Retinopathy of Prematurity in German

1. ROP
Amr Aouf FEBO, MRCSEd (Ophth)
Oberarzt, Augenklinik
Klinikum Fulda

2. Warum passiert sie ?
• Die Frühgeburt stoppt die normale Vaskularisierung der Netzhaut + zu
viel Sauerstoff  Vasokonstriktion  ++ Ischämie  ++ VEGF 
Neovaskularisation  NH-Traktion & Amotio.
• Risikofaktoren können hoher Sauerstoffgehalt bei der Geburt,
Schwankungen der Sauerstoffversorgung, schlechtes postnatales
Wachstum, möglicher oxidativer Stress.
• In Ländern mit fehlenden Ressourcen kann die ROP bei größeren und
älteren Säuglingen auftreten.

3. Wer kann ROP bekommen?
Screening bei Säuglingen mit:
• Niedrigem Geburtsgewicht (1500 Gramm oder weniger)
• Gestationsalter (30 Wochen oder weniger)
*Geburtsgewicht 1500- 2000 gm oder Gestationsalter > 30 Wochen, bei denen
nach Ansicht des Kinderarztes oder Neonatologen ein ROP-Risiko besteht (z. B.
Hypotonie in der Anamnese, die eine inotrope Unterstützung erfordert,
zusätzlicher Sauerstoff für mehr als ein paar Tage oder ohne Überwachung der
Sauerstoffsättigung).

4. Table: Recommended Timing of First Exam Based on Gestational Age in the United States (Source: EyeWiki)
Gestational Age at Birth Postmenstrual age (PMA) (weeks) Chronologic (weeks)
22 weeks 31
9, consider earlier screening per
clinical judgment
23 weeks 31
8, consider earlier screening per
clinical judgment
24 weeks 31 7
25 weeks 31 6
26 weeks 31 5
27 weeks 31 4
28 weeks 32 4
29 weeks 33 4
30 weeks 34 4
>30 weeks with high risk factors - 4

5. Wie sieht die ROP aus?
ROP
Lokalisation
Zone 1 Zone 2 Zone 3
Stadium
Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium 5
Ausmaß
Demarkationslinie Leiste Extraretinale
fibrovaskuläre
Proliferation
Partielle
Amotio:
4A extrafoveal
4B foveal
Totale
Amotio:
5a open Funnel
5B closed Funnel
5C ant. Segm.
Anomalie

6. Std. 1: Demarkationslinie
Dünne und flache (in der Netzhautebene) Linie trennt die
avaskuläre Netzhaut anterior von der vaskularisierten Netzhaut
posterior.

7. Std.2: Leiste (Ridge)
Weiß/Rosa Linie erstreckt sich über die Netzhautebene.
Kleine isolierte Büschel neovaskulären Gewebes, die auf der Netzhautoberfläche liegen und
allgemein als "Popcorn" bezeichnet werden.

8. Std.3: Extraretinale fibrovaskuläre
Proliferation
Neovaskularisation die sich von der Leiste in den Glaskörper erstreckt.
Auch die flache Neos in Zone 1/2 ohne Leiste sind als Std. 3 zu betrachten.

9. Std.4: Partielle Amotio

10. Std.5: Totale Amotio
 Zentrale NH-
Anlage nach
Linsektomie und
Vitrektomie
Open closed

11. Zonen:

13. Post. Zone 1 Besonderheiten:
• Plus Disease: verstärkte venöse Dilatation und arterioläre Tortuosität (in
mindestens 2 Quadranten) der hinteren Netzhautgefäße, schlechte
Pupillenerweiterung und Glaskörpertrübung.
• Pre-Plus disease: Gefäßanomalien des hinteren Pols, die für die Diagnose einer
Plus-Krankheit nicht ausreichen, aber eine stärkere arterielle Tortuosität ODER
eine stärkere venöse Dilatation aufweisen.

14. Das Ausmaß
• Das Ausmaß der Erkrankung wird als Stunden oder als 30°-Sektoren
aufgezeichnet. Es ist in den Stadien 4 und 5 der ROP nützlich, aber im
Allgemeinen ist es bei der Diagnose einer behandlungsgerechten (Typ 1) ROP
nicht mehr erforderlich.Eye Wiki

15. Krankheitsaufteilung und Managment
RoP
Prethreshold
disease
Typ 1 Typ 2 A-ROP
Threshold
disease

16. 5 kontinuierliche oder 8 Gesamtstunden ROP im Stadium 3 in Zone I
oder II bei Vorliegen einer Plus-Krankheit.
Alle ROP-Veränderungen in Zone I und Zone II, die die Threshold-
Kriterien nicht erfüllen, mit Ausnahme von Zone II Stadium 1 und Zone
II Stadium 2 ohne Plus-Krankheit.
Pre-Threshold disease: ** außer 1 in 2, 2 in 2 ohne Plus
* The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity (CRYO-ROP) trial
** The Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP)
Threshold disease: * 3 in 1/2

17. Typ2 Rop: niedriges-Risiko-prethreshold ROP -
->> Kontrolle
• Zone 1 Stadium 1 oder 2 ohne Plus.
• Zone 2 Stadium 3 ohne Plus.
Typ1 Rop: Hochrisiko-prethreshold ROP -->>
eilige Therapie 48-72 Std! (10% der Fälle**)
• Zone 1 mit Plus (Stadium egal).
• Zone 1 ohne Plus + Stadium 3.
• Zone 2 Stadium 2 ODER 3 mit Plus.
** AAO BCSC 2020-2021

18. Agressive ROP (A-ROP) / "Rush disease„/ Typ2

19. * Seltene, schnell fortschreitende, schwere Form von ROP und
wurde 2005 in die überarbeitete internationale Klassifikation
aufgenommen.
* Posteriore Lokalisation (Zone I oder II) + Plus Disease und die
schlecht definierte ROP mit flacher Neovaskularisation +/- primär
dünne NH-Gefäße.
* Entscheidend ist das schnelle Tempo der Krankheit und das
Auftreten von Gefäßanomalien, aber nicht der Ort der Krankheit,
ohne dass eine Progression durch die typischen Stadien von ROP
beobachtet wird.
Eilige Therapie
innerhalb 48 Std !

20. Verlauf:
• Vaskuläre Regression: umfasst eine verminderte Plus-Krankheit, eine
Vaskularisierung in die periphere avaskuläre Retina, eine Auflösung von
intraretinalen Blutungen, Verdünnung und Aufhellung des neovaskulären Gewebes.
Anterior eine Involution der Tunica vasculosa lentis, eine bessere
Pupillenerweiterung, eine größere Klarheit der Media.
• Reaktivierung: häufiger spontan nach Anti-VEGF-Behandlung (Zeitpunkt des
höchsten Risikos ist PMA: 45-55 Wochen), möglicherweise nicht durch die bekannte
Stadien der akuten Rop fortschreitet. Wiederauftreten einer Prä-Plus- oder Plus-
Krankheit, Neos, Fibrose an der ursprünglichen Leiste, die sich zurückgebildet hat.
• Persistierende avaskuläre Netzhaut: wird bei der Verwendung der Anti-VEGF-
Therapie mehr als zuvor beobachtet.

21. Untersuchung:
 CAVE !! 

22. • Anti-VEGF-Therapie:
Erfolgreich für Behandlung des Stadiums 3, In der Bevacizumab-Gruppe
wurde ein signifikanter Behandlungseffekt -und besser als Laser- für die
Zone-I-RoP, aber nicht für die Zone-II-RoP gefunden***.
Bei Anwendung als Monotherapie reduzierte Bevacizumab/Ranibizumab
das Risiko einer vollständigen oder partiellen Netzhautablösung nicht.*
Bevacizumab 0.50 mg in 0.02 ml intravitreal, im Alter von 30 Monaten hat
ein signifikant geringeres Risiko für Entwicklung einer sehr hohen Myopie.*
Reaktivierungsrisiko ist nach ca. 16 Wochen. Die Entwicklung peripherer
Netzhautgefäße setzte sich nach Therapie fort.
Therapie:
*https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29308602/
*** Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat of Retinopathy of Prematurity (BEATROP) 2008

23. Wenn intravitreales Bevacizumab zu spät verabreicht wird (in den
Stadien 4 und 5), kann es zu einer Kontraktion der Membranen 
Beschleunigung der Netzhautablösung**.
Weitere Studien sind notwendig, um die langfristigen okulären und
systemischen Wirkungen von Anti-VEGF -Therapie zu bestimmen.
**https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1007374?url_ver=Z39.88-
2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dwww.ncbi.nlm.nih.gov#

24. • Ranibizumab: eine randomisierte klinische Studie ((Ranibizumab
Compared With Laser Therapy for the Treatment of Infants Born
Prematurely With Retinopathy of Prematurity (RAINBOW) ) Die
Autoren stellten fest, dass bei 80 % der Säuglinge ein
Behandlungserfolg mit einer 0,2-mg-Dosis Ranibizumab, 75 % mit der
0,1-mg-Dosis und nur 66,2 % nach einer Laserbehandlung erzielt
wurde .
• Aflibercept: Rezidive traten bei der Aflibercept-Behandlung weniger
häufig und viel später auf als bei Ranibizumab.*
*Sukgen EA, Koçluk Y. Comparison of clinical outcomes of intravitreal ranibizumab and aflibercept
treatment for retinopathy of prematurity. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257(1):49-55.
doi:10.1007/s00417-018-4168-5

25. • In 1988 wurde die Kryotherapie für Stadium 3+ empfohlen, die sich über 5
aufeinanderfolgende „Stunden“ (150 Grad) oder 8 kumulative „Stunden “
(240 Grad, gemessen auf einem Zifferblatt) = Threshold Disease.
• In den 1990er Jahren langsame Wandlung zur Lasertherapie (50% erfolgreich
für Zone 1-ROP) jedoch unvermeidlich mit einem dauerhaften Verlust des
peripheren Gesichtsfelds und führt häufig zu einer klinisch signifikanen
Myopie.
• Typische Einstellungen liegen zwischen 150 und 250 mW, Pulsdauer von 100
bis 200 ms, mit nur 0,5–1 Herdgröße zwischen jedem Laserpunkt. 2.000 bis
3.000 Effekten für die Behandlung von Zone-II-RoP angewendet, mit
zusätzlichen Spots für Zone-I-RoP. Bei aggressiver oder persistierender ROP
kann der Laser auch hinter der Leiste appliziert werden.*
• Bei fehlendem Ansprechen auf multiplen Laserungen ist eine Vitrektomie
indiziert.
* https://entokey.com/17-laser-therapy-for-retinopathy-of-
prematurity/?fbclid=IwAR2udc8gs7J1O6XLPmSHvsvgh0gFKTXbT2XnDkNSrYK6uEvIZEyJ97-8PVQ

26. Screening Guidelines for Retinopathy of Prematurity *
Screening Interval Disease Features
1 week or less follow-up •Zone I retinal vessels ending without ROP, stage 1 or
2 ROP
•Zone II, Stage 2 or 3 ROP
1 to 2 week follow-up •Zone I, regressing ROP
•Zone II, Stage 1 ROP
2 week follow-up •Zone II, Stage 1 or regressing ROP
2 to 3 week follow-up •Zone II, immature vascularization without ROP
•Zone III, Stage 1 or 2 or regressing ROP
* AAO BCSC 2020-2021

27. Beendigung des ROP-Screenings*
• Wenn eine vollständige retinale Vaskularisierung erreicht ist.
• Wenn deutliche Anzeichen einer aktiven Regression der ROP
vorliegen (bsp. Regression der retinalen Gefäßveränderungen hinter der Leiste
und normaler Blutgefäße, die die Leiste in die avaskuläre Zone überqueren und in
diese die Ora Serrata nasal eintreten).
• PMA = 45 Wochen und kein Typ 2 ROP**
Das Risiko einer visusbedrohenden ROP-Entwicklung ist minimal,
sobald die Netzhautgefäße die Zone III erreicht haben, (was
wahrscheinlich nicht vor dem 37. postmenstruellen Alter auftritt) sorgfältige
Entscheidung
*https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6137828/
**https://eyewiki.aao.org/Retinopathy_of_Prematurity

28. Wenn eines der folgenden Regressionsmerkmale bei mindestens 2
aufeinanderfolgenden Untersuchungen festgestellt wird *:
•Teilweise Auflösung in Richtung vollständiger Auflösung.
•Farbveränderung der Leiste von Rosa nach Weiß.
•Überschreiten der Demarkationslinie durch die normale Gefäße.
•Beginn der Vernarbung aktiver ROP-Läsionen.
*https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6137828/

29. Nachkontrolle und Folgen
Frühgeborene sollten innerhalb von 4-6 Monaten nach der Entlassung
aus der neonatologischen Intensivstation untersucht werden, da sie ein
erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Strabismus, Amblyopie, starker
Fehlsichtigkeit, Katarakt und Glaukom haben.
Die Therapie reduziert das Risiko eines ungünstigen Ergebnisses von 52
% auf 30 % *
* The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity (CRYO-ROP) trial

30. Vielen Dank