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SCHWINDEL
AUS SICHT DER NOTAUFNAHME
Symptombeschreibung durch Patienten
wie „Made in Germany“?
Verlässlich, genau und reproduzierbar?
…Nein…
• Prospektiver Längsschnitt über 8
Wochen
• 316 Patienten, gute Methodik
• Kategorisierung der Schwindelsymptome
• 91% ≥2 verschiedene Symptomarten
https://t1p.de/bildnachweis-
6 Minuten
später
https://t1p.de/bildnachweis-
https://t1p.de/bildnachweis-
https://t1p.de/bildnachweis-
https://t1p.de/bildnachweis-
NYSTAGMUS
BLICKRICHTUNGSNYSTAGMUS
30° 30°
BLICKRICHTUNGSNYSTAGMUS
Mit Dank an Peter Johns
https://t1p.de/videonachweis-
VESTIBULÄRES SYNDROM
Triage
Timin
g
Trigger
s
Targeted
Examinatio
n
Tests
Triage
Timin
g
Trigger
s
Targeted
Examinatio
n
Tests
ABC-Patient?
A
Erbrechen, Vigilanz, Atemwegssicherung?
B
Hyperventilation / Hypoxie?
C
Kreislaufproblematik + Handlungsbedarf?
Triage
Timin
g
Trigger
s
Targeted
Examinatio
n
Tests
Episodisch?
Akut?
Chronisch?
Triage
Timin
g
Trigger
s
Targeted
Examinatio
n
Tests
Positionsabhängig?
Trauma?
Triage
Timin
g
Trigger
s
Targeted
Examinatio
n
Tests
Nystagmus
Neurologische Untersuchung
Lagerungsmanöver
HINTS+
Triage
Timin
g
Trigger
s
Targeted
Examinatio
n
Tests
Labortests
Bildgebung
BASIS-DIAGNOSTIK
1. Vitalparameter
2. BGA
• Elektrolyte
• Glucose
• Hb
• pCO2
3. EKG
• Rhythmusstörungen
• Ischämie
BASIS-UNTERSUCHUNG
1. Neurologische Untersuchung
• Nystagmus
• Hirnnerven (inkl. Hören)
• Ataxie
• Diadochokinese
• !!! Stand & Gang ggf. Rumpfataxie !!!
2. Auskultation (Herz)
• Klappenvitien?
SCHWINDEL +
+ Kopfschmerz
+ Nackenschmerz
+ Brustschmerz
+ Luftnot
+ Blutung
+ Neue Medikation
+ Palpitation
+ Fieber
+
Bewusstseinsänderung
+ Synkope
TIMING & TRIGGER
Akut / Anhaltend
(A)
Episodisch
(E)
Timing
Trigger
s-AVS
spontan akutes
vestibuläres Syndrom
s-EVS
spontan episodisches
vestibuläres Syndrom
Spontan
(s)
t-AVS
getriggert akutes
vestibuläres Syndrom
t-EVS
triggerbar episodisches
vestibuläres Syndrom
Triggerbar
(t)
TIMING & TRIGGER
Sonderfall:
CVS (chronisches vestibuläres Syndrom)
WAS IST NOCH PFLEGERELEVANT?
• Bei Lagerungsschwindel
 keine Antiemetika vor Diagnostik
(z.B. Dimenhydrinat / Vomex, MCP)
TIMING & TRIGGER
Timing
Trigger
Episodisch
(E)
Triggerbar
(t)
t-EVS
triggerbar episodisches
vestibuläres Syndrom
1. Benigner
paroxysmaler
Lagerungsschwindel
(BPLS)
2. Orthostatische
Hypotension
3. Zentraler
Lagerungsschwindel
(CPPV)
t-EVS
triggerbar episodisches
vestibuläres Syndrom
BENIGNER PAROXYSMALER
LAGERUNGSSCHWINDEL
• Starke, Kopf-lageabhängige
Schwindelepisoden
• Ursache: Otolithenfragmente
• Ca. 80% im posterioren Bogengang
• Diagnostik:
 Lagerungsmanöver
Credit to: Seinfeld
SÉMONT MANÖVER
SÉMONT MANÖVER
Boys Town National Research
Hospital
POSITIVE
LAGERUNGSMANÖVER
Mit Dank an Peter Johns
https://t1p.de/videonachweis-
BPLS & ANTIVERGINOSA
BPLS & ANTIVERGINOSA
• Repositionsmanöver sind
medikamentöser Therapie überlegen
• Spezifizität der Lagerungsmanöver
nach medikamentöser Therapie
ORTHOSTATISCHE HYPOTENSION
• Diagnostik: Test of Active Standing
(RR im Liegen  Aufstehen  Intervalle)
• Verdacht trotz normalem Test
 Kipptisch & Neurologische Vorstellung
ZENTRALER
LAGERUNGSSCHWINDEL
• Atypische Nystagmusformen in der
Lagerungstestung z.B.
 Downbeat Nystagmus (DD anteriorer BPLS)
 Horizontaler Nystagmus (DD horizontaler BPLS)
• Benigne Ursache: Vestibuläre Migräne
• Maligne Ursachen: Tumore, Ischämie,
Blutungen
Mit Dank an Peter Johns
https://t1p.de/videonachweis-
HORIZONTALER NYSTAGMUS
DOWNWARD NYSTAGMUS
Mit Dank an Peter Johns
https://t1p.de/videonachweis-
University of Utah - NOVEL – Daniel R. Gold
https://t1p.de/videonachweis-schwindel-7
CPPV
University of Utah - NOVEL – Daniel R. Gold
https://t1p.de/videonachweis-schwindel-6
CPPV
TIMING & TRIGGER
Timing
Trigger
Akut /
(A)
Triggerbar
(t)
t-AVS
getriggert akutes
vestibuläres Syndrom
1. Trauma
2. Intoxikation
t-AVS
getriggertes akutes
vestibuläres Syndrom
getriggert
Lagerung +
Typ. Nystagmus
Lagerung +
Atyp. Nystagmus
Lagerung -
Orthostase +
Lagerung -
Orthostase -
BPLS-Übungen
(@HNO)
Ischämieverdacht
@cMRT & Neuro
Orthostase-
Workup
Unspezifisch
@Neuro
getriggert
SHT
HWS-Trauma
Baro- / Knall-
Trauma
Drogen & Intox
(CO?)
Medikamenten-
überdosierung
Ggf. CT-A für
Vertebralisdissekt.
@HNO
Perilymphfistel?
@Innere
Tests je nach Bedarf
@Innere
Spiegel nach Bedarf
NEXT TIME
Timing
Trigger
Episodisch
(E)
Akut /
Anhaltend
(A)
Spontan
(s)
s-EVS
spontan episodisches
vestibuläres Syndrom
s-AVS
spontan akutes
vestibuläres Syndrom
ALWAYS REMEMBER…
2023-07-26 - Vortrag Philipp Chadid - Klinikum Kempten - Schwindel aus Sicht der Notaufnahme - Upload-Version.pptx

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2023-07-26 - Vortrag Philipp Chadid - Klinikum Kempten - Schwindel aus Sicht der Notaufnahme - Upload-Version.pptx

Hinweis der Redaktion

  1. 316 Schwindelpatienten über einen Zeitraum von 8 Wochen prospektiv befragt2 Frage nach Kategorisierung nach Qualität der Schwindelsymptomatik (Dizziness categories) Gute Studienmethodik mit Sham-Fragen & Audio-Recordings der Interviews Sehr viele Patienten (91% - 287/316) beschrieben ≥2 verschiedene Symptomarten
  2. Im Verlaufe des Interviews wurde nach ca. 6 Minuten dieselbe Frage nochmal gestellt
  3. Grüne Kästchen = Prozent der Patienten, welche dasselbe Symptom, welches die Beschwerden am besten beschreibt, nochmal angaben
  4. What? Also was machen wir dann?
  5. Neue Herangehensweise / Einordnung von Schwindel  Nicht auf meiner Eminenzmeinung sondern evidenzbasiert und in neuen Leitlinien
  6. Neue Herangehensweise / Einordnung von Schwindel  Nicht auf meiner Eminenzmeinung sondern evidenzbasiert und in neuen Leitlinien
  7. Neue Herangehensweise / Einordnung von Schwindel  Nicht auf meiner Eminenzmeinung sondern evidenzbasiert und in neuen Leitlinien
  8. Unkontrollierbare, rhythmisch verlaufende Bewegungen des Auges Gerichtete langsame Bewegung in eine Richtung Schnelle Rückholbewegung Richtungsbeschreibung nach der Richtung der schnellen Nystagmuskomponente Bei torsionellem Nystagmus Drehrichtung des oberen Irisrandes (Vom Untersucher aus im Uhrzeigersinn = Torsion nach Links) Unterscheidung: Spontannystagmus Provozierbarer Nystagmus (Blickrichtung, Lagerung)  Im zweiten Teil nochmal mehr pathologischer Nystagmus !! Peripherer Nystagmus wird durch visuelle Fixation partiell oder vollständig unterdrückt Ein Nystagmus, der durch visuelle Fixation nicht abschwächbar/unterdrückbar ist, ist kein peripherer Spontannystagmus Faustregel bei peripherem Nystagmus: Nystagmus schlägt in Richtung des „heißeren“ (erregteren) Ohres
  9. Physiologischer Blickrichtungsnystagmus: Ab ca. 30° Abduktion auftretend, ca. 50% aller gesunden Menschen Niedrige Amplitude1 Nichtanhaltend (nur wenige Schläge) Bei Schwindel + Nichterfüllen der og. Kriterien  Vermutung eines pathologischen Nystagmus bis zum Beweis des Gegenteils
  10. Hier: Nystagmus nur bei maximalem Blick, sobald Blick etwas mittiger kommt kein Nystagmus mehr Physiologischer Blickrichtungsnystagmus: Ab ca. 30° Abduktion auftretend, ca. 50% aller gesunden Menschen Niedrige Amplitude1 Nichtanhaltend (nur wenige Schläge) Bei Schwindel + Nichterfüllen der og. Kriterien  Vermutung eines pathologischen Nystagmus bis zum Beweis des Gegenteils1
  11. Vestibuläre Symptome, nicht zugrunde liegende vestibuläre Ursachen Benommenheit Schwindel Gleichgewichtsstörungen
  12. TiTrATE - Timing Trigger and Target Examinations
  13. Suche nach unmittelbar gefährlichen Ursachen Gibt es eine offensichtliche Erklärung? ABC-Patient?
  14. Eingrenzung der Differenzialdiagnosen durch Einteilung in 3 Kategorien Episodisch Akut Chronisch
  15. Fahndung nach einem zugrundeliegenden Pathomechanismus durch die Suche nach offensichtlichen Triggern (z.B. Lageabhängig oder Trauma / Noxe)
  16. Differenzierung zwischen benignen und gefährlichen Ursachen innerhalb der entsprechenden Timing-Trigger Kategorie durch bettseitig erhobene Ergebnisse va. durch Untersuchung des Nystagmus
  17. Falls Unsicherheit verbleibt: Auswahl des besten Labortests oder der besten Bildgebungsmodalität
  18. Kopfschmerz Stroke, Dissektion, SAB, Migräne Neue Medikation Nebenwirkung Nackenschmerz Vertebralisdissektion Palpitation HRST Brustschmerz ACS / LAE Fieber Infektion Luftnot LAE, Anämie, Pneumonie Bewusstseinsänderung Stroke, Intoxikation Volumenmangel / Blutung Synkope Synkope, Krampfanfall, ACS, LAE, SAB
  19. Alle Co-Symptome / Offensichtlichen Ursachen vom Tisch?  Reines Vestibuläres Syndrom
  20. Seit Wochen Probleme? Nicht unbedingt Diagnosestellung in ZNA Entscheidung ambulant / stationär nach Symptomschwere / Koerkrankungen / Versorgungssituation
  21. Intermittierender Schwindel über Sekunden oder Minuten !! Differenzierung von Triggern und Exazerbierenden Features !! Kopfbewegung verschlechtert nahezu jeden vestibulären Schwindel (peripher genau wie zentral) Dauer der Episoden ist wichtiger als Dauer der Erkrankung Persistierendes Übelkeitsgefühl kann die gefühlte Episodendauer verlängern  Anamnese wichtig! Trigger: Kopfbewegung Wechsel der Körperposition (Aufstehen aus dem Liegen / Sitzen) Seltener: Laute Geräusche & Valsalva Manöver Ziel der Untersuchung: Reproduktion der Symptome
  22. Ca. 80% der BPLS Canalolithiasis des posterioren Bogenganges Ca. 20% Canalolithiasis / Cupulolithiasis des horizontalen Bogenganges Anteriorer Lagerungsschwindel ist umstritten und schwer von zentralem Schwindel zu unterscheiden Latenz des Symptombeginns im Lagerungsmanöver abhängig von der Beschleunigung im Positionswechsel (schnellere Lagerung  geringere Latenz)
  23. Lagerungsmanöver NUR indiziert bei Patienten, welche in Ruhe symptom- & nystagmusfrei sind.  Sonst besteht kein tEVS sondern ein AVS
  24. Testet den posterioren Bogengang Patient sitzt auf der Liege, Kopfdrehung 45° weg von der zu testenden Seite Rasche Lagerung des Patienten auf die zu testende Seite (s. Bild – 12) Therapeutischer Anteil: Verharren in dieser Position bis zum Rückgang der Symptome, mindestens 60s Rasche, Schwungvolle Lagerung auf die Gegenseite (s. Bild – 23), mindestens 60s Langsames Wiederaufrichten Nystagmus: Vertikal zur Stirn schlagend mit torsioneller Komponente zur Seite des betroffenen/getesteten Ohres Mit einer Latenz auftretend, Crescendo-Decrescendo (max. 60s) Latenz des Symptombeginns im Lagerungsmanöver abhängig von der Beschleunigung im Positionswechsel (schnellere Lagerung  geringere Latenz) Alternatives Manöver: Dix-Hallpike (va. bei adipösen Patienten)  Epley Manöver zur Befreiung
  25. Testet den posterioren Bogengang Patient sitzt auf der Liege, Kopfdrehung 45° weg von der zu testenden Seite Rasche Lagerung des Patienten auf die zu testende Seite (s. Bild – 12) Therapeutischer Anteil: Verharren in dieser Position bis zum Rückgang der Symptome, mindestens 60s Rasche, Schwungvolle Lagerung auf die Gegenseite (s. Bild – 23), mindestens 60s Langsames Wiederaufrichten Nystagmus: Vertikal zur Stirn schlagend mit torsioneller Komponente zur Seite des betroffenen/getesteten Ohres Mit einer Latenz auftretend, Crescendo-Decrescendo (max. 60s) Latenz des Symptombeginns im Lagerungsmanöver abhängig von der Beschleunigung im Positionswechsel (schnellere Lagerung  geringere Latenz) Alternatives Manöver: Dix-Hallpike (va. bei adipösen Patienten)  Epley Manöver zur Befreiung
  26. Hier im Video: Dix-Hallpike Test Alternative zu Sémont, vor allem bei adipösen Patienten Nachteil: Kopf muss über die Liege hinaus gelegt werden Durchführung: Patient sitzt auf der Liege, Kopfdrehung 45° zur Seite, welche getestet wird Lagerung des Patienten nach Hinten, Schultern auf Höhe des Kopfendes der Liege Überstrecken des Kopfes um ca. 20° über die Ebene des Tisches hinaus Nystagmus: Vertikal zur Stirn schlagend mit torsioneller Komponente zur Seite des betroffenen/getesteten Ohres Mit einer Latenz auftretend, Crescendo-Decrescendo (max. 60s) Nystagmus - Zweiter Teil des Videos: Eher rotatorisch bei Blick zur betroffenen Seite Eher vertikal zur Stirn bei Blick weg von der betroffenen Seite
  27. STATEMENT 6 - MEDICAL THERAPY: Clinicians should not routinely treat BPPV with vestibular suppressant medications such as antihistamines and/or benzodiazepines.
  28. Meta-Analyse zum Thema: Repositionsmanöver sind Antiverginosa wahrscheinlich hinsichtlich der Symptomlinderung überlegen Sharif et al. 2023 (Academic Emergency Medicine) RR 0.63, 95% CI 0.52 - 0.78 Möglicherweise reduzierte Spezifizität der diagnostischen Lagerungsmanöver Eine retrospektive und eine prospektive Beobachtungsstudie Mehr Patienten mit subjektiven BPLS-Symptomen unter Antiverginosa negative Lagerungsmanöver im Vgl. zu Patienten ohne Medikation (Absolute Differenz ~26%) Bei 50-80% Lagerungsmanöver unter Pausierung der Medikation positiv
  29. Test of Active Standing: In der Synkopenleitlinie der ESC gut abgebildet Blutdruckmessung im Liegen/Sitzen dann Aufstehen Messung des Blutruckes unmittelbar nach dem Aufstehen, nach 1 Minute & nach 3 Minuten Abnormaler Blutdruckabfall: Systolischer RR-Abfall ≥ 20mmHg vom Baseline-Wert Diastolischer RR-Abfall ≥ 10mmHg Abfall des systolischen Blutdruckes auf <90mmHg Orthostatisch-suggestive Symptomatik trotz normalem Test of Active Standing  Kipptisch-Diagnostik  Neurologische Vorstellung (DD Intrakranielle Gefäßstenosen / Intrakranielle Hypotension)
  30. Begriffe: CPN: Central Positional Nystagmus CPPV: Central Paroxysmal Positional Vertigo Möglich: Bei atypischen Nystagmusformen in der Lagerungstestung (z.B. Downbeat bzw. Horizontal) Auftreten mit Latenz oder direkt, Crescendo-Decrescendo oder abrupt, Richtungswechsel möglich Up to 64% of patients with vestibular migraine (VM) may present with positional vertigo Latenz, Ermüdbarkeit, Dauer, Schwindel, Erbrechen, Risikofaktoren können nicht zur Unterscheidung CPN / CPPV herangezogen werden
  31. Horizontaler Nystagmus Geotroper Nystagmus, stärker zum betroffenen, rechten Ohr  Canalolithiasis des rechten horizontalen Bogenganges Apogeotroper Nystagmus, stärker zum betroffenen, linken Ohr  Cupulolithiasis des linken horizontalen Bogenganges  Vorsicht: Schwer von zentraler Ursache zu unterscheiden!
  32. Downward beating Nystagmus - DD Anteriorer BPLS (Noch diskutierte / nicht klar definierte Krankheitsentität, sehr selten)
  33. Downward beating Nystagmus Hier ae. zentrale Genese - DD Anteriorer BPLS (Noch diskutierte / nicht klar definierte Krankheitsentität, sehr selten)
  34. 30 Jahre alte Frau mit Tumor in der posterioren Fossa
  35. Meist offensichtliche Anamnese Trauma: Stumpfes Schädeltrauma Explosionstrauma Schleudertrauma Barotrauma  Schädigung von N. vestibularis, Labyrinth, Schädigung der Innenohrmembranen !! Nicht übersehen: Dissektion A. vertebralis & Schädelbasisfraktur !! Intoxikation: Medikamente (z.B. Antikonvulsiva, Gentamycin) Drogen (z.B. Alkohol) CO-Intoxikation
  36. Lagerungsmanöver NUR indiziert bei Patienten, welche in Ruhe symptom- & nystagmusfrei sind. Sonst besteht kein tEVS sondern ein AVS