa 9 dorsal 10 min
  15. 15. Alles angeschaut? (systematische! Bildanalyse gibt Sicherheit) Abdomen Weichteile d. Thoraxwand Skelett  Pleura Zwerchfellkuppen Mediastinum Cardiovaskuläre Strukturen Hili Lungenparenchym
  16. 16. Normalbefund p.a. Nicht verdreht Vollständige Abbildung Gute Inspiration (10. Rippe) Regelrechte Belichtung Herz mittelständig Glatt konturiert Normal groß Mediastinum schlank und mittelständig
  17. 17. Normalbefund p.a. Hili glatt begrenzt Schlank (< 15‐18 mm) Rechts tiefer als links Aortopulm. Fenster frei Pleura anliegend Glatt Keine Verdickung Recessus spitz Zwerchfelle glatt begrenzt und in regelrechter Höhe 
  18. 18. Normalbefund p.a. Regelrechte Gefäßzeichnung Regelrechte, seitengleiche Belüftung Keine Verschattungen Keine Aufhellungen Untere BWS durch den  Herzschatten abgrenzbar Regelrechte ossäre Strukturen
  19. 19. Landmarken
  20. 20. „Radiologische Anatomie“ der Lungensegmente/ Lokalisationsdiagnostik http://www.mevis‐research.de/
  21. 21. http://www.mevis‐research.de/
  22. 22. Normalbefund lateral Scharf abgrenzbare Hili Scharf abgrenzbare und regelrecht breite Herzsilhoutte und Aorta Retrosternalraum frei Retrokardialraum frei Recessus spitz Unauffällige knöcherne Strukturen
  23. 23. Ja!• Zusatzinfos • Lokalisation einer Läsion pa Brustkorb, Überblähung lobärer Kollaps oder Konsolidation Pleura Retrosternale o. retrokardiale Läsionen Herz, Perikard Interlobärer Pleuraerguss Mediastinum Zwerchfell, oberes Abdomen • Mediastinale Kompartimente• Landmarken Anterior Fissuren Sternum bis ventrales Herz Wirbelkörper nach caudal Mittleres abnehmend dicht sonst an  Ventrales Herz bis WS‐ Raumforderung oder  Vorderkante Pleuraprozess denken Posterior Zwerchfellstand (Seite) Hinter WS‐Vorderkante Scapula
  24. 24. Mediastinum
  25. 25. Sarkoidose
  26. 26. Thymom
  27. 27. Bronchogene Zyste
  28. 28. Herzgrösse im Seitenbild!Hoffman‐Rigler‐ Zeichen...
  29. 29. Häufiger Grund für Zweitbeurteilung Hilus …Hilus… Hilus
  30. 30. Der Hilus • rechter Hilus tiefer als linker  • Symmetrie • Glatt begrenzt • Breite der rechten Pulmonalis: • < 18 mm < 16 mm < 15 mm ? • Aortopulmonales Fenster • „Kerbe“
  31. 31. Henri Cartier Bresson, 1908 ‐ 2004
  32. 32. „prominenter“ = pathologischer Hilus?
  33. 33. Hilus:  Summationsbild komplexer vaskulärer Anatomie 
  34. 34. Anatomie Hilusa = linker Hauptbronchusb = Intermediärbronchusc = rechte Pulmonalarteried = linke Pulmonalarterie
  35. 35. Der Schlüssel zur Beurteilung des Hilus:  lateral scharf abgebildet
  36. 36. „Gegenprobe“:  Trachealband schmal?
  37. 37. Lithographie „Ego“, 2005, Ian Anüll
  38. 38. Kerley-Linien• A: lange Linien, mehrere cm Bindegewebssepten, v.a. apikal• B: peripher, 1-2cm, horizontal, senkrecht zur Pleura Interlobuläre Septen, basal• C: feines Maschenwerk durch Überlagerung zahlreicher B- Linien
  39. 39. „Normale Lunge“
  40. 40. Anatomie• Azinus: Luftweg distal des  Azinus terminalen Bronchiolus – respiratorischer  Bronchiolus – Alveolen – Durchmesser 7mm• Sekundärer Lobulus – ca. ein Dutzend Azini – eingegrenzt durch  interlobuläre Septen – polygonale 3D‐Form, 1‐ 2,5cm
  41. 41. Sekundärer Lobulus
  42. 42. Sekundärer Lobulus
  43. 43. Mona Lisa „La Gioconda“ 1503 – 1506Leonardo da Vinci 1452 ‐ 1519
  44. 44. Mittellappenpneumonie
  45. 45. SilhouettenphänomenGrenzen 2 Bezirke gleicher Dichte aneinander, lassen sie sich nicht mehr von einander abgrenzenAufhebung der normalerweise vorhandenen Kontur von Herz, Aorta und Zwerchfell
  46. 46. Spektrum des Normalen,Varianten,„Triviales“,Fallstricke bekannt?
  47. 47. Subdiaphragmales Gas = Perforation Chilaiditi‐Syndrom
  48. 48. Verbreitertes Mediastinum = Tumor  Aortenektasie (5.2 cm)
  49. 49. „Verschattung“ rechts parakardial = Pneumonie  Pectus excavatus (leichte Form häufig)
  50. 50. „Verschattung“ rechts parakardial = Pneumonie Radiographics. 1999;19:617‐637
  51. 51. Markus Raetz, Metamorphose I (Beuys/Hase), 1990/91. Eisen, 37 x 27 x 13 cm,
  52. 52. Spektrum des Normalen, Varianten, „Triviales“ 17 w Bilaterale Halsrippe mit Kompression der A. subclavia re Radiographics. 1999;19:617‐637
  53. 53. Osteolyse?
  54. 54. Ansatz Lig. costoclaviculare
  55. 55. Mann 26y, Thoraxschmerzen, Lobus venae azygos
  56. 56. „Man weiss nur, was mann kennt“, Goethe 1749 ‐ 1832
  57. 57. Fallstrick:   „Toter“ Winkel im Lungenapex
  58. 58. Tumor?
  59. 59. Tumor?
  60. 60. Bronchus Ca li apikal
  61. 61. Welche Befunde sollten in der Praxis nicht übersehen werden?  60 w
  62. 62. Frau, 1942, „rez. Pneumonien“
  63. 63. Primäre ziliäre Dyskinesie
  64. 64. DD bei Bronchiektasen• Postinfektiös • immunologisch – viral – primär – bakteriell – Common variable immune deficiency – fungal – kongenitale Agammaglobulinaemie – NTM  – Hyper IgE (Job) ‐Syndrom• COPD  – sekundär• Idiopathisch – Chemotherapie• Traktion  – Immunsuppressive Therapie – post‐tubekulöse Fbrose – Malignom (z.B. CLL) – postaktinische Fibrose • kongenital – Fibrose (z.B. Sarkoidose) – anatomisch – Kollagenose – Skoliose, Pectus excavatum – Lobektomie – Marfan‐Syndrom• Inhalation/Aspiration  – Tracheobronchomegalie (Mounier–Kuhn Syndr.) – Inhalation von korrosiven Substanzen – Lungensequester – Fremdkörperaspiration – Williams–Campbell‐Syndrom• Obstruktion  – anderes – benigner bronchogener Tumor (z.B.“ Karzinoid“) – zystische Fibrose – Broncholithiasis – Primär ziliäre Dyskinesie (Kartagener) – vergrösserte Lymphknoten – α1‐Antitrypsin‐Mangel• Amyloidose – Defective ENaC protein – noduläre pulmonale Amyloidose • Diffuse Panbronchiolitis – sekundäre Amyloidose • Relapsing polychondritis• Zöliakie • Rheumatoide Arthritis• Endometriose • Systemischer Lupus erythematodes• Yellow nail‐Syndrom • Sjögren‐Syndrom• Young‐Syndrom  • Bechterew • chronisch entzündliche Darmerkrankungen
  65. 65. Apikaler Pneumothorax
  66. 66. Parenchym‐Bullae
  67. 67. Welche Befunde können „leicht“ übersehen werden?  60 w
  68. 68. Spontanpneumothorax rechts Frau, 19y, 
  69. 69. Sekundärer Spontanpneumothorax rechts
  70. 70. Mann, 32y, Raucher, ThoraxschmerzenFallpräsentation 5.12.2012, Philipp Bardelli/ Christian Alfaré
  71. 71. CT‐Thorax vom 28.08.2012Fallpräsentation 5.12.2012, Philipp Bardelli/ Christian Alfaré
  72. 72. Pulmonale Langerhanszellhistiozytose / Histiozytosis XFallpräsentation 5.12.2012, Philipp Bardelli/ Christian Alfaré
  73. 73. Mann 65y, Check up
  74. 74. Mann 65, Check up
  75. 75. Markus Raetz, *1941
  76. 76. Danke!Andreas Steinauer, Chefarzt Radiologie UsterDani Ritscher, Pneumologe, Lungenpraxis Morgental, 8038 Zürich 
  77. 77. Danke Ihre Aufmerksamkeit!  Alberto Giacometti, Tête qui regarde, 1928

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