![Melanoma
NSCLCb
cHLc
Urothel-
karzinom
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MSD SHARP & DOHME GMBH, Lindenplatz 1, 85540 Haar, www.msd.de
ONCO-1190862-000501/18
KEYTRUDA®
ist angezeigt: a als Monotherapie zur Behandlung des fortgeschrittenen (nicht resezierbaren oder metastasierenden) Melanoms bei Erwachsenen.
Lungenkarzinoms (NSCLC) mit PD-L1 exprimierenden Tumoren (Tumor Proportion Score [TPS] ≥ 50 %) ohne EGFR- oder ALK-positive Tumormutationen bei Erwachsenen oder als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierenden
NSCLC mit PD-L1 exprimierenden Tumoren (TPS≥ 1 %) nach vorheriger Chemotherapie bei Erwachsenen. Patienten mit EGFR- oder ALK-positiven Tumormutationen sollten vor der Therapie mit KEYTRUDA
Therapie erhalten haben. c als Monotherapie zur Behandlung des rezidivierenden oder refraktären klassischen Hodgkin-Lymphoms (HL) bei Erwachsenen nach Versagen einer autologen Stammzelltransplantation (auto-SZT) und einer Behandlung mit
Brentuximab Vedotin (BV), oder nach Versagen einer Behandlung mit BV, wenn eine auto-SZT nicht in Frage kommt.
Therapie bei Erwachsenen oder als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierenden Urothelkarzinoms bei Erwachsenen, die nicht für eine Cisplatin-basierte Therapie geeignet sind. PD-1: programmiertes Zelltod-Protein 1
(programmed cell death protein 1); PD-L1: programmierter Zelltod-Ligand 1 (programmed cell death ligand 1); ALK: anaplastische Lymphomkinase (anaplastic lymphoma kinase), EGFR: epidermaler Wachstumsfaktorrezeptor (epidermal growth factor receptor).
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50 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung; KEYTRUDA®
25 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung
Wirkstoff: Pembrolizumab Zus.: Arzneil. wirks. Bestandt.: -50 mg Pulver: 1 Durchstechfl. enth. 50 mg Pembrolizumab. Nach Rekonstitution enth. 1 ml Konzentrat 25 mg Pembrolizumab. -25 mg/ml Konzentrat: 1 Durchstechfl. (4 ml) enth. 100 mg Pembro-
lizumab. 1 ml Konzentrat enth. 25 mg Pembrolizumab. Sonst. Bestandt.: L-Histidin, L-Histidinhydrochlorid-Monohydrat, Sucrose, Polysorbat 80. -25mg/ml Konzentrat zusätzl.: Wasser für Injekt.-zwecke. Anw.: Als Monother. zur Behandl. d. fortgeschrittenen
(nicht resezierbaren od. metastasierenden) Melanoms b. Erw. Als Monother. zur Erstlinienbehandl. d. metastasierenden nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) mit PD-L1 exprimierenden Tumoren (TPS ≥ 50 %) ohne EGFR- od. ALK-pos. Tumormutati-
onen b. Erw. Als Monother. zur Behandl. d. lokal fortgeschrittenen od. metastasierenden NSCLC mit PD-L1 exprimierenden Tumoren (TPS ≥ 1 %) nach vorheriger Chemother. b. Erw. Pat. mit EGFR- od. ALK-pos. Tumormutationen sollten vor Ther. ebenfalls
eine auf diese Mutationen zielgericht. Ther. erhalten haben. Als Monother. zur Behandl. d. rezidivierenden od. refraktären klassischen Hodgkin-Lymphoms (HL) b. Erw. nach Versagen einer autologen Stammzelltransplantation (auto-SZT) u. einer Behandl. mit
Brentuximab Vedotin (BV), od. nach Versagen einer Behandl. mit BV, wenn eine auto-SZT nicht in Frage kommt. Als Monother. zur Behandl. d. lokal fortgeschrittenen od. metastasierenden Urothelkarzinoms nach vorheriger Platin-basierter Ther. b. Erw. Als
Monother. zur Behandl. d. lokal fortgeschrittenen od. metastasierenden Urothelkarzinoms bei Erw., die nicht für e. Cisplatin-basierte Ther. geeignet sind. Gegenanz.: Überempf.-keit gg. d. Wirkstoff od. e. d. sonst. Bestandt. Stillzeit. Vorsicht bei: Schwe-
rer Einschränk. d. Nierenfunkt.; moderater od. schwerer Einschränk. d. Leberfunkt. Melanom d. Auges. Anamnest. bek. immunvermittelte Myokarditis. Behandl. nach Risikoabwägung b. Pat. mit: akt. ZNS-Metastasen; ECOG-Performance-Status ≥ 2 (außer
bei Urothelkarzinom); HIV-, HBV- od. HCV-Infekt.; akt., system. Autoimmunerkrank.; interstit. Lungenkrankh.; einer früheren Pneumonitis, d. system. Kortikoidbehandl. erforderte, od. schwerer Überempf.-keit gg. e. and. monoklonalen Antikörper in d. Anamnese;
laufender Ther. mit Immunsuppressiva; schweren immunvermittelten Nebenw. unter Ipilimumab in d. Anamnese (jegliche Grad 4 od. Grad 3 Toxizität), d. eine Kortikosteroid-Behandl. über mehr als 12 Wo. erforderte (mehr als 10 mg/Tag Prednison od. Äqui-
valent in entspr. Dosierung); aktiv. Infekt.-erkrank.; Pat., d. unter vorhergeh. Krebsbehandl. mit immunstimulierenden Arzneim. schwere od. lebensbedrohl. Nebenw. d. Haut hatten; Pat., d. ein solides Organtransplantat empfangen haben; Nicht empf.:
Schwangerschaft (Anw. nur, wenn klinisch erforderl.). Zusätzl. bei klass. HL: Pat. ≥ 65 J. Pat. m. rezidivierendem od. refraktärem klassischen HL, für die aus and. Gründen als dem Versagen einer Salvage-Chemother. eine auto-SZT nicht in Frage kommt.
Zusätzl. bei Urothelkarzinom n. vorh. Platin-basierter Ther.: Pat. m. schlechterer Prognose u./od. aggressiv. Krankheitsverl. Zusätzl. bei Pat. m. Urothelkarzinom d. nicht f. Cisplatin-basierte Ther. geeignet sind: gebrechliche Pat. (z. B. ECOG-Performance-Status
3). Nebenw.: Sehr häufig: Diarrhö; Übelk. Hautausschl. (erythemat., follikul., general., makulärer, makulo-papulöser, papulöser, juck., vesikul. sowie genital. Hautausschl.); Pruritus (Urtikaria, papul. Urtikaria, general. sowie genital. Pruritus). Müdigk./Erschöpf.
Häufig: Anämie. Infusionsbedingte Reakt. (Überempf.-keit gg. d. Arzneim., anaphylakt. Reakt., Überempf.-keit u. „Cytokine-Release-Syndrom“ [Zytokinfreisetzung-Syndrom]). Hyperthyreose (m. bleib. Folgeschäden b. 1 Pat.); Hypothyreose (m. bleib. Folge-
schäden b. 6 Pat.) (Myxödem). Vermind. Appetit. Kopfschm.; Schwindelgef.; Dysgeusie. Pneumonitis (interstit. Lungenkrank.) (mit bleib. Folgeschäden b. 1 Pat. od. mit teils tödl. Ausgang); Dyspnoe; Husten. Kolitis (mikroskop. Kolitis u. Enterokolitis); Erbr.;
Abdominalschm. (Abdominalbeschw., Oberbauch- u. Unterbauchschm.); Obstipat.; Mundtrockenh. Schwere Hautreakt. (exfoliativ. Dermatitis, Erythema multiforme, exfoliativ. Hautausschl., Pemphigoid sowie folg. Grad ≥ 3 Nebenw.: Pruritus, Hautausschl.,
general. Hautausschl. u. makulo-papulöser Hautausschl., psoriasiforme Dermatitis, generalis. Pruritus); Vitiligo (Hautdepigmentier., Hauthypopigmentier. sowie Hypopigmentier. d. Augenlids); trock. Haut; Erythem. Arthralgie; Myositis (Myalgie, Myopathie,
Polymyalgia rheumatica u. Rhabdomyolyse); muskuloskelett. Schm. (muskuloskelett. Beschw., Rückenschm., muskuloskelett. Steifheit, muskuloskelett. Brustschm. sowie Torticollis); Arthritis (Gelenkschwellung, Polyarthritis sowie Gelenkerguss); Schm. in d.
Extremitäten. Asthenie; Ödeme (periphere Ödeme, generalisierte Ödeme, Überwässerung, Flüssigkeitsretention, Augenlid- u. Lippenödeme, Gesichtsödeme, lokalisierte Ödeme sowie periorbitale Ödeme); Fieber; grippeähnl. Erkrank.; Schüttelfrost. Erhöh.
Werte von: ALT, AST, alkal. Phosphatase im Blut, Kreatinin im Blut. Gelegentl.: Neutropenie; Thrombozytopenie; Leukopenie; Lymphopenie; Eosinophilie. Hypophysitis (m. bleib. Folgeschäden b. 2 Pat.) (Hypophysenunterfunkt.); Nebenniereninsuff.; Thyreoi-
ditis. Typ-1-Diabetes mellitus (diabetische Ketoazidose); Hyponatriämie; Hypokaliämie; Hypokalzämie. Schlaflosigk. Epilepsie; Lethargie; periph. Neuropathie. Uveitis (Iritis u. Iridozyklitis); trock. Augen. Myokarditis. Hypertonie. Pankreatitis (autoimmune
Pankreatitis u. akute Pankreatitis). Hepatitis (autoimmune Hepatitis u. arzneimittelinduz. Leberschädig.). Lichenoide Keratose (Lichen planus u. Lichen sclerosus); Psoriasis; Alopezie; Dermatitis; akneiforme Dermatitis; Ekzem; Änderungen d. Haarfarbe; Papeln.
Tendosynovitis (Tendonitis, Synovitis sowie Sehnenschm.). Nephritis (autoimmune Nephritis, tubulointerstit. Nephritis u. Nierenversagen od. akutes Nierenversagen mit Anzeichen einer Nephritis, nephrot. Syndr.). Erhöh. Werte von: Bilirubin im Blut, Amylase;
Hyperkalzämie. Selten: Immunthrombozytopen. Purpura; hämolyt. Anämie. Sarkoidose. Guillain-Barré-Syndrom; Myasthenie-Syndrom. Dünndarmperforation. TEN (auch tödl. Ausgang); SJS (auch tödl. Ausgang); Erythema nodosum. Nicht bekannt: Abstoßung
eines soliden Organtransplantats. Zusätzl.: Fokale Krampfanfälle b. einem Pat. mit Entzündungsherden im Hirnparenchym. Ther.-bedingte Antikörper. Atypisches Ansprechen (im Sinne eines anfängl. vorübergeh. Tumorwachstums od. kleiner neuer Läsionen innerh.
d. ersten wenigen Monate mit anschl. Tumorregression). Unter den immunvermittelten Nebenw. waren schwere Fälle u. Todesfälle. Immunvermittelte Nebenw. können gleichzeitig in mehr als einem Organsystem auftreten. Graft-versus-host-Krankheit (mit 1
Todesfall) u. schwere Lebervenenverschlusskrankheit (mit 1 Todesfall) als Komplikat. bei allogener HSZT bei klassischem HL. Warnhinw.: Zuverlässige Verhütungsmethode b. Frauen im gebärf. Alter währ. u. bis 4 Mon. nach Behandl.-ende. Bei allo-HSZT
bei klassischem HL nach Ther. mit Pembrolizumab sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung. Hinw.: NSCLC-Pat. sollten für eine Behandl. aufgrund einer mittels eines validierten Tests
bestätigten PD-L1-Expression d. Tumoren selektiert werden. KEYTRUDA muss als i.v.-Infusion über 30 min gegeben werden u. darf nicht als i.v. Druck- oder Bolusinjektion gege-
ben werden. Verschreibungspflichtig. Stand: 08/2017
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Pharmazeutischer Unternehmer: Merck Sharp & Dohme Limited, Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Vereinigtes Königreich
Lokaler Ansprechpartner: MSD SHARP & DOHME GMBH, Lindenplatz 1, 85540 Haar
c
Urothel-
karzinomd
als Monotherapie zur Behandlung des fortgeschrittenen (nicht resezierbaren oder metastasierenden) Melanoms bei Erwachsenen. b als Monotherapie zur Erstlinienbehandlung des metastasierenden nicht-kleinzelligen
Lungenkarzinoms (NSCLC) mit PD-L1 exprimierenden Tumoren (Tumor Proportion Score [TPS] ≥ 50 %) ohne EGFR- oder ALK-positive Tumormutationen bei Erwachsenen oder als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierenden
NSCLC mit PD-L1 exprimierenden Tumoren (TPS≥ 1 %) nach vorheriger Chemotherapie bei Erwachsenen. Patienten mit EGFR- oder ALK-positiven Tumormutationen sollten vor der Therapie mit KEYTRUDA®
ebenfalls eine auf diese Mutationen zielgerichtete
als Monotherapie zur Behandlung des rezidivierenden oder refraktären klassischen Hodgkin-Lymphoms (HL) bei Erwachsenen nach Versagen einer autologen Stammzelltransplantation (auto-SZT) und einer Behandlung mit
Brentuximab Vedotin (BV), oder nach Versagen einer Behandlung mit BV, wenn eine auto-SZT nicht in Frage kommt. d als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierenden Urothelkarzinoms nach vorheriger Platin-basierter
Therapie bei Erwachsenen oder als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierenden Urothelkarzinoms bei Erwachsenen, die nicht für eine Cisplatin-basierte Therapie geeignet sind. PD-1: programmiertes Zelltod-Protein 1
(programmed cell death protein 1); PD-L1: programmierter Zelltod-Ligand 1 (programmed cell death ligand 1); ALK: anaplastische Lymphomkinase (anaplastic lymphoma kinase), EGFR: epidermaler Wachstumsfaktorrezeptor (epidermal growth factor receptor).
Melanoma
ÜBERLEBENSERWARTUNG
NEU DEFINIERT
mit KEYTRUDA®
in den folgenden zugelassenen Indikationen:](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-12-2048.jpg)
![Gynäkoonkologie
13 Primär inoperables Ovarialkarzinom: lokale Erhitzung von Vorteil? // 16 Weniger
Zervixkarzinom-Vorstufen: Wirksamkeit der HPV-Impfung bestätigt // 17 CIN-2-Läsion: Da
reicht womöglich aktive Überwachung aus // 18 Vorsicht bei anhaltenden Beschwerden –
Pruritus vulvae kann auch ein Karzinom sein // 21 CME: Update der S3-Leitlinie – Aktuelle
Therapiestrategien beim primären Mammakarzinom // 30 Expertenstatements zum ASCO 2018
Primär inoperables Ovarialkarzinom:
lokale Erhitzung von Vorteil?
Frauen mit primär inoperablem,
fortgeschrittenem Ovarialkarzinom
profitieren nach einer neoadjuvan-
ten Chemotherapie und Operation
von einer Hyperthermiebehandlung.
Rezidivfreies und Gesamtüberleben
werden durch diese verlängert.
Standardtherapie beim fortgeschritte-
nen Ovarialkarzinom ist die initiale
Operation zur makroskopischen Kom-
plettresektion, gefolgt von einer platin-
basierten intravenösen Kombinations-
chemotherapie. In einer niederländi-
schen offenen Phase-III-Studie wurde
nun geprüft, ob Patientinnen mit fortge-
schrittener Erkrankung (Stadium III),
bei denen eine primäre zytoreduktive
Operation nicht möglich war, nach einer
neoadjuvanten Chemotherapie mit Car-
boplatin und Paclitaxel und der an-
schließenden Operation von einer Hy-
perthermiebehandlung am Ende des
Eingriffs („hyperthermic intraperitone-
al chemotherapy“, HIPEC) profitieren.
Für die Hyperthermie wählten die
Ärzte das intraperitoneale Perfusions-
verfahren, bei dem eine erhitzte Koch-
salzlösung mithilfe einer Rollerpumpe
die intraabdominale Temperatur auf
40°C erhöht. Die Perfusion erfolgte mit
Cisplatin in einer Dosis von 100 mg/m2
Körperoberfläche, 50% davon initial so-
wie nach 30 und 60 Minuten jeweils
25%. Ziel war es, das gesamte Abdomen
der Flüssigkeit auszusetzen. Danach
wurde das Abdomen zum vollständigen
Entfernen des Perfusats drainiert.
Die zytoreduktive Behandlung erfolg-
te bei 123 Patientinnen ohne und bei 122
mit Hyperthermie. Durch die Zusatzbe-
handlung wurde die Wahrscheinlichkeit,
ein Rezidiv zu entwickeln oder zu ster-
ben um 34% verringert (Hazard Ratio
[HR] 0,66; 95%-Konfidenzintervall
[95%-KI] 0,50–0,87; p = 0,003). Im
Median lebten die Frauen ohne Hyper-
thermie noch 10,7 Monate ohne Rezidiv,
die Patientinnen mit Hyperthermie noch
14,2 Monate. Nach einer medianen Nach-
beobachtungszeit von 4,7 Jahren waren
in der Gruppe der Frauen, die ausschließ-
lich operiert worden waren, 76 (62%) ge-
storben, in der Hyperthermie-Gruppe 61
(50%). Das entspricht einer Risikomin-
derung von 33% (HR 0,67; 95%-KI 0,48–
0,94; p = 0,02). Schließlich betrug das Ge-
samtüberleben der Patientinnen mit der
Perfusionsbehandlung median noch 45,7
Monate, Frauen der Vergleichsgruppe
lebten median noch 33,9 Monate.
Der Anteil der Patientinnen mit
Nebenwirkungen vom Grad 3/4 unter-
schied sich mit 27 versus 25% zwischen
den beiden Gruppen nicht signifikant.
Die Rationale hinter der hyperthermi-
schen Behandlung ist die Beobachtung,
dass die hohe Temperatur das Eindrin-
gen des Chemotherapeutikums in das
Peritoneum, wo sich Rezidive leicht bil-
den, erleichtert. Außerdem wird die Sen-
sitivität für Krebsmedikamente erhöht
und unter anderem der programmierte
Zelltod von Krebszellen angefacht.
©DavorinWagner/ChirurgieimBild
Insgesamt dauerte die einmalige Hyper-
thermiebehandlung 120 Minuten, 90
Minuten davon die eigentliche Perfusion.
PD Dr. med. Fabian Trillsch kommentiert für
Sie zusammen mit Dr. med. Alexander Burges
und Prof. Dr. med. Sven Mahner:
van Driel WJ et al. N Engl J Med. 2018;378(3):230-40.
©KlinikumderUniversitätMünchen
„Die Implementierung der HIPEC in die
klinische Routine des fortgeschrittenen
Ovarialkarzinoms kann zum jetzigen Zeit-
punkt keineswegs empfohlen werden.“
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 13
Gynäkoonkologie Literatur kompakt](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-13-2048.jpg)
![Fazit: Bei Patientinnen mit epithelialem
Ovarialkarzinom im Stadium III verlän-
gerten sich das rezidivfreie und das Ge-
samtüberleben, wenn sie zusätzlich zu
einer neoadjuvanten Chemotherapie
und einer anschließenden zytoredukti-
ven Operation eine Hyperthermiebe-
handlung erhalten hatten. Die Neben-
wirkungsrate erhöhte sich dadurch nur
minimal. Peter Leiner
van Driel WJ et al. Hyperthermic Intraperitoneal
Chemotherapy in Ovarian Cancer. N Engl J Med.
2018;378(3):230-40.
Kommentar
Seit vielen Jahren evaluieren klinische Wis-
senschaftler zusätzliche therapeutische
Optionen beim fortgeschrittenen Ovarial-
karzinom, um die Prognose der Patientin-
nen mit dieser Erkrankung zu verbessern. In
der Vergangenheit hat sich jedoch häufiger
gezeigt, dass ein „Mehr“ an Therapiemoda-
litäten nicht zwangsläufig die Gesamtpro-
gnose verbessert. Gleichzeitig können aber
signifikante Nebenwirkungen hervorgeru-
fen werden, die den Einsatz der etablierten
Standardtherapien gefährden. Vor diesem
Hintergrund ist eine differenzierte Ausein-
andersetzung mit den vorliegenden Daten
zur HIPEC im Rahmen des multimodalen
Therapiekonzeptes essenziell.
An der kürzlich publizierten, randomisier-
ten Phase-III-Studie nahmen insgesamt
245 Patientinnen teil, deren Ovarialkarzi-
nom im Vorfeld an anderer Stelle als inope-
rabel eingestuft worden war. Basierend auf
dieser Einschätzung war eine neoadjuvan-
te Chemotherapie mit nachfolgender
Intervalloperation geplant. Die Patientin-
nengruppe wurde dann im Rahmen der
Intervalloperation zur HIPEC- oder Kont-
rollgruppe randomisiert und entspre-
chend behandelt.
Auch wenn die jetzt publizierten Daten mit
einem signifikanten Vorteil des rezidivfrei-
en Überlebens und des Gesamtüberlebens
vielversprechend erscheinen, lassen sich
die Ergebnisse leider nicht sinnvoll in die
allgemeine Routine bei der Behandlung
des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms
umsetzen.
Zunächst muss das hochgradig selektierte
und nach unbekannten Kriterien ausge-
wählte Patientinnenkollektiv betrachtet
werden. Es entspricht in der klinischen
Realität nur einer kleinen Kohorte und
kann somit nicht auf die breite Versor-
gungssituation übertragen werden. In der
Studie wurden Patientinnen im FIGO-
Stadium IV ausgeschlossen. Voraussetzung
für die Studienaufnahme waren ein guter
klinischer Performancestatus und entwe-
der eine erfolgloser primärer Operations-
versuch mit Tumorrest > 1 cm oder eine
nicht näher beschriebene Einschätzung
der „Inoperabilität“ mit nachfolgendem
Ansprechen auf eine neoadjuvante Che-
motherapie. Mit diesen Kriterien repräsen-
tiert das Studienkonzept am Ende weniger
als 10% der Patientinnen mit fortgeschrit-
tenem Ovarialkarzinom.
In den Studienzentren konnten im Durch-
schnitt nur 3,5 Patientinnen pro Jahr rekru-
tiert werden, davon 43% im größten Zent-
rum, dem „Netherlands Cancer Institute“ in
Amsterdam. Dies führt zu extrem niedrigen
Zahlen in den anderen Studienzentren, die
somit auch nur wenig Routine für den Ein-
satz von HIPEC im Rahmen der Ovarialkarzi-
nomoperation entwickeln konnten. 9 Jahre
Rekrutierungszeitraum für nur 245 Patien-
tinnen werfen die Frage auf, ob weitere Se-
lektionsbias berücksichtigt werden müssen.
In Untersuchungen der Studiengruppe der
Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onko-
logie (AGO) konnte mit 407 Patientinnen in
4,5 Jahren (DESKTOP III, AGO-OVAR OP. 4)
[Du Bois A et al. J Clin Oncol. 2017; 35(suppl):
Abstr 5501] und 650 Patientinnen in nur 3
Jahren (LION, AGO-OVAR OP.3) [Harter P et
al. J Clin Oncol. 2017;35(15 suppl):5500]
deutlich schneller das geplante Studienkol-
lektiv erreicht werden, das zusätzlich noch
deutlich größer war.
Als weiterer Kritikpunkt muss die Wahl des
primären Endpunktes aufgeführt werden.
In einer operativen Studie mit signifikanter
Intervention sollte primär das OS betrachtet
werden, um den Effekt der Prozedur auch
wirklich ohne zusätzlichen Bias zu analysie-
ren. Die Auswertung des Gesamtüberle-
bens erfolgte, als die Bedingungen für die
Berechnung des primären Studienend-
punkts rezidivfreies Überleben erfüllt wa-
ren. Zu diesem Zeitpunkt lebten aber noch
44% der Patientinnen. In der vorliegenden
Dr. med. Alexander Burges kommentiert für
Sie zusammen mit PD Dr. med. Fabian Trillsch
und Prof. Dr. med. Sven Mahner:
van Driel WJ et al. N Engl J Med. 2018;378(3):230-40.
©KlinikumderUniversitätMünchen
„In der Vergangenheit hat sich mehrfach
gezeigt, dass ein „Mehr“ an Therapie-
modalitäten nicht zwangsläufig zu einer
Verbesserung der Gesamtprognose führt.“
Prof. Dr. med. Sven Mahner kommentiert für
Sie zusammen mit PD Dr. med. Fabian Trillsch
und Dr. med. Alexander Burges:
van Driel WJ et al. N Engl J Med. 2018;378(3):230-40.
©KlinikumderUniversitätMünchen
„In einer operativen Studie mit
signifikanter Intervention sollte primär das
Gesamtüberleben betrachtet werden.“
Gynäkoonkologie Literatur kompakt
14 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-14-2048.jpg)
![Analyse zeigt sich ein klares Ungleichge-
wicht in Bezug auf die Verbesserung des
rezidivfreien bzw. Gesamtüberlebens (3,5
vs. 12 Monate Verlängerung zugunsten der
HIPEC). Dies ist möglicherweise durch arti-
fizielle Verschiebungen bei noch nicht reifer
Datenbasis zu erklären.
Angesichts vergleichbar berichteter Toxizi-
tät in beiden Therapiearmen stellt sich die
Frage, ob perioperative Komplikationen
und Lebensqualität suffizient erhoben
wurden. Die HIPEC war mit einer fast ver-
doppelten Operationszeit, substanziell hö-
heren Raten an intestinalen Stomata, einem
längeren Krankenhausaufenthalt sowie ei-
nem zusätzlichen Zyklus einer Cisplatin-
haltigen Chemotherapie verbunden, sodass
hier Unterschiede zu erwarten wären.
In der Phase-III-Studie von Myong Cheol
Lim und Kollegen konnten in einer breite-
ren Kohorte von Patientinnen mit fortge-
schrittenem Ovarialkarzinom (Tumorrest
< 1 cm, primär operative Therapie sowie
neoadjuvante Chemotherapie möglich)
zudem keine signifikanten Effekte auf das
progressionsfreie und Gesamtüberleben
erzielt werden [Lim MC et al. J Clin Oncol.
2017; 35(suppl):Abstr 5520].
Aus diesen Gründen kann die Implementie-
rung der HIPEC in die klinische Routine des
fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms zum
jetzigen Zeitpunkt keineswegs empfohlen
werden.
Kommentatoren
PD Dr. med. Fabian Trillsch
Dr. med. Alexander Burges
Prof. Dr. med. Sven Mahner
Korrespondenzautor
PD Dr. med. Fabian Trillsch
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde
und Geburtshilfe,
Klinikum der Universität München
fabian.trillsch@med.uni-muenchen.de
Weniger Zervixkarzinom-Vorstufen:
Wirksamkeit der HPV-Impfung bestätigt
Die Impfung gegen HPV schützt laut einem Cochrane-Review vor zervikalen
Präkanzerosen, ohne dass es zu schweren Nebenwirkungen kommt. Die
Effektivität hängt allerdings von Alter und HPV-Status der Frauen ab.
Nutzen und Risiken der HPV-Impfung
für Mädchen und Frauen sind jetzt in
einer systematischen Übersicht des
Cochrane-Netzwerkes untersucht wor-
den. Das zentrale Ergebnis: Es gibt „siche-
re Evidenz, dass die Impfung gegen HPV
im Alter zwischen 15 und 26 vor zervika-
len Präkanzerosen schützt“. Die präven-
tive Wirkung ist besonders gut im Hin-
blick auf Läsionen durch die HPV-Typen
16 und 18 sowie für Mädchen und Frauen,
die zum Zeitpunkt der Impfung negativ
für Hochrisiko-HPV-Typen (hrHPV)
sind. Um das Auftreten von Zervixkarzi-
nomen zu erfassen, sind die Studien zu
klein oder von zu kurzer Dauer.
Die Übersicht beruht auf 26 randomi-
sierten, placebokontrollierten Studien
mit mehr als 73.000 Teilnehmerinnen. In
den meisten war der 2-fach-Impfstoff ver-
wendet worden, in 7 der 4-fach- und in 1
ein monovalenter. Die Ergebnisse im
Detail:
1. hrHPV-negative Mädchen und Frauen:
In der Altersgruppe von 15 bis 25 redu-
ziert die Impfung das Risiko sowohl
für HPV-16/18-assoziierte Präkanzero-
sen als auch für Präkanzerosen insge-
samt. HPV-16/18-induzierte zervikale
intraepitheliale Neoplasien ab Grad 2
gehen demnach von 164 auf 2 pro
10.000 Frauen zurück, CIN2+-Läsio-
nen generell von 287 auf 106. Für Frau-
en im Alter über 25 liegen keine ent-
sprechenden Daten vor.
2.HPV16/18-negative Mädchen und
Frauen: In dieser Gruppe hängt der
Effekt der Impfung vom Alter ab. Bei
Frauen bis 25 senkt sie das Risiko für
CIN2+-Läsionen in Zusammenhang
mit HPV 16/18 von 113 auf 6 pro 10.000,
bei älteren Frauen nur von 45 auf 14.
Das Risiko für CIN2+-Läsionen insge-
samt wird in der jüngeren Gruppe bei
10.000 Frauen von 231 auf 95 vermin-
dert. Entsprechende Daten für ältere
Frauen fehlen.
3.Mädchen und Frauen mit oder ohne
HPV-Infektion: Eine Impfung im Alter
zwischen 15 und 26 senkt das Risiko
für HPV-16/18-assoziierte CIN2+-
Läsionen von 341 auf 157 pro 10.000
und das für CIN2+-Läsionen insge-
samt von 559 auf 391 pro 10.000. Bei
Frauen, die erst zwischen 25 und 45 ge-
impft werden, scheint dagegen das Ri-
siko für CIN2+-Läsionen – mit oder
ohne HPV-16/18-Assoziation – nicht
mehr be-
einflusst zu werden.
Schwerwiegende uner-
wünschte Wirkungen treten mit
der HPV-Impfung nicht häufiger auf
als in den Kontrollgruppen (669 vs. 656
pro 100.000 Frauen). Auch auf das Ri-
siko für Fehlgeburten und Schwanger-
schaftsabbrüche hatte die Impfung kei-
nen Einfluss. Laut den Studienautoren
ist aber ein langfristiges Monitoring
der Impfung erforderlich, um mögli-
che seltene Nebenwirkungen erkennen
und die Wirksamkeit auf Zervixkarzi-
nome quantifizieren zu können.
Fazit: Eine Impfung im Alter zwischen 15
und 26 Jahren und vor Exposition mit
Hochrisiko-HP-Viren senkt das Risiko
für CIN2+-Läsionen durch HPV 16/18
um 99% und das für CIN2+-Läsionen
insgesamt um 63%, ohne das Risiko
schwerer Nebenwirkungen zu erhöhen.
Die HPV-Impfung ist eine sichere und
wirksame Option zur Prävention von
Zervixkarzinom-Vorstufen. Allerdings
waren die nicht darauf ausgelegt, das
Auftreten von Zervixkarzinomen zu er-
fassen. Beate Schumacher
Arbyn M et al. Prophylactic vaccination against
human papillomaviruses to prevent cervical
cancer and its precursor. Cochrane Database
Syst Rev. 2018; 5. pii: CD009069. https://doi.
org/10.1002/14651858.CD009069.pub3.
©MarianoRuiz/fotolia.com
16 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
Gynäkoonkologie Literatur kompakt](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-16-2048.jpg)
![Vorsicht bei anhaltenden Beschwerden
Pruritus vulvae kann auch
ein Karzinom sein
Julia Jückstock, Christian Dannecker, Julia Gallwas, Thomas Blankenstein, Sven Mahner
Nicht immer handelt es sich beim Pruritus vulvae um eine Pilzinfektion
oder einen Östrogenmangel. Gerade bei älteren Patientinnen, die von
diesem Symptom berichten, sollten Sie hellhörig werden.
D
as mediane Erkrankungsalter für
Vulvakarzinome liegt im Raum
München bei 72,1 Jahren [1]. In
letzter Zeit erkranken jedoch auch zu-
nehmend jüngere Frauen daran. Man
unterscheidet durch humane Papillom-
viren (HPV) verursachte Karzinome von
solchen, die davon unabhängig, zum
Beispiel bei jahrelang bestehendem Li-
chen sclerosus entstehen. Eine Sonder-
form stellen die malignen Melanome
und Basalzellkarzinome der Vulva dar,
auf die hier aber nicht näher eingegan-
gen wird.
4.400 Neuerkrankungen pro Jahr
Insgesamt ist die Inzidenzrate des inva-
siven Karzinoms in den letzten Jahren
stark auf aktuell circa 4.400 Neuerkran-
kungen pro Jahr angestiegen [2]. Die
Prognose des invasiven Karzinoms ist
vergleichsweise gut. Sie wird von den
etablierten Prognosefaktoren (Tumor-
größe, Lymphknotenbefall und Gra-
ding) wie auch entscheidend von der
Qualität der Operation beeinflusst.
(Neo-)Adjuvante Therapien kommen
nur bei sehr fortgeschrittenen Befunden
und positiven inguinalen Lymphkno-
tenbefunden in Betracht [3]. Regelmäßi-
ge Nachsorgeuntersuchungen sind meist
die einzige Option, neue Läsionen früh-
zeitig zu erkennen und so ausgedehnte
Rezidive zu verhindern.
In Deutschland hat sich durch Grün-
dung einer Selbsthilfegruppe ein sehr
engagiertes Netzwerk für Betroffene aus-
gebildet [4]. Dies ist von besonderer Be-
deutung, da es den Vulvakarzinom-Pa-
tientinnen im Gegensatz zu Patientin-
nen mit anderen Tumorentitäten häufig
schwerfällt, über ihre Krankheit zu spre-
chen.
Bei Juckreiz nicht nur an eine
Pilzinfektion denken
Gerade ältere Frauen nehmen die gynä-
kologischen Vorsorgeuntersuchungen
nicht oder nur noch unregelmäßig wahr
©LaurentHamels/Fotolia(SymbolbildmitFotomodellen)
Patientinnen mit Vulva-
karzinom sprechen un-
gern über ihre Erkrankung.
Hilfreich ist es dann, den
Kontakt zu einer Selbsthil-
fegruppe zu vermitteln.
18 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
Gynäkoonkologie Fortbildung](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-18-2048.jpg)
![[5]. Gleichzeitig nimmt die Inzidenz von
Karzinomen mit steigendem Lebensal-
ter zu, sodass auf die regelmäßige Vor-
sorge auch in höherem Alter nicht ver-
zichtet werden kann [5], wenngleich es
keine speziellen Vorsorgeuntersuchun-
gen zur Früherkennung von Vulvakar-
zinomen beziehungsweise deren Vor-
stufen gibt.
Frühsymptome des Vulvakarzinoms
sind sehr unspezifisch, und häufig ist
die Hemmschwelle der Patientinnen,
über Beschwerden im Genitalbereich zu
sprechen, hoch. Selbst wenn der Bera-
tungsanlass nicht primär hinweisend
auf ein Vulvakarzinom ist, sollten geäu-
ßerte Symptome wie Pruritus, Brennen
oder Berührungsempfindlichkeit im-
mer gynäkologisch abgeklärt werden.
Das Ergebnis der frauenärztlichen Un-
tersuchung sollte bei der nächsten Vor-
stellung in der Praxis besprochen wer-
den.
Im Vordergrund der Frühsymptome
steht der Pruritus vulvae, dessen wich-
tigste Differenzialdiagnose eine Pilzin-
fektion ist, insbesondere bei diabeti-
schen Patientinnen [6]. Daneben können
Beschwerden wie Dysurie oder auch
tastbare Veränderungen an der Vulva
auftreten (Abb. 1). In manchen Fällen
verläuft die Erkrankung zunächst kom-
plett asymptomatisch [7].
Blutungen als Symptom des Vulvakar-
zinoms sind selten, aber da eine Postme-
nopausenblutung außer im Falle einer
hämorraghischen Zystitis oder Kolpitis
sehr häufig Hinweis auf ein Karzinom
im Genitalbereich ist, muss sie immer
zeitnah gynäkologisch abgeklärt werden
[8].
Diagnosesicherung: am besten in
einer Spezialsprechstunde
Unklare Vulvabefunde sollten am besten
in Vulva- oder Dysplasie-Sprechstunden
abgeklärt werden, in denen eine Beurtei-
lung durch Experten und die histologi-
sche Diagnosesicherung mittels Stanzbi-
opsie erfolgen.
Wird ein Vulvakarzinom diagnosti-
ziert, sollte die operative Behandlung
ebenfalls in einem spezialisierten Zent-
rum erfolgen.
Auch bei höhergradigen Präkanzero-
sen sollte eine Laservaporisation bezie-
hungsweise die Exzision angestrebt wer-
den, da sie teilweise innerhalb weniger
Monate progredient und damit invasiv
werden können.
Therapeutische Möglichkeiten
Bei der Behandlung des Vulvakarzi-
noms steht die operative Sanierung im
Vordergrund. Wie ausgedehnt exzidiert
werden muss, hängt von der Größe und
Invasionstiefe ab. Ziel einer leitlinienge-
rechten Operation ist die In-sano-Re-
sektion mit gesundem Randsaum von
makroskopisch 10 mm und histologisch
mindestens 3 mm [9]. Neuere Untersu-
chungen bestätigen dies, indem sie ein
statistisch nicht signifikant kürzeres
Überleben bei ähnlich geringem tumor-
freiem Resektionsrand zeigen [10]. Au-
ßer bei Invasionstiefen von maximal
1 mm ist auch die inguinale Lymphono-
dektomie erforderlich, die bei Bedarf im
Sinne einer pelvinen Lymphonodekto-
mie erweitert werden kann [9].
Bei sehr fortgeschrittenen Befunden
kann eine primäre strahlentherapeuti-
sche Behandlung erwogen werden, die
in vielen Fällen mit einer Chemothera-
pie kombiniert wird. Zielgerichtete The-
rapien spielen eine (noch) untergeordne-
te Rolle [11, 12].
Engmaschige postoperative Wund-
kontrollen sind sehr wichtig, da sich ge-
rade bei älteren Frauen nach inguinaler
Lymphonodektomie häufig Wundhei-
lungsstörungen, meist im Sinne von teil-
weise rezidivierenden Serombildungen
oder Wunddehiszenzen, zeigen.
Neuere Alternative: Inguinale
Sentinellymphonodektomie
In der erst kürzlich überarbeiteten S2k-
Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Gynä-
kologische Onkologie zur Therapie des
Abb. 1: Typischer Befund eines Vulvakarzi-
noms bei einer 73-jährigen Patientin.
©J.Jückstock
Abb. 2: Plastisch-rekonstruktive Operation; a) Präparation und Mobilisation nach Entfernung des Tumors; b) Wiederherstellung der
Anatomie; c) postoperatives Ergebnis
©S.Mahner
a b c
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 19](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-19-2048.jpg)
![Vulvakarzinoms ist die inguinale Senti-
nellymphonodektomie als Alternative
zur systematischen inguinalen Lympho-
nodektomie genannt [9].
In spezialisierten Zentren stellt sie
mittlerweile ein Standardverfahren dar
und kann nach ausführlicher Aufklä-
rung der Patientin bei kleinen Tumoren
(bis max. 4 cm Ausdehnung) mit kli-
nisch nicht suspekten Lymphknoten
durchgeführt werden. Untersuchungen
zeigen eine dadurch deutlich vermin-
derte postoperative Komplikationsrate
mit signifikant weniger Lymphödemen
[13].
Plastisch-rekonstruktive Verfahren
zur Vulvawiederherstellung
Auch hinsichtlich der Tumorresektion
wurden in den letzten Jahren weniger ra-
dikale Verfahren entwickelt, die bei glei-
cher onkologischer Sicherheit eine deut-
lich bessere Lebensqualität gewährleis-
ten [14]: So wird die radikale
Vulvektomie nur noch in weit fortge-
schrittenen Stadien empfohlen.
Mithilfe plastisch-rekonstruktiver
Verfahren, zum Beispiel durch gestielte
Lappenplastiken [7], gelingt es in vielen
Fällen, die Anatomie der Vulva wieder-
herzustellen (Abb. 2). Dies ist gerade bei
jüngeren Patientinnen von großer Wich-
tigkeit [15].
Um eine ausreichende operative
Qualität gewährleisten zu können, ist es
unerlässlich, dass gerade die neueren Ver-
fahren in einem darauf spezialisierten
Zentrum durchgeführt werden [9].
Literatur
1. Schubert-Fritschle G, Schlesinger-Raab A,
Engel J. Epidemiologie. In: Dannecker C
(Hrsg). Malignome der Vulva und Vagina:
Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und
Nachsorge. Manual Tumor Zentrum Mün-
chen. München, Wien, New York: Zuck-
schwerdt Verlag; 2011.
2. Robert-Koch-Institut. Krebs in Deutschland
2011/2012. 2015; Available from: http://
www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Pu-
blikationen/Krebs_in_Deutschland/
kid_2015/krebs_in_deutschland_2015.
pdf?__blob=publicationFile.
3. Mahner S et al. Adjuvant therapy in lymph
node-positive vulvar cancer: the AGO-
CaRE-1 study. J Natl Cancer Inst. 2015;107(3).
pii: dju426.
4. VulvaKarzinom-Selbshilfegruppe. Informa-
tionen zum Vulvakarzinom. In: Broschüre
VulvaKarzinom-Selbsthilfegruppe e.V. (Hrg).
Wilhelmshaven; 2016.
5. Kreienberg R, Digel S. Krebsvorsorgeunter-
suchungen bei älteren Patientinnen. Gynä-
kologe. 2005;38(12):1074-9.
6. Distler W, Kreienberg R. Altersgynäkologi-
sche Sprechstunde. Der Gynäkologe.
2006;39:373-8.
7. Hampl M, Janni W. Vulvakarzinom – Mög-
lichkeiten der sicheren, rekonstruktiven
Chirurgie. Gynäkologe. 2012;45(12):865-72.
8. Dannecker C, Friese K. Prävention des Endo-
metriumkarzinoms. Gynäkologe.
2008;41(7):508-12.
9. Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische On-
kologie (AGO) in der Deutschen Gesell-
schaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
(DGGG) e.V. und der Deutschen Krebsge-
sellschaft (DKG) (Hrsg.). Diagnostik, Thera-
pie und Nachsorge des Vulvakarzinoms
und seiner Vorstufen (AWMF-Registernum-
mer 015/059, Leitlinienklasse S2k, Stand Au-
gust 2015, Version 1.2). 2015, Leitlinienkom-
mission der DGGG. http://www.awmf.org/
uploads/tx_szleitlinien/015-059l_S2k_Vul-
vakarzinom_und_Vorstufen_Diagnostik_
Therapie_2016-10.pdf
10. Woelber L et al. Role of tumour-free margin
distance for loco-regional control in vulvar
cancer-a subset analysis of the Arbeitsge-
meinschaft Gynakologische Onkologie
CaRE-1 multicenter study. Eur J Cancer.
2016;69:180-8.
11. Clancy AA et al. The forgotten woman’s
cancer: vulvar squamous cell carcinoma
(VSCC) and a targeted approach to therapy.
Ann Oncol. 2016;27(9):1696-705.
12. Mahner S et al. Systemic treatment of vulvar
cancer. Expert Rev Anticancer Ther. 2015;
15(6):629-37.
13. Johann S et al. Comparison of outcome and
recurrence-free survival after sentinel
lymph node biopsy and lymphadenectomy
in vulvar cancer. Gynecol Oncol.
2008;110(3):324-8.
14. Hantschmann P. Operative Therapie des
Vulvakarzinoms. Gynäkologe.
2009;42(4):275-81.
15. Grimm D et al. Sexual activity and function
after surgical treatment in patients with
(pre)invasive vulvar lesions. Support Care
Cancer. 2016;24(1):419-28.
Autoren
PD Dr. med. Julia Jückstock
Prof. Dr. med. Christian Dannecker
Prof. Dr. med. Julia Gallwas
Dr. med. Thomas Blankenstein
Prof. Dr. med. Sven Mahner
PD Dr. med. Julia Jückstock
Klinikum der Ludwig-Maximilians-
Universität München,
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde
und Geburtshilfe,
Campus Innenstadt: Maistr. 11,
80337 München;
Campus Großhadern: Marchioninistr. 15,
81377 München
julia.jueckstock@med.uni-muenchen.de
Fazit für die Praxis
— Die Inzidenz des Vulvakarzinoms
nimmt mit steigendem Alter stetig
zu. Allerdings entwickeln zuneh-
mend auch jüngere Frauen ein Vul-
vakarzinom.
— Die Frühsymptome sind sehr unspe-
zifisch: Schmerzen, häufiger jedoch
Pruritus.
— Entscheidend für eine kurative The-
rapie ist die möglichst frühzeitige
Abklärung vorhandener Läsionen
mittels Stanzbiopsie, die Operation
in einem spezialisierten Zentrum und
eine engmaschige Nachsorge, an-
fangs alle drei Monate.
VulvaKarzinom-Selbsthilfegruppe
„Einem schweigenden Mund – ist nicht
zu helfen“, unter diesem Motto klärt die
VulvaKarzinom-Selbsthilfegruppe über
Früherkennung und Therapie des Vul-
vakarzinoms auf. Die Gruppe stellt aktu-
elle Informationen über die Erkrankung
in Zusammenarbeit mit Medizinern und
Fachorganisationen zur Verfügung und
möchte einen Ort des Erfahrungsaus-
tausches für Patientinnen und deren
Angehörigen schaffen.
Homepage:
http://vulvakarzinom-shg.de
Broschüre, erstellt unter Schirmherr-
schaft der Deutschen Krebsgesell-
schaft (DKG): http://
vulvakarzinom-
shg.de/board/content.
php?31-Broschuere-
Informationen-zum-
Vulvakarzinom
Gynäkoonkologie Fortbildung
20 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-20-2048.jpg)
![Update der S3-Leitlinie
Aktuelle Therapiestrategien beim
primären Mammakarzinom
Jasmin Festl, Achim Wöckel
In der aktualisierten S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des
Mammakarzinoms von Dezember 2017 haben sich auch Neuerungen für die Behandlung des frühen
Brustkrebs' ergeben. So hat sich vor allem im Hinblick auf das operative Vorgehen die Radikalität
verringert. Die erweiterten Möglichkeiten der Bestrahlung und systemischen Therapie in der adjuvanten
Situation sind ebenfalls in die neuen Empfehlungen eingegangen.
J
ährlich erkranken in Deutschland rund 69.000 Frauen an
einem Mammakarzinom; eine von acht Frauen ist demnach
im Laufe ihres Lebens betroffen [1]. Damit ist das Mamma-
karzinom die häufigste Krebserkrankung der Frau. Dies erklärt
seine große Bedeutung für die Patientenversorgung. Wichtig ist
eine Behandlung in zertifizierten Brustzentren, um die leitlini-
engerechte Diagnostik und Therapie zu gewährleisten. Im De-
zember 2017 wurde die aktualisierte Version der S3-Leitlinie für
die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des
Mammakarzinoms veröffentlicht [2]. Im Folgenden werden die
Neuerungen bezüglich der therapeutischen Schritte beim pri-
mären Mammakarzinom näher erläutert.
Operative Therapie
Brusterhaltende Behandlung
Indikationen zur brusterhaltenden Therapie des Mammakar-
zinoms sind:
—ein lokal begrenztes ductales Carcinoma in situ (DCIS),
—ein invasives Karzinom mit günstigem Verhältnis von
Tumorgröße zu Brustvolumen,
—ein invasives Karzinom mit intraduktaler Begleitkomponen-
te und freien Resektionsrändern.
Die brusterhaltende Therapie gilt heute als Standardeingriff so-
wohl beim invasiven Mammakarzinom als auch beim DCIS.
Seit Einführung der Sentinel-Node-Biopsie rückt die Axilladissektion bei Brustkrebspatientinnen immer mehr in den Hintergrund.
©JessicaBordeau/BSIP/mauritiusimages
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 21
Gynäkoonkologie Zertifizierte Fortbildung](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-21-2048.jpg)
![Neu diskutiert wurden die Grenzen der Resektion: Ein niedriges
Lokalrezidivrisiko kann nur auf Basis einer kompletten Tumor-
entfernung erreicht werden, da die folgende adjuvante Strahlen-
therapie und die medikamentöse Therapie nur nach einer voll-
ständigen Resektion des Tumors optimal wirken können. Freie
Resektionsgrenzen werden beim invasiven Mammakarzinom als
„no ink on tumor“ definiert, d.h. es ist kein Tumorgewebe am
Schnittrand nachweisbar. Für eine R0-Resektion ist kein defi-
nierter metrischer Mindestabstand zwischen Tumorgewebe und
Schnittrand nötig und demnach bei knappen Resektionsgrenzen
keine Nachresektion indiziert [3]. Von großer klinischer Bedeu-
tung ist daher die korrekte Kennzeichnung der Absetzungsrän-
der zur pathologischen Aufarbeitung des Präparates wie auch
des Tumorbetts für die Boost-Bestrahlung durch den Operateur.
Ist eine primär systemische Behandlung geplant, wird eine
Clipmarkierung des Tumors vor Therapiebeginn empfohlen,
um bei einer Komplettremission zumindest das Tumorbett
nachweisen zu können. Der Tumor sollte innerhalb seiner neu-
en Grenzen nach der systemischen Behandlung reseziert wer-
den. Dadurch kann häufig ein günstigeres kosmetisches Ergeb-
nis erreicht werden.
Mastektomie
Indikationen zur Mastektomie sind:
—eine R1-Resektion auch nach erfolgter Nachresektion,
—ein inflammatorisches Mammakarzinom,
—eine Kontraindikation zur Bestrahlung,
—der Wunsch der Patientin und
—ein multizentrisches Mammakarzinom (in Ausnahmefällen
kann eine brusterhaltende Therapie versucht werden) [4, 5].
Die modifizierte radikale Mastektomie ist definiert als Entfer-
nung von Haut, dem gesamten Brustdrüsengewebe, des
Mamillen-Areolar-Komplexes sowie der Pektoralisfaszie unter
Erhalt der Pektoralismuskulatur. Eine Abwandlung hiervon
stellt die hautsparende Mastektomie mit oder ohne Erhalt des
Mamillen-Areolar-Komplexes dar. Um die onkologische Si-
cherheit zu gewährleisten, sollte das komplette Drüsengewebe
entfernt werden. Bei gewünschtem Erhalt des Mamillen-Areo-
lar-Komplexes kann intraoperativ eine histologische Untersu-
chung des retroareolären Gewebes zum Nachweis freier Resek-
tatränder erfolgen [6]. In Metaanalysen, in denen die hautspa-
renden Mastektomieformen mit Erhalt des Mamillen-Areolar-
Komplexes mit der modifizierten radikalen Mastektomie
verglichen wurden, fanden sich keine Unterschiede im Hinblick
auf Lokalrezidivrisiko und Gesamtüberleben [7].
Bei einem multizentrischen Mammakarzinom mit mehreren
Herden in unterschiedlichen Quadranten besteht in der Regel
eine Indikation zur Mastektomie. In Ausnahmefällen kann
eine brusterhaltende Therapie angestrebt werden. Vorausset-
zung hierfür sind histologisch freie Resektionsränder sowie
eine leitliniengerechte adjuvante Therapie.
Plastisch-rekonstruktiver Eingriff
Vor einem plastisch-rekonstruktiven Eingriff bedarf es einer
ausführlichen Aufklärung der Patientin über die bestehenden
Möglichkeiten der Brustrekonstruktion sowie einer Bewertung
von individuellen Risikofaktoren [8].
Bei der Aufklärung sind die verschiedenen Techniken, zeit-
lichen Abfolgen und die relevanten Komplikationen zu nennen
(Abb. 1). Als Risikofaktoren, die das Operationsergebnis
gefährden können, gelten Rauchen, Diabetes und eine Bestrah-
lung der betroffenen Brust. Für ein besseres kosmetisches
Gesamtbild kann zusätzlich eine angleichende Operation der
Gegenseite erfolgen [9].
Axilla
Die operative Therapie der Axilla hat sich über die letzten
Jahrzehnte grundlegend verändert. Die Axilladissektion dien-
te früher zum einen als operatives Staging, um den axillären
Lymphknotenstatus vor der Wahl einer geeigneten adjuvanten
Therapie zu erheben, und zum anderen als therapeutischer Ein-
griff zur Ausräumung befallener Lymphknoten.
Seit Einführung der Sentinel-Node-Biopsie nimmt die Bedeu-
tung der Axilladissektion immer weiter ab. Nach Sentinel-No-
de-Biopsie ist das Risiko für ein axilläres Rezidiv mit 1% genau-
so gering wie nach Axilladissektion, die Schulter-Arm-Morbidi-
tät ist aber deutlich niedriger [10]. Besteht der klinische Verdacht
auf eine axilläre Lymphknotenbeteiligung, wird eine Sentinel-
Node-Biopsie nicht empfohlen. Präoperativ kann es für die wei-
tere Therapieplanung hilfreich sein, aus dem suspekten Lymph-
knoten mittels Stanzbiopsie eine Histologie zu gewinnen.
Patientinnen mit T1/T2-Tumoren und brusterhaltender The-
rapie sowie nachfolgender tangentialer Ganzbrustbestrahlung,
die präoperativ einen klinisch unauffälligen Lymphknotensta-
tus haben, scheinen bei ein oder zwei befallenen Sentinel-
lymphknoten nicht von einer Axilladissektion zu profitieren.
In diesem Kollektiv zeigte sich weder ein Einfluss der Axilla-
dissektion auf die Lokalrezidivrate noch auf das Gesamtüber-
leben [11, 12]. Eine Empfehlung zur Axilladissektion besteht
noch immer bei Patientinnen mit befallenen Lymphknoten und
mit geplanter Mastektomie oder Kontraindikationen zur adju-
vanten Nachbestrahlung.
Eine weitere Besonderheit ergibt sich durch die steigende Zahl
primär systemischer Therapiekonzepte. Intensiv diskutiert wird
die Frage, ob die Sentinel-Node-Biopsie vor oder nach der neo-
adjuvanten Therapie durchgeführt werden sollte. Aktuell wird
folgendes Vorgehen empfohlen: Patientinnen mit palpatorisch
und sonografisch unauffälligem Nodalstatus vor der primären
systemischen Therapie sollten eine Sentinel-Node-Biopsie nach
Abschluss der Systemtherapie erhalten. Dadurch kann ein zwei-
ter Eingriff vermieden werden. Zudem ist die prognostische
Bedeutung von klinisch unauffälligen aber histologisch positi-
ven Sentinellymphknoten unklar. Die Falsch-Negativ-Rate von
weniger als 10% und die Detektionsrate von 90% sind mit den
Raten bei primär operierten Patientinnen vergleichbar [13, 14].
Bei klinischem Verdacht auf axilläre Lymphkotenmetasta-
sen sollte dieser histologisch abgeklärt werden. Dies kann über
eine Stanzbiopsie oder Feinnadelaspiration geschehen. Lymph-
knotenmetastasen beeinträchtigen die Aussagekraft der Senti-
nel-Node-Biopsie (Falsch-Negativ-Rate: 13%, Detektionsrate:
80%). Zudem gibt es bezüglich des lokoregionären Rezidivri-
sikos für diese Situation noch keine Daten. Patientinnen mit
Lymphknotenmetastasen sollten daher nach Abschluss der
primären Systemtherapie eine Axilladissektion erhalten, unab-
Gynäkoonkologie Zertifizierte Fortbildung
22 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-22-2048.jpg)
![hängig davon, wie sich die Lymphknoten nach der neoadjuvan-
ten Therapie präsentieren. Nur so können die pathologische
Komplettremission beurteilt und das Therapieansprechen er-
mittelt werden [14, 15].
DCIS
Das DCIS zeigt oft kein klinisches Korrelat und wird somit vor-
wiegend im Rahmen des Mammografiescreenings entdeckt.
Als direkter Vorläufer des Mammakarzinoms ist das DCIS eine
nicht metastasierende Erkrankung. Bei bis zu 20% der primär
in der Stanzbiopsie als DCIS gesicherten Läsionen folgt post-
operativ die Diagnose eines invasiven Karzinoms [16, 17]. Die
steigende Inzidenz des DCIS ist vermutlich auf die höhere
Erkennungsrate im Rahmen des Mammografiescreeningpro-
gramms bei Frauen zwischen 50 und 69 Jahren zurückzufüh-
ren. Überwiegend präsentiert sich das DCIS als eine asympto-
matische Erkrankung mit geringer brustkrebsspezifischer
Langzeitmortalität von 3% nach 20 Jahren [18, 19]. Das Alter
der Patientin, ein Tastbefund als klinisches Korrelat sowie pa-
thomorphologische Faktoren (Größe, Grading) sind Faktoren,
die das Rezidivrisiko (zu 50% als invasives Karzinom) beein-
flussen, und helfen bei der Einschätzung des Malignitätspoten-
zials [20]. Wie beim invasiven Karzinom ist eine brusterhalten-
de Therapie in den meisten Fällen möglich. Bei bis zu 10%, vor
allem beim Low-Grade-DCIS, liegt jedoch ein diskontinuierli-
ches multifokales Wachstum vor. Aus diesem Grund gelten bei
der histologischen Untersuchung für das DCIS andere Resek-
tionsgrenzen als für das invasive Karzinom. Die freien Resek-
Abb. 1: Möglichkeiten und Indikationen der Brustrekonstruktion; modifiziert nach [2]
©S3-LeitlinieMammmakarzinom2004
Zeitpunkt der Rekonstruktion
Strahlentherapie geplant
oder durchgeführt
keine Strahlentherapie
ausreichend Gewebe
Gewebeexpansion,
Implantat
Gewebedefekt
körpereigenes Gewebe körpereigenes Gewebe
Brust der Gegenseite Pat.-Wunschandere vorangegangene
chirurg. Eingriffe
adipös
(25% über
Normalgewicht)
körpereig. Gewebe,
jeder Lappen
Mammareduktionsplastik,
Mammaaugmentation, Mastopexie
Brustpaar symmetrisch,
asymmetrisch
prophyl. Mastektomie
bedenken
Latissimus-dorsi-
Lappen
engt die
Lappenauswahl ein
Habitus
normal Krebsrisiko
normal, niedrig hoch
sofort später
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 23](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-23-2048.jpg)
![tatränder beim alleinigen DCIS sollten 2 mm oder mehr betra-
gen, falls eine adjuvante Radiatio im Anschluss an eine brus-
terhaltende Therapie erfolgt [21]. Wurde das DCIS mit einem
breiteren Sicherheitsabstand (> 10 mm) entfernt, ist der Nutzen
einer adjuvanten Radiatio nur gering [22].
Ist das DCIS vollständig entfernt, wurden aber die freien Re-
sektionsränder von 2 mm nicht eingehalten, ist im Einzelfall
eine Nachresektion unter Berücksichtigung des individuellen
Lokalrezidivrisikos in Erwägung zu ziehen. Eine sekundäre
Mastektomie ist bei unvollständiger Entfernung des DCIS auch
nach einer Nachresektion zu diskutieren.
Beim alleinigen DCIS ist eine axilläre Intervention nicht nötig.
Sie kann in Ausnahmefällen durchgeführt werden, wenn die
sekundäre Sentinel-Node-Biopsie, z.B. bei geplanter Mastekto-
mie oder sehr peripherem Tumorsitz, nicht mehr möglich ist [23].
Adjuvante Strahlentherapie
Die postoperative Bestrahlung nach brusterhaltender Therapie
ist eine wichtige therapeutische Maßnahme, um das Lokalrezi-
divrisiko, aber auch die brustkrebsspezifische Mortalität zu sen-
ken [24]. Die lokale Tumorkontrolle wird durch die Bestrahlung
der betroffenen Brust unabhängig von der Tumorbiologie auch
bei günstigeren Tumorstadien oder höherem Alter der Patien-
tin optimiert. Als Besonderheit beim Mammakarzinom kann
die Bestrahlung als moderate Hypofraktionierung mit einer
Gesamtdosis von etwa 40 Gy in circa 15–16 Fraktionen durch-
geführt werden. Durch diese neue Form der Bestrahlung kön-
nen die Dauer der Behandlung, die Akuttoxizität sowie eventu-
ell auch die Langzeittoxizität reduziert werden, ohne dass ein
Nachteil bei der lokalen Tumorkontrolle entsteht [25]. Als Aus-
nahme gelten Patientinnen mit Indikation zur Bestrahlung der
Lymphabflusswege. Aufgrund der fehlenden Daten wird hier
noch eine konventionelle Fraktionierung empfohlen. Eine loka-
le Dosisaufsättigung im Bereich des Tumorbetts, der Boost,
kann das Lokalrezidivrisiko bei jungen Patientinnen (< 50.
Lebensjahr) oder einer Hochrisikosituation weiter senken [27].
Bei hohem Rezidivrisiko wirkt sich eine Bestrahlung auch po-
sitiv auf das Überleben aus. Nach primär systemischer Therapie
wird die Indikation zur Bestrahlung anhand des initialen kli-
nischen Tumorstadiums gestellt. Bei inflammatorischem Mam-
makarzinom ist die primäre systemische Therapie, gefolgt von
Mastektomie und Bestrahlung, weiterhin obligat.
Beim DCIS senkt eine Bestrahlung nach brusterhaltender
Therapie das Lokalrezidivrisiko um 50 %, ohne Einfluss auf die
Gesamtmortalität. Eine Nachbestrahlung ist beim DCIS eine
individuelle Therapieentscheidung und sollte unter Einbezie-
hung des individuellen Risikoprofils diskutiert werden [28, 29].
Eine Bestrahlung nach Mastektomie wird im Regelfall nicht
durchgeführt.
Adjuvante systemische Therapie
Die Tumorbiologie und insbesondere die molekularen Subty-
pen des Mammakarzinoms nehmen bei der Indikationsstel-
lung zur adjuvanten Therapie eine entscheidende Rolle ein. Kli-
nisch können die molekularen Subtypen anhand eines immun-
histochemischen Algorithmus (Östrogenrezeptor [ER], Proges-
teronrezeptor [PgR], „human epidermal growth factor receptor
2“ [HER2], Ki-67) unterschieden werden [30]. Problematisch
ist, dass trotz der prognostischen und prädiktiven Relevanz bis-
her keine allgemein anerkannten Grenzwerte für den Ki-
67-Proliferationsindex vorliegen.
Als Luminal-A-Tumoren bezeichnet werden ER- und/oder
PR-positive, HER2-negative Tumoren mit niedrigem Ki-67.
Haben solche Tumoren eine hohe Proliferationsrate, handelt es
sich um Luminal-B-Tumoren.
Die beiden weiteren Subtypen sind HER2-positive (ER-/PgR-
positiv oder -negativ) und triple-negative Tumoren (ER-, PgR-
und HER2-negativ; „triple-negative breast cancer“, TNBC).
Falls durch diese immunhistochemischen Marker keine aus-
reichende Risikoabschätzung bezüglich einer adjuvanten The-
rapie möglich ist, kann die Hinzunahme eines Genexpressions-
tests weitere Informationen bringen (Abb. 2).
Adjuvante Chemotherapie
Indikationen für eine adjuvante Chemotherapie sind:
—HER2-positive Tumoren,
—Hormonrezeptor-negative Tumoren,
—Nodal-positive Tumoren,
—G3,
—junges Erkrankungsalter (< 35 Jahre) [32].
Eine adjuvante Chemotherapie besteht aus einer anthrazyklin-
und taxanhaltigen Sequenztherapie und dauert zwischen 18
und 24 Wochen [33, 34, 35]. Für Patientinnen mit hohem Risi-
ko (≥ 4 Lymphknotenmetastasen) kann eine dosisdichte bzw.
eine dosisdichte dosisintensivierte Therapie infrage kommen
[36]. Bei kardial vorerkrankten Patientinnen kann als anthra-
zyklinfreie Alternative die Kombination aus Docetaxel und
Cyclophosphamid eingesetzt werden [37].
Besteht bereits präoperativ eine Indikation zur adjuvanten
Chemotherapie, sollte diese als primär systemische Behand-
lung durchgeführt werden. Dafür sprechen eine verbesserte
Operabilität sowie der Informationsgewinn über das Therapie-
ansprechen und bei bestimmten Subtypen (TNBC, HER2-po-
sitiv) auch über die Prognose der Patientin [38, 39].
Prädiktive Faktoren für das Ansprechen auf eine Chemothe-
rapie sind [38]:
—junges Alter,
—cT1/2,
—cN0,
—TNBC,
—G3,
—ER-/PgR-negativ,
—HER2-positiv.
Leitlinie online
Die vollständige „Interdisziplinäre S3-Leitlinie
für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie
und Nachsorge des Mammakarzinoms“ finden
Sie hier: http://www.awmf.org/uploads/tx_
szleitlinien/032-045OLl_S3_
Mammakarzinom_2017-12.pdf
Gynäkoonkologie Zertifizierte Fortbildung
24 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-24-2048.jpg)
![Antikörper gegen HER2
Patientinnen mit HER2-überexprimierendem Tumor erhalten
eine Chemotherapie in Kombination mit dem HER2-Antikör-
per Trastuzumab. Aufgrund der Kardiotoxizität wird ein
Beginn der Antikörpertherapie ab dem Taxan empfohlen und
für insgesamt ein Jahr fortgeführt. Die Trastuzumab-Gabe
senkt bei HER2-positiven Tumoren sowohl die Lokalrezidiv-
rate um 50% als auch die Mortalität um 30%.
Als neue Substanz steht der HER2-Antikörper Pertuzumab
zur Verfügung, der bis vor Kurzem nur für die neoadjuvante
Therapie vorgesehen war, seit Juni 2018 aber auch für die adju-
vante Therapie zugelassen ist. Die kombinierte HER2-Blocka-
de mit Trastuzumab und Pertuzumab kann bei einer klinischen
Hochrisikosituation im Rahmen einer Chemotherapie die Rate
der pathologischen Komplettremission um fast 20% erhöhen.
Patientinnen mit HER2-positiven Tumoren haben auch bei
kleinen Tumoren im Stadium T1a/b (< 1 cm) ein erhöhtes
Rezidivrisiko. Bei diesen Patientinnen sollte die Indikation zur
kombinierten Chemo- und Antikörpertherapie, abhängig von
der Risikosituation, ebenso erwogen werden [40]. Die kardiale
Pumpfunktion ist unter der Therapie regelmäßig zu überprü-
fen. Vor allem Patientinnen mit kardialen Vorerkrankungen
haben ein erhöhtes Risiko für eine Herzinsuffizienz [41].
Endokrine Therapie
Eine adjuvante endokrine Therapie des Hormonrezeptor-posi-
tiven Mammakarzinoms senkt das Lokalrezidivrisiko um 40%
und die Mortalität um 30% [32, 42]. Diesen Vorteil gilt es in
das Bewusstsein der Patientin zu rufen, denn die Therapiead-
härenz ist eingeschränkt: Etwa 50% der Patientinnen brechen
die Behandlung innerhalb der empfohlenen fünf Jahre auf-
grund von Nebenwirkungen ab. Der Wechsel auf eine andere
Substanz oder auch eine intermittierende Pausierung der en-
dokrinen Therapie können eine höhere Therapieadhärenz mit
gleicher Wirksamkeit schaffen [43]. Die endokrine Therapie
sollte erst nach Abschluss der Chemotherapie begonnen wer-
den, kann aber bereits während der Strahlentherapie starten.
Aktuell wird die endokrine Behandlung in die initiale adju-
vante Therapie (Jahr 0–5) und die erweiterte adjuvante Therapie
(Jahr 6–10) unterteilt. Hat eine Patientin die ersten fünf Jahre
Tamoxifen erhalten, können weitere fünf Jahre Tamoxifen die
Rezidivrate und die Mortalität um jeweils 3% absolut senken.
Dies gilt unabhängig vom Menopausenstatus der Patientin unter
Inkaufnahme eines erhöhten Risikos für das Auftreten einer
Lungenembolie oder eines Endometriumkarzinoms [44].
Wenn eine Patientin nach fünf Jahren Tamoxifen postmeno-
pausal wird, kann die erweiterte adjuvante Therapie auch mit
fünf Jahren Letrozol fortgeführt werden, insbesondere bei einer
Hochrisikosituation (junges Alter, befallene Lymphknoten).
Die Indikation zur erweiterten adjuvanten Therapie mit
Tamoxifen sollte abhängig vom Risikoprofil und der Verträg-
lichkeit geprüft werden [45].
Bei jungen prämenopausalen Patientinnen, die aufgrund
einer Hochrisikosituation eine Chemotherapie erhalten haben,
Abb. 2: Therapiekonzepte des frühen Mammakarzinoms; modifiziert nach [31].
©2018ElsevierLimited
Luminal-like
(ER und/oder PgR-positiv,
HER2-negativ)
Triple-negativ
(ER-, PgR- und
HER2-negativ)
HER2-positiv
Lymphknotenbeteiligung; Grading; Ki67;
Multigensignatur oder uPA/PAI-1-Test
BRCA-Test anbieten
(auch ohne Familien-
geschichte – im Falle von
therapeutischen
Konsequenzen)
Indikation für Chemotherapie,
wenn Tumorstadium ≥ T1b N0: vorzugsweise neoadjuvant
Anthrazyklin- und
Taxan-haltige
Chemotherapie (Angebot,
Platin neoadjuvant
zu ergänzen)
Chemotherapie
+ Trastuzumab
(und Pertuzumab)*
± endokrine Therapie
Luminal-A-Tumor oder
geringes Risiko (nur bei pN0–1)
Luminal-B-Tumor oder hohes
Risiko (immer bei pN2–3)
Endokrine Therapie Chemotherapie
endokrine Therapie
ER = Östrogenrezeptor; PgR = Progesteronrezeptor; *Duale HER2-Blockade seit Juni 2018 nicht mehr nur für neoadjuvantes, sondern auch für adjuvantes Setting zugelassen.
Endokrine Therapie ist bei ER- und/oder PgR-positivem Mammakarzinom immer indiziert.
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 25](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-25-2048.jpg)
![zeigt die Therapie mit einem Aromatasehemmer unter Ovari-
alsuppression eine erhöhte Effektivität [46]. Falls Kontraindi-
kationen für den Einsatz von Tamoxifen bestehen, kann die
Therapie bei prämenopausalen Patientinnen auch durch die
alleinige Ovarialsuppression mittels GnRH-Analoga oder
bilateraler Ovarektomie ersetzt werden.
Bei postmenopausalen Patientinnen mit HR-positivem
Mammakarzinom gibt es mehrere Möglichkeiten der endokri-
nen Therapie. Sie sollte entweder als Monotherapie mit einem
Aromatasehemmer oder Sequenztherapie mit Tamoxifen und
einem Aromatasehemmer durchgeführt werden [32].
Der Stellenwert der erweiterten adjuvanten Therapie nach
fünf Jahren Aromatasehemmer ist noch nicht abschließend
geklärt. Bisher konnte kein Unterschied in der Mortalität durch
eine Behandlung mit Aromatasehemmern für weitere 2,5 Jah-
re im Gegensatz zu weiteren fünf Jahren gezeigt werden [47].
Nachsorge
Nach Abschluss der Primärtherapie beginnt die strukturierte
Nachsorge. Dies erfolgt bei allen Patientinnen, ob Hoch- oder
Niedrigrisikosituation, gleichermaßen. Zentral ist die mög-
lichst frühe Erkennung eines lokoregionären Rezidivs sowie
eines kontralateralen Mammakarzinoms, die weiterhin eine
kurative Situation darstellen. In den ersten drei Jahren werden
die Patientinnen im vierteljährlichen Intervall untersucht, da-
nach halbjährlich und ab dem fünften Jahr nach Erstdiagnose
jährlich. Aufgrund der Tumorbiologie des Mammakarzinoms
wurde der Zeitrahmen der Nachsorge auf zehn Jahre erweitert.
Die empfohlenen Untersuchungen sind primär symptomorien-
tiert und beinhalten die Anamnese, klinische Untersuchung
und ärztliche Beratung und Begleitung auch in Hinblick auf
Langzeitfolgen und Spättoxizitäten der Therapie.
Eine weitere wichtige Aufgabe ist es, die Patientinnen zur
Therapieadhärenz zu motivieren und auf mögliche Gründe für
einen Therapieabbruch wie Nebenwirkungen der endokrinen
Therapie einzugehen. Mindestens jährlich wird eine beidseiti-
ge Mammografie empfohlen. Als ergänzende bildgebende
Maßnahme wurde die ebenso jährliche beidseitige Mammaso-
nografie in die aktuellen Leitlinienempfehlungen aufgenom-
men. Nur bei klinischen Auffälligkeiten erfolgt die intensivier-
te apparative und laborchemische Diagnostik zur Metastasen-
suche.
Literatur
1. Robert-Koch-Institut. Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregis-
ter in Deutschland e.V. (Hrsg). Krebs in Deutschland für 2013/2014.
2017. 11. Ausg. Berlin, 2017.
2. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesell-
schaft und Deutschen Krebshilfe (Hrsg.) S3-Leitlinie Früherkennung,
Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms (Langversi-
on 4.0 – Dezember 2017, AWMF-Registernummer: 032-045OL). 2017.
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mam-
makarzinom_2017-12.pdf, abgerufen am 16.05.18.
3. Buchholz TA et al. Margins for breast-conserving surgery with whole-
breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer: American So-
ciety of Clinical Oncology endorsement of the Society of Surgical On-
cology/American Society for Radiation Oncology consensus guideline.
J Clin Oncol. 2014;32(14):1502-6.
4. Voogd AC et al. Differences in risk factors for local and distant recur-
rence after breast-conserving therapy or mastectomy for stage I and II
breast cancer: pooled results of two large European randomized trials.
J Clin Oncol. 2001;19(6):1688-97.
5. Fisher B, Anderson S. Conservative surgery for the management of in-
vasive and noninvasive carcinoma of the breast: NSABP trials. National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. World J Surg.
1994;18(1):63-9.
6. De La Cruz L et al. Overall Survival, Disease-Free Survival, Local Recur-
rence, and Nipple-Areolar Recurrence in the Setting of Nipple-Sparing
Mastectomy: A Meta-Analysis and Systematic Review. Ann Surg Oncol.
2015;22(10):3241-9.
7. Piper M et al. Total skin-sparing mastectomy: a systematic review of
oncologic outcomes and postoperative complications. Ann Plast Surg.
2013;70(4):435-7.
8. Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und wiederherstellen-
de Operationsverfahren in der Gynäkologie e.V. (Hrsg.). Deutsche Ge-
sellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Leitlinienprogramm –
Brustrekonstruktion mit Eigengewebe. AWMF-Registernummer
015/075, Leitlinienklasse S3, Stand März 2015, Version 1.0. 2015. http://
www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-075l_S3_Brustrekonstruk-
tion_Eigengewebe_2015-04.pdf, abgerufen am 16.05.18.
9. Hoffmann J, Wallwiener D. Classifying breast cancer surgery: a novel,
complexity-based system for oncological, oncoplastic and reconstruc-
tive procedures, and proof of principle by analysis of 1225 operations
in 1166 patients. BMC Cancer. 2009;9:108.
10. Andersson Y. et al. Axillary recurrence rate 5 years after negative senti-
nel node biopsy for breast cancer. Br J Surg. 2012;99(2):226-31.
11. Giuliano AE et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women
with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a rando-
mized clinical trial. JAMA. 2011;305(6):569-75.
12. Giuliano AE et al. Locoregional Recurrence After Sentinel Lymph Node
Dissection With or Without Axillary Dissection in Patients With Senti-
nel Lymph Node Metastases: Long-term Follow-up From the American
College of Surgeons Oncology Group (Alliance) ACOSOG Z0011 Rando-
mized Trial. Ann Surg. 2016;264(3):413-20.
13. Classe JM et al. Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemo-
therapy for advanced breast cancer: results of Ganglion Sentinelle et
Chimiotherapie Neoadjuvante, a French prospective multicentric stu-
dy. J Clin Oncol. 2009;27(5):726-32.
14. Boughey JC et al. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant che-
motherapy in patients with node-positive breast cancer: the ACOSOG
Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA. 2013;310(14):1455-61.
Fazit für die Praxis
Neuerungen der S3-Leitlinie 2017:
— Operative Therapie:
— Senkung der Radikalität: Verringerung des Sicherheitsab-
standes bei der Resektion eines invasiven Karzinoms
— Verzicht auf eine Axilladissektion bei positivem Sentinel-
lymphknoten unter definierten Bedingungen
— Sentinel-Node-Biopsie nach der primär systemischen
Therapie bei klinisch unauffälliger Axilla
— Strahlentherapie: Hypofraktionierung nach brusterhaltender
Therapie
— Chemotherapie: Möglichkeit von Genexpressionsanalysen,
größere therapeutische Bandbreite
— Endokrine Therapie: Möglichkeit zur erweiterten adjuvanten
Therapie, Individualisierung in Dauer, Substanzwahl und bei
prämenopausalen Patientinnen und Hochrisikosituation in
Kombination mit GnRH-Analoga
— Nachsorge: Erweiterung des Zeitrahmens auf 10 Jahre, Hin-
zunahme der Mammasonografie zur lokoregionären Bildge-
bung
Gynäkoonkologie Zertifizierte Fortbildung
26 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-26-2048.jpg)
![Operatives Vorgehen bei Ovarial- und
Zervixkarzinom auf dem Prüfstand
Unklarheit trotz neuer Daten – diese Situation gilt gleich bei zwei wichtigen
Fragen zur chirurgischen Therapie des Ovarialkarzinoms. Beim Zervixkarzinom
verdichtet sich dagegen die Datenlage zugunsten einer offenen Operation.
Ovarialkarzinom wann operieren?
Zur Frage, wann der optimale Zeitpunkt
für die Primäroperation bei Patientinnen
mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom
ist, wurden die Ergebnisse einer Studie
der Japan Clinical Oncology Group
(JCOG) vorgestellt [Onda T et al. ASCO.
2018;Abstr 5500]. Als primäres Studien-
ziel sollte die Nichtunterlegenheit der
neoadjuvanten Chemotherapie (NACT)
nachgewiesen werden. Hierfür wurde bei
insgesamt 301 Patientinnen mit fortge-
schrittenem Ovarialkarzinom im FIGO-
Stadium III–IV eine radikale Primärope-
ration (PDS) gefolgt von Chemotherapie
mit der Intervalloperation nach NACT
verglichen. Das mediane Gesamtüberle-
ben (OS) betrug 49,0 Monate in der PDS-
Gruppe gegenüber 44,3 Monaten in der
NACT-Gruppe (Hazard Ratio [HR] 1,05;
p = 0,24). Damit zeigte sich sogar ein ten-
denziell schlechteres OS unter der NACT,
auch wenn die perioperative Morbidität
in dieser Gruppe geringer war.
Auch in dieser Studie wurde, wie
schon in den zwei zuvor publizierten
Phase-III-Studien zur Frage der NACT
[Vergote I et al. N Engl J Med. 2010;363
(10):943-53; Kehoe S et al. Lancet. 2015;
386(9990):249-57], die makroskopische
Tumorfreiheit (das primäre operative
Zielkriterium) bei den primär operier-
ten Patientinnen nur unzureichend er-
zielt – in der JCOG-Studie bei nur 12%
der primär operierten Patientinnen.
Wie die Diskutantin der Ergebnisse,
Ginger J. Gardner vom Memorial Sloan-
Kettering Cancer Center in New York,
NY/USA, vor Ort bereits thematisierte,
werden zur endgültigen Beantwortung
dieser primär operativen Fragestellung
die Ergebnisse der aktuell rekrutieren-
den AGO-TRUST-Studie abgewartet
werden müssen. Im Rahmen der AGO-
TRUST-Studienplanung wurden klare
Qualifikationskriterien für teilnehmen-
de Zentren definiert, um höchste opera-
tive Qualität innerhalb der Studie errei-
chen zu können.
Frage der Rezidivoperation bei
Ovarialkarzinomen noch zu klären
Zur Frage der Rezidivoperation bei pla-
tinsensiblen Patientinnen konnte die
GOG-213-Studie [Coleman RL et al.
ASCO. 2018;Abstr 5501] die positiven Er-
gebnisse der Studie AGO-DESKTOP III
[du Bois A et al. ASCO. 2017;Abstr 5501]
aus dem letzten Jahr nicht bestätigen. Im
Rahmen der GOG-213-Studie wurden
insgesamt 485 Patientinnen mit platin-
sensiblem Ovarialkarzinomrezidiv ent-
©ASCO/RodneyWhite2018
54. ASCO-Jahrestagung
Bei der 54. Jahrestagung der
American Society of Clinical
Oncology (ASCO) lag der
Schwerpunkt auf Präzisions-
medizin. Um Präzision ging es
auch im Hinblick auf Gynäko-
onkologische Daten, z.B. bei
der Operation von Ovarialkarzi-
nomen.
++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++
Prof. Dr. med. Sven Mahner
Klinikum der Universität München
©KlinikumderUniversitätMünchen
„Auf Basis von präsentierten Studiendaten
muss ein minimalinvasiver Operationszu-
gang bei Patientinnen mit Zervixkarzinom
im FIGO-Stadium IB1 kritisch hinterfragt
werden.“
30 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
Gynäkoonkologie Kongressbericht](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-30-2048.jpg)
![weder zur zytoreduktiven Operation mit
anschließender platinhaltiger Chemothe-
rapie oder direkt zur platinhaltigen Che-
motherapie randomisiert. Im Gegensatz
zur DESKTOP-III-Studie erhielt mit 84%
der Großteil der Patientinnen zusätzlich
zur Chemotherapie eine antiangiogene
Behandlung mit Bevacizumab. Bei ins-
gesamt 68% der Per-Protokoll-Populati-
on konnte operativ die makroskopische
Tumorfreiheit erreicht werden; dieser
Anteil ist etwas geringer als in der Unter-
suchung der AGO. Dennoch zeigte sich
in der GOG-Studie durch die Operation
keine signifikante Verbesserung in Bezug
auf das progressionsfreie Überleben (me-
dian 18,2 vs. 16,5 Monate; HR 0,88;
95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 0,70–
1,11) und OS (HR 1,28; 95%-KI 0,92–1,79).
Die Selektion der Patientinnen in der
GOG-Studie war nicht klar definiert
und es sind auch noch einige Fragen hin-
sichtlich verschiedener Anpassungen
des statistischen Analyseplanes wäh-
rend der laufenden Studie offen. Deshalb
ist es nun umso wichtiger, die reifen
Überlebensdaten aus der DESKTOP-III-
Studie abzuwarten.
Systemtherapie des
Ovarialkarzinoms
Im Rahmen der italienischen MITO-
16-Studie wurde der mögliche Effekt
einer Bevacizumab-Reinduktion bei Pa-
tientinnen mit platinsensiblem Ovarial-
karzinomrezidiv untersucht, die eine an-
tiangiogene Therapie bereits in der Erst-
linie erhalten haben [Pignata S et al.
ASCO. 2018;Abstr 5506]. Bei den insge-
samt 405 Studienteilnehmerinnen zeigte
sich mit einem medianen PFS von 11,8
versus 8,8 Monaten ein signifikanter po-
sitiver Effekt für eine Bevacizumab-Re-
induktion im Vergleich zu Placebo – je-
weils plus Chemotherapie (HR 0,51;
95%-KI 0,41–0,65; p < 0,001). Da durch
die Bevacizumab-Reinduktion keine
neuen, unerwarteten Toxizitäten hervor-
gerufen wurden, kann diese zukünftig
die Therapieoptionen in der Rezidivsitu-
ation erweitern. Spannend werden in
diesem Zusammenhang auch die Ergeb-
nisse der Studie AGO-OVAR 2.21 sein,
in die ebenfalls ein hoher Anteil von Pa-
tientinnen mit erneuter Bevacizumab-
Therapie aufgenommen wurde. Die Er-
gebnisse werden auf dem Kongress der
European Society of Medical Oncology
(ESMO) 2018 in München erwartet.
Frühe, und ebenfalls vielversprechende
Studienergebnisse zur Immuntherapie
und Kombinationen von PARP-Inhibito-
ren mit Checkpointinhibitoren (z.B.
TOPACIO/Keynote-162-Studie) werden
dagegen erst in Phase-III-Studien unter-
sucht werden müssen, bevor diesen eine
konkrete Bedeutung für den klinischen
Alltag zugeschrieben werden kann.
Minimalinvasive Operation beim
frühen Zervixkarzinom?
Seit der Präsentation der LACC-Studie
auf der Jahrestagung der Society of
Gynecologic Oncology (SGO) im März
2018 wird der operative Zugang für die
radikale Hysterektomie bei Patientinnen
mit Zervixkarzinom intensiv diskutiert.
Hier hatte sich für Patientinnen mit mi-
nimalinvasiver Operation ein signifikant
schlechteres OS gezeigt als für Patientin-
nen mit Laparotomie. Dieses schlechtere
OS wurde nun auch durch eine große
Analyse der amerikanischen National
Cancer-Database (NCDB) bestätigt
[Margul DJ et al. ASCO. 2018;Abstr
5502]. Bei insgesamt 1.661 Patientinnen
im FIGO-Stadium IB1 lag die HR für die
minimalinvasive Operation im Vergleich
zum offenen Eingriff bei 1,92 (95%-KI
1,24–2,96; p = 0,021). In einer Subgrup-
penanalyse zeigte sich, dass dieser nega-
tive Effekt vor allem durch die Ergebnis-
se bei den Tumoren mit einer Größe von
2–4 cm bedingt war. Auch wenn die voll-
ständigen Publikationen der Studien bis-
her noch nicht vorliegen, muss auf Basis
dieser Daten ein minimalinvasiver Zu-
gang (laparoskopisch oder Roboter)
beim frühen Zervixkarzinom äußerst
kritisch hinterfragt werden und erfor-
dert in jedem Fall eine detaillierte Auf-
klärung der Patientinnen. Denn sie ha-
ben aufgrund des frühen Tumorstadi-
ums generell ja eine exzellente Prognose.
Prof. Dr. med. Sven Mahner und
PD Dr. med. Fabian Trillsch
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde
und Geburtshilfe, Klinikum der
Universität München
Sven.Mahner@med.uni-muenchen.de
Fabian.Trillsch@med.uni-muenchen.de
PD Dr. med. Fabian Trillsch
Klinikum der Universität München
©KlinikumderUniversitätMünchen
„Zukünftig kann eine
Bevacizumab-Reinduktion die
Optionen für Patientinnen mit
Ovarialkarzinom in der
Rezidivsituation erweitern.“
Chirurgische Daten von der ASCO-
Jahrestagung
Welch großen Stellenwert die Tatsache hat, dass
auf der ASCO-Jahrestagung 2018 Daten zu opera-
tiven Fragestellungen bei gy-
näkoonkologischen Tumoren
präsentiert wurden, führt Prof.
Sven Mahner im Videointerview
aus. Sie finden es unter: www.
springermedizin.de/
link/15860000.
©SpringerMedizin
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 31](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-31-2048.jpg)
![CDK4/6-Inhibitoren bei Brustkrebs noch
mehr im Therapiealltag angekommen
Die Daten von drei Hauptvorträgen auf der ASCO-Jahrestagung 2018 zur
CDK4/6-Inhibition untermauern die Bedeutung dieser Option für Patien-
tinnen mit Hormonrezeptor(HR)-positivem, metastasiertem Brustkrebs.
Alle drei CDK4/6-Inhibitoren –Palbo-
ciclib, Ribociclib und Abemaciclib –
haben in prospektiv randomisierten Pha-
se-III-Studien gezeigt, dass das progres-
sionfreie Überleben (PFS) von Frauen mit
HR-positivem, HER2-negativem metas-
tasiertem Brustkrebs durch die Zugabe
des CDK4/6-Inhibitors zur endokrinen
Therapie (ET) im Vergleich zur alleinigen
ET nahezu verdoppelt werden kann. Die
relative Wirkungsverbesserung konnte
u.a. in der Erstlinie sowie in folgenden
Therapielinien demonstriert werden.
Wirkung auch in der Prämenopause
Die bessere Wirksamkeit von Fulvestrant
plus Abemaciclib im Vergleich zu Ful-
vestrant plus Placebo bezüglich des PFS
war in der MONARCH-2-Studie schon
präsentiert worden (16,4 vs. 9,3 Monate;
p < 0,0000001) [Sledge GW Jr et al. J Clin
Oncol. 2017;35(25):2875-84]. Patrick Ne-
ven und Kollegen haben nun eine Sub-
gruppenanalyse der insgesamt 114 prä-
und perimenopausalen Patientinnen vor-
gestellt [ASCO. 2018;Abstr 1002]. An
MONARCH 2 teilnehmen konnten Pati-
entinnen, die in der metastasierten Situ-
ation noch keine Chemotherapie erhalten
hatten und unter der ersten ET im meta-
stasierten Setting, innerhalb von 12
Monaten nach oder unter adjuvanter ET
einen Progress hatten. Sie erhielten Ful-
vestrant und 2:1 randomisiert Abemacic-
lib oder Placebo, prämenopausale Patien-
tinnen zusätzlich ein GnRH-Analogon.
Primärer Endpunkt war das prüferbeur-
teilte krankheitsfreie Überleben (DFS).
Das mediane PFS der Subgruppe
betrug 10,5 Monate im Placeboarm, im
Abemaciclib-Arm war der Median noch
nicht erreicht (Hazard Ratio [HR] 0,446;
p = 0,002). Wie auch in der Analyse der
gesamten Studiengruppe war die häufigs-
te Nebenwirkung Durchfall (87,3 vs.
23,8% unter Placebo), Neutropenie (59,2
vs. 7,1%) und Leukopenie (43,7 vs. 4,8%).
Die Daten bestätigen die Ergebnisse der
Monaleesa-7-Studie, die bereits die Wirk-
samkeit der CDK4/6-Inhibitoren unab-
hängig vom Alter belegt hat.
Auch die Ergebnisse der Monaleesa-
3-Studie haben die Wirksamkeit von
CDK-4/6-Inhibitoren bewiesen [Slamon
DJ et al. ASCO. 2018:Abstr. 1000]. Post-
menopausale Patientinnen mit HR-posi-
tivem, HER2-negativem Brustkrebs, die
nicht mehr als eine ET im metastasierten
Setting erhalten hatten, bekamen 2:1 ran-
domisiert Fulvestrant mit Ribociclib oder
Placebo. Der Median für den primären
Endpunkt, das vom Prüfer erfasste PFS,
wurde in der Subgruppe von Patientin-
nen ohne vorherige ET im metastasierten
Setting im Ribociclib-Arm noch nicht
erreicht und lag im Placeboarm bei 18,3
Monaten (HR 0,577; 95%-Konfidenzin-
tervall [95%-KI] 0,415–0,802). In der
Gruppe von Patientinnen, die bereits eine
Therapie gehabt hatten, war das mediane
PFS mit 14,6 versus 9,1 Monaten immer
noch signifikant länger (HR 0,565;
95%-KI 0,428–0,744). Unerwünschte
Wirkungen vom Grad 3 waren auch hier
Neutropenie (47 vs. 0%), ALT- und AST-
Anstieg (7 vs. 1% bzw. 5 vs. 1%) oder eine
Verlängerung der QTcF-Zeit über 480 ms
im EKG (6 vs. 3%). Die Monaleesa-3-Stu-
die ergänzt damit die klinischen Daten
zur Wirksamkeit von Ribociclib in Kom-
bination mit Fulverstrant und gibt uns
Medizinern die Evidenzbasis für den Ein-
satz dieser Kombination in der Erst-
sowie der Zweitlinie mit auf den Weg –
und vergrößert damit die Flexibilität in
unserem klinischen Handeln.
Prof. Dr. med. Wolfgang Janni
Frauenklinik,
Universitätsklinikum Ulm
wolfgang.janni@uniklinik-ulm.de
Prof. Dr. med. Wolfgang Janni
Universitätsklinikum Ulm
©UniversitätsklinikumUlm
„Die neuen Daten ermöglichen
uns in unserem klinischen
Handeln eine größere
Flexibilität.“
Chemotherapieverzicht bei
Brustkrebs mit intermediärem Risiko?
Hören Sie im Interview, wie Prof. Nadia
Harbeck, Leiterin des Brustzentrums der
Frauenklinik der Universität
München, die Ergebnisse der
TAILORx-Studie bewertet. Als
„late breaking abstract 1“ ver-
öffentlicht, gilt die Studie als
eines der Highlights vom
ASCO 2018. www.springer-
medizin.de/link/15859988
©SpringerMedizin
Gynäkoonkologie Kongressbericht
32 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-32-2048.jpg)
![Hämatoonkologie
33 Abbruch der TKI-Therapie bei CML auch im Zweitversuch sicher // 33 CML: therapiefreie
Remission auch langfristig möglich // 34 AlloHCT als Postremissions-Strategie bei triple-
negativer AML // 34 B-ALL-Salvage: Vorteile für Immunkonjugat auch bei Älteren
Abbruch der TKI-Therapie bei CML auch im Zweitversuch sicher
Eine Studie zur rezidivierten chroni-
schen myeloischen Leukämie (CML)
zeigt: Auch nach einem zweiten
Einsatz von Tyrosinkinasehemmern
(TKI) lassen sich die Präparate nach
erneutem Erreichen einer tiefen mo-
lekularen Remission (DMR) sicher
und möglicherweise sogar langfris-
tig erfolgreich absetzen.
Etwa die Hälfte aller CML-Patienten,
die unter TKI eine DMR erreichen,
kann das Präparat erfolgreich absetzen.
Erleidet ein Patient dann ein Rezidiv,
spricht er in der Regel auf TKI erneut an.
Dass der TKI nach erneutem Erzielen ei-
ner DMR nochmals sicher abgesetzt
werden kann, zeigte sich nun in der
prospektiven RE-STIM-Studie.
Einbezogen in die multizentrische Be-
obachtungsstudie waren 70 Patienten,
bei denen der erste TKI-Absetzversuch
scheiterte und die nach erneutem Errei-
chen einer uMR4,5 (≥ 2 Jahre anhaltende
MR4,5; keine detektierbaren BCR-ABL1-
Transkripte im peripheren Blut) unter
einem TKI das Präparat zum zweiten
Mal abgesetzt hatten. Primärer End-
punkt war die therapiefreie Remission
(TFR), definiert als die Zeit zwischen
dem Absetzen des TKI und einem er-
neuten Verlust der guten molekularen
Remission („major molecular response“,
MMR) oder einer erneuten TKI-Be-
handlung.
Die mediane Nachbeobachtungszeit
betrug 38,8 Monate (4,7–117 Monate). 45
(64,3%) der Patienten verloren in dieser
Zeit erneut ihren MMR-Status nach ei-
ner medikationsfreien Zeit von median
5,3 Monaten (2–42 Monate). Die Raten
für eine therapiefreie Remission nach 12,
24 und 36 Monaten betrugen 48, 42 und
35%. Ein Progress in ein fortgeschritte-
nes CML-Stadium trat bei keinem der
Patienten auf, die erneute TKI-Gabe
verlief bisher auch ohne größere Wirk-
samkeitsprobleme. Patienten, die nach
dem ersten Auslassversuch länger ohne
Rezidiv waren, hatten eine höhere TFR-
Rate beim zweiten Auslassversuch. So
betrug die 24-Monats-TFR-Rate im
zweiten Auslassversuch bei Patienten
mit einer mehr als 3-monatigen DMR
beim ersten TFR-Versuch 72%, bei den
übrigen Patienten 36%.
Fazit: Bei CML-Patienten erwies sich
das erneute Absetzen des TKI auch im
zweiten Therapiedurchlauf zumindest
bei sehr engmaschigem Molekularmo-
nitoring als sicher. Vor allem Patienten
mit einer mehr als 3-monatigen tiefen
molekularen Remission im ersten TKI-
Absetzversuch profitieren von dem zwei-
ten Absetzversuch. Barbara Kreutzkamp
Legros L et al. Second tyrosine kinase inhibitor
discontinuation attempt in patients with chronic
myeloid leukemia. Cancer. 2017;123(22):4403-10.
CML: therapiefreie Remission auch langfristig möglich
Die behandlungsfreie Remission (TFR)
sei das neue Ziel für Patienten mit chro-
nischer myeloischer Leukämie (CML) in
chronischer Phase (CML-CP), die eine an-
haltende tiefe molekulare Remission
(MR4,5) erreicht hätten, erklärte François-
Xavier Mahon auf der Jahrestagung der
American Society of Clinical Oncology
2018. Er stellte Daten aus 2,8 Jahren
Nachverfolgung aus der ENEStop-Studie
mit 126 Patienten vor [ASCO. 2018;Abstr
7003]: Auch langfristig könnten demnach
CML-CP-Patienten mit MR4,5 nach dem
Tyrosinkinasehemmer Nilotinib in der
Zweitlinie eine TFR erreichen, sagte
Mahon. Die TFR-Rate nach 144 Wochen
betrug 52% (95%-Konfidenzintervall
42,9–60,4%). Fast alle Patienten (93,1%),
für die eine erneute Nilotinib-Therapie
nötig wurde, erlangten laut Mahon
wieder eine MR4,5. Kein Patient erlitt eine
Krankheitsprogression oder starb an
CML. Die tiefe molekulare Remission der
Patienten sollte allerdings regelmäßig
überprüft werden, forderte Mahon.
Nach dem Absetzen litten die Patienten
innerhalb der ersten 48 TFR-Wochen
verstärkt unter muskuloskelettalen
Schmerzen, danach sank die Belastung
wieder auf das Niveau während der
Konsolidierungstherapie. Sabrina Graß
61 von 126 CML-CP-
Patienten blieben 2,8 Jahre
in therapiefreier Remission.
©monkeybusinessimages/iStock
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 33
Hämatoonkologie Literatur kompakt](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-33-2048.jpg)
![AlloHCT als Postremissions-Strategie bei
triple-negativer AML
Bei Patienten mit triple-negativer akuter myeloischer Leukämie (AML) mit
intermediärem Risiko führte die allogene hämatopoetische Zelltransplantati-
on (alloHCT) in der Konsolidierung nach der ersten kompletten Remission zu
besseren klinischen Ergebnissen als die Chemotherapie.
Die retrospektive Analyse zweier ran-
domisierter kontrollierter Studien
(AML2003 und AML96) bei 497 Patien-
ten mit triple-negativer AML (NPM1mut-
neg/CEBPAdm-neg/FLT3-ITDneg) und inter-
mediärem Risiko sprechen stärker für
den Einsatz der alloHCT als für eine
Chemotherapie zur Konsolidierung nach
der ersten kompletten Remission (CR1).
Patienten mit HLA-identischem Spen-
der zeigten gegenüber jenen ohne Spen-
der, die eine Postremissions-Chemothe-
rapie (PR-CT) erhalten hatten, ein signi-
fikant längeres rezidivfreies Überleben
(RFS) und einen Trend für ein besseres
Gesamtüberleben (OS). Dabei hatten
sich nur 58% der Spender-Gruppe tat-
sächlich in CR1 einer alloHCT unterzo-
gen. In der deshalb durchgeführten mul-
tivariablen Regressionsanalyse bestätig-
te sich die Überlegenheit der alloHCT.
Für Patienten, die eine alloHCT in CR1
bekamen, waren OS (Hazard Ratio [HR]
0,58; 95%-Konfidenzintervall [95%-KI]
0,37–0,9; p = 0,02) und RFS (HR 0,51;
95%-KI 0,34–0,76; p = 0,001) signifikant
länger. 5 Jahre nach der Remission be-
trug die Wahrscheinlichkeit eines RFS
55% für Patienten mit alloHCT gegen-
über 31% für diejenigen mit PR-CT. Die
OS-Rate betrug nach 5 Jahren in der al-
loHCT-Gruppe 66% im Vergleich zu
46% in der Gruppe mit PR-CT.
Fazit: Außerhalb klinischer Studien soll-
te die alloHCT als PR-Strategie nach
CR1 bevorzugt werden, wenn es sich um
eine triple-negative AML mit intermedi-
ärem Risiko handelt. Brigitte Schalhorn
Heidrich K et al. Allogeneic hematopoietic cell
transplantation in intermediate risk acute my-
eloid leukemia negative for FLT3-ITD, NPM1- or
biallelic CEBPA mutations. Ann Oncol.
2017;28(11):2793-8.
B-ALL-Salvage: Vorteile für Immunkonjugat auch bei Älteren
Patienten über 55 Jahre mit
rezidivierter akuter lymphatischer
Leukämie (ALL) profitieren vom Im-
munkonjugat Inotuzumab ozogami-
cin (InO) genauso wie jüngere
Patienten. Das ergab eine Subgrup-
penanalyse der Studie INO-VATE.
In der Subgruppenanalyse der Phase-
III-Studie führte InO als Salvagethera-
pie bei älteren ALL-Patienten mit rezidi-
vierter oder refraktärer CD22-positiver
B-Vorläufer-ALL zu vergleichbar hohen
Ansprechraten bzw. ähnlicher An-
sprechdauer wie bei jüngeren. Die Ver-
träglichkeit war ebenfalls ähnlich.
Einbezogen in INO-VATE waren 326
Patienten, die InO oder eine Salvage-
Standardtherapie erhalten hatten. Insge-
samt erreichten Patienten unter InO si-
gnifikant häufiger ein komplettes An-
sprechen als unter den Chemotherapien.
In der aktuellen Subgruppenanalyse wur-
den die Ergebnisse von 60 Patienten im
Alter von über 55 Jahren mit denen von
104 unter 55-jährigen gegenübergestellt.
Die mediane InO-Therapiedauer und
Verträglichkeit in beiden Gruppen war
vergleichbar. Auch Remissionsrate, -dau-
er und progessionsfreies Überleben un-
terschieden sich nicht. Das Gesamtüber-
leben war bei Jüngeren mit median 8,6
versus 5,6 Monaten länger. Eine Stamm-
zelltransplantation nach InO erfolgte bei
28% der Älteren und bei 58% der Jünge-
ren, Ältere entwickelten häufiger eine ve-
nookklusive Erkrankung (41 vs. 17%).
Fazit: Eine B-ALL-Salavage mit InO ist
auch bei Patienten mit rezidivierter oder
refraktärer CD22-positiver B-Vorläufer-
ALL über 55 Jahre verträglich und im
Hinblick auf Ansprechen und Ansprech-
dauer ergeben sich keine Unterschiede zu
jüngeren Patienten. Studien mit niedri-
gen Dosierungen und Chemotherapie-
kombinationen laufen. BarbaraKreutzkamp
Jabbour EJ et al. Efficacy and safety analysis by
age cohort of inotuzumab ozogamicin in pa-
tients with relapsed or refractory acute lym-
ploblastic leukemia enrolled in INO-VATE.
Cancer. 2018;124(8):1722-32.
S3-Leitlinie zur CLL publiziert
Unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische
Onkologie wurde kürzlich im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie erstmals eine
interdisziplinäre S3-Leitlinie zur chronischen lymphatischen Leukämie vorgelegt: „Dia-
gnostik, Therapie und Nachsorge für Patienten mit einer chronischen lymphatischen
Leukämie (CLL)“. 25% aller Leukämien sind CLL, damit ist sie die häufigste Form einer
bösartigen Neubildung des lymphatischen Systems. „Die neue Leitlinie kann wesentlich
dazu beitragen, die Behandlung von Patienten mit einer CLL zu standardi-
sieren und zu optimieren“ wird der Leitlinienkoordinator Prof. Dr. med.
Michael Hallek von der Uniklinik Köln in einer Meldung der Deutschen
Krebsgesellschaft zitiert. Kim Jené
Hämatoonkologie Literatur kompakt
34 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-34-2048.jpg)
![Uroonkologie
36 Noch zu selten Cisplatin beim fortgeschrittenen Urothelkarzinom // 38 Prostatakrebs:
Chemo- plus Hormontherapie nicht für jeden // 39 Metastasiertes Nierenzellkarzinom:
zytoreduktive Nephrektomie obsolet? – Gunhild von Amsberg und Carsten Bokemeyer berichten
ihre Highlights von der ASCO-Jahrestagung 2018
Noch zu selten Cisplatin beim fortgeschrittenen Urothelkarzinom
Standardbehandlung bei fortge-
schrittenen Karzinomen der
Harnwege sind Cisplatin-basierte
Chemotherapien. Diese Option wird
noch zu wenig angeboten.
Patienten mit fortgeschrittenem Uro-
thelkarzinom (aUTC) sollten leitlini-
engerecht mit einer Cisplatin-basierten
Therapie behandelt werden, sofern sie da-
für geeignet sind. Im Praxisalltag erhal-
ten viele aUTC-Patienten – wenn über-
haupt – Carboplatin. Das zeigt die Aus-
wertung der retrospektiven RISC-Studie:
26% der aUTC-Patienten, für die ein Cis-
platin-Schema infrage gekommen wäre,
hatten dieses nicht erhalten. Mit Cispla-
tin behandelte, dafür geeignete Patienten
lebten länger als nicht damit behandelte.
Einbezogen waren 1.794 aUTC-Patien-
ten, die median 29,1 Monate nachbeob-
achtet wurden. 74% der Patienten erhiel-
ten eine Erstlinienchemotherapie. Diese
war mit einem signifikant längeren Ge-
samtüberleben (OS), primärer Endpunkt,
assoziiert (Hazard Ratio [HR] 1,91;
95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 1,67–
2,20). Bei 50% der Patienten kam eine
Cisplatin-basierte Behandlung zum Ein-
satz, bei 30% eine Carboplatin-basierte
und bei 20% eine andere Chemotherapie.
Eine Cisplatin-Therapie erwies sich als
unabhängiger, prognostisch günstiger
Faktor für das OS (HR 1,54; 95%-KI
1,35–1,77). Das OS der nicht geeigneten
Patienten war unabhängig von der einge-
setzten Chemotherapie schlecht (Abb. 1).
Matthew D. Galsky und Kollegen stell-
tenAusschlusskriterienfüreineCisplatin-
Therapie zusammen [Galsky MD et al. J
Clin Oncol. 2011;29(17):2432-8]:
—WHO- oder ECOG-Performance Sta-
tus 2 oder Karnofsky-Index von 60–
70%,
—Kreatinin-Clearance < 60 mL/min,
—Hörschädigung CTCAE (Common
Terminology Criteria for Adverse
Events)-Grad ≥ 2
—periphere Neuropathie CTCAE-Grad
≥ 2
—Herzinsuffizienz NYHA(New York
Heart Association)-Klasse III.
Fazit: In dieser multinationalen Studie
mit „real world setting“ wurde die Not-
wendigkeit bestätigt, publizierte Kriteri-
en für die Cisplatin-Eignung anzuwen-
den. Patienten, für die diese Behandlung
nicht infrage kommt, benötigen neue,
über das bisherige Angebot hinausge-
hende Optionen. Barbara Kreutzkamp
Bamias A et al. Impact of contemporary pat-
terns of chemotherapy utilization on survival in
patients with advanced cancer of the urinary
tract: a retrospective international study of
invasive/advanced cancer of the urothelium
(RISC). Ann Oncol. 2018;29(2):361-9.
Kommentar
Bis zum heutigen Tag gibt es keine Daten
aus randomisierten Phase-III-Studien, in
denen die Effektivität von Cisplatin und
Carboplatin beim metastasierten Urothel-
karzinom verglichen wird. Metaanalysen
aus Phase-II-Studien deuten jedoch auf
höhere Ansprechraten bei der Gabe von
Cisplatin hin [Galsky MD et al. Ann Oncol.
2012;23(2):406-10].
Bei der vorliegenden Studie handelt es sich
um retrospektive Daten, die mit Vorsicht
interpretiert werden müssen. Dennoch
überrascht das beobachtete längere OS in
der Gruppe der Patienten mit Cisplatin-ba-
sierter Chemotherapie auf Basis der existie-
renden Literatur nicht. Bei der Analyse der
Patientencharakteristika überrascht aller-
dings, dass nur etwa drei Viertel der Patien-
ten, die sich für eine Cisplatin-basierte
Chemotherapie gemäß den Galsky-Kriteri-
en eigneten, diese tatsächlich erhalten ha-
ben. Nur bei etwas mehr als der Hälfte der
Patienten wurden Gründe für das Vorent-
halten einer Cisplatin-Therapie genannt,
die den Galsky-Kriterien entsprechen. Wie-
PD Dr. med. Tilman Todenhöfer, Tübingen,
kommentiert für Sie:
Bamias A et al. Ann Oncol. 2018;29(2):361-9.
©TilmanTodenhöfer
„Die Einteilung in Cisplatin-geeignet und
-ungeeignet könnte ein Surrogatparame-
ter für die Aggressivität des Tumors und
die Krankheitsprognose sein.“
36 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
Uroonkologie Literatur kompakt](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-36-2048.jpg)
![derum 39% der Patienten, die eine Cispla-
tin-basierte Chemotherapie bekommen
haben, hätten diese gemäß den Galsky-
Kriterien nicht erhalten sollen.
InwieweitdieeingeschränkteVerträglichkeit
von Cisplatin bei den Patienten, die es trotz
fehlender Eignung bekommen haben, das
OS dieser Gruppe negativ beeinflusst hat, ist
der Studie aufgrund des retrospektiven
Charakters nicht zu entnehmen. Ersichtlich
ist jedoch, dass Cisplatin-ungeeignete Pati-
enten unabhängig von der Art der Chemo-
therapie ein ähnlich schlechtes Ergebnis
haben und nicht von Cisplatin profitieren.
Der fehlende Effekt einer Cisplatin-Therapie
bei für Cisplatin ungeeigneten Patienten
könnte allerdings ein Hinweis darauf sein,
dass die Einteilung in Cisplatin-geeignet
und -ungeeignet ein Surrogatparameter für
die Aggressivität des Tumors und die Krank-
heitsprognose ist. Auch der höhere Anteil
verabreichter perioperativer Chemothera-
pien bei den Cisplatin-ungeeigneten Pati-
enten könnte als Hinweis für aggressivere
Tumorcharakteristika in dieser Patienten-
gruppe gedeutet werden.
Dass Cisplatin bei gemäß den Galsky-Krite-
rien nicht für Cisplatin geeigneten Patienten
keinen positiven Effekt auf das Überleben
hat, deutet darauf hin, dass wir mit den
Galsky-Kriterien ein gutes prädiktives Tool
für die Patientenselektion haben. Gerade für
die Cisplatin-ungeeigneten Patienten wer-
den dringend alternative Therapien benö-
tigt. Die Zulassung von Checkpointinhibito-
ren zur Behandlung dieser Patienten war
hier ein wichtiger Schritt.
Aufgrund der rasanten Dynamik in der
Therapielandschaft des Urothelkarzinoms
werden wir in Zukunft neben etwaigen klini-
schen Kriterien/Einteilungen dringend Bio-
marker benötigen, die eine optimale Thera-
pieselektion erlauben. Hierzu gehören u.a.
die Bestimmung molekularer Subtypen
[Seiler R et al. Eur Urol. 2017;72(4): 544-54;
Robertson AG et al. Cell. 2017;171(3): 540-56.
e25] und die Analyse von tumorassoziierten
genetischen Veränderungen (Defekte von
DNA-Reparaturgenen, FGFR [„fibroblast
growth factor receptor“]-Mutationen, Muta-
tionslastbestimmung).Dieswirdnichtnurfür
die optimale Selektion des Chemotherapie-
regimes(z.B.Cisplatin/EtoposidbeiTumoren
mit neuroendokrinem Genexpressionsmus-
ter) sondern auch für die Identifikation von
Patienten,dievoneinerImmuntherapieoder
einer zielgerichteten Therapie (z.B. FGFR-
Inhibitor) profitieren, von entscheidender
Bedeutung sein. Es ist sehr wahrscheinlich,
dass Kombinationstherapien (z.B. Check-
pointinhibitor + Chemotherapie) hier eine
wesentliche Bedeutung haben werden.
PD Dr. med. Tilman Todenhöfer, FEBU
Klinik für Urologie
Eberhard-Karls Universität Tübingen
tilman.todenhoefer@med.uni-tuebingen.de
Prostatakrebs: Chemo- plus Hormontherapie nicht für jeden
In der CHAARTED-Studie zeigte sich
beim metastasierten hormonsensiti-
ven Prostatakarzinom (mHSPC) ein
längeres Überleben mit Docetaxel
zusätzlich zur Hormontherapie. Bei
weiterer Beobachtung ergibt sich
jetzt ein differenzierteres Bild.
Die aktuelle Auswertung der CHAAR-
TED-Studie umfasst einen Beobach-
tungszeitraum von median 53,7 Monaten.
Insgesamt zeigte sich wie bei der ersten
Interimsanalyse ein Vorteil im Gesamt-
überleben (OS) bei Therapie mit Doceta-
xel plus Androgendeprivation (ADT) ge-
genüber ADT alleine (57,6 vs. 47,2 Mona-
te; Hazard Ratio [HR] 0,72; 95%-Konfi-
denzintervall 0,59–0,89; p = 0,0018). Die
Analyse nach Tumorvolumen ergab aber,
dass nur die 513 Patienten mit einer ho-
hen Tumorlast profitiert hatten (51,2 vs.
34,4 Monate; HR 0,63). Die 277 Patienten
mit einem niedrigen Tumorvolumen wie-
sen keinen Überlebensvorteil durch zu-
sätzliches Docetaxel auf (HR 1,04).
Die Randomisierung der 790 mHSPC-
Patienten war stratifiziert nach Tumorlast
erfolgt. Eine hohe Tumorlast war defi-
niert als Vorhandensein von viszeralen
Metastasen und/oder ≥ 4 Knochenmeta-
stasen mit mindestens einer außerhalb
von Wirbelsäule und Becken. Nach einer
Interimsanalyse nach im Median 28,9
Monaten hatten auch die Patienten mit
niedriger Tumorlast noch einen Trend
hin zu einem längeren OS unter Chemo-
hormontherapie gezeigt, der sich nun auf
längere Sicht nicht bestätigt hat.
Fazit: Die Tumorlast kann helfen zu ent-
scheiden, welche mHSPC-Patienten von
einer Therapie mit Docetaxel zusätzlich
zur ADT profitieren können. Laufende
Studien mit den Kombinationen von Abi-
rateron, Enzalutamid oder Apalutamid
zusätzlich zur ADT plus Docetaxel wer-
den weiter Aufschluss über die optimale
Therapie geben. Friederike Klein
Kyriakopoulos CE et al. Chemohormonal Thera-
py in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate
Cancer: Long-Term Survival Analysis of the Ran-
domized Phase III E3805 CHAARTED Trial. J Clin
Oncol. 2018;36(11):1080-7.
Abb. 1: Cisplatin bei dafür geeigneten Patienten wirkte sich deutlich positiv auf die
Überlebenswahrscheinlichkeit aus.
100
75
50
25
0
Überlebenswahrscheinlichkeit(%)
Zeit (Jahre)
0 1 2 3 4 5 6
für Cisplatin geeignet, Cisplatin nicht erhalten
für Cisplatin geeignet, Cisplatin erhalten
nicht für Cisplatin geeignet, Cisplatin nicht erhalten
nicht für Cisplatin geeignet, Cisplatin erhalten
Uroonkologie Literatur kompakt
38 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-38-2048.jpg)
![Metastasiertes Nierenzellkarzinom:
zytoreduktive Nephrektomie obsolet?
Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom und intermediärem oder
hohem Risiko müssen nicht operiert werden, wenn sie eine Sunitinib-Mono-
therapie erhalten. Diese Daten der CARMENA-Studie haben es sogar bis in die
Plenary-Session der ASCO-Jahrestagung geschafft. Aber auch zu Urothel- und
kastrationsresistentem Prostatakarzinom gab es einiges Neues.
Daten von unmittelbarer Praxisrele-
vanz wurden zur zytoreduktiven
Nephrektomie beim metastasierten
Nierenzellkarzinom vorgestellt. In der
Phase-III-Studie CARMENA wurde die
Nichtunterlegenheit einer Monotherapie
mit Sunitinib im Vergleich zu einer
zytoreduktiven Nephrektomie gefolgt
von einer Sunitinib-Behandlung bei 450
Patienten mit intermediärem und ho-
hem Risiko untersucht [Mejean A et al.
ASCO. 2018; LBA3]. Mit einem Gesamt-
überleben (OS, primärer Endpunkt) von
18,4 Monaten für die Monotherapie und
13,8 Monaten für die Sequenzbehand-
lung erwies sich die alleinige Sunitinib-
behandlung als nicht unterlegen. Dies
bestätigte sich im Hinblick auf das pro-
gressionsfreie Überleben (PFS) und die
Gesamtansprechrate (ORR), jeweils für
die Gesamtkohorte sowie die Subgrup-
penanalysen zu intermediärem und ho-
hem Risiko. Somit sollte bei diesen Pati-
enten eine zytoreduktive Nephrektomie
nur noch in Ausnahmefällen durchge-
führt werden.
Vor Kurzem wurde in Deutschland Ca-
bozantinib für die Erstlinientherapie der
Patienten mit intermediärem und hohem
Risiko zugelassen, mit einer Zulassung
der Kombination aus dem PD-1-Hemmer
Nivolumab und dem CTLA-4-Inhibitor
Ipilimumab wird im dritten Quartal von
2018 gerechnet. Da beide Therapien in
den Zulassungsstudien effektiver als
Sunitinib waren, darf gemutmaßt werden,
dass die Ergebnisse der CARMENA-Stu-
die auf sie übertragbar sind.
Checkpointhemmung und andere
Ansätze beim Urothelkarzinom
Für das lokalisierte Urothelkarzinom
(UC) wurden Phase-II-Studien zu dem
PD-L1-Inhibitor Atezolizumab (ABA-
CUS) [Powles T et al. ASCO. 2018;Abstr
4506] bzw. dem PD-1-Hemmer Pembro-
lizumab (PURE-01) [Necchi A et al.
ASCO. 2018;Abstr 4507] in der neoadju-
vanten Situation präsentiert. Unter-
schiede bestanden darin, dass sich:
1. die Behandlung mit Atezolizumab auf
Cisplatin-ungeeignete Patienten be-
schränkte, während in die Pembro-
lizumab-Studie auch Cisplatin-fitte
Patienten aufgenommen werden
konnten und
2.nur zwei Zyklen Atezolizumab, jedoch
drei Zyklen Pembrolizumab verab-
reicht wurden.
©ASCO/RodneyWhite2018
54. ASCO-Jahrestagung
Die Jahrestagung der American
Society of Clinical Oncology
hielt nicht nur unmittelbar
praxisrelevante Daten zur zyto-
reduktiven Nephrektomie bei
Patienten mit Nierenzellkarzi-
nom bereit, sondern z.B. auch
zur Checkpointblockade bei
Patienten mit Urothelkarzinom.
++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++
Prof. Dr. med. Gunhild v. Amsberg
Universitätsklinikum Hamburg-
Eppendorf
©Ketels/UKE
„Bei einem metastasierten
Nierenzellkarzinom und
intermediärem oder hohem
Risiko sollte eine zytoreduktive
Nephrektomie nur noch in
Ausnahmefällen erfolgen.“
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 39
Uroonkologie Kongressbericht](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-39-2048.jpg)
![Die kompletten pathologischen An-
sprechraten waren mit 29% für Atezoli-
zumab und 39,5% für Pembrolizumab
hoch.
Für die Therapie des fortgeschrittenen
UC wurden die Ergebnisse einer Phase-
I-Studie zu dem Antikörper-Wirkstoff-
Konjugat Enfortumab Vedotin vor-
gestellt. Es besteht aus einem Nektin-
4-Antikörper verbunden mit Mono-
methyl-Auristatin E. Eine hohe
Nektin-4-Expression ist insbesondere
beim UC zu finden. Bei den stark vorbe-
handelten Studienteilnehmern konnten
eine ORR von 41% sowie eine stabile Er-
krankung bei 30% erzielt werden [Ro-
senberg JE et al. ASCO. 2018;Abstr
TPS4590]. Erdafitinib, ein pan-FGFR
(„fibroblast growth factor receptor“)-In-
hibitor, erzielte in einer Phase-II-Studie
eine ORR von 40,4% im gesamten Pati-
entenkollektiv und von 59% bei Patien-
ten, bei denen zuvor eine Immuntherapie
versagt hatte [Siefker-Radtke AO et al.
ASCO. 2018;Abstr 4503].
Drei aktuelle Studien zum
metastasierten CRPC
Daten zweier Studien zum metastasier-
ten kastrationsresistenten Prostatakar-
zinom (mCRPC) zeigten ein signifikant
besseres OS für schwarze im Vergleich
zu weißen Patienten unter Behandlung
mit Docetaxel oder Abirateron und
legen somit biologische Unterschiede
zwischen den Ethnien nahe [Halabi S et
al. ASCO. 2018;Abstr LBA5005; George
DJ et al. ASCO. 2018;Abstr LBA5009].
In der PROPHECY-Studie wurde erst-
malig in einem prospektiven, multizen-
trischen Studiendesign verblindet der
negative prädiktive Wert der Androgen-
rezeptor-Splicevariante-7 (AR-V7) bei
mCRPC-Patienten validiert. Ein positi-
ver Johns Hopkins AR-V7 RNA-Test in
zirkulierenden Tumorzellen (CTC) so-
wie der EPIC nuclear CTC-Protein-Test
waren prädiktiv für ein schlechteres Be-
handlungsergebnis der beiden Andro-
genrezeptor-gerichteten Medikamente
Enzalutamid und Abirateron (0–12%
Ansprechwahrscheinlichkeit). Da jedoch
auch Tumorprogress ohne Nachweis von
AR-V7 auftrat, sollten bei der Therapie-
entscheidung ebenso phenotypische und
genomische Veränderungen einbezogen
werden, die mit einem aggressiven
Krankheitsverlauf assoziiert sind [Arm-
strong AJ et al. ASCO. 2018;Abstr 5004].
Prof. Dr. med. Gunhild von Amsberg und
Prof. Dr. med. Carsten Bokemeyer
Klinik für Onkologie, Hämatologie und
Knochenmarkstransplantation mit Sektion
Pneumologie, Onkologisches Zentrum,
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
g.von-amsberg@uke.de
cbokemeyer@uke.de
Prof. Dr. med. Carsten Bokemeyer
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
©Claußen/UKE
„Studiendaten zum metastasierten kastra-
tionsresistenten Prostatakarzinom legen
biologische Unterschiede zwischen
schwarzen und weißen Patienten nahe.“
VEGF- plus PD-L1-Hemmer
beim fortgeschrittenen RCC
Die Analyse von „patient repor-
ted outcomes“ (PRO) der Phase-
III-Studie IMmotion 151 unter-
mauere das günstige Nutzen-
Risiko-Profil der Kombination
aus dem PD-L1-Blocker Atezoli-
zumab plus dem VEGF-Antikör-
per Bevacizumab (AB) beim
fortgeschrittenen Nierenzell-
karzinom (RCC), erklärte Bernard
Escudier, Villejuif, Frankreich, auf
der Jahrestagung der American
Society of Clinical Oncology
(ASCO) 2018 [Escudier B et al.
ASCO. 2018;Abstr 4511]. Dies
spreche für den Einsatz des AB-
Regimes im Rahmen der RCC-
Erstlinientherapie.
Die Symptomschwere fiel im
Kombinationsarm bei allen 17
tumor- und therapiebedingten
Symptomen leichter aus als im
Kontrollarm mit Sunitinib. Auch
die Beeinträchtigung des
Alltagslebens durch die Be-
schwerden war unter der Kom-
binationstherapie bei nahezu al-
len Visiten geringer als mit dem
Tyrosinkinaseinhibitor. Zudem
verschlechterte sich die gesund-
heitsbezogene Lebensqualität
bei den kombiniert behandel-
ten Patienten weniger als unter
Sunitinib. Katharina Arnheim
mCRPC: PD-1-Inhibitor nach
Docetaxel wenig wirksam
In der Phase-II-Studie KEYNO-
TE-199 mit 258 Docetaxel-refrak-
tären Patienten mit fortgeschrit-
tenem kastrationsresistentem
Prostatakarzinom (CRPC) konnte
laut Johann S. De Bono, London,
Großbritannien, eine gewisse
Antitumoraktivität von Pembroli-
zumab (Pembro) bei diesen Pati-
enten nachgewiesen werden.
Die Aktivität des PD-1-Inhibitors
wäre bei PD-L1-positiver sowie
-negativer Erkrankung zu sehen
gewesen, erklärte de Bono auf
dem ASCO 2018 [ASCO. 2018;Ab-
str 5007]. Die Gesamtansprechra-
te (ORR; primärer Endpunkt) in
der Kohorte mit PD-L1-positiven
Tumoren betrug 5% (95%-Konfi-
denzintervall [95%-KI] 2–11%), in
der Kohorte mit PD-L1-negativen
3% (95%-KI < 1–10%). Patienten
in der dritten Kohorte mit nicht
messbarem PD-L1-Status spra-
chen nicht an. Es sei zwar eine
Antitumoraktivität zu verzeich-
nen, kommentierte Douglas G.
McNeel, Madison, WI/USA, aber
sie falle kleiner aus, als es unter
der PD-1-Blockade bei anderen
Entitäten zu sehen gewesen war.
Weitere Studien mit Pembro al-
lein und in Kombination wären
nötig, so McNeel. Sabrina Graß
+ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Tick
Uroonkologie Kongressbericht
40 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-40-2048.jpg)
![Individuelle Aspekte berücksichtigen
Sozialmedizinische Beurteilung in
der Uroonkologie
Wilfried Hoffmann, Winfried Vahlensieck, Dirk-Henrik Zermann
Mit dem Prostata-, Nieren-, Hoden- und Blasenkarzinom werden in
der Uroonkologie vier häufige Tumorerkrankungen behandelt. Die
Therapie kann zu temporären, aber auch dauerhaften Leistungsein-
schränkungen führen. Daher sind eine fachspezifische Rehabilitation
und eine sozialmedizinische Begutachtung erforderlich.
K
rebspatienten haben durch neue
Therapieoptionen und die kon-
stante Weiterentwicklung von
Behandlungsstandards eine immer bes-
sere Prognose. Mittlerweile überleben
etwa 60% der Betroffenen ihre Tumorer-
krankung. Im Zeitalter des „cancer sur-
vivorship“ sind Maßstäbe für die sozial-
medizinische Beurteilung der weiterhin
berufstätigen Menschen, aber auch der
Rentner erforderlich.
Eine möglichst objektive Einschät-
zung der kurz-, mittel- und langfristigen
Leistung ist die Basis für die Optionen,
die sich aus der Sozialgesetzgebung für
Krebsüberlebende ergeben [1]. Dabei gilt
es nicht nur, Möglichkeiten für ein
„return to work“ zu finden. Mit Blick auf
die Altersstruktur unserer Gesellschaft
müssen auch für nicht Erwerbstätige
grundsätzliche, nachvollziehbare Leis-
tungsbeschreibungen als Orientierungs-
basis für den Bezug von Sozialleistungen
entwickelt werden. Selbst bei letztlich
palliativ behandlungsbedürftigen Pati-
enten ist eine validierbare sozialmedi-
zinsche Beurteilung zur Klärung der
erforderlichen unterstützenden Leistun-
gen unabdingbar.
In der Uroonkologie werden mit dem
Prostata-, Harnblasen-, Nieren- und
Hodenkarzinom vier häufige onkologi-
sche Erkrankungen therapiert. Da die
onkologische Behandlung zu temporä-
ren, aber auch dauerhaften Leistungs-
einschränkungen führen kann, sind
eine fachspezifische stationäre Rehabili-
tation (Reha) und eine sozialmedizini-
sche Begutachtung erforderlich [2, 3, 4,
5] (Kasten 1).
Behandlung uroonkologischer
Erkrankungen
Operation
Der konventionelle Operationszugang
bei der radikalen Prostatektomie und
Zystektomie ist die Laparotomie. Eine
Operation mit laparoskopischem
Zugang hat geringere Auswirkungen auf
die Bauchdeckenmuskulatur. Daher
wird die Bauchdeckenstabilität weniger
beeinträchtigt. Auf längere Sicht beein-
flusst die Wahl des Operationsverfah-
rens (Laparotomie/Laparoskopie) aber
weder die Wiederherstellung der
Lebensqualität noch die sozialmedizini-
sche Begutachtung [6].
Die Heilung der Haut, der Bauchde-
ckenmuskulatur und der viszeralen
Strukturen kann je nach Alter und all-
gemeinem Körperzustand bis zu drei
Bei einer Polyneuropathie
der unteren Extremitäten
können Einschränkungen
der Bewegung in unebenem
Gelände und z.B. auf Leitern
entstehen.
©AndreyPopov/GettyImages/iStock(SymbolbildmitFotomodell)
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 43
Supportivtherapie Fortbildung](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-43-2048.jpg)
![Monate betragen, ist jedoch bei regel-
rechtem Heilungsverlauf in den meisten
Fällen wesentlich früher abgeschlossen
[7, 8]. Wird die Laparotomienarbe
innerhalb dieses Zeitraumes stärker be-
lastet, z.B. durch Heben, Tragen und
Bewegen von Lasten über 15 kg, kann
sich in seltenen Fällen ein Narbenbruch
entwickeln. Begünstigt wird die Ent-
wicklung eines Narbenbruches durch
chronische rezidivierende intraabdomi-
nelle Druckerhöhung (Übergewicht,
chronische pulmonale Erkrankungen,
häufiges Husten oder Lachen, starkes
Pressen) sowie Störungen der Wundhei-
lung (Mangelernährung, Nikotin- oder
Alkoholabusus, Kachexie, Diabetes mel-
litus, Medikation mit nichtsteroidalen
Antirheumatika oder Steroiden, Wund-
infektionen, Zinkmangel). Zusätzlich
wichtig sind chirurgische Faktoren wie
Schnittlänge, Schnittführung sowie das
Nahtmaterial [9]
Laparoskopische Nierenoperationen
führen bei bis zu 1%, offene bei 4,7–11%
der Fälle zu Narbenhernien [10, 11].
Bauchdeckenparesen (Muskelrelaxatio-
nen) treten nach bis zu 49% der Nephrek-
tomien mit subkostalem Zugangsweg auf.
Durch Beeinträchtigungen, wie z.B.
Schmerzen oder Bewegungseinschrän-
kung trotz therapeutischer Maßnahmen,
können sie von gutachterlicher Relevanz
sein [12].
Lagerungs- oder operationsbedingte
Paresen peripherer Nerven, wie z.B.
eine Peroneusparese oder die Schädi-
gung des Plexus brachialis (5% bei ro-
boterassistierten Nierentumoroperatio-
nen) sind bei gezielter Physiotherapie
und Elektrotherapie (Interferenzstrom
oder diadynamischer Strom) nach
einem Monat bei 59% und nach ein bis
sechs Monaten bei 77% der Betroffenen
beseitigt. Bei 23% persistieren die Pare-
sen für mehr als sechs Monate [13].
Funktionseinschränkungen infolge per-
sistierender Paresen sind abhängig von
ihrem Ausmaß bei der sozialmedizini-
schen Beurteilung zu berücksichtigen.
Der perineale operative Zugang
bedingt eine verringerte Belastbarkeit
bei längerem Sitzen, insbesondere auf
hartem Untergrund bei direkter
Gewichtsbelastung der perinealen Nar-
be. Im Alltag bestehen zeitlich befristet
für bis zu drei Monate Einschränkungen
für Zwangshaltungen (Heben, Bücken,
Strecken, Klettern, Besteigen von Lei-
tern und Überkopfarbeiten). Die Geh-
strecke auf ebenem Boden ist nicht ein-
geschränkt. Ausnahmen bestehen bei
seltenen nervalen Schäden mit zeitlich
befristeten oder dauerhaften sensiblen
oder motorischen Defiziten oder post-
operativ persistierenden Lymphozelen.
Pelvine Lymphozelen führen bei 10%
der Patienten zu Beinlymphödemen.
Sehr selten persistiert eine Lymphozele
über Monate. Während einer Behand-
lung durch Drainage, Instillationsthera-
pie oder Bestrahlung sind oft nur Tätig-
keiten mit leichter körperlicher Belas-
tung möglich.
Wund- oder Harnwegsinfektionen,
Nachblutungen und Gefäßveränderun-
gen, Abszesse, Stoffwechselentgleisungen,
Pleuraergüsse, Aszites, Ileus, Urinlecka-
gen und Harnverhalt sind Einschränkun-
gen von meist vorübergehender Natur.
Sie führen sehr selten zu dauerhaften
Leistungseinschränkungen [14].
Chemotherapie
Neben der Akuttoxizität der Chemothe-
rapeutika hat insbesondere die chemo-
therapieinduzierte Polyneuropathie
eine sozialmedizinische Bedeutung.
Besteht eine periphere sensible Neuro-
pathie im Bereich der oberen Extremität,
resultieren Einschränkungen für Tätig-
keiten, die besondere Ansprüche an die
Sensibilität stellen (z.B. Verabreichen
von Injektionen, Nähen, Sortieren). Mo-
torische Ausfälle im Bereich der Hände
bedingen Einschränkungen der Feinmo-
torik. Die grobe Kraft ist selten reduziert.
Bei einer Polyneuropathie der unteren
Extremitäten können Einschränkungen
der Bewegung in unebenem Gelände,
auf Leitern und Gerüsten bis hin zur
Einschränkung der Wegefähigkeit
bestehen. Eine posttherapeutisch aufge-
tretene toxische Polyneuropathie ist im
Laufe von Monaten häufig wieder rever-
sibel. Hält diese jedoch auch noch zwölf
Monate nach Abschluss der Primärbe-
handlung an, so treten nur noch selten
Besserungen ein.
Störungen der Konzentrations- und
Merkfähigkeit
Kognitive Defizite können sich nach
Chemotherapie („Chemobrain“) und/
oder Bestrahlung zeigen. Objektiviert
werden diese durch die klinische Unter-
suchung und neuropsychologische Test-
verfahren [15]. Für Tätigkeiten mit
Anforderungen an Konzentration und
Merkfähigkeit, mit Gefahren verbunde-
ne Tätigkeiten, Arbeiten mit Instrumen-
ten und Maschinen oder Tätigkeiten mit
Verantwortung für Personen und
Maschinen ergeben sich dann gegebe-
nenfalls Ausschlüsse. Schicht- oder
Nachtarbeit sowie die Tätigkeit als Be-
rufskraftfahrer sind dann gegebenen-
falls nicht mehr möglich.
Antikörpertherapie/Zielgerichtete
Therapie
In den meisten Fällen ist unter ziel-
gerichteter Therapie ein Leistungsver-
mögen von unter drei Stunden pro Tag
zu erwarten. Dies liegt an dem in der
Regel palliativen Charakter der
Behandlung, den zahlreichen poten-
ziellen Nebenwirkungen unter der
Dauertherapie und den damit verbun-
denen Einschränkungen.
Kasten 1: Sozialmedizinische
Grundlagen
Die Grundlage zur Begutachtung der
Leistungsfähigkeit ist die International
Classification of Functioning (ICF). Die
posttherapeutischen Funktionsstörun-
gen werden im rentenversicherungs-
rechtlichen Zusammenhang als
positives und negatives Leistungsbild
beschrieben. Unabhängig vom Begriff
Arbeitsfähigkeit oder dem Status
Erwerbsminderung beschreibt das Leis-
tungsbild das Leistungsvermögen auf
dem allgemeinen Arbeitsmarkt.
Das positive Leistungsvermögen steht
für die zumutbaren qualitativen Leis-
tungsmerkmale der körperlichen
Arbeitsschwere, Arbeitshaltung und
Arbeitsorganisation.
Unter dem negativen Leistungsvermö-
gen aufgeführt werden relevante funkti-
onelle Beeinträchtigungen der
Leistungsfähigkeit, wenn qualitative
Einsatzbeschränkungen der psycho-
mentalen Funktionen, Sinnesfunktio-
nen, bewegungsbezogenen Funktionen
oder kardiopulmonalen Funktionen
bestehen.
Zur Begutachtung werden auch Gefähr-
dungs- und Belastungsfaktoren (z.B.
Nässe, Zugluft, Lärm etc.) berücksichtigt.
Supportivtherapie Fortbildung
44 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-44-2048.jpg)
![Hormonentzugstherapie
Hormonelle Therapien sind häufig mit
Nebenwirkungen und einer daraus
resultierenden Minderung der Lebens-
qualität verbunden.
Mit unterschiedlichem Ausprägungs-
grad betreffen Hitzewallungen 55–80%
aller Patienten unter einer hormonablati-
ven Therapie. 15–27% der Betroffenen be-
schreiben die Hitzewallungen als
wesentlichste Einschränkung der
Lebensqualität [16]. Ein allgemein
akzeptierter Standard, um die Ausprä-
gung der Hitzewallungen zu messen, hat
sich nicht durchgesetzt. Eine visuelle
Analogskala ermöglicht zumindest die
intraindividuelle Verlaufsdokumentation.
Die Anämie wird oft in Zusammen-
hang mit Einschränkungen der Lebens-
qualität und Fatigue gesehen. Meist be-
steht eine leichte Anämie ohne Therapie-
bedarf. Bei Unterbrechung der hormon-
ablativen Therapie ist nur ein langsamer
Anstieg der Hämoglobinkonzentration
zu erwarten. Bei einer chronischen
Anämie kann die Leistungsfähigkeit
auch dauerhaft eingeschränkt sein.
Isoliert betrachtet hat der Verlust der
Libido keine sozialmedizinische Rele-
vanz. Allerdings sind sexuelle Funkti-
onsstörungen nicht selten ein Kofaktor
für eine reaktive depressive Entwick-
lung. Eine nerverhaltende Operations-
technik kann eine Beeinträchtigung der
Erektionsfähigkeit bei erhaltener Libido
und Orgasmusfähigkeit verhindern.
Versagen medikamentöse oder apparati-
ve Methoden der penilen Rehabilitation
und besteht ein hoher Leidensdruck,
kann eine Penisprothesenimplantation
indiziert sein. Eine sozialmedizinische
Relevanz besitzen diese Funktionsdefi-
zite nicht.
Insbesondere bei Langzeitanwendun-
gen einer Hormontherapie besteht ein
hohes Risiko für eine Osteoporose. Die
verringerte Knochendichte kann in der
Langzeitbehandlung bei bis zu 20% der
therapierten Männer zu Frakturen füh-
ren und insgesamt zu einer maßgebli-
chen Einschränkung der Leistungsfä-
higkeit beitragen. Eine Kontrolle der
Knochendichte ist empfehlenswert. Bei
einer manifesten Osteoporose ist die
Arbeitsschwere je nach Ausprägung auf
leichte oder mittelschwere Tätigkeiten
zu begrenzen.
Dass eine hormonablative Therapie
negative Auswirkungen auf kognitive,
speziell verbale Funktionsstörungen hat,
wurde in kleinen, nur zum geringen Teil
randomisierten Studien postuliert [17].
Sozialmedizinische Relevanz können
diese Funktionsstörungen erlangen,
wenn in entsprechenden Testverfahren
Defizite mit Auswirkung auf die erfor-
derliche Konzentration am Arbeitsplatz
abzuleiten sind (z.B. bei Kranführern,
Berufskraftfahrern und bei der Bedie-
nung von komplexen Maschinen).
Unter einer antiandrogenen Monothe-
rapie treten ohne Prophylaxe circa bei je-
dem zweiten Patienten Brustschmerzen
mit oder ohne Gynäkomastie auf. Eine
Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit
ist damit nicht verbunden.
Mit einer hormonablativen Therapie
sind ungünstige Auswirkungen auf den
Insulin- und Fettstoffwechsel verbun-
den. Der Hypogonadismus führt zu Ver-
änderungen des Metabolismus, einer
Reduktion der Muskelmasse, Gewichts-
zunahme, Fettstoffwechselstörungen,
Insulinresistenz und konsekutiver
Hyperglykämie. Sozialmedizinische
Bedeutung haben erst manifeste Stoff-
wechselstörungen.
Strahlentherapie
Zur Messung der Toxizität einer Strah-
lentherapie werden Messinstrumente
der RTOG (Radiation Therapy Oncology
Group), das WHO(World Health
Organization)-Scoring und der CTC
(Common Toxicity Criteria)-Komorbi-
ditätsscore eingesetzt [18]. Eine akute
radiogene Enteritis tritt bei bis zu 80%
der bestrahlten Patienten auf. Zwei bis
drei Jahre nach einer Radiotherapie mit
66–78 Gy wurde bei 9–11% der Patien-
ten eine hämorrhagische Proktitis vom
Grad II oder III nach RTOG nachgewie-
sen [19]. Eine akute radiogene Zystitis ist
häufig und kann bereits bei Strahlen-
dosen von 20–30 Gy auftreten.
Tab. 1: Score zur Leistungsfähigkeit beim Prostatakarzinom (vgl. Abb. 1)
Behandlung kurativ palliativ
Tumorstadium lokal fortgeschritten lokoregionär metastasiert
Harninkontinenz im 1-h-PAD-Test nach
ICS-Kriterien: Urinverlust in g/h
< 10 g 0 1 2 3
> 10 g < 50 g 1 2 3 4
> 50 g < 100 g 2 3 4 5
> 100 g 3 4 5 6
Durch eine erforderliche individuelle Berücksichtigung der Kontextfaktoren können erhebliche Abweichungen resultieren;
nach [22]
Abb. 1: Anhaltszahlen zur Beurteilung des zeitlichen Umfangs der Leistungsfähigkeit;
nach [22]
Score zum zeitlichen Umfang der Leistungsfähigkeit (vgl. Tab. 1)
0 1 2 3 4 5 6
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
AnteilderPatienten
> 6 Stunden
< 3 Stunden
> 3 bis < 6 Stunden
erhaltene Leistungsfähigkeit
aufgehobene Leistungsfähigkeit
Supportivtherapie Fortbildung
46 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-46-2048.jpg)
![Schwere Nebenwirkungen (WHO-
Grad III und IV) sind selten. Spätfolgen
mit vermehrtem Harndrang und Dys-
urie (WHO-Grad II) treten bei 8–10%
der Bestrahlten auf. Ulzerationen,
Fisteln und die chronisch-fibrotische
Schrumpfblase (WHO-Grad III und IV)
sind selten (3%). Für die sozialmedizini-
sche Beurteilung ist der Schweregrad der
resultierenden Blasenfunktionsstörung
maßgeblich.
Schmerzbehandlung
Bei stabilem Therapieverlauf und gutem
Allgemeinzustand des Patienten ist die
Fahrtüchtigkeit unter einer Behand-
lung mit Betäubungsmitteln (Btm)
nicht grundsätzlich eingeschränkt. In
der Einstellungsphase eines Btm oder
bei Dosiskorrekturen bzw. Präparate-
wechsel ist die Fahrtüchtigkeit jedoch
vorübergehend aufgehoben. Unter
Dauerbehandlung mit Btm sind Schicht-
oder Nachtarbeit sowie eine Betätigung
als Berufskraftfahrer nicht möglich
[20].
Funktionsstörungen der Harnblase
und Harnableitung
Operative sowie die strahlentherapeuti-
sche Behandlungsstrategien können zu
einer posttherapeutischen Harninkon-
tinenz und Harnblasenfunktions-
störung führen. Den Daten aus Multi-
centerstudien zufolge leiden 8–20% der
Patienten mit radikaler Prostatektomie
unter einer persistierenden Harninkon-
tinenz [21]. Auch nach Roboter-assis-
tierter Prostatektomie werden Inkonti-
nenzraten von 10–12% nach zwölf
Monaten beschrieben. Trotz Verwen-
dung adäquater Kontinenzvorlagen
kann der unfreiwillige Urinverlust zu
Belastungen durch Hautirritationen
und den Uringeruch führen. Durch ei-
nen permanenten Urinkontakt der Haut
kann eine chronische Dermatitis – bis
hin zu Ulzerationen – entstehen. Häufig
resultiert aus einem Vermeidungsver-
halten eine soziale Isolation im Privat-
leben sowie am Arbeitsplatz. Ein-
schränkungen können durch den gege-
benenfalls erforderlichen häufigeren
Wäschewechsel und den Bedarf für eine
unmittelbar verfügbare Sanitäranlage
(z.B. im Außendienst) gegeben sein. Der
Einfluss der Harninkontinenz auf die
sozialmedizinische Beurteilung leitet
sich aus der Menge des abgehenden
Urins unter Berücksichtigung des
Tumorstadiums ab (Tab. 1; Abb. 1).
Störungen der Harnblasenentleerung
können zur Restharnbildung führen,
aber auch durch Rückstau oder Retenti-
on zu Nierenbeckendilatationen beitra-
gen. Rezidivierende Harnwegsinfektio-
nen treten dabei häufig auf. Eine sozial-
medizinische Relevanz entsteht bei
höhergradiger Niereninsuffizienz, die zu
einer verringerten Leistungsfähigkeit
führt, aber auch durch rezidivierende
Infektionen, wenn diese häufige Fehlzei-
ten aufgrund von Fieber und Schmerzen
bedingen. Ob eine vorübergehende oder
sogar dauerhafte Einschränkung der
Leistungsfähigkeit besteht, muss auch in
diesen Fällen durch validierte Messme-
thoden, etwa visuelle Analogskalen, eva-
luiert und dokumentiert werden.
Neoblase
Eine postoperative Belastungsharnin-
kontinenz nach Neoblasenanlage bedarf
der konsequenten rehabilitativ-urologi-
schen Behandlung. Die Prognose ist bei
einer entsprechenden multimodularen
Rehabilitation auf Basis kontinenzför-
dernder Krankengymnastik (Neoblasen-
training) in Kombination mit einem in-
dividuellen Trink- und Miktionsma-
nagement positiv. Ein besonderer
Augenmerk sollte darauf liegen, koordi-
native Fähgikeiten zu beachten und zu
schulen. (Wieder-)Aufbau von Ausdauer
und Kraft sind weitere Aspekte, die im
Rehabilitationsprogramm repräsentiert
sein sollten [23, 24].
Bei Kontinenz und problemloser Neo-
blasenentleerung ergeben sich perspek-
tivisch keine grundsätzlichen Ein-
schränkungen der Erwerbsfähigkeit für
leichte und mittelschwere Arbeiten. Bei
einer persistierenden nächtlichen
Harninkontinenz und erforderlichen
Toilettengängen in der Nacht („Miktion
nach der Uhr“) sind die konkreten Aus-
wirkungen auf den Nachtschlaf und das
Allgemeinbefinden des Patienten am
Morgen zu prüfen. Gegebenenfalls kön-
nen Tätigkeiten mit erhöhten Anforde-
rungen an Konzentration und Aufmerk-
samkeit (z.B. im Straßenverkehr) oder
auch Nachtschichten nicht mehr ausge-
übt werden.
Pouch mit Nabelstoma
Folgende Aspekte müssen im Hinblick
auf ein richtiges Pouch-Management
vermittelt werden und stellen Basisan-
forderungen an die Rehabilitation dar:
—der atraumatische saubere Einmal-
katheterismus,
—die vollständige Urinentleerung und
gegebenenfalls die Pouch-Spülung,
—das Vermeiden einer Überdehnung.
Ein möglicher Urinverlust über das
Nabelstoma bei körperlicher Anstren-
gung ist zu objektivieren. Das Pouch-
Management erfordert im Arbeitsalltag
Zugang zu entsprechenden Sanitärräu-
men. Somit sind in der Regel Tätigkeiten
im Außendienst, im Transportgewerbe
und auf Baustellen ausgeschlossen.
Ileum-/Kolonkonduit/
Ureterokutaneostomie
Der Umgang mit einem neu angelegten
Urostoma ist für viele Patienten eine
Herausforderung. Durch Schulung,
Anleitung und Hilfe zur Selbsthilfe ist in
der Regel eine Selbstversorgung zeitnah
erreichbar. Das korrekte und sichere Sto-
maselbstmanagement durch den Patien-
ten ist Voraussetzung für eine gute
Lebensqualität, beugt Komplikationen
wie Entzündungen, Hautmazerationen
und Stenosen im Stomabereich vor und
ermöglicht eine weitgehende Teilhabe
am Alltagsleben. Ein besonderes Risiko
mit Blick auf die Teilhabe im Arbeitsle-
ben ist die para-/peristomale Herniation.
Daher sind nur leichte bzw. leichte bis
mittelschwere körperliche Tätigkeiten
zulässig. Überdies ist auch für Stomapa-
tienten ein barrierefreier Zugang zu
Sanitärräumen zu gewährleisten.
Nephrostomien
Eine besondere Situation liegt bei Reha-
bilitanden mit Nephrostomien als Dau-
erlösung vor. Hier sind Beratung und
Verbandsmanagement eine Vorausset-
zung für die Selbständigkeit im Alltag.
Niereninsuffizienz
Meist sind temporäre Nierenfunktions-
störungen, auch nach einseitiger Neph-
rektomie, drei bis sechs Monate postope-
rativ kompensiert. Ansonsten sind sie
aufgrund vorbestehender Nierenerkran-
kungen als Dauerschädigung zu
betrachten [4]. Die Leistungsfähigkeit
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 47](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-47-2048.jpg)
![hängt bei permanenter Niereninsuffizi-
enz von Alter, Trainingszustand, Dauer
und Stadium sowie den Begleiterkran-
kungen ab [25]. Bei schwerer Nierenin-
suffizienz können nur noch in wenigen
Fällen leichte Tätigkeiten ausgeführt
werden [25].
Psychovegetative Erschöpfung
Psychische Belastungen wirken sich nur
dann auf die sozialmedizinische Beur-
teilung bei Krebspatienten aus, wenn
eine schwere, die Persönlichkeit des
Patienten beeinträchtigende und verän-
dernde Störung über mehr als ein halbes
Jahr hinaus vorliegt. Die psychischen
Auswirkungen einer lebensbedrohlichen
Erkrankung und deren Behandlung
können von der reaktiven Depression
über Angststörungen, Anpassungsstö-
rungen bis hin zu posttraumatischen
Belastungsstörungen reichen. Dann soll-
ten ein ärztlicher oder psychologischer
Psychotherapeut ein exploratives
Gespräch führen und die Belastungen
durch spezifische psychologische Testin-
strumente erhoben werden. Begriffe wie
Fatigue oder Depression sollten erst
nach einer fachspezifischen Evaluation
verwendet werden.
Für die Beurteilung einer aus der
Belastung resultierenden Erwerbsmin-
derung ist im Regelfall das Gutachten ei-
nes Arztes für Psychiatrie/Psychothera-
pie/psychosomatische Medizin notwen-
dig. Die Patienten sollten mit Tendenz
dahin beraten werden, auf jeden Fall in
eine berufliche Tätigkeit zurückzukeh-
ren, da Inaktivität das Fatigue-Syndrom
weiter verschlechtern kann [26].
Stellenwert der uroonkologischen
Rehabilitation
Grundsätzlich besteht bei allen Patien-
ten nach größeren ablativen und rekon-
struktiven Eingriffen, aber auch nach
systemischer Chemotherapie und/oder
primärer bzw. sekundärer Bestrahlung
ein erheblicher Rehabilitationsbedarf
[27, 28, 29]. Dazu zählen Probleme mit
der Kontinenz, der restharnfreien Mik-
tion sowie des geänderten Miktions-
rhythmus bei Neoblasenanlage, Fragen
des Selbstkatheterismus bei Pouch- und
evtl. auch Neoblasenanlage, die Stoma-
selbstversorgung und das Hautmanage-
ment bei Zustand nach Konduitanlage.
Patienten mit persistierenden Proble-
men, die durch Rehabilitationsmaßnah-
men gebessert werden können, sollten
ein und/oder zwei Jahre nach Primär-
therapie eine fachspezifische medizini-
sche Rehabilitation erhalten. Das indivi-
duelle Rehabilitationssprogramm wird
nach der ärztlichen Aufnahmeuntersu-
chung in Abhängigkeit von den vorlie-
genden und selbst erhobenen Befunden
erstellt und mit dem Patienten abge-
stimmt. Es umfasst – abhängig vom
individuellen Ergebnis der operativen
Therapie und der Form der Harnablei-
tung – obligatorische und optionale The-
rapieformen, die miteinander kombi-
niert werden können [30, 31].
Validierte, objektivierbare Funktions-
defizite sind die Basis für multimodale
fachspezifische Behandlungsoptionen.
Als Assements zur Validierung der Funk-
tionsdefizite sind die Uroflowmetrie, das
Miktionsprotokoll ebenso wie der PAD-
Test nach Kriterien der Internationalen
Klassifikation der Funktionsfähigkeit,
Behinderung und Gesundheit (ICS) bei
Erhalt der natürlichen Blasenentleerung
unverzichtbar. In unklaren Fällen kann
ein 24-Stunden-PAD-Test hilfreiche In-
formationen liefern. Eine Urodynamik
mit Urethradruckprofil-Messung bleibt
Fragestellungen zu komplexen Blasen-
funktionsstörungen vorbehalten. Weitere
standardisierte Assessments (z.B. 6-Mi-
nuten-Gehtest, visuelle Analogskalen)
und evaluierte Screeningbögen vervoll-
ständigen die Rehabilitationsdiagnostik.
Erst bei Abschluss der multidiszipli-
nären Behandlung durch Physiothera-
peuten, Ergotherapeuten, Sportwissen-
schaftler, Psychoonkologen, Ernäh-
rungsberater, Sozialarbeiter und Uroon-
kologen erfolgt eine umfassende
gutachterliche Stellungnahme zur ver-
bleibenden Leistungsfähigkeit [32]. Die
beruflichen Qualifikationen, Kontext-
faktoren und die individuellen Arbeits-
platzbedingungen müssen exakt erho-
ben werden. Eine Stellenbeschreibung
durch den Betriebsarzt ist bei komple-
xen konkreten Fragestellungen zur be-
ruflichen Integration hilfreich.
Insbesondere beim Harnblasenkarzi-
nom mit einer Ileumneoblase sichern die
kontinuierliche begleitende fachärztliche
urologische Betreuung und gezielte
Behandlung einer gegebenenfalls vorhan-
denen Azidose, einer Reservoirverschlei-
Tab. 2: Anhaltspunkte für das positive und negative Leistungsbild beim
Prostatakarzinom
Behandlung kurativ palliativ
Tumorstadium lokal fortgeschritten lokoregionär metastasiert
positives
Leistungs-
bild
Arbeitsschwere leicht bis schwer leicht bis mittelschwer leicht
Arbeitshaltung Stehen/Gehen/
Sitzen
Stehen/Gehen/Sitzen Stehen/Ge-
hen/Sitzen
Arbeitsorganisati-
on (Schichtdienst)
Tag/früh/spät/
Nacht
Tag/früh/spät/
Nacht
Tag/früh/spät Tag
negatives
Leistungs-
bild
psychomentale
Funktionen
Ø ± x x
Sinnesfunktionen Ø Ø Ø ±
bewegungsbezo-
gene Funktionen
Ø ± ± x
kardiopulmonale
Funktionen
Ø Ø Ø ±
relevante Gefährdungs- und
Belastungsfaktoren
Ø ± ± x
Durch eine erforderliche individuelle Berücksichtigung der Kontextfaktoren können erhebliche
Abweichungen resultieren.
±: Einschränkungen individuell zu begründen; x: sozialmedizinische Einschränkungen zu erwarten; Ø: keine Ein-
schränkungen; nach [22]
Supportivtherapie Fortbildung
48 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-48-2048.jpg)
![mung, eines chronischen Harnwegs-
infektes etc. den Heilungsprozess. Bewe-
gungstherapie, physikalische Therapie
und psychologische oder psychoonkolo-
gische Maßnahmen beeinflussen den
somatopsychischen Gesundungsprozess
und das Immundefizit nach Operation
oder zielgerichteter Therapie positiv.
Bei Bauchwandschwäche (Muskelre-
laxation), die von Narbenbrüchen diffe-
renziert werden muss, kann durch das
Training der angrenzenden Muskel-
gruppen ab dem vierten postoperativen
Monat die Muskulatur gekräftigt wer-
den. Gezielte Physiotherapie und Elek-
trotherapie können lagerungsbedingte
Paresen peripherer Nerven lindern. Die
Erwerbstätigkeit und das übliche All-
tagsleben werden durch die Rehabilita-
tionsmaßnahmen oft wesentlich früher
wieder aufgenommen [31]. Durch eine
fachurologische, beruflich orientierte
Rehabilitationsmaßnahme (MBOR)
kann dem Rehabilitanden eine Hilfestel-
lung und Unterstützung in der Bewälti-
gung des Arbeitsalltags aufgezeigt und
damit die Leistungsfähigkeit verbessert
werden [33]. Dank der Möglichkeiten
der modernen Rehabilitationsmedizin
ist die Prognose für die postoperative
Belastungsharninkontinenz, die Krank-
heitsbewältigung und Verbesserung der
psychischen Belastbarkeit, die Wieder-
erlangung der körperlichen Leistungsfä-
higkeit und Selbstversorgung bei Uro-
stomaanlage positiv. Biopsychosoziale
Kennzahlen können durch gezielte reha-
bilitative Behandlung nachweislich ver-
bessert werden [22].
Positives und negatives
Leistungsbild
Schwere körperliche Belastungen mit
Heben und Tragen über 20 kg sind wegen
der Gefährdung der Heilung für maxi-
mal drei Monate nach der Operation zu
vermeiden. Bei einem komplikationslo-
sen postoperativen Verlauf kann in
Abhängigkeit vom Umfang der chirurgi-
schen Intervention eine uneingeschränk-
te körperliche Leistungsfähigkeit auch
wesentlich früher erreicht sein. Evidenz-
basierte Daten hierzu liegen nicht vor.
Mittelschwere körperliche Arbeiten (Las-
ten bis 15 kg) ohne häufiges Betätigen der
Bauchpresse (Bücken, Heben, Klettern,
Treppensteigen, Arbeiten auf Leitern oder
Überkopfarbeiten) sind bei verbleibender
geringfügiger Bauchdeckenparese oder
kleiner Bauchdeckenhernie nach einer
Laparotomie möglich. Gegebenenfalls ist
der temporäre Einsatz von Hilfsmitteln
(Stützmieder) sinnvoll [32]. Nach erfolg-
loser bzw. nicht möglicher Operation
einer Narbenhernie oder bei Bauchwan-
drelaxation kann in Einzelfällen das Leis-
tungsvermögen aufgehoben sein [4, 34].
Möglicherweise die Nierenfunktion
beeinträchtigende Tätigkeiten wie
Nachtarbeit, Tätigkeiten unter Zeitdruck,
Kälte- bzw. Nässeexposition ohne ausrei-
chende Schutzkleidung, starke Tempera-
turschwankungen oder der berufliche
Kontakt zu nephrotoxischen Substanzen
(Arzneimittel, Schwermetalle, haloge-
nierte Kohlenwasserstoffe, Zytostatika,
Lösungsmittel, Benzin, Glykol, Kontrast-
und Narkosemittel, Herbizide, Mykoto-
xine) sind zu vermeiden [25].
Bei deutlich reduziertem Allgemein-
zustand infolge eines ausgedehnten
Tumors oder von Lymphknoten- oder
Fernmetastasen mit oder ohne eingelei-
teter zielgerichteter Therapie sowie
wesentlichen Nebenwirkungen der ziel-
gerichteten Therapie ist häufig das Leis-
tungsvermögen auf weniger als drei
Stunden pro Tag reduziert [4, 34].
Leistungsbild beim Prostatakarzinom
Orientierende Anhaltspunkte für das
Leistungsbild beim Prostatakarzinom
bieten unter anderem die Behandlungs-
intention und das Tumorstadium
(Tab. 2). Weitere Faktoren (z.B. Umwelt-
faktoren, persönliche Faktoren) aber
auch eine Komorbidität können zu
erheblichen Abweichungen bei der zu-
sammenfassenden Beurteilung der Teil-
habestörungen führen.
Durch einen Score, in dem das
Tumorstadium, der Behandlungsansatz
(kurativ/palliativ) und die Ausprägung
der Harninkontinenz berücksichtigt
werden, kann grafisch die erhebliche
Varianz der zu beurteilenden Leistungs-
fähigkeit dargestellt werden (Abb. 1;
Tab. 1). Ganz wesentlichen Einfluss auf
die immer individuell zu erfolgende
sozialmedizinische Beurteilung haben
die Kontextfaktoren.
Leistungsbild beim
Harnblasenkarzinom
Die Rekonvaleszenzzeit nach radikaler
Zystektomie und Anlage einer Harn-
ableitung beträgt drei bis sechs Monate.
Das Zeitfenster hängt u.a. vom Therapie-
verlauf, dem Tumorstadium, der Art und
dem Management der Harnableitung, der
Effizienz der uroonkologischen Rehabili-
tation, der Krankheitsbewältigung, Vor-
erkrankungen und der Motivation des
Patienten ab. Bekannte Risiken für den
weiteren Krankheitsverlauf und Spätfol-
gen wie z.B. Verdauungsstörungen/
Durchfall, Harnwegsinfektion, Urolithi-
asis, Nierenfunktionseinschränkung
(Obstruktion, Infektion), Knochendemi-
neralisation, veränderte Pharmakokine-
tik, sekundäre Malignome oder Vita-
min-B12-Mangel sind wichtige Aspekte
der fachärztlichen urologischen Nachsor-
ge, haben aber bei „Nichtauftreten“ für
den primären Begutachtungsprozess kei-
ne Relevanz [33].
In der Regel haben Diagnostik und
Behandlung des nicht muskelinvasiven
Harnblasenkarzinoms keine permanen-
ten Einschränkungen der funktionalen
Gesundheit zur Folge. Die Arbeitsunfä-
higkeit nach transurethralen Eingriffen
kann mit zwei bis sechs Wochen kalku-
liert werden. Danach besteht in der Mehr-
zahl der Fälle wieder eine volle
Erwerbsfähigkeit. Das moderne operati-
ve, perioperative und rehabilitative
Management ermöglicht heute meist eine
weitgehende Teilhabe am Arbeitsleben.
Somit ist in der Regel bei lokal begrenz-
Fazit für die Praxis
— Die sozialmedizinische Beurteilung
uroonkologischer Erkrankungen Be-
darf neben dem sozialmedizinischen
Know-how insbesondere der fach-
ärztlichen Erfahrung.
— Angelehnt an systematische Leis-
tungsbeschreibungen ist jedes kon-
krete Leistungsvermögen individuell
zu beschreiben und unterliegt einer
großen Variabilität.
— Die differenzierte Beschreibung des
Leistungsvermögens ohne konkrete
Bezugnahme zu juristisch definierten
Begrifflichkeiten (Arbeitsfähigkeit,
Erwerbsminderung) ermöglicht dem
Sozialmediziner die unabhängige Be-
gutachtung.
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 49](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-49-2048.jpg)
![tem Harnblasenkarzinom eine voll-
schichtige Tätigkeit mit leichter bis mit-
telschwerer Arbeit wieder möglich. Bei
Patienten mit rezidivierenden oberfläch-
lichen Tumoren kann sich nach wieder-
holten transurethralen Resektionen und
lokalen Instillationstherapien mit BCG
oder Chemotherapeutika die Problema-
tik einer reduzierten Blasenkapazität so-
wie der drangbedingten Pollakisurie im
Sinne einer Chemozystitis ergeben. In
diesen Fällen sind eine urologische Dia-
gnostik sowie eine individuelle sozialme-
dizinische Begutachtung erforderlich,
aus der nach Prüfung symptomatischer
Behandlungen eine mögliche Beeinträch-
tigung der Leistungsfähigkeit hervorgeht.
Die operative Therapie des muskelin-
vasiven Harnblasenkarzinoms geht mit
dem Risiko einer längerfristigen Ein-
schränkung der Arbeits- und Erwerbs-
fähigkeit einher [33]. Diese resultiert aus
den therapiebedingten Veränderungen
von Anatomie und Funktion sowie phy-
sischen und psychischen Einschränkun-
gen. Bei fortgeschrittenen und metasta-
sierten Harnblasentumoren (pT4, pN+,
M+) ist das Leistungsvermögen auch in
Anbetracht der indizierten adjuvanten
Therapie und der damit verbundenen
Nebenwirkungen in der Regel aufgeho-
ben [5]. Einschränkungen ergeben sich
in erster Linie aus Anforderungen für
die Harnableitung. Diese umfassen die
Sicherung eines freien Zugangs zu
modernen Sanitärräumen und die Be-
grenzung der Arbeitsschwere, insbeson-
dere bei Konduit-Patienten. Deshalb
sind Leistungen zur Teilhabe am Ar-
beitsleben zu prüfen.
Literatur
1. Kalusche-Bontemps EM et al. Survivorship-
-lebenslange Begleitung von Krebspatien-
ten. Oncol Res Treat. 2015;38(Suppl 4):2-23.
2. http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/
sgbvi/15.html; abgerufen am 22.10.2015.
3. http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/
sgbvi/31.html; abgerufen am 22.10.2015.
4. Vahlensieck W, Sawal O, Hoffmann H. Uro-
logische Erkrankungen. In: Verband Deut-
scher Rentenversicherungsträger (Hrsg).
Sozialmedizinische Begutachtung für die
gesetzliche Rentenversicherung. 7. Auflage.
Berlin Heidelberg New York: Springer; 2011.
S. 411-29.
5. Vahlensieck W, Hoffmann W, Zermann DH.
Sozialmedizinische Begutachtung nach
operativer und zielgerichteter-Therapie des
Nierenzellkarzinoms. Urologe.
2016;55(12):1601-4.
6. Gratzke C et al. Quality of life and periope-
rative outcomes after retroperitoneoscopic
radical nephrectomy (RN), open RN and ne-
phron-sparing surgery in patients with re-
nal cell carcinoma. BJU Int. 2009;104(4):470-
5.
7. Hollinsky C, Sandberg S. Measurement of
the tensile strength of the ventral abdomi-
nal wall in comparison with scar tissue. Clin
Biomech (Bristol, Avon). 2007;22(1):88-92.
8. Konerding MA et al. Maximum forces ac-
ting on the abdominal wall: experimental
validation of a theoretical modeling in a
human cadaverstudy. Med Eng Phys.
2011;33(6):789-92.
9. Schumpelick V et al. Narbenhernie - Patho-
genese, Klinik und Therapie. Dtsch Arztebl.
2006;103(39):A2553-8.
10. Bier S et al. Laparoskopische Nierenteilre-
sektion bei Nierentumoren. Urologe.
2015;54(6):826-31.
11. Chiong E et al. Port-site hernias occurring
after the use of bladeless radially expan-
ding trocars. Urology. 2010;75(3):574-80.
12. Chatterjee S et al. Permanent flank bulge is
a consequence of flank incision for radical
nephrectomy in one half of patients. Urol
Oncol. 2004;22(1):36-9.
13. Mills JT et al. Positioning injuries associated
with robotic assisted urological surgery. J
Urol. 2013;190(2):580-4.
14. Berger J et al. Detailed analysis of morbidi-
ty following nephrectomy for renal cell car-
cinoma in octogenarians. J Urol.
2012;188(3):736-40.
15. Steimann M et al. Erste Daten zu MBOR in
der Onkologie. GMS Onkol Rehabil Sozial-
med 2014;3:Doc02.
16. Holzbeierlein JM et al. Managing complica-
tions of androgen deprivation therapy for
prostate cancer. Urol Clin North Am.
2006;33(2):181-90.
17. Wiechno PJ et al. Does pharmacological
castration as adjuvant therapy for prostate
cancer after radiotherapy affect anxiety
and depression levels, cognitive functions
and quality of life? Psychooncology.
2013;22(2):346-51.
18. Cox JD. Evolution and accomplishments of
the Radiation Therapy Oncology Group. Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;33(3):747-54.
19. Mohammed N et al. Comparison of acute
and late toxicities for three modern high-
dose radiation treatment techniques for
localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2012;82(1):204-12.
20. Bundesministerium für Verkehr. Begutach-
tungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung des
Gemeinsamen Beirats für Verkehrsmedizin
beim Bundesministerium für Verkehr, Bau-
und Wohnungswesen und beim Bundesmi-
nisterium für Gesundheit. Bergisch Glad-
bach: Bundesanstalt für Straßenwesen;
2009.
21. Pompe RS et al. Postoperative complica-
tions of contemporary open and robot-as-
sisted laparoscopic radical prostatectomy
using standardised reporting systems. BJU
Int. 2018; https://doi.org/10.1111/bju.14369.
22. Hoffmann W et al. Sozialmedizinische Be-
gutachtung bei Patienten mit Prostatakar-
zinom. Urologe. 2016;55(11):1481-6.
23. Ahmadi H et al. Urinary functional outcome
following radical cystoprostatectomy and
ileal neobladder reconstruction in male pa-
tients. J Urol. 2013;189(5):1782-8.
24. Anderson CB et al. Voiding function in wo-
men with orthotopic neobladder urinary di-
version. J Urol. 2012;188(1):200-4.
25. Fritschka E. Krankheiten der Niere. In: Ver-
band Deutscher Rentenversicherungsträger
(Hrsg.). Sozialmedizinische Begutachtung
für die gesetzliche Rentenversicherung. 7
Auflage. Berlin Heidelberg New York: Sprin-
ger; 2011. S. 391-410.
26. Steineck G et al. Quality of life after radical
prostatectomy or watchful waiting. N Engl J
Med. 2002;347(11):790-6.
27. Zermann DH. Fachspezifische Rehabilitation
urologischer und uroonkologischer Erkran-
kungen – integraler Bestandteil moderner
patientenorientierter Behandlungskonzep-
te. Ärzteblatt Thüringen. 2014;25(1):24-5.
28. Zermann DH et al. Rehabilitation funktionel-
ler Probleme nach Therapie onkologischer
Erkrankungen im Abdomial- und Beckenbe-
reich. Onkologe. 2011;17(10):923-32.
29. Rick O et al. Standard für die Rehabilitation
von Patienten mit Prostatakarzinom – ein
multidisziplinärer Konsens. GMS Onkol Re-
habil Sozialmed. 2015;4:Doc02.
30. Müller C, Zermann DH. Evaluation eines
fachspezifischen, ganzheitlich orientierten
Rehabilitationskonzeptes nach operativer
Therapie des Harnblasenkarzinoms und An-
lage einer Neoblase. GMS Onkol Rehabil So-
zialmed. 2016;5:Doc04.
31. Vahlensieck W et al. Struktur- und Prozess-
qualität der stationären urologischen Reha-
bilitation. Urologe. 2005;44(1):51-6.
32. Zermann DH et al. Sozialmedizinische Be-
gutachtung der Arbeits- und Erwerbsfähig-
keit bei urologischen/uroonkologischen Er-
krankungen. Urologe. 2017;56(1):44-9.
33. Zermann DH et al. Sozialmedizinische Be-
gutachtung nach kurativer und adjuvanter
Therapie des Harnblasenkarzinoms. Urolo-
ge. 2016;55(10):1335-8.
34. Tumorregister München. Überleben C64:
Nierenkarzinom. (2015) (aktualisiert
13.05.2015), http://www.tumorregister-mu-
enchen.de/facts/specific_analysis.php
17.08.2015
Autoren
Dr. med. Wilfried Hoffmann
PD Dr. med. Winfried Vahlensieck
Prof. Dr. med. Dirk-Henrik Zermann
Korrespondenzautor
Dr. med. Wilfried Hoffmann
Fachklinik für onkologische Rehabilitation
und Anschlussrehabilitation
Ernst-Eisenlohr-Str. 6, 79410 Badenweiler
Wilfried.Hoffmann@hamm-kliniken.de
Für die Arbeitsgemeinschaft
Onkologische Rehabilitation und
Sozialmedizin in der Deutschen
Krebsgesellschaft (AGORS)
AGORS im Internet: https://bit.ly/2sVlyCs
Supportivtherapie Fortbildung
50 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-50-2048.jpg)
![Pneumoonkologie
51 NSCLC: Langzeitdaten zu Nivolumab publiziert // 52 Atypisches Ansprechen beim NSCLC
richtig interpretieren //53 S3-Leitlinie Lungenkarzinom aktualisiert: Neuerungen bei
Früherkennung, Staging und Chemotherapie // 56 Statement von PD Dr. med. Niels Reinmuth
zum ASCO 2018 – Therapieoptionen bei Lungentumoren: Gemeinsam sind sie stärker //
NSCLC: Langzeitdaten zu Nivolumab
publiziert
Patienten mit fortgeschrittenem nichtkleinzelligem Lungenkarzinom profitie-
ren auch langfristig von einer Therapie mit dem Immuncheckpointinhibitor
Nivolumab. Die Patienten lebten damit länger als Patienten, die mit Docetaxel
behandelt wurden.
Der PD-1(„programmed death
1“)-Antikörper Nivolumab ist
bereits zugelassen für die Zweitlinien-
therapie des lokal fortgeschrittenen oder
metastasierten, nichtkleinzelligen Lun-
genkarzinoms (NSCLC) unabhängig
vom PD-L1-Status, wenn der Tumor
trotz einer platinbasierten Chemothera-
pie fortgeschritten ist (Kasten 1). Jetzt
wurden in einer zusammengefassten
Auswertung der internationalen, rando-
misierten, offenen Phase-III-Studien
CheckMate 017 (NCT01642004) und
CheckMate 057 (NCT01673867) Patien-
ten mit fortgeschrittenem NSCLC im
Stadium IIIB/IV mindestens 3 Jahre
nachbeobachtet – mit besonderem
Augenmerk auf die Subgruppe von 193
Patienten mit Lebermetastasen.
Die insgesamt 854 Patienten mit Plat-
tenepithelkarzinom (CheckMate 017)
und Nichtplattenepithelkarzinom
(CheckMate 057) hatten trotz platinba-
sierter Chemotherapie eine Tumorpro-
gression erlitten. Über 3 oder mehr Jah-
re wurden sie nun mit Nivolumab (3 mg/
kg alle 2 Wochen) oder Docetaxel
(75 mg/m2 alle 3 Wochen) bis zur Pro-
gression der Erkrankung oder bis zum
Therapieende behandelt.
Unter Nivolumab überlebten 17% der
NSCLC-Patienten mindestens 3 Jahre
(95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 14–
21%), unter Docetaxel dagegen nur 8%
(95%-KI 6–11%). Dies entspricht einer
Hazard Ratio (HR) von 0,70 (95%-KI
0,61–0,81). Im dritten Jahr war der Lun-
gentumor die häufigste Todesursache.
Auch das progressionsfreie Überleben
(sekundärer Endpunkt) nach 1, 2 und 3
Jahren fiel zugunsten von Nivolumab
aus (10 vs. < 1%).
23% der randomisierten Patienten
hatten zu Studienbeginn bereits Leber-
metastasen und damit eine besonders
schlechte Prognose. Auch diese Patien-
tengruppe profitierte von der Nivo-
lumab-Therapie über 3 Jahre. Der Im-
muncheckpointinhibitor führte bei die-
sen Patienten zu einem 3-Jahres-Ge-
samtüberleben von 8%, unter Docetaxel
lebten dagegen nur 2% der Patienten
mindestens 3 Jahre lang (HR 0,68;
95%-KI 0,50–0,91).
Kasten 1: Was wird in der S3-Leitlinie empfohlen?
In der aktuellen S3-Leitlinie Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lun-
genkarzinoms (Langversion 1.0 – Februar 2018 AWMF-Registernummer: 020/007OL)
wird empfohlen, NSCLC-Patienten im Stadium IV einen PD-1-Antikörper in der Zweitli-
nientherapie anzubieten, unter folgenden Voraussetzungen:
— keine Kontraindikationen gegen eine Immuncheckpointinhibitor-Therapie,
— kein Nachweis einer Treibermutation (insbesondere EGFR-Mutation),
— Patienten mit Plattenepithelkarzinom in gutem Allgemeinzustand mit Eastern
Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance Status 0–1 (Empfehlungsgrad A)
oder mit ECOG 2 (Expertenkonsens) oder
— Patienten mit Nichtplattenepithelkarzinom (ECOG 0–1) und nachgewiesener PD-L1-
Positivität (Empfehlungsgrad B) oder mit ECOG 2 (Empfehlungsgrad 0).
Für die Therapie des Plattenepithelkarzinoms plädieren die Leitlinienautoren für die
Gabe von Nivolumab. Beim Nichtplattenepithelkarzinom sollte neben dem Mutations-
auch der Raucherstatus, die Verträglichkeit der Erstlinientherapie, Komorbiditäten und
der Rezidivzeitpunkt mit in die Substanzwahl einfließen. Fällt der Nachweis für PD-L1
negativ aus, soll Patienten mit Nicht-Plattenepithelkarzinom (ECOG 0–1) eine Zweitlini-
entherapie angeboten werden mit Docetaxel-Nintedanib, Docetaxel-Ramucirumab,
Pemetrexed, Docetaxel, Erlotinib oder Nivolumab (Empfehlungsgrad A). Sabrina Graß
Die PD-1-Hemmung in der Zweitlinien-
therapie des NSCLC hilft auch langfristig.
©SpringerMedizin
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 51
Pneumoonkologie Literatur kompakt](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-51-2048.jpg)
![Therapieoptionen bei Lungentumoren:
Gemeinsam sind sie stärker
Die Kombination von Checkpointinhibitoren miteinander oder mit der
Chemotherapie bündelt die Stärken der einzelnen Substanzen – mit Erfolg,
wie sich für die Erstlinie beim metastasierten nichtkleinzelligen Lungenkar-
zinom (NSCLC) auf der ASCO-Jahrestagung 2018 gezeigt hat.
Neben der Identifikation und Hem-
mung molekularer Zielstrukturen
hat die Entwicklung immunmodulato-
rischer Antikörper die therapeutischen
Möglichkeiten bereichert. Sie werden in
den nächsten Jahren zu weiteren Verän-
derungen der Standardtherapie führen.
Chemo- plus Immuntherapie
Ein Schwerpunkt der aktuellen For-
schung ist die Weiterentwicklung der
Erstlinientherapie beim metastasierten
NSCLC. Daten verschiedener Phase-III-
Studien zeigten einen Vorteil im Hin-
blick auf das Gesamtüberleben (OS) für
die Kombination aus Chemotherapie
und Checkpointinhibitoren im Ver-
gleich zur alleinigen Chemotherapie.
Der Vorteil war insbesondere, aber
nicht ausschließlich, bei Patienten mit
PD-L1-Expression zu beobachten. Er
zeigte sich z.B. für die Kombination aus
Carboplatin und Paclitaxel oder nab-
Paclitaxel mit Pembrolizumab (KEY-
NOTE-407-Studie, squamöse Histolo-
gie) [Paz-Ares LG et al. ASCO. 2018;Ab-
str 105]. Das OS verbesserte sich auch
unter der Kombination aus Chemothe-
rapie (Carboplatin, Paclitaxel), Bevaci-
zumab und Atezolizumab verglichen
mit Chemotherapie plus Bevazicumab
(IMpower150-Studie, nichtsquamöse
Histologie) [Socinski MA et al. ASCO.
2018;Abstr 9002]. Kein OS-Vorteil war
ersichtlich im Studienarm Chemothera-
pie plus Atezolizumab ohne Bevaci-
zumab versus Chemotherapie plus
Bevacizumab.
In der Studie IMpower131 war die
Kombination aus Carboplatin, nab-
Paclitaxel und Atezolizumab bei 1.021
Patienten mit squamösem NSCLC im
Stadium IV der alleinigen Chemothe-
rapie nur bezüglich des progressions-
freien Überlebens (PFS) signifikant
überlegen, nicht in der vorläufigen Aus-
wertung des OS [Jotte RM et al. ASCO.
2018;Abstr 9000]. In der Subgruppe mit
sehr hoher PD-L1-Expression verbes-
serten sich jedoch sowohl PFS als auch
OS durch die Hinzunahme von Atezo-
lizumab.
Kombinierte Checkpointblockade
Ein anderer Ansatz wurde in der drei-
armigen Studie CheckMate-227 ver-
folgt: In der Erstlinie kam eine kombi-
nierte Checkpointblockade mit dem
PD-1-Hemmer Nivolumab und dem
CTLA-4-Inhibitor Ipilimumab zum
Einsatz. Hinsichtlich des PFS erwies
sich diese Kombination bei Patienten
ohne PD-L1-Expression mit hoher
Tumormutationslast der Therapie mit
Nivolumab plus Chemotherapie sowie
der alleinigen Chemotherapie als deut-
lich überlegen [Borghaei H et al. ASCO.
2018;Abstr 9001]. Daten zum OS stehen
noch aus.
Problem Steroidbasistherapie?
Die klinisch relevante Frage, ob Steroi-
de möglicherweise einen negativen Ef-
fekt auf die Wirkung von Checkpointin-
hibitoren haben, wurde in einer retros-
pektiven Auswertung zweier großer
Patientenkollektive untersucht: Patien-
ten mit Steroidtherapie zeigten im Ver-
gleich zu Patienten ohne Steroidbasisbe-
handlung ein vermindertes Ansprechen
auf die Checkpointinhibitoren sowie
ein verkürztes PFS und OS [Arbour KC
et al. ASCO. 2018;Abstr 9003]. Es ist al-
lerdings unklar, ob Steroide die Wir-
kung der Checkpointinhibitoren ab-
schwächen oder ob die Patientengrup-
pen, die eine Steroidtherapie benötigen
– weil sie z.B. an Komorbiditäten wie
COPD, Fatigue oder Hirnmetastasen
leiden – insgesamt von Checkpointin-
hibitoren weniger profitieren.
PD Dr. med. Niels Reinmuth
Thorakale Onkologie,
Asklepios Fachkliniken München-Gauting
n.reinmuth@asklepios.com
PD Dr. med. Niels Reinmuth,
Asklepios Fachkliniken München-Gauting
©AsklepiosFachklinikenMünchen-Gauting
„Daten verschiedener Phase-III-Studien
zeigten einen Vorteil im Gesamtüberleben
für die Kombination aus Chemotherapie
und Checkpointinhibitoren im Vergleich
zur alleinigen Chemotherapie.“
54. ASCO-Jahrestagung
Eines wurde bei der Jahresta-
gung der American Society of
Clinical Oncology (ASCO)
2018 sehr deutlich: Zurzeit
stehen Kombinationen aus
Checkpointinhibitoren mit
anderen Behandlungsmodali-
täten bei Lungentumoren im
Fokus.
++ ASCO 2018 ++
©ASCO/RodneyWhite2018
Pneumoonkologie Kongressbericht
56 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-56-2048.jpg)
![Gastroonkologie
60 Neue Kombinationstherapie für das metastasierte Kolonkarzinom // 61 Entwicklung für
die Praxis: Biomarkertest für Antiangiogenese-Antikörper // 61 Fortgeschrittenes HCC: Rolle
der SIRT noch unklar // 62 Innovative Strategien – Neue Ansätze in der Therapie des
metastasierten Pankreaskarzinoms // 65 Florian Lordick und Sebastian Stintzing berichten von
ihren Highlights zur ASCO-Jahrestagung 2018
Neue Kombinationstherapie für das
metastasierte Kolonkarzinom
Der Checkpointinhibitor Nivolumab hat Nutzen beim metastasierten Kolonkar-
zinom (mCRC) mit fehlerhaftem Mismatch-Reparatursystem (dMMR) oder ho-
her Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H) bewiesen. In einer neuen Studie sollte die
Zugabe des Checkpointhemmers Ipilimumab das Ergebnis noch verbessern.
Selbst bei zuvor bereits behandelten
Patienten mit dMMR/MSI-H-Kolon-
karzinom hat sich der PD-1-Hemmer
Nivolumab als effektiv erwiesen: Er
erzielte im Monotherapie-Arm der
CheckMate-142-Studie eine objektive
Ansprechrate von 31% und eine Krank-
heitskontrollrate von 69% sowie ein
12-Monats-Gesamtüberleben (OS) von
73%. Die Kombination mit dem CTLA-
4-Hemmer Ipilimumab hat bereits gute
Effekte gezeigt. Nun haben sich diese in
einem weiteren Arm von CheckMa-
te-142 beim mCRC bestätigt.
Im Rahmen der Phase-II-Studie
erhielten Patienten Nivolumab plus Ipi-
limumab q3w gefolgt von Nivolumab
q2w.Von den 119 Probanden hatten 76%
bereits 2 oder mehr Therapien erhalten.
Nach einem medianen Follow-up von
13,4 Monaten lag die Gesamtansprech-
rate, primärer Endpunkt, bei 55%. Die
Krankheitskontrollrate für mehr als 12
Wochen betrug 80%. Die meisten The-
rapieantworten (94%) hielten nach dem
Ende der Auswertung noch an. Die pro-
gressionsfreien Überlebensraten (PFS)
lagen nach 9 Monaten bei 76% und nach
12 Monaten bei 71%. Die Gesamtüberle-
bensraten betrugen 87 bzw. 85%.
Signifikante und klinisch bedeutungs-
volle Verbesserungen wurden bei den
von den Patienten berichteten Ergebnis-
sen festgestellt, eingeschlossen Funktio-
nalität, Symptomatik und Lebensquali-
tät. Nebenwirkungen vom Schweregrad
3–4 traten bei 32% der Patienten auf und
waren handhabbar.
Der Vergleich der Daten mit denen der
Nivolumab-Monotherapie lässt erahnen,
dass die Kombinations- der Monothera-
pie überlegen sein könnte (Abb. 1).
Fazit: Nivolumab plus Ipilimumab führ-
te zu hohen Ansprechraten, ermutigen-
dem PFS und 12-Monats-OS, handhab-
barer Sicherheit und Verbesserungen bei
den wichtigsten von den Patienten
berichteten Ergebnissen. Weitere Studien
müssen eine Überlegenheit der Kombina-
tionstherapie über die jeweilige Mono-
therapie noch beweisen. Christian Behrend
Overman MJ et al. Durable Clinical Benefit With
Nivolumab Plus Ipilimumab in DNA Mismatch
Repair–Deficient/Microsatellite Instability–High
Metastatic Colorectal Cancer. J Clin Oncol.
2018;36(8):773-9.
Abb. 1: Gesamtüberleben von Patienten mit metastasiertem Kolonkarzinom, die Nivo-
lumab plus Ipilimumab erhalten haben im indirekten Vergleich zur Nivolumab-Mono-
therapiekohorte aus der Studie CheckMate-142 (aus einer Analyse mit ähnlichem
Follow-up von ca. 13,4 Monaten) [Overman MJ et al. Lancet Oncol. 2017;18(9):1182-91].
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Gesamtüberleben(%)
Zeit (Monate)
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33
Nivolumab
Nivolumab + Ipilimumab
Patienten berichteten, dass sich unter
Nivolumab plus Ipilimumab u.a. Schmer-
zen und Verstopfung verbesserten und
der Appetit anstieg.
©Tharakorn/GettyImages
60 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
Gastroonkologie Literatur kompakt](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-60-2048.jpg)
![Innovative Strategien
Neue Ansätze in der Therapie des
metastasierten Pankreaskarzinoms
C. Benedikt Westphalen, Volker Heinemann
Patienten mit Pankreaskarzinom haben weiterhin eine sehr schlechte
Prognose. Daher wird mit Nachdruck an neuen Behandlungsoptionen
geforscht. Zwar waren die Daten zu unzähligen Ansätzen bisher
enttäuschend, einige Strategien scheinen aber durchaus vielver-
sprechend zu sein, etwa der Einsatz einer Hyaluronidase bei Patienten
mit hyaluronreichem Tumorstroma.
D
as duktale Adenokarzinom des
Pankreas hat weiterhin eine aus-
gesprochen schlechte Prognose
[1]. In den letzten Jahrzehnten nahm die
Erkrankungshäufigkeit deutlich zu. Im
Jahr 2030 wird das Pankreaskarzinom
die zweithäufigste krebsassoziierte To-
desursache sein [2]. Dementsprechend
sind innovative Therapiestrategien von-
nöten, um die Prognose der Betroffenen
zu verbessern. Ein besseres Verständnis
der Erkrankungsbiologie, eine Fokussie-
rung auf Patientensubgruppen und der
Einsatz neuer Substanzen können mög-
licherweise auf diesem Wege zielfüh-
rend sein.
Biologie des Pankreaskarzinoms
Durch den Einsatz umfassender Next-
Generation-Sequencing(NGS)-Analy-
sen konnten in den letzten Jahren ent-
scheidende Einblicke in die Biologie des
Pankreaskarzinoms gewonnen werden.
Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass
es sich beim Pankreaskarzinom um eine
heterogene Tumorerkrankung handelt.
Eine Arbeitsgruppe um Peter Bailey
konnte zeigen, dass sich vier genetische
Subtypen unterscheiden lassen:
1. „squamous“
2. „pancreatic progenitor“
3. „immunogenic“
4. „aberrantly differentiated endocrine
exocrine“ (ADEX) [3].
Vor dem Hintergrund, dass NGS-Ana-
lysen nicht flächendeckend zum Einsatz
kommen, hat gerade die Arbeit von
Alexander Muckenhuber und Kollegen
große klinische Relevanz [4]. Darin wird
belegt, dass sich die verschiedenen Sub-
typen gut mittels immunhistochemi-
scher Analysen für die Marker Zytoke-
ratin 81 und Hepatocyte Nuclear Factor-
1A differenzieren lassen.
Während sich aktuell (noch) keine
therapeutischen Konsequenzen aus den
Ergebnissen dieser Analysen ergeben,
lassen sich zumindest prognostische
Aussagen treffen. So zeigt der squamöse
bzw. quasi-mesenchymale Subtyp die
ungünstigste Prognose und scheint be-
sonders schlecht auf systemische Che-
motherapie anzusprechen [3, 4]. In einer
weiteren, kürzlich erschienenen Arbeit
wurde die kleine Gruppe der Patienten
untersucht, die ein ungewöhnlich langes
Überleben aufweisen. Mithilfe umfas-
sender genetischer und molekularbiolo-
gischer Methoden konnte gezeigt wer-
den, dass Langzeitüberlebende eine ein-
zigartige Immunantwort gegen die Er-
krankung ausbilden [5].
Es ist anzunehmen, dass die zügigen
Fortschritte in der translationalen For-
Beim Pankreaskarzinom lassen sich vier ge-
netische Subtypen unterscheiden.
©lovebeer/Fotolia
62 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
Gastroonkologie Fortbildung](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-62-2048.jpg)
![schung und der Einsatz neuer Technolo-
gien in den kommenden Jahren weitere
wichtige Erkenntnisse liefern werden,
die dann wiederum die Grundlage bes-
serer und individualisierter Therapie-
konzepte für Patienten mit Pankreas-
karzinom bilden können.
Fokus auf Subgruppen – ein Weg
in die Zukunft?
Während eine biomarkergestützte The-
rapie bei anderen Tumorerkrankungen
bereits klinischer Standard ist, hat sich
dieses Vorgehen beim Pankreaskarzi-
nom noch nicht etablieren können. Mit-
hilfe neuer Studienkonzepte wird ver-
sucht, diese therapeutische Lücke zu
schließen.
Tumorstroma modulieren
Das Pankreaskarzinom zeichnet sich
durch ein hochkomplexes Tumorstroma
aus, das eine entscheidende Rolle bei der
Resistenz gegen eine Vielzahl therapeu-
tischer Strategien spielt. Translationale
Ansätze, dieses Tumorstroma unter the-
rapeutischen Aspekten zu modulieren,
erscheinen vielversprechend [6]. So führ-
te die Gabe von Peghyaluronidase alfa
(PEGPH20), einer pegylierten humanen
Hyaluronidase, im Tiermodell zu einer
Depletion der Hyaluronsäure (HA) im
Tumorstroma. In der Folge zeigten sich
eine bessere Verfügbarkeit und Wirk-
samkeit chemotherapeutischer Ansätze
[7, 8]. Diese Daten waren die Grundlage
für eine Phase-Ib- und eine Phase-II-
Studie, die demonstrieren konnten, dass
die Kombination aus PEGPH20 und
klassischer Chemotherapie das progres-
sionsfreie Überleben verlängerte. Dieser
Effekt war besonders ausgeprägt bei
Patienten, die einen hohen Gehalt an
Hyaluronsäure im Tumorstroma aufwie-
sen. In der Phase-II-Studie waren dies
circa 35–40% [9, 10]. Die positiven Daten
aus diesen beiden Studien waren Grund-
lage für die Phase-III-Studie HALO-301
(NCT02715804), in der aktuell die Kom-
bination aus Gemcitabin/nab-Paclitaxel
und PEGPH20 im placebokontrollierten
Setting getestet wird. Zu erwähnen ist,
dass die Therapie mit PEGPH20 in den
frühen klinischen Studien zu einer deut-
lichen Zunahme von thrombemboli-
schen Ereignissen führte, sodass eine
prophylaktische Antikoagulation mit
niedermolekularem Heparin zwingend
notwendig wird.
BRCA-Mutationen
Eine weitere Subgruppe von Patienten
mit Pankreaskarzinom zeichnet sich
durch Defekte im BRCA1/2-Signalweg
aus. So konnte in größeren Kollektiven
gezeigt werden, dass etwa 5–14% aller
Patienten mit Pankreaskarzinom diese
Alterationen aufwiesen [11, 12]. In Ana-
logie zu anderen Tumorerkrankungen
scheinen Defekte in der DNA-Repara-
tur auch beim Pankreaskarzinom mit
einer gesteigerten Sensitivität für eine
platinbasierte Systemtherapie verbun-
den zu sein. Auf Basis dieser Daten ist
insbesondere auch der Einsatz von
PARP(Poly[ADP-Ribose]-Polymerase)-
Inhibitoren attraktiv [11, 12]. Dement-
sprechend wird in der POLO-Studie
(NCT01078662) der Einsatz des PARP-
Inhibitors Olaparib bei Patienten mit
Keimbahnmutation für BRCA1/2 getes-
tet. An der POLO-Studie können Pati-
enten mit BRAC1/2-Keimbahnmuta-
tion teilnehmen, die nach einer 16-wö-
chigen platinhaltigen Systemtherapie
mindestens eine stabile Erkrankungs-
situation aufweisen. In diesem Setting
wird dann die Wirksamkeit einer
Erhaltungstherapie mit Olaparib
placeobokontrolliert getestet.
Mikrosatelliteninstabilität und dMMR
Vor dem Hintergrund, dass die US-ame-
rikanische Zulassungsbehörde FDA den
Checkpointinhibitor Pembrolizumab
bei Tumorerkrankungen mit Nachweis
einer Mikrosatelliteninstabilität (MSI-
high) oder defizienter DNA-Mismatch-
Reparatur (dMMR) unabhängig von der
Tumorentität zugelassen hat, erscheint
auch diese Patientensubgruppe höchst
interessant. Allerdings ist die Konstella-
tion MSI-high oder dMMR bei Patien-
ten mit Pankreaskarzinom ausgespro-
chen selten (< 1%). Deshalb kann nur
ein kleiner Teil der deutschen Patienten
von einer (Off-Label-)Therapie mit ei-
nem Checkpointinhibitor profitieren
[13]. Erste Daten weisen auf eine günsti-
ge Wirksamkeit von Immuncheckpoint-
inhibitoren bei Tumoren mit hoher Mu-
tationslast („tumor mutational burden“
[TMB]) hin [14]. Auch diese Subgruppe
ist vergleichsweise klein (ca. 1%) [15].
Immuntherapie – Hoffnung oder
Enttäuschung?
Die teils bahnbrechenden Erfolge auf
dem Gebiet der Immuntherapie mit
Checkpointinhibitoren sind beim Pan-
kreaskarzinom für die Mehrzahl der
Patienten bis dato ausgeblieben [16]. Das
komplexe, immunsuppressive Tumor-
stroma und die vergleichsweise niedrige
Mutationslast sind hier als mögliche
Ursachen für die enttäuschenden Studie-
nergebnisse zu nennen.
Vielversprechende Daten wurden im
Rahmen von Impfstudien erhoben. So
konnte im Rahmen einer Phase-II-Stu-
die gezeigt werden, dass die Kombinati-
on aus Cyclophosphamid, einer Imp-
fung (GVAX Pancreas Prime) und der
Gabe von attenuierten Listerien, die das
Tumorantigen Mesothelin exprimierten,
bei Patienten mit vorbehandeltem meta-
stasiertem Pankreaskarzinom zu guten
Überlebensraten führte [17]. Diese Er-
gebnisse dienen als Grundlage für eine
Vielzahl weiterer immuntherapeutischer
Studien, in denen Kombinationen aus
Impfansätzen und Checkpointblockade
getestet werden [16]. Eine weitere inter-
essante Option könnten CAR(„chimeric
antigen receptor“)-T-Zellen darstellen.
Im Rahmen einer Phase-I-Studie zeigten
CAR-T-Zellen bei Patienten mit metas-
tasiertem Pankreaskarzinom klinische
Aktivität [18].
Trotz der überwiegend negativen Er-
gebnisse bisheriger Studien zur Immun-
therapie beim Pankreaskarzinom bleibt
zu hoffen, dass die genannten experi-
mentellen Ansätze die Immuntherapie
auch für Patienten mit Pankreaskarzi-
nom zugänglich machen werden.
Neue Substanzen und
zielgerichtete Therapien
Neben dem Tyrosinkinaseinhibitor Erlo-
tinib, der bei Patienten mit Pankreaskar-
zinom einen eher moderaten klinischen
Nutzen aufweist [19], gibt es keine zuge-
lassenen zielgerichteten Substanzen für
die Behandlung des Pankreaskarzinoms.
Ebenso blieben die Ergebnisse präzisi-
onsmedizinischer Untersuchungen und
zielgerichtete Therapieansätze bei Pati-
enten mit Pankreaskarzinom weit hinter
den Erwartungen zurück [20, 21, 22].
Kürzlich wurden erste Daten zu CPI-
613 veröffentlicht. CPI-613 ist ein Mole-
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 63](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-63-2048.jpg)
![kül, das in den Energiestoffwechsel
tumoraler Mitochondrien eingreift und
so Apoptose und Nekrose auslöst. In
Kombination mit modifiziertem FOLFI-
RINOX zeigten sich in der metastasier-
ten Situation bei einem Teil der Patien-
ten komplette Remissionen [23]. Sollten
sich diese Daten im Rahmen größerer
Studien bestätigen, könnte hier ein si-
gnifikanter Fortschritt für Patienten mit
Pankreaskarzinom erreicht werden.
Modifikation bestehender
Konzepte
Mit FOLFIRINOX und Gemcitabin/
nab-Paclitaxel stehen zwei wirksame
Therapieoptionen zur Verfügung [24,
25]. Beide Regime bilden die chemothe-
rapeutische Basis für zahlreiche Studi-
enkonzepte, in denen weitere, insbeson-
dere biologisch gezielt wirkende Sub-
stanzen hinzugenommen werden. Ein
innovativer Ansatz wurde unlängst in
einer französischen Phase-II-Studie
beschritten, in der sich vielversprechen-
de Daten zur Kombination aus 5-Fluoro-
uracil und nab-Paclitaxel gezeigt haben
[26]; die Testung im Rahmen einer Pha-
se-III-Studie läuft derzeit. Es bleibt ab-
zuwarten, welche neuen Kombinationen
sich hinsichtlich Wirksamkeit und Ver-
träglichkeit durchsetzen werden.
Literatur
1. Garrido-Laguna I, Hidalgo M. Pancreatic
cancer: from state-of-the-art treatments to
promising novel therapies. Nat Rev Clin On-
col. 2015;12(6):319-34.
2. Quante AS et al. Projections of cancer inci-
dence and cancer-related deaths in Germa-
ny by 2020 and 2030. Cancer Med.
2016;5(9):2649-56.
3. Bailey P et al. Genomic analyses identify
molecular subtypes of pancreatic cancer.
Nature. 2016;531(7592):47-52.
4. Muckenhuber A et al. Pancreatic Ductal
Adenocarcinoma Subtyping Using the Bio-
markers Hepatocyte Nuclear Factor-1A and
Cytokeratin-81 Correlates with Outcome
and Treatment Response. Clin Cancer Res.
2018;24(2):351-9.
5. Balachandran VP et al. Identification of
unique neoantigen qualities in long-term
survivors of pancreatic cancer. Nature.
2017;551(7681):512-6.
6. Neesse A et al. Stromal biology and therapy
in pancreatic cancer: a changing paradigm.
Gut. 2015;64(9):1476-84.
7. Jacobetz MA et al. Hyaluronan impairs vas-
cular function and drug delivery in a mouse
model of pancreatic cancer. Gut.
2013;62(1):112-20.
8. Provenzano PP et al. Enzymatic targeting of
the stroma ablates physical barriers to
treatment of pancreatic ductal adenocarci-
noma. Cancer Cell. 2012;21(3):418-29.
9. Hingorani SR et al. Phase Ib Study of PE-
Gylated Recombinant Human Hyaluronida-
se and Gemcitabine in Patients with Advan-
ced Pancreatic Cancer. Clin Cancer Res.
2016;22(12):2848-54.
10. Hingorani SR et al. HALO 202: Randomized
Phase II Study of PEGPH20 Plus Nab-Paclita-
xel/Gemcitabine Versus Nab-Paclitaxel/
Gemcitabine in Patients With Untreated,
Metastatic Pancreatic Ductal Adenocarci-
noma. J Clin Oncol. 2018;36(4):359-66.
11. Holter S et al. Germline BRCA Mutations in a
Large Clinic-Based Cohort of Patients With
Pancreatic Adenocarcinoma. J Clin Oncol.
2015;33(28):3124-9.
12. Carnevale J, Ashworth A. Assessing the Sig-
nificance of BRCA1 and BRCA2 Mutations in
Pancreatic Cancer. J Clin Oncol.
2015;33(28):3080-1.
13. Hu ZI et al. Evaluating Mismatch Repair De-
ficiency in Pancreatic Adenocarcinoma:
Challenges and Recommendations. Clin
Cancer Res. 2018;24(6):1326-36.
14. Goodman AM et al. Tumor Mutational Bur-
den as an Independent Predictor of Res-
ponse to Immunotherapy in Diverse Can-
cers. Mol Cancer Ther. 2017;16(11):2598-608.
15. Humphris JL et al. Hypermutation In Pan-
creatic Cancer. Gastroenterology.
2017;152(1):68-74.e2.
16. Sahin IH et al. Immunotherapy in pancreatic
ductal adenocarcinoma: an emerging enti-
ty? Ann Oncol. 2017;28(12):2950-61.
17. Le DT et al. Safety and survival with GVAX
pancreas prime and Listeria Monocytoge-
nes-expressing mesothelin (CRS-207) boost
vaccines for metastatic pancreatic cancer. J
Clin Oncol. 2015;33(12):1325-33.
18. Beatty GL et al. Activity of Mesothelin-spe-
cific Chimeric Antigen Receptor T cells
Against Pancreatic Carcinoma Metastases
in a Phase 1 Trial. Gastroenterology. 2018;
https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.03.029.
19. Moore MJ et al. Erlotinib plus gemcitabine
compared with gemcitabine alone in pati-
ents with advanced pancreatic cancer: a
phase III trial of the National Cancer Institu-
te of Canada Clinical Trials Group. J Clin On-
col. 2007;25(15):1960-6.
20. Oberstein PE, Olive KP. Pancreatic cancer:
why is it so hard to treat? Therap Adv Gast-
roenterol. 2013;6(4):321-37.
21. Aung KL et al. Genomics-Driven Precision
Medicine for Advanced Pancreatic Cancer:
Early Results from the COMPASS Trial. Clin
Cancer Res. 2018;24(6):1344-54.
22. Lowery MA et al. Real-Time Genomic Profi-
ling of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma:
Potential Actionability and Correlation with
Clinical Phenotype. Clin Cancer Res.
2017;23(20):6094-100.
23. Alistar A et al. Safety and tolerability of the
first-in-class agent CPI-613 in combination
with modified FOLFIRINOX in patients with
metastatic pancreatic cancer: a single-cen-
tre, open-label, dose-escalation, phase 1
trial. Lancet Oncol. 2017;18(6):770-8.
24. Conroy T et al. FOLFIRINOX versus gemcita-
bine for metastatic pancreatic cancer. N
Engl J Med. 2011;364(19):1817-25.
25. Von Hoff DD et al. Increased survival in pan-
creatic cancer with nab-paclitaxel plus
gemcitabine. N Engl J Med.
2013;369(18):1691-703.
26. Bachet JB et al. Nab-paclitaxel plus either
gemcitabine or simplified leucovorin and
fluorouracil as first-line therapy for metas-
tatic pancreatic adenocarcinoma (AFUGEM
GERCOR): a non-comparative, multicentre,
open-label, randomised phase 2 trial. Lan-
cet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(5):337-
346.
Autoren
Dr. med. C. Benedikt Westphalen
Prof. Dr. med. Volker Heinemann
Korrespondenzautor
Dr. med. C. Benedikt Westphalen
Medizinische Klinik und Poliklinik III
Klinikum der Universität München –
Campus Großhadern
Marchioninistraße 15, 81377 München
cwestpha@med.lmu.de
Fazit für die Praxis
— Die nationale und internationale
Studienlandschaft auf dem Sektor
des Pankreaskarzinoms ist vielschich-
tig und birgt zahlreiche innovative
Therapiekonzepte, deren klinischer
Stellenwert gegenwärtig in Studien
überprüft wird.
— Die Kenntnis molekularer Subgrup-
pen des Pankreaskarzinoms kann
derzeit vorrangig nur unter prognos-
tischen Aspekten genutzt werden.
— Die klinische Umsetzung gezielter
biologischer Therapiestrategien
kommt nur bei einem kleinen Teil
von Patienten (z.B. mit BRCA1/2-
Mutation) zum Einsatz.
— Auch die immunologische Behand-
lung mit Checkpointinhibitoren wird
angesichts der aktuellen Datenlage
nur bei wenigen Patienten mit Nach-
weis eines DNA-Reparaturdefekts
(dMMR, MSI-h oder TMB-high)
effektiv sein.
Gastroonkologie Fortbildung
64 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-64-2048.jpg)
![Neuer Standard beim Pankreaskarzinom,
kein Durchbruch bei Magenkarzinomen
Während sich für die Therapie von Patienten mit Pankreaskarzinom auf
der ASCO-Jahrestagung 2018 ein neuer Standard abzeichnete, führten bei
Patienten mit Magenkarzinom zwei neue Ansätze zu keinem Vorteil.
Pankreaskarzinom: Neuer
Standard für die Adjuvans
Modifiziertes FOLFIRINOX (mFOLFI-
RINOX) wird auf Basis von Daten der
Studie Prodige-24/CCTG PA.6 neuer
Standard in der adjuvanten Therapie des
resezierten Pankreaskarzinoms [Conroy
T et al. ASCO. 2018;LBA4001].
493 Patienten mit reseziertem Pankre-
askarzinom erhielten 1:1 randomisiert
eine Kontrollbehandlung (6 Monate
Gemcitabin; 1.000 mg/m² q3/4w) oder
mFOLFIRINOX: Sechs Monate Oxalipla-
tin (85 mg/m²), Irinotecan (150 mg/m²),
5-Fluorouracil (2,4 g/m² über 48 h ohne
Bolus), alle zwei Wochen. Die median
64-jährigen Patienten hatten ein R0- oder
R1-reseziertes M0 duktales Adenokarzi-
nom des Pankreas (T1–4 N0/1). 79% in
der Gemcitabin- und 66% in der mFOL-
FIRINOX-Gruppe bekamen alle geplan-
ten Zyklen Chemotherapie. Das krank-
heitsfreie Überleben (DFS), primärer
Endpunkt, war in der Intent-to-Treat-
Analyse unter mFOLFIRINOX signifi-
kant länger (median 21,6 vs 12,8 Monate;
3-Jahres-DFS-Rate: 39,7 vs. 21,4%; Ha-
zard Ratio [HR] 0,58, p < 0,0001). In allen
Subgruppen, einschließlich R1-resezier-
ten Tumoren, zeigte sich ein Überlebens-
vorteil für mFOLFIRINOX. Auch das
Gesamtüberleben (OS) erwies sich unter
mFOLFIRINOX als signifikant länger
(median 54,5 vs. 35,0 Monate; HR 0,63;
p < 0,003). mFOLFIRINOX führte vor
allem zu einer stärkeren Metastasenre-
duktion im Beobachtungszeitraum. In
der Zusammenschau, auch der Ergebnis-
se der ESPAC-4-Studie [Neoptolemos JP
et al. Lancet. 2017;389(10073):1011-24],
bietet mFOLFIRINOX den stärksten
Schutz vor einem tumorbedingten Rück-
fall und erhöht die Überlebenschancen
der behandelten Patienten. Dies dürfte
bei den meisten Patienten auch die ver-
mehrte behandlungsbedingte Toxizität
rechtfertigen. Für Patienten mit zu großer
Komorbidität für mFOLFIRINOX bleibt
eine Gemcitabin-Monotherapie der Stan-
dard.
Magenkarzinom: Status quo bleibt
Bei Patienten mit HER2-positivem meta-
stasiertem Magenkarzinom, die entspre-
chend des Standards mit Trastuzumab/
Chemotherapie in der Erstlinie behandelt
wurden, verbessert eine Trastuzumab-
Behandlung über den Progress hinaus im
Vergleich zu einer Zweitlinienchemothe-
rapie ohne Trastuzumab das OS nicht
[Makiyama A et al. ASCO. 2018;Abstr
4011]. Ein nachvollziehbarer Grund ist
©XXXXXXXXXXXXX
++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++
©ASCO/RodneyWhite2018
Prof. Dr. med. Florian Lordick
Universitätsklinikum Leipzig
©StefanStraube/UKL
„Die höhere Überlebenschance dürfte bei
den meisten Betroffenen auch die
vermehrte behandlungsbedingte Toxizität
von modifiziertem FOLFIRINOX
rechtfertigen.“
54. ASCO-Jahrestagung
Die Jahrestagung der American
Society of Clinical Oncology
(ASCO) 2018 verdeutlichte:
Manchmal verändern Daten die
Praxis, etwa beim Pankreaskar-
zinom, manchmal erweisen sich
Ansätze als wenig wirksam, z.B.
beim Magenkarzinom, und
manchmal bestätigen neue
Daten bekannte Ergebnisse,
etwa bei Kolorektalkarzinomen.
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 65
Gastroonkologie Kongressbericht](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-65-2048.jpg)
![der Verlust der HER2-Positivität wäh-
rend der Trastuzumab-Gabe in der Erst-
linie bei einem Großteil der Fälle.
Der PD-1-Hemmer Pembrolizumab
erwies sich in der Zweitlinie bei Patien-
ten mit PD-L1-positiven Tumoren (kom-
binierter Score ≥ 1%) einer Chemothe-
rapie mit wöchentlich Paclitaxel als
nicht überlegen [Fuchs CS et al. ASCO.
2018;Abstr 4062]. Vielmehr waren in der
frühen Behandlungsphase deutlich
mehr Patienten unter Pembrolizumab
progredient. Erst nach einem längeren
Follow-up kommen bei den Patienten,
die auf Pembrolizumab ansprechen, die
Vorteile des längeren Ansprechens zum
Tragen. Explorative Analysen deuten da-
rauf hin, dass Tumoren mit PD-L1-Posi-
tivität ≥ 10% (kombinierter Score) und
vor allem Tumoren mit einem defekten
DNA-Mismatch-Repair-System (MSI-
high) von Pembrolizumab profitieren.
Prof. Dr. med. Florian Lordick
Universitäres Krebszentrum Leipzig (UCCL),
Universitätsklinikum Leipzig
Florian.Lordick@medizin.uni-leipzig.de
Langzeitdaten bestätigten Standards bei Kolorektalkarzinomen
In diesem Jahr wurden im Hinblick auf Kolorektalkarzinome vor allem
bereits bekannte Ergebnisse von Studien wie ADORE, PETACC und FIRE-3 mit
finalen Nachbeobachtungsdaten bestätigt.
In der koreanischen Phase-II-Studie
ADORE wurde die Wertigkeit einer
Kombination aus 5-Fluorouracil (5-FU)
und Oxaliplatin gegenüber dem Standard
5-FU in der Adjuvans des lokal fortge-
schrittenen Rektumkarzinoms nach ei-
ner 5-FU-haltigen Radiochemotherapie
untersucht [Yong SH et al. ASCO. 2018;
Abstr 3501]. Der primäre Endpunkt, die
Verbesserung des 3-Jahres krankheits-
freien Überlebens (DFS), wurde mit einer
Hazard Ratio (HR) von 0,63 (p = 0,018)
erreicht. Dieser Vorteil übertrug sich
nicht in ein längeres Gesamtüberleben
(OS; HR 0,73; p = 0,21). In der Subgrup-
penanalyse zum OS profitierten beson-
ders Patienten mit postoperativer ypN2-
Situation oder einer nur geringen Tumor-
regression von der Eskalation.
Durch die Addition von Oxaliplatin
zur perioperativen Therapie von Patien-
ten mit lokal fortgeschrittenem Rektum-
karzinom verbesserte sich in der Phase-
III-Studie PETACC-6 weder das DFS (HR
1,02; p = 0,84) noch das OS (HR 1,17; p =
0,25) [Schmoll HJ et al. ASCO. 2018;Abstr
3500]. Es gibt daher keinen Stellenwert
für die Hinzugabe von Oxaliplatin zur
Strahlentherapie in der Behandlung des
lokal fortgeschrittenen Rektumkarzi-
noms. Bei motivierten Hochrisikopatien-
ten (ypN2; geringer Regressionsgrad)
kann die Erweiterung mit Oxaliplatin
diskutiert werden (ADORE-Studie).
In mehreren Studien wurde die Gabe
von EGFR-Antikörpern zur palliativen
Therapie von Patienten mit metastasier-
tem Kolorektalkarzinom (mCRC) unter-
sucht. Die finalen OS-Daten der Studie
FIRE-3 (Follow-up: Median > 70 Monate)
bestätigten die publizierten Daten und
bekräftigen die Therapie mit einem EG-
FR-Antikörper in der Erstlinie des links-
seitigen mCRC mit RAS-Wildtyp. Der
OS Vorteil nach > 85% der OS-Ereignisse
betrug median 8,4 Monate für FOLFIRI
plus Cetuximab gegenüber FOLFIRI plus
Bevacizumab (HR 0,697; p = 0,004).
In der Phase-II-Studie VOLFI zeigte
sich bei mCRC-Patienten mit RAS-Wild-
typ ein signifikanter Vorteil bzgl. des pri-
mären Endpunkts objektive Ansprechra-
te (ORR) durch die Kombination aus Pa-
nitumumab plus FOLFOXIRI gegenüber
FOLFOXIRI (87,3 vs. 60,6%; p = 0,004)
[Geissler M et al. ASCO. 2018;Abstr 3509].
Dieser erreichte auch in der Subgruppe
von Patienten mit BRAF-mutierten Tu-
moren (n = 16) das Signifikanzniveau (p =
0,04). Das progressionsfreie Überleben
war in beiden Armen vergleichbar. In der
randomisierten Phase-II-Studie FIRE-4.5
wird die Gabe von FOLFOXIRI plus
Cetuximab oder FOLFOXIRI plus Beva-
cizumab in der Erstlinie bei Patienten mit
BRAF-mutierten Tumoren geprüft.
Die Rolle der Liquid Biopsy in der The-
rapieführung wurde in mehreren Arbei-
ten untersucht, z.B. im Rahmen einer
Rechallenge von Cetuximab bei mCRC-
Patienten (n= 27) [Rossini D et al. ASCO.
2018;Abstr 12007]: Eine Remission war
nur bei Patienten nachweisbar, die in der
Liquid Biopsy keine RAS-mutierten Alle-
le zeigten. Offensichtlich ist die anti-EG-
FR-Rechallenge eine gute Option für Pa-
tienten nach einer anti-EGFR-freien Zeit,
wenn sich mittels Liquid Biopsy keine
RAS-mutierten Allele nachweisen lassen.
Die Rechallenge wird aktuell in der Stu-
die FIRE-4 auf Phase-III-Niveau getestet.
Prof. Dr. med. Sebastian Stintzing
Medizinische Klinik und Poliklinik III
Klinikum der Universität München, LMU
Sebastian.Stintzing@med.uni-muenchen.de
Prof. Dr. med. Sebastian Stintzing
Klinikum der Universität München
©KlinikumderUniversitätMünchen
„Die Liquid Biopsy wird
weiterentwickelt und wird die
Therapieführung insbesondere
für EGFR-Antikörper
verändern.“
66 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
Gastroonkologie Kongressbericht](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-66-2048.jpg)
![Neuroonkologie
67 Hirnmetastasen: Vorteil durch gezielte Bestrahlung der Resektionshöhle // 68 Tobias
Keßler und Wolfgang Wick schildern ihre Highlights von der ASCO-Jahrestagung 2018 – Testen,
Impfen, Hemmen: Aktuelles aus der Neuroonkologie
Hirnmetastasen: Vorteil durch gezielte
Bestrahlung der Resektionshöhle
Bei Patienten mit Hirnmetastasen kommt es nach Metastasenresektion und
Bestrahlung des gesamten Gehirns eher zu kognitiven Einschränkungen als
nach postoperativer stereotaktischer Bestrahlung ausschließlich der Resekti-
onshöhle. Einer US-Studie zufolge verschlechtert sich die Überlebensrate
durch die gezielte Radiatio nicht.
In einer randomisierten Phase-III-Studie
mit fast 200 Patienten mit resezierten
Hirnmetastasen prüften US-amerikani-
sche Onkologen die Wirkung einer ste-
reotaktischen Bestrahlung auf das Über-
leben und die Kognition und verglichen
den Effekt mit dem bei Patienten, die eine
Ganzhirnbestrahlung erhalten hatten.
Die Patienten hatten meist eine einzige
Metastase (77%) und nach der Operation
eine Resektionshöhle < 5 cm. Mit einem
Anteil von fast 60% wurde bei den meis-
ten Patienten als Primärtumor ein Lun-
genkarzinom diagnostiziert. Die Resek-
tionshöhle wurde stereotaktisch einmalig
mit 12–20 Gy bestrahlt oder die Patienten
erhielten eine Ganzhirnbestrahlung mit
einer Gesamtdosis von 30 Gy in 10 tägli-
chen Fraktionen bzw. 37,5 Gy in 15 Frak-
tionen von je 2,5 Gy täglich. Die Kogniti-
onsfähigkeit wurde mithilfe von 6 eta-
blierten Tests u.a. zur Lernfähigkeit und
zum Kurzzeitgedächtnis sowie mit dem
Wortflüssigkeitstest beurteilt.
Bei einem medianen Follow-up von
11,1 Monaten lebten die Patienten mit ste-
reotaktischer Bestrahlung signifikant
länger ohne Beeinträchtigung der Kogni-
tion als die Patienten der Vergleichsgrup-
pe (3,7 vs. 3,0 Monate). Und ein halbes
Jahr nach der Behandlung war nur bei
jedem Zweiten in der Gruppe mit stereo-
taktischer Bestrahlung die Kognitionsfä-
higkeit gestört, in der anderen Studien-
gruppe bei 85% (bei 28 von 54 bzw. bei 41
von 48 Patienten). Mit im Median 12,2
bzw. 11,6 Monaten war die Überlebens-
dauer in beiden Gruppen fast gleich.
Fazit: Bei Patienten, denen eine Hirnme-
tastase entfernt worden ist, führte die
gezielte stereotaktische Bestrahlung der
Resektionshöhle zu geringeren Einbu-
ßen der kognitiven Funktion als die
Ganzhirnbestrahlung – ohne Abstriche
beim Gesamtüberleben (Kasten 1).
Peter Leiner
Brown PD et al. Postoperative stereotactic
radiosurgery compared with whole brain radio-
therapy for resected metastatic brain disease
(NCCTG N107C/CEC•3): a multicentre, ran-
domised, controlled, phase 3 trial. Lancet
Oncol. 2017;18(8):1049-60.
©MonkeyBusinessImages/GettyImages/Thinkstock
Die stereotaktische Bestrahlung der ehe-
maligen Metastasenregion ist in nur we-
nigen Behandlungstagen durchführbar.
Kasten 1: Stereotaktische Bestrahlung auch in weiterer Studie vorteilhaft
Die Wirksamkeit der stereotaktischen Bestrahlung nach der Resektion von Hirnmetasta-
sen im Vergleich zur reinen Beobachtung wurde in einer US-Studie von Anita Mahajan
und Kollegen untersucht [Lancet Oncol. 2017;18(8):1040-8]. 64 von 132 Patienten mit 1–3
Hirnmetastasen und einer Resektionshöhle von maximal 4 cm wurden nach der Operati-
on stereotaktisch bestrahlt (einmalig 12–16 Gy), die übrigen nur beobachtet. Primärer
Endpunkt war die Dauer bis zu einem Rezidiv in der Resektionshöhle. Nach 1 Jahr war in
der Gruppe ohne Bestrahlung nur knapp jeder Zweite (43%) ohne Rezidiv, in der Gruppe
mit Bestrahlung waren es dagegen fast drei Viertel der Patienten (72%). Simon S. Lo und
Kollegen betrachten die Studie von Mahajan und Mitarbeitern sowie die von Paul D.
Brown und Kollegen [Lancet Oncol. 2017;18(8):1049-60] in einem gemeinsamen Kommen-
tar [Lo SS et al. Lancet Oncol. 2017;18(8):985-7]. Sie ziehen aus den beiden Studien drei
Schlüsse: 1. Rationale bei der Entscheidung für die Anwendung der stereotaktischen Stra-
tegie sei, Nebenwirkungen der Ganzhirnbestrahlung zu vermeiden, und nicht der mögli-
che Nutzen bei der lokalen Tumorkontrolle; 2. Bestrahlung sei effektiv, lokale Rezidive im
Vergleich zur reinen Beobachtung zu reduzieren; 3. Das Überleben werde durch eine allei-
nige stereotaktische Bestrahlung nicht negativ beeinflusst – regelmäßige MRT-Kontrollen
und angemessene Salvage-Therapien im Rezidivfall vorausgesetzt. Peter Leiner
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 67
Neuroonkologie Literatur kompakt](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-67-2048.jpg)
![Testen, Impfen, Hemmen: Aktuelles aus
der Neuroonkologie
Die wissenschaftlichen Höhepunkte der ASCO-Jahrestagung 2018 bildeten
aus neuroonkologischer Sicht immuntherapeutische Studien und Konzepte
zur Präzisionsonkologie.
Aus dem Feld der Immuntherapie
sind drei Studien aus Europa her-
vorzuheben:
1. In der Studie „Glioblastoma active
personalized vaccine“ (GAPVAC-101)
wurde die Sicherheit und Durchführ-
barkeit von personalisierter Immun-
therapie gezeigt [Wick W et al. ASCO.
2018;Abstr 2000]. Das Konsortium be-
stand aus den Biotech Unternehmen
Immatics und TRON und mehreren
europäischen Universitätskliniken so-
wie weiteren internationalen Partnern.
Die Impfstoffe basierten hierbei auf
dem von Leukozyten präsentierten
Immunpeptidom (APVAC1) und den
mutmaßlich immunogenen Mutatio-
nen des Tumors (APVAC2), die mit-
hilfe von Next Generation Sequencing
(NGS) ermittelt wurden. 15 Patienten
wurden in der Studie behandelt, 11
komplettierten auch APVAC2. Das
mediane Gesamtüberleben (OS) lag
bei 29 Monaten. Besonders hervorzu-
heben ist die Rückverfolgung einer
Subgruppe Vakzine-spezifischer Lym-
phozytenpopulationen in einem er-
neut resezierten Tumorgewebe.
2.Michael Platten, Mannheim, stellte
eine Studie der neuroonkologischen
Arbeitsgemeinschaft der Deutschen
Krebsgesellschaft (NOA-16) vor. In die-
ser wurde eine Peptidimpfung gegen
mutiertes IDHR132H bei 32 Patienten
mit einem IDHR132H-mutierten
Astrozytom zusätzlich zur Standard-
therapie untersucht. 93% der Patienten
zeigten eine mutationsspezifische Im-
munantwort. Bei 38% der Patienten
wurde eine Pseudoprogression nach
der Impfung MR-tomografisch nach-
gewiesen. Einzelne IDHR132H-spezi-
fische T-Zell-Klone werden zudem
aktuell funktionell analysiert [Platten
M et al. ASCO. 2018;Abstr 2001].
3. In der Phase-I-Studie VXM01 wurde
eine orale Impfung gegen VEGFR2
(„vascular endpthelial growth factor
receptor 2“) getestet, der auf Tumor-
blutgefäßen, in bestimmten Fällen
auch auf Tumorzellen vorhanden ist.
Zwei Patienten erreichten ein objekti-
ves Ansprechen [Wick W et al. ASCO.
2018;Abstr 2017]. Als nächster Schritt
ist die Kombination aus VXM01 und
einem PD-L1-Inhibitor geplant.
Aus den USA stammt eine Phase-I-Stu-
die, in der AG-881, ein oraler Inhibitor
der mutierten Isocitrat-Dehydrogenasen
1 und 2 (IDH1/IDH2), bei 52 Patienten
mit Gliomen untersucht wurde. Eine
Reduktion des Tumorvolumens wurde
hier insbesondere bei Patienten ohne in-
itiale Kontrastmittelaufnahme beobach-
Dr. med. Tobias Keßler,
Heidelberg
Nationales Zentrum für
Tumorerkrankungen Heidelberg
©NCTHeidelberg
„Komplexe molekulare Dia-
gnostik ist technisch möglich
und hält in Studien- und The-
rapieentscheidungen Einzug.“
©ASCO/RodneyWhite2018
54. ASCO-Jahrestagung
Auf der Jahrestagung der
American Society of Clinical
Oncology (ASCO) 2018
präsentierten europäische
Wissenschaftler vor allem zur
Immuntherapie von Gliomen
positive Ergebnisse.
++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++
68 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
Neuroonkologie Kongressbericht](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-68-2048.jpg)
![tet [Mellinghoff IK et al. ASCO. 2018;
Abstr 2002].
Im Bereich der Präzisionsonkologie
wurden mehrere auf NGS basierende
Ansätze zur Vorab- oder Post-hoc-Defi-
nition von Patientengruppen vorgestellt,
die mit höherer Wahrscheinlichkeit von
einer Präzisionstherapie profitieren
könnten [Touat M et al. ASCO. 2018;Ab-
str 2003; Baldini C et al. ASCO. 2018;Ab-
str 2004]. Ein ähnlicher Ansatz wird in
Heidelberg mit der Studie NCT Neuro
Master Match (N2M2) verfolgt.
Als neu angreifbare Ziele für die The-
rapie von Gliomen wurden Genfusionen
aus FGFR(„fibroblast growth factor
receptor“)-3 und TACC3 sowie FGFR1-
Mutationen dargelegt [Di Stefano AL et
al. ASCO. 2018;Abstr 2005].
In einer Phase-II-Studie zeigte sich bei
progredienten Glioblastomen ein Signal
für ein besseres OS unter Temozolomid
plus einer EGFR-Antikörper (ABT-414)-
Toxin-gekoppelten Strategie (Depatux-
M) gegenüber Temozolomid alleine. Die
Effektivität muss aber durch die Daten
der Phase-III-Studie zu neu diagnosti-
zierten Patienten weiter bestätigt werden
[Van Den Bent MJ et al. ASCO. 2018;
Abstr 2023].
Der PD-1-Antikörper Pembrolizumab
erwies sich in einer Phase-II-Studie bei 18
Patienten mit leptomeningealer Metasta-
sierung als sicher und zeigte eine vielver-
sprechende Aktivität. Die Kohorte
bestand überwiegend aus Patienten mit
einem Mammakarzinom, das mediane
OS betrug 3,6 Monate [Kaliopi Brastianos
P et al. ASCO. 2018;Abstr 2007]. Zudem
konnte gezeigt werden, dass sich der Li-
quor der Patienten zum Nachvollziehen
der molekularen Evolution des Tumors
und des Mikromilieus eignet. Zwei wei-
tere Studien zu Pembrolizumab bei Pati-
enten mit einem Glioblastom lassen hin-
gegen hier keinen Effekt vermuten [Rear-
don DA et al. ASCO. 2018;Abstr 2006; De
Groot et al. ASCO. 2018;Abstr 2008].
Fazit
Zusammenfassend gibt es vielverspre-
chende Ansätze im Bereich der Immun-
therapie bei Gliomen, die jedoch in den
kommenden Jahren weiter optimiert
werden und eine Effektivität in Phase-
III-Studien zeigen müssen.
Komplexe molekulare Diagnostik ist
in der Neuroonkologie technisch mög-
lich und hält in Studien- und Therapie-
entscheidungen Einzug.
Pembrolizumab zeigt aussichtsreiche
Ansätze bei leptomeningeal metastasier-
ten Tumoren.
Prof. Dr. med. Wolfgang Wick und
Dr. med. Tobias Keßler
Neurologische Klinik & Nationales Zen-
trum für Tumorerkrankungen Heidelberg
Wolfgang.Wick@med.uni-heidelberg.de
t.kessler@Dkfz-Heidelberg.de
Prof. Dr. med. Wolfgang Wick, Heidelberg
Nationales Zentrum für Tumorerkrankungen
Heidelberg
©PhilipBenjamin;www.pbenj.com.
„Vielversprechende Ansätze im Bereich der
Immuntherapie bei Gliomen müssen in
den kommenden Jahren weiter optimiert
werden.“
Neurofibromatose: Erstmals
Systemtherapie verfügbar
Der MEK1/2-Inhibitor Selumeti-
nib hat sich in einer Phase-II-Stu-
die bei Kindern mit inoperabler
plexiformer Neurofibromatose
(PN) aufgrund der hohen Rate
anhaltender Remissionen be-
währt [Gross A et al. ASCO. 2018;
Abstr 10503]. Die von der Ner-
venscheide ausgehenden, lang-
sam aber stetig wachsenden Tu-
moren könnten massive Entstel-
lungen und Schmerzen hervor-
rufen, die mit funktionellen Ein-
schränkungen einhergingen, in-
formierte Andrea Gross,
Cincinnati, OH/USA, auf der
ASCO-Jahrestagung 2018.
Ursächlich für die autosomal
dominant vererbte PN ist die
Aktivierung des RAS-Signalwegs,
sodass mit MEK-Inhibitoren erst-
mals ein medikamentöser Ansatz
zur Verfügung steht.
An der Phase-II-Studie nahmen
50 Kinder mit PN teil. 36 Patien-
ten sprachen auf Selumetinib mit
einer partiellen und oft über
mehr als ein Jahr anhaltenden
Remission an, weitere zwölf mit
einer Stabilisierung. Gross beton-
te, dass Selumetinib gut vertra-
gen wurde. Häufigste und rever-
sible Nebenwirkungen waren
leichte Durchfälle, asymptomati-
scher Anstieg der Kreatinkinase,
Rash und Paronychien. Zudem
führte die Therapie häufig zu
Verbesserungen funktioneller
Parameter wie Muskelkraft und
Beweglichkeit. Katharina Arnheim
Geriatrisches Assessment für
betagte Krebspatienten
In einer randomisierten Studie
wurde gezeigt, dass Onkologen
altersbezogene Anliegen der
Patienten häufiger ansprachen,
wenn ihnen ein geriatrisches
Assessment zur Verfügung stand.
Gleichzeitig erhöhten sich die
Qualität dieser Gespräche und
die Zufriedenheit der Patienten
[Mohile SG et al. ASCO. 2018;Ab-
str LBA10003]. „Für ältere Patien-
ten gibt es neben dem Wunsch,
länger zu leben, zumeist viele
weitere – nicht unmittelbar mit
der Erkrankung in Zusammen-
hang stehende – Probleme,
deren Adressierung und Lösung
ihnen oft sogar noch deutlich
wichtiger ist“, erläuterte Supriya
Gupta Mohile, Rochester, NY/
USA, auf der ASCO-Jahrestagung.
Silke Wedekind
++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ti
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 69](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-69-2048.jpg)
![Unfreiwillige Bestrahlung
In Sciencefiction-Filmen sind die größten Übel des Kosmos Aliens, Asteroiden und Attacken
durch andere Raumfahrende. Dabei lauert zwischen den Sternen eine viel größere Gefahr:
Kosmische Strahlung. Deren Gefährlichkeit nimmt zu, je länger und tiefer Astronauten ins All
vorstoßen. Bei starken Dosen drohen etwa Übelkeit, Haarausfall, Verbrennungen und ZNS-Schäden
(akute Strahlenkrankheit); subakute Dosen können zum Beispiel das Krebsrisiko erhöhen. Dieses Risiko exakt
zu bestimmen, ist schwer, nicht zuletzt weil sich die Strahlung aus den Tiefen des Alls auf der Erde langzeit-
experimentell kaum simulieren lässt [Barcellos-Hoff MH et al. Life Sci Space Res (Amst). 2015;6:92-103].
So komplex das Problem, so simpel und rustikal die Lösung, die Ulrich Walter, Astronaut und Professor für
Raumfahrttechnik an der TU Müchen, im Gespräch mit dem Bayerischen Rundfunk vorschlägt [https://bit.
ly/2yQKq4r]: „Man kann zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit [nach einer 2,5-jährigen Marsmission], Krebs zu
bekommen, so groß ist, dass ich ungefähr zwei Jahre meines Lebens durch Krebs verliere“. Unterstelle man,
dass eine Krebserkrankung typischerweise erst nach 20 Jahren ausbricht, bedeute das, so Walter: „Ich würde nur
zum Mars fliegen, wenn ich über 65 wäre. Denn wenn dann mit 85 der Krebs ausbricht – ja mei!“ Moritz Borchers
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einlösen können.
Welcher Physiker erhielt 1936 den Nobelpreis „für seine Entdeckung der
kosmischen Strahlung“?
Victor Hess
Theodor Wulf
Domenico Pacini
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Lösung des Quiz 05/2018: C
Die Gewinne gehen an:
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Strahlung. Deren Gefährlichkeit nimmt zu, je länger und tiefer Astronauten ins All
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![Psychosoziale Belastungsfaktoren
Krebspatienten auch bei ihren Ängsten
und Sorgen zur Seite stehen
Urs Münch
Angst, Schuldgefühle, Verluste und Überforderung können
Krebspatienten und ihre Angehörigen belasten. Wenn Behandler
psychosoziale Belastungsfaktoren kennen, hilft das ihnen und den
Betroffenen.
K
rebspatienten und ihre Angehöri-
gen können sich aus verschiedens-
ten Gründen belastet fühlen,
gerade wenn ein fortgeschrittenes Er-
krankungsstadium vorliegt [1, 2, 3, 4].
Im Zuge neuerer Therapiemöglichkeiten
verschwimmen die Grenzen zwischen
kurativer und palliativer Versorgung zu-
nehmend. Studien haben ergeben, dass
eine frühzeitige umfassende Beratung,
in der auch Ambivalenzen und Belas-
tungen Raum finden, mindestens die Le-
bensqualität der Patienten verbessern
kann [z.B. 5, 6]. Es geht vor allem darum,
die Betroffenen zu unterstützen, mit der
jeweils neuen Situation umzugehen. Das
geschieht hauptsächlich auf psychologi-
scher Ebene [6]. Dieses Bewusstsein
kann für alle Behandelnden hilfreich
sein und ihre Arbeit bzw. den Umgang
mit Patienten und den Angehörigen po-
sitiv beeinflussen.
Wissen um Belastungen
Das Wissen um mögliche Belastungen
ist wichtig, um eine für Erkrankte und
Angehörige hilfreiche und stützende
Behandlung und Begleitung zu ermögli-
chen. Ob und wie bzw. gegenüber wem
Patienten und ihre Angehörigen Belas-
tungen ansprechen oder auch nur
andeuten, ist sehr unterschiedlich. Die
klinische Erfahrung zeigt, wie wohltu-
end und hilfreich Patienten und Ange-
hörige es erleben, wenn sie sich gesehen
und wahrgenommen fühlen, auch mit
ihrer möglichen Ambivalenz. Nicht nur
in der Psychotherapie, sondern auch in
der Patientenbetreuung sind die Bezie-
hung zwischen Behandelnden und Be-
handelten und das daraus resultierende
Vertrauen ein wesentlicher Wirkfaktor
für die Behandlung an sich [7, 8].
Klassifikation von Belastungen
Die Belastungen von Patienten mit einer
fortgeschrittenen Krebserkrankung und
ihren Angehörigen können unterschied-
lich klassifiziert werden. Eine dieser Ein-
teilungen erfolgt analog den vier Dimen-
sionen des Menschenbildes: somatisch,
sozial, psychisch und spirituell [9]. Bei
einer anderen werden die Belastungen in
Verlust, Angst, Schuld und Überforde-
rung unterteilt [10].
Verlust
Eine Krebserkrankung kann mit einer
Vielzahl von Verlusten einhergehen. Je
jünger die Patienten sind, desto eher
wird womöglich der bisherige Lebens-
plan pulverisiert. Freunde und Bekann-
te ziehen sich vielleicht aus unterschied-
lichen Gründen zurück. Wenn kein aus-
dauernd und hilfreich stützendes Netz
vorhanden ist, droht soziale Isolation.
Hobbies können nicht mehr ausgeübt
werden, die Mobilität wird unter ande-
rem durch Fatigue zunehmend einge-
schränkt. Wenn die Patienten Treppen-
steigen nicht meistern können und ein
Aufzug nicht existiert, droht womöglich
Isolation oder Wohnungsverlust. Ein
Umzug ins Hospiz bedeutet auch einen
Abschied von der gewohnten Atmosphä-
re und dem, was die Person selbst ge-
schaffen und erarbeitet hat.
Rollenverlust droht, wenn z.B. der
kranke Ehemann nicht mehr die schwe-
ren Gegenstände und Einkäufe tragen
kann, bzw. wenn der Mensch ausfällt,
der sonst alles organisiert hat und auf
den sich alle verlassen haben. Solche Si-
tuationen können auch das familiäre
Gleichgewicht destabilisieren und zu
Konflikten und Unsicherheiten führen.
Das Gefühl nützlich zu sein, die Auto-
nomie, Intimsphäre und die persönliche
Würde gehen bei zunehmender Hilfsbe-
dürftigkeit womöglich verloren, ebenso
ein Empfinden der eigenen Attraktivität
und das eigene Selbstverständnis.
Gerade bei jungen Patienten besteht die
Gefahr, dass eine Krebserkrankung den
bisherigen Lebensplan pulverisiert.
©kieferpix/GettyImages/iStock(SymbolbildmitFotomodell)
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 73
Allgemeine Onkologie Fortbildung](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-73-2048.jpg)
![Auch Intimität, Zärtlichkeit und Se-
xualität verändern sich im Krankheits-
verlauf. Das Bedürfnis danach ist viel-
leicht noch immer vorhanden, findet
aber aus unterschiedlichen Gründen
keine Erfüllung. Der zunehmende Ver-
lust kognitiver Fähigkeiten stellt eine be-
lastende Herausforderung dar. Und über
alle dem droht der Verlust des eigenen
Lebens bzw. des geliebten Menschen.
Angst
Patienten und Angehörige können
Angst vor dem Sterben haben, Angst vor
körperlichem Leiden, Angst vor Ohn-
machts- und Hilflosigkeitserleben,
Angst alleine zu bleiben, Angst vor der
Trauer bzw. dem Leid der Anderen,
Angst, dass das passiert, was man nie
wollte, z.B. dahinzusiechen, abhängig
oder eine Belastung zu sein.
Aber auch nackte Existenzangst kann
aufkommen, etwa wenn ein Freiberufler
durch seine Erkrankung Hartz-IV-Emp-
fänger wird, wenn der Verdiener ausfällt,
wenn Kredite nicht mehr bedient wer-
den können, die Miete zu teuer wird. Pa-
tienten machen sich Sorgen, ob und wie
die Angehörigen später ohne sie zu-
rechtkommen.
Sehr starken Einfluss auf Verhalten
und Kommunikation in einer Familie
oder Partnerschaft hat die Angst, für
den anderen eine Belastung zu sein. Das
kann dazu führen, dass über die wirk-
lich wichtigen Dinge nicht mehr geredet
wird, auch nicht im gemeinsamen Ge-
spräch mit dem behandelnden Arzt.
Schuld
Das subjektive Empfinden, für den an-
deren eine Belastung zu sein, sorgt oft
für Schuldgefühle. Neben den mögli-
chen Schuldgefühlen, von eher egoisti-
schen Motiven angetrieben zu sein,
kann auch das Gefühl oder Erleben be-
lastend sein, alleine zu lassen, im Stich
zu lassen, gegebene Versprechen zu bre-
chen bzw. überhaupt krank zu sein.
Nicht geklärte Konflikte, nicht rechtzei-
tig ausgesprochene Gefühle oder die Ab-
wesenheit im Sterbemoment können
ebenso Schuldgefühle verursachen.
Schuld ist ähnlich wie Angst nicht durch
rein logisch-kognitives Argumentieren
beizukommen.
Überforderung
Die Verluste, Ängste und Schuldgefüh-
le von Patienten und Angehörigen tra-
gen mit zu einem Zustand von Überfor-
derung bei, der ebenfalls belastend ist.
Dieser drohende endgültige, mit starker
Angst verbundene Verlust des geliebten
Menschen kann zu inneren Konflikten
führen: „Ich will so nicht mehr leben
aber ich will meinen Lieben keinen
Schmerz zufügen“ ist die Patientenper-
spektive, „Ich will nicht, dass mein ge-
liebter Mensch leidet, will ihn aber auch
nicht verlieren“ die der Angehörigen.
Diese Angst und dieses Dilemma schaf-
fen Schuldgefühle und überfordern. Oft
sagen fortgeschritten Erkrankte „Für
mich würde ich jetzt keine Therapie
mehr machen wollen, aber meine Fami-
lie will das so sehr...“ oder „So will ich
nicht mehr leben, aber wie soll ich das
meinen Lieben sagen?“
Nebenwirkungen von Therapien,
somatische Symptome der fortschreiten-
den Erkrankung oder das Erleben von
Leid können immer wieder zu Überfor-
derungen führen, ebenso der Umgang
mit dem nahen Lebensende gerade auch
bei spirituell nicht fest verankerten
Menschen.
Für alle Patienten und die meisten An-
gehörigen stellen Erkrankung und Be-
handlung eine ständige Konfrontation
mit Neuland dar, für das sich viele nicht
gerüstet fühlen. Angehörige können
nicht nur mit ihren Ängsten, Verlusten
und ihren Schuldgefühlen belastet sein,
sie haben das Leben um den Erkrankten
zu organisieren und zu bewältigen, An-
träge zu stellen, Widersprüche einzurei-
chen, sich um die Qualität von Versor-
gung zu kümmern und schaffen es viel zu
selten, sich selbst Raum zu nehmen. An-
gesichts der Vielzahl möglicher Belastun-
gen und zumeist ohne entsprechendes
medizinisches Wissen sind Patienten und
Angehörige häufig auch mit Therapieent-
scheidungen überfordert. Zumal bei einer
Entscheidung gegen eine Therapie die Be-
fürchtung bestehen kann, dann nicht
mehr gut behandelt oder wie eine heiße
Kartoffel fallen gelassen zu werden.
Darüber hinaus erleben Patienten und
Angehörige im Gesundheitssystem im-
mer wieder zumeist verbale Verletzun-
gen, welche häufig aus Unachtsamkeit,
Zeitnot, Belastung der Behandelnden
und Betreuenden und Unwissenheit
über Kommunikation mit ängstlichen
Menschen resultieren.
Wissen um Belastungen nutzen
Das Wissen um Belastungen beeinflusst
die Rolle, die Haltung und das Verhalten
der Behandelnden, und prägt somit auch
das Würdeerleben von schwer kranken
Patienten und Angehörigen. Für die Pra-
xis hat Harvey M. Chochinov das ABCD
der Würde entwickelt (Kasten1) [11]. Ins-
besondere ist dabei die Stärkung der Au-
tonomie hervorzuheben, indem man um
Erlaubnis fragt: „Darf ich Sie fragen…?“
oder z.B. „Darf ich mir die Hautstelle ein-
mal ansehen?“, oder auch „Ist das für Sie
in Ordnung, wenn ich…“. Hilfreiche For-
mulierungen dafür, meinem Gegenüber
zu zeigen, dass ich ihn/sie mit seinen/ih-
Kasten 1: ABCD der Würde; nach [11]
A = „attitude“: sich der eigenen Einstellung gegenüber dem Patienten/Angehörigen
bewusst werden, denn sie beeinflusst unser Handeln.
B = „behavior“: Freundlichkeit und Respekt sind Basis für Würde bewahrendes Verhal-
ten. Kleine Taten der Freundlichkeit und des Respekts können Vertrauen und Bezie-
hung verbessern, z.B. um Erlaubnis fragen, Augenhöhe herstellen, einen Raum so
verlassen, wie er vorgefunden wurde, Interesse für das Gegenüber als Mensch zeigen.
C = „compassion“: Mitgefühl und Einfühlung zeigen. Selten sind Menschen eindeutig
in dem, was sie in schwierigen Situationen wollen, sondern ambivalent.
D = „dialogue“: Gute medizinische Versorgung geht nur mit gutem Informationsaus-
tausch. Um die bestmögliche Versorgung anbieten zu können, bedarf es genauer
Angaben über die ganze Person, nicht nur über die Krankheit. Es gilt, die Person hinter
der Erkrankung und die emotionale Bedeutung der Krankheit zu würdigen. Zentral und
beispielhaft ist die Frage: „Was sollte ich über Sie als Person wissen, um Ihnen die best-
mögliche Versorgung zu ermöglichen?“
Allgemeine Onkologie Fortbildung
74 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-74-2048.jpg)
![ren möglichen Belastungen sehe, sind
beispielsweise „Ich bin nicht in Ihrer
Haut, aber ich kann mir vorstellen, dass
das für Sie zur Zeit wahrlich keine einfa-
che Situation ist“, oder auch „Ich bin nicht
in Ihrer Situation, aber ich kann mir vor-
stellen, dass Sie zurzeit ganz schön viele
Informationen zu verarbeiten haben, was
wirklich nicht einfach ist“, sowie „Ich
habe den Eindruck, dass die ganze Situa-
tion für Ihre Familie und Sie ganz schön
belastend ist“ und „Sie haben zurzeit eine
ganze Menge zu tragen und zu erdulden.“
Mit der Frage „Beschäftigt Sie heute et-
was, was ich aus Ihrer Sicht wissen soll-
te?“ kann ein Fokus gesetzt werden, der
es erlaubt, Belastungen anzusprechen.
Diese liefert also mehr Informationen als
die einfache Frage: „Wie geht es Ihnen?“
Wenn ein Patient Sorgen oder Thera-
piewünsche äußert, kann zu schnelle Be-
ruhigung dazu führen, dass eine Chan-
ce verpasst wird, die Motivationslage zu
klären. „Was genau meinen Sie, wenn Sie
diese Sorge äußern?“ oder „Ich habe
schon häufiger erlebt, dass Menschen sa-
gen, dass sie eine Therapie machen, da-
mit die Angehörigen beruhigt sind, sie
es für sich alleine nicht machen würden.“
schafft einen Raum für Authentizität
und hilft zu klären.
Halt geben, Aufrichtigkeit, Offenheit
und Ehrlichkeit darüber, was von einer
Behandlung wahrscheinlich zu erwarten
ist, welcher Preis dafür zu zahlen ist und
die damit verbundene Botschaft: „Egal
wie Sie sich entscheiden, wir sorgen für
eine gute Versorgung und dafür, dass Sie
so wenig wie möglich leiden müssen.“
Eine weitere mögliche Formulierung bei
Entscheidungsfindung ist: „Ich bin nicht
in Ihrer Situation, aber ich kann mir vor-
stellen, dass diese Entscheidung für Sie
nicht einfach ist.“
Zudem bedürfen ängstliche Menschen
einer Sprache, die Halt und Sicherheit
bietet und starke negative Worte nur
nutzt, wenn sie unumgänglich sind [12].
Durch Angst wird nämlich die Wahr-
nehmung dahingehend verzerrt, dass
Gefahren überschätzt werden und die
Fähigkeit des rationalen Denkens bzw.
der Informationsverarbeitung zuguns-
ten einer hauptsächlich emotionalen
Verarbeitung eingeschränkt wird. Diese
führt dazu, dass bei Angst Verneinun-
gen emotional nicht wirken, aber die
starken negativen Worte Eindruck hin-
terlassen und negative Bilder hervorru-
fen [12, 13]. Deshalb ist es z.B. besser zu
sagen: „Seien Sie beruhigt“ als „Sie brau-
chen keine Angst zu haben“, oder „Auch
wenn es sich gerade für Sie nicht so an-
fühlt, es wird wieder besser werden“
statt „Das wird schon wieder“.
Bei Aufklärungsgesprächen kann ein
Rahmen hilfreich sein, der Patienten
hilft, Wahrscheinlichkeiten besser ein-
schätzen zu können: „Das, was ich Ihnen
jetzt erzähle, ist so wahrscheinlich, wie
was Ihnen alles theoretisch passieren
kann, wenn Sie zu Fuß einmal durch die
ganze Innenstadt gehen“ (Beispiel kann
individuell angepasst werden).“ Angst
und Depressivität können auch mit kur-
zen Screeningfragen erfasst werden:
„Können Sie sich zur Zeit über angeneh-
me oder positive Ding freuen?“ und
„gibt es in der letzten Zeit etwas, was Ih-
nen Angst oder Sorge macht?“ Die S3-
Leitlinie Palliativmedizin bietet im Ka-
pitel Kommunikation weitere hilfreiche
Anregungen [14].
Einfühlsame Begrenzung ist ebenfalls
möglich, falls die eigene Zeit kein aus-
führlicheres Gespräch ermöglicht. Das
Wissen um Belastungen ermöglicht es,
Patienten oder ihren Angehörigen Ange-
bote zu machen (Psychoonkologie,
Selbsthilfe, Sozialdienst, Physiotherapie,
jeweils so weit in der Region verfügbar),
aber auch alleine das Zuhören und Aus-
halten dessen, was Patienten oder Ange-
hörige belastet, kann für diese sehr ent-
lastend und damit tröstlich sein.
Das Wissen um Belastungen prägt
also die eigene Haltung, stärkt Empathie
und ermöglicht es Behandelnden, Ihre
Patienten in ihrer jeweiligen Situation
besser zu erfassen. Wenn Patienten und
Angehörige diese Haltung erfahren dür-
fen, fühlen sie sich gut aufgehoben und
auch in schwierigen Zeiten getragen.
Literatur:
1. Mehnert A, Vehling S. Psychoonkologische
Unterstützung von Patienten und Angehöri-
gen in der Terminalphase. Forum.
2018;33(1):30-4.
2. Block SD. Psychological Issues in End‐of‐Life
Care. J Palliat Med. 2006;9(3):751–72.
3. Gramm J, Trachsel M, Berthold D. Palliative
Care als Feld psychologischer und psycho-
therapeutischer Interventionen. (erscheint
2018).
4. Kasl-Godley JE et al. Opportunities for Psy-
chologists in Palliative Care. Working With
Patients and Families Across the Disease
Continuum. Am Psychol. 2014;69(4):364-76.
5. Temel JS et al. Early Palliative Care for Pati-
ents with Metastatic Non-Small-Cell Lung
Cancer. N Engl J Med. 2010;363(8):733-42.
6. Jacobs JM et al. The positive effects of early
integrated palliative care on patient coping
strategies, quality of life, and depression. J
Clin Oncol. 2017;35(31_suppl):Abstr 92.
7. Grawe K. Psychologische Therapie. Göttin-
gen: Hogrefe-Verlag; 2000.
8. de Vries U et al. Subjektive Wirkfaktoren der
orthopädisch-rheumatologischen Rehabili-
tation – die Patientenperspektive. Phys Med
Rehab Kuror. 2012;22(02):72-7.
9. Mehnert A, Nauck F. Psychotherapie in der
Palliativen Versorgung. Z Palliativmed.
2016;17(6):289-301.
10. Münch U. Psychologisch-psychotherapeuti-
sche Arbeit in Palliative Care. Psychothera-
pie Aktuell. 2018;10(2):20-4.
11. Chochinov HM. Würdezentrierte Therapie.
Was bleibt – Erinnerungen am Ende des Le-
bens. Göttingen: Vandenhoek & Ruprecht;
2017.
12. Hansen E. Ärztliche Kommunikation – Worte
wie Medizin. In: Muffler E, Hrsg. Kommunika-
tion in der Psychoonkologie. Der Hypnosys-
temische Ansatz. Heidelberg: Carl Auer Ver-
lag; 2015.
13. Münch U. Kommunikation für die Praxis –
Teil 3: Umgang mit verunsicherten Men-
schen, Z Palliativmed. 2015;16(5):194-5.
14. S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten
mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung.
AWMF-Registernummer: 128/001OL; http://
www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/128‐
001OLk_S3_Palliativmedizin_2015‐07.pdf
[Stand: 21.05.2017]
Korrespondenzautor
Dipl.-Psych. Urs Münch
Psychologischer Psychotherapeut
Viszeralonkologisches Zentrum Westend/
Klinik für Chirurgie
DRK Kliniken Berlin/Westend
Spandauer Damm 130, 14050 Berlin
u.muench@drk-kliniken-berlin.de
Fazit für die Praxis
— Im Kontext einer Krebserkrankung
können sich Patienten sowie Ange-
hörige aus verschiedenen Gründen
belastet fühlen.
— Das Wissen um diese Belastung er-
möglicht es den Behandelnden, eine
andere Haltung im Umgang mit den
Betroffenen einzunehmen.
— Verschiedene theoretische Einteilun-
gen der Belastungsanteile wurden
entwickelt, etwa die in Verlust,
Angst, Schuld und Überforderung.
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 75](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-75-2048.jpg)
![Galenus-Preis 2018: 13
Arzneimittel im Rennen
Mit dem von der Springer Me-
dizin Verlag GmbH gestifteten
Galenus-von-Pergamon-Preis
Deutschland werden jedes Jahr
herausragende Arzneimittel-
Innovationen gewürdigt.
Vergeben wird der Preis in den drei
Kategorien „Primary Care“, „Specialist
Care“ und „Orphan Drugs“. In diesem
Jahr sind 13 Bewerbungen im Verlag
eingegangen, darunter zwei, die für
Tumorpatienten relevant sind: AiCuris
und MSD Sharp & Dohme mit Letermo-
vir (Prevymis®) und Tesaro mit Niraparib
(Zejula®).
Die Preisverleihung findet am 18. Okto-
ber 2018 im Rahmen eines Festaktes in
Berlin statt. red.
Prevymis® – weniger CMV-Infektionen
nach Stammzelltransplantation
Das von AiCuris und MSD Sharp & Dohme
entwickelte Virostatikum Prevymis® (Leter-
movir)istderersteDNA-Terminase-Inhibitor,
der zur Prophylaxe einer Cytomegalievirus
(CMV)-Reaktivierung und -Erkrankung bei
CMV-positiven Patienten nach einer alloge-
nen hämatopoetischen Stammzelltrans-
plantation (alloSCT) zugelassen ist.
Letermovir gehört zu der neuen Klasse der
nicht nukleosidischen CMV-Inhibitoren
(3,4-Dihydrochinazoline) und blockiert die
CMV-Replikation in einer späten Phase: Es
hemmt gezielt den viralen DNA-Terminase-
Komplex, der für die Spaltung und Verpa-
ckung der neu synthetisierten viralen DNA
verantwortlich ist. Somit können keine infek-
tiösen Viruspartikel gebildet werden.
In Deutschland ist Letermovir seit Februar
2018 erhältlich. Zugelassen ist es zur Pro-
phylaxe einer CMV-Reaktivierung und -Er-
krankung bei erwachsenen CMV-seroposi-
tiven Empfängern [R+] einer alloSCT. Das
Präparat steht als Filmtablette für die orale
Therapie und als Konzentrat zur Herstellung
einer Infusionslösung für die intravenöse
(i.v.) Behandlung zur Verfügung.
Letermovir wirkt hochspezifisch auf huma-
nes CMV. Kreuzresistenzen mit anders wir-
kenden Virostatika sind unwahrscheinlich.
InderfürdieZulassungausschlaggebenden
doppelblinden Phase-III-Studie P001 erhiel-
tenCMV-seropositiveerwachsenePatienten
nach einer alloSCT randomisiert Placebo
(n = 92) oder Letermovir oral oder i.v. (n =
373). Die Behandlung begann im Median an
Tag 9 nach der SCT und dauerte bis Woche
14 nach der Transplantation. Die Studienteil-
nehmer wurden bis Woche 14 nach der SCT
wöchentlich und bis Woche 24 alle zwei
WochenaufCMV-DNAuntersucht.Beieinem
klinisch signifikanten CMV-DNA-Nachweis
wurdevorsorglicheineStandardversorgung
eingeleitet. Alle Teilnehmer wurden bis Wo-
che 48 nach der SCT nachbeobachtet. Primä-
rer Endpunkt war der Anteil von Patienten
ohne CMV-DNA-Nachweis zum Zeitpunkt
der Randomisierung, der bis Woche 24 nach
SCT eine klinisch signifikante CMV-Infektion
aufwies. Dieser war in der Letermovir-Grup-
pe geringer als bei Patienten der Placebo-
gruppe (37,5 vs. 60,6%). Der Unterschied,
adjustiert nach CMV-Risiko, war mit 23,5
Prozentpunkten signifikant (p < 0,001). Eine
CMV-bedingte Endorganerkrankung war
selten (1,5 vs. 1,8% unter Placebo). Sie betraf
in allen Fällen den Gastrointestinaltrakt. Die
Gesamtsterblichkeitlag48Wochennachder
SCT im Letermovir-Arm bei 20,9% und im
Placebo-Arm bei 25,5% (p = 0,12).
In beiden Gruppen waren Häufigkeit und
Schwere unerwünschter Wirkungen ähnlich.
Es zeigte sich auch kein Unterschied in der
Häufigkeit von Engraftments oder der Zeit
bis zu deren Auftreten. Hinweise auf eine
Myelotoxizität gab es nicht. Susanne Heinzl
Zejula® – Neue Chance bei platinsensiblem Ovarialkarzinom
— Zejula® (Niraparib) von Tesaro, ein oraler
spezifischer Inhibitor der Enzyme PARP
(Poly-ADP-Ribose-Polymerase) 1 und 2,
bewirkt als Erhaltungstherapie eine Verlän-
gerung des progressionsfreien Überlebens
(PFS) bei allen Patientinnen mit platinsen-
siblem Ovarialkarzinomrezidiv – erstmals
unabhängig vom BRCA-Mutationsstatus
des Tumors.
PARP1und2sindfürdieReparaturvonDNA-
Schäden in Tumorzellen zuständig. Werden
sie gehemmt, akkumulieren die DNA-Schä-
den, die DNA-Reparatur und -Replikation
werden gestört. Bislang konnten nur Frauen
mit nachgewiesener BRCA-Mutation von
einer PARP-Inhibition profitieren. Das im
Dezember 2017 in Deutschland eingeführte
NiraparibfülltnundietherapeutischeLücke:
Auch Patientinnen ohne BRCA-Mutation
profitieren von dem PARP-Inhibitor mit ei-
nem signifikant verlängerten PFS. Die Euro-
päische Arzneimittel-Agentur (EMA) sprach
NiraparibdaherdenOrphan-Drug-Statuszu.
Zugelassen ist die Substanz als Monothera-
piezurErhaltungstherapiebeierwachsenen
Patientinnen mit Rezidiv eines platinsensib-
len, gering differenzierten serösen Karzi-
nomsderOvarien,derTubenodermitprimä-
rer Peritonealkarzinose, die sich nach einer
platinbasierten Chemotherapie in komplet-
ter oder partieller Remission befinden.
Basis für die Zulassung sind die Daten der
placebokontrolliertenPhase-III-StudieNOVA,
in der Niraparib als Erhaltungstherapie bei
entsprechenden Frauen geprüft wurde.
ErstmalserfolgteineinerPhase-III-Studiemit
einemPARP-InhibitorinitialeineTestungdes
BRCA-Keimbahnmutationsstatus, worauf
prospektiv zwei unabhängige Kohorten ge-
bildet wurden. Niraparib verlängerte das
mediane PFS bei Patientinnen mit und ohne
BRCA-Keimbahnmutation im Vergleich zum
Kontrollarm signifikant (p < 0,001): Das me-
diane PFS bei Frauen mit BRCA-Keimbahn-
mutation erhöhte sich im Vergleich zu Pla-
cebo um fast das Vierfache (von 5,5 auf 21
Monate), bei Frauen ohne BRCA-Keimbahn-
mutation wurde es mehr als verdoppelt (von
3,9 auf 9,3 Monate). Das Risiko für Krank-
heitsprogression oder Tod wurde bei Frauen
mit BRCA-Keimbahnmutation um 73% und
bei Frauen ohne BRCA-Keimbahnmutation
um 55% verringert.
Häufigste unerwünschte Wirkungen waren
hämatologische.EineThrombozytopenieals
häufigste Nebenwirkung vom Grad ≥ 3 war
durchDosismodifikationenguthandhabbar.
Claudia Schöllmann/Petra Ortner
78 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
Industrieforum](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-78-2048.jpg)
![Checkpointinhibition plus Chemotherapie
beim NSCLC auf dem Prüfstand
— Der zur Monotherapie zugelassene PD-
1-Hemmer Pembrolizumab (Keytruda®) ist
die Therapie der ersten Wahl bei Patienten
mit nichtkleinzelligem Lungenkarzinom
(NSCLC) im Stadium IV ohne therapierbare
Mutationen, die in Gewebeproben eine
PD-L1-Expressionbei≥50%derTumorzellen
aufweisen [S3-Leitlinie Lungenkarzinom;
AWMF-Registernr:020/007OL].DieDatender
Studie KEYNOTE-189 zeigen nun erstmals,
dass Patienten mit metastasiertem NSCLC
von der Kombination von Pembrolizumab
mit Pemetrexed (Pem) und einer platinba-
sierten Chemotherapie (Plat) profitieren
könnten [Gandhi L et al. N Engl J Med. 2018;
378(22):2078-92]. Wie Frank Griesinger, Ol-
denburg, berichtete, war die Rate für das
Gesamtüberleben (OS) nach zwölf Monaten
unter Pembrolizumab plus Pem/Plat mit
69,2% signifikant höher als unter Placebo
plus Pem/Plat mit 49,4% (p < 0,001). Die
Verbesserung des OS war über alle Kategori-
en der PD-L1-Expression hinweg zu beob-
achten – auch bei einer PD-L1-Expression
< 1%. In Bezug auf das progressionsfreie
ÜberlebenprofitiertediesePatientengruppe
jedochkaum.PatientenmiteinerExpression
≥ 50% hatten insgesamt den größten Nut-
zen. „Wir erleben eine Revolution bei der
Therapie des NSCLC. Meines Erachtens
müssenwirweiterhineineBiomarker-getrie-
bene Therapie durchführen, anstatt allen
Patienten die gleiche Therapie anzubieten“,
so Griesinger. Die Immuncheckpointinhibi-
tion werde in Zukunft in der Erstlinienthera-
pie des NSCLC bei breiten Patientenkollekti-
ven einen Platz haben. Matthias Herrmann
Satellitensymposium: „Biomarker in der Immun-
onkologie – PD-L1 and beyond“ anlässlich der
DGP-Jahrestagung, Berlin, 25. Mai 2018; Veran-
stalter: MSD Sharp & Dohme und Bristol-Myers
Squibb
Neue Ansatzpunkte für Therapien gegen
Leberkrebs
— Der zum vierten Mal von der Deutschen
Gesellschaft für Pathologie (DGP) und dem
Unternehmen Novartis verliehene „Novartis-
Forscherpreis“ prämiert grundlagenorien-
tierteundtranslationaleForschungsarbeiten
jüngerer Wissenschaftler zur molekularen
Pathogenese und Diagnostik von Tumor-
erkrankungen. Trägerin des mit 10.000 Euro
dotierten Preises ist in diesem Jahr Sofia
Maria Weiler, Heidelberg. Weiler hat sich mit
der Bedeutung des Hippo-/YAP-Signalwegs
beim HCC beschäftigt [Weiler SME et al.
Gastroenterology. 2017;152(8):2037-51]. Dass
dieser Signalweg unter anderem beim
Darm-, Lungen- und Leberkrebs in das Tu-
morwachstum involviert ist und zu unkont-
rolliertem Zellwachstum beiträgt, ist schon
länger bekannt. Weiler hat jetzt einen der
Mechanismen, über die dies geschieht, im
Detail aufgeklärt. Sie konnte zeigen, dass
eine Aktivierung des sogenannten YAP/
FOXM1-Komplexes die chromosomale Insta-
bilität (CIN) erhöht und damit eine Mutati-
onsspirale in Gang hält, die bei vielen Pati-
enten für die Progression des HCC entschei-
dend ist. Insgesamt zeigten etwa 30% aller
HCC eine positive CIN-Signatur als Hinweis
auf eine besonders ausgeprägte chromoso-
male Instabilität, so Weiler. Der Bedarf an
besseren Therapien sei besonders hoch,
denn diese Patienten hätten eine über-
durchschnittlich schlechte Prognose. Zwei
außerhalb der Onkologie zugelassene Medi-
kamente gebe es bereits, die YAP bzw.
FOXM1 hemmen, und die Forschung zu
weiteren Inhibitoren laufe, betonte Weiler.
Interessant könnten die Erkenntnisse auch
im Hinblick auf die Immuntherapien beim
HCC sein. So ist z.B. bekannt, dass insbeson-
dere YAP mit der Immunantwort beim Le-
ber- und beim Prostatakrebs interferiert.
Philipp Grätzel von Grätz
„Novartis-Forscherpreis der DGP: Einblicke in die
prämierte Forschungsarbeit von Frau Dr. Weiler“,
anlässlich der DGP-Jahrestagung, 25. Mai 2018,
Berlin; Veranstalter: DGP und Novartis Pharma
Update zu TKI-Absetzstudien
Nach einem 144-Wochen-Update der
Nilotinib(Tasigna®)-Absetzstudien ENEST-
freedom und ENESTop hätten 46,8 bzw.
48,4% der Patienten mit chronischer
myeloischer Leukämie (CML) den Status
einer therapiefreien Remission aufrecht-
erhalten. Das teilte Novartis mit, unter
Bezug auf aktuelle Daten, die auf dem
Kongress der European Hematology
Association (EHA) in Stockholm präsen-
tiert worden waren [Saglio G et al. EHA.
2018;Abstr PF368; Hughes T et al. EHA.
2018;Abstr PF377]. Insgesamt verbliebe
also nahezu die Hälfte der CML-Patienten
über fast drei Jahre in therapiefreier
Remission. Fast alle Studienteilnehmer,
die ihr Ansprechen verloren hätten, hät-
ten dieses durch eine erneute Behand-
lung wieder gewinnen können, so
Novartis. ENESTfreedom und ENESTop
sind nicht verblindete Phase-II-Studien,
die an 132 bzw. 63 Zentren in mehr als 15
Ländern durchgeführt werden. Die auf-
genommenen CML-Patienten wurden zu-
vor mit einer mindestens zweijährigen
Therapie mit dem Tyrosinkinaseinhibitor
Nilotinib behandelt und mussten vor der
Absetzphase eine mindestens einjährige
stabile MR4,5 aufweisen. red.
Nach Informationen von Novartis Pharma
Onkologie 2.0: Beispiel CUP
Digitale, datengetriebene Technologien
bestimmten zunehmend die Onkologie,
so die Einschätzung von Roche. Als
Anwendungsbeispiel nannte das Unter-
nehmen etwa den Cancer of Unknown
Primary (CUP): „[Hier ist] der medizinische
Bedarf hoch und eine detaillierte geneti-
sche Analyse häufig der einzige Weg,
informierte Therapieentscheidungen zu
treffen“, wird Martin H. Hager, Leiter der
Personalisierten Medizin in Medical Affairs
bei der Roche Pharma AG, in einer Presse-
mitteilung des Unternehmens zitiert.
Aktuell laufe etwa die Phase-II-Studie CUP-
ISCO, in der bei 790 CUP-Patienten der
Effekt personalisierter Therapieoptionen
auf das progressionsfreie und Gesamt-
überleben im Vergleich zu einer Standard-
therapie untersucht werde. Das dazu
notwendige genetische Profiling würde
über Services von Foundation Medicine
ermöglicht, die eine umfassende Analyse
von mehr als 300 krebsrelevanten Genen
erlaubten. Roche trägt an Foundation
Medicine eine Mehrheitsbeteiligung. red.
Nach Informationen von Roche
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 79](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-79-2048.jpg)
![Merkelzellkarzinom: Immuntherapie
effektiv und gut verträglich
— Im September 2017 wurde der gegen
PD-L1 gerichtete Antikörper Avelumab
(Bavencio®) als Monotherapie zur Behand-
lungerwachsenerPatientenmitmetastasier-
temMerkelzellkarzinom(mMCC)zugelassen.
Avelumab sei in Europa die erste speziell für
das mMCC zugelassene medikamentöse
Therapie, so Ralf Gutzmer, Hannover.
In der zulassungsrelevanten Phase-II-Studie
JAVELIN Merkel 200 wurden 88 mMCC-Pati-
enten mit Krankheitsprogression nach min-
destens einer Chemotherapie mit 10 mg/kg
Avelumab (q2w) behandelt. Wie Michael
Fluck, Münster, berichtete, erzielten 28 Pati-
enten (31,8 %) ein Ansprechen, von diesen 8
(9,1 %) eine Komplettremission [Kaufman HL
et al. Lancet Oncol 2016; 17(10):1374-485].
Bemerkenswert, so Fluck, war die Ansprech-
dauer. 93 % sprachen mindestens sechs
Monate an, 71 % mindestens zwölf Monate.
„Derjenige, der profitiert, profitiert lang“,
resümierte Fluck. Gemessen an historischen,
mit Chemotherapie in der Zweitlinie behan-
delten Kontrollen war Avelumab mit einer
hohen Rate für das progressionsfreie Über-
leben von 30 % nach 24 Monaten assoziiert
[Kaufman HL et al. AACR. 2017;Abstr CT079].
Die Rate von Grad-3-Nebenwirkungen be-
trug lediglich 4,5 %.
Wie Fluck ausführte, wurde die Studie, ermu-
tigt durch diese Ergebnisse, nachträglich
durch 112 primär systemisch unbehandelte
Patienten erweitert. Laut einer präliminären
Auswertung betrug die Ansprechrate bei
Patienten mit Follow-up ≥ 3 Monate 62,1 %
[D’Angelo SP et al. ASCO. 2017;Abstr 9530].
Günter Springer
Satellitensymposium: „Die Bedeutung der
großen Koalition für die Diagnose und Therapie
seltener Tumorentitäten“ anlässlich des DKK, 23.
Februar 2018, Berlin; Veranstalter: Merck
Serono/Pfizer Pharma
Molekulares Tumorprofiling unterstützt
die Therapiewahl
— In der Krebsmedizin wurden große Fort-
schritte erzielt, von der Prävention und
Früherkennung über die Diagnostik bis hin
zurmedikamentösenTumortherapie.„Leider
können weltweit bislang aber noch lange
nicht alle Tumorpatienten von diesen Fort-
schritten profitieren“, berichtete Niko Andre
von Roche, Basel, Schweiz.
Als eine Chance, die Ergebnisse in der Fläche
zu verbessern, stellte Daniel S. Chen, San
Francisco,CA/USA,FoundationOne®vor.Der
auf Hybrid-Capture-NGS (Next Generation
Sequencing) basierende, validierte Assay
bietet zugleich eine individuelle
Tumoranalyse und Interpretation der Ergeb-
nisse im klinischen Kontext. Damit unter-
stützt er den Arzt bzw. das Tumorboard bei
der Therapiewahl durch die Aufbereitung
relevanter Informationen. Simultan analy-
siert werden die gesamte kodierende
Sequenz von 315 krebsassoziierten Genen
sowieausgewählteIntronsaus28Genen,die
bei soliden Tumoren häufig verändert sind.
Den Nutzen des umfassenden Tumorprofi-
lings demonstrierte Chen am Beispiel des
ALK(Anaplastische Lymphomkinase)-positi-
ven, fortgeschrittenen, nichtkleinzelligen
Lungenkarzinoms (NSCLC). „Eine aktuelle
Auswertung der Phase-III-Studie ALEX hat
gezeigt, dass Patienten mit dieser Treiber-
mutation, die Alectinib (Alecensa®) als Erst-
linientherapie erhalten, im Median fast drei
Jahre lang progressionsfrei bleiben – drei-
mal länger als unter Crizotinib“, berichtete
Chen (34,8 vs. 10,9 Monate; Hazard Ratio
0,43; 95%-Konfidenzintervall 0,32–0,58)
[Camidge RD et al. ASCO. 2018;Abstr 9043].
Die Informationen des Tumorprofilings
leisten somit einen wichtigen Beitrag dazu,
für den individuellen Patienten die geeigne-
te, prognoseverbessernde Therapie zur
richtigen Zeit auszuwählen. Silke Wedekind
Pressegespräch „Transforming patient care in
oncology: Tomorrow’s advances today!“ an-
lässlich der ASCO-Jahrestagung, Chicago, IL/
USA, 1. Juni 2018; Veranstalter: Roche
Ovarialkarzinom: Psychische Folgen
nicht vergessen
Ein mögliches Rezidiv zu erleiden, ist die
größte Sorge von Patientinnen mit Ova-
rialkarzinom. Gleichzeitig wird das The-
ma in der Praxis nur selten
angesprochen. 79% der Patientinnen
mit Ovarialkarzinom hätten Bedenken,
psychische und emotionale Probleme
bei ihrem Arztbesuch anzusprechen.
Diese Befunde berichtet Tesaro auf Basis
einer von Tesaro finanzierten Auswer-
tung von Literatur- und Umfragedaten.
In dem Review „Our Way Forward – Ova-
rian Cancer“ seien etwa 65 Publikationen
und Patientinnenumfragen aus den letz-
ten 15 Jahren eingeflossen. Der Review
sei Bestandteil des Programms „Our Way
Forward“, das zunächst in den USA unter
Mitwirkung der National Ovarian Cancer
Coalition (NOCC) und der Ovarian Cancer
Research Fund Alliance (OCRFA) gestar-
tet worden war und nun auf Europa aus-
gedehnt werden soll. Ziel sei es,
Informationsmaterialien für Patientinnen
mit Ovarialkarzinom zu entwickeln und
diesem Aspekt der Therapie in der Ärzte-
schaft und der Politik mehr Beachtung
zu verschaffen. red.
Nach Informationen von Tesaro
EGFR-mutiertes (EGFRmut) NSCLC:
Zulassung für Osimertinib firstline
Am 7. Juni 2018 hat die Europäische Kom-
mission den Tyrosinkinaseinhibitor Osi-
mertinib (TAGRISSO®) für die Therapie von
erwachsenen Patienten mit lokal fortge-
schrittenem oder metastasiertem EGFRmut-
NSCLC in der Erstlinie zugelassen. Die
Zulassung basiert auf Ergebnissen der
Phase-III-Studie FLAURA, wie AstraZeneca
mitteilte. „Mit Osimertinib wurde [in der
FLAURA-Studie] ein noch nie erreichter
Vorteil beim progressionsfreien Überle-
ben (PFS) für diese Patienten dokumen-
tiert, mit einem PFS von 18,9 versus 10,2
Monaten (Hazard Ratio 0,46; p < 0,0001).
Dieser zeigte sich auch in allen Subgrup-
pen, einschließlich bei Patienten mit und
ohne Metastasen im zentralen Nervensys-
tem. Auch die vorläufigen Daten zum Ge-
samtüberleben, die zum Zeitpunkt der
Interimsanalyse noch nicht statistisch
signifikant waren, sind mit einer Risiko-
reduktion um 37% zugunsten des Osimer-
tinib-Arms sehr vielversprechend“, wird
David Planchard, Paris, Frankreich, in der
Pressemitteilung zitiert. red.
Nach Informationen von AstraZeneca
80 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
Industrieforum](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-80-2048.jpg)
![Biosimilars: Einsatz in der Onkologie noch ausbaufähig
— „Der Arzneimittelmarkt steht vor großen
Herausforderungen. Wir können es uns gar
nicht leisten, auf die Biosimilar-Nutzung zu
verzichten, wenn kostspielige Innovationen
finanziert werden sollen“, sagte Jürgen
Wasem, Duisburg-Essen. Allerdings gibt es
in der Onkologie teilweise Widerstände
gegen Biosimilars. Zumindest einige Onko-
logen stören sich an der Extrapolation von
Daten der einen Indikation, in der Biosimi-
lars gemäß den Vorgaben der EMA klinisch
geprüft werden müssen, auf andere Tumor-
erkrankungen. Diana Lüftner, Berlin, hält
diese Sorgen für unbegründet: „Mit biosimi-
laren Antikörper erreichen wir die gleiche
Behandlungsqualität wie mit Originalpro-
dukten. Wir sind der Auffassung, dass die
Extrapolation sicher ist.“
An der Charité würden mittlerweile etwa
neun von zehn Neueinstellungen auf Ritu-
ximab mit dem Biosimilar vorgenommen, so
Lüftner. Allerdings werde nicht ungezielt
umgestellt, und wenn ein Patient das Origi-
nalpräparat wünsche, werde das akzeptiert.
Nicht überall ist der Einstieg ins Biosimilar-
Zeitalter schon vollzogen: Uwe May, Idstein,
präsentierte Daten, wonach 74,2% aller im
Jahr 2017 verordneten biologischen Arznei-
mittelaufpatentfreieBiologikaentfielen,der
Biosimilar-Anteil aber nur 2,8% betrug
[https://bit.ly/2lO577F]. Die niedrige Quote
hängtMayzufolgeauchmitDefizitenbeider
Regulierung von Biosimilars zusammen, die
besonders in der Onkologie zu konstatieren
seien.SowerdeetwaderTatsache,dassviele
onkologische Biologika über Krankenhaus-
ambulanzen ausgegeben werden, noch zu
wenig Rechnung getragen. Philipp Grätzel
Chancen und Risiken für Biosimilars in Deutsch-
land” anlässlich des Hauptstadtkongresses
Medizin & Gesundheit, 8. Juni 2018, Berlin;
Veranstalter: Pfizer Pharma
Ovarialkarzinom: BRCA-Test kann Chancen eröffnen
— Die BRCA-Testung von Patientinnen mit
Ovarialkarzinom ist nach Auffassung von
Jacek Grabowski, Berlin, notwendig, um
FamilienangehörigemithohemErkrankungs-
risikozuidentifizieren.Zudemlassensichdas
Risiko eines Zweitkarzinoms sowie die Chan-
ce auf eine PARP (Poly-Adenosinphosphat-
Ribose-Polymerase)-Therapie,z.B.mitOlapa-
rib (Lynparza®), abklären. Olaparib wurde
zugelassen auf Basis von Daten einer rando-
misierten Phase-II-Studie als Mono-
Erhaltungstherapie von Patientinnen mit
Rezidiv eines BRCA-mutierten, high-grade,
serösen epithelialen Ovarialkarzinoms
(HGSOC), die auf eine platinbasierte Chemo-
therapie ansprechen. In dieser Studie führte
die Erhaltungstherapie mit Olaparib bei
Frauen mit BRCA-mutiertem, platinsensiti-
vem HGSOC-Rezidiv, die zuvor mindestens
zweiplatinbasierteChemotherapienerhalten
hatten, gegenüber Placebo zu einem signifi-
kant längeren progressionsfreien Überleben
(PFS; 11,2 vs. 4,3 Monate; p < 0,0001) [Leder-
mannJetal.LancetOncol.2014;15(8):852-61].
Grabowski zufolge wird die Neuzulassung
von Olaparib als Filmtablette erwartet, nach-
dem die Phase-III-Studie SOLO-2 deren
Wirksamkeit bestätigt hat. Patientinnen mit
BRCA-mutiertem, platinsensitivem HGSOC-
Rezidiv und zuvor mindestens zwei Chemo-
therapien erzielten mit einer Olaparib-Erhal-
tung gegenüber Placebo ein deutlich länge-
res PFS (19,1 vs. 5,5 Monate; p < 0,0001) [Puja-
de-LauraineEetal.SGO.2017;LBA2].Dieneue
Olaparib-Formulierung hat laut Grabowski
den Vorteil, dass täglich nur vier Tabletten
und nicht 16 Hartkapseln eingenommen
werden müssen. GünterSpringer
Satellitensymposium: „BRCA – Neue therapeu-
tische und diagnostische Entwicklungen“ an-
lässlich der DGP-Jahrestagung, 24. Mai 2018,
Berlin; Veranstalter: AstraZeneca
NSCLC und Urothelkarzinom: Chance auf
besseres Ergebnis mit PD-L1-Inhibition
— Der PD-L1-Hemmer Atezolizumab
(Tecentriq®) hat bei Patienten mit nicht-
kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC)
sowie bei Patienten mit metastasiertem
Urothelkarzinom zu Vorteilen geführt.
In der randomisierten Phase-III-Studie OAK
zeigte sich bei vorbehandelten Patienten
mit lokal fortgeschrittenem oder metasta-
siertem NSCLC ein signifikanter Vorteil im
Hinblick auf den primären Endpunkt Ge-
samtüberleben (OS) zugunsten von Atezo-
lizumab gegenüber dem Zweitlinienstan-
dard Docetaxel (median 13,8 vs. 9,6 Monate;
Hazard Ratio 0,73; p = 0,0003) [Rittmeyer A
et al. Lancet. 2017;389(10066):255-65]. In die
Analyse eingegangen waren die Daten der
ersten 850 rekrutierten Patienten (all-co-
mers, gemischtes Kollektiv).
Alle Patienten profitierten unabhängig von
der PD-L1-Expression im Tumorgewebe
und in den Immunzellen, „aber eben anstei-
gend mit zunehmender PD-L1-Expresssion“,
wie Tobias Overbeck, Göttingen, erläuterte.
Auch beim metastasierten Urothelkarzi-
nom wurde die Effektivität von Atezoli-
zumab in der Zweitlinie bei platinvorbe-
handelten Patienten gezeigt, aber auch bei
Patienten, für die eine Cisplatin-haltige
Erstlinientherapie als ungeeignet angese-
hen wurde: Diese Patienten erreichten mit
Atezolizumab ein medianes Gesamtüberle-
ben von 15,9 Monaten, wie die Auswertung
für die Kohorte 1 der Phase-II-Studie IMvi-
gor210 ergab (n = 119) [Balar AV et al. Lancet.
2017;389(10064):67-76].
Annemarie Burgemeister
Symposium: „Roche in der Onkologie und darü-
ber hinaus“ anlässlich des ADKA-Kongresses,
Stuttgart, 5. Mai 2018; Veranstalter: Roche
Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 81](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-81-2048.jpg)
![1. Wang-Gillam A et al. Lancet 2016;387(10018):545–557.
2. Fachinformation ONIVYDE, Stand: Dezember 2017.
ONIVYDE 5 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung
Wirkstoff: Irinotecanhydrochlorid. x 3 H2
O (als Irinotecan Sucrosofat-Salz in pegylierter liposomaler Formulierung). Zusammensetzung: Eine 10 ml Konzentrat-Durchstechflasche enthält das
Äquivalent von 50 mg Irinotecanhydrochlorid x 3 H2
O – (als Irinotecan Sucrosofat-Salz in pegylierter liposomaler Formulierung) entsprechend 43 mg Irinotecan; d. h. 1 ml Konzentrat enthält
das Äquivalent von 5 mg Irinotecanhydrochlorid x 3 H2
O (als Irinotecan Sucrosofat-Salz in pegylierter liposomaler Formulierung) entsprechend 4,3 mg Irinotecan. Sonstige Bestandteile: Vesi-
kelbildende Lipide: Colfoscerilstearat (DSPC), Cholesterol, α-{2-[1,2-Distea-royl-sn-glycero(3)phosphooxy]ethylcarbamoyl}-ω-methoxypoly(oxyethylen)-2000 (MPEG-2000-DSPE). Sucrosofat,
2-[4-(2-Hydroxyethyl)piperazin-1-yl]ethansulfonsäure (HEPES Puffer), Natriumchlorid, Wasser für Injektionszwecke; Anwendungsgebiete: Behandlung des metastasierten Adenokarzinoms des
Pankreas in Kombination mit 5-Fluorouracil (5-FU) und Leucovorin (LV) bei erwachsenen Patienten, deren Erkrankung unter einer Gemcitabin-basierten Therapie fortgeschritten ist. Gegen-
anzeigen: Schwere Überempfindlichkeit gegen Irinotecan oder einen der sonstigen Bestandteile in der Anamnese; Stillen. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Appe-
titmangel, Neutropenie, Ermüdung, Asthenie, Leukopenie, Anämie, Stomatitis, Fieber, Thrombozytopenie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Schwindelgefühl, Abdominalschmerz, Alopezie,
peripheres Ödem, Schleimhautentzündung, Gewichtsverminderung, Dehydratation. Häufig: Schüttelfrost, Sepsis, septischer Schock, Pneumonie, febrile Neutropenie, akutes Nierenversagen,
Gastroenteritis, orale Candidose, Lymphopenie, Hypoglykämie, Hyponatriämie, Hypophosphatämie, Schlaflosigkeit, cholinerges Syndrom, Geschmacksstörung, Hypotonie, Lungenembolie,
Embolie, tiefe Beinvenenthrombose, Dyspnoe, Dysphonie, Kolitis, Hämorrhoiden, Hypoalbuminämie, Ödem, Infektion/Reaktion im Zusammenhang mit der Infusion,
erhöhtes Bilirubin, erhöhte Alaninaminotransferase/Aspartataminotransferase, International Normalized Ratio erhöht. Gelegentlich: Biliärsepsis, Überempfindlichkeit,
Thrombose, Hypoxie, Ösophagitis, Proktitis, makulo-papulöser Ausschlag, Nagelverfärbung. Weitere Angaben: s. Fach- und Gebrauchsinformation. Verschreibungs-
pflichtig. Baxalta Innovations GmbH, Industriestraße 67, 1221 Wien, Österreich Stand der Information: Dezember 2017
DEM PANKREASKARZINOM
DIE STIRN BIETEN
ONIVYDE – Das erste liposomale Irinotecan
• 6,1 Monate medianes Gesamtüberleben
mit ONIVYDE + 5-FU/LV vs. 4,2 Monate unter
5-FU/LV (HR=0,67; p=0,012)1
• Vertretbares Verträglichkeitsprofil1
• Patientenfreundliche Anwendung alle 14 Tage2
Für erwachsene Patienten mit metastasiertem Adenokarzinom
des Pankreas, deren Erkrankung unter einer Gemcitabin-basierten
Therapie fortgeschritten ist.2
C-APROM/DE//1685
Erste zugelassene
Post-Gemcitabin-Therapie](https://image.slidesharecdn.com/1501520182107mpresentation-180902171423/75/Dr-Hager-2018-Interview-Im-Focus-Onkologie-84-2048.jpg)
Hochgeladen vonDr. Martin Hager, MBA
Dr. Hager 2018 Interview "Im Focus Onkologie"
Das Dokument behandelt verschiedene Aspekte der personalisierten Krebsmedizin, einschließlich Leitlinienupdates und Behandlungsstrategien, insbesondere für Brust- und Magenkarzinome. Es wird auf die Anwendung von Herceptin und Perjeta während Schwangerschaften hingewiesen, einschließlich potenzieller Risiken und erforderlicher Vorsichtsmaßnahmen. Außerdem wird die Bedeutung digitaler Lösungen im Gesundheitsmanagement sowie das Streben nach evidenzbasierter Qualitätsverbesserung in der medizinischen Wissenschaft betont.
Dr. Hager 2018 Interview "Im Focus Onkologie"
- 1. ASCO2018 Expertenverraten ihreHighlights FORTBILDUNGSMAGAZIN FÜR PERSONALISIERTEKREBSMEDIZIN Mammkarzinom: Das ändert sich durch das Leitlinien-Update Gynäkoonkologie 13 Zervixkarzinom besser offen operieren? // Bei Pruritus vulvae an Karzinom denken // HIPEC beim Ovarialkarzinom von Vorteil? MetastasiertesPankreaskarzinom: InnovativeTherapiestrategien//62 ASCO2018:Zytoreduktive Nephrektomieobsolet?//39 Endlichda!UpdatederS3-Leitlinie LungenkarzinomnachachtJahren //53 Juli 2018 | Jg. 21 | Nr. 7-8 www.springermedizin.de/im-focus-onkologie Im Focus Onkologie
- 2. Duale HER2-Blockade. StarkeSynergie. PERJETA® + Herceptin®. Jetzt neu in der Adjuvanz Für Patienten mit HER2-positivem frühem Mammakarzinom mit hohem Rezidivrisiko:* Wichtige Information zur Anwendung von Herceptin® und/oder Perjeta® bei Frauen im gebärfähigen Alter: • Die Gabe von Herceptin während der Schwangerschaft sollte vermieden werden, es sei denn, der potenzielle Nutzen für die Mutter überwiegt das potenzielle Risiko für den Fötus. Zur Anwendung von Herceptin bei Schwangeren liegen nur limitierte Daten vor und es konnte noch nicht nachgewiesen werden, dass die Anwendung von Herceptin während der Schwangerschaft und Stillzeit sicher ist. • Es liegen keine Daten zur Fertilität vor. • Nach der Markteinführung sind bei schwangeren Frauen, die mit Herceptin behandelt wurden, in Zusammenhang mit Oligohydramnien Fälle von Wachstumsstörungen der Niere und/oder Nierenfunktionsstörungen beim Fötus berichtet worden, von denen manche mit tödlich verlaufender pulmonaler Hypoplasie des Fötus einhergingen. • Führen Sie vor dem Beginn der Behandlung mit Herceptin einen Schwangerschaftstest durch. Frauen im gebärfähigen Alter sollten angewiesen werden, während der Behandlung mit Herceptin und für mindestens 7 Monate nach dem Ende der Behandlung, eine effiziente Kontrazeption durchzuführen. • Wenn eine Frau während der Behandlung mit Herceptin oder in den 7 Monaten danach schwanger wird, sollte eine engmaschige Überwachung - möglichst durch ein multidisziplinäresTeam und insbesondere auf das mögliche Auftreten einer Oligohydramnie - erfolgen. • Es ist nicht bekannt, ob Herceptin beim Menschen in die Milch übertritt. Da menschliches IgG1 jedoch in die Milch abgegeben wird und das Gefährdungspotenzial für den Säugling nicht bekannt ist, sollten Frauen während einerTherapie mit Herceptin und für 7 Monate nach der letzten Dosis nicht stillen. • PerjetasolltewährendderSchwangerschaftnichtangewendetwerden.ZurAnwendungvonPerjetabeiSchwangerenliegenlimitierteDatenvorundeskonntenochnichtnachgewiesenwerden,dassdieAnwendungvonPerjetawährendderSchwangerschaftundStillzeitsicherist. • Führen Sie vor dem Beginn der Behandlung mit Perjeta einen Schwangerschaftstest durch. Frauen im gebärfähigen Alter sollten während sie Perjeta erhalten und in den 6 Monaten nach der letzten Anwendung von Perjeta eine effiziente Kontrazeption durchführen. • Überwachen Sie Patientinnen, die während der Behandlung mit Perjeta oder in den 6 Monaten nach der letzten Anwendung von Perjeta schwanger werden, genau auf das mögliche Auftreten einer Oligohydramnie. • Melden Sie umgehend an die lokale Abteilung Arzneimittelsicherheit der Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen (grenzach.drug_safety@roche.com oder per Fax +49 7624 14 3183), wenn Perjeta während der Schwangerschaft angewendet wird oder wenn eine Patientin innerhalb von 6 Monaten nach der letzten Anwendung schwanger wird. • WährendeinerSchwangerschaftmiteinerExpositiongegenüberPerjetaundimerstenLebensjahrdesSäuglingswirdRochezusätzlicheInformationenanfordern.Dieswirddazubeitragen,dieSicherheitvonPerjetabesserzuverstehen,undermöglicht, den Gesundheitsbehörden, dem medizinischen Fachpersonal und den Patienten die entsprechende Information zurVerfügung zu stellen. Herceptin®150mg,PulverzurHerstellungeinesInfusionslösungskonzentrats.Wirkstoff:Trastuzumab.Zusammensetzung:EineDurchstechflascheenthält150mgTrastuzumab.SonstigeBestandteile:L-Histidinhydrochlorid-Monohydrat,L-Histidin,α,α-Trehalosedihydrat, Polysorbat 20. Anwendungsgebiete: Metastasierter Brustkrebs: Herceptin ist zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit HER2-positivem metastasiertem Brustkrebs indiziert: 1) als Monotherapie zur Behandlung von Patienten, die mindestens zwei Chemotherapieregime gegen ihre metastasierte Erkrankung erhalten haben. Die vorangegangene Chemotherapie muss mindestens ein Anthrazyklin und einTaxan enthalten haben, es sei denn, diese Behandlung ist für die Patienten nicht geeignet. Bei Patienten mit positivem Hormonrezeptor-Status muss eine Hormonbehandlung erfolglos gewesen sein, es sei denn, diese Behandlung ist für die Patienten nicht geeignet; 2) in Kombination mit Paclitaxel zur Behandlung von Patienten, die noch keine Chemotherapie gegen ihre metastasierte Erkrankung erhalten haben und für die ein Anthrazyklin ungeeignet ist; 3) in Kombination mit Docetaxel zur Behandlung von Patienten, die noch keine Chemotherapie gegen ihre metastasierte Erkrankung erhalten haben; 4) in Kombination mit einem Aromatasehemmer zur Behandlung von postmenopausalen Patienten mit Hormonrezeptor-positivem MBC, die noch nicht mitTrastuzumab behandelt wurden.BrustkrebsimFrühstadium: Herceptin ist zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit HER2-positivem Brustkrebs im Frühstadium indiziert: 1) nach einer Operation, Chemotherapie (neoadjuvant oder adjuvant) und Strahlentherapie (soweit zutreffend); 2) nach adjuvanter Chemotherapie mit Doxorubicin und Cyclophosphamid, in Kombination mit Paclitaxel oder Docetaxel; 3) in Kombination mit adjuvanter Chemotherapie mit Docetaxel und Carboplatin; 4) in Kombination mit neoadjuvanterChemotherapie,gefolgtvonadjuvanterTherapiemitHerceptin,beilokalfortgeschrittenem(einschließlichentzündlichem)BrustkrebsoderTumoren>2cmimDurchmesser.HerceptinistnurbeiPatientenmitmetastasiertemBrustkrebsoderBrustkrebsimFrühstadium anzuwenden, derenTumore entweder eine HER2-Überexpression oder eine HER2-Genamplifikation aufweisen, die durch eine genaue und validierte Untersuchung ermittelt wurde. Metastasiertes Magenkarzinom: Herceptin ist in Kombination mit Capecitabin oder 5-Fluorouracil und Cisplatin indiziert zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit HER2-positivem metastasiertem Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs, die bisher keine Krebstherapie gegen ihre metastasierte Erkrankung erhalten haben. Herceptin ist nur bei Pati- enten mit metastasiertem Magenkarzinom anzuwenden, derenTumore eine HER2-Überexpression, definiert durch ein IHC2+ und ein bestätigendes SISH- oder FISH-Ergebnis, oder durch ein IHC3+ Ergebnis, aufweisen. Hierfür sollten genaue und validierte Untersuchungsmethoden angewendet werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenTrastuzumab, Mausproteine oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. Schwere Ruhedyspnoe, die durch Komplikationen der fortgeschrittenen Krebserkrankung verursacht wird oder die eine unterstützende Sauerstofftherapiebenötigt.Nebenwirkungen:Infektion,Nasopharyngitis,febrileNeutropenie,Anämie,Neutropenie,Leukozytenzahlerniedrigt/Leukopenie,Thrombozytopenie,Gewichterniedrigt/Gewichtsverlust,Anorexie,Schlaflosigkeit,Tremor,Schwindelgefühl,Kopfschmerzen, Parästhesie,Geschmacksstörung,Konjunktivitis,verstärkteTränensekretion,Blutdruckerniedrigtodererhöht,Herzschlägeunregelmäßig,Palpitationen,Herzflattern,Auswurffraktionvermindert,Hitzewallung,Giemen(pfeifendesAtemgeräusch),Dyspnoe,Husten,Epistaxis,Rhinorrhoe, Diarrhö,Erbrechen,Übelkeit,geschwolleneLippen,Abdominalschmerz,Dyspepsie,Obstipation,Stomatitis,Erythem,Ausschlag,geschwollenesGesicht,Haarausfall,Nagelveränderungen,palmar-plantaresErythrodysästhesie-Syndrom(Hand-Fuß-Syndrom),Arthralgie,Muskelspannung, Myalgie, Asthenie, Schmerzen im Brustkorb, Schüttelfrost, Abgeschlagenheit, Grippe-ähnliche Symptome, infusionsbedingte Reaktion, Schmerzen, Fieber, Schleimhautentzündung, peripheres Ödem, neutropenische Sepsis, Zystitis, Herpes zoster, Influenza, Sinusitis, Hautinfektion, Rhinitis, Infektion der oberen Atemwege, Harnwegsinfektion, Erysipel, Cellulitis, Pharyngitis, Überempfindlichkeit, Angst, Depression, Denkstörungen, periphere Neuropathie, erhöhter Muskeltonus, Somnolenz, Ataxie, trockenes Auge, Herzinsuffizienz (kongestiv), supraventrikuläre Tachyarrhythmie, Kardiomyopathie, Hypotonie,Vasodilatation, Pneumonie, Asthma, Lungenerkrankung, Pleuraerguss, Hämorrhoiden, Mundtrockenheit, hepatozelluläreVerletzung, Hepatitis, Druckschmerz der Leber, Akne, trockene Haut, Ekchymose, Hyperhidrose, makulopapulöser Ausschlag,Pruritus,Onychoklasie,Dermatitis,Arthritis,Rückenschmerzen,Knochenschmerzen,Muskelspasmen,Nackenschmerzen,SchmerzenindenExtremitäten,Nierenerkrankung,Brustentzündung/Mastitis,Unwohlsein,Ödeme,Prellung,Sepsis,Taubheit,Perikarderguss,Urtikaria, Parese, Pneumonitis, Ikterus, Progression der malignenTumorerkrankung bzw.Tumorerkrankung, Hypoprothrombinämie, Immunthrombozytopenie, anaphylaktische Reaktion, anaphylaktischer Schock, Hyperkaliämie, Hirnödem, Papillenödem, Netzhautblutung, kardiogener Schock, Perikarditis, Bradykardie, Galopprhythmus vorhanden, Lungenfibrose, respiratorische Insuffizienz, Atemnot, Lungeninfiltration, akutes Lungenödem, akutes respiratorisches Distress-Syndrom, Bronchospasmus, Hypoxie, Sauerstoffsättigung erniedrigt, Kehlkopfödem, Orthopnoe, Lungenödem, interstitielle Lungenerkrankung, Leberversagen, Angioödem, membranöse Glomerulonephritis, Glomerulonephropathie, Nierenversagen, Oligohydramnie, Nierenhypoplasie, Lungenhypoplasie. Verschreibungspflichtig. Hinweise der Fachinformation beachten. Pharmazeutischer Unternehmer: Roche Registration GmbH, Grenzach-Wyhlen, DE.Weitere Informationen auf Anfrage erhältlich.Vertreter in Deutschland: Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen. Stand der Information: April 2018. Perjeta®420mg,KonzentratzurHerstellungeinerInfusionslösung.Wirkstoff:Pertuzumab.Zusammensetzung:EineDurchstechflaschemit14mlKonzentratenthältinsgesamt420mgPertuzumabineinerKonzentrationvon30mg/ml.SonstigeBestandteile:Essigsäure99%, L-Histidin, Sucrose, Polysorbat 20,Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: BrustkrebsimFrühstadium(earlybreastcancer–EBC):Perjeta ist zur Anwendung in Kombination mitTrastuzumab und Chemotherapie indiziert zur: neoadjuvanten Behandlung von erwachsenen Patienten mit HER2-positivem lokal fortgeschrittenem, entzündlichem oder frühem Brustkrebs mit hohem Rezidivrisiko; adjuvanten Behandlung von erwachsenen Patienten mit HER2-positivem frühem Brustkrebs mit hohem Rezidivrisiko. Metastasierter Brustkrebs: Perjeta ist zur AnwendunginKombinationmitTrastuzumabundDocetaxelbeierwachsenenPatientenmitHER2-positivemmetastasiertemoderlokalrezidivierendem,inoperablemBrustkrebsindiziert,diezuvornochkeineanti-HER2-TherapieoderChemotherapiezurBehandlungihrermetastasierten Erkrankungerhaltenhaben.Gegenanzeigen:ÜberempfindlichkeitgegendenWirkstoffodereinendergenanntensonstigenBestandteile.Nebenwirkungen:Nasopharyngitis,febrileNeutropenie(einschl.NebenwirkungenmittödlichemAusgang),Neutropenie,Leukopenie,Anämie, Infusionsreaktion, verminderter Appetit, Schlaflosigkeit, periphere Neuropathie, Kopfschmerzen, Dysgeusie, periphere sensorische Neuropathie, Schwindel, Parästhesie, verstärkte Tränensekretion, Hitzewallungen, Husten, Epistaxis, Dyspnö, Diarrhö, Erbrechen, Stomatitis, Übelkeit, Obstipation, Dyspepsie, Abdominalschmerz, Alopezie, Ausschlag, Nagelveränderungen, Pruritus, trockene Haut, Myalgie, Arthralgie, Schmerz in den Extremitäten, Schleimhautentzündung, peripheres Ödem, Pyrexie, Fatigue, Asthenie, Paronychie, Infektion der oberen Atemwege, Überempfindlichkeit,ÜberempfindlichkeitgegenübereinemArzneimittel,linksventrikuläreDysfunktion,Schüttelfrost,Schmerzen,Ödeme,anaphylaktischeReaktion,kongestiveHerzinsuffizienz,interstitielleLungenerkrankung,Pleuraerguss,Zytokin-Freisetzungs-Syndrom.Verschreibungs- pflichtig.HinweisederFachinformationbeachten.PharmazeutischerUnternehmer:RocheRegistrationGmbH,Grenzach-Wyhlen,DE.WeitereInformationenaufAnfrageerhältlich.VertreterinDeutschland:RochePharmaAG,Grenzach-Wyhlen.StandderInformation:Mai2018. WENN AUS HOFFNUNG HEILUNG WERDEN KANN Nahezu 25% Risiko-Reduktion für Rezidiv oder Tod1, * PERJETA® + Herceptin® über 18 Zyklen unabhängig vom Zeitpunkt der OP2 * Patienten mit Nodal-positiver oder Hormonrezeptor-negativer Erkrankung 1 von Minckwitz G et al. N Engl J Med 2017; 377: 122 – 131. 2 Aktuelle Fachinformation PERJETA®. www.perjeta.de
- 3. Prof. Dr. med.Ina Kopp Leiterin des AWMF-Instituts für Medizinisches Wissensmanagement „Die Medizinische Wissenschaft strebt nach kontinuierlicher Qualitäts- verbesserung durch evidenzbasierte, individualisierte Gesundheits- versorgung. Dazu muss sie sich systematisch mit Chancen und Risiken des digitalen Wandels befassen und ihn wissenschaftlich prägen.“ Die medizinische Wissenschaft benötigt eine digitale Agenda D igitale Lösungen für das Wissensmanage- ment sind längst in unser Alltagsleben ein- gezogen. Zu allgemeinen Fragen wie etwa der Verkehrslage nehmen wir gern Informationen von sprachgesteuerten Assistenten entgegen. Wir empfinden es als bequem, dass intelligente Suchma- schinen sich bei Internetrecherchen auf unsere per- sönlichen Erfahrungen und Informationsbedarfe einstellen. Wir schätzen die Rückmeldung von Vi- talitätssensoren zum Selbstmanagement unseres ge- sundheitlichen Status. Wir schauen überwältigt auf disruptive Innovationen im Bereich der Generie- rung und Verarbeitung von Daten (schneller, mehr, vielschichtiger) und hoffen auf Erkenntnisgewinne für uns und die Gesellschaft. Im Gesundheitswesen und in der medizinischen Forschungslandschaft ist der digitale Wandel un- übersehbar und vielfältig. Künstliche Intelligenz wird z.B. bereits eingesetzt, um Patienten zu triagie- ren, die über telemedizinische Portale Zugang zu ge- sundheitlicher Beratung und Versorgung suchen, um Experten bei der Auswertung bildgebender Diagnos- tik zu unterstützen sowie um methodische Qualität und Rezeption medizinischer Publikationen automa- tisiert zu bewerten. In der Chirurgie und Rehabilita- tion wird zunehmend Robotik eingesetzt. Per 3-D- Druck werden individualisierte Multipillen herge- stellt, die auch noch ihre adäquate Ingestion melden. Kenntnisse über die molekularen Prozesse des Le- bens im Rahmen von „Big Data“ versprechen eine goldene Zukunft für eine individualisierte Medizin. Unzweifelhaft kann der digitale Wandel im Gesundheitswesen potenziell zur Förderung der Autonomie von Bürgern und Patienten beitragen. Die realen Entwicklungen sind jedoch auch kritisch zu betrachten. Beispielsweise wurde die Frage, wie sich die Implementierung von intelligenten Such- maschinen im Internet auswirkt, bislang wenig beleuchtet. Fördern diese nicht potenziell, dass wir uns in einer Informationsblase bewegen, die kriti- sche Auffassungen ausblendet? Öffnung für digitales Wissen überfällig In diesem Zug erscheint es überfällig, dass die medi- zinische Wissenschaft sich den neuen Technologien zur Unterstützung der Generierung, Synthese, Dis- seminierung und Anwendung von Wissen für eine evidenzbasierte, individualisierte Gesundheitsver- sorgung öffnet. Dabei ist die Wissenschaft insbeson- dere gefragt, Chancen und Risiken der neuen Tech- nologien kritisch zu bewerten und auf dieser Grund- lage den digitalen Wandel wissenschaftlich zu prägen. Im Zentrum der Bewertung muss der Beweis stehen, dass neue Technologien patientenrelevanten Nutzen stiften. Dies kann aber nur dann erreicht werden, wenn sich künftige gesundheitspolitische Entschei- dungen an wissenschaftlichen Fakten orientieren. Die Medizinische Wissenschaft benötigt daher eine umfassende Agenda für Digital Science in der Medizin und fordert dazu Unterstützung seitens der Gesundheitspolitik. Ina Kopp ©RingfotoMarburg Ihr Fachgebiet im Fokus Auf Seite 5 und 7: der Inhalt gegliedert nach Fachgebieten Literatur auf einen Blick Auf Seite 9 und 11: die Übersicht über alle referierten Originalien Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 3 Editorial
- 4. therapieren modulieren kontrollieren Teamverstärkung in derBehandlung des rezidivierten oder refraktären Mantelzell-Lymphoms1,2 Zugelassen beim MCL* *rezidiviertes oder refraktäres Mantelzell-Lymphom 1. Aktuelle REVLIMID® Fachinformation 2. Trneny M et al. Lenalidomide versus investigator’s choice in relapsed or refractory mantle cell lymphoma (MCL-002; SPRINT): a phase 2, randomised, multicentre trial. Lancet Oncol 2016;17(3):319–331. REVLIMID® 2,5mg / 5mg / 7,5mg / 10mg / 15mg / 20mg / 25mg Hartkapseln. Wirkstoff: Lenalidomid. Zusammensetzung: Jede Kapsel enth. 2,5mg / 5mg / 7,5mg / 10mg / 15mg / 20mg / 25mg Lenalidomid; sonst. Bestandteile: Kapselinhalt: Lactose, mikrokrist. Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat; Kapselhülle: Gelatine, Titandioxid (E171), Indigocarmin (E132) (nur 2,5 / 10 / 15 / 20mg), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172) (nur 2,5 / 7,5 / 10 / 20mg); Drucktinte: Schellack, Propylenglycol, Kalium- hydroxid, Eisen(II,III)-oxid (E172). Anwendungsgebiete: Als Monotherapie für die Erhaltungstherapie v. erwachsenen Pat. mit neu diagnostiziertem multiplem Myelom nach einer autologen Stammzelltransplantation. Als Kombinationstherapie für die Behandl. v. erwachse- nen Pat. mit unbehandeltem multiplem Myelom, die nicht transplantierbar sind. In Komb. mit Dexamethason für die Behandl. d. multiplen Myeloms bei erwachsenen Pat., die mind. eine vorausgegangene Therapie erhalten haben. Als Monotherapie für die Behandl. v. er- wachsenen Pat. mit transfusionsabh. Anämie infolge myelodysplast. Syndrome mit Niedrig- o. Intermediär-1-Risiko in Verb. mit isolierter del(5q) als zytogenet. Anomalie, wenn andere Behandlungsopt. nicht ausreichend o. nicht angemessen sind (MDS). Als Monotherapie für die Behandl. v. erwachsenen Pat. mit rezidiviertem o. refraktärem Mantelzell-Lymphom (MCL). Gegenanzeigen: Schwangerschaft; gebärfähige Frauen, außer alle Bed. d. Schwangerschaftsverhütungsprogramms werden eingehalten; Überempf. gegen d. Wirkstoff o. einen d. sonst. Bestandteile. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Leukopenie, Neutropenie, Thrombozytopenie, Anämie; Obstipation, Diarrhoe, Nausea, Hautrötung, Ekzem, Erbrechen, Muskelkrämpfe, Myalgie, Knochenschmerzen, Arthralgie, Fatigue, Ödeme einschl. periphere Ödeme; Fieber u. grippeart. Symptome; Parästhesie, Hyperästhesie, Schwindel, Tremor, Störung d. Geschmacksempfindung; Myokardinfarkt; Appetitlosigkeit; Hypokaliämie; venöse Thromboembolien, vorw. tiefe Venenthrombose u. Lungenembolie; Infektionen al- ler Art; Pneumonie, Infektion d. oberen Atemwege, Dyspnoe; verschwomm. Sehen; Katarakt; Nierenfunktionsstörungen; Vaskulitis; Diabetes; Kopfschmerzen; trockene Haut; Bauchschmerzen; Veränd. d. Stimmungslage, Schlafstörungen. Häufig: Sinusitis; Zahnfleischbluten, gastrointest. Blutungen (einschl. rektale Blutungen, Hämorrhoidalblutung, peptische Ulkusblutungen); Tumor-Flare-Reaktion; Hyper- o. Hypotonie, Bradykardie, Tachykardie, Arrhythmie; Hyperpigmentierung d. Haut; Ekzem, rissige Haut, Abschuppen o. Schälen d. Haut; Urti- karia, Pruritus, vermehrtes Schwitzen, Dehydrierung; Stomatitis, Mundtrockenheit, Dysphagie; Sodbrennen; Nierenversagen, Hämaturie; Herzinsuffizienz; erektile Dysfunkt.; Schlaganfall, Synkope; Muskelschwäche; Gelenkschwellung; Hypo-, Hyperthyreose, Hypoma- gnesiämie, -kalzämie, -phosphatämie; Depression; Taubheit; abnormale Leberwerte; Ataxie, Gleichgewichtsstörungen; Tinnitus; Eisenüberladung; Durst; Verwirrtheit; Zahnschmerzen; Gewichtsverlust. Gelegentlich: Intrakranielle Blutungen; Kreislaufstörungen; Verlust an Sehvermögen; Libidoverlust; erworbenes Fanconi-Syndrom; Colitis o. Typhlitis; renale Tubulusnekrose; Hautverfärbung, Lichtempfindlichkeitsreakt.; Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom d. Haut; allerg. Reaktion. Selten: Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epider- male Nekrolyse; Tumorlyse-Syndrom. Nicht bekannt: Pankreatitis; interstitielle Pneumonitis; akute Leberinsuffizienz, tox./zytolyt./cholestat. Hepatitis, gemischte zytolyt./cholestat. Hepatitis; seltene Fälle v. Rhabdomyolyse, einige wenn Lenalidomid mit einem Statin angewendet wurde; leukozytoklast. Vaskulitis; gastrointest. Perforation; Virusinfekt. (einschl. Reaktivierung v. Herpes-Zoster u. Hepatitis-B-Virus-Infekt.); Arzneimittelreakt. mit Eosinophilie u. system. Sympt.; Abstoßung eines transplant. soliden Organs Warnhinweise: Es ist zu erwarten, dass Lenalidomid dem ungeborenen Kind schadet. Bedingungen d. Schwangerschaftsverhütungsprogramms müssen erfüllt werden (männl. Pat.: Verwendung v. Kondomen; gebärf. Patien- tinnen: zuverl. Empfängnisverhütung; nicht-gebärf. Patientinnen: zuverl. Nachweis d. Nicht-Gebärfähigkeit). Stillen sollte während d. Behandl. abgebrochen werden. Erhöhtes Risiko f. venöse u. arterielle Thromboembolien. Pat. bzgl. sekundärer Primärma- lignome (SPM) sorgfältig überwachen. Regelm. Blutbildkontr. notwendig. Vorsicht bei Pat. mit eingeschr. Nierenfunkt. Engm. Überw. von Pat. mit anamnestisch bek. allerg. Reakt. unter Thalidomid. Lenalidomid wird nicht für die Behandl. v. MCL-Pat. mit hoher Tumorlast empf., wenn alternative Behandlungsopt. z.Verf. stehen. Pat. mit unbehandeltem MM sind auf ihre Eignung, eine Lenalidomid-Kombinationstherapie zu tolerieren, sorgfältig zu beurteilen. Enthält Lactose. Weitere wichtige Informationen entnehmen Sie der Zusammenfassung d. Merkmale d. Arzneimittels (Fachinformation). Darreichungsform u. Packungsgröße: REVLIMID® 2,5mg / 5mg / 7,5mg / 10mg / 15mg / 20mg / 25mg Hartkapseln – Packung mit 21 Hartkaps. (N1).REVLIMID® 2,5mg / 5mg / 10mg / 15mg Hartkapseln – Packung mit 7 Hartkaps.Verschreibungspflichtig. Pharmaz. Untern.:Celgene Europe Ltd.,1 Longwalk Road,Stockley Park,Uxbridge,UB11 1DB,Vereinigtes Königreich. Stand d. Inf.:April 2018
- 5. Gynäkoonkologie 13 Primär inoperablesOvarialkarzinom: lokale Erhitzung von Vorteil? kommentiert von Fabian Trillsch, Alexander Burges und Sven Mahner 16 Weniger Zervixkarzinom-Vorstufen: Wirksamkeit der HPV-Impfung bestätigt 17 CIN2-Läsion? Da reicht womöglich aktive Überwachung aus Fortbildung 18 Vorsicht bei anhaltenden Beschwerden Pruritus vulvae kann auch ein Karzinom sein Julia Jückstock, Christian Dannecker, Julia Gallwas, Thomas Blankenstein, Sven Mahner CME – Zertifizierte Fortbildung 21 Update der S3-Leitlinie Aktuelle Therapiestrategien beim primären Mammakarzinom Jasmin Festl, Achim Wöckel Kongressbericht 30 Operatives Vorgehen bei Ovarial- und Zervixkarzinom auf dem Prüfstand – Sven Mahner und Fabian Trillsch berichten ihre Highlights vom ASCO 32 Wolfgang Janni zum ASCO 2018: CDK4/6-Inhibitoren bei Brustkrebs noch mehr im Therapiealltag angekommen Hämatoonkologie 33 Abbruch der TKI-Therapie bei CML auch im Zweitversuch sicher 34 AlloHCT als Postremissions-Strategie bei triple-negativer AML 34 B-ALL-Salvage: Vorteile für Immunkonjugat auch bei Älteren Uroonkologie 36 Noch zu selten Cisplatin beim fortgeschrittenen Urothelkarzinom kommentiert von Tilman Todenhöfer 38 Prostatakrebs: Chemo- plus Hormontherapie nicht für jeden Kongressbericht 39 Metastasiertes Nierenzellkarzinom: zytoreduktive Nephrektomie obsolet? – Highlights von Gunhild v. Amsberg und Carsten Bokemeyer zum ASCO Supportivtherapie 41 Nephrotoxizität von Cisplatin vorbeugen: Tut’s auch eine abgespeckte Hydrierung? 42 Cannabis: beliebte Substanz bei Krebspatienten Fortbildung 43 Individuelle Aspekte berücksichtigen Sozialmedizinische Beurteilung in der Uroonkologie Wilfried Hoffmann, Winfried Vahlensieck, Dirk-Henrik Zermann Pneumoonkologie 51 NSCLC: Langzeitdaten zu Nivolumab publiziert 52 Atypisches Ansprechen beim NSCLC richtig interpretieren Leitlinie im Fokus 53 S3-Leitlinie Lungenkarzinom aktualisiert Neuerungen bei Früherkennung, Staging und Chemotherapie Aktualisierungen und ein Gespräch mit Frank Griesinger 18 Pruritus vulvae Die Frühsymptome eines Vulvakarzinoms sind sehr unspezifisch, eines davon ist Juckreiz. Gerade wenn ältere Patientinnen davon berichten, sollten Sie hellhörig werden. 53 S3-Leitlinie Lungenkarzinom Die S3-Leitlinie zu Lungenkarzinomen wurde aktualisiert. Leitlinienkoordinator Frank Griesinger sieht die Fortschritte in der molekularen Diagnostik als einen wesentlichen Grund für das Update. Titel Gefärbte Aufnahme eines Rasterelektro- nenmikroskops von Ovarialkarzinom- zellen. Mehrere Beiträge zur Gynäko- onkologie finden Sie ab S. 13. ©teveGschmeissner/Science PhotoLibrary Rubriken 28 CME-Fragebogen 72 Quiz 78 Industrieforum 82 Impressum Gynäko- onkologie finden Sie ab S. 13. Gefärbte Aufnahme eines Rasterelektro- nenmikroskops von Ovarialkarzinom- zellen. Mehrere Beiträge zur onkologie finden Sie Inhalt Im Focus Onkologie 7–8 · 2018
- 6. OPDIVO® 10 mg/mlKonzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Wirkstoff: Nivolumab. Sonst. Bestandteile: Natriumcitratdihydrat, Natriumchlorid, Mannitol, Pentetsäure, Polysorbat 80, Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Melanom: OPDIVO® ist als Monotherapie oder in Kombination mit Ipilimumab bei Erwachsenen für die Behandlung des fortgeschrittenen (nicht resezierbaren oder metastasierten) Melanoms indiziert. Im Vergleich zur Nivolumab Monotherapie wurde in der Kombination Nivolumab mit Ipilimumab nur bei Patienten mit niedriger Tumor PD-L1-Expression ein Anstieg des progressionsfreien Überlebens (PFS) und des Gesamtüberlebens (OS) gezeigt (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1). Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC): OPDIVO® ist als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms nach vorheriger Chemotherapie bei Erwachsenen indiziert. Nierenzellkarzinom (RCC): OPDIVO® ist als Monotherapie bei Erwachsenen zur Behandlung des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms nach Vortherapie indiziert. Klassisches Hodgkin-Lymphom (cHL): OPDIVO® ist als Monotherapie zur Behandlung des rezidivierenden oder refraktären klassischen Hodgkin-Lymphoms bei Erwachsenen nach einer autologen Stammzelltransplantation (ASCT) und Behandlung mit Brentuximab Vedotin indiziert. Plattenepithelkarzinom des Kopf-Hals- Bereichs (SCCHN): OPDIVO® ist als Monotherapie zur Behandlung des Plattenepithelkarzinoms des Kopf-Hals-Bereichs bei Erwachsenen mit einer Progression während oder nach einer platinbasierten Therapie indiziert (siehe Abschnitt 5.1). Urothelkarzinom: OPDIVO® ist als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen nicht resezierbaren oder metastasierten Urothelkarzinoms bei Erwachsenen nach Versagen einer vorherigen platinhaltigen Therapie indiziert. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Weitere Hinweise: Wenn Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab angewendet wird, lesen Sie vor Behandlungsbeginn die Fachinformation für Ipilimumab. Bei Anwendung von Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab wurden höhere Häufigkeiten von immunvermittelten Nebenwirkungen beobachtet als bei der Nivolumab-Monotherapie. Patienten sollten engmaschig überwacht werden (mindestens bis zu 5 Monate nach der letzten Dosis), da Nebenwirkungen unter Nivolumab oder Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab jederzeit während oder nach der Behandlung auftreten können. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Nivolumab-Monotherapie: Neutropenie, Diarrhoe, Übelkeit, Hautausschlag, Juckreiz, Müdigkeit, AST-Anstieg, ALT-Anstieg, Anstieg der alkalischen Phosphatase, Lipase-Anstieg, Amylase-Anstieg, Hypokalziämie, Kreatinin-Anstieg, Hyperglykämie, Lymphopenie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Anämie, Hyperkalziämie, Hyperkaliämie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hyponatriämie. Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab: Hypothyreose, verminderter Appetit, Kopfschmerzen, Dyspnoe, Kolitis, Diarrhoe, Erbrechen, Übelkeit, Bauchschmerzen, Hautausschlag, Juckreiz, Arthralgie, Müdigkeit, Pyrexie, AST-Anstieg, ALT-Anstieg, Anstieg des Gesamt-Bilirubins, Anstieg der alkalischen Phosphatase, Lipase-Anstieg, Amylase-Anstieg, Kreatinin-Anstieg, Hyperglykämie, Hypoglykämie, Lymphopenie, Leukopenie, Neutropenie, Thrombozytopenie, Anämie, Hypokalziämie, Hyperkaliämie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hyponatriämie. Häufig: Nivolumab-Monotherapie: Infektionen der oberen Atemwege, infusionsbedingte Reaktion, Hypersensibilität, Hypothyreose, Hyperthyreose, verminderter Appetit, periphere Neuropathie, Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Hypertonie, Pneumonitis, Dyspnoe, Husten, Kolitis, Stomatitis, Erbrechen, Bauchschmerzen, Obstipation, trockener Mund, Vitiligo, trockene Haut, Erythem, Alopezie, Muskel- und Skelettschmerzen, Arthralgie, Pyrexie, Ödeme (einschließlich peripheres Ödem), Anstieg des Gesamt-Bilirubins, Hypoglykämie, Hypermagnesiämie, Hypernatriämie, Gewichtsverlust. Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab: Pneumonie, Infektionen der oberen Atemwege, Eosinophilie, infusionsbedingte Reaktion, Hypersensibilität, Nebenniereninsuffizienz, Hypophyseninsuffizienz, Hypophysitis, Hyperthyreose, Thyroiditis, Dehydrierung, Hepatitis, periphere Neuropathie, Schwindelgefühl, Uveitis, verschwommenes Sehen, Tachykardie, Hypertonie, Pneumonitis, Lungenembolie, Husten, Stomatitis, Pankreatitis, Obstipation, trockener Mund, Vitiligo, trockene Haut, Erythem, Alopezie, Urtikaria, Muskel- und Skelettschmerzen, Nierenversagen (einschließlich akutem Nierenversagen), Ödeme (einschließlich peripheres Ödem), Schmerzen, Hyperkalzämie, Hypermagnesiämie, Hypernatriämie, Gewichtsverlust. Gelegentlich: Nivolumab-Monotherapie: Pneumonie, Bronchitis, Nebenniereninsuffizienz, Hypophyseninsuffizienz, Hypophysitis, Thyroiditis, Diabetes mellitus, Dehydrierung, metabolische Azidose, Hepatitis, Polyneuropathie, autoimmune Neuropathie (einschließlich Gesichtsnerv- und Abduzensparese), Uveitis, verschwommenes Sehen, trockene Augen, Tachykardie, Pleuraerguss, Pankreatitis, Gastritis, Erythema multiforme, Psoriasis, Rosazea, Urtikaria, rheumatische Polymyalgie, Arthritis, tubulointerstitielle Nephritis, Nierenversagen (einschließlich akutem Nierenversagen), Schmerzen, Schmerzen in der Brust. Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab: Bronchitis, Sarkoidose, diabetische Ketoazidose, Diabetes mellitus, Guillain-Barré-Syndrom, Polyneuropathie, Neuritis, Peroneuslähmung, autoimmune Neuropathie (einschließlich Gesichtsnerv- und Abduzensparese), Enzephalitis, Arrhythmie (einschließlich ventrikulärer Arrhythmie), Vorhofflimmern, Myokarditis, Pleuraerguss, Darmperforation, Gastritis, Duodenitis, Psoriasis, Spondyloarthropathie, Sjögren-Syndrom, Arthritis, Myopathie, Myositis (einschließlich Polymyositis), Rhabdomyolyse, tubulointerstitielle Nephritis, Schmerzen in der Brust. Selten: Nivolumab-Monotherapie: Histiozytär nekrotisierende Lymphadenitis (Kikuchi-Lymphadenitis), Eosinophilie, anaphylaktische Reaktion, diabetische Ketoazidose, Cholestase, Guillain-Barré-Syndrom, Demyelinisierung, myasthenes Syndrom, Enzephalitis, Arrhythmie (einschließlich ventrikulärer Arrhythmie), Vorhofflimmern, Myokarditis, Vaskulitis, Lungeninfiltration, Zwölffingerdarmgeschwür, toxische epidermale Nekrolyse, Stevens-Johnson-Syndrom, Sjögren-Syndrom, Myopathie, Myositis (einschließlich Polymyositis), Rhabdomyolyse. Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab: Toxische epidermale Nekrolyse, Stevens-Johnson-Syndrom. Nicht Bekannt: Nivolumab-Monotherapie: Abstoßung eines soliden Organtransplantats, Vogt-Koyanagi- Harada-Syndrom. Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab: Abstoßung eines soliden Organtransplantats, Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom. Weitere Hinweise siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das nationale Meldesystem anzuzeigen. Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge UB8 1DH, Vereinigtes Königreich. Stand des Textes: v10 aktuelle Fachinformation. 1. OPDIVO®-Fachinformation, aktueller Stand 2. Bristol-Myers Squibb, Data on File, wird auf Anfrage gerne zur Verfügung gestellt ©Bristol-MyersSquibb,04/2018.1506DE1801569-01 bms-onkologie.de OPDIVO® – der PD-1-Antikörper mit breiter Zulassung:* , 1 Bewährtem vertrauen. Perspektive geben. Bereits mehr als 20.000 Patienten in Deutschland behandelt2 * Details zu den Anwendungsgebieten finden Sie im untenstehenden Pflichttext und in der aktuellen OPDIVO®-Fachinformation. NSCLC Melanom Nierenzellkarzinom Kopf-Hals-Tumore Urothelkarzinom Klassisches Hodgkin-Lymphom Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung 10 mg/ml
- 7. Kongressbericht 56 Therapieoptionen beiLungentumoren: Gemeinsam sind sie stärker – Niels Reinmuth schildert seine Highlights vom ASCO 2018 Dermatoonkologie 58 Dermatologische Vorteile des Ehelebens 59 Fortgeschrittenes Melanom: Bessere Lebensqualität unter Pembrolizumab 59 Hedgehoginhibitor beim Basalzellkarzinom vorteilhaft Gastroonkologie 60 Neue Kombinationstherapie für das metastasierte Kolonkarzinom 61 Entwicklung für die Praxis: Biomarkertest für Antiangiogenese- Antikörper 61 Fortgeschrittenes HCC: Rolle der SIRT noch unklar Fortbildung 62 Innovative Strategien Neue Ansätze in der Therapie des metastasierten Pankreaskarzinoms C. Benedikt Westphalen, Volker Heinemann Kongressbericht 65 Florian Lordick zum ASCO 2018: Neuer Standard beim Pankreaskarzinom, kein Durchbruch bei Magenkarzinomen 66 Langzeitdaten bestätigen Standards bei Kolorektalkarzinomen – Sebastian Stintzing berichtet seine Highlights vom ASCO 2018 Neuroonkologie 67 Hirnmetastasen: Vorteil durch gezielte Bestrahlung der Resektionshöhle Kongressbericht 68 Testen, Impfen, Hemmen: Aktuelles aus der Neuroonkologie – Tobias Keßler und Wolfgang Wick berichten ihre Highlights vom ASCO 2018 Allgemeine Onkologie 70 Tests im Test: Depressionsscreenings 71 Chronische Erkrankungen als treibende Kraft für Krebs 71 Viele Tumorpatienten müssen unnötig Schmerzen erleiden Fortbildung 73 Psychosoziale Belastungsfaktoren Krebspatienten auch bei ihren Ängsten und Sorgen zur Seite stehen Praxis konkret 76 Folgen für den Arzt Rezepte gestohlen? Schadenersatz droht! 77 Patienten im Netz Offenheit zwischen Arzt und Patient hilft weiter Menschen, Ideen, Perspektiven 83 Wer ist Rachel Würstlein? 65 ASCO-Jahrestagung 2018 Jedes Jahr bringt die ASCO-Jahrestagung viele neue Daten mit sich. Da hilft es umso mehr, wenn Experten ihre persönlichen Highlights vorstellen, etwa Florian Lordick zu Pankreas- und Magenkarzinom. 73 Psychosoziale Belastung Krebspatienten und ihre Angehörigen können sich aus verschiedensten Gründen belastet fühlen. Kennen Behandler psychosoziale Belastungsfaktoren, hilft das ihnen und den Betroffenen. Wer ist ...? Was fasziniert Rachel Würstlein an ihrem Fachgebiet? Das und mehr erfah- ren Sie auf S. 83. Inhalt Im Focus Onkologie 7–8 · 2018
- 8. Beim fortgeschrittenen Melanom mitBRAF-V600-Mutation1,2 Von der Kunst, Langzeitüberleben von Anfang an zu gestalten 3-Jahres-Überleben von 45% der 1st line Patienten, davon ist nahezu die Hälfte noch unter Therapie mit Tafinlar® + Mekinist®3 noch unter Therapie mit Tafinlar 1 Fachinformation Tafinlar® Oktober 2017. 2 Fachinformation Mekinist® Oktober 2017. 3 Robert C et al. ESMO 2016, Abstract #LBA40: „Three-Year Estimate of Overall Survival in COMBI-v, a Randomized Phase 3 Study Evaluating First-Line Dabrafenib + Trametinib in Patients With Unresectable or Metastatic BRAF V600E/K–Mutant Cutaneous Melanoma“. Tafinlar® 50 mg / - 75 mg Hartkapseln. Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Wirkstoff: Dabrafenib. Zusammensetzung: Eine 50 mg- bzw. 75 mg-Hartkapsel enthält 50 mg bzw. 75 mg Dabrafenib (als Dabrafenibmesilat). Sonstige Bestandteile: Kapselinhalt: Mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat, hochdisperses Siliciumdioxid. Kapselhülle: Eisen(III)-oxid (E172), Titandioxid (E171), Hypromellose (E464). Drucktinte: Eisen(II,III)-oxid(E172),Schellack,Propylenglycol.Anwendungsgebiete:Melanom:AlsMonotherapieoderinKombinationmitTrametinibzurBehandlung v. erwachsenen Patienten mit nicht-resezierbarem od. metastasiertem Melanom mit einer BRAF-V600-Mutation. Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC): In Kombination mit Trametinib zur Behandlung v. erwachsenen Patienten mit fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom mit einer BRAF-V600-Mutation. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Schwangerschaft. Stillzeit. Pat. m. Melanom oder NSCLC v. BRAF-Wildtyp (Wirksamkeit u. Sicherheit nicht erwiesen). Nebenwirkungen: Monotherapie: Sehr häufig: Papillom. Vermind- erter Appetit. Kopfschmerzen. Husten. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall. Hyperkeratose, Haarausfall, Hautausschlag, palmar-plantares Erythrodysästhesie- Syndrom. Arthralgie, Myalgie, Schmerzen i. d. Extremitäten. Pyrexie, Fatigue, Schüttelfrost, Asthenie. Häufig: Plattenepithelkarzinom d. Haut, seborrhoische Keratose, Akrochordon (Saitenwarze), Basalzellkarzinom. Hypophosphatämie, Hyperglykämie. Verstopfung. Trockene Haut, Pruritus, aktinischeKeratose,Hautläsion,Erythem,Photosensitivitätsreaktion.GrippeartigeErkrankung.Gelegentlich:NeueprimäreMelanome.Überempfindlichkeit. Uveitis. Pankreatitis. Pannikulitis. (Akutes) Nierenversagen, Nephritis. Häufigkeit nicht bekannt: Weitere neue maligne Erkrankungen (insb. bei Vorliegen e. RAS-Mutation). Kombinationstherapie: Sehr häufig: Harnwegsinfekt, Nasopharyngitis. Neutropenie. Verminderter Appetit. Kopfschmerz, Schwindel. Bluthochdruck. Hämorrhagie. Husten. Bauchschmerzen, Verstopfung, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen. Trockene Haut, Juckreiz, Hautausschlag, Erythem. Arthralgie, Myalgie, Schmerzen i. d. Extremitäten, Muskelkrämpfe. Fatigue, Schüttelfrost, Asthenie, peripheres Ödem, Pyrexie. Anstieg d. ALT u. AST. Häufig: Zellulitis, Follikulitis, Nagelbettentzündung, pustulärer Hautausschlag. Kutanes Plattenepithelkarzinom, Papillom, seborrhoische Keratose. Anämie,Thrombozytopenie,Leukopenie.Dehydration,Hyponaträmie,Hypophosphatämie,Hyperglykämie.VerschwommenesSehen,Sehstörung.Verrin- gerteAuswurffraktion.NiedrigerBlutdruck,Lymphödem.Atemnot,Pneumonitis.Mundtrockenheit,Stomatitis.AkneiformeDermatitis,aktinischeKeratose, Nachtschweiß, Hyperkeratose, Haarausfall, palmar-plantares Erythrodysästhesie-Syndrom, Hautläsion, Hyperhidrose, Pannikulitis, Hautfissuren, Photo- sensitivitätsreaktion. Nierenversagen. Schleimhautentzündung, grippeartige Erkrankung, Gesichtsödem. Anstieg d. AP und CPK im Blut, Anstieg d. GGT. Gelegentlich: Neues primäres Melanom, Akrochordon (Saitenwarze). Überempfindlichkeit. Chorioretinopathie, Uveitis, Netzhautablösung, periorbitales Ödem.Bradykardie.Pankreatitis,GastrointestinalePerforation,Kolitis.Nephritis.Häufigkeitnichtbekannt:WeitereneuemaligneErkrankungen(insb.bei Vorliegene.RAS-Mutation).TiefeVenenthrombose(TVT)/Lungenembolie(LE).Myokarditis.Verschreibungspflichtig.WeitereHinweise:S.Fachinformation. Stand: Oktober 2017 (MS 11/17.10). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de Mekinist® 0,5mg/-2mgFilmtabletten. ▼DiesesArzneimittelunterliegteinerzusätzlichenÜberwachung.Wirkstoff:Trametinib.Zusammensetzung:Eine0,5mg-bzw. 2mg-Filmtabletteenthält0,5mgbzw.2 mgTrametinib-Dimethylsulfoxid(1:1),entsprechend0,5mgbzw.2mgTrametinib.SonstigeBestandteile:Tablettenkern:Mannitol(E421), mikrokristallineCellulose(E460),Hypromellose(E464),Croscarmellose-Natrium(E468),Magnesiumstearat(E470b),Natriumdodecylsulfat,hochdispersesSiliciumdioxid(E551). Tabletten-Filmüberzug: Hypromellose (E464), Titandioxid (E171), Macrogol, zusätzl: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2 O (E172) (für die 0,5 mg-Tabletten), Polysorbat 80 (E433) u. Eisen(III)-oxid(E172)(fürdie2 mg-Tabletten).Anwendungsgebiete:Melanom:AlsMonotherapieoderinKombinationmitDabrafenibzurBehandlungv.erwachsenenPatienten mit nicht-resezierbarem od. metastasiertem Melanom mit einer BRAF-V600-Mutation. Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC): In Kombination mit Dabrafenib zur Behandlungv.erwachsenenPatientenmitfortgeschrittenemnicht-kleinzelligemLungenkarzinommiteinerBRAF-V600-Mutation.Gegenanzeigen:Überempfindlichkeitgegenden Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Schwangerschaft. Stillzeit. Bei Anwend. in Kombination mit Dabrafenib: Pat. m. Melanom oder NSCLC v. BRAF-Wildtyp (Wirksamkeit u. Sicherheit nicht erwiesen). Nebenwirkungen: Monotherapie: Sehr häufig: Bluthochdruck, Hämorrhagie. Husten, Atemnot. Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Bauchschmerzen, Mundtrockenheit. Hautausschlag, akneiforme Dermatitis, trockene Haut, Juckreiz, Haarausfall. Fatigue, peripheres Ödem, Pyrexie. Anstieg derAST.Häufig:Follikulitis,Nagelbettentzündung,Zellulitis,pustulärerHautausschlag. Anämie.Überempfindlichkeit.Dehydratation.VerschwommenesSehen,periorbitalesÖdem, Sehstörung.LinksventrikuläreDysfunktion,verringerteAuswurffraktion,Bradykardie.Lymphödem.Pneumonitis.Stomatitis.Erythem,palmar-plantaresErythrodysästhesie-Syndrom, Hautfissuren, aufgesprungene Haut. Gesichtsödem, Schleimhautentzündung, Asthenie. Anstieg d. ALT, AP u. CPK im Blut. Gelegentlich: Chorioretinopathie, Papillenödem, Netzhautablösung, Netzhautvenenverschluss. Herzinsuffizienz. Interstitielle Lungenerkrankung. Gastrointestinale Perforation, Kolitis. Rhabdomyolyse. Häufigkeit nicht bekannt: Tiefe Venenthrombose (TVT)/Lungenembolie (LE). Kombinationstherapie: Sehr häufig: Harnwegsinfekt, Nasopharyngitis. Neutropenie. Verminderter Appetit. Kopfschmerz, Schwindel. Bluthochdruck, Hämorrhagie. Husten. Bauchschmerzen, Verstopfung, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen. Trockene Haut, Juckreiz, Hautausschlag, Erythem. Arthralgie, Myalgie, Schmerzen i. d. Extremitäten, Muskelkrämpfe. Fatigue, Schüttelfrost, Asthenie, peripheres Ödem, Pyrexie. Anstieg der ALT u. AST. Häufig: Zellulitis, Follikulitis, Nagelbettentzündung, pustulärer Hautausschlag. Kutanes Plattenepithelkarzinom, Papillom, seborrhoische Keratose. Anämie, Thrombozytopenie, Leukopenie. Dehydration, Hyponaträmie, Hypophosphatämie, Hyperglykämie. Verschwommenes Sehen, Sehstörung. Verringerte Auswurffraktion. Niedriger Blutdruck, Lymphödem.Atemnot,Pneumonitis.Mundtrockenheit,Stomatitis.AkneiformeDermatitis,aktinischeKeratose,Nachtschweiß,Hyperkeratose,Haarausfall,palmar-plantares Erythrodysästhesie-Syndrom, Hautläsion, Hyperhidrose, Pannikulitis, Hautfissuren, Photosensitivitätsreaktion. Nierenversagen. Schleimhautentzündung, grippeartige Erkrankung, Gesichtsödem. Anstieg der AP und CPK im Blut, Anstieg der GGT. Gelegentlich: Neues primäres Melanom, Akrochordon (Saitenwarze). Überempfindlichkeit. Chorioretinopathie, Uveitis, Netzhautablösung, periorbitales Ödem. Bradykardie. Pankreatitis, gastrointestinale Perforation, Kolitis. Nephritis. Häufigkeit nicht bekannt: Myokarditis. Weitere neue maligne Erkrankungen (insb. bei Vorliegen einer RAS-Mutation). TVT/LE. Verschreibungspflichtig. Weitere Hinweise: Siehe Fachinformation. Stand: April 2018 (MS 04/18.9). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de
- 9. Literatur auf einenBlick – internationale Studien für Sie gelesen und kommentiert Gynäkoonkologie 13 — van Driel WJ et al. Hyperthermic Intraperitoneal Chemothera- py in Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2018;378(3):230-40. kommentiert von PD Dr. med. Fabian Trillsch, Dr. med. Alexander Burges, Prof. Dr. med. Sven Mahner, München 16 — Arbyn M et al. Prophylactic vaccination against human papillo- maviruses to prevent cervical cancer and its precursor. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 5. pii: CD009069. https:// doi.org/10.1002/14651858.CD009069.pub3. 17 — Tainio K et al. Clinical course of untreated cervical intraepitheli- al neoplasia grade 2 under active surveillance: systematic re- view and meta-analysis. BMJ. 2018;360:k499. DOI: http://dx. doi.org/10.1136/bmj.k499 Hämatoonkologie 33 — Legros L et al. Second tyrosine kinase inhibitor discontinuation attempt in patients with chronic myeloid leukemia. Cancer. 2017;123(22):4403-10. 34 — Heidrich K et al. Allogeneic hematopoietic cell transplantation in intermediate risk acute myeloid leukemia negative for FLT3- ITD, NPM1- or biallelic CEBPA mutations. Ann Oncol. 2017;28(11):2793-8. — Jabbour EJ et al. Efficacy and safety analysis by age cohort of inotuzumab ozogamicin in patients with relapsed or refracto- ry acute lymploblastic leukemia enrolled in INO-VATE. Cancer. 2018;124(8):1722-32. Uroonkologie 36 — Bamias A et al. Impact of contemporary patterns of chemo- therapy utilization on survival in patients with advanced cancer of the urinary tract: a retrospective international study of invasive/advanced cancer of the urothelium (RISC). Ann Oncol. 2018;29(2):361-9. kommentiert von PD Dr. med. Tilman Todenhöfer, Tübingen — Kyriakopoulos CE et al. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer: Long-Term Survival Anal- ysis of the Randomized Phase III E3805 CHAARTED Trial. J Clin Oncol. 2018;36(11):1080-7. Supportivtherapie 41 — Tanaka M et al. Reduction in nephrotoxicities using short hy- dration for chemotherapy containing cisplatin: a consecutive analysis of 467 patients with thoracic malignancies. ESMO Open. 2018 May 5;3(4):e000342. 42 — Pergam SA et al. Cannabis Use Among Patients at a Compre- hensive Cancer Center in a State With Legalized Medicinal and Recreational Use. Cancer. 2017;123(22):4488-97. Pneumoonkologie 51 — Vokes EE et al. Nivolumab versus docetaxel in previously treat- ed advanced non-small-cell lung cancer (CheckMate 017 and CheckMate 057): 3-year update and outcomes in patients with liver metastases. Ann Oncol. 2018;29(4):959-65. 52 — Tazdait M et al. Patterns of responses in metastatic NSCLC during PD-1 or PDL-1 inhibitor therapy: Comparison of RECIST 1.1, irRECIST and iRECIST criteria. Eur J Cancer. 2018;88:38-47. Prof. Dr. med. Heike Allgayer Abteilung für Experimentelle Chirurgie, Universitätsklinikum Mannheim Prof. Dr. med. Monika Engelhardt Klinik für Innere Medizin I, Hämatologie, Onkologie und SZT, Uniklinikum Freiburg Prof. Dr. med. Otto Kloke Klinik für Onkologie, Hämatologie und Palliativmedizin, Knappschaftskranken- haus, Recklinghausen Prof. Dr. med. Diana Lüftner Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie, Onkologie und Tumor- immunologie, Charité – Universitäts- medizin Berlin Prof. Dr. med. Peter Mallmann Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität Köln Prof. Dr. med. Christian Manegold Interdisziplinäres Tumorzentrum Mann- heim, Universitätsklinikum Mannheim Prof. Dr. med. Günter Schlimok ehem. Chefarzt der II. Medizinischen Klinik, Zentralklinikum Augsburg Prof. Dr. med. Heinrich M. Seegenschmiedt Strahlenzentrum Hamburg Dr. med. Thomas Schneider Strahlenzentrum Hamburg Dr. med. Rachel Würstlein Klinikum der Universität München, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Jörg S. Zimmermann Arzt für Strahlentherapie, Praxis für Brachytherapie, Praxiszentrum Alstertal, Hamburg Diese Beiratsmitglieder unterstützen die Redaktion von Im Focus Onkologie in der Studienauswahl: Inhalt Im Focus Onkologie 7–8 · 2018 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 9
- 10. 1. Fachinformation TAGRISSO® ,Stand Juni 2018. 2. Soria JC et al. N Engl J Med 2018; 378(2): 113–125. TAGRISSO® 40 mg und TAGRISSO® 80 mg Filmtabletten Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Wirkstoff: Osimertinib. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: TAGRISSO® 40 mg: Jede Tablette enthält 40 mg Osimertinib (als Mesilat). TAGRISSO® 80 mg: Jede Tablette enthält 80 mg Osimertinib (als Mesilat). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mannitol (Ph.Eur.), Mikrokristalline Cellulose, Hyprolose (5,0-16,0 %) (E463), Natriumstearylfumarat (Ph. Eur.). Tablettenhülle: Poly(vinylalkohol), Titandioxid (E171), Macrogol (3350), Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2 O (E172), Eisen(III)-oxid (E172), Eisen(II,III)-oxid (E172). Anwendungsgebiet: TAGRISSO® ist als Monotherapie angezeigt zur: • Erstlinientherapie von erwachsenen Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem, nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) mit aktivierenden Mutationen des epider- malen Wachstumsfaktor Rezeptors (Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR). • Behandlung von erwachsenen Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem EGFR-T790M-mutationspositivem NSCLC. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Johanniskraut darf nicht zusammen mit TAGRISSO® angewendet werden. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Diarrhö, Stomatitis, Hautausschlag, trockene Haut, Paronychie; Pruritus, verminderte Thrombozytenzahl, verminderte Leukozytenzahl, verminderte Lymphozytenzahl, verminderte Neutro- philenzahl. Häufig: Interstitielle Lungenerkrankung. Gelegentlich: Keratitis, QTc-Intervall-Verlängerung. Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Pharmazeutischer Unternehmer: AstraZeneca GmbH; 22876 Wedel, E-Mail: azinfo@astrazeneca.com, www.astrazeneca.de, Servicehotline für Produktanfragen: 0800 22 88 660. Stand: Juni 2018. DE-14879/18 DE-15035/18 EIN NEUER STANDARD FÜR DIE ERSTLINIENTHERAPIE BEIM FORTGESCHRITTENEN NSCLC MIT EGFR-MUTATION TAGRISSO® IST ALS MONOTHERAPIE ZUGELASSEN FÜR: • die Erstlinienbehandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten NSCLC mit aktivierenden Mutationen des EGFR • die Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten NSCLC mit EGFR-T790M-Mutation JETZT NEU ZUGELASSEN FÜR DIE ERSTLINIENTHERAPIE DES EGFR-MUTIERTEN NSCLC FIRST-LINE TAGRISSO® HERAUSRAGENDE WIRKSAMKEIT 18,9 vs.10,2 Monate medianes PFS im EGFR-TKI-Vergleichsarm (HR = 0,46; p < 0,0001) in der FLAURA-Studie1,2
- 11. Dermatoonkologie 58 — SharonC E et al. Association of Marital Status With T Stage at Presentation and Management of Early-Stage Melanoma. JAMA Dermatol. 2018;154(5):574-80. 59 — Petrella TM et al. Patient-reported outcomes in KEYNOTE-006, a randomised study of pembrolizumab versus ipilimumab in patients with advanced melanoma. Eur J Cancer. 2017;86:115- 124. — Basset-Séguin N et al. Vismodegib in patients with advanced basal cell carcinoma: Primary analysis of STEVIE, an interna- tional, open-label trial. Eur J Cancer. 2017;86:334-48. Gastroonkologie 60 — Overman MJ et al. Durable Clinical Benefit With Nivolumab Plus Ipilimumab in DNA Mismatch Repair–Deficient/Microsat- ellite Instability–High Metastatic Colorectal Cancer. J Clin On- col. 2018;36(8):773-9. 61 — Tabernero J et al. Analysis of Angiogenesis Biomarkers for Ra- mucirumab Efficacy in Patients with Metastatic Colorectal Cancer from RAISE, a Global, Randomized, Double-Blind, Phase III Study. Ann Oncol. 2018;29(3):602-9. — Vilgrain V et al. Efficacy and safety of selective internal radio- therapy with yttrium-90 resin microspheres compared with sorafenib in locally advanced and inoperable hepatocellular carcinoma (SARAH): an open-label randomised controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(12):1624-36. Neuroonkologie 67 — Brown PD et al. Postoperative stereotactic radiosurgery com- pared with whole brain radiotherapy for resected metastatic brain disease (NCCTG N107C/CEC•3): a multicentre, ran- domised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(8):1049-60. Allgemeine Onkologie 70 — Hartung TJ et al. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and the 9-Item Patient Health Questionnaire (PHQ-9) as Screening Instruments for Depression in Patients With Can- cer. Cancer. 2017;123(21):4236-43. 71 — Tu H et al. Cancer risk associated with chronic diseases and dis- ease markers: prospective cohort study. BMJ. 2018;360:k134. — Überall MA, Müller-Schwefe GHH. Status quo der Behandlung tumorbedingter Dauer- und Durchbruchschmerzen in Deutschland. Schmerzmedizin. 2018;34(2):38-48. Inhalt Im Focus Onkologie 7–8 · 2018 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 11
- 12. Melanoma NSCLCb cHLc Urothel- karzinom JETZT NEU MSD SHARP &DOHME GMBH, Lindenplatz 1, 85540 Haar, www.msd.de ONCO-1190862-000501/18 KEYTRUDA® ist angezeigt: a als Monotherapie zur Behandlung des fortgeschrittenen (nicht resezierbaren oder metastasierenden) Melanoms bei Erwachsenen. Lungenkarzinoms (NSCLC) mit PD-L1 exprimierenden Tumoren (Tumor Proportion Score [TPS] ≥ 50 %) ohne EGFR- oder ALK-positive Tumormutationen bei Erwachsenen oder als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierenden NSCLC mit PD-L1 exprimierenden Tumoren (TPS≥ 1 %) nach vorheriger Chemotherapie bei Erwachsenen. Patienten mit EGFR- oder ALK-positiven Tumormutationen sollten vor der Therapie mit KEYTRUDA Therapie erhalten haben. c als Monotherapie zur Behandlung des rezidivierenden oder refraktären klassischen Hodgkin-Lymphoms (HL) bei Erwachsenen nach Versagen einer autologen Stammzelltransplantation (auto-SZT) und einer Behandlung mit Brentuximab Vedotin (BV), oder nach Versagen einer Behandlung mit BV, wenn eine auto-SZT nicht in Frage kommt. Therapie bei Erwachsenen oder als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierenden Urothelkarzinoms bei Erwachsenen, die nicht für eine Cisplatin-basierte Therapie geeignet sind. PD-1: programmiertes Zelltod-Protein 1 (programmed cell death protein 1); PD-L1: programmierter Zelltod-Ligand 1 (programmed cell death ligand 1); ALK: anaplastische Lymphomkinase (anaplastic lymphoma kinase), EGFR: epidermaler Wachstumsfaktorrezeptor (epidermal growth factor receptor). KEYTRUDA® 50 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung; KEYTRUDA® 25 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung Wirkstoff: Pembrolizumab Zus.: Arzneil. wirks. Bestandt.: -50 mg Pulver: 1 Durchstechfl. enth. 50 mg Pembrolizumab. Nach Rekonstitution enth. 1 ml Konzentrat 25 mg Pembrolizumab. -25 mg/ml Konzentrat: 1 Durchstechfl. (4 ml) enth. 100 mg Pembro- lizumab. 1 ml Konzentrat enth. 25 mg Pembrolizumab. Sonst. Bestandt.: L-Histidin, L-Histidinhydrochlorid-Monohydrat, Sucrose, Polysorbat 80. -25mg/ml Konzentrat zusätzl.: Wasser für Injekt.-zwecke. Anw.: Als Monother. zur Behandl. d. fortgeschrittenen (nicht resezierbaren od. metastasierenden) Melanoms b. Erw. Als Monother. zur Erstlinienbehandl. d. metastasierenden nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) mit PD-L1 exprimierenden Tumoren (TPS ≥ 50 %) ohne EGFR- od. ALK-pos. Tumormutati- onen b. Erw. Als Monother. zur Behandl. d. lokal fortgeschrittenen od. metastasierenden NSCLC mit PD-L1 exprimierenden Tumoren (TPS ≥ 1 %) nach vorheriger Chemother. b. Erw. Pat. mit EGFR- od. ALK-pos. Tumormutationen sollten vor Ther. ebenfalls eine auf diese Mutationen zielgericht. Ther. erhalten haben. Als Monother. zur Behandl. d. rezidivierenden od. refraktären klassischen Hodgkin-Lymphoms (HL) b. Erw. nach Versagen einer autologen Stammzelltransplantation (auto-SZT) u. einer Behandl. mit Brentuximab Vedotin (BV), od. nach Versagen einer Behandl. mit BV, wenn eine auto-SZT nicht in Frage kommt. Als Monother. zur Behandl. d. lokal fortgeschrittenen od. metastasierenden Urothelkarzinoms nach vorheriger Platin-basierter Ther. b. Erw. Als Monother. zur Behandl. d. lokal fortgeschrittenen od. metastasierenden Urothelkarzinoms bei Erw., die nicht für e. Cisplatin-basierte Ther. geeignet sind. Gegenanz.: Überempf.-keit gg. d. Wirkstoff od. e. d. sonst. Bestandt. Stillzeit. Vorsicht bei: Schwe- rer Einschränk. d. Nierenfunkt.; moderater od. schwerer Einschränk. d. Leberfunkt. Melanom d. Auges. Anamnest. bek. immunvermittelte Myokarditis. Behandl. nach Risikoabwägung b. Pat. mit: akt. ZNS-Metastasen; ECOG-Performance-Status ≥ 2 (außer bei Urothelkarzinom); HIV-, HBV- od. HCV-Infekt.; akt., system. Autoimmunerkrank.; interstit. Lungenkrankh.; einer früheren Pneumonitis, d. system. Kortikoidbehandl. erforderte, od. schwerer Überempf.-keit gg. e. and. monoklonalen Antikörper in d. Anamnese; laufender Ther. mit Immunsuppressiva; schweren immunvermittelten Nebenw. unter Ipilimumab in d. Anamnese (jegliche Grad 4 od. Grad 3 Toxizität), d. eine Kortikosteroid-Behandl. über mehr als 12 Wo. erforderte (mehr als 10 mg/Tag Prednison od. Äqui- valent in entspr. Dosierung); aktiv. Infekt.-erkrank.; Pat., d. unter vorhergeh. Krebsbehandl. mit immunstimulierenden Arzneim. schwere od. lebensbedrohl. Nebenw. d. Haut hatten; Pat., d. ein solides Organtransplantat empfangen haben; Nicht empf.: Schwangerschaft (Anw. nur, wenn klinisch erforderl.). Zusätzl. bei klass. HL: Pat. ≥ 65 J. Pat. m. rezidivierendem od. refraktärem klassischen HL, für die aus and. Gründen als dem Versagen einer Salvage-Chemother. eine auto-SZT nicht in Frage kommt. Zusätzl. bei Urothelkarzinom n. vorh. Platin-basierter Ther.: Pat. m. schlechterer Prognose u./od. aggressiv. Krankheitsverl. Zusätzl. bei Pat. m. Urothelkarzinom d. nicht f. Cisplatin-basierte Ther. geeignet sind: gebrechliche Pat. (z. B. ECOG-Performance-Status 3). Nebenw.: Sehr häufig: Diarrhö; Übelk. Hautausschl. (erythemat., follikul., general., makulärer, makulo-papulöser, papulöser, juck., vesikul. sowie genital. Hautausschl.); Pruritus (Urtikaria, papul. Urtikaria, general. sowie genital. Pruritus). Müdigk./Erschöpf. Häufig: Anämie. Infusionsbedingte Reakt. (Überempf.-keit gg. d. Arzneim., anaphylakt. Reakt., Überempf.-keit u. „Cytokine-Release-Syndrom“ [Zytokinfreisetzung-Syndrom]). Hyperthyreose (m. bleib. Folgeschäden b. 1 Pat.); Hypothyreose (m. bleib. Folge- schäden b. 6 Pat.) (Myxödem). Vermind. Appetit. Kopfschm.; Schwindelgef.; Dysgeusie. Pneumonitis (interstit. Lungenkrank.) (mit bleib. Folgeschäden b. 1 Pat. od. mit teils tödl. Ausgang); Dyspnoe; Husten. Kolitis (mikroskop. Kolitis u. Enterokolitis); Erbr.; Abdominalschm. (Abdominalbeschw., Oberbauch- u. Unterbauchschm.); Obstipat.; Mundtrockenh. Schwere Hautreakt. (exfoliativ. Dermatitis, Erythema multiforme, exfoliativ. Hautausschl., Pemphigoid sowie folg. Grad ≥ 3 Nebenw.: Pruritus, Hautausschl., general. Hautausschl. u. makulo-papulöser Hautausschl., psoriasiforme Dermatitis, generalis. Pruritus); Vitiligo (Hautdepigmentier., Hauthypopigmentier. sowie Hypopigmentier. d. Augenlids); trock. Haut; Erythem. Arthralgie; Myositis (Myalgie, Myopathie, Polymyalgia rheumatica u. Rhabdomyolyse); muskuloskelett. Schm. (muskuloskelett. Beschw., Rückenschm., muskuloskelett. Steifheit, muskuloskelett. Brustschm. sowie Torticollis); Arthritis (Gelenkschwellung, Polyarthritis sowie Gelenkerguss); Schm. in d. Extremitäten. Asthenie; Ödeme (periphere Ödeme, generalisierte Ödeme, Überwässerung, Flüssigkeitsretention, Augenlid- u. Lippenödeme, Gesichtsödeme, lokalisierte Ödeme sowie periorbitale Ödeme); Fieber; grippeähnl. Erkrank.; Schüttelfrost. Erhöh. Werte von: ALT, AST, alkal. Phosphatase im Blut, Kreatinin im Blut. Gelegentl.: Neutropenie; Thrombozytopenie; Leukopenie; Lymphopenie; Eosinophilie. Hypophysitis (m. bleib. Folgeschäden b. 2 Pat.) (Hypophysenunterfunkt.); Nebenniereninsuff.; Thyreoi- ditis. Typ-1-Diabetes mellitus (diabetische Ketoazidose); Hyponatriämie; Hypokaliämie; Hypokalzämie. Schlaflosigk. Epilepsie; Lethargie; periph. Neuropathie. Uveitis (Iritis u. Iridozyklitis); trock. Augen. Myokarditis. Hypertonie. Pankreatitis (autoimmune Pankreatitis u. akute Pankreatitis). Hepatitis (autoimmune Hepatitis u. arzneimittelinduz. Leberschädig.). Lichenoide Keratose (Lichen planus u. Lichen sclerosus); Psoriasis; Alopezie; Dermatitis; akneiforme Dermatitis; Ekzem; Änderungen d. Haarfarbe; Papeln. Tendosynovitis (Tendonitis, Synovitis sowie Sehnenschm.). Nephritis (autoimmune Nephritis, tubulointerstit. Nephritis u. Nierenversagen od. akutes Nierenversagen mit Anzeichen einer Nephritis, nephrot. Syndr.). Erhöh. Werte von: Bilirubin im Blut, Amylase; Hyperkalzämie. Selten: Immunthrombozytopen. Purpura; hämolyt. Anämie. Sarkoidose. Guillain-Barré-Syndrom; Myasthenie-Syndrom. Dünndarmperforation. TEN (auch tödl. Ausgang); SJS (auch tödl. Ausgang); Erythema nodosum. Nicht bekannt: Abstoßung eines soliden Organtransplantats. Zusätzl.: Fokale Krampfanfälle b. einem Pat. mit Entzündungsherden im Hirnparenchym. Ther.-bedingte Antikörper. Atypisches Ansprechen (im Sinne eines anfängl. vorübergeh. Tumorwachstums od. kleiner neuer Läsionen innerh. d. ersten wenigen Monate mit anschl. Tumorregression). Unter den immunvermittelten Nebenw. waren schwere Fälle u. Todesfälle. Immunvermittelte Nebenw. können gleichzeitig in mehr als einem Organsystem auftreten. Graft-versus-host-Krankheit (mit 1 Todesfall) u. schwere Lebervenenverschlusskrankheit (mit 1 Todesfall) als Komplikat. bei allogener HSZT bei klassischem HL. Warnhinw.: Zuverlässige Verhütungsmethode b. Frauen im gebärf. Alter währ. u. bis 4 Mon. nach Behandl.-ende. Bei allo-HSZT bei klassischem HL nach Ther. mit Pembrolizumab sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung. Hinw.: NSCLC-Pat. sollten für eine Behandl. aufgrund einer mittels eines validierten Tests bestätigten PD-L1-Expression d. Tumoren selektiert werden. KEYTRUDA muss als i.v.-Infusion über 30 min gegeben werden u. darf nicht als i.v. Druck- oder Bolusinjektion gege- ben werden. Verschreibungspflichtig. Stand: 08/2017 Bitte lesen Sie vor Verordnung von KEYTRUDA® die Fachinformation! Pharmazeutischer Unternehmer: Merck Sharp & Dohme Limited, Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Vereinigtes Königreich Lokaler Ansprechpartner: MSD SHARP & DOHME GMBH, Lindenplatz 1, 85540 Haar c Urothel- karzinomd als Monotherapie zur Behandlung des fortgeschrittenen (nicht resezierbaren oder metastasierenden) Melanoms bei Erwachsenen. b als Monotherapie zur Erstlinienbehandlung des metastasierenden nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) mit PD-L1 exprimierenden Tumoren (Tumor Proportion Score [TPS] ≥ 50 %) ohne EGFR- oder ALK-positive Tumormutationen bei Erwachsenen oder als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierenden NSCLC mit PD-L1 exprimierenden Tumoren (TPS≥ 1 %) nach vorheriger Chemotherapie bei Erwachsenen. Patienten mit EGFR- oder ALK-positiven Tumormutationen sollten vor der Therapie mit KEYTRUDA® ebenfalls eine auf diese Mutationen zielgerichtete als Monotherapie zur Behandlung des rezidivierenden oder refraktären klassischen Hodgkin-Lymphoms (HL) bei Erwachsenen nach Versagen einer autologen Stammzelltransplantation (auto-SZT) und einer Behandlung mit Brentuximab Vedotin (BV), oder nach Versagen einer Behandlung mit BV, wenn eine auto-SZT nicht in Frage kommt. d als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierenden Urothelkarzinoms nach vorheriger Platin-basierter Therapie bei Erwachsenen oder als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierenden Urothelkarzinoms bei Erwachsenen, die nicht für eine Cisplatin-basierte Therapie geeignet sind. PD-1: programmiertes Zelltod-Protein 1 (programmed cell death protein 1); PD-L1: programmierter Zelltod-Ligand 1 (programmed cell death ligand 1); ALK: anaplastische Lymphomkinase (anaplastic lymphoma kinase), EGFR: epidermaler Wachstumsfaktorrezeptor (epidermal growth factor receptor). Melanoma ÜBERLEBENSERWARTUNG NEU DEFINIERT mit KEYTRUDA® in den folgenden zugelassenen Indikationen:
- 13. Gynäkoonkologie 13 Primär inoperablesOvarialkarzinom: lokale Erhitzung von Vorteil? // 16 Weniger Zervixkarzinom-Vorstufen: Wirksamkeit der HPV-Impfung bestätigt // 17 CIN-2-Läsion: Da reicht womöglich aktive Überwachung aus // 18 Vorsicht bei anhaltenden Beschwerden – Pruritus vulvae kann auch ein Karzinom sein // 21 CME: Update der S3-Leitlinie – Aktuelle Therapiestrategien beim primären Mammakarzinom // 30 Expertenstatements zum ASCO 2018 Primär inoperables Ovarialkarzinom: lokale Erhitzung von Vorteil? Frauen mit primär inoperablem, fortgeschrittenem Ovarialkarzinom profitieren nach einer neoadjuvan- ten Chemotherapie und Operation von einer Hyperthermiebehandlung. Rezidivfreies und Gesamtüberleben werden durch diese verlängert. Standardtherapie beim fortgeschritte- nen Ovarialkarzinom ist die initiale Operation zur makroskopischen Kom- plettresektion, gefolgt von einer platin- basierten intravenösen Kombinations- chemotherapie. In einer niederländi- schen offenen Phase-III-Studie wurde nun geprüft, ob Patientinnen mit fortge- schrittener Erkrankung (Stadium III), bei denen eine primäre zytoreduktive Operation nicht möglich war, nach einer neoadjuvanten Chemotherapie mit Car- boplatin und Paclitaxel und der an- schließenden Operation von einer Hy- perthermiebehandlung am Ende des Eingriffs („hyperthermic intraperitone- al chemotherapy“, HIPEC) profitieren. Für die Hyperthermie wählten die Ärzte das intraperitoneale Perfusions- verfahren, bei dem eine erhitzte Koch- salzlösung mithilfe einer Rollerpumpe die intraabdominale Temperatur auf 40°C erhöht. Die Perfusion erfolgte mit Cisplatin in einer Dosis von 100 mg/m2 Körperoberfläche, 50% davon initial so- wie nach 30 und 60 Minuten jeweils 25%. Ziel war es, das gesamte Abdomen der Flüssigkeit auszusetzen. Danach wurde das Abdomen zum vollständigen Entfernen des Perfusats drainiert. Die zytoreduktive Behandlung erfolg- te bei 123 Patientinnen ohne und bei 122 mit Hyperthermie. Durch die Zusatzbe- handlung wurde die Wahrscheinlichkeit, ein Rezidiv zu entwickeln oder zu ster- ben um 34% verringert (Hazard Ratio [HR] 0,66; 95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 0,50–0,87; p = 0,003). Im Median lebten die Frauen ohne Hyper- thermie noch 10,7 Monate ohne Rezidiv, die Patientinnen mit Hyperthermie noch 14,2 Monate. Nach einer medianen Nach- beobachtungszeit von 4,7 Jahren waren in der Gruppe der Frauen, die ausschließ- lich operiert worden waren, 76 (62%) ge- storben, in der Hyperthermie-Gruppe 61 (50%). Das entspricht einer Risikomin- derung von 33% (HR 0,67; 95%-KI 0,48– 0,94; p = 0,02). Schließlich betrug das Ge- samtüberleben der Patientinnen mit der Perfusionsbehandlung median noch 45,7 Monate, Frauen der Vergleichsgruppe lebten median noch 33,9 Monate. Der Anteil der Patientinnen mit Nebenwirkungen vom Grad 3/4 unter- schied sich mit 27 versus 25% zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant. Die Rationale hinter der hyperthermi- schen Behandlung ist die Beobachtung, dass die hohe Temperatur das Eindrin- gen des Chemotherapeutikums in das Peritoneum, wo sich Rezidive leicht bil- den, erleichtert. Außerdem wird die Sen- sitivität für Krebsmedikamente erhöht und unter anderem der programmierte Zelltod von Krebszellen angefacht. ©DavorinWagner/ChirurgieimBild Insgesamt dauerte die einmalige Hyper- thermiebehandlung 120 Minuten, 90 Minuten davon die eigentliche Perfusion. PD Dr. med. Fabian Trillsch kommentiert für Sie zusammen mit Dr. med. Alexander Burges und Prof. Dr. med. Sven Mahner: van Driel WJ et al. N Engl J Med. 2018;378(3):230-40. ©KlinikumderUniversitätMünchen „Die Implementierung der HIPEC in die klinische Routine des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms kann zum jetzigen Zeit- punkt keineswegs empfohlen werden.“ Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 13 Gynäkoonkologie Literatur kompakt
- 14. Fazit: Bei Patientinnenmit epithelialem Ovarialkarzinom im Stadium III verlän- gerten sich das rezidivfreie und das Ge- samtüberleben, wenn sie zusätzlich zu einer neoadjuvanten Chemotherapie und einer anschließenden zytoredukti- ven Operation eine Hyperthermiebe- handlung erhalten hatten. Die Neben- wirkungsrate erhöhte sich dadurch nur minimal. Peter Leiner van Driel WJ et al. Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2018;378(3):230-40. Kommentar Seit vielen Jahren evaluieren klinische Wis- senschaftler zusätzliche therapeutische Optionen beim fortgeschrittenen Ovarial- karzinom, um die Prognose der Patientin- nen mit dieser Erkrankung zu verbessern. In der Vergangenheit hat sich jedoch häufiger gezeigt, dass ein „Mehr“ an Therapiemoda- litäten nicht zwangsläufig die Gesamtpro- gnose verbessert. Gleichzeitig können aber signifikante Nebenwirkungen hervorgeru- fen werden, die den Einsatz der etablierten Standardtherapien gefährden. Vor diesem Hintergrund ist eine differenzierte Ausein- andersetzung mit den vorliegenden Daten zur HIPEC im Rahmen des multimodalen Therapiekonzeptes essenziell. An der kürzlich publizierten, randomisier- ten Phase-III-Studie nahmen insgesamt 245 Patientinnen teil, deren Ovarialkarzi- nom im Vorfeld an anderer Stelle als inope- rabel eingestuft worden war. Basierend auf dieser Einschätzung war eine neoadjuvan- te Chemotherapie mit nachfolgender Intervalloperation geplant. Die Patientin- nengruppe wurde dann im Rahmen der Intervalloperation zur HIPEC- oder Kont- rollgruppe randomisiert und entspre- chend behandelt. Auch wenn die jetzt publizierten Daten mit einem signifikanten Vorteil des rezidivfrei- en Überlebens und des Gesamtüberlebens vielversprechend erscheinen, lassen sich die Ergebnisse leider nicht sinnvoll in die allgemeine Routine bei der Behandlung des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms umsetzen. Zunächst muss das hochgradig selektierte und nach unbekannten Kriterien ausge- wählte Patientinnenkollektiv betrachtet werden. Es entspricht in der klinischen Realität nur einer kleinen Kohorte und kann somit nicht auf die breite Versor- gungssituation übertragen werden. In der Studie wurden Patientinnen im FIGO- Stadium IV ausgeschlossen. Voraussetzung für die Studienaufnahme waren ein guter klinischer Performancestatus und entwe- der eine erfolgloser primärer Operations- versuch mit Tumorrest > 1 cm oder eine nicht näher beschriebene Einschätzung der „Inoperabilität“ mit nachfolgendem Ansprechen auf eine neoadjuvante Che- motherapie. Mit diesen Kriterien repräsen- tiert das Studienkonzept am Ende weniger als 10% der Patientinnen mit fortgeschrit- tenem Ovarialkarzinom. In den Studienzentren konnten im Durch- schnitt nur 3,5 Patientinnen pro Jahr rekru- tiert werden, davon 43% im größten Zent- rum, dem „Netherlands Cancer Institute“ in Amsterdam. Dies führt zu extrem niedrigen Zahlen in den anderen Studienzentren, die somit auch nur wenig Routine für den Ein- satz von HIPEC im Rahmen der Ovarialkarzi- nomoperation entwickeln konnten. 9 Jahre Rekrutierungszeitraum für nur 245 Patien- tinnen werfen die Frage auf, ob weitere Se- lektionsbias berücksichtigt werden müssen. In Untersuchungen der Studiengruppe der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onko- logie (AGO) konnte mit 407 Patientinnen in 4,5 Jahren (DESKTOP III, AGO-OVAR OP. 4) [Du Bois A et al. J Clin Oncol. 2017; 35(suppl): Abstr 5501] und 650 Patientinnen in nur 3 Jahren (LION, AGO-OVAR OP.3) [Harter P et al. J Clin Oncol. 2017;35(15 suppl):5500] deutlich schneller das geplante Studienkol- lektiv erreicht werden, das zusätzlich noch deutlich größer war. Als weiterer Kritikpunkt muss die Wahl des primären Endpunktes aufgeführt werden. In einer operativen Studie mit signifikanter Intervention sollte primär das OS betrachtet werden, um den Effekt der Prozedur auch wirklich ohne zusätzlichen Bias zu analysie- ren. Die Auswertung des Gesamtüberle- bens erfolgte, als die Bedingungen für die Berechnung des primären Studienend- punkts rezidivfreies Überleben erfüllt wa- ren. Zu diesem Zeitpunkt lebten aber noch 44% der Patientinnen. In der vorliegenden Dr. med. Alexander Burges kommentiert für Sie zusammen mit PD Dr. med. Fabian Trillsch und Prof. Dr. med. Sven Mahner: van Driel WJ et al. N Engl J Med. 2018;378(3):230-40. ©KlinikumderUniversitätMünchen „In der Vergangenheit hat sich mehrfach gezeigt, dass ein „Mehr“ an Therapie- modalitäten nicht zwangsläufig zu einer Verbesserung der Gesamtprognose führt.“ Prof. Dr. med. Sven Mahner kommentiert für Sie zusammen mit PD Dr. med. Fabian Trillsch und Dr. med. Alexander Burges: van Driel WJ et al. N Engl J Med. 2018;378(3):230-40. ©KlinikumderUniversitätMünchen „In einer operativen Studie mit signifikanter Intervention sollte primär das Gesamtüberleben betrachtet werden.“ Gynäkoonkologie Literatur kompakt 14 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 15. • Preisvorteil von5 %2 (N3) im Vergleich zur Fulvestrant HEXAL® Standard Packung mit 2 Fertigspritzen (N2). • Zuzahlungs-Ersparnis für Ihre Patienten bis zu 100,00 €3 • Zusammensetzung entsprechend zum Erstanbieter Faslodex® • Identisches Nadelschutzsystem wie Faslodex® inklusive abziehbarer Dokumentationsaufkleber Zuzahlungs-Ersparnis für Ihre Patienten Fulvestrant HEXAL® Zugelassen zur Firstline Therapie1 & Kombi mit Palbociclib1 NEU Fulvestrant HEXAL® 250 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze: Wirkstoff: Fulvestrant. Zusammensetz.: 1 Fertigspritze enth. 250 mg Fulvestrant in 5 ml Lsg. Sonstige Bestandteile: Ethanol 96 %, Benzylalkohol, Benzyl- benzoat, natives Rizinusöl. Anwendungsgeb.: Als Monother. z. Behandl. v. Östrogenrezeptor-pos., lokal fortgeschr. od. metast. Mammakarz. b. postmenopausalen Frauen, d. keine vorhergeh. endokrine Ther. erhalt. haben od. m. Rezidiv währ. od. nach adjuvanter Antiöstrogen-Ther. od. b. Progression d. Erkrank. unter Antiöstrogen-Ther. In Komb. m. Palbociclib z. Behandl. des Hormonrezeptor-pos., HER2-negat., lokal fortgeschr. od. metast. Mammakarz. b. Frauen, d. eine vorhergeh. endokrine Ther. erhalt. haben. B. prä- od. perimenopausalen Frauen sollte d. Komb.-ther. m. Palbociclib m. einem LHRH-Agonisten komb. werden. Gegenanz.: Überempf. geg. Inhaltsst., Schwangersch., Stillz., schwere Einschränk. d. Leberfunkt. Nebenwirk.: Monother.: Infekt. d. Harntrakts, Thrombozytop., Überempf.-reakt., Anorexie, anaphylakt. Reakt., Kopfschm., Hitzewall., venöse Thromboem- bolien, Übelk., Erbr., Durchfall, erhöhte Leberenzymwerte (ALT, AST, ALP), erhöhte Bilirubinwerte, Leberversagen, Hepatitis, erhöhte Gamma-GT-Werte, Hautausschlag, Gelenk- u. muskoskelettale Schmerzen, Rückenschm., vagin. Blut., vagin. Candidose, Leukorrhö, Asthenie, Reakt. an d. Inj.-stelle, periph. Neuropathie, Ischialgie, Blut. an d. Inj.-stelle, Hämatome an d. Inj.-stelle, Neuralgie. Kombither.: Infekt., Neutrop., Leukop., Anämie, Throm- bozytop., febr. Neutrop., vermind. Appetit, Dysgeusie, verstärkte Tränensekret., verschwom. Sehen, trockene Augen, Epistaxis, Übelk., Stomatitis, Diarrhö, Erbr., Alopezie, Hautausschlag, trockene Haut, Fatigue, Pyrexie, Asthenie, AST-Wert/ALT-Wert erhöht. Warnhinw.: Enth. 12 Vol.-% Alkohol, Benzylalkohol u. Benzylbenzoat. Weit. Einzelh. u. Hinw. s. Fach- u. Gebrauchsinfo. Verschreibungspflichtig. Mat.-Nr.: 3/51010995 Stand: Januar 2018, Hexal AG, 83607 Holzkirchen, www.hexal-onkologie.de 1 Fulvestrant HEXAL® ist angezeigt: • als Monotherapie zur Behandlung von Östrogenrezeptor-positivem, lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Mammakarzinom bei postmenopausalen Frauen: – die keine vorhergehende endo- krine Therapie erhalten haben, oder – mit Rezidiv während oder nach adjuvanter Antiöstrogen-Therapie oder bei Progression der Erkrankung unter Antiöstrogen- Therapie. • in Kombination mit Palbociclib zur Behandlung des Hormonre- zeptor-(HR)-positiven, humanen Wachstumsfaktor-Rezeptor- 2-(HER2)-negativen, lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Mammakarzinoms bei Frauen, die eine vorhergehende endokrine Therapie erhalten haben (siehe Abschnitt 5.1).Beiprä-oderperimenopausalenFrauensolltedieKombinationstherapiemitPalbociclibmiteinemLuteinisierungshormon-Releasinghormon-(LHRH)-Agonistenkombiniertwerden. 2Bei13AnwendungszyklenproJahrmitFaslodex® 3 Zuzahlungen bei 30 Spritzen in den Monaten 1 – 14: N2 Packung 15 x 10,00 € = 150,00 €, N3 Packung 5 x 10,00 € = 50,00 €. www.hexal.de Zuzahlungs-Ersparnis für Ihre Patienten Fulvestrant HEXAL
- 16. Analyse zeigt sichein klares Ungleichge- wicht in Bezug auf die Verbesserung des rezidivfreien bzw. Gesamtüberlebens (3,5 vs. 12 Monate Verlängerung zugunsten der HIPEC). Dies ist möglicherweise durch arti- fizielle Verschiebungen bei noch nicht reifer Datenbasis zu erklären. Angesichts vergleichbar berichteter Toxizi- tät in beiden Therapiearmen stellt sich die Frage, ob perioperative Komplikationen und Lebensqualität suffizient erhoben wurden. Die HIPEC war mit einer fast ver- doppelten Operationszeit, substanziell hö- heren Raten an intestinalen Stomata, einem längeren Krankenhausaufenthalt sowie ei- nem zusätzlichen Zyklus einer Cisplatin- haltigen Chemotherapie verbunden, sodass hier Unterschiede zu erwarten wären. In der Phase-III-Studie von Myong Cheol Lim und Kollegen konnten in einer breite- ren Kohorte von Patientinnen mit fortge- schrittenem Ovarialkarzinom (Tumorrest < 1 cm, primär operative Therapie sowie neoadjuvante Chemotherapie möglich) zudem keine signifikanten Effekte auf das progressionsfreie und Gesamtüberleben erzielt werden [Lim MC et al. J Clin Oncol. 2017; 35(suppl):Abstr 5520]. Aus diesen Gründen kann die Implementie- rung der HIPEC in die klinische Routine des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms zum jetzigen Zeitpunkt keineswegs empfohlen werden. Kommentatoren PD Dr. med. Fabian Trillsch Dr. med. Alexander Burges Prof. Dr. med. Sven Mahner Korrespondenzautor PD Dr. med. Fabian Trillsch Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Klinikum der Universität München fabian.trillsch@med.uni-muenchen.de Weniger Zervixkarzinom-Vorstufen: Wirksamkeit der HPV-Impfung bestätigt Die Impfung gegen HPV schützt laut einem Cochrane-Review vor zervikalen Präkanzerosen, ohne dass es zu schweren Nebenwirkungen kommt. Die Effektivität hängt allerdings von Alter und HPV-Status der Frauen ab. Nutzen und Risiken der HPV-Impfung für Mädchen und Frauen sind jetzt in einer systematischen Übersicht des Cochrane-Netzwerkes untersucht wor- den. Das zentrale Ergebnis: Es gibt „siche- re Evidenz, dass die Impfung gegen HPV im Alter zwischen 15 und 26 vor zervika- len Präkanzerosen schützt“. Die präven- tive Wirkung ist besonders gut im Hin- blick auf Läsionen durch die HPV-Typen 16 und 18 sowie für Mädchen und Frauen, die zum Zeitpunkt der Impfung negativ für Hochrisiko-HPV-Typen (hrHPV) sind. Um das Auftreten von Zervixkarzi- nomen zu erfassen, sind die Studien zu klein oder von zu kurzer Dauer. Die Übersicht beruht auf 26 randomi- sierten, placebokontrollierten Studien mit mehr als 73.000 Teilnehmerinnen. In den meisten war der 2-fach-Impfstoff ver- wendet worden, in 7 der 4-fach- und in 1 ein monovalenter. Die Ergebnisse im Detail: 1. hrHPV-negative Mädchen und Frauen: In der Altersgruppe von 15 bis 25 redu- ziert die Impfung das Risiko sowohl für HPV-16/18-assoziierte Präkanzero- sen als auch für Präkanzerosen insge- samt. HPV-16/18-induzierte zervikale intraepitheliale Neoplasien ab Grad 2 gehen demnach von 164 auf 2 pro 10.000 Frauen zurück, CIN2+-Läsio- nen generell von 287 auf 106. Für Frau- en im Alter über 25 liegen keine ent- sprechenden Daten vor. 2.HPV16/18-negative Mädchen und Frauen: In dieser Gruppe hängt der Effekt der Impfung vom Alter ab. Bei Frauen bis 25 senkt sie das Risiko für CIN2+-Läsionen in Zusammenhang mit HPV 16/18 von 113 auf 6 pro 10.000, bei älteren Frauen nur von 45 auf 14. Das Risiko für CIN2+-Läsionen insge- samt wird in der jüngeren Gruppe bei 10.000 Frauen von 231 auf 95 vermin- dert. Entsprechende Daten für ältere Frauen fehlen. 3.Mädchen und Frauen mit oder ohne HPV-Infektion: Eine Impfung im Alter zwischen 15 und 26 senkt das Risiko für HPV-16/18-assoziierte CIN2+- Läsionen von 341 auf 157 pro 10.000 und das für CIN2+-Läsionen insge- samt von 559 auf 391 pro 10.000. Bei Frauen, die erst zwischen 25 und 45 ge- impft werden, scheint dagegen das Ri- siko für CIN2+-Läsionen – mit oder ohne HPV-16/18-Assoziation – nicht mehr be- einflusst zu werden. Schwerwiegende uner- wünschte Wirkungen treten mit der HPV-Impfung nicht häufiger auf als in den Kontrollgruppen (669 vs. 656 pro 100.000 Frauen). Auch auf das Ri- siko für Fehlgeburten und Schwanger- schaftsabbrüche hatte die Impfung kei- nen Einfluss. Laut den Studienautoren ist aber ein langfristiges Monitoring der Impfung erforderlich, um mögli- che seltene Nebenwirkungen erkennen und die Wirksamkeit auf Zervixkarzi- nome quantifizieren zu können. Fazit: Eine Impfung im Alter zwischen 15 und 26 Jahren und vor Exposition mit Hochrisiko-HP-Viren senkt das Risiko für CIN2+-Läsionen durch HPV 16/18 um 99% und das für CIN2+-Läsionen insgesamt um 63%, ohne das Risiko schwerer Nebenwirkungen zu erhöhen. Die HPV-Impfung ist eine sichere und wirksame Option zur Prävention von Zervixkarzinom-Vorstufen. Allerdings waren die nicht darauf ausgelegt, das Auftreten von Zervixkarzinomen zu er- fassen. Beate Schumacher Arbyn M et al. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursor. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 5. pii: CD009069. https://doi. org/10.1002/14651858.CD009069.pub3. ©MarianoRuiz/fotolia.com 16 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) Gynäkoonkologie Literatur kompakt
- 17. CIN2-Läsion? Da reichtwomöglich aktive Überwachung aus Die meisten CIN2(cervical intraepithelial neoplasia Grad 2)-Läsionen bilden sich spontan zurück, vor allem bei Frauen unter 30. Das schließen finnische Ärzte aus den Ergebnissen einer umfangreichen Metaanalyse. An den 36 von ursprünglich 250 berücksichtigten Studien hatten mehr als 3.100 Frauen teilgenommen. 7 Studien waren randomisiert, 16 hatten ein prospektives und 13 ein retrospekti- ves Design. Geprüft wurde der Verlauf der Läsionen, wenn nicht lokal exzidiert, sondern auf aktive Überwachung ge- setzt wurde. Sie reichte von 3–60 Mona- te. Karoliina Tainio und Kollegen von der Universität in Helsinki in Finnland verwendeten die in den Studien vorgege- benen Definitionen einer Regression, Persistenz und Progression von CIN2- Läsion, was mit einer entsprechenden Heterogenität über alle Studien hinweg einherging. Aus den Ergebnissen der Metaanalyse leiteten die Ärzte ab, dass bei bestimmten unbehandelten Frauen mit histologisch bestätigten CIN2-Läsionen eine aktive Überwachung gerechtfertigt ist. Etwa 50% der Läsionen bildeten sich nach 2 Jahren von alleine zurück. Nur knapp ein Fünftel der Läsionen schritten fort. Eine aktive Überwachung kommt vor allem für junge Frauen mit einer hohen Compliance für regelmäßige Folgeunter- suchungen infrage. Von 1.000 Frauen jünger als 30 mit einer CIN2-Diagnose komme es bei 600 zu einer Rückbildung, bei 230 Frauen veränderten sich die Lä- sionen nicht, und bei 110 Frauen komme es innerhalb von 2 Jahren einer aktiven Überwachung zur Progression, so die Forscher. Von den Läsionen mit stärkerer Pro- gression zum Ende der aktiven Überwa- chung entwickelte sich der Großteil von CIN2 zu CIN3, und 5 von 1.000 Betrof- fenen hätten nach Angaben der Forscher eine zervikale glanduläre intraepitheli- ale Neoplasie. Invasive Karzinome seien selten und kämen bei 5 von 1.000 Frau- en aller Altersgruppen vor. Der Anteil liege bei 0,6 von 1.000 Frauen, wenn das Frühstadium 1A1 des mikroinvasiven Zervixkarzinoms unberücksichtigt bleibt. Das Progressionsrisiko war in den Studien vor allem bei jenen Frauen be- sonders niedrig, bei denen zu Studien- beginn der Test auf Hochrisikopapillo- maviren (HPV 16/18) negativ war. Bei denen, die HPV-16/18-positiv waren, lag die Regressionsrate nach 2 Jahren bei 40%. Die Ärzte verweisen schließlich auf eine hohe Adhärenzrate von 90% nach 2 Jahren – eine wichtige Voraussetzung bei der Entscheidung für eine aktive Überwachung. Fazit: Nach 2 Jahren haben sich CIN2- Läsionen bei 50% der Frauen zurückge- bildet, bei 32% sind sie unverändert und nur bei 18% kommt es zur Progression. Statt einer sofortigen Intervention sollte bei den betroffenen Frauen eine aktive Überwachung erfolgen. Die Ergebnisse der 36 berücksichtigten Studien waren allerdings sehr heterogen. Peter Leiner Tainio K et al. Clinical course of untreated cervi- cal intraepithelial neoplasia grade 2 under ac- tive surveillance: systematic review and me- ta-analysis. BMJ. 2018; 360: k499. DOI: http://dx. doi.org/10.1136/bmj.k499 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 17 Aktive Überwachung erfordert eine hohe Compliance für Folgeuntersuchungen. ©MathiasErnert,Fürst-Stirum-KlinikBruchsal,Frauenklinik. Grundlagen, diagnostische Prinzipien und Therapieemp- fehlungen C. Niemeyer, A. Eggert (Hrsg.) Pädiatrische Hämatologie und Onkologie 2., vollst. überarb. Aufl. 2018, XVI, 576 S. 220 Abb., 200 Abb. in Farbe. Geb. € (D) 129,99 | € (A) 133,64 | *sFr 162,00 ISBN 978-3-662-43685-1 € 99,99 | *sFr 129,50 ISBN 978-3-662-43686-8 (eBook) • Neu: Übersichtliche Dreiteilung in Pädiatrische Hämatologie / Hämostaseologie – Allgemeine pädiatrische Onkologie – Spezielle pädiatrische Onkologie springer.com/Angebot1 € (D) sind gebundene Ladenpreise in Deutschland und enthalten 7 % für Printprodukte bzw. 19 % MwSt. für elektronische Produkte. € (A) sind gebundene Ladenpreise in Österreich und enthalten 10 % für Printprodukte bzw. 20% MwSt. für elektronische Produkte. Die mit * gekenn- zeichneten Preise sind unverbindliche Preis- empfehlungen und enthalten die landesübliche MwSt. Preisänderungen und Irrtümer vorbehalten. A49264
- 18. Vorsicht bei anhaltendenBeschwerden Pruritus vulvae kann auch ein Karzinom sein Julia Jückstock, Christian Dannecker, Julia Gallwas, Thomas Blankenstein, Sven Mahner Nicht immer handelt es sich beim Pruritus vulvae um eine Pilzinfektion oder einen Östrogenmangel. Gerade bei älteren Patientinnen, die von diesem Symptom berichten, sollten Sie hellhörig werden. D as mediane Erkrankungsalter für Vulvakarzinome liegt im Raum München bei 72,1 Jahren [1]. In letzter Zeit erkranken jedoch auch zu- nehmend jüngere Frauen daran. Man unterscheidet durch humane Papillom- viren (HPV) verursachte Karzinome von solchen, die davon unabhängig, zum Beispiel bei jahrelang bestehendem Li- chen sclerosus entstehen. Eine Sonder- form stellen die malignen Melanome und Basalzellkarzinome der Vulva dar, auf die hier aber nicht näher eingegan- gen wird. 4.400 Neuerkrankungen pro Jahr Insgesamt ist die Inzidenzrate des inva- siven Karzinoms in den letzten Jahren stark auf aktuell circa 4.400 Neuerkran- kungen pro Jahr angestiegen [2]. Die Prognose des invasiven Karzinoms ist vergleichsweise gut. Sie wird von den etablierten Prognosefaktoren (Tumor- größe, Lymphknotenbefall und Gra- ding) wie auch entscheidend von der Qualität der Operation beeinflusst. (Neo-)Adjuvante Therapien kommen nur bei sehr fortgeschrittenen Befunden und positiven inguinalen Lymphkno- tenbefunden in Betracht [3]. Regelmäßi- ge Nachsorgeuntersuchungen sind meist die einzige Option, neue Läsionen früh- zeitig zu erkennen und so ausgedehnte Rezidive zu verhindern. In Deutschland hat sich durch Grün- dung einer Selbsthilfegruppe ein sehr engagiertes Netzwerk für Betroffene aus- gebildet [4]. Dies ist von besonderer Be- deutung, da es den Vulvakarzinom-Pa- tientinnen im Gegensatz zu Patientin- nen mit anderen Tumorentitäten häufig schwerfällt, über ihre Krankheit zu spre- chen. Bei Juckreiz nicht nur an eine Pilzinfektion denken Gerade ältere Frauen nehmen die gynä- kologischen Vorsorgeuntersuchungen nicht oder nur noch unregelmäßig wahr ©LaurentHamels/Fotolia(SymbolbildmitFotomodellen) Patientinnen mit Vulva- karzinom sprechen un- gern über ihre Erkrankung. Hilfreich ist es dann, den Kontakt zu einer Selbsthil- fegruppe zu vermitteln. 18 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) Gynäkoonkologie Fortbildung
- 19. [5]. Gleichzeitig nimmtdie Inzidenz von Karzinomen mit steigendem Lebensal- ter zu, sodass auf die regelmäßige Vor- sorge auch in höherem Alter nicht ver- zichtet werden kann [5], wenngleich es keine speziellen Vorsorgeuntersuchun- gen zur Früherkennung von Vulvakar- zinomen beziehungsweise deren Vor- stufen gibt. Frühsymptome des Vulvakarzinoms sind sehr unspezifisch, und häufig ist die Hemmschwelle der Patientinnen, über Beschwerden im Genitalbereich zu sprechen, hoch. Selbst wenn der Bera- tungsanlass nicht primär hinweisend auf ein Vulvakarzinom ist, sollten geäu- ßerte Symptome wie Pruritus, Brennen oder Berührungsempfindlichkeit im- mer gynäkologisch abgeklärt werden. Das Ergebnis der frauenärztlichen Un- tersuchung sollte bei der nächsten Vor- stellung in der Praxis besprochen wer- den. Im Vordergrund der Frühsymptome steht der Pruritus vulvae, dessen wich- tigste Differenzialdiagnose eine Pilzin- fektion ist, insbesondere bei diabeti- schen Patientinnen [6]. Daneben können Beschwerden wie Dysurie oder auch tastbare Veränderungen an der Vulva auftreten (Abb. 1). In manchen Fällen verläuft die Erkrankung zunächst kom- plett asymptomatisch [7]. Blutungen als Symptom des Vulvakar- zinoms sind selten, aber da eine Postme- nopausenblutung außer im Falle einer hämorraghischen Zystitis oder Kolpitis sehr häufig Hinweis auf ein Karzinom im Genitalbereich ist, muss sie immer zeitnah gynäkologisch abgeklärt werden [8]. Diagnosesicherung: am besten in einer Spezialsprechstunde Unklare Vulvabefunde sollten am besten in Vulva- oder Dysplasie-Sprechstunden abgeklärt werden, in denen eine Beurtei- lung durch Experten und die histologi- sche Diagnosesicherung mittels Stanzbi- opsie erfolgen. Wird ein Vulvakarzinom diagnosti- ziert, sollte die operative Behandlung ebenfalls in einem spezialisierten Zent- rum erfolgen. Auch bei höhergradigen Präkanzero- sen sollte eine Laservaporisation bezie- hungsweise die Exzision angestrebt wer- den, da sie teilweise innerhalb weniger Monate progredient und damit invasiv werden können. Therapeutische Möglichkeiten Bei der Behandlung des Vulvakarzi- noms steht die operative Sanierung im Vordergrund. Wie ausgedehnt exzidiert werden muss, hängt von der Größe und Invasionstiefe ab. Ziel einer leitlinienge- rechten Operation ist die In-sano-Re- sektion mit gesundem Randsaum von makroskopisch 10 mm und histologisch mindestens 3 mm [9]. Neuere Untersu- chungen bestätigen dies, indem sie ein statistisch nicht signifikant kürzeres Überleben bei ähnlich geringem tumor- freiem Resektionsrand zeigen [10]. Au- ßer bei Invasionstiefen von maximal 1 mm ist auch die inguinale Lymphono- dektomie erforderlich, die bei Bedarf im Sinne einer pelvinen Lymphonodekto- mie erweitert werden kann [9]. Bei sehr fortgeschrittenen Befunden kann eine primäre strahlentherapeuti- sche Behandlung erwogen werden, die in vielen Fällen mit einer Chemothera- pie kombiniert wird. Zielgerichtete The- rapien spielen eine (noch) untergeordne- te Rolle [11, 12]. Engmaschige postoperative Wund- kontrollen sind sehr wichtig, da sich ge- rade bei älteren Frauen nach inguinaler Lymphonodektomie häufig Wundhei- lungsstörungen, meist im Sinne von teil- weise rezidivierenden Serombildungen oder Wunddehiszenzen, zeigen. Neuere Alternative: Inguinale Sentinellymphonodektomie In der erst kürzlich überarbeiteten S2k- Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Gynä- kologische Onkologie zur Therapie des Abb. 1: Typischer Befund eines Vulvakarzi- noms bei einer 73-jährigen Patientin. ©J.Jückstock Abb. 2: Plastisch-rekonstruktive Operation; a) Präparation und Mobilisation nach Entfernung des Tumors; b) Wiederherstellung der Anatomie; c) postoperatives Ergebnis ©S.Mahner a b c Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 19
- 20. Vulvakarzinoms ist dieinguinale Senti- nellymphonodektomie als Alternative zur systematischen inguinalen Lympho- nodektomie genannt [9]. In spezialisierten Zentren stellt sie mittlerweile ein Standardverfahren dar und kann nach ausführlicher Aufklä- rung der Patientin bei kleinen Tumoren (bis max. 4 cm Ausdehnung) mit kli- nisch nicht suspekten Lymphknoten durchgeführt werden. Untersuchungen zeigen eine dadurch deutlich vermin- derte postoperative Komplikationsrate mit signifikant weniger Lymphödemen [13]. Plastisch-rekonstruktive Verfahren zur Vulvawiederherstellung Auch hinsichtlich der Tumorresektion wurden in den letzten Jahren weniger ra- dikale Verfahren entwickelt, die bei glei- cher onkologischer Sicherheit eine deut- lich bessere Lebensqualität gewährleis- ten [14]: So wird die radikale Vulvektomie nur noch in weit fortge- schrittenen Stadien empfohlen. Mithilfe plastisch-rekonstruktiver Verfahren, zum Beispiel durch gestielte Lappenplastiken [7], gelingt es in vielen Fällen, die Anatomie der Vulva wieder- herzustellen (Abb. 2). Dies ist gerade bei jüngeren Patientinnen von großer Wich- tigkeit [15]. Um eine ausreichende operative Qualität gewährleisten zu können, ist es unerlässlich, dass gerade die neueren Ver- fahren in einem darauf spezialisierten Zentrum durchgeführt werden [9]. Literatur 1. Schubert-Fritschle G, Schlesinger-Raab A, Engel J. Epidemiologie. In: Dannecker C (Hrsg). Malignome der Vulva und Vagina: Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Manual Tumor Zentrum Mün- chen. München, Wien, New York: Zuck- schwerdt Verlag; 2011. 2. Robert-Koch-Institut. Krebs in Deutschland 2011/2012. 2015; Available from: http:// www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Pu- blikationen/Krebs_in_Deutschland/ kid_2015/krebs_in_deutschland_2015. pdf?__blob=publicationFile. 3. Mahner S et al. Adjuvant therapy in lymph node-positive vulvar cancer: the AGO- CaRE-1 study. J Natl Cancer Inst. 2015;107(3). pii: dju426. 4. VulvaKarzinom-Selbshilfegruppe. Informa- tionen zum Vulvakarzinom. In: Broschüre VulvaKarzinom-Selbsthilfegruppe e.V. (Hrg). Wilhelmshaven; 2016. 5. Kreienberg R, Digel S. Krebsvorsorgeunter- suchungen bei älteren Patientinnen. Gynä- kologe. 2005;38(12):1074-9. 6. Distler W, Kreienberg R. Altersgynäkologi- sche Sprechstunde. Der Gynäkologe. 2006;39:373-8. 7. Hampl M, Janni W. Vulvakarzinom – Mög- lichkeiten der sicheren, rekonstruktiven Chirurgie. Gynäkologe. 2012;45(12):865-72. 8. Dannecker C, Friese K. Prävention des Endo- metriumkarzinoms. Gynäkologe. 2008;41(7):508-12. 9. Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische On- kologie (AGO) in der Deutschen Gesell- schaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) e.V. und der Deutschen Krebsge- sellschaft (DKG) (Hrsg.). Diagnostik, Thera- pie und Nachsorge des Vulvakarzinoms und seiner Vorstufen (AWMF-Registernum- mer 015/059, Leitlinienklasse S2k, Stand Au- gust 2015, Version 1.2). 2015, Leitlinienkom- mission der DGGG. http://www.awmf.org/ uploads/tx_szleitlinien/015-059l_S2k_Vul- vakarzinom_und_Vorstufen_Diagnostik_ Therapie_2016-10.pdf 10. Woelber L et al. Role of tumour-free margin distance for loco-regional control in vulvar cancer-a subset analysis of the Arbeitsge- meinschaft Gynakologische Onkologie CaRE-1 multicenter study. Eur J Cancer. 2016;69:180-8. 11. Clancy AA et al. The forgotten woman’s cancer: vulvar squamous cell carcinoma (VSCC) and a targeted approach to therapy. Ann Oncol. 2016;27(9):1696-705. 12. Mahner S et al. Systemic treatment of vulvar cancer. Expert Rev Anticancer Ther. 2015; 15(6):629-37. 13. Johann S et al. Comparison of outcome and recurrence-free survival after sentinel lymph node biopsy and lymphadenectomy in vulvar cancer. Gynecol Oncol. 2008;110(3):324-8. 14. Hantschmann P. Operative Therapie des Vulvakarzinoms. Gynäkologe. 2009;42(4):275-81. 15. Grimm D et al. Sexual activity and function after surgical treatment in patients with (pre)invasive vulvar lesions. Support Care Cancer. 2016;24(1):419-28. Autoren PD Dr. med. Julia Jückstock Prof. Dr. med. Christian Dannecker Prof. Dr. med. Julia Gallwas Dr. med. Thomas Blankenstein Prof. Dr. med. Sven Mahner PD Dr. med. Julia Jückstock Klinikum der Ludwig-Maximilians- Universität München, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Campus Innenstadt: Maistr. 11, 80337 München; Campus Großhadern: Marchioninistr. 15, 81377 München julia.jueckstock@med.uni-muenchen.de Fazit für die Praxis — Die Inzidenz des Vulvakarzinoms nimmt mit steigendem Alter stetig zu. Allerdings entwickeln zuneh- mend auch jüngere Frauen ein Vul- vakarzinom. — Die Frühsymptome sind sehr unspe- zifisch: Schmerzen, häufiger jedoch Pruritus. — Entscheidend für eine kurative The- rapie ist die möglichst frühzeitige Abklärung vorhandener Läsionen mittels Stanzbiopsie, die Operation in einem spezialisierten Zentrum und eine engmaschige Nachsorge, an- fangs alle drei Monate. VulvaKarzinom-Selbsthilfegruppe „Einem schweigenden Mund – ist nicht zu helfen“, unter diesem Motto klärt die VulvaKarzinom-Selbsthilfegruppe über Früherkennung und Therapie des Vul- vakarzinoms auf. Die Gruppe stellt aktu- elle Informationen über die Erkrankung in Zusammenarbeit mit Medizinern und Fachorganisationen zur Verfügung und möchte einen Ort des Erfahrungsaus- tausches für Patientinnen und deren Angehörigen schaffen. Homepage: http://vulvakarzinom-shg.de Broschüre, erstellt unter Schirmherr- schaft der Deutschen Krebsgesell- schaft (DKG): http:// vulvakarzinom- shg.de/board/content. php?31-Broschuere- Informationen-zum- Vulvakarzinom Gynäkoonkologie Fortbildung 20 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 21. Update der S3-Leitlinie AktuelleTherapiestrategien beim primären Mammakarzinom Jasmin Festl, Achim Wöckel In der aktualisierten S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms von Dezember 2017 haben sich auch Neuerungen für die Behandlung des frühen Brustkrebs' ergeben. So hat sich vor allem im Hinblick auf das operative Vorgehen die Radikalität verringert. Die erweiterten Möglichkeiten der Bestrahlung und systemischen Therapie in der adjuvanten Situation sind ebenfalls in die neuen Empfehlungen eingegangen. J ährlich erkranken in Deutschland rund 69.000 Frauen an einem Mammakarzinom; eine von acht Frauen ist demnach im Laufe ihres Lebens betroffen [1]. Damit ist das Mamma- karzinom die häufigste Krebserkrankung der Frau. Dies erklärt seine große Bedeutung für die Patientenversorgung. Wichtig ist eine Behandlung in zertifizierten Brustzentren, um die leitlini- engerechte Diagnostik und Therapie zu gewährleisten. Im De- zember 2017 wurde die aktualisierte Version der S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms veröffentlicht [2]. Im Folgenden werden die Neuerungen bezüglich der therapeutischen Schritte beim pri- mären Mammakarzinom näher erläutert. Operative Therapie Brusterhaltende Behandlung Indikationen zur brusterhaltenden Therapie des Mammakar- zinoms sind: —ein lokal begrenztes ductales Carcinoma in situ (DCIS), —ein invasives Karzinom mit günstigem Verhältnis von Tumorgröße zu Brustvolumen, —ein invasives Karzinom mit intraduktaler Begleitkomponen- te und freien Resektionsrändern. Die brusterhaltende Therapie gilt heute als Standardeingriff so- wohl beim invasiven Mammakarzinom als auch beim DCIS. Seit Einführung der Sentinel-Node-Biopsie rückt die Axilladissektion bei Brustkrebspatientinnen immer mehr in den Hintergrund. ©JessicaBordeau/BSIP/mauritiusimages Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 21 Gynäkoonkologie Zertifizierte Fortbildung
- 22. Neu diskutiert wurdendie Grenzen der Resektion: Ein niedriges Lokalrezidivrisiko kann nur auf Basis einer kompletten Tumor- entfernung erreicht werden, da die folgende adjuvante Strahlen- therapie und die medikamentöse Therapie nur nach einer voll- ständigen Resektion des Tumors optimal wirken können. Freie Resektionsgrenzen werden beim invasiven Mammakarzinom als „no ink on tumor“ definiert, d.h. es ist kein Tumorgewebe am Schnittrand nachweisbar. Für eine R0-Resektion ist kein defi- nierter metrischer Mindestabstand zwischen Tumorgewebe und Schnittrand nötig und demnach bei knappen Resektionsgrenzen keine Nachresektion indiziert [3]. Von großer klinischer Bedeu- tung ist daher die korrekte Kennzeichnung der Absetzungsrän- der zur pathologischen Aufarbeitung des Präparates wie auch des Tumorbetts für die Boost-Bestrahlung durch den Operateur. Ist eine primär systemische Behandlung geplant, wird eine Clipmarkierung des Tumors vor Therapiebeginn empfohlen, um bei einer Komplettremission zumindest das Tumorbett nachweisen zu können. Der Tumor sollte innerhalb seiner neu- en Grenzen nach der systemischen Behandlung reseziert wer- den. Dadurch kann häufig ein günstigeres kosmetisches Ergeb- nis erreicht werden. Mastektomie Indikationen zur Mastektomie sind: —eine R1-Resektion auch nach erfolgter Nachresektion, —ein inflammatorisches Mammakarzinom, —eine Kontraindikation zur Bestrahlung, —der Wunsch der Patientin und —ein multizentrisches Mammakarzinom (in Ausnahmefällen kann eine brusterhaltende Therapie versucht werden) [4, 5]. Die modifizierte radikale Mastektomie ist definiert als Entfer- nung von Haut, dem gesamten Brustdrüsengewebe, des Mamillen-Areolar-Komplexes sowie der Pektoralisfaszie unter Erhalt der Pektoralismuskulatur. Eine Abwandlung hiervon stellt die hautsparende Mastektomie mit oder ohne Erhalt des Mamillen-Areolar-Komplexes dar. Um die onkologische Si- cherheit zu gewährleisten, sollte das komplette Drüsengewebe entfernt werden. Bei gewünschtem Erhalt des Mamillen-Areo- lar-Komplexes kann intraoperativ eine histologische Untersu- chung des retroareolären Gewebes zum Nachweis freier Resek- tatränder erfolgen [6]. In Metaanalysen, in denen die hautspa- renden Mastektomieformen mit Erhalt des Mamillen-Areolar- Komplexes mit der modifizierten radikalen Mastektomie verglichen wurden, fanden sich keine Unterschiede im Hinblick auf Lokalrezidivrisiko und Gesamtüberleben [7]. Bei einem multizentrischen Mammakarzinom mit mehreren Herden in unterschiedlichen Quadranten besteht in der Regel eine Indikation zur Mastektomie. In Ausnahmefällen kann eine brusterhaltende Therapie angestrebt werden. Vorausset- zung hierfür sind histologisch freie Resektionsränder sowie eine leitliniengerechte adjuvante Therapie. Plastisch-rekonstruktiver Eingriff Vor einem plastisch-rekonstruktiven Eingriff bedarf es einer ausführlichen Aufklärung der Patientin über die bestehenden Möglichkeiten der Brustrekonstruktion sowie einer Bewertung von individuellen Risikofaktoren [8]. Bei der Aufklärung sind die verschiedenen Techniken, zeit- lichen Abfolgen und die relevanten Komplikationen zu nennen (Abb. 1). Als Risikofaktoren, die das Operationsergebnis gefährden können, gelten Rauchen, Diabetes und eine Bestrah- lung der betroffenen Brust. Für ein besseres kosmetisches Gesamtbild kann zusätzlich eine angleichende Operation der Gegenseite erfolgen [9]. Axilla Die operative Therapie der Axilla hat sich über die letzten Jahrzehnte grundlegend verändert. Die Axilladissektion dien- te früher zum einen als operatives Staging, um den axillären Lymphknotenstatus vor der Wahl einer geeigneten adjuvanten Therapie zu erheben, und zum anderen als therapeutischer Ein- griff zur Ausräumung befallener Lymphknoten. Seit Einführung der Sentinel-Node-Biopsie nimmt die Bedeu- tung der Axilladissektion immer weiter ab. Nach Sentinel-No- de-Biopsie ist das Risiko für ein axilläres Rezidiv mit 1% genau- so gering wie nach Axilladissektion, die Schulter-Arm-Morbidi- tät ist aber deutlich niedriger [10]. Besteht der klinische Verdacht auf eine axilläre Lymphknotenbeteiligung, wird eine Sentinel- Node-Biopsie nicht empfohlen. Präoperativ kann es für die wei- tere Therapieplanung hilfreich sein, aus dem suspekten Lymph- knoten mittels Stanzbiopsie eine Histologie zu gewinnen. Patientinnen mit T1/T2-Tumoren und brusterhaltender The- rapie sowie nachfolgender tangentialer Ganzbrustbestrahlung, die präoperativ einen klinisch unauffälligen Lymphknotensta- tus haben, scheinen bei ein oder zwei befallenen Sentinel- lymphknoten nicht von einer Axilladissektion zu profitieren. In diesem Kollektiv zeigte sich weder ein Einfluss der Axilla- dissektion auf die Lokalrezidivrate noch auf das Gesamtüber- leben [11, 12]. Eine Empfehlung zur Axilladissektion besteht noch immer bei Patientinnen mit befallenen Lymphknoten und mit geplanter Mastektomie oder Kontraindikationen zur adju- vanten Nachbestrahlung. Eine weitere Besonderheit ergibt sich durch die steigende Zahl primär systemischer Therapiekonzepte. Intensiv diskutiert wird die Frage, ob die Sentinel-Node-Biopsie vor oder nach der neo- adjuvanten Therapie durchgeführt werden sollte. Aktuell wird folgendes Vorgehen empfohlen: Patientinnen mit palpatorisch und sonografisch unauffälligem Nodalstatus vor der primären systemischen Therapie sollten eine Sentinel-Node-Biopsie nach Abschluss der Systemtherapie erhalten. Dadurch kann ein zwei- ter Eingriff vermieden werden. Zudem ist die prognostische Bedeutung von klinisch unauffälligen aber histologisch positi- ven Sentinellymphknoten unklar. Die Falsch-Negativ-Rate von weniger als 10% und die Detektionsrate von 90% sind mit den Raten bei primär operierten Patientinnen vergleichbar [13, 14]. Bei klinischem Verdacht auf axilläre Lymphkotenmetasta- sen sollte dieser histologisch abgeklärt werden. Dies kann über eine Stanzbiopsie oder Feinnadelaspiration geschehen. Lymph- knotenmetastasen beeinträchtigen die Aussagekraft der Senti- nel-Node-Biopsie (Falsch-Negativ-Rate: 13%, Detektionsrate: 80%). Zudem gibt es bezüglich des lokoregionären Rezidivri- sikos für diese Situation noch keine Daten. Patientinnen mit Lymphknotenmetastasen sollten daher nach Abschluss der primären Systemtherapie eine Axilladissektion erhalten, unab- Gynäkoonkologie Zertifizierte Fortbildung 22 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 23. hängig davon, wiesich die Lymphknoten nach der neoadjuvan- ten Therapie präsentieren. Nur so können die pathologische Komplettremission beurteilt und das Therapieansprechen er- mittelt werden [14, 15]. DCIS Das DCIS zeigt oft kein klinisches Korrelat und wird somit vor- wiegend im Rahmen des Mammografiescreenings entdeckt. Als direkter Vorläufer des Mammakarzinoms ist das DCIS eine nicht metastasierende Erkrankung. Bei bis zu 20% der primär in der Stanzbiopsie als DCIS gesicherten Läsionen folgt post- operativ die Diagnose eines invasiven Karzinoms [16, 17]. Die steigende Inzidenz des DCIS ist vermutlich auf die höhere Erkennungsrate im Rahmen des Mammografiescreeningpro- gramms bei Frauen zwischen 50 und 69 Jahren zurückzufüh- ren. Überwiegend präsentiert sich das DCIS als eine asympto- matische Erkrankung mit geringer brustkrebsspezifischer Langzeitmortalität von 3% nach 20 Jahren [18, 19]. Das Alter der Patientin, ein Tastbefund als klinisches Korrelat sowie pa- thomorphologische Faktoren (Größe, Grading) sind Faktoren, die das Rezidivrisiko (zu 50% als invasives Karzinom) beein- flussen, und helfen bei der Einschätzung des Malignitätspoten- zials [20]. Wie beim invasiven Karzinom ist eine brusterhalten- de Therapie in den meisten Fällen möglich. Bei bis zu 10%, vor allem beim Low-Grade-DCIS, liegt jedoch ein diskontinuierli- ches multifokales Wachstum vor. Aus diesem Grund gelten bei der histologischen Untersuchung für das DCIS andere Resek- tionsgrenzen als für das invasive Karzinom. Die freien Resek- Abb. 1: Möglichkeiten und Indikationen der Brustrekonstruktion; modifiziert nach [2] ©S3-LeitlinieMammmakarzinom2004 Zeitpunkt der Rekonstruktion Strahlentherapie geplant oder durchgeführt keine Strahlentherapie ausreichend Gewebe Gewebeexpansion, Implantat Gewebedefekt körpereigenes Gewebe körpereigenes Gewebe Brust der Gegenseite Pat.-Wunschandere vorangegangene chirurg. Eingriffe adipös (25% über Normalgewicht) körpereig. Gewebe, jeder Lappen Mammareduktionsplastik, Mammaaugmentation, Mastopexie Brustpaar symmetrisch, asymmetrisch prophyl. Mastektomie bedenken Latissimus-dorsi- Lappen engt die Lappenauswahl ein Habitus normal Krebsrisiko normal, niedrig hoch sofort später Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 23
- 24. tatränder beim alleinigenDCIS sollten 2 mm oder mehr betra- gen, falls eine adjuvante Radiatio im Anschluss an eine brus- terhaltende Therapie erfolgt [21]. Wurde das DCIS mit einem breiteren Sicherheitsabstand (> 10 mm) entfernt, ist der Nutzen einer adjuvanten Radiatio nur gering [22]. Ist das DCIS vollständig entfernt, wurden aber die freien Re- sektionsränder von 2 mm nicht eingehalten, ist im Einzelfall eine Nachresektion unter Berücksichtigung des individuellen Lokalrezidivrisikos in Erwägung zu ziehen. Eine sekundäre Mastektomie ist bei unvollständiger Entfernung des DCIS auch nach einer Nachresektion zu diskutieren. Beim alleinigen DCIS ist eine axilläre Intervention nicht nötig. Sie kann in Ausnahmefällen durchgeführt werden, wenn die sekundäre Sentinel-Node-Biopsie, z.B. bei geplanter Mastekto- mie oder sehr peripherem Tumorsitz, nicht mehr möglich ist [23]. Adjuvante Strahlentherapie Die postoperative Bestrahlung nach brusterhaltender Therapie ist eine wichtige therapeutische Maßnahme, um das Lokalrezi- divrisiko, aber auch die brustkrebsspezifische Mortalität zu sen- ken [24]. Die lokale Tumorkontrolle wird durch die Bestrahlung der betroffenen Brust unabhängig von der Tumorbiologie auch bei günstigeren Tumorstadien oder höherem Alter der Patien- tin optimiert. Als Besonderheit beim Mammakarzinom kann die Bestrahlung als moderate Hypofraktionierung mit einer Gesamtdosis von etwa 40 Gy in circa 15–16 Fraktionen durch- geführt werden. Durch diese neue Form der Bestrahlung kön- nen die Dauer der Behandlung, die Akuttoxizität sowie eventu- ell auch die Langzeittoxizität reduziert werden, ohne dass ein Nachteil bei der lokalen Tumorkontrolle entsteht [25]. Als Aus- nahme gelten Patientinnen mit Indikation zur Bestrahlung der Lymphabflusswege. Aufgrund der fehlenden Daten wird hier noch eine konventionelle Fraktionierung empfohlen. Eine loka- le Dosisaufsättigung im Bereich des Tumorbetts, der Boost, kann das Lokalrezidivrisiko bei jungen Patientinnen (< 50. Lebensjahr) oder einer Hochrisikosituation weiter senken [27]. Bei hohem Rezidivrisiko wirkt sich eine Bestrahlung auch po- sitiv auf das Überleben aus. Nach primär systemischer Therapie wird die Indikation zur Bestrahlung anhand des initialen kli- nischen Tumorstadiums gestellt. Bei inflammatorischem Mam- makarzinom ist die primäre systemische Therapie, gefolgt von Mastektomie und Bestrahlung, weiterhin obligat. Beim DCIS senkt eine Bestrahlung nach brusterhaltender Therapie das Lokalrezidivrisiko um 50 %, ohne Einfluss auf die Gesamtmortalität. Eine Nachbestrahlung ist beim DCIS eine individuelle Therapieentscheidung und sollte unter Einbezie- hung des individuellen Risikoprofils diskutiert werden [28, 29]. Eine Bestrahlung nach Mastektomie wird im Regelfall nicht durchgeführt. Adjuvante systemische Therapie Die Tumorbiologie und insbesondere die molekularen Subty- pen des Mammakarzinoms nehmen bei der Indikationsstel- lung zur adjuvanten Therapie eine entscheidende Rolle ein. Kli- nisch können die molekularen Subtypen anhand eines immun- histochemischen Algorithmus (Östrogenrezeptor [ER], Proges- teronrezeptor [PgR], „human epidermal growth factor receptor 2“ [HER2], Ki-67) unterschieden werden [30]. Problematisch ist, dass trotz der prognostischen und prädiktiven Relevanz bis- her keine allgemein anerkannten Grenzwerte für den Ki- 67-Proliferationsindex vorliegen. Als Luminal-A-Tumoren bezeichnet werden ER- und/oder PR-positive, HER2-negative Tumoren mit niedrigem Ki-67. Haben solche Tumoren eine hohe Proliferationsrate, handelt es sich um Luminal-B-Tumoren. Die beiden weiteren Subtypen sind HER2-positive (ER-/PgR- positiv oder -negativ) und triple-negative Tumoren (ER-, PgR- und HER2-negativ; „triple-negative breast cancer“, TNBC). Falls durch diese immunhistochemischen Marker keine aus- reichende Risikoabschätzung bezüglich einer adjuvanten The- rapie möglich ist, kann die Hinzunahme eines Genexpressions- tests weitere Informationen bringen (Abb. 2). Adjuvante Chemotherapie Indikationen für eine adjuvante Chemotherapie sind: —HER2-positive Tumoren, —Hormonrezeptor-negative Tumoren, —Nodal-positive Tumoren, —G3, —junges Erkrankungsalter (< 35 Jahre) [32]. Eine adjuvante Chemotherapie besteht aus einer anthrazyklin- und taxanhaltigen Sequenztherapie und dauert zwischen 18 und 24 Wochen [33, 34, 35]. Für Patientinnen mit hohem Risi- ko (≥ 4 Lymphknotenmetastasen) kann eine dosisdichte bzw. eine dosisdichte dosisintensivierte Therapie infrage kommen [36]. Bei kardial vorerkrankten Patientinnen kann als anthra- zyklinfreie Alternative die Kombination aus Docetaxel und Cyclophosphamid eingesetzt werden [37]. Besteht bereits präoperativ eine Indikation zur adjuvanten Chemotherapie, sollte diese als primär systemische Behand- lung durchgeführt werden. Dafür sprechen eine verbesserte Operabilität sowie der Informationsgewinn über das Therapie- ansprechen und bei bestimmten Subtypen (TNBC, HER2-po- sitiv) auch über die Prognose der Patientin [38, 39]. Prädiktive Faktoren für das Ansprechen auf eine Chemothe- rapie sind [38]: —junges Alter, —cT1/2, —cN0, —TNBC, —G3, —ER-/PgR-negativ, —HER2-positiv. Leitlinie online Die vollständige „Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“ finden Sie hier: http://www.awmf.org/uploads/tx_ szleitlinien/032-045OLl_S3_ Mammakarzinom_2017-12.pdf Gynäkoonkologie Zertifizierte Fortbildung 24 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 25. Antikörper gegen HER2 Patientinnenmit HER2-überexprimierendem Tumor erhalten eine Chemotherapie in Kombination mit dem HER2-Antikör- per Trastuzumab. Aufgrund der Kardiotoxizität wird ein Beginn der Antikörpertherapie ab dem Taxan empfohlen und für insgesamt ein Jahr fortgeführt. Die Trastuzumab-Gabe senkt bei HER2-positiven Tumoren sowohl die Lokalrezidiv- rate um 50% als auch die Mortalität um 30%. Als neue Substanz steht der HER2-Antikörper Pertuzumab zur Verfügung, der bis vor Kurzem nur für die neoadjuvante Therapie vorgesehen war, seit Juni 2018 aber auch für die adju- vante Therapie zugelassen ist. Die kombinierte HER2-Blocka- de mit Trastuzumab und Pertuzumab kann bei einer klinischen Hochrisikosituation im Rahmen einer Chemotherapie die Rate der pathologischen Komplettremission um fast 20% erhöhen. Patientinnen mit HER2-positiven Tumoren haben auch bei kleinen Tumoren im Stadium T1a/b (< 1 cm) ein erhöhtes Rezidivrisiko. Bei diesen Patientinnen sollte die Indikation zur kombinierten Chemo- und Antikörpertherapie, abhängig von der Risikosituation, ebenso erwogen werden [40]. Die kardiale Pumpfunktion ist unter der Therapie regelmäßig zu überprü- fen. Vor allem Patientinnen mit kardialen Vorerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für eine Herzinsuffizienz [41]. Endokrine Therapie Eine adjuvante endokrine Therapie des Hormonrezeptor-posi- tiven Mammakarzinoms senkt das Lokalrezidivrisiko um 40% und die Mortalität um 30% [32, 42]. Diesen Vorteil gilt es in das Bewusstsein der Patientin zu rufen, denn die Therapiead- härenz ist eingeschränkt: Etwa 50% der Patientinnen brechen die Behandlung innerhalb der empfohlenen fünf Jahre auf- grund von Nebenwirkungen ab. Der Wechsel auf eine andere Substanz oder auch eine intermittierende Pausierung der en- dokrinen Therapie können eine höhere Therapieadhärenz mit gleicher Wirksamkeit schaffen [43]. Die endokrine Therapie sollte erst nach Abschluss der Chemotherapie begonnen wer- den, kann aber bereits während der Strahlentherapie starten. Aktuell wird die endokrine Behandlung in die initiale adju- vante Therapie (Jahr 0–5) und die erweiterte adjuvante Therapie (Jahr 6–10) unterteilt. Hat eine Patientin die ersten fünf Jahre Tamoxifen erhalten, können weitere fünf Jahre Tamoxifen die Rezidivrate und die Mortalität um jeweils 3% absolut senken. Dies gilt unabhängig vom Menopausenstatus der Patientin unter Inkaufnahme eines erhöhten Risikos für das Auftreten einer Lungenembolie oder eines Endometriumkarzinoms [44]. Wenn eine Patientin nach fünf Jahren Tamoxifen postmeno- pausal wird, kann die erweiterte adjuvante Therapie auch mit fünf Jahren Letrozol fortgeführt werden, insbesondere bei einer Hochrisikosituation (junges Alter, befallene Lymphknoten). Die Indikation zur erweiterten adjuvanten Therapie mit Tamoxifen sollte abhängig vom Risikoprofil und der Verträg- lichkeit geprüft werden [45]. Bei jungen prämenopausalen Patientinnen, die aufgrund einer Hochrisikosituation eine Chemotherapie erhalten haben, Abb. 2: Therapiekonzepte des frühen Mammakarzinoms; modifiziert nach [31]. ©2018ElsevierLimited Luminal-like (ER und/oder PgR-positiv, HER2-negativ) Triple-negativ (ER-, PgR- und HER2-negativ) HER2-positiv Lymphknotenbeteiligung; Grading; Ki67; Multigensignatur oder uPA/PAI-1-Test BRCA-Test anbieten (auch ohne Familien- geschichte – im Falle von therapeutischen Konsequenzen) Indikation für Chemotherapie, wenn Tumorstadium ≥ T1b N0: vorzugsweise neoadjuvant Anthrazyklin- und Taxan-haltige Chemotherapie (Angebot, Platin neoadjuvant zu ergänzen) Chemotherapie + Trastuzumab (und Pertuzumab)* ± endokrine Therapie Luminal-A-Tumor oder geringes Risiko (nur bei pN0–1) Luminal-B-Tumor oder hohes Risiko (immer bei pN2–3) Endokrine Therapie Chemotherapie endokrine Therapie ER = Östrogenrezeptor; PgR = Progesteronrezeptor; *Duale HER2-Blockade seit Juni 2018 nicht mehr nur für neoadjuvantes, sondern auch für adjuvantes Setting zugelassen. Endokrine Therapie ist bei ER- und/oder PgR-positivem Mammakarzinom immer indiziert. Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 25
- 26. zeigt die Therapiemit einem Aromatasehemmer unter Ovari- alsuppression eine erhöhte Effektivität [46]. Falls Kontraindi- kationen für den Einsatz von Tamoxifen bestehen, kann die Therapie bei prämenopausalen Patientinnen auch durch die alleinige Ovarialsuppression mittels GnRH-Analoga oder bilateraler Ovarektomie ersetzt werden. Bei postmenopausalen Patientinnen mit HR-positivem Mammakarzinom gibt es mehrere Möglichkeiten der endokri- nen Therapie. Sie sollte entweder als Monotherapie mit einem Aromatasehemmer oder Sequenztherapie mit Tamoxifen und einem Aromatasehemmer durchgeführt werden [32]. Der Stellenwert der erweiterten adjuvanten Therapie nach fünf Jahren Aromatasehemmer ist noch nicht abschließend geklärt. Bisher konnte kein Unterschied in der Mortalität durch eine Behandlung mit Aromatasehemmern für weitere 2,5 Jah- re im Gegensatz zu weiteren fünf Jahren gezeigt werden [47]. Nachsorge Nach Abschluss der Primärtherapie beginnt die strukturierte Nachsorge. Dies erfolgt bei allen Patientinnen, ob Hoch- oder Niedrigrisikosituation, gleichermaßen. Zentral ist die mög- lichst frühe Erkennung eines lokoregionären Rezidivs sowie eines kontralateralen Mammakarzinoms, die weiterhin eine kurative Situation darstellen. In den ersten drei Jahren werden die Patientinnen im vierteljährlichen Intervall untersucht, da- nach halbjährlich und ab dem fünften Jahr nach Erstdiagnose jährlich. Aufgrund der Tumorbiologie des Mammakarzinoms wurde der Zeitrahmen der Nachsorge auf zehn Jahre erweitert. Die empfohlenen Untersuchungen sind primär symptomorien- tiert und beinhalten die Anamnese, klinische Untersuchung und ärztliche Beratung und Begleitung auch in Hinblick auf Langzeitfolgen und Spättoxizitäten der Therapie. Eine weitere wichtige Aufgabe ist es, die Patientinnen zur Therapieadhärenz zu motivieren und auf mögliche Gründe für einen Therapieabbruch wie Nebenwirkungen der endokrinen Therapie einzugehen. Mindestens jährlich wird eine beidseiti- ge Mammografie empfohlen. Als ergänzende bildgebende Maßnahme wurde die ebenso jährliche beidseitige Mammaso- nografie in die aktuellen Leitlinienempfehlungen aufgenom- men. Nur bei klinischen Auffälligkeiten erfolgt die intensivier- te apparative und laborchemische Diagnostik zur Metastasen- suche. Literatur 1. Robert-Koch-Institut. Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregis- ter in Deutschland e.V. (Hrsg). Krebs in Deutschland für 2013/2014. 2017. 11. Ausg. Berlin, 2017. 2. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesell- schaft und Deutschen Krebshilfe (Hrsg.) S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms (Langversi- on 4.0 – Dezember 2017, AWMF-Registernummer: 032-045OL). 2017. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mam- makarzinom_2017-12.pdf, abgerufen am 16.05.18. 3. Buchholz TA et al. Margins for breast-conserving surgery with whole- breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer: American So- ciety of Clinical Oncology endorsement of the Society of Surgical On- cology/American Society for Radiation Oncology consensus guideline. J Clin Oncol. 2014;32(14):1502-6. 4. Voogd AC et al. Differences in risk factors for local and distant recur- rence after breast-conserving therapy or mastectomy for stage I and II breast cancer: pooled results of two large European randomized trials. J Clin Oncol. 2001;19(6):1688-97. 5. Fisher B, Anderson S. Conservative surgery for the management of in- vasive and noninvasive carcinoma of the breast: NSABP trials. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. World J Surg. 1994;18(1):63-9. 6. De La Cruz L et al. Overall Survival, Disease-Free Survival, Local Recur- rence, and Nipple-Areolar Recurrence in the Setting of Nipple-Sparing Mastectomy: A Meta-Analysis and Systematic Review. Ann Surg Oncol. 2015;22(10):3241-9. 7. Piper M et al. Total skin-sparing mastectomy: a systematic review of oncologic outcomes and postoperative complications. Ann Plast Surg. 2013;70(4):435-7. 8. Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und wiederherstellen- de Operationsverfahren in der Gynäkologie e.V. (Hrsg.). Deutsche Ge- sellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Leitlinienprogramm – Brustrekonstruktion mit Eigengewebe. AWMF-Registernummer 015/075, Leitlinienklasse S3, Stand März 2015, Version 1.0. 2015. http:// www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-075l_S3_Brustrekonstruk- tion_Eigengewebe_2015-04.pdf, abgerufen am 16.05.18. 9. Hoffmann J, Wallwiener D. Classifying breast cancer surgery: a novel, complexity-based system for oncological, oncoplastic and reconstruc- tive procedures, and proof of principle by analysis of 1225 operations in 1166 patients. BMC Cancer. 2009;9:108. 10. Andersson Y. et al. Axillary recurrence rate 5 years after negative senti- nel node biopsy for breast cancer. Br J Surg. 2012;99(2):226-31. 11. Giuliano AE et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a rando- mized clinical trial. JAMA. 2011;305(6):569-75. 12. Giuliano AE et al. Locoregional Recurrence After Sentinel Lymph Node Dissection With or Without Axillary Dissection in Patients With Senti- nel Lymph Node Metastases: Long-term Follow-up From the American College of Surgeons Oncology Group (Alliance) ACOSOG Z0011 Rando- mized Trial. Ann Surg. 2016;264(3):413-20. 13. Classe JM et al. Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemo- therapy for advanced breast cancer: results of Ganglion Sentinelle et Chimiotherapie Neoadjuvante, a French prospective multicentric stu- dy. J Clin Oncol. 2009;27(5):726-32. 14. Boughey JC et al. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant che- motherapy in patients with node-positive breast cancer: the ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA. 2013;310(14):1455-61. Fazit für die Praxis Neuerungen der S3-Leitlinie 2017: — Operative Therapie: — Senkung der Radikalität: Verringerung des Sicherheitsab- standes bei der Resektion eines invasiven Karzinoms — Verzicht auf eine Axilladissektion bei positivem Sentinel- lymphknoten unter definierten Bedingungen — Sentinel-Node-Biopsie nach der primär systemischen Therapie bei klinisch unauffälliger Axilla — Strahlentherapie: Hypofraktionierung nach brusterhaltender Therapie — Chemotherapie: Möglichkeit von Genexpressionsanalysen, größere therapeutische Bandbreite — Endokrine Therapie: Möglichkeit zur erweiterten adjuvanten Therapie, Individualisierung in Dauer, Substanzwahl und bei prämenopausalen Patientinnen und Hochrisikosituation in Kombination mit GnRH-Analoga — Nachsorge: Erweiterung des Zeitrahmens auf 10 Jahre, Hin- zunahme der Mammasonografie zur lokoregionären Bildge- bung Gynäkoonkologie Zertifizierte Fortbildung 26 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 27. 15. Kuehn Tet al. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast can- cer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospec- tive, multicentre cohort study. Lancet Oncol. 2013;14(7):609-18. 16. Trentin C et al. Predictors of invasive breast cancer and lymph node in- volvement in ductal carcinoma in situ initially diagnosed by vacuum-as- sisted breast biopsy: experience of 733 cases. Breast. 2012;21(5):635-40. 17. Chin-Lenn L et al. Predictors of treatment with mastectomy, use of sen- tinel lymph node biopsy and upstaging to invasive cancer in patients diagnosed with breast ductal carcinoma in situ (DCIS) on core biopsy. Ann Surg Oncol. 2014;21(1):66-73. 18. Virnig BA et al. Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic re- view of incidence, treatment, and outcomes. J Natl Cancer Inst. 2010;102(3):170-8. 19. Narod SA et al. Breast Cancer Mortality After a Diagnosis of Ductal Car- cinoma In Situ. JAMA Oncol. 2015; 1(7):888-96. 20. Shamliyan T et al. Association between patient and tumor characteris- tics with clinical outcomes in women with ductal carcinoma in situ. J Natl Cancer Inst Monogr. 2010;2010(41):121-9. 21. Marinovich ML et al. The Association of Surgical Margins and Local Re- currence in Women with Ductal Carcinoma In Situ Treated with Breast- Conserving Therapy: A Meta-Analysis. Ann Surg Oncol. 2016;23(12):3811-21. 22. Rudloff U et al. The influence of margin width and volume of disease near margin on benefit of radiation therapy for women with DCIS trea- ted with breast-conserving therapy. Ann Surg. 2010;251(4):583-91. 23. Lyman GH et al. Sentinel lymph node biopsy for patients with early- stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2014;32(13):1365-83. 24. Early Breast Cancer Trialists‘ Collaborative Group (EBCTCG). Effect of ra- diotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011;378(9804):1707- 16. 25. Haviland JS et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: 10-year follow-up results of two randomised controlled trials. Lancet Oncol. 2013;14(11):1086-94. 26. Whelan TJ et al. Long-term results of hypofractionated radiation thera- py for breast cancer. N Engl J Med. 2010;362(6):513-20. 27. Bartelink H et al. Whole-breast irradiation with or without a boost for patients treated with breast-conserving surgery for early breast can- cer: 20-year follow-up of a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015;16(1):47-56. 28. Warnberg F et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surge- ry for ductal carcinoma in situ: 20 years follow-up in the randomized SweDCIS Trial. J Clin Oncol. 2014;32(32):3613-8. 29. Goodwin A et al. Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(11):CD000563. 30. Goldhirsch A et al. Strategies for subtypes--dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert Con- sensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer. Ann Oncol. 2011;22(8):1736-47. 31. Harbeck N, Gnant M. Breast cancer. Lancet. 2017;389(10074):1134-50. 32. Early Breast Cancer Trialists‘ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recur- rence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lan- cet. 2005;365(9472):1687-717. 33. Sparano JA et al. Long-Term Follow-Up of the E1199 Phase III Trial Eva- luating the Role of Taxane and Schedule in Operable Breast Cancer. J Clin Oncol. 2015;33(21):2353-60. 34. Bria E et al. Benefit of taxanes as adjuvant chemotherapy for early breast cancer: pooled analysis of 15,500 patients. Cancer. 2006;106(11):2337-44. 35. Martin M et al. Randomized phase 3 trial of fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide alone or followed by Paclitaxel for early breast can- cer. J Natl Cancer Inst. 2008;100(11):805-14. 36. Moebus V et al. Intense dose-dense sequential chemotherapy with epi- rubicin, paclitaxel, and cyclophosphamide compared with conventio- nally scheduled chemotherapy in high-risk primary breast cancer: matu- re results of an AGO phase III study. J Clin Oncol. 2010;28(17):2874-80. 37. Jones S et al. Docetaxel With Cyclophosphamide Is Associated With an Overall Survival Benefit Compared With Doxorubicin and Cyclophos- phamide: 7-Year Follow-Up of US Oncology Research Trial 9735. J Clin Oncol.2009;27(8):1177-83. 38. von Minckwitz G et al. Impact of treatment characteristics on response of different breast cancer phenotypes: pooled analysis of the German neo-adjuvant chemotherapy trials. Breast Cancer Res Treat. 2011;125(1):145-56. 39. Cortazar P et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet. 2014;384(9938):164-72. 40. Romond EH et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for opera- ble HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005;353(16):1673-84. 41. Moja L et al. Trastuzumab containing regimens for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD006243. 42. Early Breast Cancer Trialists‘ Collaborative Group (EBCTCG). Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2011;378(9793):771-84. 43. Colleoni M et al. Extended adjuvant intermittent letrozole versus conti- nuous letrozole in postmenopausal women with breast cancer (SOLE): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018;19(1):127-38. 44. Davies C et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen recep- tor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet. 2013;381(9869):805-16. 45. Burstein HJ et al. Adjuvant endocrine therapy for women with hormo- ne receptor-positive breast cancer: american society of clinical oncolo- gy clinical practice guideline focused update. J Clin Oncol. 2014;32(21):2255-69. 46. Pagani O. et al. Adjuvant exemestane with ovarian suppression in pre- menopausal breast cancer. N Engl J Med. 2014;371(2):107-18. 47. Blok EJ et al. Optimal Duration of Extended Adjuvant Endocrine Thera- py for Early Breast Cancer; Results of the IDEAL Trial (BOOG 2006-05). J Natl Cancer Inst. 2018;110(1). Autoren: Dr. med. Jasmin Festl Prof. Dr. med. Achim Wöckel Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Achim Wöckel Frauenklinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Würzburg Josef-Schneider-Str. 4, 97080 Würzburg Woeckel_A@ukw.de Interessenkonflikt Dr. med. Jasmin Festl gibt folgende potenzielle Interessenkonflikte an: keine. Prof. Dr. med. Achim Wöckel gibt folgende potenzielle Interes- senkonflikte an: Vorträge und Beratung für sowie Reisekostenerstat- tung von Roche, Amgen, Novartis, Pfizer, Riemser, Celgene. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängi- gen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausga- be hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt ins- besondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krank- heitsbildes geeignet sind. Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 27
- 28. CME.SpringerMedizin.de https://doi.org/10.1007/s15015-018-3605-y Teilnehmen und Punktesammeln können Sie • als e.Med-Abonnent von springermedizin.de • als registrierter Abonnent dieser Fachzeitschrift • als Mitglied der DKG-Arbeitsgruppen AGSMO und AGORS • zeitlich begrenzt unter Verwendung der abgedruckten FIN. Dieser CME-Kurs ist zwölf Monate auf CME.SpringerMedizin.de verfügbar. Sie finden ihn am Schnellsten, wenn Sie die FIN oder den Titel des Beitrags in das Suchfeld eingeben. Alternativ können Sie auch mit der Option „Kurse nach Zeit- schriften“ zum Ziel navigieren. Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen 70% der Fragen richtig beantwortet werden. Pro Frage ist jeweils nur eine Antwortmöglichkeit zutreffend. Bitte beachten Sie, dass Fragen wie auch Ant- wortoptionen online abweichend vom Heft in zufälliger Reihenfolge ausgespielt werden. Dieser CME-Kurs wurde von der Baye- rischen Landesärztekammer mit zwei Punkten in der Kategorie I zur zertifi- zierten Fortbildung freigegeben und ist damit auch für andere Ärztekam- mern anerkennungsfähig. Bei inhaltlichen Fragen erhalten Sie beim Kurs auf CME.SpringerMedizin.de tutorielle Unterstüt- zung. Bei technischen Problemen erreichen Sie unseren Kundenservice kostenfrei unter der Nummer (0800) 77 80 777 oder per Mail unter kundenservice@springermedizin.de. FIN gültig bis 01.08.2018 FO1807QYCME-Fragebogen ? Bei einer brusterhaltenden Therapie nach neoadjuvanter Chemothera- pie ... ◯ soll eine Resektion innerhalb der ur- sprünglichen Tumorgrenzen erfolgen. ◯ kann auf eine adjuvante Radiatio verzichtet werden. ◯ sollte vor Therapiebeginn das Tumorbett mithilfe eines Clips markiert werden. ◯ müssen Anteile eines DCIS nicht mit entfernt werden. ◯ gelten andere Sicherheitsabstände als bei der primär operativen Versorgung. ? Welche Aussage zur Mastektomie trifft zu? ◯ Die onkologische Sicherheit einer hautsparenden Mastektomie ist geringer als die einer modifizierten radikalen Mastektomie. ◯ Beim inflammatorischen Mammakarzi- nom kann bei pathologischer Kom- plettremission auf eine Mastektomie verzichtet werden. ◯ Ein multizentrisches Mammakarzinom ist keine Indikation für eine Mastekto- mie. ◯ Bei Erhalt des Mamillen-Areolar-Kom- plexes sollte intraoperativ eine histolo- gische Überprüfung der retroareolären Resektatränder erfolgen. ◯ Nach der Mastektomie wird auch bei einem großen Tumor auf eine Thorax- wandbestrahlung verzichtet. ? Welche der folgenden Aussagen stimmt? Ein plastisch-rekonstruktiver Eingriff ... ◯ sollte Patientinnen auch in der metas- tasierten Situation angeboten werden. ◯ kann problemlos nach einer Radiatio durchgeführt werden. ◯ kann als Sofortrekonstruktion stattfin- den. ◯ erfordert unbedingt einen Eingriff der Gegenseite. ◯ kommt nicht für Patientinnen mit Adipositas infrage. ? Welche Aussage zur adjuvanten Radiatio stimmt? ◯ Sie wird vor allem bei älteren Patientin- nen mit einem Boost kombiniert. ◯ Sie wird meist vor der Chemotherapie durchgeführt. ◯ Sie sollte nur in Ausnahmefällen hypo- fraktioniert erfolgen. ◯ Sie kann alternativ zur Axilladissektion bei befallenen Lymphknoten durchge- führt werden. ◯ Sie ist beim DCIS mit einer Mortalitäts- reduktion assoziiert. ? Welche Aussage zu den molekularen Subtypen des Mammakarzinoms ist richtig? ◯ Luminal A und Luminal B unterschei- den sich in der Höhe des ER-/PR-Status. ◯ Ein Genexpressionstest wird in der Regel bei triple-negativen Karzinomen empfohlen. ◯ Ein Luminal-A-Tumor ist durch einen hohen Proliferationsindex gekenn- zeichnet. ◯ HER2-positive Tumoren und Luminal- A-Tumoren werden mit einer Chemo- therapie behandelt. ◯ Für den Proliferationsindex Ki-67 exis- tiert kein Grenzwert. ? Im Hinblick auf die neoadjuvante Chemotherapie beim Mammakarzi- nom trifft welche Option zu? ◯ Sie wird vor allem bei Luminal-B- Tumoren durchgeführt. ◯ Sie hat bei triple-negativen und HER2- positiven Tumoren prognostische Aus- sagekraft. ◯ Sie wird üblicherweise mit einem Anthrazyklin und Carboplatin durch- geführt. ◯ Sie ist bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren mit einem besonders guten Ansprechen assoziiert. ◯ Sie kann nicht als dosisdichte dosis- intensivierte Therapie erfolgen. 28 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 29. ? Die Hinzunahmevon Trastuzumab bei HER2-positiven Tumoren... ◯ erhöht bei zeitgleicher Verabreichung von Anthrazyklinen das Risiko einer Kardiotoxizität. ◯ bedeutet ein niedrigeres Rezidivrisiko bei gleicher Mortalität. ◯ ist mit einer besseren Langzeitprogno- se vergesellschaftet als in der HER2- negativen Situation. ◯ sollte bei kardial vorerkrankten Patien- tinnen mit Pertuzumab kombiniert werden. ◯ wird nach Ende der Chemotherapie für zwei Jahre fortgeführt. ? Welche Aussage zur endokrinen Therapie stimmt? Die endokrine The- rapie... ◯ sollte nicht bereits während der Strah- lentherapie begonnen werden. ◯ ist vom Menopausenstatus der Patien- tin unabhängig. ◯ kann zur Verbesserung der Therapiead- härenz auch intermittierend verab- reicht werden. ◯ beeinflusst nicht das Lokalrezidivrisiko. ◯ sollte nur bei hochpositivem Rezeptor- status eingesetzt werden. ? Welche Aussage ist falsch? Die erwei- terte adjuvante Therapie (EAT) ... ◯ wird bei postmenopausalen Patientin- nen mit fünf Jahren Aromatasehem- mer-Gabe nach fünf Jahren Tamoxifen empfohlen. ◯ kann bei prämenopausalen Patientin- nen mit fünf Jahren Tamoxifen erfolgen. ◯ sollte abhängig von der Verträglichkeit und vom individuellen Risikoprofil ein- gesetzt werden. ◯ kann das Risiko für eine Lungenembo- lie und für ein Endometriumkarzinom senken. ◯ kann bei postmenopausalen Patientin- nen mit fünf Jahren Tamoxifen erfolgen. ? Welche Antwortmöglichkeit zur endokrinen Therapie bei Brustkrebs- patientinnen ist richtig? ◯ In Kombination mit einer Ovarial- suppression sollte sie jeder Patientin angeboten werden. ◯ Sie kann bei jungen Patientinnen auch durch eine alleinige Ovarialsuppression ersetzt werden. ◯ Sie sollte bei postmenopausalen Patientinnen grundsätzlich Tamoxifen enthalten. ◯ Sie verbessert die Symptome einer zusätzlichen Ovarialsuppression. ◯ Sie sollte bei einer postmenopausalen Risikosituation mit Tamoxifen alleine erfolgen. 7Diagnostik und Therapie des Ovarialkarzinoms aus: Der Onkologe 4/2018 von: M. Kanzow, M. van Mackelenbergh, N. Maass, D. Bauerschlag Zertifiziert bis: 04.04.2019 CME-Punkte: 3 7Erneute Strahlentherapie bei Tumorrezidiven – Chancen auf mehr als nur eine kurzfristige Palliation aus: InFo Onkologie 2/2018 von: F. Zimmermann zertifiziert bis: 13.03.2019 CME-Punkte: 2 7Aktuelle Therapiestrategien bei malignem Aszites aus: Im Focus Onkologie 12/2017 von: M. Passler, M. Krafft, E. T. Taube, J. Sehouli, K. Pietzner zertifiziert bis: 07.12.2018 CME-Punkte: 2 Diese Fortbildungskurse finden Sie, indem Sie den Titel in das Suchfeld auf CME.SpringerMedizin.de eingeben. Zur Teilnahme benötigen Sie ein e.Med-Abo. Effizient fortbilden, gezielt recherchieren, schnell und aktuell informieren – ein e.Med-Abo bietet Ihnen alles, was Sie für Ihren Praxis- oder Klinikalltag brauchen: Sie erhalten Zugriff auf alle Premiuminhalte von SpringerMedizin.de, darunter die Archive von 99 deutschen Fachzeitschriften. Darüber hinaus ist im Abo eine Springer-Medizin-Fachzeitschrift Ihrer Wahl enthalten, die Ihnen regelmäßig per Post zugesandt wird. Als e.Med-Abonnent steht Ihnen außerdem das komplette CME-Kursangebot von SpringerMedizin.de zur Verfügung: Hier finden Sie aktuell über 550 CME-zertifizierte Fortbil- dungskurse aus allen medizinischen Fachrichtungen! Testen Sie die CME.SpringerMedizin.de 14 Tage lang kostenlos und unverbindlich mit einem e.Med-Abo: www.springermedizin.de/eMed Aktuelle CME-Kurse aus der Onkologie Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 29
- 30. Operatives Vorgehen beiOvarial- und Zervixkarzinom auf dem Prüfstand Unklarheit trotz neuer Daten – diese Situation gilt gleich bei zwei wichtigen Fragen zur chirurgischen Therapie des Ovarialkarzinoms. Beim Zervixkarzinom verdichtet sich dagegen die Datenlage zugunsten einer offenen Operation. Ovarialkarzinom wann operieren? Zur Frage, wann der optimale Zeitpunkt für die Primäroperation bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom ist, wurden die Ergebnisse einer Studie der Japan Clinical Oncology Group (JCOG) vorgestellt [Onda T et al. ASCO. 2018;Abstr 5500]. Als primäres Studien- ziel sollte die Nichtunterlegenheit der neoadjuvanten Chemotherapie (NACT) nachgewiesen werden. Hierfür wurde bei insgesamt 301 Patientinnen mit fortge- schrittenem Ovarialkarzinom im FIGO- Stadium III–IV eine radikale Primärope- ration (PDS) gefolgt von Chemotherapie mit der Intervalloperation nach NACT verglichen. Das mediane Gesamtüberle- ben (OS) betrug 49,0 Monate in der PDS- Gruppe gegenüber 44,3 Monaten in der NACT-Gruppe (Hazard Ratio [HR] 1,05; p = 0,24). Damit zeigte sich sogar ein ten- denziell schlechteres OS unter der NACT, auch wenn die perioperative Morbidität in dieser Gruppe geringer war. Auch in dieser Studie wurde, wie schon in den zwei zuvor publizierten Phase-III-Studien zur Frage der NACT [Vergote I et al. N Engl J Med. 2010;363 (10):943-53; Kehoe S et al. Lancet. 2015; 386(9990):249-57], die makroskopische Tumorfreiheit (das primäre operative Zielkriterium) bei den primär operier- ten Patientinnen nur unzureichend er- zielt – in der JCOG-Studie bei nur 12% der primär operierten Patientinnen. Wie die Diskutantin der Ergebnisse, Ginger J. Gardner vom Memorial Sloan- Kettering Cancer Center in New York, NY/USA, vor Ort bereits thematisierte, werden zur endgültigen Beantwortung dieser primär operativen Fragestellung die Ergebnisse der aktuell rekrutieren- den AGO-TRUST-Studie abgewartet werden müssen. Im Rahmen der AGO- TRUST-Studienplanung wurden klare Qualifikationskriterien für teilnehmen- de Zentren definiert, um höchste opera- tive Qualität innerhalb der Studie errei- chen zu können. Frage der Rezidivoperation bei Ovarialkarzinomen noch zu klären Zur Frage der Rezidivoperation bei pla- tinsensiblen Patientinnen konnte die GOG-213-Studie [Coleman RL et al. ASCO. 2018;Abstr 5501] die positiven Er- gebnisse der Studie AGO-DESKTOP III [du Bois A et al. ASCO. 2017;Abstr 5501] aus dem letzten Jahr nicht bestätigen. Im Rahmen der GOG-213-Studie wurden insgesamt 485 Patientinnen mit platin- sensiblem Ovarialkarzinomrezidiv ent- ©ASCO/RodneyWhite2018 54. ASCO-Jahrestagung Bei der 54. Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) lag der Schwerpunkt auf Präzisions- medizin. Um Präzision ging es auch im Hinblick auf Gynäko- onkologische Daten, z.B. bei der Operation von Ovarialkarzi- nomen. ++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++ Prof. Dr. med. Sven Mahner Klinikum der Universität München ©KlinikumderUniversitätMünchen „Auf Basis von präsentierten Studiendaten muss ein minimalinvasiver Operationszu- gang bei Patientinnen mit Zervixkarzinom im FIGO-Stadium IB1 kritisch hinterfragt werden.“ 30 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) Gynäkoonkologie Kongressbericht
- 31. weder zur zytoreduktivenOperation mit anschließender platinhaltiger Chemothe- rapie oder direkt zur platinhaltigen Che- motherapie randomisiert. Im Gegensatz zur DESKTOP-III-Studie erhielt mit 84% der Großteil der Patientinnen zusätzlich zur Chemotherapie eine antiangiogene Behandlung mit Bevacizumab. Bei ins- gesamt 68% der Per-Protokoll-Populati- on konnte operativ die makroskopische Tumorfreiheit erreicht werden; dieser Anteil ist etwas geringer als in der Unter- suchung der AGO. Dennoch zeigte sich in der GOG-Studie durch die Operation keine signifikante Verbesserung in Bezug auf das progressionsfreie Überleben (me- dian 18,2 vs. 16,5 Monate; HR 0,88; 95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 0,70– 1,11) und OS (HR 1,28; 95%-KI 0,92–1,79). Die Selektion der Patientinnen in der GOG-Studie war nicht klar definiert und es sind auch noch einige Fragen hin- sichtlich verschiedener Anpassungen des statistischen Analyseplanes wäh- rend der laufenden Studie offen. Deshalb ist es nun umso wichtiger, die reifen Überlebensdaten aus der DESKTOP-III- Studie abzuwarten. Systemtherapie des Ovarialkarzinoms Im Rahmen der italienischen MITO- 16-Studie wurde der mögliche Effekt einer Bevacizumab-Reinduktion bei Pa- tientinnen mit platinsensiblem Ovarial- karzinomrezidiv untersucht, die eine an- tiangiogene Therapie bereits in der Erst- linie erhalten haben [Pignata S et al. ASCO. 2018;Abstr 5506]. Bei den insge- samt 405 Studienteilnehmerinnen zeigte sich mit einem medianen PFS von 11,8 versus 8,8 Monaten ein signifikanter po- sitiver Effekt für eine Bevacizumab-Re- induktion im Vergleich zu Placebo – je- weils plus Chemotherapie (HR 0,51; 95%-KI 0,41–0,65; p < 0,001). Da durch die Bevacizumab-Reinduktion keine neuen, unerwarteten Toxizitäten hervor- gerufen wurden, kann diese zukünftig die Therapieoptionen in der Rezidivsitu- ation erweitern. Spannend werden in diesem Zusammenhang auch die Ergeb- nisse der Studie AGO-OVAR 2.21 sein, in die ebenfalls ein hoher Anteil von Pa- tientinnen mit erneuter Bevacizumab- Therapie aufgenommen wurde. Die Er- gebnisse werden auf dem Kongress der European Society of Medical Oncology (ESMO) 2018 in München erwartet. Frühe, und ebenfalls vielversprechende Studienergebnisse zur Immuntherapie und Kombinationen von PARP-Inhibito- ren mit Checkpointinhibitoren (z.B. TOPACIO/Keynote-162-Studie) werden dagegen erst in Phase-III-Studien unter- sucht werden müssen, bevor diesen eine konkrete Bedeutung für den klinischen Alltag zugeschrieben werden kann. Minimalinvasive Operation beim frühen Zervixkarzinom? Seit der Präsentation der LACC-Studie auf der Jahrestagung der Society of Gynecologic Oncology (SGO) im März 2018 wird der operative Zugang für die radikale Hysterektomie bei Patientinnen mit Zervixkarzinom intensiv diskutiert. Hier hatte sich für Patientinnen mit mi- nimalinvasiver Operation ein signifikant schlechteres OS gezeigt als für Patientin- nen mit Laparotomie. Dieses schlechtere OS wurde nun auch durch eine große Analyse der amerikanischen National Cancer-Database (NCDB) bestätigt [Margul DJ et al. ASCO. 2018;Abstr 5502]. Bei insgesamt 1.661 Patientinnen im FIGO-Stadium IB1 lag die HR für die minimalinvasive Operation im Vergleich zum offenen Eingriff bei 1,92 (95%-KI 1,24–2,96; p = 0,021). In einer Subgrup- penanalyse zeigte sich, dass dieser nega- tive Effekt vor allem durch die Ergebnis- se bei den Tumoren mit einer Größe von 2–4 cm bedingt war. Auch wenn die voll- ständigen Publikationen der Studien bis- her noch nicht vorliegen, muss auf Basis dieser Daten ein minimalinvasiver Zu- gang (laparoskopisch oder Roboter) beim frühen Zervixkarzinom äußerst kritisch hinterfragt werden und erfor- dert in jedem Fall eine detaillierte Auf- klärung der Patientinnen. Denn sie ha- ben aufgrund des frühen Tumorstadi- ums generell ja eine exzellente Prognose. Prof. Dr. med. Sven Mahner und PD Dr. med. Fabian Trillsch Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Klinikum der Universität München Sven.Mahner@med.uni-muenchen.de Fabian.Trillsch@med.uni-muenchen.de PD Dr. med. Fabian Trillsch Klinikum der Universität München ©KlinikumderUniversitätMünchen „Zukünftig kann eine Bevacizumab-Reinduktion die Optionen für Patientinnen mit Ovarialkarzinom in der Rezidivsituation erweitern.“ Chirurgische Daten von der ASCO- Jahrestagung Welch großen Stellenwert die Tatsache hat, dass auf der ASCO-Jahrestagung 2018 Daten zu opera- tiven Fragestellungen bei gy- näkoonkologischen Tumoren präsentiert wurden, führt Prof. Sven Mahner im Videointerview aus. Sie finden es unter: www. springermedizin.de/ link/15860000. ©SpringerMedizin Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 31
- 32. CDK4/6-Inhibitoren bei Brustkrebsnoch mehr im Therapiealltag angekommen Die Daten von drei Hauptvorträgen auf der ASCO-Jahrestagung 2018 zur CDK4/6-Inhibition untermauern die Bedeutung dieser Option für Patien- tinnen mit Hormonrezeptor(HR)-positivem, metastasiertem Brustkrebs. Alle drei CDK4/6-Inhibitoren –Palbo- ciclib, Ribociclib und Abemaciclib – haben in prospektiv randomisierten Pha- se-III-Studien gezeigt, dass das progres- sionfreie Überleben (PFS) von Frauen mit HR-positivem, HER2-negativem metas- tasiertem Brustkrebs durch die Zugabe des CDK4/6-Inhibitors zur endokrinen Therapie (ET) im Vergleich zur alleinigen ET nahezu verdoppelt werden kann. Die relative Wirkungsverbesserung konnte u.a. in der Erstlinie sowie in folgenden Therapielinien demonstriert werden. Wirkung auch in der Prämenopause Die bessere Wirksamkeit von Fulvestrant plus Abemaciclib im Vergleich zu Ful- vestrant plus Placebo bezüglich des PFS war in der MONARCH-2-Studie schon präsentiert worden (16,4 vs. 9,3 Monate; p < 0,0000001) [Sledge GW Jr et al. J Clin Oncol. 2017;35(25):2875-84]. Patrick Ne- ven und Kollegen haben nun eine Sub- gruppenanalyse der insgesamt 114 prä- und perimenopausalen Patientinnen vor- gestellt [ASCO. 2018;Abstr 1002]. An MONARCH 2 teilnehmen konnten Pati- entinnen, die in der metastasierten Situ- ation noch keine Chemotherapie erhalten hatten und unter der ersten ET im meta- stasierten Setting, innerhalb von 12 Monaten nach oder unter adjuvanter ET einen Progress hatten. Sie erhielten Ful- vestrant und 2:1 randomisiert Abemacic- lib oder Placebo, prämenopausale Patien- tinnen zusätzlich ein GnRH-Analogon. Primärer Endpunkt war das prüferbeur- teilte krankheitsfreie Überleben (DFS). Das mediane PFS der Subgruppe betrug 10,5 Monate im Placeboarm, im Abemaciclib-Arm war der Median noch nicht erreicht (Hazard Ratio [HR] 0,446; p = 0,002). Wie auch in der Analyse der gesamten Studiengruppe war die häufigs- te Nebenwirkung Durchfall (87,3 vs. 23,8% unter Placebo), Neutropenie (59,2 vs. 7,1%) und Leukopenie (43,7 vs. 4,8%). Die Daten bestätigen die Ergebnisse der Monaleesa-7-Studie, die bereits die Wirk- samkeit der CDK4/6-Inhibitoren unab- hängig vom Alter belegt hat. Auch die Ergebnisse der Monaleesa- 3-Studie haben die Wirksamkeit von CDK-4/6-Inhibitoren bewiesen [Slamon DJ et al. ASCO. 2018:Abstr. 1000]. Post- menopausale Patientinnen mit HR-posi- tivem, HER2-negativem Brustkrebs, die nicht mehr als eine ET im metastasierten Setting erhalten hatten, bekamen 2:1 ran- domisiert Fulvestrant mit Ribociclib oder Placebo. Der Median für den primären Endpunkt, das vom Prüfer erfasste PFS, wurde in der Subgruppe von Patientin- nen ohne vorherige ET im metastasierten Setting im Ribociclib-Arm noch nicht erreicht und lag im Placeboarm bei 18,3 Monaten (HR 0,577; 95%-Konfidenzin- tervall [95%-KI] 0,415–0,802). In der Gruppe von Patientinnen, die bereits eine Therapie gehabt hatten, war das mediane PFS mit 14,6 versus 9,1 Monaten immer noch signifikant länger (HR 0,565; 95%-KI 0,428–0,744). Unerwünschte Wirkungen vom Grad 3 waren auch hier Neutropenie (47 vs. 0%), ALT- und AST- Anstieg (7 vs. 1% bzw. 5 vs. 1%) oder eine Verlängerung der QTcF-Zeit über 480 ms im EKG (6 vs. 3%). Die Monaleesa-3-Stu- die ergänzt damit die klinischen Daten zur Wirksamkeit von Ribociclib in Kom- bination mit Fulverstrant und gibt uns Medizinern die Evidenzbasis für den Ein- satz dieser Kombination in der Erst- sowie der Zweitlinie mit auf den Weg – und vergrößert damit die Flexibilität in unserem klinischen Handeln. Prof. Dr. med. Wolfgang Janni Frauenklinik, Universitätsklinikum Ulm wolfgang.janni@uniklinik-ulm.de Prof. Dr. med. Wolfgang Janni Universitätsklinikum Ulm ©UniversitätsklinikumUlm „Die neuen Daten ermöglichen uns in unserem klinischen Handeln eine größere Flexibilität.“ Chemotherapieverzicht bei Brustkrebs mit intermediärem Risiko? Hören Sie im Interview, wie Prof. Nadia Harbeck, Leiterin des Brustzentrums der Frauenklinik der Universität München, die Ergebnisse der TAILORx-Studie bewertet. Als „late breaking abstract 1“ ver- öffentlicht, gilt die Studie als eines der Highlights vom ASCO 2018. www.springer- medizin.de/link/15859988 ©SpringerMedizin Gynäkoonkologie Kongressbericht 32 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 33. Hämatoonkologie 33 Abbruch derTKI-Therapie bei CML auch im Zweitversuch sicher // 33 CML: therapiefreie Remission auch langfristig möglich // 34 AlloHCT als Postremissions-Strategie bei triple- negativer AML // 34 B-ALL-Salvage: Vorteile für Immunkonjugat auch bei Älteren Abbruch der TKI-Therapie bei CML auch im Zweitversuch sicher Eine Studie zur rezidivierten chroni- schen myeloischen Leukämie (CML) zeigt: Auch nach einem zweiten Einsatz von Tyrosinkinasehemmern (TKI) lassen sich die Präparate nach erneutem Erreichen einer tiefen mo- lekularen Remission (DMR) sicher und möglicherweise sogar langfris- tig erfolgreich absetzen. Etwa die Hälfte aller CML-Patienten, die unter TKI eine DMR erreichen, kann das Präparat erfolgreich absetzen. Erleidet ein Patient dann ein Rezidiv, spricht er in der Regel auf TKI erneut an. Dass der TKI nach erneutem Erzielen ei- ner DMR nochmals sicher abgesetzt werden kann, zeigte sich nun in der prospektiven RE-STIM-Studie. Einbezogen in die multizentrische Be- obachtungsstudie waren 70 Patienten, bei denen der erste TKI-Absetzversuch scheiterte und die nach erneutem Errei- chen einer uMR4,5 (≥ 2 Jahre anhaltende MR4,5; keine detektierbaren BCR-ABL1- Transkripte im peripheren Blut) unter einem TKI das Präparat zum zweiten Mal abgesetzt hatten. Primärer End- punkt war die therapiefreie Remission (TFR), definiert als die Zeit zwischen dem Absetzen des TKI und einem er- neuten Verlust der guten molekularen Remission („major molecular response“, MMR) oder einer erneuten TKI-Be- handlung. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 38,8 Monate (4,7–117 Monate). 45 (64,3%) der Patienten verloren in dieser Zeit erneut ihren MMR-Status nach ei- ner medikationsfreien Zeit von median 5,3 Monaten (2–42 Monate). Die Raten für eine therapiefreie Remission nach 12, 24 und 36 Monaten betrugen 48, 42 und 35%. Ein Progress in ein fortgeschritte- nes CML-Stadium trat bei keinem der Patienten auf, die erneute TKI-Gabe verlief bisher auch ohne größere Wirk- samkeitsprobleme. Patienten, die nach dem ersten Auslassversuch länger ohne Rezidiv waren, hatten eine höhere TFR- Rate beim zweiten Auslassversuch. So betrug die 24-Monats-TFR-Rate im zweiten Auslassversuch bei Patienten mit einer mehr als 3-monatigen DMR beim ersten TFR-Versuch 72%, bei den übrigen Patienten 36%. Fazit: Bei CML-Patienten erwies sich das erneute Absetzen des TKI auch im zweiten Therapiedurchlauf zumindest bei sehr engmaschigem Molekularmo- nitoring als sicher. Vor allem Patienten mit einer mehr als 3-monatigen tiefen molekularen Remission im ersten TKI- Absetzversuch profitieren von dem zwei- ten Absetzversuch. Barbara Kreutzkamp Legros L et al. Second tyrosine kinase inhibitor discontinuation attempt in patients with chronic myeloid leukemia. Cancer. 2017;123(22):4403-10. CML: therapiefreie Remission auch langfristig möglich Die behandlungsfreie Remission (TFR) sei das neue Ziel für Patienten mit chro- nischer myeloischer Leukämie (CML) in chronischer Phase (CML-CP), die eine an- haltende tiefe molekulare Remission (MR4,5) erreicht hätten, erklärte François- Xavier Mahon auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology 2018. Er stellte Daten aus 2,8 Jahren Nachverfolgung aus der ENEStop-Studie mit 126 Patienten vor [ASCO. 2018;Abstr 7003]: Auch langfristig könnten demnach CML-CP-Patienten mit MR4,5 nach dem Tyrosinkinasehemmer Nilotinib in der Zweitlinie eine TFR erreichen, sagte Mahon. Die TFR-Rate nach 144 Wochen betrug 52% (95%-Konfidenzintervall 42,9–60,4%). Fast alle Patienten (93,1%), für die eine erneute Nilotinib-Therapie nötig wurde, erlangten laut Mahon wieder eine MR4,5. Kein Patient erlitt eine Krankheitsprogression oder starb an CML. Die tiefe molekulare Remission der Patienten sollte allerdings regelmäßig überprüft werden, forderte Mahon. Nach dem Absetzen litten die Patienten innerhalb der ersten 48 TFR-Wochen verstärkt unter muskuloskelettalen Schmerzen, danach sank die Belastung wieder auf das Niveau während der Konsolidierungstherapie. Sabrina Graß 61 von 126 CML-CP- Patienten blieben 2,8 Jahre in therapiefreier Remission. ©monkeybusinessimages/iStock Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 33 Hämatoonkologie Literatur kompakt
- 34. AlloHCT als Postremissions-Strategiebei triple-negativer AML Bei Patienten mit triple-negativer akuter myeloischer Leukämie (AML) mit intermediärem Risiko führte die allogene hämatopoetische Zelltransplantati- on (alloHCT) in der Konsolidierung nach der ersten kompletten Remission zu besseren klinischen Ergebnissen als die Chemotherapie. Die retrospektive Analyse zweier ran- domisierter kontrollierter Studien (AML2003 und AML96) bei 497 Patien- ten mit triple-negativer AML (NPM1mut- neg/CEBPAdm-neg/FLT3-ITDneg) und inter- mediärem Risiko sprechen stärker für den Einsatz der alloHCT als für eine Chemotherapie zur Konsolidierung nach der ersten kompletten Remission (CR1). Patienten mit HLA-identischem Spen- der zeigten gegenüber jenen ohne Spen- der, die eine Postremissions-Chemothe- rapie (PR-CT) erhalten hatten, ein signi- fikant längeres rezidivfreies Überleben (RFS) und einen Trend für ein besseres Gesamtüberleben (OS). Dabei hatten sich nur 58% der Spender-Gruppe tat- sächlich in CR1 einer alloHCT unterzo- gen. In der deshalb durchgeführten mul- tivariablen Regressionsanalyse bestätig- te sich die Überlegenheit der alloHCT. Für Patienten, die eine alloHCT in CR1 bekamen, waren OS (Hazard Ratio [HR] 0,58; 95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 0,37–0,9; p = 0,02) und RFS (HR 0,51; 95%-KI 0,34–0,76; p = 0,001) signifikant länger. 5 Jahre nach der Remission be- trug die Wahrscheinlichkeit eines RFS 55% für Patienten mit alloHCT gegen- über 31% für diejenigen mit PR-CT. Die OS-Rate betrug nach 5 Jahren in der al- loHCT-Gruppe 66% im Vergleich zu 46% in der Gruppe mit PR-CT. Fazit: Außerhalb klinischer Studien soll- te die alloHCT als PR-Strategie nach CR1 bevorzugt werden, wenn es sich um eine triple-negative AML mit intermedi- ärem Risiko handelt. Brigitte Schalhorn Heidrich K et al. Allogeneic hematopoietic cell transplantation in intermediate risk acute my- eloid leukemia negative for FLT3-ITD, NPM1- or biallelic CEBPA mutations. Ann Oncol. 2017;28(11):2793-8. B-ALL-Salvage: Vorteile für Immunkonjugat auch bei Älteren Patienten über 55 Jahre mit rezidivierter akuter lymphatischer Leukämie (ALL) profitieren vom Im- munkonjugat Inotuzumab ozogami- cin (InO) genauso wie jüngere Patienten. Das ergab eine Subgrup- penanalyse der Studie INO-VATE. In der Subgruppenanalyse der Phase- III-Studie führte InO als Salvagethera- pie bei älteren ALL-Patienten mit rezidi- vierter oder refraktärer CD22-positiver B-Vorläufer-ALL zu vergleichbar hohen Ansprechraten bzw. ähnlicher An- sprechdauer wie bei jüngeren. Die Ver- träglichkeit war ebenfalls ähnlich. Einbezogen in INO-VATE waren 326 Patienten, die InO oder eine Salvage- Standardtherapie erhalten hatten. Insge- samt erreichten Patienten unter InO si- gnifikant häufiger ein komplettes An- sprechen als unter den Chemotherapien. In der aktuellen Subgruppenanalyse wur- den die Ergebnisse von 60 Patienten im Alter von über 55 Jahren mit denen von 104 unter 55-jährigen gegenübergestellt. Die mediane InO-Therapiedauer und Verträglichkeit in beiden Gruppen war vergleichbar. Auch Remissionsrate, -dau- er und progessionsfreies Überleben un- terschieden sich nicht. Das Gesamtüber- leben war bei Jüngeren mit median 8,6 versus 5,6 Monaten länger. Eine Stamm- zelltransplantation nach InO erfolgte bei 28% der Älteren und bei 58% der Jünge- ren, Ältere entwickelten häufiger eine ve- nookklusive Erkrankung (41 vs. 17%). Fazit: Eine B-ALL-Salavage mit InO ist auch bei Patienten mit rezidivierter oder refraktärer CD22-positiver B-Vorläufer- ALL über 55 Jahre verträglich und im Hinblick auf Ansprechen und Ansprech- dauer ergeben sich keine Unterschiede zu jüngeren Patienten. Studien mit niedri- gen Dosierungen und Chemotherapie- kombinationen laufen. BarbaraKreutzkamp Jabbour EJ et al. Efficacy and safety analysis by age cohort of inotuzumab ozogamicin in pa- tients with relapsed or refractory acute lym- ploblastic leukemia enrolled in INO-VATE. Cancer. 2018;124(8):1722-32. S3-Leitlinie zur CLL publiziert Unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie wurde kürzlich im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie erstmals eine interdisziplinäre S3-Leitlinie zur chronischen lymphatischen Leukämie vorgelegt: „Dia- gnostik, Therapie und Nachsorge für Patienten mit einer chronischen lymphatischen Leukämie (CLL)“. 25% aller Leukämien sind CLL, damit ist sie die häufigste Form einer bösartigen Neubildung des lymphatischen Systems. „Die neue Leitlinie kann wesentlich dazu beitragen, die Behandlung von Patienten mit einer CLL zu standardi- sieren und zu optimieren“ wird der Leitlinienkoordinator Prof. Dr. med. Michael Hallek von der Uniklinik Köln in einer Meldung der Deutschen Krebsgesellschaft zitiert. Kim Jené Hämatoonkologie Literatur kompakt 34 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 35. WO ICH MEINEPATIENTEN SEHEN MÖCHTE: MITTEN IM LEBEN SPRYCEL® 20/50/70/80/100/140 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Dasatinib. Zusammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile: Jede Filmtablette enthält 20 mg, 50 mg, 70 mg, 80 mg, 100 mg bzw. 140 mg Dasatinib (als Monohydrat). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Hyprolose, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Titandioxid, Macrogol 400. Anwendungsgebiete: Für die Behandlung von erwach- senen Patienten mit neu diagnostizierter Philadelphia-Chromosom-positiver (Ph+) chronischer myeloischer Leukämie (CML) in der chronischen Phase. Für die Behandlung von erwachsenen Patienten mit CML in der chronischen oder akzelerierten Phase oder in der Blastenkrise mit Resistenz oder Intoleranz gegenüber einer vorherigen Behandlung einschließlich Imatinibmesilat. Für die Behandlung von erwachsenen Patienten mit Ph+ akuter lymphatischer Leukämie (ALL) oder lymphatischer Blastenkrise der CML mit Resistenz oder Intoleranz gegenüber einer vorherigen Therapie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Sehr häufige Nebenwirkungen: Infektionen (dazu gehören bakterielle, virale, mykotische und nicht spezifizierte Infektionen), Myelosuppression (einschließlich Anämie, Neutropenie, Thrombozytopenie), Kopfschmerz, Blutung, Pleuraerguss, Dyspnoe, Diarrhö, Erbrechen, Übelkeit, Abdominal- schmerz, Hautausschlag, Schmerzen des Muskel- und Skelettsystems, peripheres Ödem, Fatigue, Fieber, Gesichtsödem. Häufige Nebenwirkungen: Pneumonie (dazu gehören bakterielle, virale und mykotische Pneumonien), Infektionen/Entzündungen der oberen Atemwege, Herpesvirus-Infektion, infektiöse Enterokolitis, Sepsis (auch gelegentlich Fälle mit tödlichem Ausgang), febrile Neutropenie, Appetitstörungen, Hyperurikämie, Depression, Schlaflosigkeit, Neuropathie (einschließlich peripherer Neuropathie), Benommenheit, Dysgeusie, Somnolenz, Sehstörungen (dazu gehören beeinträchtigtes Sehvermögen, unscharfes Sehen und reduzierte Sehschärfe), trockene Augen, Tinnitus, kongestive Herzinsuffizienz/kardiale Dysfunktion, Perik- arderguss, Herzrhythmusstörungen (einschließlich Tachykardie), Palpitationen, Hypertonie, Flush, Lungenödem, pulmonale Hypertonie, Lungeninfiltration, Pneumonitis, Husten, Gastrointestinalblutung, Kolitis (einschließlich neutropenischer Kolitis), Gastritis, Schleimhautentzündungen (einschließlich Mukositis/Stomatitis), Dyspepsie, abdominale Distension, Obstipation, Erkrankungen der Mundschleimhäute, Alopezie, Dermatitis (einschließlich Ekzem), Pruritus, Akne, trockene Haut, Urtikaria, Hy- perhidrose, Arthralgie, Myalgie, Muskelschwäche, Muskuloskelettale Steifheit, Muskelkrämpfe, Asthenie, Schmerzen, Brustkorbschmerz, generalisiertes Ödem, Schüttelfrost, Gewichtsverlust, Gewichtszunahme, Kontusion. Gelegentliche Nebenwir- kungen: Lymphadenopathie, Lymphopenie, Überempfindlichkeit (einschließlich Erythema nodosum), Hypothyreose, Tumorlysesyndrom, Dehydratation, Hypalbuminämie, Hypercholesterinämie, Angst, Verwirrtheitszustand, Affektlabilität, verminderte Libido, ZNS-Blutungen, Synkope, Tremor, Amnesie, Gleichgewichtsstörung, Beeinträchtigung des Sehvermögens, Bindehautentzündung, Photophobie, erhöhte Tränensekretion, Schwerhörigkeit, Vertigo, Myokardinfarkt (auch mit tödlichem Ausgang), QT-Verlängerung im Elektrokardiogramm, Perikarditis, ventrikuläre Arrhythmie (einschließlich ventrikulärer Tachykardie), Angina pectoris, Kardiomegalie, anormale T-Welle im Elektrokardiogramm, erhöhter Troponinwert, Hypotonie, Thrombophlebitis, pulmonale arterielle Hypertonie, Bronchospasmus, Asthma, Pankreatitis (einschließlich akuter Pankreatitis), Ulkus des oberen Gastrointestinaltrakts, Ösophagitis, Aszites, Analfissur, Dysphagie, gastroösophageale Refluxkrankheit, Hepatitis, Cholezy- stitis, Cholestase, neutrophile Dermatose, Lichtempfindlichkeit, Pigmentierungsstörung, Pannikulitis, Hautulzera, bullöse Erkrankungen, Nagelerkrankungen, palmar-plantares Erythrodysästhesie-Syndrom, Störung des Haarwuchses, Rhabdomyolyse, Osteonekrose, Muskelentzündung, Tendinitis, Arthritis, Niereninsuffizienz (einschließlich Nierenversagen), häufiger Harndrang, Proteinurie, Gynäkomastie, Störung der Mens- truation, Unwohlsein, anderes Oberflächenödem, erhöhte Kreatinphosphokinasespiegel, erhöhter Wert der Gamma-Glutamyl-Transferase. Seltene Nebenwirkungen: Aplasie der roten Zelllinie, Hyperthyreose, Thyreoiditis, Diabetes mellitus, zerebrovaskulärer Insult, transitorische ischämische Attacken, Krampfanfälle, Optikusneuritis, Fazialispa- rese, Demenz, Ataxie, Cor pulmonale, Myokarditis, akutes Koronarsyndrom, Herzstillstand, PR-Verlängerung im Elektrokardiogramm, koronare Herzkrankheit, Pleuroperik- arditis, tiefe Beinvenenthrombose, Embolie, Livedo reticularis, Lungenembolie, akutes Atemnotsyndrom (ARDS), Eiweißverlustsyndrom, Ileus, Analfistel, leukozytoklastische Vaskulitis, Hautfibrose, Abort, gestörter Gang. Häufigkeit nicht bekannt: Hepatitis-B-Reaktivierung, Vorhofflimmern/Vorhofflattern, interstitielle Lungenerkrankung, tödliche Gastrointestinalblutung, Stevens-Johnson-Syndrom, nephrotisches Syndrom. Warnhinweise: Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Weitere Angaben zu Do- sierung, Anwendung, Warnhinweisen, Vorsichtsmaßnahmen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen siehe Fachinformation. Verschreibungsstatus: Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: BRISTOL-MYERS SQUIBB PHARMA EEIG, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge UB8 1DH, Ver- einigtes Königreich. Kontaktadresse in Deutschland: Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Arnulfstraße 29, 80636 München, Telefon 089 12142-0, Telefax 089 12142-392. Stand: aktuelle Fachinformation. V3/2017. 1. Fachinformation Sprycel® , aktueller Stand. 2. Saglio G et al. Abstract 1675. ASH 2012. 3. Cortes JE et al. J Clin Oncol. 2016; 34(20): 2333–2340. 4. Mauro MJ et al. Clinical Lymphoma Myeloma and Leukemia 2017; 17(10, Supplement): S14–15. Abstract CML-005. 5. Saglio G et al. Haematologica 2017; 102(s2): 436–437. Abstract E1060. www.bms-onkologie.de Sprycel® : nur 1x täglich unabhängig von den Mahlzeiten für mehr Flexibilität im Leben1 ® 729DE1801263/03.2018 Schnelles und tiefes Ansprechen2,3 Verträglich auch bei Komorbiditäten3–5 Abbildungen stellen keine realen Patienten dar.
- 36. Uroonkologie 36 Noch zuselten Cisplatin beim fortgeschrittenen Urothelkarzinom // 38 Prostatakrebs: Chemo- plus Hormontherapie nicht für jeden // 39 Metastasiertes Nierenzellkarzinom: zytoreduktive Nephrektomie obsolet? – Gunhild von Amsberg und Carsten Bokemeyer berichten ihre Highlights von der ASCO-Jahrestagung 2018 Noch zu selten Cisplatin beim fortgeschrittenen Urothelkarzinom Standardbehandlung bei fortge- schrittenen Karzinomen der Harnwege sind Cisplatin-basierte Chemotherapien. Diese Option wird noch zu wenig angeboten. Patienten mit fortgeschrittenem Uro- thelkarzinom (aUTC) sollten leitlini- engerecht mit einer Cisplatin-basierten Therapie behandelt werden, sofern sie da- für geeignet sind. Im Praxisalltag erhal- ten viele aUTC-Patienten – wenn über- haupt – Carboplatin. Das zeigt die Aus- wertung der retrospektiven RISC-Studie: 26% der aUTC-Patienten, für die ein Cis- platin-Schema infrage gekommen wäre, hatten dieses nicht erhalten. Mit Cispla- tin behandelte, dafür geeignete Patienten lebten länger als nicht damit behandelte. Einbezogen waren 1.794 aUTC-Patien- ten, die median 29,1 Monate nachbeob- achtet wurden. 74% der Patienten erhiel- ten eine Erstlinienchemotherapie. Diese war mit einem signifikant längeren Ge- samtüberleben (OS), primärer Endpunkt, assoziiert (Hazard Ratio [HR] 1,91; 95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 1,67– 2,20). Bei 50% der Patienten kam eine Cisplatin-basierte Behandlung zum Ein- satz, bei 30% eine Carboplatin-basierte und bei 20% eine andere Chemotherapie. Eine Cisplatin-Therapie erwies sich als unabhängiger, prognostisch günstiger Faktor für das OS (HR 1,54; 95%-KI 1,35–1,77). Das OS der nicht geeigneten Patienten war unabhängig von der einge- setzten Chemotherapie schlecht (Abb. 1). Matthew D. Galsky und Kollegen stell- tenAusschlusskriterienfüreineCisplatin- Therapie zusammen [Galsky MD et al. J Clin Oncol. 2011;29(17):2432-8]: —WHO- oder ECOG-Performance Sta- tus 2 oder Karnofsky-Index von 60– 70%, —Kreatinin-Clearance < 60 mL/min, —Hörschädigung CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events)-Grad ≥ 2 —periphere Neuropathie CTCAE-Grad ≥ 2 —Herzinsuffizienz NYHA(New York Heart Association)-Klasse III. Fazit: In dieser multinationalen Studie mit „real world setting“ wurde die Not- wendigkeit bestätigt, publizierte Kriteri- en für die Cisplatin-Eignung anzuwen- den. Patienten, für die diese Behandlung nicht infrage kommt, benötigen neue, über das bisherige Angebot hinausge- hende Optionen. Barbara Kreutzkamp Bamias A et al. Impact of contemporary pat- terns of chemotherapy utilization on survival in patients with advanced cancer of the urinary tract: a retrospective international study of invasive/advanced cancer of the urothelium (RISC). Ann Oncol. 2018;29(2):361-9. Kommentar Bis zum heutigen Tag gibt es keine Daten aus randomisierten Phase-III-Studien, in denen die Effektivität von Cisplatin und Carboplatin beim metastasierten Urothel- karzinom verglichen wird. Metaanalysen aus Phase-II-Studien deuten jedoch auf höhere Ansprechraten bei der Gabe von Cisplatin hin [Galsky MD et al. Ann Oncol. 2012;23(2):406-10]. Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um retrospektive Daten, die mit Vorsicht interpretiert werden müssen. Dennoch überrascht das beobachtete längere OS in der Gruppe der Patienten mit Cisplatin-ba- sierter Chemotherapie auf Basis der existie- renden Literatur nicht. Bei der Analyse der Patientencharakteristika überrascht aller- dings, dass nur etwa drei Viertel der Patien- ten, die sich für eine Cisplatin-basierte Chemotherapie gemäß den Galsky-Kriteri- en eigneten, diese tatsächlich erhalten ha- ben. Nur bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten wurden Gründe für das Vorent- halten einer Cisplatin-Therapie genannt, die den Galsky-Kriterien entsprechen. Wie- PD Dr. med. Tilman Todenhöfer, Tübingen, kommentiert für Sie: Bamias A et al. Ann Oncol. 2018;29(2):361-9. ©TilmanTodenhöfer „Die Einteilung in Cisplatin-geeignet und -ungeeignet könnte ein Surrogatparame- ter für die Aggressivität des Tumors und die Krankheitsprognose sein.“ 36 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) Uroonkologie Literatur kompakt
- 37. www.janssen.com/germany Zeit zum Leben *ZYTIGA® ist indiziert mit Prednison oder Prednisolon: • zur Behandlung des neu diagnostizierten Hochrisiko-metastasierten hormonsensitiven Prostatakarzinoms (mHSPC) bei erwachsenen Männern in Kombination mit Androgenentzugstherapie (androgen deprivation therapy, ADT). • zur Behandlung des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC) bei erwachsenen Männern mit asymptomatischem oder mild symptomatischem Verlauf der Erkrankung nach Versagen der Androgenentzugstherapie, bei denen eine Chemotherapie noch nicht klinisch indiziert ist. • zur Behandlung des mCRPC bei erwachsenen Männern, deren Erkrankung während oder nach einer Docetaxel-haltigen Chemotherapie progredient ist. ** Das relative Risiko zu versterben war für die Abirateron + Prednison + ADT-Gruppe in der vorab geplanten längerfristigen Analyse (2. Interimsanalyse) der Zulassungsstudie LATITUDE um 36%2 geringer als für die Placebos + ADT-Gruppe (in der ersten Interimsanalyse der Phase-3 Studie LATITUDE, welche zur Zulassung führte, war das relative Risiko um 38% geringer). a Der PSA-Progress war definiert als sekundärer Endpunkt der LATITUDE-Studie. 1. Fizazi K, et al. Abiraterone plus Prednisone in Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med. 2017; Jul 27;377(4):352–360. 2. Fizazi K, et al. Ergebnisse der 2. Interimsanalyse der LATITUDE-Studie. ASCO 2018;Poster #5023. ZYTIGA® 500 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Abirateronacetat. Zusammensetz.: Jede Filmtabl. enth. 500 mg Abirateronacetat. Sonst. Bestandt.: Siliciumdioxid-beschichtete mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Hypromellose 2910 (15 mPa.S), Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, hochdisperses Siliciumdioxid, Natriumdodecylsulfat; Filmüberzug: Eisen(II,III) oxid (E172), Eisen(III) oxid (E172), Macrogol 3350, Poly(vinylalkohol), Talkum, Titandioxid. Anw.geb.: Zusammen m. Prednison od. Prednisolon; z. Bhdlg. des neu diagnostiz. Hochrisiko-metastasier- ten hormonsensitiven Prostatakarzinoms (mHSPC) b. erwachs. Männern in Komb. m. Androgenentzugsther. (androgen deprivation therapy, ADT) u. des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC) b. erwachs. Männern m. asympt. od. mild sympt. Verlauf d. Erkr. nach Versagen d. Androgenentzugsther., b. denen e. Chemother. noch nicht klin. indiz. ist sowie z. Bhdlg. d. mCRPC b. erwachs. Männern, deren Erkr. währ. od. nach e. Docetaxel-halt. Chemother. progredient ist. Gegenanz.: Überempfindl. gg. Abirateronacetat od. einen d. sonst. Bestandt.; schwere Leberfunkt.störg. (Child-Pugh-Klasse C); nicht z. Anw. b. Frauen sowie b. Kindern u. Jugendl.. Nebenwirk.: Sehr häufig (≥ 1/10); Häufig (≥ 1/100) bis < 1/10); Gelegentlich (≥ 1/1.000 bis <1/100); Selten (≥ 1/10.000, < 1/1.000); Nicht bekannt (Häufigk. auf Grundlage d. verfügb. Daten nicht abschätzbar). Sehr häufig: Harnwegsinfekt., Hypokaliämie, Hypertonie, Diarrhö, periph. Ödeme, erhöhte Alaninaminotransferase u./od. erhöhte Aspartataminotransferase (ALT, AST, abnorm. Leberfunkt.). Häufig: Sepsis, Hypertriglyceridämie, Herzinsuff. (auch kongest. Herz- insuff., linksventrik. Dysfunkt. u. vermind. Ejektionsfraktion), Angina pect., Vorhofflimmern, Tachykardie, Dyspepsie, Hautausschlag, Hämaturie, Frakturen (Osteoporose u. alle Frakturen m. Ausn. d. patholog. Frakturen). Gelegentlich: Andere Arrhythmien, Nebenniereninsuff., Myopathie, Rhabdomyolyse. Selten: allerg. Alveolitis, fulminante Hepatitis, akut. Leberversagen. Nicht bekannt: Myokardinfarkt, QT Verlängerung. Warnhinw. u. Vorsichtsmaßn. für d. Anw.: Arzneim. f. Kdr. unzugängl. aufbewahren; b. Geschlechtsverkehr m. e. Schwangeren ist ein Kondom erforderl.; b. Geschlechtsverkehr m. e. Frau im gebärfähigen Alter ist ein Kondom u. gleichz. e. and. zuverlässige Verhütungsmethode erforderl.; bes. Vors. bei: Pat. m. hohem Blutdruck, Herz- schwäche, niedrigem Blutkaliumspiegel (QT Verlängerung wurde b. Pat. m. Hypokaliämie unter ZYTIGA® beob.), and. Herzprobl. od. Probl. m. Blutgefäßen i. d. Anamnese, b. Pat. m. hohem Blutzucker od. m. mäßiger Leberfunkt.störg.: nach Markteinf. selt. Berichte üb. akut. Leberversagen u. fulminante Hepatitis, einige m. tödl. Ausg.; b. Pat., d. währ. d. Bhdlg. e. schwere Hepato- toxizität entwickeln (ALT od. AST 20 fach üb. d. ULN) muss d. Bhdlg. abgebr. u. d. Pat. dürfen nicht erneut bhdlt. werden; b. Pat. m. schwerer Nierenfunkt.störg., beim Absetzen v. Prednison od. Prednisolon; b. Männern m. metastasiertem Prostatakarzinom können sex. Funkt.störg. u. Anämien auftreten (jeweils einschl. derer unter Bhdlg. m. ZYTIGA® ); ZYTIGA® darf nicht zusammen m. Nahrungsmitteln eingenommen werden (mind. 2 Std. vor Einn. d. Tabl. u. mind. 1 Std. nach Einn. d. Tabl. soll keine Nahrungsaufnahme erfolgen); ZYTIGA® in Kombin. m. Prednison od. Predniso- lon kann d. Vermind. d. Knochendichte verstärken; b. Pat., d. zuvor wg. e. Prostatakarzinoms m. Ketoconazol bhdlt. wurden, könnten gering. Response-Raten auftreten. Vors. b. Pat., d. gleichz. m. Arzneim. bhdlt. werden, die m. d. Entstehung v. Myopathie/Rhabdomyolyse assoziiert sind. Vors. b. gleichz. Anw. v. Arzneim., d. durch CYP2D6 od. CYP2C8 aktiviert od. metabolisiert werden; starke CYP3A4 Induktoren sollen währ. d. Bhdlg. m. ZYTIGA® vermieden werden, es sei denn, es gibt keine therapeut. Alternative; Vors. b. gleichz. Anw. v. Arzneim., d. bek.maßen d. QT Intervall verlängern; gleichz. Anw. m. Spironolacton nicht empf., da Spironolacton an d. Androgenrezept. bindet u. d. PSA Serumlevel erhöh. kann; siehe im Übrigen ausführl. Warn- u. Wechselwirkungs- hinw. gem. Fachinfo. Verschreibungspflichtig. Pharmazeut. Unternehmer: Janssen-Cilag International NV, B-2340 Beerse, Belgien. Örtlicher Vertreter für Deutschland: Janssen-Cilag GmbH, Johnson & Johnson Platz 1, 41470 Neuss. Stand d. Inform.: 11/2017. Bewährt als Erstlinientherapie beim mCRPC* • 4 x mehr Zeit bis zum PSA-Progress1,a • 2 x mehr Zeit bis zum radio- grafischen Progress1 • + 36 % Gesamtüberleben2, ** ZYTIGA® ‒ Jetzt auch im Hochrisiko-mHSPC* : NEU
- 38. derum 39% derPatienten, die eine Cispla- tin-basierte Chemotherapie bekommen haben, hätten diese gemäß den Galsky- Kriterien nicht erhalten sollen. InwieweitdieeingeschränkteVerträglichkeit von Cisplatin bei den Patienten, die es trotz fehlender Eignung bekommen haben, das OS dieser Gruppe negativ beeinflusst hat, ist der Studie aufgrund des retrospektiven Charakters nicht zu entnehmen. Ersichtlich ist jedoch, dass Cisplatin-ungeeignete Pati- enten unabhängig von der Art der Chemo- therapie ein ähnlich schlechtes Ergebnis haben und nicht von Cisplatin profitieren. Der fehlende Effekt einer Cisplatin-Therapie bei für Cisplatin ungeeigneten Patienten könnte allerdings ein Hinweis darauf sein, dass die Einteilung in Cisplatin-geeignet und -ungeeignet ein Surrogatparameter für die Aggressivität des Tumors und die Krank- heitsprognose ist. Auch der höhere Anteil verabreichter perioperativer Chemothera- pien bei den Cisplatin-ungeeigneten Pati- enten könnte als Hinweis für aggressivere Tumorcharakteristika in dieser Patienten- gruppe gedeutet werden. Dass Cisplatin bei gemäß den Galsky-Krite- rien nicht für Cisplatin geeigneten Patienten keinen positiven Effekt auf das Überleben hat, deutet darauf hin, dass wir mit den Galsky-Kriterien ein gutes prädiktives Tool für die Patientenselektion haben. Gerade für die Cisplatin-ungeeigneten Patienten wer- den dringend alternative Therapien benö- tigt. Die Zulassung von Checkpointinhibito- ren zur Behandlung dieser Patienten war hier ein wichtiger Schritt. Aufgrund der rasanten Dynamik in der Therapielandschaft des Urothelkarzinoms werden wir in Zukunft neben etwaigen klini- schen Kriterien/Einteilungen dringend Bio- marker benötigen, die eine optimale Thera- pieselektion erlauben. Hierzu gehören u.a. die Bestimmung molekularer Subtypen [Seiler R et al. Eur Urol. 2017;72(4): 544-54; Robertson AG et al. Cell. 2017;171(3): 540-56. e25] und die Analyse von tumorassoziierten genetischen Veränderungen (Defekte von DNA-Reparaturgenen, FGFR [„fibroblast growth factor receptor“]-Mutationen, Muta- tionslastbestimmung).Dieswirdnichtnurfür die optimale Selektion des Chemotherapie- regimes(z.B.Cisplatin/EtoposidbeiTumoren mit neuroendokrinem Genexpressionsmus- ter) sondern auch für die Identifikation von Patienten,dievoneinerImmuntherapieoder einer zielgerichteten Therapie (z.B. FGFR- Inhibitor) profitieren, von entscheidender Bedeutung sein. Es ist sehr wahrscheinlich, dass Kombinationstherapien (z.B. Check- pointinhibitor + Chemotherapie) hier eine wesentliche Bedeutung haben werden. PD Dr. med. Tilman Todenhöfer, FEBU Klinik für Urologie Eberhard-Karls Universität Tübingen tilman.todenhoefer@med.uni-tuebingen.de Prostatakrebs: Chemo- plus Hormontherapie nicht für jeden In der CHAARTED-Studie zeigte sich beim metastasierten hormonsensiti- ven Prostatakarzinom (mHSPC) ein längeres Überleben mit Docetaxel zusätzlich zur Hormontherapie. Bei weiterer Beobachtung ergibt sich jetzt ein differenzierteres Bild. Die aktuelle Auswertung der CHAAR- TED-Studie umfasst einen Beobach- tungszeitraum von median 53,7 Monaten. Insgesamt zeigte sich wie bei der ersten Interimsanalyse ein Vorteil im Gesamt- überleben (OS) bei Therapie mit Doceta- xel plus Androgendeprivation (ADT) ge- genüber ADT alleine (57,6 vs. 47,2 Mona- te; Hazard Ratio [HR] 0,72; 95%-Konfi- denzintervall 0,59–0,89; p = 0,0018). Die Analyse nach Tumorvolumen ergab aber, dass nur die 513 Patienten mit einer ho- hen Tumorlast profitiert hatten (51,2 vs. 34,4 Monate; HR 0,63). Die 277 Patienten mit einem niedrigen Tumorvolumen wie- sen keinen Überlebensvorteil durch zu- sätzliches Docetaxel auf (HR 1,04). Die Randomisierung der 790 mHSPC- Patienten war stratifiziert nach Tumorlast erfolgt. Eine hohe Tumorlast war defi- niert als Vorhandensein von viszeralen Metastasen und/oder ≥ 4 Knochenmeta- stasen mit mindestens einer außerhalb von Wirbelsäule und Becken. Nach einer Interimsanalyse nach im Median 28,9 Monaten hatten auch die Patienten mit niedriger Tumorlast noch einen Trend hin zu einem längeren OS unter Chemo- hormontherapie gezeigt, der sich nun auf längere Sicht nicht bestätigt hat. Fazit: Die Tumorlast kann helfen zu ent- scheiden, welche mHSPC-Patienten von einer Therapie mit Docetaxel zusätzlich zur ADT profitieren können. Laufende Studien mit den Kombinationen von Abi- rateron, Enzalutamid oder Apalutamid zusätzlich zur ADT plus Docetaxel wer- den weiter Aufschluss über die optimale Therapie geben. Friederike Klein Kyriakopoulos CE et al. Chemohormonal Thera- py in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer: Long-Term Survival Analysis of the Ran- domized Phase III E3805 CHAARTED Trial. J Clin Oncol. 2018;36(11):1080-7. Abb. 1: Cisplatin bei dafür geeigneten Patienten wirkte sich deutlich positiv auf die Überlebenswahrscheinlichkeit aus. 100 75 50 25 0 Überlebenswahrscheinlichkeit(%) Zeit (Jahre) 0 1 2 3 4 5 6 für Cisplatin geeignet, Cisplatin nicht erhalten für Cisplatin geeignet, Cisplatin erhalten nicht für Cisplatin geeignet, Cisplatin nicht erhalten nicht für Cisplatin geeignet, Cisplatin erhalten Uroonkologie Literatur kompakt 38 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 39. Metastasiertes Nierenzellkarzinom: zytoreduktive Nephrektomieobsolet? Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom und intermediärem oder hohem Risiko müssen nicht operiert werden, wenn sie eine Sunitinib-Mono- therapie erhalten. Diese Daten der CARMENA-Studie haben es sogar bis in die Plenary-Session der ASCO-Jahrestagung geschafft. Aber auch zu Urothel- und kastrationsresistentem Prostatakarzinom gab es einiges Neues. Daten von unmittelbarer Praxisrele- vanz wurden zur zytoreduktiven Nephrektomie beim metastasierten Nierenzellkarzinom vorgestellt. In der Phase-III-Studie CARMENA wurde die Nichtunterlegenheit einer Monotherapie mit Sunitinib im Vergleich zu einer zytoreduktiven Nephrektomie gefolgt von einer Sunitinib-Behandlung bei 450 Patienten mit intermediärem und ho- hem Risiko untersucht [Mejean A et al. ASCO. 2018; LBA3]. Mit einem Gesamt- überleben (OS, primärer Endpunkt) von 18,4 Monaten für die Monotherapie und 13,8 Monaten für die Sequenzbehand- lung erwies sich die alleinige Sunitinib- behandlung als nicht unterlegen. Dies bestätigte sich im Hinblick auf das pro- gressionsfreie Überleben (PFS) und die Gesamtansprechrate (ORR), jeweils für die Gesamtkohorte sowie die Subgrup- penanalysen zu intermediärem und ho- hem Risiko. Somit sollte bei diesen Pati- enten eine zytoreduktive Nephrektomie nur noch in Ausnahmefällen durchge- führt werden. Vor Kurzem wurde in Deutschland Ca- bozantinib für die Erstlinientherapie der Patienten mit intermediärem und hohem Risiko zugelassen, mit einer Zulassung der Kombination aus dem PD-1-Hemmer Nivolumab und dem CTLA-4-Inhibitor Ipilimumab wird im dritten Quartal von 2018 gerechnet. Da beide Therapien in den Zulassungsstudien effektiver als Sunitinib waren, darf gemutmaßt werden, dass die Ergebnisse der CARMENA-Stu- die auf sie übertragbar sind. Checkpointhemmung und andere Ansätze beim Urothelkarzinom Für das lokalisierte Urothelkarzinom (UC) wurden Phase-II-Studien zu dem PD-L1-Inhibitor Atezolizumab (ABA- CUS) [Powles T et al. ASCO. 2018;Abstr 4506] bzw. dem PD-1-Hemmer Pembro- lizumab (PURE-01) [Necchi A et al. ASCO. 2018;Abstr 4507] in der neoadju- vanten Situation präsentiert. Unter- schiede bestanden darin, dass sich: 1. die Behandlung mit Atezolizumab auf Cisplatin-ungeeignete Patienten be- schränkte, während in die Pembro- lizumab-Studie auch Cisplatin-fitte Patienten aufgenommen werden konnten und 2.nur zwei Zyklen Atezolizumab, jedoch drei Zyklen Pembrolizumab verab- reicht wurden. ©ASCO/RodneyWhite2018 54. ASCO-Jahrestagung Die Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology hielt nicht nur unmittelbar praxisrelevante Daten zur zyto- reduktiven Nephrektomie bei Patienten mit Nierenzellkarzi- nom bereit, sondern z.B. auch zur Checkpointblockade bei Patienten mit Urothelkarzinom. ++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++ Prof. Dr. med. Gunhild v. Amsberg Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf ©Ketels/UKE „Bei einem metastasierten Nierenzellkarzinom und intermediärem oder hohem Risiko sollte eine zytoreduktive Nephrektomie nur noch in Ausnahmefällen erfolgen.“ Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 39 Uroonkologie Kongressbericht
- 40. Die kompletten pathologischenAn- sprechraten waren mit 29% für Atezoli- zumab und 39,5% für Pembrolizumab hoch. Für die Therapie des fortgeschrittenen UC wurden die Ergebnisse einer Phase- I-Studie zu dem Antikörper-Wirkstoff- Konjugat Enfortumab Vedotin vor- gestellt. Es besteht aus einem Nektin- 4-Antikörper verbunden mit Mono- methyl-Auristatin E. Eine hohe Nektin-4-Expression ist insbesondere beim UC zu finden. Bei den stark vorbe- handelten Studienteilnehmern konnten eine ORR von 41% sowie eine stabile Er- krankung bei 30% erzielt werden [Ro- senberg JE et al. ASCO. 2018;Abstr TPS4590]. Erdafitinib, ein pan-FGFR („fibroblast growth factor receptor“)-In- hibitor, erzielte in einer Phase-II-Studie eine ORR von 40,4% im gesamten Pati- entenkollektiv und von 59% bei Patien- ten, bei denen zuvor eine Immuntherapie versagt hatte [Siefker-Radtke AO et al. ASCO. 2018;Abstr 4503]. Drei aktuelle Studien zum metastasierten CRPC Daten zweier Studien zum metastasier- ten kastrationsresistenten Prostatakar- zinom (mCRPC) zeigten ein signifikant besseres OS für schwarze im Vergleich zu weißen Patienten unter Behandlung mit Docetaxel oder Abirateron und legen somit biologische Unterschiede zwischen den Ethnien nahe [Halabi S et al. ASCO. 2018;Abstr LBA5005; George DJ et al. ASCO. 2018;Abstr LBA5009]. In der PROPHECY-Studie wurde erst- malig in einem prospektiven, multizen- trischen Studiendesign verblindet der negative prädiktive Wert der Androgen- rezeptor-Splicevariante-7 (AR-V7) bei mCRPC-Patienten validiert. Ein positi- ver Johns Hopkins AR-V7 RNA-Test in zirkulierenden Tumorzellen (CTC) so- wie der EPIC nuclear CTC-Protein-Test waren prädiktiv für ein schlechteres Be- handlungsergebnis der beiden Andro- genrezeptor-gerichteten Medikamente Enzalutamid und Abirateron (0–12% Ansprechwahrscheinlichkeit). Da jedoch auch Tumorprogress ohne Nachweis von AR-V7 auftrat, sollten bei der Therapie- entscheidung ebenso phenotypische und genomische Veränderungen einbezogen werden, die mit einem aggressiven Krankheitsverlauf assoziiert sind [Arm- strong AJ et al. ASCO. 2018;Abstr 5004]. Prof. Dr. med. Gunhild von Amsberg und Prof. Dr. med. Carsten Bokemeyer Klinik für Onkologie, Hämatologie und Knochenmarkstransplantation mit Sektion Pneumologie, Onkologisches Zentrum, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf g.von-amsberg@uke.de cbokemeyer@uke.de Prof. Dr. med. Carsten Bokemeyer Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ©Claußen/UKE „Studiendaten zum metastasierten kastra- tionsresistenten Prostatakarzinom legen biologische Unterschiede zwischen schwarzen und weißen Patienten nahe.“ VEGF- plus PD-L1-Hemmer beim fortgeschrittenen RCC Die Analyse von „patient repor- ted outcomes“ (PRO) der Phase- III-Studie IMmotion 151 unter- mauere das günstige Nutzen- Risiko-Profil der Kombination aus dem PD-L1-Blocker Atezoli- zumab plus dem VEGF-Antikör- per Bevacizumab (AB) beim fortgeschrittenen Nierenzell- karzinom (RCC), erklärte Bernard Escudier, Villejuif, Frankreich, auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2018 [Escudier B et al. ASCO. 2018;Abstr 4511]. Dies spreche für den Einsatz des AB- Regimes im Rahmen der RCC- Erstlinientherapie. Die Symptomschwere fiel im Kombinationsarm bei allen 17 tumor- und therapiebedingten Symptomen leichter aus als im Kontrollarm mit Sunitinib. Auch die Beeinträchtigung des Alltagslebens durch die Be- schwerden war unter der Kom- binationstherapie bei nahezu al- len Visiten geringer als mit dem Tyrosinkinaseinhibitor. Zudem verschlechterte sich die gesund- heitsbezogene Lebensqualität bei den kombiniert behandel- ten Patienten weniger als unter Sunitinib. Katharina Arnheim mCRPC: PD-1-Inhibitor nach Docetaxel wenig wirksam In der Phase-II-Studie KEYNO- TE-199 mit 258 Docetaxel-refrak- tären Patienten mit fortgeschrit- tenem kastrationsresistentem Prostatakarzinom (CRPC) konnte laut Johann S. De Bono, London, Großbritannien, eine gewisse Antitumoraktivität von Pembroli- zumab (Pembro) bei diesen Pati- enten nachgewiesen werden. Die Aktivität des PD-1-Inhibitors wäre bei PD-L1-positiver sowie -negativer Erkrankung zu sehen gewesen, erklärte de Bono auf dem ASCO 2018 [ASCO. 2018;Ab- str 5007]. Die Gesamtansprechra- te (ORR; primärer Endpunkt) in der Kohorte mit PD-L1-positiven Tumoren betrug 5% (95%-Konfi- denzintervall [95%-KI] 2–11%), in der Kohorte mit PD-L1-negativen 3% (95%-KI < 1–10%). Patienten in der dritten Kohorte mit nicht messbarem PD-L1-Status spra- chen nicht an. Es sei zwar eine Antitumoraktivität zu verzeich- nen, kommentierte Douglas G. McNeel, Madison, WI/USA, aber sie falle kleiner aus, als es unter der PD-1-Blockade bei anderen Entitäten zu sehen gewesen war. Weitere Studien mit Pembro al- lein und in Kombination wären nötig, so McNeel. Sabrina Graß + Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Tick Uroonkologie Kongressbericht 40 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 41. Supportivtherapie 41 Nephrotoxizität vonCisplatin vorbeugen: Tut’s auch eine abgespeckte Hydrierung? // 42 Cannabis: beliebte Substanz bei Krebspatienten // 43 Individuelle Aspekte berücksichtigen: Sozialmedizinische Beurteilung in der Uroonkologie Nephrotoxizität von Cisplatin vorbeugen: Tut’s auch eine abgespeckte Hydrierung? Fällt bei Krebspatienten mit Malignomen im Thoraxbereich die konventionel- le Hydrierung geringer aus als bisher üblich, ist die Nephrotoxizität durch die Cisplatin-haltige Chemotherapie offenbar weniger stark ausgeprägt. Bei inadäquater Hydrierung besteht für Tumorpatienten unter einer Cis- platin-haltigen Chemotherapie die Ge- fahr der Nephrotoxizität. Es gibt Hinwei- se aus kleineren Studien, dass Patienten eher von einer abgespeckten Version der Hydrierung profitieren. Doch fehlten bisher größere Studien, die deren Über- legenheit im Vergleich zur konventionel- len Hydrierung belegen. Deshalb haben japanische Onkologen Häufigkeit und Schwere der Nephrotoxizität bei Patien- ten mit verkürzter und konventioneller Hydrierung miteinander verglichen. Zur konventionellen Hydrierung wur- de 356 Patienten vor und nach der Che- motherapie jeweils 1.000 ml Flüssigkeit infundiert. An Tag 1 erhielten sie insge- samt 3.200–3.600 ml Flüssigkeit. Danach wurden für mindestens 3 Tage 1.000– 2.000 ml täglich infundiert. In der Ver- gleichsgruppe wurde bei den 111 Patien- ten nur an Tag 1 eine Hydrierung vorge- nommen, mit zunächst jeweils 500 ml Flüssigkeit direkt vor und nach der Che- motherapie und einem infundierten Ge- samtvolumen von 1.550–2.050 ml. Zu- dem erhielten die Patienten zur Diurese Mannitol kurz vor der Chemotherapie, in der Gruppe mit konventioneller Hydrie- rung 3 Stunden nach der Chemotherapie. Alle Patienten bekamen Kaliumchlorid. Die im Median 62-jährigen Studien- teilnehmer hatten alle ein thorakales Ma- lignom, die meisten ein Adenokarzinom der Lunge: 57,5% der Patienten in der Gruppe mit konventioneller Hydrierung, 74,8% in der Vergleichsgruppe. Eine Ma- gnesiumsupplementation erhielten mehr Patienten mit verkürzter Hydrierung (99,0 vs. 82,9%). Cisplatin wurde u.a. zu- sammen mit Vinorelbin, Pemetrexed oder mit dem Anthracyclin Amrubicin verabreicht. Beurteilt wurde die Nephro- toxizität auf Basis der CTCAE (Version 4.0). Der Fokus lag auf den Schweregra- den 0–2, wobei 1 für „asymptomatisch“ und „keine Indikation für eine Interven- tion“ steht, 2 für „mäßige Symptomatik“ und „minimale, lokale nicht invasive In- dikation angezeigt“. Kürzere Hydrierung von Vorteil In der Gruppe mit weniger Hydrierung war bei einem signifikant geringeren Teil der Patienten eine Reduktion der Platin- dosis aufgrund von Nephrotoxizität er- forderlich (6,3 vs. 12,9%). Auch brachen signifikant weniger Patienten dieser Gruppe die Platintherapie wegen einer Nephrotoxizität ab (0,9 vs. 2,2%). Schließlich stieg nach dem letzten Thera- piezyklus der Kreatininwert bei deutlich weniger Patienten in der Gruppe mit ge- ringerer Hydrierung um mehr als einen Schweregrad (14,4 vs. 33,1%). Der Anteil der Patienten mit Schweregrad 1 lag bei 14,4 bzw. 28,9%. Der multivariaten Re- gressionsanalyse zufolge war die Wahr- scheinlichkeit für eine Nierenschädi- gung von mindestens Schweregrad 1 nach dem ersten Chemotherapiezyklus unter der abgeschwächten Hydrierung um mehr als 80% niedriger als unter Standardhydrierung (Odds Ratio 0,19; 95%-Konfidenzintervall 0,06–0,61; p = 0,006). Keinen Unterschied zwischen den Hydrierungsgruppen gab es hinge- gen bei den Parametern Gesamtan- sprechrate, Gesamtüberleben und pro- gressionsfreies Überleben. Einschrän- kend weisen die Ärzte darauf hin, dass es sich um eine retrospektive, nicht rando- misierte Untersuchung handelte. Fazit: Durch ein geringeres Volumen und eine niedrigere Frequenz der Hyd- rierung ist eine Cisplatin-haltige Che- motherapie dank geringerer Nephroto- xizität verträglicher. Peter Leiner Tanaka M et al. Reduction in nephrotoxicities using short hydration for chemotherapy con- taining cisplatin: a consecutive analysis of 467 patients with thoracic malignancies. ESMO Open. 2018;3(4):e000342. Eine kürzere Hydrierung reduzierte die Nephrotoxizität deutlich. ©hywards/stock.adobe.com Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 41 Supportivtherapie Literatur kompakt
- 42. Cannabis: beliebte Substanzbei Krebspatienten Einer Studie des National Cancer Institute zufolge wird Cannabis von Krebspatienten in großer Zahl genutzt – sofern die Droge legali- siert ist. Es war ein langer Kampf, der dazu ge- führt hat, dass Cannabis in manchen Staaten zum Gebrauch für Krebspatien- ten legalisiert wurde. Aber wie häufig wird die Droge heute eigentlich in einem Staat genutzt, der sie legalisiert hat? Zu welchem Zweck und mit welchen Erfah- rungen? Diesen Fragen sind Forscher des National Cancer Institutes im US-Bun- desstaat Washington nachgegangen, wo Cannabis schon 1998 zu medizinischen Zwecken und 2012 komplett legalisiert worden war. Die Forscher haben eine anonyme Umfrage unter erwachsenen Krebspati- enten durchgeführt. Von 2.737 mögli- chen Teilnehmern schlossen 926 (34%) die Umfrage vollständig ab. Ihr media- nes Alter lag bei 58 Jahren. 66% der Teil- nehmer hatten einen soliden Tumor, darunter am häufigsten Tumoren des Gastrointestinaltrakts (18%). Die meisten Teilnehmer wollten mög- lichst viel über Cannabis während der Behandlung lernen und wünschten sich auch Informationen von den Onkologen (74%). Vorheriger Gebrauch war häufig (66%). 24% der Probanden hatten Can- nabis im zurückliegenden Jahr genutzt, 21% im vergangenen Monat. Die Forscher nutzten zufällige Urin- proben (n = 93), um die Umfragedaten zu validieren. 14% der Proben waren THC-positiv; das war konsistent mit 18% der Nutzer, die einen mindestens moderaten (wöchentlichen) Konsum be- richtet hatten. Aktive Nutzer inhalierten Cannabis (70%) oder konsumierten Cannabis-hal- tige Nahrungsmittel (70%). 40% der Be- fragten nutzten beide Wege. Cannabis wurde vornehmlich wegen körperlicher Symptome (75%) – etwa Schmerzen, Übelkeit oder Appetitlosigkeit – und neuropsychiatrischer Symptome (63%), wie z.B. Schlafprobleme oder zur Ver- besserung der Stimmung, genutzt. Bei mehr als der Hälfte der Probanden er- höhte die Legalisierung von Cannabis die Wahrscheinlichkeit für den Ge- brauch signifikant. Fazit: Im Staat Washington, wo Canna- bis für Krebspatienten legalisiert ist, zeigten sich hohe Nutzungsraten unter Krebspatienten. Die legale Verfügbarkeit benannten die Patienten als wichtigen Grund für ihre Entscheidung, die Droge zu verwenden. Die befragten Krebspati- enten wünschten sich Informationen über Cannabis in der Onkologie, hatten aber zu wenige erhalten. ChristianBehrend Pergam SA et al. Cannabis Use Among Patients at a Comprehensive Cancer Center in a State With Legalized Medicinal and Recreational Use. Cancer. 2017;123(22):4488-97. 31% der Befragten gaben an, Cannabis in Form von Joints zu konsumieren. ©Nastasic/GettyImages/iStock Supportivtherapie Literatur kompakt 42 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) ® was sonst! www.selen-info.de Wirkstoff: Natriumselenit 5 H20 www.selen-info.dewww.selen-info.de Tabletten Selen vom Marktführer* www.selen-info.dewww.selen-info.dewww.selen-info.dewww.selen-info.de *Insight Health GmbH & Co. KG, APO-Channel-Monitor 05/18, 12 Monatswert Packungseinheiten Selenpräparate. Cefak KG, 87437 Kempten www.selen-info.dewww.selen-info.de Tabletten
- 43. Individuelle Aspekte berücksichtigen SozialmedizinischeBeurteilung in der Uroonkologie Wilfried Hoffmann, Winfried Vahlensieck, Dirk-Henrik Zermann Mit dem Prostata-, Nieren-, Hoden- und Blasenkarzinom werden in der Uroonkologie vier häufige Tumorerkrankungen behandelt. Die Therapie kann zu temporären, aber auch dauerhaften Leistungsein- schränkungen führen. Daher sind eine fachspezifische Rehabilitation und eine sozialmedizinische Begutachtung erforderlich. K rebspatienten haben durch neue Therapieoptionen und die kon- stante Weiterentwicklung von Behandlungsstandards eine immer bes- sere Prognose. Mittlerweile überleben etwa 60% der Betroffenen ihre Tumorer- krankung. Im Zeitalter des „cancer sur- vivorship“ sind Maßstäbe für die sozial- medizinische Beurteilung der weiterhin berufstätigen Menschen, aber auch der Rentner erforderlich. Eine möglichst objektive Einschät- zung der kurz-, mittel- und langfristigen Leistung ist die Basis für die Optionen, die sich aus der Sozialgesetzgebung für Krebsüberlebende ergeben [1]. Dabei gilt es nicht nur, Möglichkeiten für ein „return to work“ zu finden. Mit Blick auf die Altersstruktur unserer Gesellschaft müssen auch für nicht Erwerbstätige grundsätzliche, nachvollziehbare Leis- tungsbeschreibungen als Orientierungs- basis für den Bezug von Sozialleistungen entwickelt werden. Selbst bei letztlich palliativ behandlungsbedürftigen Pati- enten ist eine validierbare sozialmedi- zinsche Beurteilung zur Klärung der erforderlichen unterstützenden Leistun- gen unabdingbar. In der Uroonkologie werden mit dem Prostata-, Harnblasen-, Nieren- und Hodenkarzinom vier häufige onkologi- sche Erkrankungen therapiert. Da die onkologische Behandlung zu temporä- ren, aber auch dauerhaften Leistungs- einschränkungen führen kann, sind eine fachspezifische stationäre Rehabili- tation (Reha) und eine sozialmedizini- sche Begutachtung erforderlich [2, 3, 4, 5] (Kasten 1). Behandlung uroonkologischer Erkrankungen Operation Der konventionelle Operationszugang bei der radikalen Prostatektomie und Zystektomie ist die Laparotomie. Eine Operation mit laparoskopischem Zugang hat geringere Auswirkungen auf die Bauchdeckenmuskulatur. Daher wird die Bauchdeckenstabilität weniger beeinträchtigt. Auf längere Sicht beein- flusst die Wahl des Operationsverfah- rens (Laparotomie/Laparoskopie) aber weder die Wiederherstellung der Lebensqualität noch die sozialmedizini- sche Begutachtung [6]. Die Heilung der Haut, der Bauchde- ckenmuskulatur und der viszeralen Strukturen kann je nach Alter und all- gemeinem Körperzustand bis zu drei Bei einer Polyneuropathie der unteren Extremitäten können Einschränkungen der Bewegung in unebenem Gelände und z.B. auf Leitern entstehen. ©AndreyPopov/GettyImages/iStock(SymbolbildmitFotomodell) Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 43 Supportivtherapie Fortbildung
- 44. Monate betragen, istjedoch bei regel- rechtem Heilungsverlauf in den meisten Fällen wesentlich früher abgeschlossen [7, 8]. Wird die Laparotomienarbe innerhalb dieses Zeitraumes stärker be- lastet, z.B. durch Heben, Tragen und Bewegen von Lasten über 15 kg, kann sich in seltenen Fällen ein Narbenbruch entwickeln. Begünstigt wird die Ent- wicklung eines Narbenbruches durch chronische rezidivierende intraabdomi- nelle Druckerhöhung (Übergewicht, chronische pulmonale Erkrankungen, häufiges Husten oder Lachen, starkes Pressen) sowie Störungen der Wundhei- lung (Mangelernährung, Nikotin- oder Alkoholabusus, Kachexie, Diabetes mel- litus, Medikation mit nichtsteroidalen Antirheumatika oder Steroiden, Wund- infektionen, Zinkmangel). Zusätzlich wichtig sind chirurgische Faktoren wie Schnittlänge, Schnittführung sowie das Nahtmaterial [9] Laparoskopische Nierenoperationen führen bei bis zu 1%, offene bei 4,7–11% der Fälle zu Narbenhernien [10, 11]. Bauchdeckenparesen (Muskelrelaxatio- nen) treten nach bis zu 49% der Nephrek- tomien mit subkostalem Zugangsweg auf. Durch Beeinträchtigungen, wie z.B. Schmerzen oder Bewegungseinschrän- kung trotz therapeutischer Maßnahmen, können sie von gutachterlicher Relevanz sein [12]. Lagerungs- oder operationsbedingte Paresen peripherer Nerven, wie z.B. eine Peroneusparese oder die Schädi- gung des Plexus brachialis (5% bei ro- boterassistierten Nierentumoroperatio- nen) sind bei gezielter Physiotherapie und Elektrotherapie (Interferenzstrom oder diadynamischer Strom) nach einem Monat bei 59% und nach ein bis sechs Monaten bei 77% der Betroffenen beseitigt. Bei 23% persistieren die Pare- sen für mehr als sechs Monate [13]. Funktionseinschränkungen infolge per- sistierender Paresen sind abhängig von ihrem Ausmaß bei der sozialmedizini- schen Beurteilung zu berücksichtigen. Der perineale operative Zugang bedingt eine verringerte Belastbarkeit bei längerem Sitzen, insbesondere auf hartem Untergrund bei direkter Gewichtsbelastung der perinealen Nar- be. Im Alltag bestehen zeitlich befristet für bis zu drei Monate Einschränkungen für Zwangshaltungen (Heben, Bücken, Strecken, Klettern, Besteigen von Lei- tern und Überkopfarbeiten). Die Geh- strecke auf ebenem Boden ist nicht ein- geschränkt. Ausnahmen bestehen bei seltenen nervalen Schäden mit zeitlich befristeten oder dauerhaften sensiblen oder motorischen Defiziten oder post- operativ persistierenden Lymphozelen. Pelvine Lymphozelen führen bei 10% der Patienten zu Beinlymphödemen. Sehr selten persistiert eine Lymphozele über Monate. Während einer Behand- lung durch Drainage, Instillationsthera- pie oder Bestrahlung sind oft nur Tätig- keiten mit leichter körperlicher Belas- tung möglich. Wund- oder Harnwegsinfektionen, Nachblutungen und Gefäßveränderun- gen, Abszesse, Stoffwechselentgleisungen, Pleuraergüsse, Aszites, Ileus, Urinlecka- gen und Harnverhalt sind Einschränkun- gen von meist vorübergehender Natur. Sie führen sehr selten zu dauerhaften Leistungseinschränkungen [14]. Chemotherapie Neben der Akuttoxizität der Chemothe- rapeutika hat insbesondere die chemo- therapieinduzierte Polyneuropathie eine sozialmedizinische Bedeutung. Besteht eine periphere sensible Neuro- pathie im Bereich der oberen Extremität, resultieren Einschränkungen für Tätig- keiten, die besondere Ansprüche an die Sensibilität stellen (z.B. Verabreichen von Injektionen, Nähen, Sortieren). Mo- torische Ausfälle im Bereich der Hände bedingen Einschränkungen der Feinmo- torik. Die grobe Kraft ist selten reduziert. Bei einer Polyneuropathie der unteren Extremitäten können Einschränkungen der Bewegung in unebenem Gelände, auf Leitern und Gerüsten bis hin zur Einschränkung der Wegefähigkeit bestehen. Eine posttherapeutisch aufge- tretene toxische Polyneuropathie ist im Laufe von Monaten häufig wieder rever- sibel. Hält diese jedoch auch noch zwölf Monate nach Abschluss der Primärbe- handlung an, so treten nur noch selten Besserungen ein. Störungen der Konzentrations- und Merkfähigkeit Kognitive Defizite können sich nach Chemotherapie („Chemobrain“) und/ oder Bestrahlung zeigen. Objektiviert werden diese durch die klinische Unter- suchung und neuropsychologische Test- verfahren [15]. Für Tätigkeiten mit Anforderungen an Konzentration und Merkfähigkeit, mit Gefahren verbunde- ne Tätigkeiten, Arbeiten mit Instrumen- ten und Maschinen oder Tätigkeiten mit Verantwortung für Personen und Maschinen ergeben sich dann gegebe- nenfalls Ausschlüsse. Schicht- oder Nachtarbeit sowie die Tätigkeit als Be- rufskraftfahrer sind dann gegebenen- falls nicht mehr möglich. Antikörpertherapie/Zielgerichtete Therapie In den meisten Fällen ist unter ziel- gerichteter Therapie ein Leistungsver- mögen von unter drei Stunden pro Tag zu erwarten. Dies liegt an dem in der Regel palliativen Charakter der Behandlung, den zahlreichen poten- ziellen Nebenwirkungen unter der Dauertherapie und den damit verbun- denen Einschränkungen. Kasten 1: Sozialmedizinische Grundlagen Die Grundlage zur Begutachtung der Leistungsfähigkeit ist die International Classification of Functioning (ICF). Die posttherapeutischen Funktionsstörun- gen werden im rentenversicherungs- rechtlichen Zusammenhang als positives und negatives Leistungsbild beschrieben. Unabhängig vom Begriff Arbeitsfähigkeit oder dem Status Erwerbsminderung beschreibt das Leis- tungsbild das Leistungsvermögen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Das positive Leistungsvermögen steht für die zumutbaren qualitativen Leis- tungsmerkmale der körperlichen Arbeitsschwere, Arbeitshaltung und Arbeitsorganisation. Unter dem negativen Leistungsvermö- gen aufgeführt werden relevante funkti- onelle Beeinträchtigungen der Leistungsfähigkeit, wenn qualitative Einsatzbeschränkungen der psycho- mentalen Funktionen, Sinnesfunktio- nen, bewegungsbezogenen Funktionen oder kardiopulmonalen Funktionen bestehen. Zur Begutachtung werden auch Gefähr- dungs- und Belastungsfaktoren (z.B. Nässe, Zugluft, Lärm etc.) berücksichtigt. Supportivtherapie Fortbildung 44 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 45. Bei invasiven Aspergillus-und Mukorinfektionen* CRESEMBA® * CRESEMBA® ist angezeigt zur Behandlung von Erwachsenen mit • invasiver Aspergillose • Mukormykose bei Patienten, bei denen eine Behandlung mit Amphotericin B nicht angemessen ist3 Referenzen 1. Tissot F, Agrawal S, Pagano L, et al. ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients. Haematologica. 2017;102(3):433–444 2. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S et al., 2018: Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clinical Microbiology and Infection xxx e1-e38 (Article in press). https://doi.org/10.1016/j.cmi.2018.01.002 3. Aktuelle CRESEMBA® Fachinformationen, abrufbar unter www.pfizerpro.de/cresemba-fachinfo Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind auf- gefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8 der Fachinformation. CRESEMBA 100 mg Hartkapseln; CRESEMBA 200 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung; Wirkstoff: Isavuconazol; Zusammensetzung: Wirkstoff: Hartkapseln: Jede Kapsel enth. 100 mg Isavuconazol (als 186,3 mg Isavuconazoniumsulfat). Pv. f. e. Konz. z. Herst. e. Infusions-lsg.: Jede Durchstechfl. enth. 200 mg Isavuconazol (als 372,6 mg Isavuconazoniumsulfat). Sonst. Bestandteile: Hartkapseln: Kapselinh.: Magnesiumcitrat, Mikrokr. Cellulose, Talkum, Hochdisp. Siliciumdioxid, Stearins.; Kapselhülle: Hypromellose, Wasser, Eisen(III)-oxid (E172), Titandioxid (E171), Gellan Gummi, Kaliumacetat, Natriumedetat, Natriumdodecylsulfat; Drucktinte: Schellack, Propylenglycol, Kaliumhydroxid, Eisen(II, III)-oxid (E172). Pv. f. e. Konz. z. Herst. e. Infusions-lsg.: Mannitol, Schwefels. (z. pH-Anpassung). Anwendungsgebiete: CRESEMBA i. angez. z. Beh. v. Erwachsenen m.: invasiver Aspergillose, Mukomykose b. Patienten, b. denen e. Beh. m. Amphotericin B nicht angem. ist (s. Abschnitte 4.4 u. 5.1 d. Fachinformation). Offizielle Leitlinien über d. angem. Anw. v. Antmykotika sind z. berücksichtigen. Gegenanzeigen: Überempfindlichk. geg. d. Wirkstoff od. e. d. i. Abschnitt 6.1 d. Fachinformation gennannten sonst. Bestandteile. Gleichz. Anw. m. Ketoconazol (s. Abschnitt 4.5 d. Fachinformation). Gleichz. Anw. m. hoch-dos. Ritonavir (> 200 g alle 12 Stunden; s. Abschnitt 4.5 d. Fachinformation). Gleichz. Anw. m. starken CYP3A4/5-Induktoren, wie z. B. Rifampicin, Rifabutin, Carbamazepin, langw. Barbituraten (z. B. Phenobarbital), Phenytoin u. Johanniskr. sowie m. mäßig starken CYP3A4/5-Induktoren wie z. B. Efavirenz, Nafcillin u. Etravirin (s. Abschnitt 4.5 d. Fachinformation). Pat. m. familiärem Short-QT-Syndrom (s. Abschnitt 4.4 d. Fachinformation). Nebenwirkungen: Häufig: Hypokaliämie, vermind. Appetit; Delirium; Kopfschm., Somnolenz; Thrombophlebitis; Dyspnoe, akute resp. Insuffizienz; Erbrechen, Diarrhö, Übelk., Abdominalschm.; Erh. Leberwerte; Ausschlag, Pruritus; Niereninsuffizienz; Thorakale Schm., Müdigk. Zusätzlich für Pv. f. e. Konz. z. Herst. e. Infusions-lsg.: Reaktionen a. d. Injektionsstelle. Gelegentlich: Neutropenie, Thrombozytopenie, Panzytopenie, Leukopenie, Anämie, Überempfindlichk; Hypomagnesiämie, Hypoglykämie, Hypoalbuminämie, Mangelernährung; Depression, Insomnie; Konvulsion, Synkope, Schwindel, Parästhesien, Enzephalopathie, Präsynkope, periph. Neuropathie, Geschmacksstör.; Vertigo; Vorhofflimmern, Tachykardie, Bradykardie, Palpitationen, Vorhofflattern, Verk. D. QT-Intervalls im EKG, suprav. Tachykardie, ventrik. Extrasystolen, supraventr. Extrasystolen; Kreislaufkollaps, Hypotonie; Bronchospasmus, Tachypnoe, Hämoptyse, Epistaxis; Dyspepsie, Obstipation, aufgetr. Leib; Hepatomegalie; Petechien, Alopezie, Medikamentenausschl., Dermatitis; Rückenschmerzen; Unwohlsein, Asthenie. Zusätzlich für Pv. f. e. Konz. z. Herst. e. Infusions-lsg.: Peripheres Ödem. Warnhinweise: Weitere Informationen s. Fach- u. Gebrauchsinformation. Abgabestatus: Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Basilea Medical Ltd (c/o Cox Costello & Horne Limited), Langwood House, 63–81 High Street, Rickmansworth, Hertfordshire WD3 1EQ, Vereinigtes Königreich. Repräsentant in Deutschland: Pfizer Pharma PFE GmbH, 10785 Berlin. Stand: August 2017. Pfizer Pharma PFE GmbH | Linkstraße 10 | 10785 Berlin b-7v1cre-0-0 A-1FÜRDIEERSTLINIENTHERAPIE VONINVASIVENASPERGILLOSEN CRESEMBA® AKTUELLE LEITLINIEN EMPFEHLEN BEI LEUKÄMIE UND STAMMZELLTRANSPLANTIERTEN PATIENTEN (ECIL-6)1 UND PATIENTEN MIT PULMONALER INVASIVER ASPERGILLOSE (ESCMID-LL)2
- 46. Hormonentzugstherapie Hormonelle Therapien sindhäufig mit Nebenwirkungen und einer daraus resultierenden Minderung der Lebens- qualität verbunden. Mit unterschiedlichem Ausprägungs- grad betreffen Hitzewallungen 55–80% aller Patienten unter einer hormonablati- ven Therapie. 15–27% der Betroffenen be- schreiben die Hitzewallungen als wesentlichste Einschränkung der Lebensqualität [16]. Ein allgemein akzeptierter Standard, um die Ausprä- gung der Hitzewallungen zu messen, hat sich nicht durchgesetzt. Eine visuelle Analogskala ermöglicht zumindest die intraindividuelle Verlaufsdokumentation. Die Anämie wird oft in Zusammen- hang mit Einschränkungen der Lebens- qualität und Fatigue gesehen. Meist be- steht eine leichte Anämie ohne Therapie- bedarf. Bei Unterbrechung der hormon- ablativen Therapie ist nur ein langsamer Anstieg der Hämoglobinkonzentration zu erwarten. Bei einer chronischen Anämie kann die Leistungsfähigkeit auch dauerhaft eingeschränkt sein. Isoliert betrachtet hat der Verlust der Libido keine sozialmedizinische Rele- vanz. Allerdings sind sexuelle Funkti- onsstörungen nicht selten ein Kofaktor für eine reaktive depressive Entwick- lung. Eine nerverhaltende Operations- technik kann eine Beeinträchtigung der Erektionsfähigkeit bei erhaltener Libido und Orgasmusfähigkeit verhindern. Versagen medikamentöse oder apparati- ve Methoden der penilen Rehabilitation und besteht ein hoher Leidensdruck, kann eine Penisprothesenimplantation indiziert sein. Eine sozialmedizinische Relevanz besitzen diese Funktionsdefi- zite nicht. Insbesondere bei Langzeitanwendun- gen einer Hormontherapie besteht ein hohes Risiko für eine Osteoporose. Die verringerte Knochendichte kann in der Langzeitbehandlung bei bis zu 20% der therapierten Männer zu Frakturen füh- ren und insgesamt zu einer maßgebli- chen Einschränkung der Leistungsfä- higkeit beitragen. Eine Kontrolle der Knochendichte ist empfehlenswert. Bei einer manifesten Osteoporose ist die Arbeitsschwere je nach Ausprägung auf leichte oder mittelschwere Tätigkeiten zu begrenzen. Dass eine hormonablative Therapie negative Auswirkungen auf kognitive, speziell verbale Funktionsstörungen hat, wurde in kleinen, nur zum geringen Teil randomisierten Studien postuliert [17]. Sozialmedizinische Relevanz können diese Funktionsstörungen erlangen, wenn in entsprechenden Testverfahren Defizite mit Auswirkung auf die erfor- derliche Konzentration am Arbeitsplatz abzuleiten sind (z.B. bei Kranführern, Berufskraftfahrern und bei der Bedie- nung von komplexen Maschinen). Unter einer antiandrogenen Monothe- rapie treten ohne Prophylaxe circa bei je- dem zweiten Patienten Brustschmerzen mit oder ohne Gynäkomastie auf. Eine Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit ist damit nicht verbunden. Mit einer hormonablativen Therapie sind ungünstige Auswirkungen auf den Insulin- und Fettstoffwechsel verbun- den. Der Hypogonadismus führt zu Ver- änderungen des Metabolismus, einer Reduktion der Muskelmasse, Gewichts- zunahme, Fettstoffwechselstörungen, Insulinresistenz und konsekutiver Hyperglykämie. Sozialmedizinische Bedeutung haben erst manifeste Stoff- wechselstörungen. Strahlentherapie Zur Messung der Toxizität einer Strah- lentherapie werden Messinstrumente der RTOG (Radiation Therapy Oncology Group), das WHO(World Health Organization)-Scoring und der CTC (Common Toxicity Criteria)-Komorbi- ditätsscore eingesetzt [18]. Eine akute radiogene Enteritis tritt bei bis zu 80% der bestrahlten Patienten auf. Zwei bis drei Jahre nach einer Radiotherapie mit 66–78 Gy wurde bei 9–11% der Patien- ten eine hämorrhagische Proktitis vom Grad II oder III nach RTOG nachgewie- sen [19]. Eine akute radiogene Zystitis ist häufig und kann bereits bei Strahlen- dosen von 20–30 Gy auftreten. Tab. 1: Score zur Leistungsfähigkeit beim Prostatakarzinom (vgl. Abb. 1) Behandlung kurativ palliativ Tumorstadium lokal fortgeschritten lokoregionär metastasiert Harninkontinenz im 1-h-PAD-Test nach ICS-Kriterien: Urinverlust in g/h < 10 g 0 1 2 3 > 10 g < 50 g 1 2 3 4 > 50 g < 100 g 2 3 4 5 > 100 g 3 4 5 6 Durch eine erforderliche individuelle Berücksichtigung der Kontextfaktoren können erhebliche Abweichungen resultieren; nach [22] Abb. 1: Anhaltszahlen zur Beurteilung des zeitlichen Umfangs der Leistungsfähigkeit; nach [22] Score zum zeitlichen Umfang der Leistungsfähigkeit (vgl. Tab. 1) 0 1 2 3 4 5 6 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 AnteilderPatienten > 6 Stunden < 3 Stunden > 3 bis < 6 Stunden erhaltene Leistungsfähigkeit aufgehobene Leistungsfähigkeit Supportivtherapie Fortbildung 46 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 47. Schwere Nebenwirkungen (WHO- GradIII und IV) sind selten. Spätfolgen mit vermehrtem Harndrang und Dys- urie (WHO-Grad II) treten bei 8–10% der Bestrahlten auf. Ulzerationen, Fisteln und die chronisch-fibrotische Schrumpfblase (WHO-Grad III und IV) sind selten (3%). Für die sozialmedizini- sche Beurteilung ist der Schweregrad der resultierenden Blasenfunktionsstörung maßgeblich. Schmerzbehandlung Bei stabilem Therapieverlauf und gutem Allgemeinzustand des Patienten ist die Fahrtüchtigkeit unter einer Behand- lung mit Betäubungsmitteln (Btm) nicht grundsätzlich eingeschränkt. In der Einstellungsphase eines Btm oder bei Dosiskorrekturen bzw. Präparate- wechsel ist die Fahrtüchtigkeit jedoch vorübergehend aufgehoben. Unter Dauerbehandlung mit Btm sind Schicht- oder Nachtarbeit sowie eine Betätigung als Berufskraftfahrer nicht möglich [20]. Funktionsstörungen der Harnblase und Harnableitung Operative sowie die strahlentherapeuti- sche Behandlungsstrategien können zu einer posttherapeutischen Harninkon- tinenz und Harnblasenfunktions- störung führen. Den Daten aus Multi- centerstudien zufolge leiden 8–20% der Patienten mit radikaler Prostatektomie unter einer persistierenden Harninkon- tinenz [21]. Auch nach Roboter-assis- tierter Prostatektomie werden Inkonti- nenzraten von 10–12% nach zwölf Monaten beschrieben. Trotz Verwen- dung adäquater Kontinenzvorlagen kann der unfreiwillige Urinverlust zu Belastungen durch Hautirritationen und den Uringeruch führen. Durch ei- nen permanenten Urinkontakt der Haut kann eine chronische Dermatitis – bis hin zu Ulzerationen – entstehen. Häufig resultiert aus einem Vermeidungsver- halten eine soziale Isolation im Privat- leben sowie am Arbeitsplatz. Ein- schränkungen können durch den gege- benenfalls erforderlichen häufigeren Wäschewechsel und den Bedarf für eine unmittelbar verfügbare Sanitäranlage (z.B. im Außendienst) gegeben sein. Der Einfluss der Harninkontinenz auf die sozialmedizinische Beurteilung leitet sich aus der Menge des abgehenden Urins unter Berücksichtigung des Tumorstadiums ab (Tab. 1; Abb. 1). Störungen der Harnblasenentleerung können zur Restharnbildung führen, aber auch durch Rückstau oder Retenti- on zu Nierenbeckendilatationen beitra- gen. Rezidivierende Harnwegsinfektio- nen treten dabei häufig auf. Eine sozial- medizinische Relevanz entsteht bei höhergradiger Niereninsuffizienz, die zu einer verringerten Leistungsfähigkeit führt, aber auch durch rezidivierende Infektionen, wenn diese häufige Fehlzei- ten aufgrund von Fieber und Schmerzen bedingen. Ob eine vorübergehende oder sogar dauerhafte Einschränkung der Leistungsfähigkeit besteht, muss auch in diesen Fällen durch validierte Messme- thoden, etwa visuelle Analogskalen, eva- luiert und dokumentiert werden. Neoblase Eine postoperative Belastungsharnin- kontinenz nach Neoblasenanlage bedarf der konsequenten rehabilitativ-urologi- schen Behandlung. Die Prognose ist bei einer entsprechenden multimodularen Rehabilitation auf Basis kontinenzför- dernder Krankengymnastik (Neoblasen- training) in Kombination mit einem in- dividuellen Trink- und Miktionsma- nagement positiv. Ein besonderer Augenmerk sollte darauf liegen, koordi- native Fähgikeiten zu beachten und zu schulen. (Wieder-)Aufbau von Ausdauer und Kraft sind weitere Aspekte, die im Rehabilitationsprogramm repräsentiert sein sollten [23, 24]. Bei Kontinenz und problemloser Neo- blasenentleerung ergeben sich perspek- tivisch keine grundsätzlichen Ein- schränkungen der Erwerbsfähigkeit für leichte und mittelschwere Arbeiten. Bei einer persistierenden nächtlichen Harninkontinenz und erforderlichen Toilettengängen in der Nacht („Miktion nach der Uhr“) sind die konkreten Aus- wirkungen auf den Nachtschlaf und das Allgemeinbefinden des Patienten am Morgen zu prüfen. Gegebenenfalls kön- nen Tätigkeiten mit erhöhten Anforde- rungen an Konzentration und Aufmerk- samkeit (z.B. im Straßenverkehr) oder auch Nachtschichten nicht mehr ausge- übt werden. Pouch mit Nabelstoma Folgende Aspekte müssen im Hinblick auf ein richtiges Pouch-Management vermittelt werden und stellen Basisan- forderungen an die Rehabilitation dar: —der atraumatische saubere Einmal- katheterismus, —die vollständige Urinentleerung und gegebenenfalls die Pouch-Spülung, —das Vermeiden einer Überdehnung. Ein möglicher Urinverlust über das Nabelstoma bei körperlicher Anstren- gung ist zu objektivieren. Das Pouch- Management erfordert im Arbeitsalltag Zugang zu entsprechenden Sanitärräu- men. Somit sind in der Regel Tätigkeiten im Außendienst, im Transportgewerbe und auf Baustellen ausgeschlossen. Ileum-/Kolonkonduit/ Ureterokutaneostomie Der Umgang mit einem neu angelegten Urostoma ist für viele Patienten eine Herausforderung. Durch Schulung, Anleitung und Hilfe zur Selbsthilfe ist in der Regel eine Selbstversorgung zeitnah erreichbar. Das korrekte und sichere Sto- maselbstmanagement durch den Patien- ten ist Voraussetzung für eine gute Lebensqualität, beugt Komplikationen wie Entzündungen, Hautmazerationen und Stenosen im Stomabereich vor und ermöglicht eine weitgehende Teilhabe am Alltagsleben. Ein besonderes Risiko mit Blick auf die Teilhabe im Arbeitsle- ben ist die para-/peristomale Herniation. Daher sind nur leichte bzw. leichte bis mittelschwere körperliche Tätigkeiten zulässig. Überdies ist auch für Stomapa- tienten ein barrierefreier Zugang zu Sanitärräumen zu gewährleisten. Nephrostomien Eine besondere Situation liegt bei Reha- bilitanden mit Nephrostomien als Dau- erlösung vor. Hier sind Beratung und Verbandsmanagement eine Vorausset- zung für die Selbständigkeit im Alltag. Niereninsuffizienz Meist sind temporäre Nierenfunktions- störungen, auch nach einseitiger Neph- rektomie, drei bis sechs Monate postope- rativ kompensiert. Ansonsten sind sie aufgrund vorbestehender Nierenerkran- kungen als Dauerschädigung zu betrachten [4]. Die Leistungsfähigkeit Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 47
- 48. hängt bei permanenterNiereninsuffizi- enz von Alter, Trainingszustand, Dauer und Stadium sowie den Begleiterkran- kungen ab [25]. Bei schwerer Nierenin- suffizienz können nur noch in wenigen Fällen leichte Tätigkeiten ausgeführt werden [25]. Psychovegetative Erschöpfung Psychische Belastungen wirken sich nur dann auf die sozialmedizinische Beur- teilung bei Krebspatienten aus, wenn eine schwere, die Persönlichkeit des Patienten beeinträchtigende und verän- dernde Störung über mehr als ein halbes Jahr hinaus vorliegt. Die psychischen Auswirkungen einer lebensbedrohlichen Erkrankung und deren Behandlung können von der reaktiven Depression über Angststörungen, Anpassungsstö- rungen bis hin zu posttraumatischen Belastungsstörungen reichen. Dann soll- ten ein ärztlicher oder psychologischer Psychotherapeut ein exploratives Gespräch führen und die Belastungen durch spezifische psychologische Testin- strumente erhoben werden. Begriffe wie Fatigue oder Depression sollten erst nach einer fachspezifischen Evaluation verwendet werden. Für die Beurteilung einer aus der Belastung resultierenden Erwerbsmin- derung ist im Regelfall das Gutachten ei- nes Arztes für Psychiatrie/Psychothera- pie/psychosomatische Medizin notwen- dig. Die Patienten sollten mit Tendenz dahin beraten werden, auf jeden Fall in eine berufliche Tätigkeit zurückzukeh- ren, da Inaktivität das Fatigue-Syndrom weiter verschlechtern kann [26]. Stellenwert der uroonkologischen Rehabilitation Grundsätzlich besteht bei allen Patien- ten nach größeren ablativen und rekon- struktiven Eingriffen, aber auch nach systemischer Chemotherapie und/oder primärer bzw. sekundärer Bestrahlung ein erheblicher Rehabilitationsbedarf [27, 28, 29]. Dazu zählen Probleme mit der Kontinenz, der restharnfreien Mik- tion sowie des geänderten Miktions- rhythmus bei Neoblasenanlage, Fragen des Selbstkatheterismus bei Pouch- und evtl. auch Neoblasenanlage, die Stoma- selbstversorgung und das Hautmanage- ment bei Zustand nach Konduitanlage. Patienten mit persistierenden Proble- men, die durch Rehabilitationsmaßnah- men gebessert werden können, sollten ein und/oder zwei Jahre nach Primär- therapie eine fachspezifische medizini- sche Rehabilitation erhalten. Das indivi- duelle Rehabilitationssprogramm wird nach der ärztlichen Aufnahmeuntersu- chung in Abhängigkeit von den vorlie- genden und selbst erhobenen Befunden erstellt und mit dem Patienten abge- stimmt. Es umfasst – abhängig vom individuellen Ergebnis der operativen Therapie und der Form der Harnablei- tung – obligatorische und optionale The- rapieformen, die miteinander kombi- niert werden können [30, 31]. Validierte, objektivierbare Funktions- defizite sind die Basis für multimodale fachspezifische Behandlungsoptionen. Als Assements zur Validierung der Funk- tionsdefizite sind die Uroflowmetrie, das Miktionsprotokoll ebenso wie der PAD- Test nach Kriterien der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICS) bei Erhalt der natürlichen Blasenentleerung unverzichtbar. In unklaren Fällen kann ein 24-Stunden-PAD-Test hilfreiche In- formationen liefern. Eine Urodynamik mit Urethradruckprofil-Messung bleibt Fragestellungen zu komplexen Blasen- funktionsstörungen vorbehalten. Weitere standardisierte Assessments (z.B. 6-Mi- nuten-Gehtest, visuelle Analogskalen) und evaluierte Screeningbögen vervoll- ständigen die Rehabilitationsdiagnostik. Erst bei Abschluss der multidiszipli- nären Behandlung durch Physiothera- peuten, Ergotherapeuten, Sportwissen- schaftler, Psychoonkologen, Ernäh- rungsberater, Sozialarbeiter und Uroon- kologen erfolgt eine umfassende gutachterliche Stellungnahme zur ver- bleibenden Leistungsfähigkeit [32]. Die beruflichen Qualifikationen, Kontext- faktoren und die individuellen Arbeits- platzbedingungen müssen exakt erho- ben werden. Eine Stellenbeschreibung durch den Betriebsarzt ist bei komple- xen konkreten Fragestellungen zur be- ruflichen Integration hilfreich. Insbesondere beim Harnblasenkarzi- nom mit einer Ileumneoblase sichern die kontinuierliche begleitende fachärztliche urologische Betreuung und gezielte Behandlung einer gegebenenfalls vorhan- denen Azidose, einer Reservoirverschlei- Tab. 2: Anhaltspunkte für das positive und negative Leistungsbild beim Prostatakarzinom Behandlung kurativ palliativ Tumorstadium lokal fortgeschritten lokoregionär metastasiert positives Leistungs- bild Arbeitsschwere leicht bis schwer leicht bis mittelschwer leicht Arbeitshaltung Stehen/Gehen/ Sitzen Stehen/Gehen/Sitzen Stehen/Ge- hen/Sitzen Arbeitsorganisati- on (Schichtdienst) Tag/früh/spät/ Nacht Tag/früh/spät/ Nacht Tag/früh/spät Tag negatives Leistungs- bild psychomentale Funktionen Ø ± x x Sinnesfunktionen Ø Ø Ø ± bewegungsbezo- gene Funktionen Ø ± ± x kardiopulmonale Funktionen Ø Ø Ø ± relevante Gefährdungs- und Belastungsfaktoren Ø ± ± x Durch eine erforderliche individuelle Berücksichtigung der Kontextfaktoren können erhebliche Abweichungen resultieren. ±: Einschränkungen individuell zu begründen; x: sozialmedizinische Einschränkungen zu erwarten; Ø: keine Ein- schränkungen; nach [22] Supportivtherapie Fortbildung 48 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 49. mung, eines chronischenHarnwegs- infektes etc. den Heilungsprozess. Bewe- gungstherapie, physikalische Therapie und psychologische oder psychoonkolo- gische Maßnahmen beeinflussen den somatopsychischen Gesundungsprozess und das Immundefizit nach Operation oder zielgerichteter Therapie positiv. Bei Bauchwandschwäche (Muskelre- laxation), die von Narbenbrüchen diffe- renziert werden muss, kann durch das Training der angrenzenden Muskel- gruppen ab dem vierten postoperativen Monat die Muskulatur gekräftigt wer- den. Gezielte Physiotherapie und Elek- trotherapie können lagerungsbedingte Paresen peripherer Nerven lindern. Die Erwerbstätigkeit und das übliche All- tagsleben werden durch die Rehabilita- tionsmaßnahmen oft wesentlich früher wieder aufgenommen [31]. Durch eine fachurologische, beruflich orientierte Rehabilitationsmaßnahme (MBOR) kann dem Rehabilitanden eine Hilfestel- lung und Unterstützung in der Bewälti- gung des Arbeitsalltags aufgezeigt und damit die Leistungsfähigkeit verbessert werden [33]. Dank der Möglichkeiten der modernen Rehabilitationsmedizin ist die Prognose für die postoperative Belastungsharninkontinenz, die Krank- heitsbewältigung und Verbesserung der psychischen Belastbarkeit, die Wieder- erlangung der körperlichen Leistungsfä- higkeit und Selbstversorgung bei Uro- stomaanlage positiv. Biopsychosoziale Kennzahlen können durch gezielte reha- bilitative Behandlung nachweislich ver- bessert werden [22]. Positives und negatives Leistungsbild Schwere körperliche Belastungen mit Heben und Tragen über 20 kg sind wegen der Gefährdung der Heilung für maxi- mal drei Monate nach der Operation zu vermeiden. Bei einem komplikationslo- sen postoperativen Verlauf kann in Abhängigkeit vom Umfang der chirurgi- schen Intervention eine uneingeschränk- te körperliche Leistungsfähigkeit auch wesentlich früher erreicht sein. Evidenz- basierte Daten hierzu liegen nicht vor. Mittelschwere körperliche Arbeiten (Las- ten bis 15 kg) ohne häufiges Betätigen der Bauchpresse (Bücken, Heben, Klettern, Treppensteigen, Arbeiten auf Leitern oder Überkopfarbeiten) sind bei verbleibender geringfügiger Bauchdeckenparese oder kleiner Bauchdeckenhernie nach einer Laparotomie möglich. Gegebenenfalls ist der temporäre Einsatz von Hilfsmitteln (Stützmieder) sinnvoll [32]. Nach erfolg- loser bzw. nicht möglicher Operation einer Narbenhernie oder bei Bauchwan- drelaxation kann in Einzelfällen das Leis- tungsvermögen aufgehoben sein [4, 34]. Möglicherweise die Nierenfunktion beeinträchtigende Tätigkeiten wie Nachtarbeit, Tätigkeiten unter Zeitdruck, Kälte- bzw. Nässeexposition ohne ausrei- chende Schutzkleidung, starke Tempera- turschwankungen oder der berufliche Kontakt zu nephrotoxischen Substanzen (Arzneimittel, Schwermetalle, haloge- nierte Kohlenwasserstoffe, Zytostatika, Lösungsmittel, Benzin, Glykol, Kontrast- und Narkosemittel, Herbizide, Mykoto- xine) sind zu vermeiden [25]. Bei deutlich reduziertem Allgemein- zustand infolge eines ausgedehnten Tumors oder von Lymphknoten- oder Fernmetastasen mit oder ohne eingelei- teter zielgerichteter Therapie sowie wesentlichen Nebenwirkungen der ziel- gerichteten Therapie ist häufig das Leis- tungsvermögen auf weniger als drei Stunden pro Tag reduziert [4, 34]. Leistungsbild beim Prostatakarzinom Orientierende Anhaltspunkte für das Leistungsbild beim Prostatakarzinom bieten unter anderem die Behandlungs- intention und das Tumorstadium (Tab. 2). Weitere Faktoren (z.B. Umwelt- faktoren, persönliche Faktoren) aber auch eine Komorbidität können zu erheblichen Abweichungen bei der zu- sammenfassenden Beurteilung der Teil- habestörungen führen. Durch einen Score, in dem das Tumorstadium, der Behandlungsansatz (kurativ/palliativ) und die Ausprägung der Harninkontinenz berücksichtigt werden, kann grafisch die erhebliche Varianz der zu beurteilenden Leistungs- fähigkeit dargestellt werden (Abb. 1; Tab. 1). Ganz wesentlichen Einfluss auf die immer individuell zu erfolgende sozialmedizinische Beurteilung haben die Kontextfaktoren. Leistungsbild beim Harnblasenkarzinom Die Rekonvaleszenzzeit nach radikaler Zystektomie und Anlage einer Harn- ableitung beträgt drei bis sechs Monate. Das Zeitfenster hängt u.a. vom Therapie- verlauf, dem Tumorstadium, der Art und dem Management der Harnableitung, der Effizienz der uroonkologischen Rehabili- tation, der Krankheitsbewältigung, Vor- erkrankungen und der Motivation des Patienten ab. Bekannte Risiken für den weiteren Krankheitsverlauf und Spätfol- gen wie z.B. Verdauungsstörungen/ Durchfall, Harnwegsinfektion, Urolithi- asis, Nierenfunktionseinschränkung (Obstruktion, Infektion), Knochendemi- neralisation, veränderte Pharmakokine- tik, sekundäre Malignome oder Vita- min-B12-Mangel sind wichtige Aspekte der fachärztlichen urologischen Nachsor- ge, haben aber bei „Nichtauftreten“ für den primären Begutachtungsprozess kei- ne Relevanz [33]. In der Regel haben Diagnostik und Behandlung des nicht muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms keine permanen- ten Einschränkungen der funktionalen Gesundheit zur Folge. Die Arbeitsunfä- higkeit nach transurethralen Eingriffen kann mit zwei bis sechs Wochen kalku- liert werden. Danach besteht in der Mehr- zahl der Fälle wieder eine volle Erwerbsfähigkeit. Das moderne operati- ve, perioperative und rehabilitative Management ermöglicht heute meist eine weitgehende Teilhabe am Arbeitsleben. Somit ist in der Regel bei lokal begrenz- Fazit für die Praxis — Die sozialmedizinische Beurteilung uroonkologischer Erkrankungen Be- darf neben dem sozialmedizinischen Know-how insbesondere der fach- ärztlichen Erfahrung. — Angelehnt an systematische Leis- tungsbeschreibungen ist jedes kon- krete Leistungsvermögen individuell zu beschreiben und unterliegt einer großen Variabilität. — Die differenzierte Beschreibung des Leistungsvermögens ohne konkrete Bezugnahme zu juristisch definierten Begrifflichkeiten (Arbeitsfähigkeit, Erwerbsminderung) ermöglicht dem Sozialmediziner die unabhängige Be- gutachtung. Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 49
- 50. tem Harnblasenkarzinom einevoll- schichtige Tätigkeit mit leichter bis mit- telschwerer Arbeit wieder möglich. Bei Patienten mit rezidivierenden oberfläch- lichen Tumoren kann sich nach wieder- holten transurethralen Resektionen und lokalen Instillationstherapien mit BCG oder Chemotherapeutika die Problema- tik einer reduzierten Blasenkapazität so- wie der drangbedingten Pollakisurie im Sinne einer Chemozystitis ergeben. In diesen Fällen sind eine urologische Dia- gnostik sowie eine individuelle sozialme- dizinische Begutachtung erforderlich, aus der nach Prüfung symptomatischer Behandlungen eine mögliche Beeinträch- tigung der Leistungsfähigkeit hervorgeht. Die operative Therapie des muskelin- vasiven Harnblasenkarzinoms geht mit dem Risiko einer längerfristigen Ein- schränkung der Arbeits- und Erwerbs- fähigkeit einher [33]. Diese resultiert aus den therapiebedingten Veränderungen von Anatomie und Funktion sowie phy- sischen und psychischen Einschränkun- gen. Bei fortgeschrittenen und metasta- sierten Harnblasentumoren (pT4, pN+, M+) ist das Leistungsvermögen auch in Anbetracht der indizierten adjuvanten Therapie und der damit verbundenen Nebenwirkungen in der Regel aufgeho- ben [5]. Einschränkungen ergeben sich in erster Linie aus Anforderungen für die Harnableitung. Diese umfassen die Sicherung eines freien Zugangs zu modernen Sanitärräumen und die Be- grenzung der Arbeitsschwere, insbeson- dere bei Konduit-Patienten. Deshalb sind Leistungen zur Teilhabe am Ar- beitsleben zu prüfen. Literatur 1. Kalusche-Bontemps EM et al. Survivorship- -lebenslange Begleitung von Krebspatien- ten. Oncol Res Treat. 2015;38(Suppl 4):2-23. 2. http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/ sgbvi/15.html; abgerufen am 22.10.2015. 3. http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/ sgbvi/31.html; abgerufen am 22.10.2015. 4. Vahlensieck W, Sawal O, Hoffmann H. Uro- logische Erkrankungen. In: Verband Deut- scher Rentenversicherungsträger (Hrsg). Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung. 7. Auflage. Berlin Heidelberg New York: Springer; 2011. S. 411-29. 5. Vahlensieck W, Hoffmann W, Zermann DH. Sozialmedizinische Begutachtung nach operativer und zielgerichteter-Therapie des Nierenzellkarzinoms. Urologe. 2016;55(12):1601-4. 6. Gratzke C et al. Quality of life and periope- rative outcomes after retroperitoneoscopic radical nephrectomy (RN), open RN and ne- phron-sparing surgery in patients with re- nal cell carcinoma. BJU Int. 2009;104(4):470- 5. 7. Hollinsky C, Sandberg S. Measurement of the tensile strength of the ventral abdomi- nal wall in comparison with scar tissue. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2007;22(1):88-92. 8. Konerding MA et al. Maximum forces ac- ting on the abdominal wall: experimental validation of a theoretical modeling in a human cadaverstudy. Med Eng Phys. 2011;33(6):789-92. 9. Schumpelick V et al. Narbenhernie - Patho- genese, Klinik und Therapie. Dtsch Arztebl. 2006;103(39):A2553-8. 10. Bier S et al. Laparoskopische Nierenteilre- sektion bei Nierentumoren. Urologe. 2015;54(6):826-31. 11. Chiong E et al. Port-site hernias occurring after the use of bladeless radially expan- ding trocars. Urology. 2010;75(3):574-80. 12. Chatterjee S et al. Permanent flank bulge is a consequence of flank incision for radical nephrectomy in one half of patients. Urol Oncol. 2004;22(1):36-9. 13. Mills JT et al. Positioning injuries associated with robotic assisted urological surgery. J Urol. 2013;190(2):580-4. 14. Berger J et al. Detailed analysis of morbidi- ty following nephrectomy for renal cell car- cinoma in octogenarians. J Urol. 2012;188(3):736-40. 15. Steimann M et al. Erste Daten zu MBOR in der Onkologie. GMS Onkol Rehabil Sozial- med 2014;3:Doc02. 16. Holzbeierlein JM et al. Managing complica- tions of androgen deprivation therapy for prostate cancer. Urol Clin North Am. 2006;33(2):181-90. 17. Wiechno PJ et al. Does pharmacological castration as adjuvant therapy for prostate cancer after radiotherapy affect anxiety and depression levels, cognitive functions and quality of life? Psychooncology. 2013;22(2):346-51. 18. Cox JD. Evolution and accomplishments of the Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;33(3):747-54. 19. Mohammed N et al. Comparison of acute and late toxicities for three modern high- dose radiation treatment techniques for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;82(1):204-12. 20. Bundesministerium für Verkehr. Begutach- tungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung des Gemeinsamen Beirats für Verkehrsmedizin beim Bundesministerium für Verkehr, Bau- und Wohnungswesen und beim Bundesmi- nisterium für Gesundheit. Bergisch Glad- bach: Bundesanstalt für Straßenwesen; 2009. 21. Pompe RS et al. Postoperative complica- tions of contemporary open and robot-as- sisted laparoscopic radical prostatectomy using standardised reporting systems. BJU Int. 2018; https://doi.org/10.1111/bju.14369. 22. Hoffmann W et al. Sozialmedizinische Be- gutachtung bei Patienten mit Prostatakar- zinom. Urologe. 2016;55(11):1481-6. 23. Ahmadi H et al. Urinary functional outcome following radical cystoprostatectomy and ileal neobladder reconstruction in male pa- tients. J Urol. 2013;189(5):1782-8. 24. Anderson CB et al. Voiding function in wo- men with orthotopic neobladder urinary di- version. J Urol. 2012;188(1):200-4. 25. Fritschka E. Krankheiten der Niere. In: Ver- band Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg.). Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung. 7 Auflage. Berlin Heidelberg New York: Sprin- ger; 2011. S. 391-410. 26. Steineck G et al. Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med. 2002;347(11):790-6. 27. Zermann DH. Fachspezifische Rehabilitation urologischer und uroonkologischer Erkran- kungen – integraler Bestandteil moderner patientenorientierter Behandlungskonzep- te. Ärzteblatt Thüringen. 2014;25(1):24-5. 28. Zermann DH et al. Rehabilitation funktionel- ler Probleme nach Therapie onkologischer Erkrankungen im Abdomial- und Beckenbe- reich. Onkologe. 2011;17(10):923-32. 29. Rick O et al. Standard für die Rehabilitation von Patienten mit Prostatakarzinom – ein multidisziplinärer Konsens. GMS Onkol Re- habil Sozialmed. 2015;4:Doc02. 30. Müller C, Zermann DH. Evaluation eines fachspezifischen, ganzheitlich orientierten Rehabilitationskonzeptes nach operativer Therapie des Harnblasenkarzinoms und An- lage einer Neoblase. GMS Onkol Rehabil So- zialmed. 2016;5:Doc04. 31. Vahlensieck W et al. Struktur- und Prozess- qualität der stationären urologischen Reha- bilitation. Urologe. 2005;44(1):51-6. 32. Zermann DH et al. Sozialmedizinische Be- gutachtung der Arbeits- und Erwerbsfähig- keit bei urologischen/uroonkologischen Er- krankungen. Urologe. 2017;56(1):44-9. 33. Zermann DH et al. Sozialmedizinische Be- gutachtung nach kurativer und adjuvanter Therapie des Harnblasenkarzinoms. Urolo- ge. 2016;55(10):1335-8. 34. Tumorregister München. Überleben C64: Nierenkarzinom. (2015) (aktualisiert 13.05.2015), http://www.tumorregister-mu- enchen.de/facts/specific_analysis.php 17.08.2015 Autoren Dr. med. Wilfried Hoffmann PD Dr. med. Winfried Vahlensieck Prof. Dr. med. Dirk-Henrik Zermann Korrespondenzautor Dr. med. Wilfried Hoffmann Fachklinik für onkologische Rehabilitation und Anschlussrehabilitation Ernst-Eisenlohr-Str. 6, 79410 Badenweiler Wilfried.Hoffmann@hamm-kliniken.de Für die Arbeitsgemeinschaft Onkologische Rehabilitation und Sozialmedizin in der Deutschen Krebsgesellschaft (AGORS) AGORS im Internet: https://bit.ly/2sVlyCs Supportivtherapie Fortbildung 50 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 51. Pneumoonkologie 51 NSCLC: Langzeitdatenzu Nivolumab publiziert // 52 Atypisches Ansprechen beim NSCLC richtig interpretieren //53 S3-Leitlinie Lungenkarzinom aktualisiert: Neuerungen bei Früherkennung, Staging und Chemotherapie // 56 Statement von PD Dr. med. Niels Reinmuth zum ASCO 2018 – Therapieoptionen bei Lungentumoren: Gemeinsam sind sie stärker // NSCLC: Langzeitdaten zu Nivolumab publiziert Patienten mit fortgeschrittenem nichtkleinzelligem Lungenkarzinom profitie- ren auch langfristig von einer Therapie mit dem Immuncheckpointinhibitor Nivolumab. Die Patienten lebten damit länger als Patienten, die mit Docetaxel behandelt wurden. Der PD-1(„programmed death 1“)-Antikörper Nivolumab ist bereits zugelassen für die Zweitlinien- therapie des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten, nichtkleinzelligen Lun- genkarzinoms (NSCLC) unabhängig vom PD-L1-Status, wenn der Tumor trotz einer platinbasierten Chemothera- pie fortgeschritten ist (Kasten 1). Jetzt wurden in einer zusammengefassten Auswertung der internationalen, rando- misierten, offenen Phase-III-Studien CheckMate 017 (NCT01642004) und CheckMate 057 (NCT01673867) Patien- ten mit fortgeschrittenem NSCLC im Stadium IIIB/IV mindestens 3 Jahre nachbeobachtet – mit besonderem Augenmerk auf die Subgruppe von 193 Patienten mit Lebermetastasen. Die insgesamt 854 Patienten mit Plat- tenepithelkarzinom (CheckMate 017) und Nichtplattenepithelkarzinom (CheckMate 057) hatten trotz platinba- sierter Chemotherapie eine Tumorpro- gression erlitten. Über 3 oder mehr Jah- re wurden sie nun mit Nivolumab (3 mg/ kg alle 2 Wochen) oder Docetaxel (75 mg/m2 alle 3 Wochen) bis zur Pro- gression der Erkrankung oder bis zum Therapieende behandelt. Unter Nivolumab überlebten 17% der NSCLC-Patienten mindestens 3 Jahre (95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 14– 21%), unter Docetaxel dagegen nur 8% (95%-KI 6–11%). Dies entspricht einer Hazard Ratio (HR) von 0,70 (95%-KI 0,61–0,81). Im dritten Jahr war der Lun- gentumor die häufigste Todesursache. Auch das progressionsfreie Überleben (sekundärer Endpunkt) nach 1, 2 und 3 Jahren fiel zugunsten von Nivolumab aus (10 vs. < 1%). 23% der randomisierten Patienten hatten zu Studienbeginn bereits Leber- metastasen und damit eine besonders schlechte Prognose. Auch diese Patien- tengruppe profitierte von der Nivo- lumab-Therapie über 3 Jahre. Der Im- muncheckpointinhibitor führte bei die- sen Patienten zu einem 3-Jahres-Ge- samtüberleben von 8%, unter Docetaxel lebten dagegen nur 2% der Patienten mindestens 3 Jahre lang (HR 0,68; 95%-KI 0,50–0,91). Kasten 1: Was wird in der S3-Leitlinie empfohlen? In der aktuellen S3-Leitlinie Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lun- genkarzinoms (Langversion 1.0 – Februar 2018 AWMF-Registernummer: 020/007OL) wird empfohlen, NSCLC-Patienten im Stadium IV einen PD-1-Antikörper in der Zweitli- nientherapie anzubieten, unter folgenden Voraussetzungen: — keine Kontraindikationen gegen eine Immuncheckpointinhibitor-Therapie, — kein Nachweis einer Treibermutation (insbesondere EGFR-Mutation), — Patienten mit Plattenepithelkarzinom in gutem Allgemeinzustand mit Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance Status 0–1 (Empfehlungsgrad A) oder mit ECOG 2 (Expertenkonsens) oder — Patienten mit Nichtplattenepithelkarzinom (ECOG 0–1) und nachgewiesener PD-L1- Positivität (Empfehlungsgrad B) oder mit ECOG 2 (Empfehlungsgrad 0). Für die Therapie des Plattenepithelkarzinoms plädieren die Leitlinienautoren für die Gabe von Nivolumab. Beim Nichtplattenepithelkarzinom sollte neben dem Mutations- auch der Raucherstatus, die Verträglichkeit der Erstlinientherapie, Komorbiditäten und der Rezidivzeitpunkt mit in die Substanzwahl einfließen. Fällt der Nachweis für PD-L1 negativ aus, soll Patienten mit Nicht-Plattenepithelkarzinom (ECOG 0–1) eine Zweitlini- entherapie angeboten werden mit Docetaxel-Nintedanib, Docetaxel-Ramucirumab, Pemetrexed, Docetaxel, Erlotinib oder Nivolumab (Empfehlungsgrad A). Sabrina Graß Die PD-1-Hemmung in der Zweitlinien- therapie des NSCLC hilft auch langfristig. ©SpringerMedizin Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 51 Pneumoonkologie Literatur kompakt
- 52. Atypisches Ansprechen beimNSCLC richtig interpretieren Bei einem Teil der Patienten mit nichtkleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) kommt es unter Immun- checkpointinhibitoren zu einem atypischen Ansprechen. Für diese Patienten sind die klassischen Beur- teilungskriterien nicht immer geeig- net. Immuncheckpointinhibitoren sind wichtige Medikamente für die Thera- pie des metastasierten NSCLC. Aber die radiologische Untersuchung dieser Tumoren ist eine Herausforderung, weil auch atypische Ansprechmuster auftre- ten können, die eine Fehlinterpretation und somit auch suboptimale Therapie- entscheidungen nach sich ziehen kön- nen. Deren Beurteilung wurde nun in ei- ner monozentrischen retrospektiven Analyse von 160 Patienten mit fortge- schrittenem NSCLC untersucht. Alle Patienten waren nach Versagen der Erstlinienchemotherapie mit einem PD-1(„programmed death 1)- oder PD- L1(„programmed cell death ligand 1)-In- hibitor behandelt worden. Am häufigs- ten waren dies Nivolumab und Premb- rolizumab, gefolgt von Atezolizumab und Durvalumab. Ein atypisches Ansprechen wurde bei 20 Patienten (13%) beobachtet: 8 Patien- ten (5%) hatten eine Pseudoprogression, d.h. einen initialen Anstieg der Tumor- last oder neue Läsionen, und 12 Patien- ten (8%) ein dissoziiertes Ansprechen. Bei 13 dieser 20 Patienten zeigte sich ein klinischer Nutzen der Therapie. Patienten mit Pseudoprogressionen oder dissoziiertem Ansprechen hatten ein signifikant um im Median 3,7 Monate längeres Gesamtüberleben als Patienten mit echter Progression (9,8 vs. 6,1 Mona- te) (Abb. 1). Das mediane Gesamtüber- leben der Gesamtpopulation betrug 11,3 Monate. Gemäß den RECIST(Response Evalu- ation Criteria in Solid Tumour)-Kriteri- en Version 1.1 erreichten insgesamt 37 Patienten (23%) ein objektives Anspre- chen oder eine stabile Erkrankung und bei 123 Patienten (77%) kam es zur Pro- gression. 80 Patienten mit Progression wurden auch mit den immunbezogenen RECIST-Kriterien (irRECIST) und den neuen iRECIST-Kriterien beurteilt. Da- bei ergaben sich für 15 Patienten unter- schiedliche Beurteilungen, aber nur in 3 Fällen (3,8%) hätte dies zu unterschied- lichen Therapieentscheidungen geführt. Fazit: Ein atypisches Ansprechen (Pseu- doprogression/dissoziiertes Anspre- chen) trat in dieser monozentrischen retrospektiven Analyse bei 13% der NSCLC-Patienten unter Immuncheck- pointinhibitoren auf. Dies führte dazu, dass der Nutzen der Immuncheckpoint- inhibitoren bei der Beurteilung durch die RECIST-Kriterien Version 1.1 unter- schätzt wurde, wenn man die Ergebnis- se mit dem tatsächlichen Überleben ver- gleicht. Bessere Ergebnisse lieferten da- gegen die irRECIST- und iRECIST-Kri- terien. Judith Neumaier Tazdait M et al. Patterns of responses in meta- static NSCLC during PD-1 or PDL-1 inhibitor therapy: Comparison of RECIST 1.1, irRECIST and iRECIST criteria. Eur J Cancer. 2018;88:38-47. Abb. 1: Gesamtüberleben der NSCLC-Patienten beurteilt anhand der immunbezogenen RECIST-Kriterien (irRECIST) und den neuen iRECIST-Kriterien. stabile Erkrankung, partielles und komplettes Ansprechen atypisches Ansprechen echte Tumorprogression 100 50 0 Gesamtüberleben(%) Zeit (Tage) 0 500 1000 1500 2000 Nivolumab wurde im Allgemeinen gut vertragen, und es wurden keine neu- en Sicherheitssignale identifiziert. The- rapiebedingte hepatische unerwünschte Ereignisse (vor allem Leberwerterhö- hungen in den Graden 1–2) waren bei Patienten mit Nivolumab-Therapie und Lebermetastasen mit 10% etwas häufi- ger als in der Gesamtpopulation (6%). Fazit: Diese Langzeitdaten der Phase- III-Studien CheckMate 017 and 057 zei- gen, dass der PD1-Antikörper Nivo- lumab bei Patienten mit fortgeschritte- nem NSCLC auch nach über 3 Jahren einen klinischen Nutzen hinsichtlich des Gesamtüberlebens hat. Patienten mit Lebermetastasen profitierten von dem Immuncheckpointinhibitor in ver- gleichbarem Maß. Judith Neumaier Vokes EE et al. Nivolumab versus docetaxel in previously treated advanced non-small-cell lung cancer (CheckMate 017 and CheckMate 057): 3-year update and outcomes in patients with liver metastases. Ann Oncol. 2018;29(4):959-65. S3-Leitlinie in Kürze und online Eine kurze Zusammenfassung der S3-Leitlinie Lungenkarzinom inklusive einer Einschätzung von Prof. Frank Griesinger lesen Sie auf S. 53. Link zur vollständigen Leitlinie: http://www. awmf.org/uploads/tx_ szleitlinien/020- 007OL_l_S3_Lungen- karzinom_2018-03.pdf Pneumoonkologie Literatur kompakt 52 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 53. Prävention, Diagnostik, Therapieund Nachsorge des Lungenkarzinoms Leitlinie im Fokus Entwicklungsstufe: S3; Stand: Februar 2018 AWMF-Registernummer: 020/007OL Federführende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und Deutsche Krebsgesellschaft ©fredmantel/Fotolia S3-Leitlinie Lungenkarzinom aktualisiert Neuerungen bei Früherkennung, Staging und Chemotherapie Nach acht Jahren liegt nun die aktualisierte Leitlinie zum Lungen- karzinom vor, erstellt unter Federführung zweier Fachgesellschaften. Wesentliche Neuerungen betreffen Früherkennung, Stadieneinteilung, pathologisch-anatomische Diagnostik, Palliativmedizin und die Therapie im Stadium IV der Erkrankung. Früherkennung Aufgrund der Tatsache, dass Lungen- krebs noch immer mit einer hohen Letalität einhergeht, erachtet die Leitli- niengruppe die Früherkennung als besonders bedeutsam. Sie hat deshalb für definierte Risikopopulationen eine Kann-Empfehlung mit Empfehlungs- grad 0 (Option) aufgenommen, und zwar zugunsten eines Computertomografie (CT)-basierten Früherkennungspro- gramms. Demzufolge kann asymptoma- tischen Risikopersonen für ein Lungen- karzinom eine jährliche Lungenkarzi- nom-Früherkennung mithilfe einer Low- Dose-CT angeboten werden. Die Empfehlung gilt für Personen mit einem Alter zwischen 55 und 74 Jahren, einer Raucheranamnese von ≥ 30 Packungs- jahren und weniger als 15 Jahren Niko- tinkarenz. Eine jährliche Untersuchung zur Lungenkarzinom-Früherkennung sollte mithilfe der niedrig dosierten CT mindestens für zwei Jahre erfolgen. Rahmenbedingungen dafür sind der Leitlinie zufolge ein multidisziplinäres Behandlungsteam mindestens unter Beteiligung von Fachärzten für Radiolo- gie, Pneumologie, Thoraxchirurgie, On- kologie und Radiotherapie. Vorausset- zung seien auch eine begleitende Rau- cherentwöhnung, eine fortlaufende Do- kumentation und ein Befundvergleich. Zudem sollte die Durchführung inner- halb eines qualitätsgesicherten Früher- kennungsprogramms erfolgen. Wie es in der Leitlinie heißt, haben allerdings die deutschen und europäischen Fachgesell- schaften in ihren aktuellen Stellungnah- men ein flächendeckendes Screening mittels CT für das Lungenkarzinom noch nicht empfohlen. Hingegen haben mehrere US-amerikanische Fachgesell- schaften bereits eine solche Empfehlung ausgesprochen. Staging Unter anderem für die Therapieplanung und die prognostische Abschätzung ist die Stadieneinteilung wichtig. Ausnahme: Patienten, bei denen etwa wegen eines schlechten Allgemeinzustandes keine tu- morspezifische Therapie erfolgen kann und die somit nur supportiv-palliativ be- handelt werden können. Wegen fehlender therapeutischer Konsequenzen kann bei ihnen auf systematische Staginguntersu- chungen verzichtet werden. Die aktuelle Leitlinie stützt sich auf die Klassifikation, die von drei Gesell- schaften (IASLC/AJCC und UICC) erar- beitet worden ist. Sie basiert auf den Daten von fast 100.000 Patienten und ist Anfang 2017 in Kraft getreten. Neu in der Stadieneinteilung ist die Gruppe mit isolierter Fernmetastase: M1b, in einem solitären extrathorakalen Organ. Die Konsequenz: Nicht nur Patienten mit einer isolierten Metastase in der kontra- lateralen Lunge, sondern auch jenen mit einer isolierten Metastase in extrathora- kalen Organen sollte der Leitlinie zufol- ge eine kurative Therapieoption angebo- ten werden. Vor Beginn der Erstlinientherapie sollte getes- tet werden, ob Treibermutationen vorliegen. Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 53 Pneumoonkologie Leitlinie im Fokus
- 54. Pathologisch-anatomische Diagnostik Im Jahr 2015wurde die WHO-Klassifi- kation von Tumoren aktualisiert. Diese Version wird in der neuen Leitlinienver- sion berücksichtigt. Eine wesentliche Neuerung ist die neue Klassifizierung einer histologischen Gruppe beim nicht- kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC, „non-small cell lung cancer“), und zwar des Adenokarzinoms. Mit einem Konsens von knapp 80% wird empfohlen, vor einer Erstlinienthe- rapie als Mindestanforderung auf EGFR-Mutationen in den Exonen 18–21, auf ALK-Fusionen und ROS1-Fusionen sowie BRAF-V600-Mutationen moleku- larpathologisch zu untersuchen, und zwar im Tumorgewebe von nicht kurativ behandelbaren Patienten mit nichtplat- tenepithelialem NSCLC. Alle Teilneh- mer der Leitliniengruppe waren sich da- rüber hinaus einig bei der Empfehlung, in Gewebeproben von therapienaiven Patienten im Stadium IV parallel zu den molekularpathologischen Untersuchun- gen auch eine immunhistochemische Untersuchung auf Expression des Ligan- den PD-L1 („programmed cell death- ligand 1“) vorzunehmen. Diese Empfeh- lung gilt für alle histologischen NSCLC- Typen. Da bereits monoklonale Antikör- per gegen PD-1 („programmed cell death protein 1“) oder PD-L1 zugelassen sind, ist das Ergebnis solcher Tests für die Therapieplanung von Bedeutung. Therapie im Stadium IV Die Therapiestrategien im metastasier- ten Stadium des NSCLC werden an molekularen Zielstrukturen ausgerich- tet. Das sind an Treibermutationen orientierte Therapieinterventionen und immunonkologische Therapieformen. Aufgrund von Wirksamkeit und Ver- träglichkeit der Therapie musste die Sys- temtherapie in diesem Stadium der Erkrankung vollständig neu formuliert und in den Therapiealgorithmen hinsichtlich ihrer Priorität festgelegt werden. So soll bei Vorliegen einer akti- vierenden EGFR-Mutation bei Patienten mit ECOG-Status 0–2 zur Erstlinienthe- rapie ein EGFR-Tyrosinkinasehemmer (TKI) angeboten werden. Bei immerhin 10% der Patienten mit Nichtplattenepi- thelkarzinom werden solche aktivieren- den Rezeptormutationen festgestellt. Bei 3–4% der Gewebeproben von Patienten mit einem NSCLC finden sich in der Adenokarzinom-Histologie ALK- Fusionsgene, deren Testung der Leitlinie zufolge vor Beginn der Erstlinienthera- pie obligat ist. Als Präparate für die Erst- therapie listet sie Crizotinib, Ceritinib und Alectinib auf. Ist der ALK-Test Nachgefragt „Die molekulare Testung steht ganz am Anfang“ Checkpointhemmer und Fortschritte in der molekular- genetischen Diagnostik wären wesentliche Gründe für die Leitlinienaktualisierung gewe- sen, sagt Prof. Frank Griesinger. ? Als ein Vertreter der Onkologen waren Sie Mitglied der Steuergruppe für die Aktualisierung der S3-Leitlinie Lungen- karzinom. Was ist für Sie das Wichtigs- te, das in die Aktualisierung mit der höchsten Evidenz (1a) neu aufgenom- men wurde? Prof. Frank Griesinger: Das Wichtigste ist, dass bei Patienten mit einem metastasier- ten Lungenkarzinom ganz am Anfang (d.h. vor Beginn der Therapie) die molekulare Testung steht, um die entsprechend ziel- gerichtete und beste Therapie auswählen zu können. Vier molekulare Marker sollten unbedingt getestet werden, zwei weitere befinden sich derzeit noch in Studien. Wichtig ist auch die Immuntherapie, die noch überwiegend in der Zweitlinienthe- rapie verortet ist. Bei einer Subgruppe von Patienten – immerhin schon fast 30% – befindet sie sich in der Erstlinie. Die Immuntherapie rückt bei allen Entitäten in die Erstlinie, und zwar in Kombination mit einer Chemotherapie. Das ist noch nicht in der Leitlinie berücksichtigt, wird aber der neue Therapiestandard werden. ? Die Vorgängerversion der Leitlinie stammt von 2010. Was war der Auslöser für die Aktualisierung nach acht Jahren? Die Checkpointhemmer, Fortschritte in der molekulargenetischen Diagnostik? Griesinger: Beides waren wesentliche Gründe. Vor zehn Jahren wurden moleku- larbiologische Methoden angewandt, die heute als überholt gelten. Der Trend ist derzeit, dass man alle molekulargeneti- schen Veränderungen in einem einzigen Assay testet, um schnell zu sein und Gewe- be zu sparen. ? In der Ankündigung der Leitlinie durch Fachgesellschaften wurde die frühzeitige palliativmedizinische Ver- sorgung als Neuerung hervorgehoben. Welchen Hintergrund hat das? Griesinger: Es gibt eine US-amerikanische- Studie von Jennifer Temel und Kollegen in Boston, in der gezeigt wurde, dass Patien- ten mit metastasiertem nichtkleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC), die frühzeitig palliativmedizinisch versorgt werden, we- niger Chemotherapie erhalten, eine höhere Lebensqualität haben und länger leben. Dies ist aber in europäischen Gesundheits- systemen, in denen Onkologen ebenfalls vielfach palliativmedizinisch ausgebildet sind, noch nicht in einer Studie bestätigt worden. Es hat jedoch dazu geführt, dass in die Leitlinie aufgenommen wurde, dass ein frühzeitiger Kontakt zu einem Palliativme- diziner geboten ist. Dieser Aspekt ist auch in die neuen Qualitätsanforderungen der Lungenkrebszentren aufgenommen wor- den. Palliativmediziner sollen frühzeitig in die Entscheidungsfindung, auch in der Tumorkonferenz, einbezogen werden. ? Was wird vorrangig getan, um die neue Leitlinie zu implementieren? Griesinger: Zum einen sind gemäß dem Nationalen Krebsplan Krebszentren dazu da, dass Qualität in der Versorgung über- Pneumoonkologie Leitlinie im Fokus 54 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 55. positiv und schreitetdie Krebserkran- kung nach platinbasierter Standardche- motherapie fort, soll denen, die in der Erstlinientherapie keinen ALK-Hemmer bekommen haben, Crizotinib angeboten werden. Die Konsensstärke beträgt hier- für 100%. Versagt die Crizotinib-Thera- pie, soll den ALK-positiven NSCLC- Patienten ein ALK-Inhibitor der zweiten Generation angeboten werden. Genannt wird in der Leitlinie Ceritinib. Bei NSCLC-Patienten mit ROS1-Fusi- onsgenen soll in der Erstlinientherapie Crizotinib angeboten werden. Progre- diert der Tumor trotzdem und haben die Patienten keine Möglichkeit, in eine Stu- die aufgenommen zu werden, in der sie mit einem ROS1-Inhibitor der nächsten Generation behandelt werden können, wird abhängig vom Allgemeinzustand den Patienten entweder eine platinba- sierte Kombinationschemotherapie oder eine Monotherapie empfohlen. NSCLC- Patienten im Stadium IV, bei denen BRAF-V600-Mutationen nachgewiesen wurden, sollten schließlich eine Kombi- nationstherapie aus Dabrafenib plus Trametinib angeboten werden. Immunologische Therapieansätze Während der Aktualisierung der Leitli- nie gab es einige Neuentwicklungen im Zusammenhang mit der immunologi- schen Tumortherapie. Ein Teil wurde in die Leitlinie aufgenommen. So wird bei therapienaiven Patienten im Stadium IV ohne therapierbare Mutationen (EGFR, ALK, ROS1), bei denen in den Gewebe- proben eine Expression von PD-L1 ≥ 50% festgestellt wird, empfohlen, zur Erstlinientherapie die Behandlung mit dem monoklonalen, gegen PD-1 gerich- teten Antikörper Pembrolizumab anzu- bieten, und zwar in einer Dosierung von intravenös 200 mg alle drei Wochen. Bei Patienten im Stadium IVB und mit ei- nem ECOG-Status 0–1 sowie einer PD-L1-Expression < 50% soll der Leitli- nie zufolge eine platinbasierte Kombina- tionschemotherapie vorzugsweise mit Cisplatin angeboten werden. Nach einer Tumorprogression unter der Erstlinienchemotherapie besteht die Empfehlung, Patienten ohne Kontraindi- kation gegen Checkpointhemmer und ohne Treibermutation eine Therapie mit Nivolumab anzubieten. Ebenfalls zuge- lassen sind Docetaxel-Ramucirumab, Docetaxel und Afatinib. Für das PD-L1- negative Nichtplattenepithelkarzinom stehen zusätzlich Docetaxel-Nintedanib, Pemetrexed und Erlotinib zur Verfügung. Der dritte Checkpointhemmer, für den Daten aus Phase-III-Studien beim NSCLC vorliegen, ist der PD-L1-Hemmer Atezolizumab. Peter Leiner prüfbar angeboten wird. Unabhängig überprüft wird die Qualität durch die Zer- tifizierung unter anderem anhand der in der Leitlinie festgelegten inzwischen acht Qualitätsindikatoren. Derzeit wird über- prüft, wie die hohe Qualität, die in den Krebszentren angeboten wird, auch ad- äquat durch Zentrumszuschläge vergütet werden kann. Zusätzlich wäre es sinnvoll, dass die Krankenkassen aktiv Patienten darauf hinweisen, sich in Krebszentren behandeln zu lassen. Begrüßenswert sind zudem Initiativen des Bundesministeriums für Gesundheit, dass gute Qualität in den Krankenhäusern gestärkt werden soll. ? Welche anzustrebende Adhärenz der Leitlinie ist realistisch? Griesinger: Ich denke zwischen 70 und 80%. Die Leitlinie ist letztlich das Ergebnis der Evidenz, die in klinischen Studien mit einem hochselektionierten Patientenkol- lektiv generiert wurde. Diese muss durch „Real-World-Daten“ gegengeprüft werden, also etwa anhand von Registerdaten oder auch von nicht interventionellen Studien, die von den Zulassungsbehörden nach der Zulassung gefordert werden. In diesem Zusammenhang sind insbesondere Regis- terdaten wichtig, denn klinische Studien betrachten in der Regel immer nur eine Therapielinie, etwa die Erstlinie, aber dann nicht mehr die nachfolgenden. Entschei- dend für das Überleben von Patienten ist aber die Therapiesequenz. Daher sind sol- che „Real-World-Daten“ ganz entschei- dend. Wir haben unter anderem mit Unter- stützung der Krebsgesellschaft ein Lungen- krebsregister (CRISP) aufgestellt, in dem wir bei 5.000 Patienten prospektiv Daten unter Berücksichtigung der Neuerungen in der Therapie erheben, auch zur Lebensqualität. ? Wie wird die Aktualisierung der Leit- linie den Therapiealltag verändern? Griesinger: Ich glaube, sie wird ihn sehr stark verändern. Vor allem gibt es eine erhebliche Veränderung, eine Zentralisie- rung in der Pathologie. Zusätzlich wird der intensive Austausch zwischen Pneumolo- gen, Onkologen und Pathologen gestärkt. Denn die molekulargenetische Testung rückt ganz in den Vordergrund. Das wird dazu führen, dass sich Netzwerke bilden, etwa das Netzwerk Genomische Medizin (NGM) oder unser Lungennetzwerk, NOWEL. Ich glaube, es wird mehr Spezia- lisierung, Fokussierung und Zentralisie- rung geben. ! Vielen Dank für das Gespräch Das Interview führte Peter Leiner Prof. Dr. med. Frank Griesinger Direktor der Klinik für Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinik für Innere Medizin – Onkologie, Pius-Hospital Oldenburg ©LukasLehmann „Registerdaten sind wichtig, weil klinische Studien in der Regel immer nur eine Therapielinie betrachten. Entscheidend für das Überleben von Patienten ist aber die Therapiesequenz.“ Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 55
- 56. Therapieoptionen bei Lungentumoren: Gemeinsamsind sie stärker Die Kombination von Checkpointinhibitoren miteinander oder mit der Chemotherapie bündelt die Stärken der einzelnen Substanzen – mit Erfolg, wie sich für die Erstlinie beim metastasierten nichtkleinzelligen Lungenkar- zinom (NSCLC) auf der ASCO-Jahrestagung 2018 gezeigt hat. Neben der Identifikation und Hem- mung molekularer Zielstrukturen hat die Entwicklung immunmodulato- rischer Antikörper die therapeutischen Möglichkeiten bereichert. Sie werden in den nächsten Jahren zu weiteren Verän- derungen der Standardtherapie führen. Chemo- plus Immuntherapie Ein Schwerpunkt der aktuellen For- schung ist die Weiterentwicklung der Erstlinientherapie beim metastasierten NSCLC. Daten verschiedener Phase-III- Studien zeigten einen Vorteil im Hin- blick auf das Gesamtüberleben (OS) für die Kombination aus Chemotherapie und Checkpointinhibitoren im Ver- gleich zur alleinigen Chemotherapie. Der Vorteil war insbesondere, aber nicht ausschließlich, bei Patienten mit PD-L1-Expression zu beobachten. Er zeigte sich z.B. für die Kombination aus Carboplatin und Paclitaxel oder nab- Paclitaxel mit Pembrolizumab (KEY- NOTE-407-Studie, squamöse Histolo- gie) [Paz-Ares LG et al. ASCO. 2018;Ab- str 105]. Das OS verbesserte sich auch unter der Kombination aus Chemothe- rapie (Carboplatin, Paclitaxel), Bevaci- zumab und Atezolizumab verglichen mit Chemotherapie plus Bevazicumab (IMpower150-Studie, nichtsquamöse Histologie) [Socinski MA et al. ASCO. 2018;Abstr 9002]. Kein OS-Vorteil war ersichtlich im Studienarm Chemothera- pie plus Atezolizumab ohne Bevaci- zumab versus Chemotherapie plus Bevacizumab. In der Studie IMpower131 war die Kombination aus Carboplatin, nab- Paclitaxel und Atezolizumab bei 1.021 Patienten mit squamösem NSCLC im Stadium IV der alleinigen Chemothe- rapie nur bezüglich des progressions- freien Überlebens (PFS) signifikant überlegen, nicht in der vorläufigen Aus- wertung des OS [Jotte RM et al. ASCO. 2018;Abstr 9000]. In der Subgruppe mit sehr hoher PD-L1-Expression verbes- serten sich jedoch sowohl PFS als auch OS durch die Hinzunahme von Atezo- lizumab. Kombinierte Checkpointblockade Ein anderer Ansatz wurde in der drei- armigen Studie CheckMate-227 ver- folgt: In der Erstlinie kam eine kombi- nierte Checkpointblockade mit dem PD-1-Hemmer Nivolumab und dem CTLA-4-Inhibitor Ipilimumab zum Einsatz. Hinsichtlich des PFS erwies sich diese Kombination bei Patienten ohne PD-L1-Expression mit hoher Tumormutationslast der Therapie mit Nivolumab plus Chemotherapie sowie der alleinigen Chemotherapie als deut- lich überlegen [Borghaei H et al. ASCO. 2018;Abstr 9001]. Daten zum OS stehen noch aus. Problem Steroidbasistherapie? Die klinisch relevante Frage, ob Steroi- de möglicherweise einen negativen Ef- fekt auf die Wirkung von Checkpointin- hibitoren haben, wurde in einer retros- pektiven Auswertung zweier großer Patientenkollektive untersucht: Patien- ten mit Steroidtherapie zeigten im Ver- gleich zu Patienten ohne Steroidbasisbe- handlung ein vermindertes Ansprechen auf die Checkpointinhibitoren sowie ein verkürztes PFS und OS [Arbour KC et al. ASCO. 2018;Abstr 9003]. Es ist al- lerdings unklar, ob Steroide die Wir- kung der Checkpointinhibitoren ab- schwächen oder ob die Patientengrup- pen, die eine Steroidtherapie benötigen – weil sie z.B. an Komorbiditäten wie COPD, Fatigue oder Hirnmetastasen leiden – insgesamt von Checkpointin- hibitoren weniger profitieren. PD Dr. med. Niels Reinmuth Thorakale Onkologie, Asklepios Fachkliniken München-Gauting n.reinmuth@asklepios.com PD Dr. med. Niels Reinmuth, Asklepios Fachkliniken München-Gauting ©AsklepiosFachklinikenMünchen-Gauting „Daten verschiedener Phase-III-Studien zeigten einen Vorteil im Gesamtüberleben für die Kombination aus Chemotherapie und Checkpointinhibitoren im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie.“ 54. ASCO-Jahrestagung Eines wurde bei der Jahresta- gung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2018 sehr deutlich: Zurzeit stehen Kombinationen aus Checkpointinhibitoren mit anderen Behandlungsmodali- täten bei Lungentumoren im Fokus. ++ ASCO 2018 ++ ©ASCO/RodneyWhite2018 Pneumoonkologie Kongressbericht 56 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 57. Die innovative Fortbildungsreihein der Onkologie • State of the Art zu den wichtigsten onkologischen Entitäten • Interdisziplinäres Tumorboard • Die Fortbildung am Samstag • Falldiskussionen mit TED-Abstimmung • Interaktivität und Praxisnähe Mammakarzinom 8. September, Hamburg Wissenschaftliche Leitung: Hans-Joachim Lück, Hannover · Andreas Schneeweiss, Heidelberg Volkmar Müller, Hamburg Gynäkologische Karzinome 8. September, Frankfurt Wissenschaftliche Leitung: Annette Hasenburg, Mainz · Barbara Schmalfeldt, Hamburg Sven Becker, Frankfurt · Christian Jackisch, Offenbach Kopf-Hals-Tumoren 15. September, Frankfurt Wissenschaftliche Leitung: Viktor Grünwald, Hannover · Heinrich Iro, Erlangen Christian Brandts, Frankfurt · Christoph Matthias, Mainz AML/MDS 3. November, Berlin Wissenschaftliche Leitung: Christoph Röllig, Dresden · Wolf-K. Hofmann, Mannheim Claudia Baldus, Berlin · Philipp Kiewe, Berlin Melden Sie sich jetzt an unter: www.excellence-oncology.com excellence in oncology 2018 Schirmherrschaften: Sponsoren: Medienkooperation: Premiumsponsoren: Unterstützt durch einen Educational Grant der Janssen-Cilag GmbH
- 58. Dermatoonkologie 58 Dermatologische Vorteiledes Ehelebens // 59 Fortgeschrittenes Melanom: Bessere Lebensqualität unter Pembrolizumab // 59 Hedgehoginhibitor beim Basalzellkarzinom vorteilhaft ©shironosov/GettyImages/iStock(SymbolbildmitFotomodellen) Dermatologische Vorteile des Ehelebens Verheiratete gehen mit einem Melanom früher zum Arzt und sind eher bereit, notwendige Untersuchungen durchführen zu lassen, als Unverhei- ratete, Geschiedene oder Witwer. So werden bei verwitweten Patienten z.B. 3-mal häufiger T4-Läsionen festgestellt als bei verheirateten. Wie erfolgreich ein Melanom behan- delt werden kann, hängt vor allem davon ab, in welchem Stadium es dem Arzt präsentiert wird. Etwa 85% der neu diagnostizierten Melanome befinden sich im Stadium I oder II. Wenn sich die Veränderung allerdings z.B. an einer Stelle des Körpers befindet, die man selbst gar nicht überblicken kann, ist man auf die Aufmerksamkeit seiner Mitmenschen angewiesen. In einer re- trospektiven populationsbasierten Stu- die haben Cimarron Sharon und Kolle- gen nun untersucht, welchen Einfluss der Ehepartner auf die frühe Diagnose eines Melanoms hat. Hierzu nutzten sie die Daten von insgesamt 52.063 Patien- ten (58,8% Männer und 41,2% Frauen) aus 18 Krebsinstituten (SEER-Daten- bank), bei denen zwischen Januar 2010 und Dezember 2014 ein kutanes Mela- nom diagnostiziert worden war. Bei 45,7% der verheirateten Patienten wurde das Melanom in Stadium T1a diagnostiziert. In einem so frühen Sta- dium suchten Patienten mit anderem Familienstand signifikant seltener einen Arzt auf (43% der Unverheirateten, 39% der Geschiedenen und 32,2% der Ver- witweten). Ein Melanom im Stadium T4a präsentierten dagegen 5,6% und im Stadium T4b 9,4% der verwitweten Pa- tienten gegenüber 2,6 bzw. 3,3% der Ver- heirateten. Auch Geschiedene und Un- verheiratete gingen signifikant häufiger als Verheiratete erst in einem so späten T-Stadium zum Arzt. Nach Berücksich- tigung verschiedener Störfaktoren wie Alter, Geschlecht, Tumorlokalisation, Einkommen und Bildungsniveau blieb der Zusammenhang zwischen dem Familienstand und dem höheren T-Sta- dium zum Zeitpunkt des Arztbesuchs signifikant. Gegenüber den verheirate- ten Patienten war das Risiko, sich erst im nächsthöheren T-Stadium beim Arzt vorzustellen, bei unverheirateten Patien- ten um 32% höher, bei geschiedenen um 38% und bei verwitweten um 70%. Verheiratete eher bereit zu Biopsie Offenbar unterstützt der Ehepartner aber auch die Patientenentscheidung für eine diagnostische Abklärung: Denn unab- hängig vom Tumorstadium und anderen Faktoren waren verheiratete Patienten eher bereit, sich bei einer Breslow-Dicke > 1 mm der empfohlenen Biopsie des Sen- tinellymphknotens zu unterziehen. Die- ser Untersuchung stimmten nur 48,8% der Verwitweten zu, 74,9% der Geschie- denen, 74,0% der Verheirateten und 73,6% der Unverheirateten. Nach Be- rücksichtigung von Alter, Lokalisation des Primärtumors und T-Stadium ergab sich bei den Verheirateten die größte Be- reitschaft für eine Lymphknotenbiopsie. Bei den Unverheirateten war sie um 41% geringer, bei den Geschiedenen um 13% und bei den Verwitweten um 31%. Der Anteil der positiven Lymphknoten von histologisch untersuchten Patienten lag bei den Verheirateten wiederum signifi- kant niedriger als bei Unverheirateten, Geschiedenen oder Verwitweten (14,9 vs. 18,9%; 17,8%; 15,7%). Nach Berücksich- tigung von T-Stadium, Tumorlokalisati- on und Patientenalter verlor sich aller- dings die Signifikanz für den Unterschied zu den Eheleuten für alle 3 Gruppen. Aus den Ergebnissen ihrer Studie fol- gern Sharon und Kollegen, dass bei Bera- tungen zu den diagnostischen Prozedu- ren bei einem vorliegenden Melanom sowie für Screening-Empfehlungen künf- tig der Familienstand mitberücksichtigt werden sollte. Fazit: Verheiratete Patienten kommen dieser retrospektiven Untersuchung zu- folge häufiger mit einem T1a-Tumor zum Arzt, verwitwete häufiger mit einem T4b- Tumor. Verheiratete sind eher zu einer empfohlenen Biopsie des Sentinellymph- knotens bereit. Christine Starostzik Sharon C E et al. Association of Marital Status With T Stage at Presentation and Management of Early-Stage Melanoma. JAMA Dermatol. 2018;154(5):574-80. Bei verheirateten Personen wird ein Melanom häufiger in früheren Stadien entdeckt. 58 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) Dermatoonkologie Literatur kompakt
- 59. Fortgeschrittenes Melanom: Bessere Lebensqualitätunter Pembrolizumab Im direkten Vergleich konnte Pembrolizumab bei Patienten mit fortge- schrittenem Melanom bessere Überlebensdaten erzielen als Ipilimumab. Nun wurden die Ergebnisse auch mit Blick auf die Lebensqualität ausgewertet. Beim fortgeschrittenen Melanom gibt es mehrere immuntherapeutische Optionen, die sich miteinander messen lassen müssen. In der KEYNOTE- 006-Studie hatte der PD-1-Inhibitor Pembroliziumab bereits bessere Überle- bensergebnisse erzielt als der CTLA- 4-Hemmer Ipilimumab. Jetzt liegen Da- ten zur Lebensqualität vor. In der Studie erhielten Ipilimumab-naive Patienten mit fortgeschrittenem Melanom randomi- siert 10 mg/kg Pembrolizumab alle 2 Wo- chen (Pembro-2; n = 270) oder alle 3 Wo- chen (Pembro-3; n = 266) für bis zu 2 Jah- re oder 4 Zyklen Ipilimumab (Ipi; 3 mg/ kg; n = 240). Zu Beginn und während der Studie wurde der EORTC QLQ-C30 aus- gefüllt. Als Endpunkte galten die von den Patienten berichteten Ergebnisse (PRO). Die Complianceraten nach 12 Wo- chen lagen für die Arme Pembro-2, Pem- bro-3 und Ipi bei 87, 97 und 96%. 12 Wo- chen nach Studienbeginn waren die Scores zur Lebensqualität unter Pembro weniger abgefallen als unter Ipi (Pemb- ro-2: -1,9 Punkte, Pembro-3: -2,5 Punk- te; Ipi: -10,0 Punkte; dabei galt für Pem- bro vs. Ipi jeweils p < 0,001). Auch der Gesamtgesundheitszustand (Global Health Score) war unter Pembro weniger beeinträchtigt als unter Ipi (Pembro-2: 31%; Pembro-3: 29%; Ipi: 44%; Abb. 1). Fazit: Bei Patienten mit Ipilimumab- naivem fortgeschrittenen Melanom konnte Pembro die Lebensqualität bes- ser erhalten als Ipi. Christian Behrend Petrella TM et al. Patient-reported outcomes in KEYNOTE-006, a randomised study of pembro- lizumab versus ipilimumab in patients with ad- vanced melanoma. Eur J Cancer. 2017;86:115- 124. Hedgehoginhibitor beim Basalzellkarzinom vorteilhaft Der Hedgehoginhibitor Vismodegib hatte in der geplanten Zwischenanalyse der Studie STEVIE einen Vorteil für Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Basalzellkarzinom (BCC) gebracht. Dieser bestätigte sich auch in der primären Auswertung. Ziel der Studie STEVIE war es, Sicher- heit und Wirksamkeit der First-in- Class-Substanz Vismodegib beim fort- geschrittenem BCC zu erforschen. Ein abnormaler Hedgehog-Signalweg ist die maßgebliche molekulare Ursache für die Entstehung eines BCC und bei > 90% der Fälle zu finden. Patienten mit lokal fortgeschrittenem (n = 1.119) oder meta- stasiertem BCC (n = 96) erhielten 150 mg/d Vismodegib oral bis zur Krankheitsprogression, inakzeptabler Toxizität oder dem Studienabbruch. Die mittlere Behandlungsdauer lag bei 8,6 Monaten. Die meisten Patienten (98%) hatten mindestens eine behand- lungsbedingte Nebenwirkung (TEAE). Das Auftreten der häufigsten TEAE war konsistent mit Berichten früherer Ana- lysen. Es gab keine Assoziation mit Krea- tinkinase-Abnormalitäten und Muskel- spasmen. Schwere TEAE traten bei 289 Patienten (23,8%) auf. Eine Therapiedau- er von mehr als 12 Monaten führte nicht zu einer erhöhten Inzidenz oder Schwere der TEAE. Die von den Studienärzten er- fassten Ansprechraten lagen bei 68,5% für das lokal fortgeschrittene BCC und bei 36,9% für das metastasierte BCC. Es gab in der Studie zwar keine Kont- rollpopulation und die Wirksamkeit wurde von den Studienärzten ermittelt, aber die Patienten entsprachen mit ih- rem Durchschnittsalter von 72 Jahren und ihrem hohen Anteil an Komorbidi- täten (92%) der klinischen Wirklichkeit. Fazit: Vismodegib ist dieser Studie zu- folge bei typischen BCC-Patienten tole- rierbar. Es ergab sich eine hohe Tumor- kontrolle. Christian Behrend Basset-Séguin N et al. Vismodegib in patients with advanced basal cell carcinoma: Primary analysis of STEVIE, an international, open-label trial. Eur J Cancer. 2017;86:334-48. Abb. 1: Unter Pembrolizumab blieben die Lebensqualitätsfunktionen besser erhalten. 8,0 4,0 0,0 -4,0 -8,0 -12,0 -16,0 -20,0 DurchschnittlicheVeränderung desWertesseitStudienbeginn EORTC-QLQ-C30 Funktionsskala Globaler Gesundheits- status Physische Funktion Rollen- funktion Emotionale Funktion Kognitive Funktion Soziale Funktion Pembrolizumab q3w (n = 266)Pembrolizumab q2w (n = 270) Ipilimumab (n = 240) EORTC = European Organisation for Research and Treatment of Cancer; QLQ-C30 = Quality-of-life-Questionnaire; q2w = alle 2 Wochen; q3w = alle 3 Wochen; Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 59
- 60. Gastroonkologie 60 Neue Kombinationstherapiefür das metastasierte Kolonkarzinom // 61 Entwicklung für die Praxis: Biomarkertest für Antiangiogenese-Antikörper // 61 Fortgeschrittenes HCC: Rolle der SIRT noch unklar // 62 Innovative Strategien – Neue Ansätze in der Therapie des metastasierten Pankreaskarzinoms // 65 Florian Lordick und Sebastian Stintzing berichten von ihren Highlights zur ASCO-Jahrestagung 2018 Neue Kombinationstherapie für das metastasierte Kolonkarzinom Der Checkpointinhibitor Nivolumab hat Nutzen beim metastasierten Kolonkar- zinom (mCRC) mit fehlerhaftem Mismatch-Reparatursystem (dMMR) oder ho- her Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H) bewiesen. In einer neuen Studie sollte die Zugabe des Checkpointhemmers Ipilimumab das Ergebnis noch verbessern. Selbst bei zuvor bereits behandelten Patienten mit dMMR/MSI-H-Kolon- karzinom hat sich der PD-1-Hemmer Nivolumab als effektiv erwiesen: Er erzielte im Monotherapie-Arm der CheckMate-142-Studie eine objektive Ansprechrate von 31% und eine Krank- heitskontrollrate von 69% sowie ein 12-Monats-Gesamtüberleben (OS) von 73%. Die Kombination mit dem CTLA- 4-Hemmer Ipilimumab hat bereits gute Effekte gezeigt. Nun haben sich diese in einem weiteren Arm von CheckMa- te-142 beim mCRC bestätigt. Im Rahmen der Phase-II-Studie erhielten Patienten Nivolumab plus Ipi- limumab q3w gefolgt von Nivolumab q2w.Von den 119 Probanden hatten 76% bereits 2 oder mehr Therapien erhalten. Nach einem medianen Follow-up von 13,4 Monaten lag die Gesamtansprech- rate, primärer Endpunkt, bei 55%. Die Krankheitskontrollrate für mehr als 12 Wochen betrug 80%. Die meisten The- rapieantworten (94%) hielten nach dem Ende der Auswertung noch an. Die pro- gressionsfreien Überlebensraten (PFS) lagen nach 9 Monaten bei 76% und nach 12 Monaten bei 71%. Die Gesamtüberle- bensraten betrugen 87 bzw. 85%. Signifikante und klinisch bedeutungs- volle Verbesserungen wurden bei den von den Patienten berichteten Ergebnis- sen festgestellt, eingeschlossen Funktio- nalität, Symptomatik und Lebensquali- tät. Nebenwirkungen vom Schweregrad 3–4 traten bei 32% der Patienten auf und waren handhabbar. Der Vergleich der Daten mit denen der Nivolumab-Monotherapie lässt erahnen, dass die Kombinations- der Monothera- pie überlegen sein könnte (Abb. 1). Fazit: Nivolumab plus Ipilimumab führ- te zu hohen Ansprechraten, ermutigen- dem PFS und 12-Monats-OS, handhab- barer Sicherheit und Verbesserungen bei den wichtigsten von den Patienten berichteten Ergebnissen. Weitere Studien müssen eine Überlegenheit der Kombina- tionstherapie über die jeweilige Mono- therapie noch beweisen. Christian Behrend Overman MJ et al. Durable Clinical Benefit With Nivolumab Plus Ipilimumab in DNA Mismatch Repair–Deficient/Microsatellite Instability–High Metastatic Colorectal Cancer. J Clin Oncol. 2018;36(8):773-9. Abb. 1: Gesamtüberleben von Patienten mit metastasiertem Kolonkarzinom, die Nivo- lumab plus Ipilimumab erhalten haben im indirekten Vergleich zur Nivolumab-Mono- therapiekohorte aus der Studie CheckMate-142 (aus einer Analyse mit ähnlichem Follow-up von ca. 13,4 Monaten) [Overman MJ et al. Lancet Oncol. 2017;18(9):1182-91]. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Gesamtüberleben(%) Zeit (Monate) 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 Nivolumab Nivolumab + Ipilimumab Patienten berichteten, dass sich unter Nivolumab plus Ipilimumab u.a. Schmer- zen und Verstopfung verbesserten und der Appetit anstieg. ©Tharakorn/GettyImages 60 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) Gastroonkologie Literatur kompakt
- 61. Entwicklung für diePraxis: Biomarkertest für Antiangiogenese-Antikörper Bislang war die Suche nach prädiktiven Biomarkern bei Antiangiogenese- Therapien nicht erfolgreich. Das könnte für den humanen Antikörper Ramuci- rumab, der spezifisch an den VEGF-Rezeptor 2 (VEGFR-2) bindet, anders sein. Als möglicher prädiktiver Biomarker für die Wirksamkeit von Ramuci- rumab in der Zweitlinie des metastasier- ten kolorektalen Karzinoms (mCRC) konnte im Rahmen der Zulassungsstu- die RAISE der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor (VEGF) D identifi- ziert werden. Die Studie hatte einen Überlebensvorteil mit dem Antikörper zusätzlich zur Chemotherapie mit FOL- FIRI (5-Fluorouracil, Leucovorin und Irinotecan) im Gesamtüberleben (OS) gegenüber FOLFIRI alleine gezeigt. Die Studie begleitete ein breit angeleg- tes Biomarkerprogramm, für das Plas- ma- und Tumorgewebeproben von 894 Patienten genutzt werden konnten. Es erfolgte eine 1:2-Randomisierung inner- halb der Behandlungsgruppen, um eine kleinere explorative und eine größere konfirmatorische Gruppe für die Bio- markeranalyse zu erhalten. Analysiert wurde die Korrelation des klinischen Behandlungsergebnisses mit den Kon- zentrationen der Marker VEGF-C, VEGF-D, löslicher(s) VEGFR-1, sVEGFR-2 und sVEGFR-3 im Plasma sowie VEGFR-2 im Tumorgewebe vor Behandlungsbeginn. In der explorativen Gruppe ließ sich VEGF-D als geeigneter Biomarker iden- tifizieren. Ein Schwellenwert von 115pg/ml trennte eine Gruppe mit hohem von einer mit niedrigem Risiko. Bei hohem VEGF-D-Wert fand sich in der Gesamtpopulation ein medianer OS- Vorteil für die Ramucirumab-Kombina- tion gegenüber FOLFIRI alleine von 2,4 Monaten (13,9 vs. 11,5 Monate). In der Gruppe mit niedrigem VEGF-D-Wert war das OS dagegen in der Antikörper- Gruppe gegenüber der Kontrolle vermin- dert (12,6 vs. 13,1 Monate). Alle anderen untersuchten Biomarker ergaben keinen Hinweis auf einen prädiktiven Wert. Fazit: Mit der Identifikation von VEGF- D als möglichen prädiktiven Biomarker für die Wirksamkeit von Ramucirumab in der Zweitlinie des mCRC wurde die Basis gelegt für die Entwicklung eines entsprechenden Tests im klinischen All- tag, die zurzeit läuft. Friederike Klein Tabernero J et al. Analysis of Angiogenesis Bio- markers for Ramucirumab Efficacy in Patients with Metastatic Colorectal Cancer from RAISE, a Global, Randomized, Double-Blind, Phase III Study. Ann Oncol. 2018;29(3):602-9. Fortgeschrittenes HCC: Rolle der SIRT noch unklar Sorafenib ist zur Therapie für Patienten mit fortgeschrittenem hepatozellulärem Karzinom (HCC) empfohlen. In der SARAH-Studie wurde es mit der selektiven internen Strahlentherapie (SIRT) mit Yttrium-90(Y90)-Mikrosphären verglichen. An der Phase-III-Studie nahmen 222 Patienten teil mit lokal fortgeschritte- nem oder neu diagnostiziertem HCC, bei denen Resektion, Transplantation oder thermale Ablation nach zuvor ausgeheil- tem HCC nicht infrage kamen, oder mit HCCnach2gescheitertentransarteriellen Chemoembolisationen. Sie erhielten ran- domisiert Sorafenib oder SIRT. Das Gesamtüberleben betrug unter SIRT 8,0 vs. 9,9 Monate unter Sorafenib (Hazard Ratio 1,15; 95%-Konfidenzintervall 0,94– 1,41; p = 0,18). Ein Komplettansprechen erzielten mit SIRT 19% und 12% unter Sorafenib (Tab. 1). Mindestens ein schwe- res unerwünschtes Ereignis trat bei 77% unter SIRT und bei 82% unter Sorafenib auf. 19 Todesfälle in der SIRT- und 12 in der Sorafenib-Gruppe wurden auf die jeweilige Behandlung zurückgeführt. Fazit: SIRT verbesserte verglichen mit Sorafenib nicht das OS von Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder intermediä- rem HCC. Das Nebenwirkungsprofil könnte bei der Therapieentscheidung hel- fen, so die Forscher. Friederike Klein Vilgrain V et al. Efficacy and safety of selective in- ternal radiotherapy with yttrium-90 resin micro- spheres compared with sorafenib in locally ad- vanced and inoperable hepatocellular carcinoma (SARAH): an open-label randomised controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(12):1624-36. Tab. 1: Ansprechen nach RECIST 1.1 (ITT-Analyse) SIRT (n = 190) Sorafenib (n =198) p-Wert Bestes Gesamtansprechen Komplettansprechen (CR) 5 (5%) 2 (1%) 0,0077 partielles Ansprechen (PR) 31 (16%) 21 (11%) -- stabile Erkrankung (SD) 93 (49%) 131 (66%) -- Progress 60 (32%) 44 (22%) -- Krankheitskontrolle (CR+PR+SD) 129 (68%) 154 (78%) 0,0346 ITT = Intention to treat; SIRT = selektive interne Strahlentherapie; RECIST=Response Evaluation Criteria in Solid Tumors Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 61
- 62. Innovative Strategien Neue Ansätzein der Therapie des metastasierten Pankreaskarzinoms C. Benedikt Westphalen, Volker Heinemann Patienten mit Pankreaskarzinom haben weiterhin eine sehr schlechte Prognose. Daher wird mit Nachdruck an neuen Behandlungsoptionen geforscht. Zwar waren die Daten zu unzähligen Ansätzen bisher enttäuschend, einige Strategien scheinen aber durchaus vielver- sprechend zu sein, etwa der Einsatz einer Hyaluronidase bei Patienten mit hyaluronreichem Tumorstroma. D as duktale Adenokarzinom des Pankreas hat weiterhin eine aus- gesprochen schlechte Prognose [1]. In den letzten Jahrzehnten nahm die Erkrankungshäufigkeit deutlich zu. Im Jahr 2030 wird das Pankreaskarzinom die zweithäufigste krebsassoziierte To- desursache sein [2]. Dementsprechend sind innovative Therapiestrategien von- nöten, um die Prognose der Betroffenen zu verbessern. Ein besseres Verständnis der Erkrankungsbiologie, eine Fokussie- rung auf Patientensubgruppen und der Einsatz neuer Substanzen können mög- licherweise auf diesem Wege zielfüh- rend sein. Biologie des Pankreaskarzinoms Durch den Einsatz umfassender Next- Generation-Sequencing(NGS)-Analy- sen konnten in den letzten Jahren ent- scheidende Einblicke in die Biologie des Pankreaskarzinoms gewonnen werden. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass es sich beim Pankreaskarzinom um eine heterogene Tumorerkrankung handelt. Eine Arbeitsgruppe um Peter Bailey konnte zeigen, dass sich vier genetische Subtypen unterscheiden lassen: 1. „squamous“ 2. „pancreatic progenitor“ 3. „immunogenic“ 4. „aberrantly differentiated endocrine exocrine“ (ADEX) [3]. Vor dem Hintergrund, dass NGS-Ana- lysen nicht flächendeckend zum Einsatz kommen, hat gerade die Arbeit von Alexander Muckenhuber und Kollegen große klinische Relevanz [4]. Darin wird belegt, dass sich die verschiedenen Sub- typen gut mittels immunhistochemi- scher Analysen für die Marker Zytoke- ratin 81 und Hepatocyte Nuclear Factor- 1A differenzieren lassen. Während sich aktuell (noch) keine therapeutischen Konsequenzen aus den Ergebnissen dieser Analysen ergeben, lassen sich zumindest prognostische Aussagen treffen. So zeigt der squamöse bzw. quasi-mesenchymale Subtyp die ungünstigste Prognose und scheint be- sonders schlecht auf systemische Che- motherapie anzusprechen [3, 4]. In einer weiteren, kürzlich erschienenen Arbeit wurde die kleine Gruppe der Patienten untersucht, die ein ungewöhnlich langes Überleben aufweisen. Mithilfe umfas- sender genetischer und molekularbiolo- gischer Methoden konnte gezeigt wer- den, dass Langzeitüberlebende eine ein- zigartige Immunantwort gegen die Er- krankung ausbilden [5]. Es ist anzunehmen, dass die zügigen Fortschritte in der translationalen For- Beim Pankreaskarzinom lassen sich vier ge- netische Subtypen unterscheiden. ©lovebeer/Fotolia 62 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) Gastroonkologie Fortbildung
- 63. schung und derEinsatz neuer Technolo- gien in den kommenden Jahren weitere wichtige Erkenntnisse liefern werden, die dann wiederum die Grundlage bes- serer und individualisierter Therapie- konzepte für Patienten mit Pankreas- karzinom bilden können. Fokus auf Subgruppen – ein Weg in die Zukunft? Während eine biomarkergestützte The- rapie bei anderen Tumorerkrankungen bereits klinischer Standard ist, hat sich dieses Vorgehen beim Pankreaskarzi- nom noch nicht etablieren können. Mit- hilfe neuer Studienkonzepte wird ver- sucht, diese therapeutische Lücke zu schließen. Tumorstroma modulieren Das Pankreaskarzinom zeichnet sich durch ein hochkomplexes Tumorstroma aus, das eine entscheidende Rolle bei der Resistenz gegen eine Vielzahl therapeu- tischer Strategien spielt. Translationale Ansätze, dieses Tumorstroma unter the- rapeutischen Aspekten zu modulieren, erscheinen vielversprechend [6]. So führ- te die Gabe von Peghyaluronidase alfa (PEGPH20), einer pegylierten humanen Hyaluronidase, im Tiermodell zu einer Depletion der Hyaluronsäure (HA) im Tumorstroma. In der Folge zeigten sich eine bessere Verfügbarkeit und Wirk- samkeit chemotherapeutischer Ansätze [7, 8]. Diese Daten waren die Grundlage für eine Phase-Ib- und eine Phase-II- Studie, die demonstrieren konnten, dass die Kombination aus PEGPH20 und klassischer Chemotherapie das progres- sionsfreie Überleben verlängerte. Dieser Effekt war besonders ausgeprägt bei Patienten, die einen hohen Gehalt an Hyaluronsäure im Tumorstroma aufwie- sen. In der Phase-II-Studie waren dies circa 35–40% [9, 10]. Die positiven Daten aus diesen beiden Studien waren Grund- lage für die Phase-III-Studie HALO-301 (NCT02715804), in der aktuell die Kom- bination aus Gemcitabin/nab-Paclitaxel und PEGPH20 im placebokontrollierten Setting getestet wird. Zu erwähnen ist, dass die Therapie mit PEGPH20 in den frühen klinischen Studien zu einer deut- lichen Zunahme von thrombemboli- schen Ereignissen führte, sodass eine prophylaktische Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin zwingend notwendig wird. BRCA-Mutationen Eine weitere Subgruppe von Patienten mit Pankreaskarzinom zeichnet sich durch Defekte im BRCA1/2-Signalweg aus. So konnte in größeren Kollektiven gezeigt werden, dass etwa 5–14% aller Patienten mit Pankreaskarzinom diese Alterationen aufwiesen [11, 12]. In Ana- logie zu anderen Tumorerkrankungen scheinen Defekte in der DNA-Repara- tur auch beim Pankreaskarzinom mit einer gesteigerten Sensitivität für eine platinbasierte Systemtherapie verbun- den zu sein. Auf Basis dieser Daten ist insbesondere auch der Einsatz von PARP(Poly[ADP-Ribose]-Polymerase)- Inhibitoren attraktiv [11, 12]. Dement- sprechend wird in der POLO-Studie (NCT01078662) der Einsatz des PARP- Inhibitors Olaparib bei Patienten mit Keimbahnmutation für BRCA1/2 getes- tet. An der POLO-Studie können Pati- enten mit BRAC1/2-Keimbahnmuta- tion teilnehmen, die nach einer 16-wö- chigen platinhaltigen Systemtherapie mindestens eine stabile Erkrankungs- situation aufweisen. In diesem Setting wird dann die Wirksamkeit einer Erhaltungstherapie mit Olaparib placeobokontrolliert getestet. Mikrosatelliteninstabilität und dMMR Vor dem Hintergrund, dass die US-ame- rikanische Zulassungsbehörde FDA den Checkpointinhibitor Pembrolizumab bei Tumorerkrankungen mit Nachweis einer Mikrosatelliteninstabilität (MSI- high) oder defizienter DNA-Mismatch- Reparatur (dMMR) unabhängig von der Tumorentität zugelassen hat, erscheint auch diese Patientensubgruppe höchst interessant. Allerdings ist die Konstella- tion MSI-high oder dMMR bei Patien- ten mit Pankreaskarzinom ausgespro- chen selten (< 1%). Deshalb kann nur ein kleiner Teil der deutschen Patienten von einer (Off-Label-)Therapie mit ei- nem Checkpointinhibitor profitieren [13]. Erste Daten weisen auf eine günsti- ge Wirksamkeit von Immuncheckpoint- inhibitoren bei Tumoren mit hoher Mu- tationslast („tumor mutational burden“ [TMB]) hin [14]. Auch diese Subgruppe ist vergleichsweise klein (ca. 1%) [15]. Immuntherapie – Hoffnung oder Enttäuschung? Die teils bahnbrechenden Erfolge auf dem Gebiet der Immuntherapie mit Checkpointinhibitoren sind beim Pan- kreaskarzinom für die Mehrzahl der Patienten bis dato ausgeblieben [16]. Das komplexe, immunsuppressive Tumor- stroma und die vergleichsweise niedrige Mutationslast sind hier als mögliche Ursachen für die enttäuschenden Studie- nergebnisse zu nennen. Vielversprechende Daten wurden im Rahmen von Impfstudien erhoben. So konnte im Rahmen einer Phase-II-Stu- die gezeigt werden, dass die Kombinati- on aus Cyclophosphamid, einer Imp- fung (GVAX Pancreas Prime) und der Gabe von attenuierten Listerien, die das Tumorantigen Mesothelin exprimierten, bei Patienten mit vorbehandeltem meta- stasiertem Pankreaskarzinom zu guten Überlebensraten führte [17]. Diese Er- gebnisse dienen als Grundlage für eine Vielzahl weiterer immuntherapeutischer Studien, in denen Kombinationen aus Impfansätzen und Checkpointblockade getestet werden [16]. Eine weitere inter- essante Option könnten CAR(„chimeric antigen receptor“)-T-Zellen darstellen. Im Rahmen einer Phase-I-Studie zeigten CAR-T-Zellen bei Patienten mit metas- tasiertem Pankreaskarzinom klinische Aktivität [18]. Trotz der überwiegend negativen Er- gebnisse bisheriger Studien zur Immun- therapie beim Pankreaskarzinom bleibt zu hoffen, dass die genannten experi- mentellen Ansätze die Immuntherapie auch für Patienten mit Pankreaskarzi- nom zugänglich machen werden. Neue Substanzen und zielgerichtete Therapien Neben dem Tyrosinkinaseinhibitor Erlo- tinib, der bei Patienten mit Pankreaskar- zinom einen eher moderaten klinischen Nutzen aufweist [19], gibt es keine zuge- lassenen zielgerichteten Substanzen für die Behandlung des Pankreaskarzinoms. Ebenso blieben die Ergebnisse präzisi- onsmedizinischer Untersuchungen und zielgerichtete Therapieansätze bei Pati- enten mit Pankreaskarzinom weit hinter den Erwartungen zurück [20, 21, 22]. Kürzlich wurden erste Daten zu CPI- 613 veröffentlicht. CPI-613 ist ein Mole- Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 63
- 64. kül, das inden Energiestoffwechsel tumoraler Mitochondrien eingreift und so Apoptose und Nekrose auslöst. In Kombination mit modifiziertem FOLFI- RINOX zeigten sich in der metastasier- ten Situation bei einem Teil der Patien- ten komplette Remissionen [23]. Sollten sich diese Daten im Rahmen größerer Studien bestätigen, könnte hier ein si- gnifikanter Fortschritt für Patienten mit Pankreaskarzinom erreicht werden. Modifikation bestehender Konzepte Mit FOLFIRINOX und Gemcitabin/ nab-Paclitaxel stehen zwei wirksame Therapieoptionen zur Verfügung [24, 25]. Beide Regime bilden die chemothe- rapeutische Basis für zahlreiche Studi- enkonzepte, in denen weitere, insbeson- dere biologisch gezielt wirkende Sub- stanzen hinzugenommen werden. Ein innovativer Ansatz wurde unlängst in einer französischen Phase-II-Studie beschritten, in der sich vielversprechen- de Daten zur Kombination aus 5-Fluoro- uracil und nab-Paclitaxel gezeigt haben [26]; die Testung im Rahmen einer Pha- se-III-Studie läuft derzeit. Es bleibt ab- zuwarten, welche neuen Kombinationen sich hinsichtlich Wirksamkeit und Ver- träglichkeit durchsetzen werden. Literatur 1. Garrido-Laguna I, Hidalgo M. Pancreatic cancer: from state-of-the-art treatments to promising novel therapies. Nat Rev Clin On- col. 2015;12(6):319-34. 2. Quante AS et al. Projections of cancer inci- dence and cancer-related deaths in Germa- ny by 2020 and 2030. Cancer Med. 2016;5(9):2649-56. 3. Bailey P et al. Genomic analyses identify molecular subtypes of pancreatic cancer. Nature. 2016;531(7592):47-52. 4. Muckenhuber A et al. Pancreatic Ductal Adenocarcinoma Subtyping Using the Bio- markers Hepatocyte Nuclear Factor-1A and Cytokeratin-81 Correlates with Outcome and Treatment Response. Clin Cancer Res. 2018;24(2):351-9. 5. Balachandran VP et al. Identification of unique neoantigen qualities in long-term survivors of pancreatic cancer. Nature. 2017;551(7681):512-6. 6. Neesse A et al. Stromal biology and therapy in pancreatic cancer: a changing paradigm. Gut. 2015;64(9):1476-84. 7. Jacobetz MA et al. Hyaluronan impairs vas- cular function and drug delivery in a mouse model of pancreatic cancer. Gut. 2013;62(1):112-20. 8. Provenzano PP et al. Enzymatic targeting of the stroma ablates physical barriers to treatment of pancreatic ductal adenocarci- noma. Cancer Cell. 2012;21(3):418-29. 9. Hingorani SR et al. Phase Ib Study of PE- Gylated Recombinant Human Hyaluronida- se and Gemcitabine in Patients with Advan- ced Pancreatic Cancer. Clin Cancer Res. 2016;22(12):2848-54. 10. Hingorani SR et al. HALO 202: Randomized Phase II Study of PEGPH20 Plus Nab-Paclita- xel/Gemcitabine Versus Nab-Paclitaxel/ Gemcitabine in Patients With Untreated, Metastatic Pancreatic Ductal Adenocarci- noma. J Clin Oncol. 2018;36(4):359-66. 11. Holter S et al. Germline BRCA Mutations in a Large Clinic-Based Cohort of Patients With Pancreatic Adenocarcinoma. J Clin Oncol. 2015;33(28):3124-9. 12. Carnevale J, Ashworth A. Assessing the Sig- nificance of BRCA1 and BRCA2 Mutations in Pancreatic Cancer. J Clin Oncol. 2015;33(28):3080-1. 13. Hu ZI et al. Evaluating Mismatch Repair De- ficiency in Pancreatic Adenocarcinoma: Challenges and Recommendations. Clin Cancer Res. 2018;24(6):1326-36. 14. Goodman AM et al. Tumor Mutational Bur- den as an Independent Predictor of Res- ponse to Immunotherapy in Diverse Can- cers. Mol Cancer Ther. 2017;16(11):2598-608. 15. Humphris JL et al. Hypermutation In Pan- creatic Cancer. Gastroenterology. 2017;152(1):68-74.e2. 16. Sahin IH et al. Immunotherapy in pancreatic ductal adenocarcinoma: an emerging enti- ty? Ann Oncol. 2017;28(12):2950-61. 17. Le DT et al. Safety and survival with GVAX pancreas prime and Listeria Monocytoge- nes-expressing mesothelin (CRS-207) boost vaccines for metastatic pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2015;33(12):1325-33. 18. Beatty GL et al. Activity of Mesothelin-spe- cific Chimeric Antigen Receptor T cells Against Pancreatic Carcinoma Metastases in a Phase 1 Trial. Gastroenterology. 2018; https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.03.029. 19. Moore MJ et al. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in pati- ents with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institu- te of Canada Clinical Trials Group. J Clin On- col. 2007;25(15):1960-6. 20. Oberstein PE, Olive KP. Pancreatic cancer: why is it so hard to treat? Therap Adv Gast- roenterol. 2013;6(4):321-37. 21. Aung KL et al. Genomics-Driven Precision Medicine for Advanced Pancreatic Cancer: Early Results from the COMPASS Trial. Clin Cancer Res. 2018;24(6):1344-54. 22. Lowery MA et al. Real-Time Genomic Profi- ling of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: Potential Actionability and Correlation with Clinical Phenotype. Clin Cancer Res. 2017;23(20):6094-100. 23. Alistar A et al. Safety and tolerability of the first-in-class agent CPI-613 in combination with modified FOLFIRINOX in patients with metastatic pancreatic cancer: a single-cen- tre, open-label, dose-escalation, phase 1 trial. Lancet Oncol. 2017;18(6):770-8. 24. Conroy T et al. FOLFIRINOX versus gemcita- bine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2011;364(19):1817-25. 25. Von Hoff DD et al. Increased survival in pan- creatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med. 2013;369(18):1691-703. 26. Bachet JB et al. Nab-paclitaxel plus either gemcitabine or simplified leucovorin and fluorouracil as first-line therapy for metas- tatic pancreatic adenocarcinoma (AFUGEM GERCOR): a non-comparative, multicentre, open-label, randomised phase 2 trial. Lan- cet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(5):337- 346. Autoren Dr. med. C. Benedikt Westphalen Prof. Dr. med. Volker Heinemann Korrespondenzautor Dr. med. C. Benedikt Westphalen Medizinische Klinik und Poliklinik III Klinikum der Universität München – Campus Großhadern Marchioninistraße 15, 81377 München cwestpha@med.lmu.de Fazit für die Praxis — Die nationale und internationale Studienlandschaft auf dem Sektor des Pankreaskarzinoms ist vielschich- tig und birgt zahlreiche innovative Therapiekonzepte, deren klinischer Stellenwert gegenwärtig in Studien überprüft wird. — Die Kenntnis molekularer Subgrup- pen des Pankreaskarzinoms kann derzeit vorrangig nur unter prognos- tischen Aspekten genutzt werden. — Die klinische Umsetzung gezielter biologischer Therapiestrategien kommt nur bei einem kleinen Teil von Patienten (z.B. mit BRCA1/2- Mutation) zum Einsatz. — Auch die immunologische Behand- lung mit Checkpointinhibitoren wird angesichts der aktuellen Datenlage nur bei wenigen Patienten mit Nach- weis eines DNA-Reparaturdefekts (dMMR, MSI-h oder TMB-high) effektiv sein. Gastroonkologie Fortbildung 64 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 65. Neuer Standard beimPankreaskarzinom, kein Durchbruch bei Magenkarzinomen Während sich für die Therapie von Patienten mit Pankreaskarzinom auf der ASCO-Jahrestagung 2018 ein neuer Standard abzeichnete, führten bei Patienten mit Magenkarzinom zwei neue Ansätze zu keinem Vorteil. Pankreaskarzinom: Neuer Standard für die Adjuvans Modifiziertes FOLFIRINOX (mFOLFI- RINOX) wird auf Basis von Daten der Studie Prodige-24/CCTG PA.6 neuer Standard in der adjuvanten Therapie des resezierten Pankreaskarzinoms [Conroy T et al. ASCO. 2018;LBA4001]. 493 Patienten mit reseziertem Pankre- askarzinom erhielten 1:1 randomisiert eine Kontrollbehandlung (6 Monate Gemcitabin; 1.000 mg/m² q3/4w) oder mFOLFIRINOX: Sechs Monate Oxalipla- tin (85 mg/m²), Irinotecan (150 mg/m²), 5-Fluorouracil (2,4 g/m² über 48 h ohne Bolus), alle zwei Wochen. Die median 64-jährigen Patienten hatten ein R0- oder R1-reseziertes M0 duktales Adenokarzi- nom des Pankreas (T1–4 N0/1). 79% in der Gemcitabin- und 66% in der mFOL- FIRINOX-Gruppe bekamen alle geplan- ten Zyklen Chemotherapie. Das krank- heitsfreie Überleben (DFS), primärer Endpunkt, war in der Intent-to-Treat- Analyse unter mFOLFIRINOX signifi- kant länger (median 21,6 vs 12,8 Monate; 3-Jahres-DFS-Rate: 39,7 vs. 21,4%; Ha- zard Ratio [HR] 0,58, p < 0,0001). In allen Subgruppen, einschließlich R1-resezier- ten Tumoren, zeigte sich ein Überlebens- vorteil für mFOLFIRINOX. Auch das Gesamtüberleben (OS) erwies sich unter mFOLFIRINOX als signifikant länger (median 54,5 vs. 35,0 Monate; HR 0,63; p < 0,003). mFOLFIRINOX führte vor allem zu einer stärkeren Metastasenre- duktion im Beobachtungszeitraum. In der Zusammenschau, auch der Ergebnis- se der ESPAC-4-Studie [Neoptolemos JP et al. Lancet. 2017;389(10073):1011-24], bietet mFOLFIRINOX den stärksten Schutz vor einem tumorbedingten Rück- fall und erhöht die Überlebenschancen der behandelten Patienten. Dies dürfte bei den meisten Patienten auch die ver- mehrte behandlungsbedingte Toxizität rechtfertigen. Für Patienten mit zu großer Komorbidität für mFOLFIRINOX bleibt eine Gemcitabin-Monotherapie der Stan- dard. Magenkarzinom: Status quo bleibt Bei Patienten mit HER2-positivem meta- stasiertem Magenkarzinom, die entspre- chend des Standards mit Trastuzumab/ Chemotherapie in der Erstlinie behandelt wurden, verbessert eine Trastuzumab- Behandlung über den Progress hinaus im Vergleich zu einer Zweitlinienchemothe- rapie ohne Trastuzumab das OS nicht [Makiyama A et al. ASCO. 2018;Abstr 4011]. Ein nachvollziehbarer Grund ist ©XXXXXXXXXXXXX ++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++ ©ASCO/RodneyWhite2018 Prof. Dr. med. Florian Lordick Universitätsklinikum Leipzig ©StefanStraube/UKL „Die höhere Überlebenschance dürfte bei den meisten Betroffenen auch die vermehrte behandlungsbedingte Toxizität von modifiziertem FOLFIRINOX rechtfertigen.“ 54. ASCO-Jahrestagung Die Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2018 verdeutlichte: Manchmal verändern Daten die Praxis, etwa beim Pankreaskar- zinom, manchmal erweisen sich Ansätze als wenig wirksam, z.B. beim Magenkarzinom, und manchmal bestätigen neue Daten bekannte Ergebnisse, etwa bei Kolorektalkarzinomen. Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 65 Gastroonkologie Kongressbericht
- 66. der Verlust derHER2-Positivität wäh- rend der Trastuzumab-Gabe in der Erst- linie bei einem Großteil der Fälle. Der PD-1-Hemmer Pembrolizumab erwies sich in der Zweitlinie bei Patien- ten mit PD-L1-positiven Tumoren (kom- binierter Score ≥ 1%) einer Chemothe- rapie mit wöchentlich Paclitaxel als nicht überlegen [Fuchs CS et al. ASCO. 2018;Abstr 4062]. Vielmehr waren in der frühen Behandlungsphase deutlich mehr Patienten unter Pembrolizumab progredient. Erst nach einem längeren Follow-up kommen bei den Patienten, die auf Pembrolizumab ansprechen, die Vorteile des längeren Ansprechens zum Tragen. Explorative Analysen deuten da- rauf hin, dass Tumoren mit PD-L1-Posi- tivität ≥ 10% (kombinierter Score) und vor allem Tumoren mit einem defekten DNA-Mismatch-Repair-System (MSI- high) von Pembrolizumab profitieren. Prof. Dr. med. Florian Lordick Universitäres Krebszentrum Leipzig (UCCL), Universitätsklinikum Leipzig Florian.Lordick@medizin.uni-leipzig.de Langzeitdaten bestätigten Standards bei Kolorektalkarzinomen In diesem Jahr wurden im Hinblick auf Kolorektalkarzinome vor allem bereits bekannte Ergebnisse von Studien wie ADORE, PETACC und FIRE-3 mit finalen Nachbeobachtungsdaten bestätigt. In der koreanischen Phase-II-Studie ADORE wurde die Wertigkeit einer Kombination aus 5-Fluorouracil (5-FU) und Oxaliplatin gegenüber dem Standard 5-FU in der Adjuvans des lokal fortge- schrittenen Rektumkarzinoms nach ei- ner 5-FU-haltigen Radiochemotherapie untersucht [Yong SH et al. ASCO. 2018; Abstr 3501]. Der primäre Endpunkt, die Verbesserung des 3-Jahres krankheits- freien Überlebens (DFS), wurde mit einer Hazard Ratio (HR) von 0,63 (p = 0,018) erreicht. Dieser Vorteil übertrug sich nicht in ein längeres Gesamtüberleben (OS; HR 0,73; p = 0,21). In der Subgrup- penanalyse zum OS profitierten beson- ders Patienten mit postoperativer ypN2- Situation oder einer nur geringen Tumor- regression von der Eskalation. Durch die Addition von Oxaliplatin zur perioperativen Therapie von Patien- ten mit lokal fortgeschrittenem Rektum- karzinom verbesserte sich in der Phase- III-Studie PETACC-6 weder das DFS (HR 1,02; p = 0,84) noch das OS (HR 1,17; p = 0,25) [Schmoll HJ et al. ASCO. 2018;Abstr 3500]. Es gibt daher keinen Stellenwert für die Hinzugabe von Oxaliplatin zur Strahlentherapie in der Behandlung des lokal fortgeschrittenen Rektumkarzi- noms. Bei motivierten Hochrisikopatien- ten (ypN2; geringer Regressionsgrad) kann die Erweiterung mit Oxaliplatin diskutiert werden (ADORE-Studie). In mehreren Studien wurde die Gabe von EGFR-Antikörpern zur palliativen Therapie von Patienten mit metastasier- tem Kolorektalkarzinom (mCRC) unter- sucht. Die finalen OS-Daten der Studie FIRE-3 (Follow-up: Median > 70 Monate) bestätigten die publizierten Daten und bekräftigen die Therapie mit einem EG- FR-Antikörper in der Erstlinie des links- seitigen mCRC mit RAS-Wildtyp. Der OS Vorteil nach > 85% der OS-Ereignisse betrug median 8,4 Monate für FOLFIRI plus Cetuximab gegenüber FOLFIRI plus Bevacizumab (HR 0,697; p = 0,004). In der Phase-II-Studie VOLFI zeigte sich bei mCRC-Patienten mit RAS-Wild- typ ein signifikanter Vorteil bzgl. des pri- mären Endpunkts objektive Ansprechra- te (ORR) durch die Kombination aus Pa- nitumumab plus FOLFOXIRI gegenüber FOLFOXIRI (87,3 vs. 60,6%; p = 0,004) [Geissler M et al. ASCO. 2018;Abstr 3509]. Dieser erreichte auch in der Subgruppe von Patienten mit BRAF-mutierten Tu- moren (n = 16) das Signifikanzniveau (p = 0,04). Das progressionsfreie Überleben war in beiden Armen vergleichbar. In der randomisierten Phase-II-Studie FIRE-4.5 wird die Gabe von FOLFOXIRI plus Cetuximab oder FOLFOXIRI plus Beva- cizumab in der Erstlinie bei Patienten mit BRAF-mutierten Tumoren geprüft. Die Rolle der Liquid Biopsy in der The- rapieführung wurde in mehreren Arbei- ten untersucht, z.B. im Rahmen einer Rechallenge von Cetuximab bei mCRC- Patienten (n= 27) [Rossini D et al. ASCO. 2018;Abstr 12007]: Eine Remission war nur bei Patienten nachweisbar, die in der Liquid Biopsy keine RAS-mutierten Alle- le zeigten. Offensichtlich ist die anti-EG- FR-Rechallenge eine gute Option für Pa- tienten nach einer anti-EGFR-freien Zeit, wenn sich mittels Liquid Biopsy keine RAS-mutierten Allele nachweisen lassen. Die Rechallenge wird aktuell in der Stu- die FIRE-4 auf Phase-III-Niveau getestet. Prof. Dr. med. Sebastian Stintzing Medizinische Klinik und Poliklinik III Klinikum der Universität München, LMU Sebastian.Stintzing@med.uni-muenchen.de Prof. Dr. med. Sebastian Stintzing Klinikum der Universität München ©KlinikumderUniversitätMünchen „Die Liquid Biopsy wird weiterentwickelt und wird die Therapieführung insbesondere für EGFR-Antikörper verändern.“ 66 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) Gastroonkologie Kongressbericht
- 67. Neuroonkologie 67 Hirnmetastasen: Vorteildurch gezielte Bestrahlung der Resektionshöhle // 68 Tobias Keßler und Wolfgang Wick schildern ihre Highlights von der ASCO-Jahrestagung 2018 – Testen, Impfen, Hemmen: Aktuelles aus der Neuroonkologie Hirnmetastasen: Vorteil durch gezielte Bestrahlung der Resektionshöhle Bei Patienten mit Hirnmetastasen kommt es nach Metastasenresektion und Bestrahlung des gesamten Gehirns eher zu kognitiven Einschränkungen als nach postoperativer stereotaktischer Bestrahlung ausschließlich der Resekti- onshöhle. Einer US-Studie zufolge verschlechtert sich die Überlebensrate durch die gezielte Radiatio nicht. In einer randomisierten Phase-III-Studie mit fast 200 Patienten mit resezierten Hirnmetastasen prüften US-amerikani- sche Onkologen die Wirkung einer ste- reotaktischen Bestrahlung auf das Über- leben und die Kognition und verglichen den Effekt mit dem bei Patienten, die eine Ganzhirnbestrahlung erhalten hatten. Die Patienten hatten meist eine einzige Metastase (77%) und nach der Operation eine Resektionshöhle < 5 cm. Mit einem Anteil von fast 60% wurde bei den meis- ten Patienten als Primärtumor ein Lun- genkarzinom diagnostiziert. Die Resek- tionshöhle wurde stereotaktisch einmalig mit 12–20 Gy bestrahlt oder die Patienten erhielten eine Ganzhirnbestrahlung mit einer Gesamtdosis von 30 Gy in 10 tägli- chen Fraktionen bzw. 37,5 Gy in 15 Frak- tionen von je 2,5 Gy täglich. Die Kogniti- onsfähigkeit wurde mithilfe von 6 eta- blierten Tests u.a. zur Lernfähigkeit und zum Kurzzeitgedächtnis sowie mit dem Wortflüssigkeitstest beurteilt. Bei einem medianen Follow-up von 11,1 Monaten lebten die Patienten mit ste- reotaktischer Bestrahlung signifikant länger ohne Beeinträchtigung der Kogni- tion als die Patienten der Vergleichsgrup- pe (3,7 vs. 3,0 Monate). Und ein halbes Jahr nach der Behandlung war nur bei jedem Zweiten in der Gruppe mit stereo- taktischer Bestrahlung die Kognitionsfä- higkeit gestört, in der anderen Studien- gruppe bei 85% (bei 28 von 54 bzw. bei 41 von 48 Patienten). Mit im Median 12,2 bzw. 11,6 Monaten war die Überlebens- dauer in beiden Gruppen fast gleich. Fazit: Bei Patienten, denen eine Hirnme- tastase entfernt worden ist, führte die gezielte stereotaktische Bestrahlung der Resektionshöhle zu geringeren Einbu- ßen der kognitiven Funktion als die Ganzhirnbestrahlung – ohne Abstriche beim Gesamtüberleben (Kasten 1). Peter Leiner Brown PD et al. Postoperative stereotactic radiosurgery compared with whole brain radio- therapy for resected metastatic brain disease (NCCTG N107C/CEC•3): a multicentre, ran- domised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(8):1049-60. ©MonkeyBusinessImages/GettyImages/Thinkstock Die stereotaktische Bestrahlung der ehe- maligen Metastasenregion ist in nur we- nigen Behandlungstagen durchführbar. Kasten 1: Stereotaktische Bestrahlung auch in weiterer Studie vorteilhaft Die Wirksamkeit der stereotaktischen Bestrahlung nach der Resektion von Hirnmetasta- sen im Vergleich zur reinen Beobachtung wurde in einer US-Studie von Anita Mahajan und Kollegen untersucht [Lancet Oncol. 2017;18(8):1040-8]. 64 von 132 Patienten mit 1–3 Hirnmetastasen und einer Resektionshöhle von maximal 4 cm wurden nach der Operati- on stereotaktisch bestrahlt (einmalig 12–16 Gy), die übrigen nur beobachtet. Primärer Endpunkt war die Dauer bis zu einem Rezidiv in der Resektionshöhle. Nach 1 Jahr war in der Gruppe ohne Bestrahlung nur knapp jeder Zweite (43%) ohne Rezidiv, in der Gruppe mit Bestrahlung waren es dagegen fast drei Viertel der Patienten (72%). Simon S. Lo und Kollegen betrachten die Studie von Mahajan und Mitarbeitern sowie die von Paul D. Brown und Kollegen [Lancet Oncol. 2017;18(8):1049-60] in einem gemeinsamen Kommen- tar [Lo SS et al. Lancet Oncol. 2017;18(8):985-7]. Sie ziehen aus den beiden Studien drei Schlüsse: 1. Rationale bei der Entscheidung für die Anwendung der stereotaktischen Stra- tegie sei, Nebenwirkungen der Ganzhirnbestrahlung zu vermeiden, und nicht der mögli- che Nutzen bei der lokalen Tumorkontrolle; 2. Bestrahlung sei effektiv, lokale Rezidive im Vergleich zur reinen Beobachtung zu reduzieren; 3. Das Überleben werde durch eine allei- nige stereotaktische Bestrahlung nicht negativ beeinflusst – regelmäßige MRT-Kontrollen und angemessene Salvage-Therapien im Rezidivfall vorausgesetzt. Peter Leiner Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 67 Neuroonkologie Literatur kompakt
- 68. Testen, Impfen, Hemmen:Aktuelles aus der Neuroonkologie Die wissenschaftlichen Höhepunkte der ASCO-Jahrestagung 2018 bildeten aus neuroonkologischer Sicht immuntherapeutische Studien und Konzepte zur Präzisionsonkologie. Aus dem Feld der Immuntherapie sind drei Studien aus Europa her- vorzuheben: 1. In der Studie „Glioblastoma active personalized vaccine“ (GAPVAC-101) wurde die Sicherheit und Durchführ- barkeit von personalisierter Immun- therapie gezeigt [Wick W et al. ASCO. 2018;Abstr 2000]. Das Konsortium be- stand aus den Biotech Unternehmen Immatics und TRON und mehreren europäischen Universitätskliniken so- wie weiteren internationalen Partnern. Die Impfstoffe basierten hierbei auf dem von Leukozyten präsentierten Immunpeptidom (APVAC1) und den mutmaßlich immunogenen Mutatio- nen des Tumors (APVAC2), die mit- hilfe von Next Generation Sequencing (NGS) ermittelt wurden. 15 Patienten wurden in der Studie behandelt, 11 komplettierten auch APVAC2. Das mediane Gesamtüberleben (OS) lag bei 29 Monaten. Besonders hervorzu- heben ist die Rückverfolgung einer Subgruppe Vakzine-spezifischer Lym- phozytenpopulationen in einem er- neut resezierten Tumorgewebe. 2.Michael Platten, Mannheim, stellte eine Studie der neuroonkologischen Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Krebsgesellschaft (NOA-16) vor. In die- ser wurde eine Peptidimpfung gegen mutiertes IDHR132H bei 32 Patienten mit einem IDHR132H-mutierten Astrozytom zusätzlich zur Standard- therapie untersucht. 93% der Patienten zeigten eine mutationsspezifische Im- munantwort. Bei 38% der Patienten wurde eine Pseudoprogression nach der Impfung MR-tomografisch nach- gewiesen. Einzelne IDHR132H-spezi- fische T-Zell-Klone werden zudem aktuell funktionell analysiert [Platten M et al. ASCO. 2018;Abstr 2001]. 3. In der Phase-I-Studie VXM01 wurde eine orale Impfung gegen VEGFR2 („vascular endpthelial growth factor receptor 2“) getestet, der auf Tumor- blutgefäßen, in bestimmten Fällen auch auf Tumorzellen vorhanden ist. Zwei Patienten erreichten ein objekti- ves Ansprechen [Wick W et al. ASCO. 2018;Abstr 2017]. Als nächster Schritt ist die Kombination aus VXM01 und einem PD-L1-Inhibitor geplant. Aus den USA stammt eine Phase-I-Stu- die, in der AG-881, ein oraler Inhibitor der mutierten Isocitrat-Dehydrogenasen 1 und 2 (IDH1/IDH2), bei 52 Patienten mit Gliomen untersucht wurde. Eine Reduktion des Tumorvolumens wurde hier insbesondere bei Patienten ohne in- itiale Kontrastmittelaufnahme beobach- Dr. med. Tobias Keßler, Heidelberg Nationales Zentrum für Tumorerkrankungen Heidelberg ©NCTHeidelberg „Komplexe molekulare Dia- gnostik ist technisch möglich und hält in Studien- und The- rapieentscheidungen Einzug.“ ©ASCO/RodneyWhite2018 54. ASCO-Jahrestagung Auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2018 präsentierten europäische Wissenschaftler vor allem zur Immuntherapie von Gliomen positive Ergebnisse. ++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++ ASCO 2018 ++ 68 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) Neuroonkologie Kongressbericht
- 69. tet [Mellinghoff IKet al. ASCO. 2018; Abstr 2002]. Im Bereich der Präzisionsonkologie wurden mehrere auf NGS basierende Ansätze zur Vorab- oder Post-hoc-Defi- nition von Patientengruppen vorgestellt, die mit höherer Wahrscheinlichkeit von einer Präzisionstherapie profitieren könnten [Touat M et al. ASCO. 2018;Ab- str 2003; Baldini C et al. ASCO. 2018;Ab- str 2004]. Ein ähnlicher Ansatz wird in Heidelberg mit der Studie NCT Neuro Master Match (N2M2) verfolgt. Als neu angreifbare Ziele für die The- rapie von Gliomen wurden Genfusionen aus FGFR(„fibroblast growth factor receptor“)-3 und TACC3 sowie FGFR1- Mutationen dargelegt [Di Stefano AL et al. ASCO. 2018;Abstr 2005]. In einer Phase-II-Studie zeigte sich bei progredienten Glioblastomen ein Signal für ein besseres OS unter Temozolomid plus einer EGFR-Antikörper (ABT-414)- Toxin-gekoppelten Strategie (Depatux- M) gegenüber Temozolomid alleine. Die Effektivität muss aber durch die Daten der Phase-III-Studie zu neu diagnosti- zierten Patienten weiter bestätigt werden [Van Den Bent MJ et al. ASCO. 2018; Abstr 2023]. Der PD-1-Antikörper Pembrolizumab erwies sich in einer Phase-II-Studie bei 18 Patienten mit leptomeningealer Metasta- sierung als sicher und zeigte eine vielver- sprechende Aktivität. Die Kohorte bestand überwiegend aus Patienten mit einem Mammakarzinom, das mediane OS betrug 3,6 Monate [Kaliopi Brastianos P et al. ASCO. 2018;Abstr 2007]. Zudem konnte gezeigt werden, dass sich der Li- quor der Patienten zum Nachvollziehen der molekularen Evolution des Tumors und des Mikromilieus eignet. Zwei wei- tere Studien zu Pembrolizumab bei Pati- enten mit einem Glioblastom lassen hin- gegen hier keinen Effekt vermuten [Rear- don DA et al. ASCO. 2018;Abstr 2006; De Groot et al. ASCO. 2018;Abstr 2008]. Fazit Zusammenfassend gibt es vielverspre- chende Ansätze im Bereich der Immun- therapie bei Gliomen, die jedoch in den kommenden Jahren weiter optimiert werden und eine Effektivität in Phase- III-Studien zeigen müssen. Komplexe molekulare Diagnostik ist in der Neuroonkologie technisch mög- lich und hält in Studien- und Therapie- entscheidungen Einzug. Pembrolizumab zeigt aussichtsreiche Ansätze bei leptomeningeal metastasier- ten Tumoren. Prof. Dr. med. Wolfgang Wick und Dr. med. Tobias Keßler Neurologische Klinik & Nationales Zen- trum für Tumorerkrankungen Heidelberg Wolfgang.Wick@med.uni-heidelberg.de t.kessler@Dkfz-Heidelberg.de Prof. Dr. med. Wolfgang Wick, Heidelberg Nationales Zentrum für Tumorerkrankungen Heidelberg ©PhilipBenjamin;www.pbenj.com. „Vielversprechende Ansätze im Bereich der Immuntherapie bei Gliomen müssen in den kommenden Jahren weiter optimiert werden.“ Neurofibromatose: Erstmals Systemtherapie verfügbar Der MEK1/2-Inhibitor Selumeti- nib hat sich in einer Phase-II-Stu- die bei Kindern mit inoperabler plexiformer Neurofibromatose (PN) aufgrund der hohen Rate anhaltender Remissionen be- währt [Gross A et al. ASCO. 2018; Abstr 10503]. Die von der Ner- venscheide ausgehenden, lang- sam aber stetig wachsenden Tu- moren könnten massive Entstel- lungen und Schmerzen hervor- rufen, die mit funktionellen Ein- schränkungen einhergingen, in- formierte Andrea Gross, Cincinnati, OH/USA, auf der ASCO-Jahrestagung 2018. Ursächlich für die autosomal dominant vererbte PN ist die Aktivierung des RAS-Signalwegs, sodass mit MEK-Inhibitoren erst- mals ein medikamentöser Ansatz zur Verfügung steht. An der Phase-II-Studie nahmen 50 Kinder mit PN teil. 36 Patien- ten sprachen auf Selumetinib mit einer partiellen und oft über mehr als ein Jahr anhaltenden Remission an, weitere zwölf mit einer Stabilisierung. Gross beton- te, dass Selumetinib gut vertra- gen wurde. Häufigste und rever- sible Nebenwirkungen waren leichte Durchfälle, asymptomati- scher Anstieg der Kreatinkinase, Rash und Paronychien. Zudem führte die Therapie häufig zu Verbesserungen funktioneller Parameter wie Muskelkraft und Beweglichkeit. Katharina Arnheim Geriatrisches Assessment für betagte Krebspatienten In einer randomisierten Studie wurde gezeigt, dass Onkologen altersbezogene Anliegen der Patienten häufiger ansprachen, wenn ihnen ein geriatrisches Assessment zur Verfügung stand. Gleichzeitig erhöhten sich die Qualität dieser Gespräche und die Zufriedenheit der Patienten [Mohile SG et al. ASCO. 2018;Ab- str LBA10003]. „Für ältere Patien- ten gibt es neben dem Wunsch, länger zu leben, zumeist viele weitere – nicht unmittelbar mit der Erkrankung in Zusammen- hang stehende – Probleme, deren Adressierung und Lösung ihnen oft sogar noch deutlich wichtiger ist“, erläuterte Supriya Gupta Mohile, Rochester, NY/ USA, auf der ASCO-Jahrestagung. Silke Wedekind ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ticker ++ Ti Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 69
- 70. Allgemeine Onkologie 70 Testsim Test: Depressionsscreenings // 71 Chronische Erkrankungen als treibende Kraft für Krebs // 71 Viele Tumorpatienten müssen unnötig Schmerzen erleiden // 73 Psychosoziale Belastungsfaktoren: Krebspatienten auch bei ihren Ängsten und Sorgen zur Seite stehen Tests im Test: Depressionsscreenings Es wird immer wieder empfohlen, dass Krebspatienten ein Screening zum Erkennen einer Depression durchlaufen. Aber wie gut sind die gängigen Verfahren? Zahlreiche klinische Richtlinien emp- fehlen ein generelles Depressions- screening für Krebspatienten. Schließlich greift die Tumorerkrankung bei vielen Patienten auch die psychische Gesund- heit an. Doch Kritiker weisen regelmäßig darauf hin, dass die verfügbaren Tests für die spezielle Population onkologischer Patienten nicht ausreichend evaluiert sind. Zu Recht, wie sich jetzt zeigt: Ein Team deutscher Psychologen und Psycho- therapeuten hat 2 gängige Screeningin- strumente für dieses Setting hinsichtlich ihrer diagnostischen Korrektheit anhand einer, wie sie schreiben, repräsentativen Probe von Krebspatienten mit einem standardisierten klinischen Interview verglichen: die Depressions-Module des 9 Punkte umfassenden Patient Health Questionnaire (PHQ-9) und der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D). Im Rahmen der multizentrischen Studie wurden die Daten von 2.141 Pati- enten ausgewertet. Sie litten unter ver- schiedenen Krebserkrankungen und waren mit den unterschiedlichsten Behandlungsansätzen therapiert wor- den. Um die diagnostische Güte der Ver- fahren zu bewerten, griffen die Forscher auf die sogenannten Receiver-Opera- ting-Characteristic(ROC)-Kurven zu- rück. Mit diesen lassen sich Sensitivität und Spezifität eines Verfahrens für alle denkbaren Cutoff-Werte gemeinsam beurteilen. Die Screeningergebnisse wurden jeweils mit dem Ergebnis des Composite International Diagnostic Interview for Oncology verglichen, das als Referenz diente. Mithilfe von PHQ-9 und HADS-D ließ sich eine Depression mit redlicher Güte diagnostizieren (Werte unter den ROC- Kurven 0,78 bzw. 0,75; kein signifikanter Unterschied zwischen den Verfahren: p = 0,15). Der PHQ-9 zeigte die besten Screening- ergebnisse mit einem Cutoff-Wert von ≥ 7 (dieserWertliegtniedrigeralsinfrüheren Studien empfohlen): Die Sensitivität lag dann bei 83%, die Spezifität bei 61%. Demgegenüber hatte der Screeningalgo- rithmus der American Society of Clinical Oncology (ASCO), der auf PHQ-9-Items basiert, eine unbefriedigende Sensitivität von 44% und eine Spezifität von 84%. Die Forscher schreiben, dass eine Ver- wendung der beiden gängigen Fragebö- gen mit ausreichend sensitiven Cutoff- Scores zu einer großen Zahl an falsch- positiven Ergebnissen führen würde (Abb. 1), was wiederum zeitintensive Follow-up-Tests erfordere. Angesichts dessen plädieren sie dafür, alternative Konzepte zu nutzen und erforschen – etwa die Erfassung des Bedarfs durch sorgfältig geschulte Psychoonkologen. Fazit: Bei onkologischen Patienten wa- ren die Fragebögen PHQ-9 und HADS- D im Vergleich zu einem standardisier- ten diagnostischen Interview von begrenztem Nutzen. Kosten und Nutzen von routinemäßigen Screenings aller Krebspatienten sollten (zugunsten von Alternativen) sorgfältig abgewogen wer- den. Christian Behrend Hartung TJ et al. The Hospital Anxiety and De- pression Scale (HADS) and the 9-Item Patient Health Questionnaire (PHQ-9) as Screening Inst- ruments for Depression in Patients With Cancer. Cancer. 2017;123(21):4236-43. Abb. 1: Bei einem Cuttoff-Wert von ≥ 7 war im PHQ-9 bei 37 von 100 gescreenten Teilneh- mern das Ergebnis falsch positiv für eine Depression und bei einer Person falsch negativ. wirklich negativ (negatives Screening und keine schwere Depression) falsch negativ (negatives Screening aber schwere Depression) wirklich positiv (positives Screening und schwere Depression) Blau: falsch positiv (positives Screening aber keine schwere Depression) 70 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) Allgemeine Onkologie Literatur kompakt
- 71. Chronische Erkrankungen alstreibende Kraft für Krebs Chronische Erkrankungen wie Diabetes, Gichtarthritis und kardiovaskuläre Krankheiten erhöhen Krebsinzidenz sowie -mortalität, und das umso stärker, je mehr von ihnen gleichzeitig auftreten. Der Einfluss entspricht in etwa dem von 5 Lebensstilfaktoren, wie Rauchen und körperliche Inaktivität, zusammen. Für eine prospektive Kohortenstudie werteten Forscher die Daten der MJ Health Research Foundation in Taiwan von mehr als 405.000 Patienten aus. Im Fokus standen 5 chronische Krankheiten: kardiovaskuläre Krankheiten, Diabetes, chronische Nierenerkrankungen, Lun- generkrankungen und Gichtarthritis. Primäre Endpunkte waren Krebsinzi- denz und -mortalität. Außerdem wurden die Teilnehmer nach dem Grad ihrer kör- perlichen Aktivität und ihrem Verzehr von Früchten und Gemüse befragt. Alle einbezogenen chronischen Er- krankungen bzw. deren Marker – außer Blutdruck und Lungenerkrankung – waren jeweils mit einem erhöhten Risiko für eine Krebserkrankung assoziiert, mit adjustierten Hazard Ratios (aHR) von 1,07–1,44. Ebenso waren die chronischen Erkrankungen mit einem erhöhten Risi- ko assoziiert, an den Folgen einer Tumo- rerkrankung zu sterben (aHR 1,12–1,70). Für die Berechnungen wurde eine ganze Reihe von Faktoren berücksichtigt, etwa Alter, Beruf, Rauchen, Alkoholkonsum und körperliche Aktivität. Schließlich berechneten die Forscher für jeden Studienteilnehmer Risikoscores, in denen die chronischen Erkrankungen und ihre Marker zusammen berücksich- tigt wurden, und setzten sie in Beziehung zur Krebsinzidenz und -mortalität. Das Ergebnis: Teilnehmer mit dem höchsten Score (vs. dem niedrigsten), also den meisten positiven Markern, hatten eine 2,21-fach höhere Krebsinzidenz und sogar eine 4-fach höhere Krebsmortalität. Die höchsten Scores waren mit 13,3, Jahren weniger Lebenszeit bei Männern und 15,9 Jahren weniger bei Frauen assoziiert. Der Anteil, mit dem die chro- nischen Erkrankungen bzw. Marker zum Auftreten einer Krebserkrankung beitrugen, war ähnlich hoch wie der Anteil der 5 folgenden Lebensstilfakto- ren zusammen (sog. populationsbezo- genes attributables Risiko: 20,5 bzw. 24,8%): Rauchen, geringe körperliche Aktivität, geringer Verzehr von Obst und Gemüse, Alkoholkonsum und ein nicht dem Ideal entsprechender Body- Mass-Index. Fazit: In dieser Untersuchung trugen die analysierten chronischen Erkrankungen mehr als ein Fünftel zum Risiko für eine Krebsneuerkrankung und mehr als ein Drittel zum krebsbedingten Mortalitäts- risiko bei. Peter Leiner Tu H et al. Cancer risk associated with chronic di- seases and disease markers: prospective cohort study. BMJ. 2018;360:k134. Viele Tumorpatienten müssen unnötig Schmerzen erleiden Aktuelle Daten zur hiesigen Versorgungsqualität von Patienten mit tumor- bedingten Schmerzen haben Ergebnisse zutage gefördert, die nicht nur den Betroffenen wehtun müssen. Unverändert ist die schmerzmedizini- sche Versorgung von Tumorpatien- ten in Deutschland unzureichend und von einer bunten Mischung aus Unter- und Fehlversorgung gekennzeichnet. Dieses Fazit ziehen die Schmerzexperten Michael Überall, Nürnberg, und Ger- hard H. H. Müller-Schwefe, Göppingen, aus den Resultaten einer Studie im Fach- journal „Schmerzmedizin“. An der Online-Querschnittbefragung im Rahmen der Praxis-Leitlinien-Initia- tive der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin waren 5.576 Patienten mit tumorbedingten Schmerzen beteiligt, von denen 47,4% auch unter tumorbe- dingten Durchbruchschmerzen litten. Dauerschmerzen durch den Tumor wur- den laut der erhobenen Daten bei 21,1% der Patienten nicht ausreichend behan- delt. Als Merkmal einer Unterversorgung galt dabei z.B. der Verzicht auf ein Opio- id der WHO-Stufe 3 trotz 24-stündiger Dauerschmerzen von mehr als 40 mm auf der VAS-Skala. Bei den Durchbruch- schmerzen betrug die Unterversorgung 35,4%; das war etwa der Fall, wenn die Schmerzen bei einer Opioid-Tagesdosis von weniger als 60 mg Morphinäquiva- lent auftraten. Bei 7,7% der Dauerschmerzen und 5,3% der Durchbruchschmerzen war eine Fehlversorgung festzustellen. Dabei entstehen vermeidbare Schäden respek- tive übersteigt das Schadenspotenzial den möglichen Nutzen. Definiert war die Fehlversorgung unter anderem als Einsatz einer Rescue-Therapie ohne Vor- liegen von Durchbruchschmerzen bzw. bei unzureichender Opioid-Tagesdosis. Nicht selten traten Unter- und Fehlver- sorgung kombiniert auf. Der Anteil be- trug bei Patienten mit Dauerschmerzen 23,7% und bei jenen mit Durchbruch- schmerzen 30,6%. Formal adäquat versorgt waren laut der Analyse 37,1% der Patienten mit tumorbedingten Schmerzen. Fazit: Dieser Analyse zufolge erhalten weniger als 50% der Krebspatienten mit tumorbedingten Schmerzen eine adäquate Schmerzversorgung. Robert Bublak Überall MA, Müller-Schwefe GHH. Status quo der Behandlung tumorbedingter Dauer- und Durchbruchschmerzen in Deutschland. Schmerzmedizin. 2018;34(2):38-48. Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 71
- 72. Unfreiwillige Bestrahlung In Sciencefiction-Filmensind die größten Übel des Kosmos Aliens, Asteroiden und Attacken durch andere Raumfahrende. Dabei lauert zwischen den Sternen eine viel größere Gefahr: Kosmische Strahlung. Deren Gefährlichkeit nimmt zu, je länger und tiefer Astronauten ins All vorstoßen. Bei starken Dosen drohen etwa Übelkeit, Haarausfall, Verbrennungen und ZNS-Schäden (akute Strahlenkrankheit); subakute Dosen können zum Beispiel das Krebsrisiko erhöhen. Dieses Risiko exakt zu bestimmen, ist schwer, nicht zuletzt weil sich die Strahlung aus den Tiefen des Alls auf der Erde langzeit- experimentell kaum simulieren lässt [Barcellos-Hoff MH et al. Life Sci Space Res (Amst). 2015;6:92-103]. So komplex das Problem, so simpel und rustikal die Lösung, die Ulrich Walter, Astronaut und Professor für Raumfahrttechnik an der TU Müchen, im Gespräch mit dem Bayerischen Rundfunk vorschlägt [https://bit. ly/2yQKq4r]: „Man kann zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit [nach einer 2,5-jährigen Marsmission], Krebs zu bekommen, so groß ist, dass ich ungefähr zwei Jahre meines Lebens durch Krebs verliere“. Unterstelle man, dass eine Krebserkrankung typischerweise erst nach 20 Jahren ausbricht, bedeute das, so Walter: „Ich würde nur zum Mars fliegen, wenn ich über 65 wäre. Denn wenn dann mit 85 der Krebs ausbricht – ja mei!“ Moritz Borchers Das können Sie gewinnen! Unter den richtigen Einsendungen ver- losen wir drei Gutscheine über 50 Euro, die Sie für ein beliebiges Springer-Buch einlösen können. Welcher Physiker erhielt 1936 den Nobelpreis „für seine Entdeckung der kosmischen Strahlung“? Victor Hess Theodor Wulf Domenico Pacini A B C Lösung des Quiz 05/2018: C Die Gewinne gehen an: P. Dorner, Donaueschingen, M. Göner, Potsdam, R. Janker, Bad Tölz Durch Ihre Teilnahme am Quiz erklären Sie sich damit einverstanden, dass im Falle eines Gewinns Ihr Name plus Wohnort an dieser Stelle veröffentlicht wird. Der Buchstabe der richtigen Antwort ist Name Straße, Nr. PLZ, Ort Was ich noch sagen wollte ... Coupon bitte ausfüllen und abschicken an Springer Medizin Verlag GmbH Redaktion Im Focus Onkologie – Quiz 7-8/2018 Aschauer Straße 30, 81549 München oder nehmen Sie online teil unter www.springermedizin.de/im-focus-onkologie-quiz oder senden Sie uns eine E-Mail an kim.jene@springer.com oder senden Sie uns ein Fax an 089/20 30 43 3 1113 Einsendeschluss: 07.09.2018 ©[M]Astronaut:GeorgLehnerer/Fotolia.com; Mars:PolinaShuvaeva/GettyImages/iStock In Sciencefiction-Filmen sind die größten Übel des Kosmos Aliens, Asteroiden und Attacken Gefahr: Strahlung. Deren Gefährlichkeit nimmt zu, je länger und tiefer Astronauten ins All Quiz
- 73. Psychosoziale Belastungsfaktoren Krebspatienten auchbei ihren Ängsten und Sorgen zur Seite stehen Urs Münch Angst, Schuldgefühle, Verluste und Überforderung können Krebspatienten und ihre Angehörigen belasten. Wenn Behandler psychosoziale Belastungsfaktoren kennen, hilft das ihnen und den Betroffenen. K rebspatienten und ihre Angehöri- gen können sich aus verschiedens- ten Gründen belastet fühlen, gerade wenn ein fortgeschrittenes Er- krankungsstadium vorliegt [1, 2, 3, 4]. Im Zuge neuerer Therapiemöglichkeiten verschwimmen die Grenzen zwischen kurativer und palliativer Versorgung zu- nehmend. Studien haben ergeben, dass eine frühzeitige umfassende Beratung, in der auch Ambivalenzen und Belas- tungen Raum finden, mindestens die Le- bensqualität der Patienten verbessern kann [z.B. 5, 6]. Es geht vor allem darum, die Betroffenen zu unterstützen, mit der jeweils neuen Situation umzugehen. Das geschieht hauptsächlich auf psychologi- scher Ebene [6]. Dieses Bewusstsein kann für alle Behandelnden hilfreich sein und ihre Arbeit bzw. den Umgang mit Patienten und den Angehörigen po- sitiv beeinflussen. Wissen um Belastungen Das Wissen um mögliche Belastungen ist wichtig, um eine für Erkrankte und Angehörige hilfreiche und stützende Behandlung und Begleitung zu ermögli- chen. Ob und wie bzw. gegenüber wem Patienten und ihre Angehörigen Belas- tungen ansprechen oder auch nur andeuten, ist sehr unterschiedlich. Die klinische Erfahrung zeigt, wie wohltu- end und hilfreich Patienten und Ange- hörige es erleben, wenn sie sich gesehen und wahrgenommen fühlen, auch mit ihrer möglichen Ambivalenz. Nicht nur in der Psychotherapie, sondern auch in der Patientenbetreuung sind die Bezie- hung zwischen Behandelnden und Be- handelten und das daraus resultierende Vertrauen ein wesentlicher Wirkfaktor für die Behandlung an sich [7, 8]. Klassifikation von Belastungen Die Belastungen von Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung und ihren Angehörigen können unterschied- lich klassifiziert werden. Eine dieser Ein- teilungen erfolgt analog den vier Dimen- sionen des Menschenbildes: somatisch, sozial, psychisch und spirituell [9]. Bei einer anderen werden die Belastungen in Verlust, Angst, Schuld und Überforde- rung unterteilt [10]. Verlust Eine Krebserkrankung kann mit einer Vielzahl von Verlusten einhergehen. Je jünger die Patienten sind, desto eher wird womöglich der bisherige Lebens- plan pulverisiert. Freunde und Bekann- te ziehen sich vielleicht aus unterschied- lichen Gründen zurück. Wenn kein aus- dauernd und hilfreich stützendes Netz vorhanden ist, droht soziale Isolation. Hobbies können nicht mehr ausgeübt werden, die Mobilität wird unter ande- rem durch Fatigue zunehmend einge- schränkt. Wenn die Patienten Treppen- steigen nicht meistern können und ein Aufzug nicht existiert, droht womöglich Isolation oder Wohnungsverlust. Ein Umzug ins Hospiz bedeutet auch einen Abschied von der gewohnten Atmosphä- re und dem, was die Person selbst ge- schaffen und erarbeitet hat. Rollenverlust droht, wenn z.B. der kranke Ehemann nicht mehr die schwe- ren Gegenstände und Einkäufe tragen kann, bzw. wenn der Mensch ausfällt, der sonst alles organisiert hat und auf den sich alle verlassen haben. Solche Si- tuationen können auch das familiäre Gleichgewicht destabilisieren und zu Konflikten und Unsicherheiten führen. Das Gefühl nützlich zu sein, die Auto- nomie, Intimsphäre und die persönliche Würde gehen bei zunehmender Hilfsbe- dürftigkeit womöglich verloren, ebenso ein Empfinden der eigenen Attraktivität und das eigene Selbstverständnis. Gerade bei jungen Patienten besteht die Gefahr, dass eine Krebserkrankung den bisherigen Lebensplan pulverisiert. ©kieferpix/GettyImages/iStock(SymbolbildmitFotomodell) Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 73 Allgemeine Onkologie Fortbildung
- 74. Auch Intimität, Zärtlichkeitund Se- xualität verändern sich im Krankheits- verlauf. Das Bedürfnis danach ist viel- leicht noch immer vorhanden, findet aber aus unterschiedlichen Gründen keine Erfüllung. Der zunehmende Ver- lust kognitiver Fähigkeiten stellt eine be- lastende Herausforderung dar. Und über alle dem droht der Verlust des eigenen Lebens bzw. des geliebten Menschen. Angst Patienten und Angehörige können Angst vor dem Sterben haben, Angst vor körperlichem Leiden, Angst vor Ohn- machts- und Hilflosigkeitserleben, Angst alleine zu bleiben, Angst vor der Trauer bzw. dem Leid der Anderen, Angst, dass das passiert, was man nie wollte, z.B. dahinzusiechen, abhängig oder eine Belastung zu sein. Aber auch nackte Existenzangst kann aufkommen, etwa wenn ein Freiberufler durch seine Erkrankung Hartz-IV-Emp- fänger wird, wenn der Verdiener ausfällt, wenn Kredite nicht mehr bedient wer- den können, die Miete zu teuer wird. Pa- tienten machen sich Sorgen, ob und wie die Angehörigen später ohne sie zu- rechtkommen. Sehr starken Einfluss auf Verhalten und Kommunikation in einer Familie oder Partnerschaft hat die Angst, für den anderen eine Belastung zu sein. Das kann dazu führen, dass über die wirk- lich wichtigen Dinge nicht mehr geredet wird, auch nicht im gemeinsamen Ge- spräch mit dem behandelnden Arzt. Schuld Das subjektive Empfinden, für den an- deren eine Belastung zu sein, sorgt oft für Schuldgefühle. Neben den mögli- chen Schuldgefühlen, von eher egoisti- schen Motiven angetrieben zu sein, kann auch das Gefühl oder Erleben be- lastend sein, alleine zu lassen, im Stich zu lassen, gegebene Versprechen zu bre- chen bzw. überhaupt krank zu sein. Nicht geklärte Konflikte, nicht rechtzei- tig ausgesprochene Gefühle oder die Ab- wesenheit im Sterbemoment können ebenso Schuldgefühle verursachen. Schuld ist ähnlich wie Angst nicht durch rein logisch-kognitives Argumentieren beizukommen. Überforderung Die Verluste, Ängste und Schuldgefüh- le von Patienten und Angehörigen tra- gen mit zu einem Zustand von Überfor- derung bei, der ebenfalls belastend ist. Dieser drohende endgültige, mit starker Angst verbundene Verlust des geliebten Menschen kann zu inneren Konflikten führen: „Ich will so nicht mehr leben aber ich will meinen Lieben keinen Schmerz zufügen“ ist die Patientenper- spektive, „Ich will nicht, dass mein ge- liebter Mensch leidet, will ihn aber auch nicht verlieren“ die der Angehörigen. Diese Angst und dieses Dilemma schaf- fen Schuldgefühle und überfordern. Oft sagen fortgeschritten Erkrankte „Für mich würde ich jetzt keine Therapie mehr machen wollen, aber meine Fami- lie will das so sehr...“ oder „So will ich nicht mehr leben, aber wie soll ich das meinen Lieben sagen?“ Nebenwirkungen von Therapien, somatische Symptome der fortschreiten- den Erkrankung oder das Erleben von Leid können immer wieder zu Überfor- derungen führen, ebenso der Umgang mit dem nahen Lebensende gerade auch bei spirituell nicht fest verankerten Menschen. Für alle Patienten und die meisten An- gehörigen stellen Erkrankung und Be- handlung eine ständige Konfrontation mit Neuland dar, für das sich viele nicht gerüstet fühlen. Angehörige können nicht nur mit ihren Ängsten, Verlusten und ihren Schuldgefühlen belastet sein, sie haben das Leben um den Erkrankten zu organisieren und zu bewältigen, An- träge zu stellen, Widersprüche einzurei- chen, sich um die Qualität von Versor- gung zu kümmern und schaffen es viel zu selten, sich selbst Raum zu nehmen. An- gesichts der Vielzahl möglicher Belastun- gen und zumeist ohne entsprechendes medizinisches Wissen sind Patienten und Angehörige häufig auch mit Therapieent- scheidungen überfordert. Zumal bei einer Entscheidung gegen eine Therapie die Be- fürchtung bestehen kann, dann nicht mehr gut behandelt oder wie eine heiße Kartoffel fallen gelassen zu werden. Darüber hinaus erleben Patienten und Angehörige im Gesundheitssystem im- mer wieder zumeist verbale Verletzun- gen, welche häufig aus Unachtsamkeit, Zeitnot, Belastung der Behandelnden und Betreuenden und Unwissenheit über Kommunikation mit ängstlichen Menschen resultieren. Wissen um Belastungen nutzen Das Wissen um Belastungen beeinflusst die Rolle, die Haltung und das Verhalten der Behandelnden, und prägt somit auch das Würdeerleben von schwer kranken Patienten und Angehörigen. Für die Pra- xis hat Harvey M. Chochinov das ABCD der Würde entwickelt (Kasten1) [11]. Ins- besondere ist dabei die Stärkung der Au- tonomie hervorzuheben, indem man um Erlaubnis fragt: „Darf ich Sie fragen…?“ oder z.B. „Darf ich mir die Hautstelle ein- mal ansehen?“, oder auch „Ist das für Sie in Ordnung, wenn ich…“. Hilfreiche For- mulierungen dafür, meinem Gegenüber zu zeigen, dass ich ihn/sie mit seinen/ih- Kasten 1: ABCD der Würde; nach [11] A = „attitude“: sich der eigenen Einstellung gegenüber dem Patienten/Angehörigen bewusst werden, denn sie beeinflusst unser Handeln. B = „behavior“: Freundlichkeit und Respekt sind Basis für Würde bewahrendes Verhal- ten. Kleine Taten der Freundlichkeit und des Respekts können Vertrauen und Bezie- hung verbessern, z.B. um Erlaubnis fragen, Augenhöhe herstellen, einen Raum so verlassen, wie er vorgefunden wurde, Interesse für das Gegenüber als Mensch zeigen. C = „compassion“: Mitgefühl und Einfühlung zeigen. Selten sind Menschen eindeutig in dem, was sie in schwierigen Situationen wollen, sondern ambivalent. D = „dialogue“: Gute medizinische Versorgung geht nur mit gutem Informationsaus- tausch. Um die bestmögliche Versorgung anbieten zu können, bedarf es genauer Angaben über die ganze Person, nicht nur über die Krankheit. Es gilt, die Person hinter der Erkrankung und die emotionale Bedeutung der Krankheit zu würdigen. Zentral und beispielhaft ist die Frage: „Was sollte ich über Sie als Person wissen, um Ihnen die best- mögliche Versorgung zu ermöglichen?“ Allgemeine Onkologie Fortbildung 74 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 75. ren möglichen Belastungensehe, sind beispielsweise „Ich bin nicht in Ihrer Haut, aber ich kann mir vorstellen, dass das für Sie zur Zeit wahrlich keine einfa- che Situation ist“, oder auch „Ich bin nicht in Ihrer Situation, aber ich kann mir vor- stellen, dass Sie zurzeit ganz schön viele Informationen zu verarbeiten haben, was wirklich nicht einfach ist“, sowie „Ich habe den Eindruck, dass die ganze Situa- tion für Ihre Familie und Sie ganz schön belastend ist“ und „Sie haben zurzeit eine ganze Menge zu tragen und zu erdulden.“ Mit der Frage „Beschäftigt Sie heute et- was, was ich aus Ihrer Sicht wissen soll- te?“ kann ein Fokus gesetzt werden, der es erlaubt, Belastungen anzusprechen. Diese liefert also mehr Informationen als die einfache Frage: „Wie geht es Ihnen?“ Wenn ein Patient Sorgen oder Thera- piewünsche äußert, kann zu schnelle Be- ruhigung dazu führen, dass eine Chan- ce verpasst wird, die Motivationslage zu klären. „Was genau meinen Sie, wenn Sie diese Sorge äußern?“ oder „Ich habe schon häufiger erlebt, dass Menschen sa- gen, dass sie eine Therapie machen, da- mit die Angehörigen beruhigt sind, sie es für sich alleine nicht machen würden.“ schafft einen Raum für Authentizität und hilft zu klären. Halt geben, Aufrichtigkeit, Offenheit und Ehrlichkeit darüber, was von einer Behandlung wahrscheinlich zu erwarten ist, welcher Preis dafür zu zahlen ist und die damit verbundene Botschaft: „Egal wie Sie sich entscheiden, wir sorgen für eine gute Versorgung und dafür, dass Sie so wenig wie möglich leiden müssen.“ Eine weitere mögliche Formulierung bei Entscheidungsfindung ist: „Ich bin nicht in Ihrer Situation, aber ich kann mir vor- stellen, dass diese Entscheidung für Sie nicht einfach ist.“ Zudem bedürfen ängstliche Menschen einer Sprache, die Halt und Sicherheit bietet und starke negative Worte nur nutzt, wenn sie unumgänglich sind [12]. Durch Angst wird nämlich die Wahr- nehmung dahingehend verzerrt, dass Gefahren überschätzt werden und die Fähigkeit des rationalen Denkens bzw. der Informationsverarbeitung zuguns- ten einer hauptsächlich emotionalen Verarbeitung eingeschränkt wird. Diese führt dazu, dass bei Angst Verneinun- gen emotional nicht wirken, aber die starken negativen Worte Eindruck hin- terlassen und negative Bilder hervorru- fen [12, 13]. Deshalb ist es z.B. besser zu sagen: „Seien Sie beruhigt“ als „Sie brau- chen keine Angst zu haben“, oder „Auch wenn es sich gerade für Sie nicht so an- fühlt, es wird wieder besser werden“ statt „Das wird schon wieder“. Bei Aufklärungsgesprächen kann ein Rahmen hilfreich sein, der Patienten hilft, Wahrscheinlichkeiten besser ein- schätzen zu können: „Das, was ich Ihnen jetzt erzähle, ist so wahrscheinlich, wie was Ihnen alles theoretisch passieren kann, wenn Sie zu Fuß einmal durch die ganze Innenstadt gehen“ (Beispiel kann individuell angepasst werden).“ Angst und Depressivität können auch mit kur- zen Screeningfragen erfasst werden: „Können Sie sich zur Zeit über angeneh- me oder positive Ding freuen?“ und „gibt es in der letzten Zeit etwas, was Ih- nen Angst oder Sorge macht?“ Die S3- Leitlinie Palliativmedizin bietet im Ka- pitel Kommunikation weitere hilfreiche Anregungen [14]. Einfühlsame Begrenzung ist ebenfalls möglich, falls die eigene Zeit kein aus- führlicheres Gespräch ermöglicht. Das Wissen um Belastungen ermöglicht es, Patienten oder ihren Angehörigen Ange- bote zu machen (Psychoonkologie, Selbsthilfe, Sozialdienst, Physiotherapie, jeweils so weit in der Region verfügbar), aber auch alleine das Zuhören und Aus- halten dessen, was Patienten oder Ange- hörige belastet, kann für diese sehr ent- lastend und damit tröstlich sein. Das Wissen um Belastungen prägt also die eigene Haltung, stärkt Empathie und ermöglicht es Behandelnden, Ihre Patienten in ihrer jeweiligen Situation besser zu erfassen. Wenn Patienten und Angehörige diese Haltung erfahren dür- fen, fühlen sie sich gut aufgehoben und auch in schwierigen Zeiten getragen. Literatur: 1. Mehnert A, Vehling S. Psychoonkologische Unterstützung von Patienten und Angehöri- gen in der Terminalphase. Forum. 2018;33(1):30-4. 2. Block SD. Psychological Issues in End‐of‐Life Care. J Palliat Med. 2006;9(3):751–72. 3. Gramm J, Trachsel M, Berthold D. Palliative Care als Feld psychologischer und psycho- therapeutischer Interventionen. (erscheint 2018). 4. Kasl-Godley JE et al. Opportunities for Psy- chologists in Palliative Care. Working With Patients and Families Across the Disease Continuum. Am Psychol. 2014;69(4):364-76. 5. Temel JS et al. Early Palliative Care for Pati- ents with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2010;363(8):733-42. 6. Jacobs JM et al. The positive effects of early integrated palliative care on patient coping strategies, quality of life, and depression. J Clin Oncol. 2017;35(31_suppl):Abstr 92. 7. Grawe K. Psychologische Therapie. Göttin- gen: Hogrefe-Verlag; 2000. 8. de Vries U et al. Subjektive Wirkfaktoren der orthopädisch-rheumatologischen Rehabili- tation – die Patientenperspektive. Phys Med Rehab Kuror. 2012;22(02):72-7. 9. Mehnert A, Nauck F. Psychotherapie in der Palliativen Versorgung. Z Palliativmed. 2016;17(6):289-301. 10. Münch U. Psychologisch-psychotherapeuti- sche Arbeit in Palliative Care. Psychothera- pie Aktuell. 2018;10(2):20-4. 11. Chochinov HM. Würdezentrierte Therapie. Was bleibt – Erinnerungen am Ende des Le- bens. Göttingen: Vandenhoek & Ruprecht; 2017. 12. Hansen E. Ärztliche Kommunikation – Worte wie Medizin. In: Muffler E, Hrsg. Kommunika- tion in der Psychoonkologie. Der Hypnosys- temische Ansatz. Heidelberg: Carl Auer Ver- lag; 2015. 13. Münch U. Kommunikation für die Praxis – Teil 3: Umgang mit verunsicherten Men- schen, Z Palliativmed. 2015;16(5):194-5. 14. S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. AWMF-Registernummer: 128/001OL; http:// www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/128‐ 001OLk_S3_Palliativmedizin_2015‐07.pdf [Stand: 21.05.2017] Korrespondenzautor Dipl.-Psych. Urs Münch Psychologischer Psychotherapeut Viszeralonkologisches Zentrum Westend/ Klinik für Chirurgie DRK Kliniken Berlin/Westend Spandauer Damm 130, 14050 Berlin u.muench@drk-kliniken-berlin.de Fazit für die Praxis — Im Kontext einer Krebserkrankung können sich Patienten sowie Ange- hörige aus verschiedenen Gründen belastet fühlen. — Das Wissen um diese Belastung er- möglicht es den Behandelnden, eine andere Haltung im Umgang mit den Betroffenen einzunehmen. — Verschiedene theoretische Einteilun- gen der Belastungsanteile wurden entwickelt, etwa die in Verlust, Angst, Schuld und Überforderung. Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 75
- 76. Folgen für denArzt Rezepte gestohlen? Schadenersatz droht! Werden Rezepte und Stempel aus der Praxis geklaut, sind Schadenersatzansprüche gegen Ärzte durchaus möglich – vorausgesetzt, diese haben ihre Sorgfaltspflicht verletzt. V or Dieben sollten Rezeptblöcke und Stempel in der Praxis gut ge- schützt sein (Kasten). Werden sie dennoch geklaut und vom Dieb miss- bräuchlich verwendet, kann das für Ärzte Folgen haben. Denn der Diebstahl von Rezepten und Stempeln ruft unter Umständen die Krankenkassen auf den Plan. „Es ist denkbar, dass die Kassen den Arzt wegen Verstoßes gegen die Sorgfaltspflichten in Regress nehmen und verlangen, dass der Schaden erstat- tet wird“, sagt Dr. Ingo Pflugmacher, Fachanwalt für Medizinrecht aus Bonn. Das bestätigt die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein (KVNo): Wer Vordrucke und Stempel nicht, wie es der Bundesmantelvertrag (BMV) in Para- graf 37 vorschreibt, sorgfältig in der Praxis aufbewahrt, gegen den seien bei nachweislichen Verstößen Disziplinar- maßnahmen oder Schadenersatz- und Regresszahlungen möglich. Im Schnitt ist man dort pro Jahr mit etwa fünf Fäl- len von Rezept-/Stempeldiebstahl in nordrheinischen Praxen befasst. Berufsrechtliche Sanktionen möglich Auch berufsrechtliche Sanktionen durch die Landesärztekammer sind möglich, wenn bei der Aufbewahrung von Praxis- stempel und Rezepten geschlampt wurde. Berufsrechtliche Maßnahmen kommen nur in Betracht, wenn die Kammer nachweisen kann, dass der Arzt seine Pflicht zur ordnungsgemäßen Aufbewahrung von Stempel oder Rezept verletzt hat. Passiere ein solcher Verstoß das erste Mal, belasse man es bei einem „berufsrechtlichen Hinweis“, so Sascha Rudat, Pressesprecher der Ärztekammer Berlin. Ernst werde es erst, wenn die Pflichtverletzung wiederholt vorkommt. Bei gestohlenen Stempeln und Rezepten handele es sich aber nur um Einzelfälle, berichtet Rudat. Um eine Sanktion zu verhindern, muss der Vertragsarzt nachweisen, dass er die Sorgfaltspflicht aus dem BMV nicht verletzt hat – „beispielsweise durch Zeugenaussagen des Praxispersonals“, erläutert die KVNo. Bei ihr können Vertragsärzte über ein Onlineformular Diebstähle und Missbrauchsverdachts- fälle melden. „Anschließend benach- richtigen wir die Landesverbände der Krankenkassen, damit gefälschte Rezepte bei einer Wirtschaftlichkeits- prüfung aus dem Verordnungsvolumen des geschädigten Mitgliedes heraus- gerechnet werden können“, informiert die Kassenärztliche Vereinigung. Julia Frisch Tipps: Formulare weg? Das ist zu tun! Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein (KVNo) hat Tipps zusammengestellt, wie Praxen es Langfingern schwer machen können und was zu tun ist, wenn ein Diebstahl bemerkt wird. Schutz vor Dieben: — Rezeptvordrucke und Arztstempel immer an einem sicheren Ort aufbewahren. Gerade wenn es in der Praxis hoch hergeht und der Empfangstresen unbesetzt ist, weil die MFA einen Patienten ins Sprechzimmer oder einen Behandlungsraum führt, können Diebe aktiv werden. — Keine blanko unterschriebenen Rezepte vorbereiten. Auch unterzeichnete Rezepte, die zum Abholen für Patienten bereit liegen, sollten nicht frei zugänglich aufbewahrt werden. — Werden Änderungen auf Rezeptvordrucken vorgenommen, rät die KVNo dazu, dass der Arzt diese immer erneut mit Unterschrift und Datum bestätigt. — Betäubungsmittel(BtM)-Rezepte sollten grundsätzlich besonders sorgfältig unter Verschluss gehalten werden. Was nach Diebstahl zu tun ist: — Anzeige gegen Unbekannt beim zuständigen Polizeiamt stellen. Das gilt nicht nur, wenn Rezepte fehlen, sondern auch bei Verlust des Arztstempels. — Haftpflichtversicherung, Kassenärztliche Vereinigung und Apotheker über den Diebstahl informieren. — Bundesopiumstelle informieren, wenn BtM-Rezepte entwendet wurden. Das geschieht am besten schriftlich unter Angabe der BtM-Nummer des Arztes sowie der Rezeptnummer. Die Adresse lautet: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) – Bundesopiumstelle, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn, E-Mail: btm-rezept@bfarm.de, Telefon: 0228 / 99307-4321, Fax: 0228 / 207-5985 Anke Thomas Unbeaufsichtigte Rezepte auf dem Schreibtisch des Arztes machen es Dieben leicht. ©HenrikDolle/stock.adobe.com Praxis konkret 76 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 77. Patienten im Netz Offenheitzwischen Arzt und Patient hilft weiter Das Internet macht die Beziehung zwischen Arzt und Patient kompliziert. Das Problem: Der Arzt weiß nicht, wie gut sein Patient über das Netz informiert ist. Und der Patient fürchtet oft, der Arzt könnte seine Recherchen missbilligen. Eine Studie hat versucht, Licht ins Dunkel zu bringen. I mmer mehr Patienten suchen im Netz nach Informationen zu Gesundheits- themen. Jedoch können viele von ih- nen die Informationen, die sie dort fin- den, aufgrund fehlender Gesundheits- kompetenz nicht richtig einordnen. Wie Informationen und die Nutzung sozialer Medien zu Gesundheitsthemen die Beziehung zwischen Ärzten und Patien- ten beeinflusst, hat die Bertelsmann Stif- tung in einer Studie untersucht, die vor Kurzem veröffentlicht worden ist. Unter anderem ergab eine repräsentative Um- frage, dass die Patienten bei Gesund- heitsrecherchen im Internet überwie- gend zufrieden sind. Probleme bei der Einordnung Allerdings zeigte die Studie auch, dass unabhängige Angebote im Netz wie der Krebsinformationsdienst nicht als ver- trauenswürdiger bewertet werden als zum Beispiel das Alternativmedizinpor- tal „Zentrum der Gesundheit“. Die selbstständige Einordnung der Informa- tionen fällt den Patienten also schwer. Gleichzeitig ergeben sich Komplikati- onen in der Arzt-Patienten-Beziehung: Laut Studie verhalten sich Patienten teil- weise strategisch, wenn es darum geht, mit ihrem Arzt über ihre Internetrecher- chen zu sprechen: 30% der Patienten, die im Internet nach Informationen gesucht haben, haben dies ihrem Arzt schon mal verschwiegen. Viele wollen laut Studie zunächst die Reaktion des Arztes auf selbst recherchierte Informationen ab- warten, jeder Vierte von ihnen fürchtet sogar, der Arzt könnte sich darüber ärgern. Hier wird die Sache teilweise kompli- ziert, denn die Selbstwahrnehmung der Ärzte differiert offenbar nicht selten mit der Fremdwahrnehmung der Patienten: So sagen 62% der Patienten laut Umfra- ge, der Arzt habe sich über die Informa- tion auf Eigeninitiative gefreut. Hin- gegen sagen sogar 81% der Ärzte laut Gesundheitsmonitor 2016, sie hätten sich darüber gefreut. Fast 30% der Ärz- te sagten, sie hätten sich bereits über eine Selbstinformation des Patienten ge- ärgert – aber nur 18% der Patienten haben einen solchen Ärger wahrgenom- men. Ärzte behalten also offenbar ihre Freude, aber auch ihren Ärger teilweise für sich. Ärzte versorgen Patienten mit Infos Die Studie der BertelsmannStiftung zeigt auch, dass viele Ärzte den Umgang mit „Dr. Google“ aktiv angehen. 55% der befragten Ärzte sagen, Sie geben Patienten vertrauenswürdige Materiali- en mit nach Hause – allerdings bestäti- gen nur 43% der Patienten ein solches Vorgehen. Etwa jeder zweite Arzt gibt laut Umfrage Hinweise auf gute Info- quellen, 40% der Patienten fühlen sich von solchen Hinweisen auch erreicht. Immerhin fast jeder dritte Arzt ermutigt Patienten, sich selbstständig über die eigene Erkrankung zu informieren, allerdings fühlt sich nur jeder fünfte Patient tatsächlich von seinem Arzt ermutigt. Allerdings raten laut Gesund- heitsmonitor 2016 auch nur 21% der Ärzte Patienten aktiv davon ab, in Eigen- initiative nach Informationen zu suchen. Und mehr als jeder vierte Arzt fragt sei- ne Patienten in der Anamnese aktiv nach Vorinformationen durch Eigenrecherche. Die Wahrnehmung der Patienten diffe- riert allerdings auch hier: Nur 14% von ihnen berichten laut Umfrage darüber, von ihrem Arzt nach Vorinformationen gefragt zu werden. Hauke Gerlof Dr. Google: Tipps für die Praxis Die Studienautoren leiten aus den Umfrageergebnissen Handlungs- empfehlungen für Ärzte ab: Beratung: Ärzte sollten Patienten bei der Suche nach Gesundheitsinfor- mationen unterstützen und beraten. Nützlich ist es, verständliche und ver- trauenswürdige Informationsangebote zu kennen, um diese weiterempfehlen zu können. Sprechende Medizin: Um die Rolle als persönlicher Berater auch wahrneh- men zu können, benötigen Ärzte mehr Zeit für ihre Patienten. Ermutigung: Patienten sollten ermutigt werden, ihrem Arzt Fragen zu stellen und die Ergebnisse der eigenen Infor- mationssuche mit ihm zu besprechen. Fehlinformationen: Der offene Umgang mit Informationen aus dem Internet hilft, Fehlinformationen aufzuspüren und Patienten gegenüber zu berichtigen. © mangostock / Getty Images / iStock (Symbolbild mit Fotomodell(en)) Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 77 Praxis konkret
- 78. Galenus-Preis 2018: 13 Arzneimittelim Rennen Mit dem von der Springer Me- dizin Verlag GmbH gestifteten Galenus-von-Pergamon-Preis Deutschland werden jedes Jahr herausragende Arzneimittel- Innovationen gewürdigt. Vergeben wird der Preis in den drei Kategorien „Primary Care“, „Specialist Care“ und „Orphan Drugs“. In diesem Jahr sind 13 Bewerbungen im Verlag eingegangen, darunter zwei, die für Tumorpatienten relevant sind: AiCuris und MSD Sharp & Dohme mit Letermo- vir (Prevymis®) und Tesaro mit Niraparib (Zejula®). Die Preisverleihung findet am 18. Okto- ber 2018 im Rahmen eines Festaktes in Berlin statt. red. Prevymis® – weniger CMV-Infektionen nach Stammzelltransplantation Das von AiCuris und MSD Sharp & Dohme entwickelte Virostatikum Prevymis® (Leter- movir)istderersteDNA-Terminase-Inhibitor, der zur Prophylaxe einer Cytomegalievirus (CMV)-Reaktivierung und -Erkrankung bei CMV-positiven Patienten nach einer alloge- nen hämatopoetischen Stammzelltrans- plantation (alloSCT) zugelassen ist. Letermovir gehört zu der neuen Klasse der nicht nukleosidischen CMV-Inhibitoren (3,4-Dihydrochinazoline) und blockiert die CMV-Replikation in einer späten Phase: Es hemmt gezielt den viralen DNA-Terminase- Komplex, der für die Spaltung und Verpa- ckung der neu synthetisierten viralen DNA verantwortlich ist. Somit können keine infek- tiösen Viruspartikel gebildet werden. In Deutschland ist Letermovir seit Februar 2018 erhältlich. Zugelassen ist es zur Pro- phylaxe einer CMV-Reaktivierung und -Er- krankung bei erwachsenen CMV-seroposi- tiven Empfängern [R+] einer alloSCT. Das Präparat steht als Filmtablette für die orale Therapie und als Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung für die intravenöse (i.v.) Behandlung zur Verfügung. Letermovir wirkt hochspezifisch auf huma- nes CMV. Kreuzresistenzen mit anders wir- kenden Virostatika sind unwahrscheinlich. InderfürdieZulassungausschlaggebenden doppelblinden Phase-III-Studie P001 erhiel- tenCMV-seropositiveerwachsenePatienten nach einer alloSCT randomisiert Placebo (n = 92) oder Letermovir oral oder i.v. (n = 373). Die Behandlung begann im Median an Tag 9 nach der SCT und dauerte bis Woche 14 nach der Transplantation. Die Studienteil- nehmer wurden bis Woche 14 nach der SCT wöchentlich und bis Woche 24 alle zwei WochenaufCMV-DNAuntersucht.Beieinem klinisch signifikanten CMV-DNA-Nachweis wurdevorsorglicheineStandardversorgung eingeleitet. Alle Teilnehmer wurden bis Wo- che 48 nach der SCT nachbeobachtet. Primä- rer Endpunkt war der Anteil von Patienten ohne CMV-DNA-Nachweis zum Zeitpunkt der Randomisierung, der bis Woche 24 nach SCT eine klinisch signifikante CMV-Infektion aufwies. Dieser war in der Letermovir-Grup- pe geringer als bei Patienten der Placebo- gruppe (37,5 vs. 60,6%). Der Unterschied, adjustiert nach CMV-Risiko, war mit 23,5 Prozentpunkten signifikant (p < 0,001). Eine CMV-bedingte Endorganerkrankung war selten (1,5 vs. 1,8% unter Placebo). Sie betraf in allen Fällen den Gastrointestinaltrakt. Die Gesamtsterblichkeitlag48Wochennachder SCT im Letermovir-Arm bei 20,9% und im Placebo-Arm bei 25,5% (p = 0,12). In beiden Gruppen waren Häufigkeit und Schwere unerwünschter Wirkungen ähnlich. Es zeigte sich auch kein Unterschied in der Häufigkeit von Engraftments oder der Zeit bis zu deren Auftreten. Hinweise auf eine Myelotoxizität gab es nicht. Susanne Heinzl Zejula® – Neue Chance bei platinsensiblem Ovarialkarzinom — Zejula® (Niraparib) von Tesaro, ein oraler spezifischer Inhibitor der Enzyme PARP (Poly-ADP-Ribose-Polymerase) 1 und 2, bewirkt als Erhaltungstherapie eine Verlän- gerung des progressionsfreien Überlebens (PFS) bei allen Patientinnen mit platinsen- siblem Ovarialkarzinomrezidiv – erstmals unabhängig vom BRCA-Mutationsstatus des Tumors. PARP1und2sindfürdieReparaturvonDNA- Schäden in Tumorzellen zuständig. Werden sie gehemmt, akkumulieren die DNA-Schä- den, die DNA-Reparatur und -Replikation werden gestört. Bislang konnten nur Frauen mit nachgewiesener BRCA-Mutation von einer PARP-Inhibition profitieren. Das im Dezember 2017 in Deutschland eingeführte NiraparibfülltnundietherapeutischeLücke: Auch Patientinnen ohne BRCA-Mutation profitieren von dem PARP-Inhibitor mit ei- nem signifikant verlängerten PFS. Die Euro- päische Arzneimittel-Agentur (EMA) sprach NiraparibdaherdenOrphan-Drug-Statuszu. Zugelassen ist die Substanz als Monothera- piezurErhaltungstherapiebeierwachsenen Patientinnen mit Rezidiv eines platinsensib- len, gering differenzierten serösen Karzi- nomsderOvarien,derTubenodermitprimä- rer Peritonealkarzinose, die sich nach einer platinbasierten Chemotherapie in komplet- ter oder partieller Remission befinden. Basis für die Zulassung sind die Daten der placebokontrolliertenPhase-III-StudieNOVA, in der Niraparib als Erhaltungstherapie bei entsprechenden Frauen geprüft wurde. ErstmalserfolgteineinerPhase-III-Studiemit einemPARP-InhibitorinitialeineTestungdes BRCA-Keimbahnmutationsstatus, worauf prospektiv zwei unabhängige Kohorten ge- bildet wurden. Niraparib verlängerte das mediane PFS bei Patientinnen mit und ohne BRCA-Keimbahnmutation im Vergleich zum Kontrollarm signifikant (p < 0,001): Das me- diane PFS bei Frauen mit BRCA-Keimbahn- mutation erhöhte sich im Vergleich zu Pla- cebo um fast das Vierfache (von 5,5 auf 21 Monate), bei Frauen ohne BRCA-Keimbahn- mutation wurde es mehr als verdoppelt (von 3,9 auf 9,3 Monate). Das Risiko für Krank- heitsprogression oder Tod wurde bei Frauen mit BRCA-Keimbahnmutation um 73% und bei Frauen ohne BRCA-Keimbahnmutation um 55% verringert. Häufigste unerwünschte Wirkungen waren hämatologische.EineThrombozytopenieals häufigste Nebenwirkung vom Grad ≥ 3 war durchDosismodifikationenguthandhabbar. Claudia Schöllmann/Petra Ortner 78 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) Industrieforum
- 79. Checkpointinhibition plus Chemotherapie beimNSCLC auf dem Prüfstand — Der zur Monotherapie zugelassene PD- 1-Hemmer Pembrolizumab (Keytruda®) ist die Therapie der ersten Wahl bei Patienten mit nichtkleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) im Stadium IV ohne therapierbare Mutationen, die in Gewebeproben eine PD-L1-Expressionbei≥50%derTumorzellen aufweisen [S3-Leitlinie Lungenkarzinom; AWMF-Registernr:020/007OL].DieDatender Studie KEYNOTE-189 zeigen nun erstmals, dass Patienten mit metastasiertem NSCLC von der Kombination von Pembrolizumab mit Pemetrexed (Pem) und einer platinba- sierten Chemotherapie (Plat) profitieren könnten [Gandhi L et al. N Engl J Med. 2018; 378(22):2078-92]. Wie Frank Griesinger, Ol- denburg, berichtete, war die Rate für das Gesamtüberleben (OS) nach zwölf Monaten unter Pembrolizumab plus Pem/Plat mit 69,2% signifikant höher als unter Placebo plus Pem/Plat mit 49,4% (p < 0,001). Die Verbesserung des OS war über alle Kategori- en der PD-L1-Expression hinweg zu beob- achten – auch bei einer PD-L1-Expression < 1%. In Bezug auf das progressionsfreie ÜberlebenprofitiertediesePatientengruppe jedochkaum.PatientenmiteinerExpression ≥ 50% hatten insgesamt den größten Nut- zen. „Wir erleben eine Revolution bei der Therapie des NSCLC. Meines Erachtens müssenwirweiterhineineBiomarker-getrie- bene Therapie durchführen, anstatt allen Patienten die gleiche Therapie anzubieten“, so Griesinger. Die Immuncheckpointinhibi- tion werde in Zukunft in der Erstlinienthera- pie des NSCLC bei breiten Patientenkollekti- ven einen Platz haben. Matthias Herrmann Satellitensymposium: „Biomarker in der Immun- onkologie – PD-L1 and beyond“ anlässlich der DGP-Jahrestagung, Berlin, 25. Mai 2018; Veran- stalter: MSD Sharp & Dohme und Bristol-Myers Squibb Neue Ansatzpunkte für Therapien gegen Leberkrebs — Der zum vierten Mal von der Deutschen Gesellschaft für Pathologie (DGP) und dem Unternehmen Novartis verliehene „Novartis- Forscherpreis“ prämiert grundlagenorien- tierteundtranslationaleForschungsarbeiten jüngerer Wissenschaftler zur molekularen Pathogenese und Diagnostik von Tumor- erkrankungen. Trägerin des mit 10.000 Euro dotierten Preises ist in diesem Jahr Sofia Maria Weiler, Heidelberg. Weiler hat sich mit der Bedeutung des Hippo-/YAP-Signalwegs beim HCC beschäftigt [Weiler SME et al. Gastroenterology. 2017;152(8):2037-51]. Dass dieser Signalweg unter anderem beim Darm-, Lungen- und Leberkrebs in das Tu- morwachstum involviert ist und zu unkont- rolliertem Zellwachstum beiträgt, ist schon länger bekannt. Weiler hat jetzt einen der Mechanismen, über die dies geschieht, im Detail aufgeklärt. Sie konnte zeigen, dass eine Aktivierung des sogenannten YAP/ FOXM1-Komplexes die chromosomale Insta- bilität (CIN) erhöht und damit eine Mutati- onsspirale in Gang hält, die bei vielen Pati- enten für die Progression des HCC entschei- dend ist. Insgesamt zeigten etwa 30% aller HCC eine positive CIN-Signatur als Hinweis auf eine besonders ausgeprägte chromoso- male Instabilität, so Weiler. Der Bedarf an besseren Therapien sei besonders hoch, denn diese Patienten hätten eine über- durchschnittlich schlechte Prognose. Zwei außerhalb der Onkologie zugelassene Medi- kamente gebe es bereits, die YAP bzw. FOXM1 hemmen, und die Forschung zu weiteren Inhibitoren laufe, betonte Weiler. Interessant könnten die Erkenntnisse auch im Hinblick auf die Immuntherapien beim HCC sein. So ist z.B. bekannt, dass insbeson- dere YAP mit der Immunantwort beim Le- ber- und beim Prostatakrebs interferiert. Philipp Grätzel von Grätz „Novartis-Forscherpreis der DGP: Einblicke in die prämierte Forschungsarbeit von Frau Dr. Weiler“, anlässlich der DGP-Jahrestagung, 25. Mai 2018, Berlin; Veranstalter: DGP und Novartis Pharma Update zu TKI-Absetzstudien Nach einem 144-Wochen-Update der Nilotinib(Tasigna®)-Absetzstudien ENEST- freedom und ENESTop hätten 46,8 bzw. 48,4% der Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie (CML) den Status einer therapiefreien Remission aufrecht- erhalten. Das teilte Novartis mit, unter Bezug auf aktuelle Daten, die auf dem Kongress der European Hematology Association (EHA) in Stockholm präsen- tiert worden waren [Saglio G et al. EHA. 2018;Abstr PF368; Hughes T et al. EHA. 2018;Abstr PF377]. Insgesamt verbliebe also nahezu die Hälfte der CML-Patienten über fast drei Jahre in therapiefreier Remission. Fast alle Studienteilnehmer, die ihr Ansprechen verloren hätten, hät- ten dieses durch eine erneute Behand- lung wieder gewinnen können, so Novartis. ENESTfreedom und ENESTop sind nicht verblindete Phase-II-Studien, die an 132 bzw. 63 Zentren in mehr als 15 Ländern durchgeführt werden. Die auf- genommenen CML-Patienten wurden zu- vor mit einer mindestens zweijährigen Therapie mit dem Tyrosinkinaseinhibitor Nilotinib behandelt und mussten vor der Absetzphase eine mindestens einjährige stabile MR4,5 aufweisen. red. Nach Informationen von Novartis Pharma Onkologie 2.0: Beispiel CUP Digitale, datengetriebene Technologien bestimmten zunehmend die Onkologie, so die Einschätzung von Roche. Als Anwendungsbeispiel nannte das Unter- nehmen etwa den Cancer of Unknown Primary (CUP): „[Hier ist] der medizinische Bedarf hoch und eine detaillierte geneti- sche Analyse häufig der einzige Weg, informierte Therapieentscheidungen zu treffen“, wird Martin H. Hager, Leiter der Personalisierten Medizin in Medical Affairs bei der Roche Pharma AG, in einer Presse- mitteilung des Unternehmens zitiert. Aktuell laufe etwa die Phase-II-Studie CUP- ISCO, in der bei 790 CUP-Patienten der Effekt personalisierter Therapieoptionen auf das progressionsfreie und Gesamt- überleben im Vergleich zu einer Standard- therapie untersucht werde. Das dazu notwendige genetische Profiling würde über Services von Foundation Medicine ermöglicht, die eine umfassende Analyse von mehr als 300 krebsrelevanten Genen erlaubten. Roche trägt an Foundation Medicine eine Mehrheitsbeteiligung. red. Nach Informationen von Roche Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 79
- 80. Merkelzellkarzinom: Immuntherapie effektiv undgut verträglich — Im September 2017 wurde der gegen PD-L1 gerichtete Antikörper Avelumab (Bavencio®) als Monotherapie zur Behand- lungerwachsenerPatientenmitmetastasier- temMerkelzellkarzinom(mMCC)zugelassen. Avelumab sei in Europa die erste speziell für das mMCC zugelassene medikamentöse Therapie, so Ralf Gutzmer, Hannover. In der zulassungsrelevanten Phase-II-Studie JAVELIN Merkel 200 wurden 88 mMCC-Pati- enten mit Krankheitsprogression nach min- destens einer Chemotherapie mit 10 mg/kg Avelumab (q2w) behandelt. Wie Michael Fluck, Münster, berichtete, erzielten 28 Pati- enten (31,8 %) ein Ansprechen, von diesen 8 (9,1 %) eine Komplettremission [Kaufman HL et al. Lancet Oncol 2016; 17(10):1374-485]. Bemerkenswert, so Fluck, war die Ansprech- dauer. 93 % sprachen mindestens sechs Monate an, 71 % mindestens zwölf Monate. „Derjenige, der profitiert, profitiert lang“, resümierte Fluck. Gemessen an historischen, mit Chemotherapie in der Zweitlinie behan- delten Kontrollen war Avelumab mit einer hohen Rate für das progressionsfreie Über- leben von 30 % nach 24 Monaten assoziiert [Kaufman HL et al. AACR. 2017;Abstr CT079]. Die Rate von Grad-3-Nebenwirkungen be- trug lediglich 4,5 %. Wie Fluck ausführte, wurde die Studie, ermu- tigt durch diese Ergebnisse, nachträglich durch 112 primär systemisch unbehandelte Patienten erweitert. Laut einer präliminären Auswertung betrug die Ansprechrate bei Patienten mit Follow-up ≥ 3 Monate 62,1 % [D’Angelo SP et al. ASCO. 2017;Abstr 9530]. Günter Springer Satellitensymposium: „Die Bedeutung der großen Koalition für die Diagnose und Therapie seltener Tumorentitäten“ anlässlich des DKK, 23. Februar 2018, Berlin; Veranstalter: Merck Serono/Pfizer Pharma Molekulares Tumorprofiling unterstützt die Therapiewahl — In der Krebsmedizin wurden große Fort- schritte erzielt, von der Prävention und Früherkennung über die Diagnostik bis hin zurmedikamentösenTumortherapie.„Leider können weltweit bislang aber noch lange nicht alle Tumorpatienten von diesen Fort- schritten profitieren“, berichtete Niko Andre von Roche, Basel, Schweiz. Als eine Chance, die Ergebnisse in der Fläche zu verbessern, stellte Daniel S. Chen, San Francisco,CA/USA,FoundationOne®vor.Der auf Hybrid-Capture-NGS (Next Generation Sequencing) basierende, validierte Assay bietet zugleich eine individuelle Tumoranalyse und Interpretation der Ergeb- nisse im klinischen Kontext. Damit unter- stützt er den Arzt bzw. das Tumorboard bei der Therapiewahl durch die Aufbereitung relevanter Informationen. Simultan analy- siert werden die gesamte kodierende Sequenz von 315 krebsassoziierten Genen sowieausgewählteIntronsaus28Genen,die bei soliden Tumoren häufig verändert sind. Den Nutzen des umfassenden Tumorprofi- lings demonstrierte Chen am Beispiel des ALK(Anaplastische Lymphomkinase)-positi- ven, fortgeschrittenen, nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC). „Eine aktuelle Auswertung der Phase-III-Studie ALEX hat gezeigt, dass Patienten mit dieser Treiber- mutation, die Alectinib (Alecensa®) als Erst- linientherapie erhalten, im Median fast drei Jahre lang progressionsfrei bleiben – drei- mal länger als unter Crizotinib“, berichtete Chen (34,8 vs. 10,9 Monate; Hazard Ratio 0,43; 95%-Konfidenzintervall 0,32–0,58) [Camidge RD et al. ASCO. 2018;Abstr 9043]. Die Informationen des Tumorprofilings leisten somit einen wichtigen Beitrag dazu, für den individuellen Patienten die geeigne- te, prognoseverbessernde Therapie zur richtigen Zeit auszuwählen. Silke Wedekind Pressegespräch „Transforming patient care in oncology: Tomorrow’s advances today!“ an- lässlich der ASCO-Jahrestagung, Chicago, IL/ USA, 1. Juni 2018; Veranstalter: Roche Ovarialkarzinom: Psychische Folgen nicht vergessen Ein mögliches Rezidiv zu erleiden, ist die größte Sorge von Patientinnen mit Ova- rialkarzinom. Gleichzeitig wird das The- ma in der Praxis nur selten angesprochen. 79% der Patientinnen mit Ovarialkarzinom hätten Bedenken, psychische und emotionale Probleme bei ihrem Arztbesuch anzusprechen. Diese Befunde berichtet Tesaro auf Basis einer von Tesaro finanzierten Auswer- tung von Literatur- und Umfragedaten. In dem Review „Our Way Forward – Ova- rian Cancer“ seien etwa 65 Publikationen und Patientinnenumfragen aus den letz- ten 15 Jahren eingeflossen. Der Review sei Bestandteil des Programms „Our Way Forward“, das zunächst in den USA unter Mitwirkung der National Ovarian Cancer Coalition (NOCC) und der Ovarian Cancer Research Fund Alliance (OCRFA) gestar- tet worden war und nun auf Europa aus- gedehnt werden soll. Ziel sei es, Informationsmaterialien für Patientinnen mit Ovarialkarzinom zu entwickeln und diesem Aspekt der Therapie in der Ärzte- schaft und der Politik mehr Beachtung zu verschaffen. red. Nach Informationen von Tesaro EGFR-mutiertes (EGFRmut) NSCLC: Zulassung für Osimertinib firstline Am 7. Juni 2018 hat die Europäische Kom- mission den Tyrosinkinaseinhibitor Osi- mertinib (TAGRISSO®) für die Therapie von erwachsenen Patienten mit lokal fortge- schrittenem oder metastasiertem EGFRmut- NSCLC in der Erstlinie zugelassen. Die Zulassung basiert auf Ergebnissen der Phase-III-Studie FLAURA, wie AstraZeneca mitteilte. „Mit Osimertinib wurde [in der FLAURA-Studie] ein noch nie erreichter Vorteil beim progressionsfreien Überle- ben (PFS) für diese Patienten dokumen- tiert, mit einem PFS von 18,9 versus 10,2 Monaten (Hazard Ratio 0,46; p < 0,0001). Dieser zeigte sich auch in allen Subgrup- pen, einschließlich bei Patienten mit und ohne Metastasen im zentralen Nervensys- tem. Auch die vorläufigen Daten zum Ge- samtüberleben, die zum Zeitpunkt der Interimsanalyse noch nicht statistisch signifikant waren, sind mit einer Risiko- reduktion um 37% zugunsten des Osimer- tinib-Arms sehr vielversprechend“, wird David Planchard, Paris, Frankreich, in der Pressemitteilung zitiert. red. Nach Informationen von AstraZeneca 80 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) Industrieforum
- 81. Biosimilars: Einsatz inder Onkologie noch ausbaufähig — „Der Arzneimittelmarkt steht vor großen Herausforderungen. Wir können es uns gar nicht leisten, auf die Biosimilar-Nutzung zu verzichten, wenn kostspielige Innovationen finanziert werden sollen“, sagte Jürgen Wasem, Duisburg-Essen. Allerdings gibt es in der Onkologie teilweise Widerstände gegen Biosimilars. Zumindest einige Onko- logen stören sich an der Extrapolation von Daten der einen Indikation, in der Biosimi- lars gemäß den Vorgaben der EMA klinisch geprüft werden müssen, auf andere Tumor- erkrankungen. Diana Lüftner, Berlin, hält diese Sorgen für unbegründet: „Mit biosimi- laren Antikörper erreichen wir die gleiche Behandlungsqualität wie mit Originalpro- dukten. Wir sind der Auffassung, dass die Extrapolation sicher ist.“ An der Charité würden mittlerweile etwa neun von zehn Neueinstellungen auf Ritu- ximab mit dem Biosimilar vorgenommen, so Lüftner. Allerdings werde nicht ungezielt umgestellt, und wenn ein Patient das Origi- nalpräparat wünsche, werde das akzeptiert. Nicht überall ist der Einstieg ins Biosimilar- Zeitalter schon vollzogen: Uwe May, Idstein, präsentierte Daten, wonach 74,2% aller im Jahr 2017 verordneten biologischen Arznei- mittelaufpatentfreieBiologikaentfielen,der Biosimilar-Anteil aber nur 2,8% betrug [https://bit.ly/2lO577F]. Die niedrige Quote hängtMayzufolgeauchmitDefizitenbeider Regulierung von Biosimilars zusammen, die besonders in der Onkologie zu konstatieren seien.SowerdeetwaderTatsache,dassviele onkologische Biologika über Krankenhaus- ambulanzen ausgegeben werden, noch zu wenig Rechnung getragen. Philipp Grätzel Chancen und Risiken für Biosimilars in Deutsch- land” anlässlich des Hauptstadtkongresses Medizin & Gesundheit, 8. Juni 2018, Berlin; Veranstalter: Pfizer Pharma Ovarialkarzinom: BRCA-Test kann Chancen eröffnen — Die BRCA-Testung von Patientinnen mit Ovarialkarzinom ist nach Auffassung von Jacek Grabowski, Berlin, notwendig, um FamilienangehörigemithohemErkrankungs- risikozuidentifizieren.Zudemlassensichdas Risiko eines Zweitkarzinoms sowie die Chan- ce auf eine PARP (Poly-Adenosinphosphat- Ribose-Polymerase)-Therapie,z.B.mitOlapa- rib (Lynparza®), abklären. Olaparib wurde zugelassen auf Basis von Daten einer rando- misierten Phase-II-Studie als Mono- Erhaltungstherapie von Patientinnen mit Rezidiv eines BRCA-mutierten, high-grade, serösen epithelialen Ovarialkarzinoms (HGSOC), die auf eine platinbasierte Chemo- therapie ansprechen. In dieser Studie führte die Erhaltungstherapie mit Olaparib bei Frauen mit BRCA-mutiertem, platinsensiti- vem HGSOC-Rezidiv, die zuvor mindestens zweiplatinbasierteChemotherapienerhalten hatten, gegenüber Placebo zu einem signifi- kant längeren progressionsfreien Überleben (PFS; 11,2 vs. 4,3 Monate; p < 0,0001) [Leder- mannJetal.LancetOncol.2014;15(8):852-61]. Grabowski zufolge wird die Neuzulassung von Olaparib als Filmtablette erwartet, nach- dem die Phase-III-Studie SOLO-2 deren Wirksamkeit bestätigt hat. Patientinnen mit BRCA-mutiertem, platinsensitivem HGSOC- Rezidiv und zuvor mindestens zwei Chemo- therapien erzielten mit einer Olaparib-Erhal- tung gegenüber Placebo ein deutlich länge- res PFS (19,1 vs. 5,5 Monate; p < 0,0001) [Puja- de-LauraineEetal.SGO.2017;LBA2].Dieneue Olaparib-Formulierung hat laut Grabowski den Vorteil, dass täglich nur vier Tabletten und nicht 16 Hartkapseln eingenommen werden müssen. GünterSpringer Satellitensymposium: „BRCA – Neue therapeu- tische und diagnostische Entwicklungen“ an- lässlich der DGP-Jahrestagung, 24. Mai 2018, Berlin; Veranstalter: AstraZeneca NSCLC und Urothelkarzinom: Chance auf besseres Ergebnis mit PD-L1-Inhibition — Der PD-L1-Hemmer Atezolizumab (Tecentriq®) hat bei Patienten mit nicht- kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) sowie bei Patienten mit metastasiertem Urothelkarzinom zu Vorteilen geführt. In der randomisierten Phase-III-Studie OAK zeigte sich bei vorbehandelten Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metasta- siertem NSCLC ein signifikanter Vorteil im Hinblick auf den primären Endpunkt Ge- samtüberleben (OS) zugunsten von Atezo- lizumab gegenüber dem Zweitlinienstan- dard Docetaxel (median 13,8 vs. 9,6 Monate; Hazard Ratio 0,73; p = 0,0003) [Rittmeyer A et al. Lancet. 2017;389(10066):255-65]. In die Analyse eingegangen waren die Daten der ersten 850 rekrutierten Patienten (all-co- mers, gemischtes Kollektiv). Alle Patienten profitierten unabhängig von der PD-L1-Expression im Tumorgewebe und in den Immunzellen, „aber eben anstei- gend mit zunehmender PD-L1-Expresssion“, wie Tobias Overbeck, Göttingen, erläuterte. Auch beim metastasierten Urothelkarzi- nom wurde die Effektivität von Atezoli- zumab in der Zweitlinie bei platinvorbe- handelten Patienten gezeigt, aber auch bei Patienten, für die eine Cisplatin-haltige Erstlinientherapie als ungeeignet angese- hen wurde: Diese Patienten erreichten mit Atezolizumab ein medianes Gesamtüberle- ben von 15,9 Monaten, wie die Auswertung für die Kohorte 1 der Phase-II-Studie IMvi- gor210 ergab (n = 119) [Balar AV et al. Lancet. 2017;389(10064):67-76]. Annemarie Burgemeister Symposium: „Roche in der Onkologie und darü- ber hinaus“ anlässlich des ADKA-Kongresses, Stuttgart, 5. Mai 2018; Veranstalter: Roche Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 81
- 82. Änderungen vorbehalten Nierenzellkarzinom Aktuelle Entwicklungenin der Systemtherapie Beziehung und Krebs Unterstützung für Paare bei Tumorerkrankung Impressum Im Focus Onkologie 21. Jahrgang Offizielles Organ der AG für Supportive Maß- nahmen in der Onkologie (AGSMO) und der AG Onkologische Rehabilitation und Sozialmedizin (AGORS) Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. Heike Allgayer, Mannheim Prof. Dr. med. Hans Helge Bartsch, Freiburg Prof. Dr. med. Gerhard Ehninger, Dresden Prof. Dr. Monika Engelhardt, Freiburg Prof. Dr. med. Petra Feyer, Berlin Prof. Dr. med. Otto Kloke, Recklinghausen Prof. Dr. med. Hartmut Link, Kaiserslautern Prof. Dr. med. Diana Lüftner, Berlin Prof. Dr. med. Peter Mallmann, Köln Prof. Dr. med. Christian Manegold, Mannheim Prof. Dr. med. Mohammad R. Nowrousian, Durbach PD Dr. med. Karin Oechsle, Hamburg Prof. Dr. med. Jörg Ritter, Münster Prof. Dr. med. Günter Schlimok, Augsburg Dr. med. Thomas Schneider, Hamburg Prof. Dr. med. M. Heinrich Seegenschmiedt, Hamburg Dr. med. Rachel Würstlein, München Dr. med. Jörg Zimmermann, Hamburg Verlag: Springer Medizin Verlag GmbH, Berlin Betriebsstätte München: Springer Medizin Ver- lag GmbH, Aschauer Straße 30, 81549 München, Tel.: (0 89) 20 30 43-13 00, Fax: -14 00, www.SpringerMedizin.de Inhaber- und Beteiligungsverhältnisse: Die alleinige Gesellschafterin der Springer Me- dizin Verlag GmbH ist die Springer-Verlag GmbH mit einer Beteiligung von 100%. Die Springer-Verlag GmbH ist eine 100%ige Toch- tergesellschaft der Springer Science+Business Media GmbH. Die alleinige Gesellschafterin der Springer Science+Business Media GmbH ist die Springer Science+Business Media Deutschland GmbH, die 100% der Anteile hält. Die Springer Science+Business Media Deutschland GmbH ist eine 100%ige Tochtergesellschaft der Springer SBM Two GmbH. Die Springer SBM Two GmbH ist eine 100%ige Tochter der Springer SBM One GmbH. Die Springer Nature GmbH (73,116%), die GvH Vermögensverwaltungsgesellschaft XXXIII mbH (26,595%) und die Springer SBM One GmbH (0,285 %) sind Gesellschafter der Springer SBM One GmbH. An der Springer Na- ture GmbH hält die Springer Science+Business Media G.P. Acquisition S.C.A., Luxemburg, 47% der Anteile und die GvH Vermögensverwal- tungsgesellschaft XXXIII mbH 53% der Anteile. Geschäftsführung: Joachim Krieger, Fabian Kaufmann Leiter Redaktion Facharztmagazine: Markus Seidl (es, V.i.S.d.P.) Ressortleitung Onkologie: Doris Berger, Dipl.-Biol. (db) E-Mail: doris.berger@springer.com Verlagsredaktion: Sabrina Graß, Dipl.-Biol. (sg), Dr. med. Kim Jené (hkj), Moritz Borchers, Dipl.-Psych. (mmb), Theresa Tschandl (Assistenz) Aschauer Straße 30, 81549 München Tel. (089)203043-1431, Fax: (089)203043-1400 Herstellung: Ulrike Drechsler (Leitung), Tel. (0 62 21) 4 87-86 62; Grit Schädlich (Layout) Corporate Publishing: Ulrike Hafner (Leitung), Tel.: (0 62 21) 4 87-81 04, E-Mail: ulrike.hafner@springer.com Anzeigenleitung: Renate Senfft (verantwortlich), Tel. -1353, Fax. 3-1353, E-Mail: renate.senfft@springer.com Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 21 vom 01.10.2017 Vertrieb: Marion Horn, Tel. (0 61 02) 5 06-1 48, E-Mail: marion.horn@springer.com Erstellungsort: München Druck: KLIEMO, Hütte 53, B-4700 Eupen Abonnement: Im Focus Onkologie erscheint zehnmal im Jahr. Bestellungen nimmt der Ver- lag unter Tel. (06221)345-4304, Fax: (06221)345- 4229 und www.springerfachmedien-medizin. de sowie jede Buchhandlung entgegen. Das Abonnement gilt zunächst für ein Jahr. Es ver- längert sich automatisch um jeweils ein weite- res Jahr, wenn dem Verlag nicht 30 Tage vor Ende des Bezugszeitraums die Kündigung vor- liegt. Mitglieder der AGSMO und AGORS erhalten die Zeitschrift im Rahmen ihrer Mit- gliedschaft. Der Bezugspreis ist im Mitglieds- beitrag enthalten. Bezugspreise: Einzelheft 33,00 Euro, inkl. MwSt. zzgl. Versandkosten. Jahresbezug Inland: 120 Euro; für Ärzte in Weiterbildung und Studenten 72 Euro, jeweils zzgl. Versand: 34,00 Euro Inland, 54,00 Euro Ausland. Copyright und allgemeine Hinweise: Zur Ver- öffentlichung kommen nur Arbeiten und Beiträ- ge, die an anderer Stelle weder angeboten noch erschienen sind. Die Autoren sind verpflichtet zu prüfen, ob Urheberrechte Dritter berührt werden. Eine redaktionelle Bearbeitung bleibt vorbehalten. Mit der Einwilligung zur Publikation in „Im Focus Onkologie“ überträgt der Autor dem Verlag auch das Recht, den Beitrag geändert oder unverän- dert in anderen Publikationen der Fachverlags- gruppe, in den zugehörigen Online-Diensten, in Online-Datenbanken Dritter und in Sonderdru- cken für Industriekunden zu nutzen. Der Verlag behält sich das ausschließliche Recht der Verbreitung, Übersetzung und jeglicher Wie- dergabe auch von Teilen dieser Zeitschrift durch Nachdruck, Fotokopie, Mikrofilm, EDV-Einspei- cherung, Funk- oder Fernsehaufzeichnung vor. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Han- delsnamen, Warenbezeichnungen etc. in dieser Zeitschrift berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass sol- che Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrach- ten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen, Anwendungsgebiete und Applikationsformen von Medikamenten sowie für Abrechnungs- hinweise kann vom Verlag keine Gewähr über- nommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. © Springer Medizin Verlag GmbH ISSN 1435-7402 (gedruckte Version) ISSN 2192-5674 (elektronische Version) www.springermedizin.de/im-focus-onkologie Ausgabe 9/18 erscheint am 11. September 2018 Apps und Co. Supportivtherapie in einer digitalen Welt Alle Beiträge aus dieser Zeitschrift finden Sie auch im Internet unter www.springermedizin.de/ im-focus-onkologie. © Eraxion/iStock/Thinkstock.com Impressum 82 Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8)
- 83. Wie beginnen SieIhren Tag? Würstlein: Mit einer Tasse Tee, Nach- richten und dann der Fahrt mit dem Fahrrad in meine Klinik. Was treibt Sie an? Würstlein: Ichbinsehrzufrieden,dass icheinenGroßteilmeinerArbeitszeitim direkten Patientenkontakt verbringen undmitsuperTeamsdiebestenMöglichkei- ten anbieten kann. Neues in die Betreuung vonPatientenzuintegrierenundihreVersor- gung zu verbessern, ist meine Motivation. Als Kind wollten Sie…? Würstlein: schon immer Ärztin werden. Motiviert wurde ich durch die Hausbesuche meiner Mutter. Wir Kinder haben sie oft begleitet und beim Wickeln von Verbänden oder Aufziehen von Insulinspritzen „gehol- fen“. Was beeindruckt Sie an anderen Menschen? Würstlein: Fähigkeiten, die ich an mir noch nicht entdeckt habe, vor allem Kreativität und Fremdsprachenkenntnisse. Bei meinen Patientinnen beeindruckt mich die Haltung, ihre Erkrankung anzunehmen und dabei ihr Leben oft sogar mehr zu erleben als davor. Ganz besonders trifft das zu bei den jungen Müttern, die ich betreue, mit ihrer Kraft, die Familie zusammenzuhalten in der gesamten Zeit der Erkrankung. Ganz im Sinne des Gelassenheitgebets: „Gib mir die Gelassen- heit, Dinge hinzunehmen, die ich nicht ändern kann, den Mut, Dinge zu ändern, die ich ändern kann, und die Weisheit, das eine vom anderen zu unterscheiden.“ Was fasziniert Sie an Ihrem Fachgebiet? Würstlein: Der ständige Wandel und die damit verbundene ständige Herausforde- rung. Ein Teilchen zu sein in der wei- teren Verbesserung der Heilungsra- ten und Behandlungsmöglichkei- ten. Und das auch weiterzugeben an Studenten, Kollegen, Pflegekräf- te und Interessierte. Was braucht die onkologische Welt am dringlichsten? Würstlein: Zeit. Wenn wir als Ärzte und Pflegekräfte mehr Zeit hätten, um die Lebensumstände und -wünsche unserer Patientinnen und ihrer Familien aus dem Gespräch zu erfahren und daraus gemein- sam einen wirklich personalisierten Thera- pieansatz zu wählen, wäre soviel mehr an Lebensqualität und -zeit für diese Patientin- nen zu gewinnen. Welches Buch oder Kunstwerk hat Sie in Ihren Bann gezogen? Würstlein: Das Kölner Domfenster von Gerhard Richter. Es wurde 2007 enthüllt, zu der Zeit, als ich in Köln an der Uniklinik ge- arbeitet habe. Die Symbiose aus alt und neu und die Farbenvielfalt des Fensters, die bei jedem Besuch wieder neu zu entdecken ist, sind ein Geschenk. Wie halten Sie Balance in Ihrem Leben? Würstlein: Das gelingt mir mal mehr und mal weniger gut. Meine große Familie, meine drei Patenkinder und ein Freundes- kreis von überwiegend Nichtmedizinern helfen mir dabei. Auf meinen Reisen in die ganze Welt und beim Segeln schalte ich komplett ab. Und ab und zu nehme ich mir eine Auszeit im Kloster. Wie beenden Sie Ihren Tag? Würstlein: Mit einem guten Buch oder Film. Und wenn der Tag anstrengend war, dann tauche ich ab in ein Schaumbad. Frauen und Männer mit Mammakarzi- nom legen Dr. med. Rachel Würstlein nicht nur die Untersuchung ihrer Brüste, sondernauchihrÜberlebenindieHände. Mit großem Engagement möchte die Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit den Zusatzbezeichnun- genMedikamentöseTumortherapieund Palliativmedizin deshalb die Versorgung ihrer Patienten verbessern. NachihremMedizinstudiuminWürzburg undCaen,Frankreich,gelangteWürstlein über die Stationen Schweinfurt, Freiburg, Düsseldorf-Gerresheim und Köln nach München. Hier ist sie seit 2012 geschäfts- führende Oberärztin im Brustzentrum desKlinikumsderLMU.Gleichzeitigleitet siedenBereichMolekularesTumorboard fürdieFrauenklinik.SeitvierJahrenistsie beratendes Mitglied im Vorstand des ComprehensiveCancerCenters(CCC)der LMU. Zudem ist sie Mitglied der Arbeits- gemeinschaft Outreach der CCC in Deutschland bei der Deutschen Krebshil- fe(Bonn).Gleichzeitigbetätigtsiesichals Leitender Medical Monitor bei den Studi- enorganisationenPalleoshealthcareund der Westdeutschen Studiengruppe. Ein gemeinnütziges eHealth-Portal, das Patienten, Ärzte und Pflegekräfte bei der Krebsbehandlung unterstützt, hat die Onkologin als Mitglied der Projektgrup- pe CANKADO mit aufgebaut. Das Projekt wurde mit dem 1. Bayerischen Krebspa- tienten-Preis ausgezeichnet. ©R.Würstlein ?Wer ist ... Rachel Würstlein? Menschen,Ideen,Perspektiven Im Focus Onkologie 2018; 21 (7-8) 83
- 84. 1. Wang-Gillam Aet al. Lancet 2016;387(10018):545–557. 2. Fachinformation ONIVYDE, Stand: Dezember 2017. ONIVYDE 5 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung Wirkstoff: Irinotecanhydrochlorid. x 3 H2 O (als Irinotecan Sucrosofat-Salz in pegylierter liposomaler Formulierung). Zusammensetzung: Eine 10 ml Konzentrat-Durchstechflasche enthält das Äquivalent von 50 mg Irinotecanhydrochlorid x 3 H2 O – (als Irinotecan Sucrosofat-Salz in pegylierter liposomaler Formulierung) entsprechend 43 mg Irinotecan; d. h. 1 ml Konzentrat enthält das Äquivalent von 5 mg Irinotecanhydrochlorid x 3 H2 O (als Irinotecan Sucrosofat-Salz in pegylierter liposomaler Formulierung) entsprechend 4,3 mg Irinotecan. Sonstige Bestandteile: Vesi- kelbildende Lipide: Colfoscerilstearat (DSPC), Cholesterol, α-{2-[1,2-Distea-royl-sn-glycero(3)phosphooxy]ethylcarbamoyl}-ω-methoxypoly(oxyethylen)-2000 (MPEG-2000-DSPE). Sucrosofat, 2-[4-(2-Hydroxyethyl)piperazin-1-yl]ethansulfonsäure (HEPES Puffer), Natriumchlorid, Wasser für Injektionszwecke; Anwendungsgebiete: Behandlung des metastasierten Adenokarzinoms des Pankreas in Kombination mit 5-Fluorouracil (5-FU) und Leucovorin (LV) bei erwachsenen Patienten, deren Erkrankung unter einer Gemcitabin-basierten Therapie fortgeschritten ist. Gegen- anzeigen: Schwere Überempfindlichkeit gegen Irinotecan oder einen der sonstigen Bestandteile in der Anamnese; Stillen. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Appe- titmangel, Neutropenie, Ermüdung, Asthenie, Leukopenie, Anämie, Stomatitis, Fieber, Thrombozytopenie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Schwindelgefühl, Abdominalschmerz, Alopezie, peripheres Ödem, Schleimhautentzündung, Gewichtsverminderung, Dehydratation. Häufig: Schüttelfrost, Sepsis, septischer Schock, Pneumonie, febrile Neutropenie, akutes Nierenversagen, Gastroenteritis, orale Candidose, Lymphopenie, Hypoglykämie, Hyponatriämie, Hypophosphatämie, Schlaflosigkeit, cholinerges Syndrom, Geschmacksstörung, Hypotonie, Lungenembolie, Embolie, tiefe Beinvenenthrombose, Dyspnoe, Dysphonie, Kolitis, Hämorrhoiden, Hypoalbuminämie, Ödem, Infektion/Reaktion im Zusammenhang mit der Infusion, erhöhtes Bilirubin, erhöhte Alaninaminotransferase/Aspartataminotransferase, International Normalized Ratio erhöht. Gelegentlich: Biliärsepsis, Überempfindlichkeit, Thrombose, Hypoxie, Ösophagitis, Proktitis, makulo-papulöser Ausschlag, Nagelverfärbung. Weitere Angaben: s. Fach- und Gebrauchsinformation. Verschreibungs- pflichtig. Baxalta Innovations GmbH, Industriestraße 67, 1221 Wien, Österreich Stand der Information: Dezember 2017 DEM PANKREASKARZINOM DIE STIRN BIETEN ONIVYDE – Das erste liposomale Irinotecan • 6,1 Monate medianes Gesamtüberleben mit ONIVYDE + 5-FU/LV vs. 4,2 Monate unter 5-FU/LV (HR=0,67; p=0,012)1 • Vertretbares Verträglichkeitsprofil1 • Patientenfreundliche Anwendung alle 14 Tage2 Für erwachsene Patienten mit metastasiertem Adenokarzinom des Pankreas, deren Erkrankung unter einer Gemcitabin-basierten Therapie fortgeschritten ist.2 C-APROM/DE//1685 Erste zugelassene Post-Gemcitabin-Therapie