Vorschriften und Fallstricke bei der Einverständniserklärung

Vorschriften und Fallstricke bei der
Einverständniserklärung
Was müssen wir beachten
ThomasOedekoven
Rechtsanwalt
Mediator

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© Rechtsanwälte Daniel · Hagelskamp & Kollegen, Aachen, 2013
Die Arzthaftung war im Bürgerlichen Gesetzbuch nicht
als einheitliche Berufshaftung ausgestaltet, sondern
fußte auf den allgemeinen gesetzlichen
Haftungsgrundlagen und wurde von der Rechtsprechung
fortentwickelt.
ABER:
Mit Wirkung zum 26.02.2013 ist das »Gesetz zur
Verbesserung der Rechte von Patientinnen und
Patienten (PatRG) in Kraft getreten. Mit diesem Gesetz
werden die §§ 630a bis 630h in das Bürgerlichen
Gesetzbuch (BGB) eingefügt. Die neuen gesetzlichen
Regelungen setzen die bisherige Rechtsprechung um.
I. Haftungsgrundlagen

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Der Arzt schuldet im Rahmen einer Behandlung nicht deren Erfolg, sondern die
Durchführung nach dem neuesten Stand der medizinischen Wissenschaft.
Als vertragliche Nebenpflicht (§§ 630c, 630e BGB) besteht u. a. die Verpflichtung
zur Aufklärung des Patienten und zur Dokumentation (s.u.) der Behandlung.
Maßgeblicher Zeitpunkt: Stand der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt
der Behandlung. Dies beinhaltet die Verpflichtung zur regelmäßigen Fortbildung,
zum regelmäßigen lesen der einschlägigen Fachzeitschriften. Keine Verpflichtung
besteht, laufend Spezialveröffentlichungen zu verfolgen oder ausländische
Veröffentlichungen zu kennen.
Leitlinien und Rahmenvereinbarungen ärztlicher Fachgremien oder Verbände
bestimmen den Standard maßgeblich mit, ohne jedoch sofort verbindlich als
Maßstab übernommen werden zu können. Ein unterschreiten der darin
festgelegten Standards dürfte allerdings haftungsrechtlich nur schwer zu
entschuldigen sein.
_________________________________________________________________
1. Vertragliche
Haftung aus
Behandlungsvertrag
§§ 630a, 630b BGB
Körperverletzung, Verletzungen des allgemeinen Persönlichkeitsrechts (Verstoß
gegen die Schweigepflicht)
Jeder ärztliche Eingriff erfüllt den Tatbestand der Körperverletzung! Allein durch
die vorherige Einwilligung des Patienten ist der Eingriff gerechtfertigt. Für eine
wirksame Einwilligung bedarf es einer vollständigen und rechtzeitigen
Aufklärung des Patienten.
2.Deliktische
Haftung

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3. Haftung für
Hilfspersonen
Sowohl die vertragliche wie auch die deliktische Haftung kann aus dem
zurechenbaren Verschulden von Hilfspersonen in der Praxis resultieren.
Schuldrechtsreform: § 253 BGB n.F., Schmerzensgeld auch aus vertraglicher
Haftung. Exculpationsmöglichkeit nicht mehr gegeben.
Kosten von Folgebehandlungen, künftiger Erwerbsschaden, Familienunterhalt,
vermehrte Bedürfnisse, Beerdigungskosten, Schmerzensgeld, Regress des
Sozialversicherungsträgers
Einheitliche Verjährungsfrist drei Jahre (Schuldrechtsreform). Beginn: Kenntnis
des Patienten von den den Anspruch begründenden Umständen und der Person
des Schädigers. Grobfahrlässige Unkenntnis des Patienten setzt die
Verjährungsfrist in Gang. Die Verjährungsfrist wird nicht tagesgenau berechnet,
sondern beginnt mit dem Schluss des Jahres zu laufen, in dem die
Voraussetzungen vorliegen.
5. Verjährung
4. Haftungsumfang

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Der Behandlungsvertrag und das Deliktsrecht erfordern die Zustimmung
des Patienten zur Behandlung und zu einem konkreten Eingriff:
§ 630d BGB: Einwilligung
(1) Vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines
Eingriffs in den Körper oder die Gesundheit, ist der Behandelnde
verpflichtet, die Einwilligung des Patienten einzuholen. Ist der Patient
einwilligungsunfähig, ist die Einwilligung eines hierzu Berechtigten
einzuholen, soweit nicht eine Patientenverfügung nach § 1901a Absatz 1
Satz 1 die Maßnahme gestattet oder untersagt. Weitergehende
Anforderungen an die Einwilligung aus anderen Vorschriften bleiben
unberührt. Kann eine Einwilligung für eine unaufschiebbare Maßnahme
nicht rechtzeitig eingeholt werden, darf sie ohne Einwilligung
durchgeführt werden, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten
entspricht.
(2) Die Wirksamkeit der Einwilligung setzt voraus, dass der Patient oder
im Falle des Absatzes 1 Satz 2 der zur Einwilligung Berechtigte vor der
Einwilligung nach Maßgabe von § 630e Absatz 1 bis 4 aufgeklärt worden
ist.
(3) Die Einwilligung kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen formlos
widerrufen werden.
6. Konsequenz:
Einwilligung nötig!

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- Diagnosefehler, gegebenenfalls wegen unterlassener Befunderhebung
- Therapiefehler
- Qualitäts- oder Organisationsmängel (Hygienevorschriften, Geräte-
und Medikamentenbevoratung, Gerätewartung)
Die vollständige, ordnungsgemäße und rechtzeitige Aufklärung des
Patienten ist von erheblicher Bedeutung. So ist die Haftung des Arztes
bei unwirksamer Einwilligung des Patienten aufgrund einer nicht
ordnungsgemäßen Aufklärung auch dann begründet, wenn er den
Eingriff in an sich völlig fehlerfrei und kunstgerecht ausgeführt hat.
a) Typologie der Aufklärungsfehler
- Eingriffsaufklärung
- Sicherheitsaufklärung
- wirtschaftliche Aufklärung
II. Haftungstatbestände
1. Behandlungsfehler
2. Aufklärungsfehler

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§ 630e BGB: Aufklärungspflichten
(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung
wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang,
Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre
Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die
Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme
hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden
zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen
können.
(2) Die Aufklärung muss
1. mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur
Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt; ergänzend kann auch auf
Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält,
2. so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung
wohlüberlegt treffen kann,
3. für den Patienten verständlich sein.
Dem Patienten sind Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der
Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen.
(3) Der Aufklärung des Patienten bedarf es nicht, soweit diese ausnahmsweise aufgrund
besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere wenn die Maßnahme unaufschiebbar
ist oder der Patient auf die Aufklärung ausdrücklich verzichtet hat.
(4) Ist nach § 630d Absatz 1 Satz 2 die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen,
ist dieser nach Maßgabe der Absätze 1 bis 3 aufzuklären.
(5) Im Fall des § 630d Absatz 1 Satz 2 sind die wesentlichen Umstände nach Absatz 1 auch
dem Patienten entsprechend seinem Verständnis zu erläutern, soweit dieser auf Grund
seines Entwicklungsstandes und seiner Verständnismöglichkeiten in der Lage ist, die
Erläuterung aufzunehmen, und soweit dies seinem Wohl nicht zuwider läuft. Absatz 3 gilt
entsprechend.
aa)
Eingriffsaufklärung

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Faustregel:
Je weniger dringlich oder geboten ein Eingriff ist, desto weit gehender ist
die Pflicht zur Aufklärung.
Im Umkehrschluss bedeutet dies:
Bei Wahleingriffen, zum Beispiel Schönheitsoperationen (Lidstraffung),
muss schonungslos über alle nur erdenklichen Risiken aufgeklärt
werden.
aa)
Eingriffsaufklärung

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Bei einer unzureichenden Aufklärung genügt es zur Begründung der
Kausalität der Aufklärung für den Schaden, wenn der Patient glaubhaft
vorträgt, er hätte sich bei einer ordnungsgemäßen Aufklärung zumindest
in einem Entscheidungskonflikt über das ob oder wann des Eingriffs
befunden.
Beispiel: Vor einer Katarakt-Operation zur Behandlung der Eintrübung
einer Augenlinse muss der Patient über das Risiko einer
operationsbedingten Erblindung aufgeklärt werden. Der
Entscheidungskonflikt ist plausibel dargelegt, wenn der Patient erklärt,
die Aufklärung über ein solches, wenn auch seltenes Risiko hätte ihm
Anlass gegeben, zunächst darüber nachzudenken, wann und von wem
dieser Eingriffs durchgeführt werden soll und ob er der
Operationsempfehlung dann sofort ohne weiteres zugestimmt hätte.
( OLG Oldenburg, MDR 1999, 547)
ernsthafter
Entscheidungs-
konflikt

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Die Sicherungsaufklärung beinhaltet die ärztliche Aufklärung über
Verhaltensmaßregeln nach operativen Eingriffen, die Anwendung und Dosierung
ärztlich verordneter Medikamente, die Wiedervorstellung zu
Kontrolluntersuchungen, Vermeidung von Genussmitteln nach operativen
Eingriffen und dient damit der Sicherung des eigentlichen Behandlungserfolges.
Beispiel: Ein Patient, dem nach einer Augenoperation Fäden gezogen werden, ist
darauf hinzuweisen, dass er jede Beeinträchtigung des Auges, etwa auch durch
reiben des Augapfels, vermeiden muss (OLG Stuttgart, VersR 1996, 979).
Die Sicherungsaufklärung setzt regelmäßig nach dem Eingriff ein. Sie hat somit
nichts mit der eigentlichen »Aufklärung« zu tun, die nötig ist, um den Patient zu
informieren und in die Lage zu versetzen, wirksam in einen Eingriff einzuwilligen.
CAVE:
Medikation mit aggressiven bzw. nicht ungefährlichen Arzneimitteln stellt nach der
Ansicht des WGH einen »ärztlichen Eingriff« im weiteren Sinne dar und bedarf
daher einer »Eingriffsaufklärung« über die gefährlichen Nebenwirkungen des
Medikaments. Der Verweis auf den Beipackzettel genügt nicht! (BGH, Urteil vom
15.03.2005, VI ZR 289/03; Urteil vom 17.04.2007, VI ZR 108/06).
bb)
Sicherungsaufklärung

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»off-label-use«: Es bestehen gesteigerte Aufklärungspflichten. Aufgeklärt werden
muss über:
- die noch fehlende Zulassung
- bereits bekannte Risiken und Nebenwirkungen
- den Umstand, dass unbekannte Riesen derzeit nicht ausgeschlossen
werden können
(BGH, Urteil vom 27.03.2007, VI ZR 55/05)
bb)
Sicherungsaufklärung

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Die Aufklärung muss zwingend durch ein Gespräch erfolgen. Das persönliche
Gespräch kann nicht durch Formulare ersetzt werden.
Ein Formular kann jedoch ergänzend herangezogen werden, um das Gespräch
einerseits zu erleichtern und andererseits zu dokumentieren.
ABER:
Der schriftliche Aufklärungsbogens ersetzt niemals das Aufklärungsgespräch.
CAVE:
Vorsicht bei selbst entwickelten Aufklärungsbögen. Häufig enthalten diese gerade
einmal die allgemeinen Operationsrisiken als Hinweis. Wesentliche Risiken, die den
Eingriff immanent sind, fehlen. Es entsteht somit der (möglicherweise
unzutreffende) Eindruck, bei der Aufklärungsgespräch seien nur die in der
schriftlichen Erklärung enthaltenen Risiken erörtert worden.
Dann lieber keine Risiken benennen, sondern den Patienten nur das
stattgefundene Aufklärungsgespräch bestätigen lassen (oder Diomed / Perimed
nutzen)
b) Art und Weise
der Aufklärung

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• Die Aufklärung muss durch einen Arzt erfolgen, der »über die zur Durchführung
der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt«.
Problem:
Verfügt der jeder gelassene Augenarzt, der seinerseits nicht operiert über »die zur
Durchführung der Maßnahme (Operation) notwendige Ausbildung«?
Dies wird man dann bejahen müssen, wenn keine besonderen
Zusatzqualifikationen oder Zertifikate erworben werden müssen.
• Das Gespräch sollte nicht in Gegenwart von Besuchern oder anderen Patienten
geführt werden.
• Die Aufklärung muss zum richtigen Zeitpunkt stattfinden. Nach der
Rechtsprechung des BGH birgt eine Aufklärung erst bei der stationären Aufnahme
oder am Tag der Operation das Risiko, dass der erst dann aufgeklärte Patient schon
psychische Barrieren aufgebaut hat, noch von dem Eingriff Abstand zu nehmen.
Faustregel:
Steht fest, dass der Eingriff in durchgeführt werden soll, dann hat auch gleichzeitig
die Aufklärung zu erfolgen.
b) Art und Weise
der Aufklärung

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In seltenen Fällen bedarf es keiner Aufklärung vor einem Eingriff:
• Notfalloperation
• Patient hat ausreichendes Vorwissen und kennt die Risiken des Eingriffs (erst OP
linkes Auge, einige Tage später OP rechtes Auge)
• Aufklärung durch überweisenden (Haus- ) Arzt
(BGH, Urteil vom 25.03.2003, VI ZR 131/02) – CAVE: Beweislast beim
Operateur!
• Wiederholte Operation desselben Leidens oder Durchführung gleichartiger
ärztlicher Behandlungsmaßnahmen wie etwa laufende Injektionen
(OLG Köln, VersR 1995, 1237; Beschluss vom 21.07.2003, 5 U 75/03).
c) Entbehrlichkeit
der Aufklärung

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1. Beweislast bei Behandlungsfehlern
Der Patient trägt grundsätzlich die Darlegungs- und Beweislast für
• Pflichtverletzung des Arztes
• Vorliegen eines Behandlungsfehlers
• Schaden
• Kausalität zwischen Behandlungsfehler und Schaden
• Verschulden des Arztes
2. Beweislast bei Fehlern der Aufklärung
Hier muss der Arzt grundsätzlich nachweisen, dass er eine vollständige und
rechtzeitige Aufklärung vorgenommen hat. (Zum Inhalt der Aufklärung siehe oben)
III:
Beweislast im
Prozess

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Der Arzt ist zur Dokumentation des Behandlungsgeschehens verpflichtet. Sie
bezweckt, Ärzte und Pflegepersonal über den Verlauf einer Krankheit und die
bisherige Behandlung zu informieren.
Der Umfang der Dokumentationspflicht wird durch das medizinisch Notwendige
bestimmt. Die Dokumentation sollte zeitnah erfolgen. Zwar kann die Behandlung
auch nachträglich dokumentiert werden. Dies muss aber seitens des Arztes
kenntlich gemacht werden.
Der Arzt, der eine elektronische Datenspeicherung verwendet, muss Sicherungs-
und Schutzmaßnahmen verwenden, die eine nachträgliche Veränderung der Daten
verhindern. Kommt der Arzt dieser Verpflichtung zur Sicherung seiner
Aufzeichnungen vor nachträglichen Veränderungen nicht nach, dann relativiert sich
deren Beweiswert.
IV.
Dokumentation

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Der Arzt ist zur Dokumentation des Behandlungsgeschehens verpflichtet. Sie bezweckt,
Ärzte und Pflegepersonal über den Verlauf einer Krankheit und die bisherige Behandlung
zu informieren.
Der Umfang der Dokumentationspflicht wird durch das medizinisch Notwendige
bestimmt. Die Dokumentation sollte zeitnah erfolgen. Zwar kann die Behandlung auch
nachträglich dokumentiert werden. Dies muss aber seitens des Arztes kenntlich gemacht
werden.
Der Arzt, der eine elektronische Datenspeicherung verwendet, muss Sicherungs- und
Schutzmaßnahmen verwenden, die eine nachträgliche Veränderung der Daten
verhindern. Kommt der Arzt dieser Verpflichtung zur Sicherung seiner Aufzeichnungen
vor nachträglichen Veränderungen nicht nach, dann relativiert sich deren Beweiswert.
Faustregel:
Je komplizierter ein Eingriff, desto höher sind die Anforderungen an Umfang und
Genauigkeit der Aufzeichnungen.
Gegebenenfalls sind auch negative Befunde zu dokumentieren.
Neben dem Behandlungsverlauf ist die Aufklärung des Patienten zu dokumentieren. Es
empfiehlt sich, hierzu nicht nur ein vom Patienten unterschriebenen Aufklärungsformular
abzuheften.
Es sollte auch in der Kartei vermerkt werden, dass ein ausführliches Aufklärungsgespräch
stattgefunden hat.
IV.
Dokumentation

Thomas Oedekoven
Rechtsanwalt Mediator
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Web: www.daniel-hagelskamp.de

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