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Wundmanagement und
   Wundversorgung
           –
ein rechtsfreier Raum?
      RA Gunther Schabio
Niederrheinischer Pflegekongress
  13.09.2012 Stadthalle Neuss
NPK2012 - Gunther Schabio: Wundmanagement und Wundversorgung - ein rechtsfreier Raum?
AGENDA




Einführung




Rechtliche und regulatorischeGesichtspunkte
Einführung




                                     +
Ich verbinde die Naht,
   Gott heilt sie“

Ambroise Paré, Wundarzt, 16. Jhrd.
Einführung




             Justitia schaut beim
             Verbandwechsel nicht hin!
Einführung


   Was haben beide Aussagen
   gemeinsam?
   • Beide Aussagen sind selbstverständlich nicht
     richtig!

   Warum?

   • Weil eben doch in der Wundversorgung
     rechtliche Vorgaben zu beachten sind.
   • Weil viele Faktoren zum Wundverschluß
     beitragen, die nicht (nur) aus Gottes
                          (nur)
     Tatendrang bestehen.
Einführung


             Warum

             • Bei Beachtung des
               gesunden
               Menschenverstandes
               und wichtiger
               rechtlicher Vorgaben
               besteht kein Grund
               zur Beunruhigung
Rechtliche / regulatorische
Gesichtspunkte



              Selbstverständlichkeiten

    Behandlung
     nach dem                       Behandlungs-
                   Dokumentation
      aktuellen                      missstände
                   der Leistungen
     wissensch.                      aufzeigen
                    vornehmen.
      Standard
    durchführen.
Rechtliche / regulatorische
Gesichtspunkte

                 Rechtliche/
               regulatorische
                  Rahmen-
                bedingungen




                Pflegedienst
                                 Pflichten
   Ausblick                     und Konse-
                                 quenzen
Rechtliche / regulatorische
Gesichtspunkte

                                  Gesetzliche
                                   Rahmen-
                                 bedingungen




         Qualitäts-                                         Arbeits-
         gesichts-                                        vertragliche
          punkte                                          Regelungen




                                                Vertragliche
                      Dokumen-
                                                Regelungen
                        tation
                                                mit Patienten
Gesetzliche Rahmenbedingungen


      Ärztliche Behandlung als Teil der
      Krankenbehandlung gem. § 27 Abs. 1 SGB V
      • steht unter Arztvorbehalt (richterliche Ausprägung im
        Arzthaftungs- und –strafrecht, sowie kodifiziert insbes. in
        §§15 Abs. 1, 73 SGB V, §1 Abs. 1 HeilprG, §2 BÄO)
      • Etwas anderes nur wenn: Regelung in Modellvorhaben
        (§63 c SGB V) entsprechend der hierzu ergangenen
        Richtlinie des G-BAs Möglichkeiten zur Übertragung
        ermöglichen..
      • §15 SGB V : persönliche Leistungsverpflichtung durch Arzt
      • Aber: Arzt muß nicht alle Leistungen in vollem Umfang
        eigenhändig erbringen, kann gem. §28 SGB V ärztliche
        Leistungen an nicht-ärztliches Personal delegieren.
Gesetzliche Rahmenbedingungen

      Delegation = Übertragung der Durchführungskompetenz heilkundlicher Tätigkeit in eigener
      Verantwortung



      • z.B. an Pflegekraft
        Voraussetzung: entsprechende Ausbildung notwendig.



      Nicht delegationsfähig sind Leistungen unter Arztvorbehalt / höchstpersönliche Leistungen



      • Anamnese
      • Indikationsstellung
      • Stellen der Diagnose
      • Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diagnostischer
        Leistungen
      • Entscheidung über die Therapie
      • Durchführung invasiver Therapien einschließlich der Kernleistungen
        operativer Eingriffe
      • Stationäre Wahlleistungen oder ermächtigte KH-Ärzte
Gesetzliche Rahmenbedingungen


  Substitution ≠ Delegation


  • Übertragung der Entscheidungskompetenz
  • Kein Verantwortungsbezug mehr gegeben




  NEU: Übertragung ärztlicher Leistungen auf Pflegeberufe (gem § 63
  Abs. 3c SGB V)




  • Ausgestaltung in der dazugehörigen Richtlinie (noch Fragen offen)
    • ist am 22.03.2012 in Kraft getreten
    • enthält einen nicht –abschließenden Katalog von ärztlichen Tätigkeiten aufgenommen, die
      auf Angehörige der Kranken-/Pflegeberufe übertragen werden können.
  • Nach Ansicht des G-BA:
    Krankenkassen und Leistungserbringer müssen nun entsprechende Modellvorhaben
    vereinbaren und umsetzen.
Arbeitsvertragliche Regelungen

  Pflegekräfte

  • Die Pflegekräfte unterliegen dem Weisungsrecht der Pflegedienstleitung
    (ambulant und stationär)
  • daneben im Krankenhaus noch zusätzlich fachliches Weisungsrecht des
    Arztes als Fachvorgesetzter (wird sehr oft nicht durchgeführt).
  • Im ambulanten oder stationären Pflegebereich ist der Vertragsarzt
    grundsätzlich kein Fachvorgesetzter.

  Ärzte

  • Im Krankenhausbereich: Weisungsrecht des Vorgesetzten.
  • Im MVZ: ärztlicher Leiter (weisungsfrei)

  Grenzen des Weisungsrechts

  • Bei nicht ausreichender Qualifizierung der weisungsgebundenen Person.
  • Keine arbeitsrechtlichen Konsequenzen, wenn weisungsgebundene
    Person beabsichtigt, sich fortzubilden.
Vertragliche Regelungen mit
Patienten


    Der Pflegebedürftige schließt einen Vertrag mit einem oder
    mehreren der folgenden Gruppen ab:




  • dem Arzt,
  • dem Krankenhaus,
  • der Pflegestation, oder
  • dem Pflegedienst
  • Ab 01.01.2013 – Inkrafttreten des Patientenrechtegesetz (Gesetz zur
    Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten).
Dokumentation (1/2)


  Dokumentation
  • Dient der Erfüllung der vertraglichen Nebenpflicht aus dem
    Behandlungsvertrag und den gesetzlichen Vorschriften
    (§3 Abs 2. KrPfG, §3 Abs 1 AltPfG, §10 MBO-Ä)
  • Soll sach- und fachgerechte Erst- und Anschlußbehandlung
    ermöglichen.
  • Dient der Wahrung des Persönlichkeitsrechts der Patienten
    (Art. 2 in Verbindung 1, GG, Recht des Patienten zu wissen,
    was mit ihm passiert).
  • Dient der Qualitätssicherung
  • Bestandteil der Abrechnung nach EBM, bspw. EBM Nr. 023
    12 – Fotodokumentation
  • Dient dem Schutz vor haftungsrechtlichen Konsequenzen bis
    hin zur Beweislastumkehr.
Dokumentation (2/2)


  Dokumentation
  • Zur Vermeidung der Anwendbarkeit des folgenden Satzes:
    „Was Du tust, das dokumentiere. Was Du nicht dokumentiert hast, hast Du nicht
    getan.“
  • Siehe auch BGH Urteil vom 18.03.1986
    „Die Unterlassung der erforderlichen Dokumentation ist ein Indiz dafür, dass im
    Krankenhaus der Beklagten die ernste Gefahr der Entstehung eines
    Durchliegegeschwürs nicht erkannt und die Durchführung vorbeugender
    Maßnahmen nicht in ausreichender Form angeordnet wurden und dass daher
    das Pflegepersonal nicht so intensiv auf die Prophylaxe geachtet hat.
    Die Beklagte hat die indizielle Wirkung der fehlenden Krankenunterlagen zu
    entkräften.“
  • Inhalte sollten mindestens sein:
    gesicherte Kausaldiagnose (bzw. Verdachtsdiagnose), gemessene Wundgröße,
    Beschreibung von sichtbarer Wundfläche, Wundrand und Wundumgebung,
    Therapieanordnung, Therapiedurchführung und Anlass für einen
    Therapiewechsel. (Empfehlung 9 aus der S3-Leitlinie)
  • Zukünftig – ab Inkrafttreten des Patientenrechtegesetztes in §630 f BGB
QS-Vorgaben

  Mögliche Vorgaben aus
  QM-Gesichtspunkten (z.B.)
  • aus eigenem Qualitäts-
    managementhandbuch
  • MDK-Anleitung stationär S. 150
    (Link)
  • MDK-Anleitung ambulant S. 129
    (Link)
Pflichten und Konsequenzen

  Pflichten

  • Der Leistungserbringer (Arzt, Pflegekraft) muß die Leistung dem jeweiligen Stand der
    wissenschaftlichen Erkenntnisse (z.B. die Beachtung von einschlägigen Leitlinien) und
    in der fachlich gebotenen Qualität erbringen,
  • Soweit eine Delegation stattfindet, muß sich der Arzt (z.B. §28 SGB V) von der
    erforderlichen Qualifikation der Pflegenden überzeugen und auch das
    Durchführungsergebnis, soweit es für die Diagnostik und Therapie Bedeutung hat, neu
    beurteilen
  • Beachtung der Remonstrationspflicht
    = Pflicht, Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit einer Anordnung zu äußern. Im
    ambulanten Bereich auch Mitteilung gegenüber dem Patienten. Wird die Anordnung
    aufrecht erhalten, so ist sie auszuführen, sofern nicht objektiv erkennbarer Schaden
    für Patienten droht.

  Verletzung dieser Pflichten führt auch zur
  Sorgfaltspflichtverletzung, da zumindest Fahrlässigkeit bejaht wird.
  • Folge:
    zivilrechtliche und strafrechtliche Haftung des Betroffenen


  • Verpflichtung zur Nachvollziehbarkeit der Leistungen und Dokumentation
  • auch aufgrund sonstiger sozialrechtlicher Vorgaben.
Verantwortung

Anordnungsverantwortung
• Unabhängig davon ob Krankenhaus, Altenheim oder ambulante
  Pflege




Durchführungsverantwortung
• z.B. bei Delegation
  §3 Abs 2 KrPfG oder §3 Abs 1 AltPfG.
  Hier ist die eigenständige Durchführung ärztlich veranlasster
  Maßnahmen als Ausbildungsziel festgehalten.
Spannungsfeld zwischen Arzt und
  Pflegekraft


                                           Patient




      Arzt         ~       Oft geprägt durch differenzierende Interessen, obwohl
                                                                                   Pflegefachkraft
                   die Leistungserbringer aufeinander angewiesen sind.
(Therapiehoheit)
                             Weisungsbefugnis (nur KH)
Konsequenzen

Zivil- und strafrechtliche Konsequenzen
 Beispiel 1
     Durchführung einer Wundversorgung durch die Pflegekraft. Nur das Verbandmaterial steht
     der Pflegekraft zur Verfügung, jedoch keine sterilen Handschuhe, keine Pinzetten. Auch das
     Verbandmaterial ist unsteril. Die Pflegekraft führt dennoch den Verbandwechsel durch.
     Daraufhin kommt es zur Wundinfektion
     Problem:

          zivilrechtlich

          • Vertraglich (+)
            Ansprüche des zu Pflegenden gegenüber dem Pflegedienst /-institution und Arzt
          • Sterile Wundversorgung ist ein allgemein anerkannter Standard. Daher Verstoß gegen die
            vertragliche Zusicherung, dass die Therapie/Behandlung nach dem allgemein anerkannten
            Stand medizinisch-pflegerischer Kenntnisse erbracht wird. Zum anderen Verstoß gegen die
            entsprechenden Berufspflichten.
          • Deliktische Ansprüche (Ansprüche zur Wiedergutmachung von Schäden – unabhängig von
            einem Vertragsverhältnis, §§823, 831 BGB)
          • Grund s.o.


          Strafrechtlich

          • §229 StGB – fahrlässige Körperverletzung (+) wegen Sorgfaltspflichtverstoß
zivil- und strafrechtliche
Konsequenzen

 Abwandlung 1:
  Gleicher Fall, aber Pflegekraft erkennt die Problematik der unsterilen
  Behandlung.
  Konsequenz


      Verpflichtung, auf diese „falsche Weisung“
      hinzuweisen

      Ggfs. Verweigerung der Ausführung, ansonsten
      Gefahr der Strafbarkeit


      Handlungsempfehlung:

      • Dokumentation des Sachverhalts
      • Information des Patienten
      • Evtl. Verweigerung der Ausführung
zivil- und strafrechtliche
   Konsequenzen
 Abwandlung 2:
  Abgewandelter Fall: Die Pflegekraft nimmt von sich aus einen sterilen
  Verbandwechsel vor, dokumentiert dies aber nicht und es kommt dann
  dennoch aufgrund nicht vorhersehbarer Gründe zu einer Wundinfektion.
  Mehrere Probleme:
      Pflegekraft hat eigenständig die Therapieanordnung des Arztes
      nicht beachtet und eigene Therapieentscheidungen getroffen


      Verstoß gegen die Remonstrationspflicht


      Verstoß gegen die berufsrechtlichen Vorgaben


      Beweis des ersten Anscheins spricht dafür, dass die Pflegekraft
      die Wundbehandlung mit unsterilen Produkten vorgenommen hat,
      obwohl dies tatsächlich nicht der Fall war.
      • Konsequenz:
        Sorgfaltspflichtverstoß liegt nahe, denn die Pflegefachkraft kann nicht nachweisen, dass sie
        den Patienten nach dem neuesten Stand der Erkenntnisse behandelt hat, sich also
        sorgfaltsgetreu verhalten hat. (siehe Punkt „Dokumentation“)
Rechtliche Würdigung

Mangels fehlender Dokumentation schlechte Beweislage!

                               aus Vertrag                gegenüber dem
                           (Behandlungsvertrag)           Vertragspartner

   Zivilrechtliche
    Ansprüche    (+)
                               Aus Gesetz           gegenüber der Institution
                            (§§823, 831 BGB)          und der Pflegekraft




                                                     Gegen die Organisation
                                                               (aus
                                                    Organisationsverschulden)
   Strafrechtliche            z.B. §229 StGB
                              (Fahrlässigkeit)
     Ansprüche  (+)
                                                        Gegen den Handelnden
Anderer Fall:
     Eindeutiger Behandlungsfehler!?
 Beispiel (OLG Köln vom 27.06.2012, AZ 5U38/10):
    (versehentliche) Spülung einer infizierten Wunde mit einem propanolhaltigen
    Flächendesinfektionsmittel.

 Sachverhalt:
    Bei der Klägerin traten rezidivierend Abzesse in der linken Brust auf. Zuletzt wurde ein Abzess in der
    linken Brust der Klägerin am 19.05.2006 im Krankenhaus der Beklagten gespalten. Postoperativ wurde
    die Wunde mit einem Wunddesinfektionsmittel gespült. Am 01.06.2006 spülte eine bei der Beklagten
    beschäftigte Ärztin die Wunde in der linken Brust (versehentlich) mit einem Flächendesinfektionsmittel.
    Noch am 01.06.2006 wurde die Wunde mehrfach mit einer Kochsalzlösung gespült.

   Die Klägerin begehrte Schmerzensgeld in Höhe von 30.000,00 EUR. Ferner beantragte sie festzustellen,
    dass ihr sämtliche materiellen Schäden aus dem Vorfall vom 01.06.2006 zu ersetzen sind, soweit diese
    Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen werden oder
    übergegangen sind.

 Urteil:
    LG Köln hat nur 4.000 EUR Schmerzensgeld zugesprochen und die begehrte Feststellung bejaht. Das
    OLG Köln hat das Schmerzensgeld noch um 1.500 EUR erhöht.

 Begründung:
    Den für die Beklagte handelnden Ärzten ist mit der Spülung der Wunde in der linken Brust mit einem
    Flächendesinfektionsmittel ein grober Behandlungsfehler unterlaufen.
    Die (versehentliche) Verwendung eines Flächendesinfektionsmittels zur Spülung einer Wunde ist ein
    eindeutiger Verstoß gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln, der aus objektiver Sicht nicht mehr
    verständlich ist und einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf.
Ausblick

 Dennoch: tatsächlich nur wenige
  „Schadenseintritte“ beschäftigen die Gerichte
    Gründe: Gerichte sind durch Sachverständige oft sehr
    gut beraten
    • Beurteilung möglich, ob Schadenseintritt aufgrund fehlender
      Compliance des Patienten und/oder sonstiger Umstände eingetreten
      ist (z.B. aufgrund neurologische Erkrankungen oder
      Stoffwechselstörungen)
    • Also nicht aufgrund einer Falschbehandlung

    Wichtig dabei immer Beachtung der
    Selbstverständlichkeiten:
    • Behandlung nach dem aktuellen wissenschaftlichen Standard
      durchführen und mit qualifizierten Personal
    • Dokumentation der Leistungen vornehmen
    • Information aller Beteiligter und Behandlungsmissstände aufzeigen
Ausblick

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NPK2012 - Gunther Schabio: Wundmanagement und Wundversorgung - ein rechtsfreier Raum?

  • 1. Wundmanagement und Wundversorgung – ein rechtsfreier Raum? RA Gunther Schabio Niederrheinischer Pflegekongress 13.09.2012 Stadthalle Neuss
  • 4. Einführung + Ich verbinde die Naht, Gott heilt sie“ Ambroise Paré, Wundarzt, 16. Jhrd.
  • 5. Einführung Justitia schaut beim Verbandwechsel nicht hin!
  • 6. Einführung Was haben beide Aussagen gemeinsam? • Beide Aussagen sind selbstverständlich nicht richtig! Warum? • Weil eben doch in der Wundversorgung rechtliche Vorgaben zu beachten sind. • Weil viele Faktoren zum Wundverschluß beitragen, die nicht (nur) aus Gottes (nur) Tatendrang bestehen.
  • 7. Einführung Warum • Bei Beachtung des gesunden Menschenverstandes und wichtiger rechtlicher Vorgaben besteht kein Grund zur Beunruhigung
  • 8. Rechtliche / regulatorische Gesichtspunkte Selbstverständlichkeiten Behandlung nach dem Behandlungs- Dokumentation aktuellen missstände der Leistungen wissensch. aufzeigen vornehmen. Standard durchführen.
  • 9. Rechtliche / regulatorische Gesichtspunkte Rechtliche/ regulatorische Rahmen- bedingungen Pflegedienst Pflichten Ausblick und Konse- quenzen
  • 10. Rechtliche / regulatorische Gesichtspunkte Gesetzliche Rahmen- bedingungen Qualitäts- Arbeits- gesichts- vertragliche punkte Regelungen Vertragliche Dokumen- Regelungen tation mit Patienten
  • 11. Gesetzliche Rahmenbedingungen Ärztliche Behandlung als Teil der Krankenbehandlung gem. § 27 Abs. 1 SGB V • steht unter Arztvorbehalt (richterliche Ausprägung im Arzthaftungs- und –strafrecht, sowie kodifiziert insbes. in §§15 Abs. 1, 73 SGB V, §1 Abs. 1 HeilprG, §2 BÄO) • Etwas anderes nur wenn: Regelung in Modellvorhaben (§63 c SGB V) entsprechend der hierzu ergangenen Richtlinie des G-BAs Möglichkeiten zur Übertragung ermöglichen.. • §15 SGB V : persönliche Leistungsverpflichtung durch Arzt • Aber: Arzt muß nicht alle Leistungen in vollem Umfang eigenhändig erbringen, kann gem. §28 SGB V ärztliche Leistungen an nicht-ärztliches Personal delegieren.
  • 12. Gesetzliche Rahmenbedingungen Delegation = Übertragung der Durchführungskompetenz heilkundlicher Tätigkeit in eigener Verantwortung • z.B. an Pflegekraft Voraussetzung: entsprechende Ausbildung notwendig. Nicht delegationsfähig sind Leistungen unter Arztvorbehalt / höchstpersönliche Leistungen • Anamnese • Indikationsstellung • Stellen der Diagnose • Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen • Entscheidung über die Therapie • Durchführung invasiver Therapien einschließlich der Kernleistungen operativer Eingriffe • Stationäre Wahlleistungen oder ermächtigte KH-Ärzte
  • 13. Gesetzliche Rahmenbedingungen Substitution ≠ Delegation • Übertragung der Entscheidungskompetenz • Kein Verantwortungsbezug mehr gegeben NEU: Übertragung ärztlicher Leistungen auf Pflegeberufe (gem § 63 Abs. 3c SGB V) • Ausgestaltung in der dazugehörigen Richtlinie (noch Fragen offen) • ist am 22.03.2012 in Kraft getreten • enthält einen nicht –abschließenden Katalog von ärztlichen Tätigkeiten aufgenommen, die auf Angehörige der Kranken-/Pflegeberufe übertragen werden können. • Nach Ansicht des G-BA: Krankenkassen und Leistungserbringer müssen nun entsprechende Modellvorhaben vereinbaren und umsetzen.
  • 14. Arbeitsvertragliche Regelungen Pflegekräfte • Die Pflegekräfte unterliegen dem Weisungsrecht der Pflegedienstleitung (ambulant und stationär) • daneben im Krankenhaus noch zusätzlich fachliches Weisungsrecht des Arztes als Fachvorgesetzter (wird sehr oft nicht durchgeführt). • Im ambulanten oder stationären Pflegebereich ist der Vertragsarzt grundsätzlich kein Fachvorgesetzter. Ärzte • Im Krankenhausbereich: Weisungsrecht des Vorgesetzten. • Im MVZ: ärztlicher Leiter (weisungsfrei) Grenzen des Weisungsrechts • Bei nicht ausreichender Qualifizierung der weisungsgebundenen Person. • Keine arbeitsrechtlichen Konsequenzen, wenn weisungsgebundene Person beabsichtigt, sich fortzubilden.
  • 15. Vertragliche Regelungen mit Patienten Der Pflegebedürftige schließt einen Vertrag mit einem oder mehreren der folgenden Gruppen ab: • dem Arzt, • dem Krankenhaus, • der Pflegestation, oder • dem Pflegedienst • Ab 01.01.2013 – Inkrafttreten des Patientenrechtegesetz (Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten).
  • 16. Dokumentation (1/2) Dokumentation • Dient der Erfüllung der vertraglichen Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag und den gesetzlichen Vorschriften (§3 Abs 2. KrPfG, §3 Abs 1 AltPfG, §10 MBO-Ä) • Soll sach- und fachgerechte Erst- und Anschlußbehandlung ermöglichen. • Dient der Wahrung des Persönlichkeitsrechts der Patienten (Art. 2 in Verbindung 1, GG, Recht des Patienten zu wissen, was mit ihm passiert). • Dient der Qualitätssicherung • Bestandteil der Abrechnung nach EBM, bspw. EBM Nr. 023 12 – Fotodokumentation • Dient dem Schutz vor haftungsrechtlichen Konsequenzen bis hin zur Beweislastumkehr.
  • 17. Dokumentation (2/2) Dokumentation • Zur Vermeidung der Anwendbarkeit des folgenden Satzes: „Was Du tust, das dokumentiere. Was Du nicht dokumentiert hast, hast Du nicht getan.“ • Siehe auch BGH Urteil vom 18.03.1986 „Die Unterlassung der erforderlichen Dokumentation ist ein Indiz dafür, dass im Krankenhaus der Beklagten die ernste Gefahr der Entstehung eines Durchliegegeschwürs nicht erkannt und die Durchführung vorbeugender Maßnahmen nicht in ausreichender Form angeordnet wurden und dass daher das Pflegepersonal nicht so intensiv auf die Prophylaxe geachtet hat. Die Beklagte hat die indizielle Wirkung der fehlenden Krankenunterlagen zu entkräften.“ • Inhalte sollten mindestens sein: gesicherte Kausaldiagnose (bzw. Verdachtsdiagnose), gemessene Wundgröße, Beschreibung von sichtbarer Wundfläche, Wundrand und Wundumgebung, Therapieanordnung, Therapiedurchführung und Anlass für einen Therapiewechsel. (Empfehlung 9 aus der S3-Leitlinie) • Zukünftig – ab Inkrafttreten des Patientenrechtegesetztes in §630 f BGB
  • 18. QS-Vorgaben Mögliche Vorgaben aus QM-Gesichtspunkten (z.B.) • aus eigenem Qualitäts- managementhandbuch • MDK-Anleitung stationär S. 150 (Link) • MDK-Anleitung ambulant S. 129 (Link)
  • 19. Pflichten und Konsequenzen Pflichten • Der Leistungserbringer (Arzt, Pflegekraft) muß die Leistung dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse (z.B. die Beachtung von einschlägigen Leitlinien) und in der fachlich gebotenen Qualität erbringen, • Soweit eine Delegation stattfindet, muß sich der Arzt (z.B. §28 SGB V) von der erforderlichen Qualifikation der Pflegenden überzeugen und auch das Durchführungsergebnis, soweit es für die Diagnostik und Therapie Bedeutung hat, neu beurteilen • Beachtung der Remonstrationspflicht = Pflicht, Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit einer Anordnung zu äußern. Im ambulanten Bereich auch Mitteilung gegenüber dem Patienten. Wird die Anordnung aufrecht erhalten, so ist sie auszuführen, sofern nicht objektiv erkennbarer Schaden für Patienten droht. Verletzung dieser Pflichten führt auch zur Sorgfaltspflichtverletzung, da zumindest Fahrlässigkeit bejaht wird. • Folge: zivilrechtliche und strafrechtliche Haftung des Betroffenen • Verpflichtung zur Nachvollziehbarkeit der Leistungen und Dokumentation • auch aufgrund sonstiger sozialrechtlicher Vorgaben.
  • 20. Verantwortung Anordnungsverantwortung • Unabhängig davon ob Krankenhaus, Altenheim oder ambulante Pflege Durchführungsverantwortung • z.B. bei Delegation §3 Abs 2 KrPfG oder §3 Abs 1 AltPfG. Hier ist die eigenständige Durchführung ärztlich veranlasster Maßnahmen als Ausbildungsziel festgehalten.
  • 21. Spannungsfeld zwischen Arzt und Pflegekraft Patient Arzt ~ Oft geprägt durch differenzierende Interessen, obwohl Pflegefachkraft die Leistungserbringer aufeinander angewiesen sind. (Therapiehoheit) Weisungsbefugnis (nur KH)
  • 22. Konsequenzen Zivil- und strafrechtliche Konsequenzen  Beispiel 1 Durchführung einer Wundversorgung durch die Pflegekraft. Nur das Verbandmaterial steht der Pflegekraft zur Verfügung, jedoch keine sterilen Handschuhe, keine Pinzetten. Auch das Verbandmaterial ist unsteril. Die Pflegekraft führt dennoch den Verbandwechsel durch. Daraufhin kommt es zur Wundinfektion Problem: zivilrechtlich • Vertraglich (+) Ansprüche des zu Pflegenden gegenüber dem Pflegedienst /-institution und Arzt • Sterile Wundversorgung ist ein allgemein anerkannter Standard. Daher Verstoß gegen die vertragliche Zusicherung, dass die Therapie/Behandlung nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Kenntnisse erbracht wird. Zum anderen Verstoß gegen die entsprechenden Berufspflichten. • Deliktische Ansprüche (Ansprüche zur Wiedergutmachung von Schäden – unabhängig von einem Vertragsverhältnis, §§823, 831 BGB) • Grund s.o. Strafrechtlich • §229 StGB – fahrlässige Körperverletzung (+) wegen Sorgfaltspflichtverstoß
  • 23. zivil- und strafrechtliche Konsequenzen  Abwandlung 1: Gleicher Fall, aber Pflegekraft erkennt die Problematik der unsterilen Behandlung. Konsequenz Verpflichtung, auf diese „falsche Weisung“ hinzuweisen Ggfs. Verweigerung der Ausführung, ansonsten Gefahr der Strafbarkeit Handlungsempfehlung: • Dokumentation des Sachverhalts • Information des Patienten • Evtl. Verweigerung der Ausführung
  • 24. zivil- und strafrechtliche Konsequenzen  Abwandlung 2: Abgewandelter Fall: Die Pflegekraft nimmt von sich aus einen sterilen Verbandwechsel vor, dokumentiert dies aber nicht und es kommt dann dennoch aufgrund nicht vorhersehbarer Gründe zu einer Wundinfektion. Mehrere Probleme: Pflegekraft hat eigenständig die Therapieanordnung des Arztes nicht beachtet und eigene Therapieentscheidungen getroffen Verstoß gegen die Remonstrationspflicht Verstoß gegen die berufsrechtlichen Vorgaben Beweis des ersten Anscheins spricht dafür, dass die Pflegekraft die Wundbehandlung mit unsterilen Produkten vorgenommen hat, obwohl dies tatsächlich nicht der Fall war. • Konsequenz: Sorgfaltspflichtverstoß liegt nahe, denn die Pflegefachkraft kann nicht nachweisen, dass sie den Patienten nach dem neuesten Stand der Erkenntnisse behandelt hat, sich also sorgfaltsgetreu verhalten hat. (siehe Punkt „Dokumentation“)
  • 25. Rechtliche Würdigung Mangels fehlender Dokumentation schlechte Beweislage! aus Vertrag gegenüber dem (Behandlungsvertrag) Vertragspartner Zivilrechtliche Ansprüche (+) Aus Gesetz gegenüber der Institution (§§823, 831 BGB) und der Pflegekraft Gegen die Organisation (aus Organisationsverschulden) Strafrechtliche z.B. §229 StGB (Fahrlässigkeit) Ansprüche (+) Gegen den Handelnden
  • 26. Anderer Fall: Eindeutiger Behandlungsfehler!?  Beispiel (OLG Köln vom 27.06.2012, AZ 5U38/10): (versehentliche) Spülung einer infizierten Wunde mit einem propanolhaltigen Flächendesinfektionsmittel.  Sachverhalt: Bei der Klägerin traten rezidivierend Abzesse in der linken Brust auf. Zuletzt wurde ein Abzess in der linken Brust der Klägerin am 19.05.2006 im Krankenhaus der Beklagten gespalten. Postoperativ wurde die Wunde mit einem Wunddesinfektionsmittel gespült. Am 01.06.2006 spülte eine bei der Beklagten beschäftigte Ärztin die Wunde in der linken Brust (versehentlich) mit einem Flächendesinfektionsmittel. Noch am 01.06.2006 wurde die Wunde mehrfach mit einer Kochsalzlösung gespült.  Die Klägerin begehrte Schmerzensgeld in Höhe von 30.000,00 EUR. Ferner beantragte sie festzustellen, dass ihr sämtliche materiellen Schäden aus dem Vorfall vom 01.06.2006 zu ersetzen sind, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen werden oder übergegangen sind.  Urteil: LG Köln hat nur 4.000 EUR Schmerzensgeld zugesprochen und die begehrte Feststellung bejaht. Das OLG Köln hat das Schmerzensgeld noch um 1.500 EUR erhöht.  Begründung: Den für die Beklagte handelnden Ärzten ist mit der Spülung der Wunde in der linken Brust mit einem Flächendesinfektionsmittel ein grober Behandlungsfehler unterlaufen. Die (versehentliche) Verwendung eines Flächendesinfektionsmittels zur Spülung einer Wunde ist ein eindeutiger Verstoß gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich ist und einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf.
  • 27. Ausblick  Dennoch: tatsächlich nur wenige „Schadenseintritte“ beschäftigen die Gerichte Gründe: Gerichte sind durch Sachverständige oft sehr gut beraten • Beurteilung möglich, ob Schadenseintritt aufgrund fehlender Compliance des Patienten und/oder sonstiger Umstände eingetreten ist (z.B. aufgrund neurologische Erkrankungen oder Stoffwechselstörungen) • Also nicht aufgrund einer Falschbehandlung Wichtig dabei immer Beachtung der Selbstverständlichkeiten: • Behandlung nach dem aktuellen wissenschaftlichen Standard durchführen und mit qualifizierten Personal • Dokumentation der Leistungen vornehmen • Information aller Beteiligter und Behandlungsmissstände aufzeigen