Auflage Nummer 2 des Journal Clubs für klinische Notfallmedizin aus dem Klinikum Kempten im schönen Allgäu. Dieses mal sprechen wir über ein sicherlich Praxis-veränderndes Paper zum Thema therapierefraktäres Kammerflimmern. Ein kurzer Vortrag zum Einstieg mit Erklärungen zu Cluster-Randomisierung, Crossover-Designs und Relativem Risiko gefolgt von einer spannenden Diskussion. Vielen Dank für die Teilnahme! Die Aufnahme des Vortrages ist zu finden unter: https://youtu.be/SuhTpa4yAHI

2. DOuble Sequential External Defibrillation for
Refractory Ventricular Fibrillation

3. THE DOSE-VF TRIAL

4. STUDIENAUFBAU
• Cluster-randomisiert
• Crossover
• Open-Label
• Kontrolliert

5. CLUSTER-RANDOMISIERTE
STUDIEN
Formen Cluster mit Gruppen
von Individuen als einzelne
Einheiten

6. • Verhinderung von Kontamination zwischen Studienarmen
• Vereinfachte Rekrutierung in die Studie
• Ggf. Reduktion der Kosten
(z.B. wenn teures Equipment vorgehalten werden muss)
• Bei Public-Health Interventionen
CLUSTER-RANDOMISIERTE STUDIEN
WARUM?

7. • Cluster-Randomisierte Studien sind weniger effektiv als
individuelle RCTs → deutlich mehr Patienten nötig
• Höhere Anzahl an Cluster = Effektiver als mehr Probanden
pro Cluster
• Das Cluster-Design muss also in der Power-Kalkulation
widergespiegelt sein
CLUSTER-RANDOMISIERTE STUDIEN
WAS BEACHTEN?

8. CROSSOVER DESIGNS
Jeder Proband- bzw. Cluster
dient gleichzeitig als eigene
Kontrolle

9. • Reduzieren Confounding
• Geringere Fallzahl notwendig als mit Paralellgruppen-
Vergleich
• Zwischen demWechsel Auswaschphase notwendig
• Ein Test auf „Carryover Effekte“ sollte ggf. erfolgen
CROSSOVER DESIGNS
WARUM & WAS BEACHTEN?

10. PICO
1. Population
2. Intervention
3. Control
4. Outcome

11. 1. POPULATION
• Kreislaufstillstand außerhalb eines Krankenhauses
• Therapierefraktäres Kammerflimmern ae. kardialer Genese
• Ausschlusskriterien:
a) Traumatischer Kreislaufstillstand
b) Gültige Patientenverfügung
c) Ertrinken, Hypothermie, Erhängen, Intoxikation
d) Behandlungsbeginn durch anderen Rettungsdienst

12. 2. INTERVENTION
Bildnachweis: Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et
al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular
Fibrillation. N Engl J Med. November 2022.
Vector-Change Defibrillation (VC)

13. Bildnachweis: Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et
al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular
Fibrillation. N Engl J Med. November 2022.
Double Sequential Defibrillation (DSED)
2. INTERVENTION

14. 3. KONTROLLE
Bildnachweis: Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et
al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular
Fibrillation. N Engl J Med. November 2022.
Standard Defibrillation (SD)

15. 4. OUTCOME
• Primärer Endpunkt:
Überleben bis zur Krankenhausentlassung
• Sekundäre Endpunkte:
1. Beendigung des Kammerflimmerns / der pVT
2. ROSC
3. Gutes neurologisches Outcome (mRS ≤ 2)

16. MODIFIZIERTE RANKIN SKALA
Maßzahl Ausmaß der Behinderung
0 Keine Symptome
1
Keine relevante Behinderung trotz Vorhandensein von Symptomen, alle
gewohnten Aktivitäten und Tätigkeiten können durchgeführt werden
2
Leichte Behinderung, Nicht alle zuvor gewohnten Aktivitäten können durchgeführt
werden aber selbständige Bewältigung des Alltages
3 Moderate Behinderung, geringer Hilfebedarf aber selbständiges Gehen ist möglich
4
Mittelschwere Behinderung, selbständiges Gehen ist nicht möglich, Hilfestellung
bei der Erfüllung der körpereigenen Bedürfnisse notwendig
5
Schwere Behinderung, bettlägerig, inkontinent mit durchgehender
Pflegebedürftigkeit
6 Tod

17. STATISTISCHE METHODEN
• Kalkulierte Stichprobengröße: 930 Patienten
→ 80% Power zur Detektion einer Differenz von 8%
• Analysen waren alle Intention-To-Treat Analysen
• Ergebnisse adjustiert für Alter, Geschlecht & Bystander-CPR

18. ERGEBNISSE
• 405 PatientInnen eingeschlossen
• Gute Therapieadhärenz
• Table 1 – PatientInnencharakteristika teilweise unbalanciert
• Nur einzelne PatientInnen (max. 2 / Gruppe) zum Follow-
Up verloren
• Vorzeitige Beendigung durch das „Data and Safety
Monitoring Board“

19. ERGEBNISSE

20. PRIMÄRES OUTCOME
Bildnachweis: Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et
al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular
Fibrillation. N Engl J Med. November 2022.

21. RELATIVES RISIKO (RR)
Verhältnis der Wahrscheinlichkeit
eines Ereignisses in einer der
Intervention exponierten Gruppe
gegenüber einer nicht-exponierten
Gruppe

22. RELATIVES RISIKO (RR)
Bildnachweis:
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Illustration_
of_risk_reduction.svg
Lizenz:
https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/

23. SEKUNDÄRE OUTCOMES
Bildnachweis: Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et
al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular
Fibrillation. N Engl J Med. November 2022.

24. SEKUNDÄRE OUTCOMES
Bildnachweis: Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et
al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular
Fibrillation. N Engl J Med. November 2022.

25. SEKUNDÄRE OUTCOMES
Bildnachweis: Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et
al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular
Fibrillation. N Engl J Med. November 2022.

26. SCHLUSSFOLGERUNG DER
AUTOREN
In this randomized, controlled trial of DSED or VC
defibrillation for the treatment of refractory ventricular
fibrillation during out-of-hospital cardiac arrest,
survival to hospital discharge was more common
among patients who received DSED or VC defibrillation
than among those who received standard defibrillation.

28. STÄRKEN
• Veröffentlichung folgt der CONSORT Checkliste für
Randomisierte Crossover-Trials
• Objektiver primärer Endpunkt
• Sehr patientenrelevanter sekundärer Endpunkt (mRS)
• Extrem gutes Follow-Up (Maximal 2 fehlende Daten von
Patienten / Gruppe)

29. VORBEHALTE
1. Vorzeitige Beendigung der Studie
2. Open-Label Trial
3. Keine Angabe, wie die mRS erhoben wurde
4. Schlechte Adhärenz zur Intervention in der VC-Gruppe
5. Präklinische Studie

30. ÜBERTRAGBARKEIT
• In Deutschland mit präklinisch verfügbaren ÄrztInnen
anderes Setting
Bildnachweis: Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et
al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular
Fibrillation. N Engl J Med. November 2022.

31. ÜBERTRAGBARKEIT
Bildnachweis: Gräsner JT, Wnent J, Herlitz J, et al.
Survival after out-of-hospital cardiac arrest in
Europe - Results of the EuReCa TWO study.
Resuscitation. 2020;148:218-226..

32. ÜBERTRAGBARKEIT
DOSE-VF (Kanada)
Standard /VC / DSED
EuReCaTWO
(Europa)
ROSC 26,5% / 35,4% / 46,4% 58%
Survival to hospital
discharge
13,3% / 21,7% / 30,4% 24%

33. ÜBERTRAGBARKEIT
Bildnachweis: Poth JM, Buschmann CM, Kappler J, et
al. Neurological outcome and general health status of
long-term survivors after out-of-hospital cardiac
arrest. Notfall und Rettungsmedizin. August 2021:1-12.

34. ÜBERTRAGBARKEIT
DOSE-VF (Kanada)
Standard /VC / DSED
Poth. et al.
Überleben mit
mRS bzw. CPC ≤ 2
11,2% / 16,2% / 27,4% 15,0%

35. WECHSEL DER
DEFIBRILLATIONSSTRATEGIE
READY FOR PRIMETIME?
ES KOMMT DARAUF AN…

36. SCHLUSSFOLGERUNG DES
VORTRAGENDEN
Diese methodisch hervorragend durchgeführte präklinische
Studie mit objektiven und relevanten Endpunknten zeigt bei
therapierefraktärem Kammerflimmern ein deutliches Signal eines
Benefits von Defibrillation mit Wechsel des elektrischen Vektors
oder einer „Double-sequential external defibrillation“ verglichen
mit einer Fortsetzung der bisherigen Standardmaßnahmen.
Einige Probleme, wie z.B. eine vorzeitige Beendigung der Studie,
verringern zwar die statistische Signifikanz der Studie, nicht aber
den Hinweis auf einen Nutzen der Intervention. Eine Übertragung
der Ergebnisse vom außer- ins innerklinische Setting sollte
allerdings nur vorsichtig erfolgen

37. Nächste Runde:
Einladung folgt
Vorschläge für Paper sind
Willkommen!