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  1. 1. Aus der Frauenldinik (Direktor: Prof. Dr. med. R. Buchholz) und aus der Medizinischen Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. G.A. Martini) der Philipps- Universitat Marburg/Lahn DER NACHWEIS VON FIBRINOGEN/FIBRIN SPALTPRODUKTEN MIT DEM LATEX-AGGLUTINATIONSTEST, DER EINDIMENSIONELL- UND tlBERWANDERUNGS-IMMUNELEKTROPHORESE BEl FRAUEN UNTER SEXUALHORMONTHERAPIE INA UGURAL";DISSERTA nON zurErl~ngung des Doktorgrades der gesamten Medizin dem Fachbereich Humanmedizin der Philipps- Universitat Marburg vorgelegt von EDWIN OSENI- MOMOnU aus Irrua Ishan, Nigeria Marburg/Lahn 1979 Druok: Gorioh & Weiershliuser. Marburg
  2. 2. Angenommen vom Fachbereich Humanmedizinder Uni versi tat Marburg am .3.0, .li0;V~1ll.h~~ .1 97 9Gedruoltt mit Genehmigung des FaohbereiohesDekanl Prof. Dr. med. F. NeurathReferent: Prof. Dr. med. R. EgbringCorreferent: Prof. Dr. med. E. Daume
  3. 3. -3-INHALTSVERZEICHNIS Seite1.00 Einleitung und Problemstellung 41.10 Sexualhormone 71.20 Blutgerinnung wahl end des normalen Zyklus 111.30 Blutgerinnung wahrend del normal en Sohwanger- 14 schaft1.40 Bisher vorliegende Gerinnungsbefunde bei 17 Patientinnen unter Sexualhormontherapie1.41 Anti-Thrombin III Spiegel bei Einnahme von 20 ~strogenhaltigen Kontrazeptiva1.42 Ursache del Entstehung zirkulierender 23 Fibrinogen Und Fibrin Spaltprodukte1.50 Nomenklatur der Fibrinogen/Fibrin Spalt- 28 produkte2.00 Potenzverhaltnisse und Aquivalentdosen del 29 meist benutzten ~strogene2.10 Patientengut - Normalkontrolle 303000 Methodilt 323.10 Herstellung del Seren 323.20 Latex-Agglutinationstest 323.30 Uberwanderungsimmunelektrophorese 343.40 Eindimensionelle Immunelektrophorese 384.00 Ergebnisse 424.10 Diskussion del Ergebnisse und Beurteilung 62 del Methoden5.00 Zusammenfassung 676.00 Literaturverzeiohnia 697.00 Lebenslauf 758.00 Verzeiohnis del altademiaohen Lehrer 76
  4. 4. -4-Seit 1950 hat die Einnahme von weibliohen Sexualhor-monen durch ihre Wirkung als Kontrazeptiva in delganzen ,lel t sprunghaft zugenommen.1m Jahre 1961 wurde erstmals mit diesel Einnahme dasAuftreten einer Lungenembolie bei einer jungen Frau,die Enovid eingenommen hatte, in Beziehung gebraoht (31).Seit diesel Zeit wurden eine Reihe von retrospektivenund prospektiven epidemiologische Studien durchga-fUhrt, um den eben genannten Zusammenhang zu stUtzen.DarUberhinaus suohta man naoh Ver~nderungen imHaemostasesystem, die die Neigung del thrombotischenKomplikationen (Venenthrombose) und/odel LungenembolieerkUlren ktlnnte.Neben anderen Haemostasedefekten wurden bei denPatientinnen Fibrinogen/Fibrin Spaltprodukte in Formvon 18slichen und thrombinflHlbalen "Fibrin" Spal t-produkten zuerst von Pilgeram et al (47), Alkjaersig,N. et al (2) und letztlich von Asbeck, F. et al (3)in Serum nachgewiesen.Belichte Uber den Nachweis von sogenannten Plasmininduzierten Fibrin/Fibrinogen Spaltprodukten beiPatientinnen, die tistrogen elhielten, liegen nichtnul sehr sp~rlioh sondern auch mit unterschiedlichenErgebnissen VOl (21,26,41). 1hr Vorkommen w~re ausvielen GrUnden von Bedeutung, da sie je nach Mole-kul~rgewicht das Haemostasesystem hemmen oder akti-vieren k8nnen (Gramse) (24).Erhtlht sich del Spiegel des 18s1iohen mit Thrombinnioht fMllbalen Anteils del Fibrinogen und/oderFibrin Spaltprodukte im Plasma, so mu~ dies alspathologisch angesehen werden (41,13,14). -5-
  5. 5. -5-Allgemein .erfolgt der Abbau des Fibrins odar Fibrino-gens im Blut durch eine fUr die Fibrinolyse verant-wortliche Serumprotease, die man als Plasmin be-zeiohnet. Dabei ant~tehen wie in Abb. 9 zu erkennenist, groBmolekulHre und kleinmolekulare Spaltpro-dukte je naoh Dauer der Einwirkung des Plasmins undseiner Konzentration.Normalerweise ist der Spiegel diesar Fibrin/FibrinogenSpaltprodukte im Plasma aUffallend niedrig (5,13,14,56).Sie werden ansoheinend dauernd durch einen varzogertenGerinnungsablauf gebildet und im ratiltulo-endothelialenSystem abgebaut wie aIle anderen Aktivierungaprodukteder Blutgerinnung.Aus diesem Grund ware zu erwarten, daB erhohte Spiegelder Fibrin/Fibrinogen Spaltprodukte nur bei einerpathologisch gesteigerten Aktivierung der Gerinnungauftreten.Zellular aufgenommene Fibrin/Fibrinogen Spaltproduktewerden duroh lysoaomale Enzyme verdaut, ( ob dabeikleinmolekulare Fibrin/Fibrinogen Spaltprodukte wiederins Blut gelangen, ist nioht bekannt). Hierbei soheinenauch Leukozyten, neben den Zellen des retikulo-endo-thelialen Systems, beteiligt zu sein, die zumindestzwei Fibrin/Fibrinogen spaltende Enzyme besitzen(24,55). Durch diese als "Elastase und Chymotrypa1nlihnliche" bezeichnete und aus Leukozyten stammendeSerinproteasen werden Fibrin und Fibrinogen in HhnlicherWeise wie Plasmin gespalten.Aus diesem Grund muS man erwagen, ob Fibrin/FibrinogenSpaltprodukte auch duroh frei im Blut zirkulierendeLeukozytenenzyme erzeugt werden k6nnen. -6-
  6. 6. -6-Aufgabe meiner Arbeit war es, bei 92 Frauen (wie spatergenau angegeben), die Sexualhormone per os erhielten,mit zwei bzw. drei Untersuchungsmethoden im Serum nachFibrin/Fibrinogen Spaltprodukten zu suchen und ihreBedeutung fUr die Thrombosenentstehung darzustellen. -7-
  7. 7. -7-1.10Der gesteuerte Einsatz der Sexualhormone wird durch einenRegelkreis erreicht, in dem als StellgroBen der Hypothalamus,der Hypophysenvorderlappen und das Ovar eingebaut sind.Sie sind untereinander durch Hormone verbunden, ohne daBein stabiler IIsteady statel! angestrebt und aufrechter-halten wird, vielmehr wird ein typisch phasisch verlaufenderProzeB beobachtet (51).Der Anstieg der Gonadotropinspiegel wird nicht mit sofortigerAusschUttung von Ostrogenen/Gestagenen beantwortet, vielmehrmuB erst die Bildungsstatte fUr diese Steroidhormone inForm des reifen Follikels heranwachsen; dies dauert 14 Tage.Die gebildeten Steroidhormone bremsen die AusschUttung derGonadotropine und damit entfallt der Erhaltungsreiz fUr dasCorpus luteum. Danach zerfallt die Produktionsstatte fUr dieSteroidhormone und deren Produktion wird irreversibel ein-gestellt. Bei einem neuen Zyklus muB dann erst wieder dieneue Produktionsstatte in Form neu heranreifender Follikelaufgebaut werden (51). C1I CIJ a. a. o .... QJ OCIJ .... c: .... c 10 0 .go 0- a.~ .... E c: E 11 ... >-,c 0 00 :r: a.:r: (!):r: ~ u E ,~ 2 ~ C QJ N VI ~ CIJ (f) £ ,!!! 3i1 ~ 1~ -8-
  8. 8. -8-lm Oval regen FSH und LH die Follikel in ihrer Reifungso an, daB sie tlstrogene produzieren. Die Synthese delIJstrogene fUhrt Uber Progesteron, das obligat intermedi!!.rgebildet wird. OH 20d.-Hydroxylase ... 22 R-HydroxylaseHO (NADPH H+02 1 HO j Cholesterin 3~-ot-Dehydrogenase 4t(NADI b. 4;5..1 some rase Isocal HO atdeh Progesteron PregnenolonAbb. 2 I Umwandlung von Cholesterin in ProgesteronAusgangsmaterial del Sexualhormone ist Cholesterin,welohes die Ovarien selbeI aus Acetyl-CoA und Acetoaoetyl-CoA Uber Zyklisierung von Squalen synthetisieren konnen.Cholesterin wird abel auch aus del Leber duroh das Blutantransportiert.Progesteron wird Uber 4-Androste~dion in /)stron umge-wandelt. /)stron kann reversibel in tistradiol und irrever-sibel in /)striol umgewandelt werden. /)stron, /)stradiol und/)striol sind alle drei tlstrogenwirksam. Progesteron wirdauch als Zwisohenprodukt bei del Synthese del Androgen,del Mineralokortikoide und Glukokortikoide synthetisiert. -9-
  9. 9. -9- o 19 - Hydroxyla se ... o 0 4-Androstendion o o II CH ! 19-0xydc 0 10, 19 Desmolase ·NADPH1 H++02HO Ostron °Abb. 3 ; Umwandlung des Androstendion in 5stron -10-
  10. 10. -10-Progeateron wird an Albumin, Ostradiol an ~- und B-Globulingebunden tranaportiert (49). Progesteron wird sehr rasohin der Leber inaktiviert, deshalb ist per as zugefUhrtesProgesteron unwirksam. Die kUnstlich hergestelltmProgesteron-derivate mit guter per os Wirksamkeit werden deshalb amsteranring an versohiedenen stell en substituiert (49). -11-
  11. 11. -11-Bei der Analyse des Gerinnungssystems von 25 Frauen im Altervon 19 - 34 Jabren mit durohsohnittliohen Zyklusl~ngen von28 Tagen, fanden Bayman, E. et al (5) folgende Ver~nderungen.Der Fibrinogenspiegel lag in der Luteinphase im Mittel urn8~ h5her als in der Follikelphase. Pr~menstruell kam es zueinem leiohten Abfall des Fibrinogens. Beim Anti-Thrombin IIIso11 ein Anstieg in der Fol1ike1phase, jedoch ein deutlioherAbfall in der Lutelnphase erfolgen. Mit der Spontan-Papier-fibrinolyse naoh Goossens war pramenstruell ein Abfall derlytisohen Aktivitat des plasmas urn 22~ gefunden worden. 1.1 Thrombinzeit 1.0J e _ _ e _ _ _ e_ _ O 0.9 ell t 0.9 ell 1.1 TEG 1+4 r-Zeit 1.0j I i---- ----I f ~ ~ 1.1 Fibrinogen i :f1.0J ~ 0.9 i_-I---- - -I .~ ~ 1.1 Faktor X z 1.0j !---lrl---f-- 0.9 1.1 Antithrombin III 1.0j ~~I- -I ... 0.9 ..:t .a I j I I ~ 5. 12. 19. 26. Zyklustag
  12. 12. -12-Zum Nachweis von Fibrinogen Spaltprodukten wurde Nativ-blut ohne und mit Trasylolzusatz untersucht. 1m Serum ohneTrasylol gelang es, bei 12 % der Probandinnen Spaltprodukte( in vitro FSP ) nachzuweisen. Maximal wurden 5 mg% gemessen.Die Trasylol enthaltenden Seren waren al1e negativ, d.h.weniger als 5 mg% (5,6).In der spaten Luteinphase wurde ein bemerkenswerterAbfall des Plasminogens gemessen. Sowohl der Abfall desPlasminogenspiegels als auch der Abfall der Lysequotepramenstruell muB als Folge einer Aktivierung des fibrino-lytischen Geschehens gedeutet werden ( 5,6 ).Durch Radioimmuno-Assay mit 14 C-Glycin erhieltenPilgeram et al (47) variable Zunahmen der loslichenFibrinogenprodukte mit zwei Aktivitatsgipfeln am11. und um den 28. Zyklustag.Normalerweise fluktuiert die Produktion von oatrogenund Gestagen mit dem Menstruationszyklus. Bei normalmenstruierenden Frauen zeigt die Ostrogenausscheidungzwei Maxima: a) das 1. Maximum um den 13. Zyklustag tmd b) das 2. Maximum gerade dem MenstruaUons- termin vorausgehend (27,62). -13-
  13. 13. -13- 1200 1100 1000 900 OJ E -.. 600 E 0- ~ c: c 500 .0 iI gj .c .~ 400 U) :0 300 200 100 0 1 7 14 21 28 Tag des Menstruationszyl<lusAbb. 5: Zunahme des Itlslichen Fibrins durch Einnahme von tlstrogenhaltigen Kontrazeptiva. Beachte: Der Gipfel des Fibrins stimmt mit den Maxima der ~strogenaus­ scheidung Uberein. -0-0- Kontrollfrauen -.-, Frauen, die Kontrazeptiva einnahmen --,--, Kontrollml:l.nner (47)
  14. 14. -14-Die Bildung der weibliohen Sexualhormone und damit ihreKonzentration im mUtterliohen Plasma nimmt wabrend derSchwangerschaft k~ntinuierlich zu (34). Post partumfallen die Sexualhormone eklatant ab zu Werten von 10 %der vor der Geburt gemessenen Konzentrationen(34).Aus der Darstellung von Sohander und Egli (Tabelle 1) (53)lassen sioh die als gesiohert zu betraohtenden Veranderungendes Gerinnungssystems in der Sohwangersohaft entnehmen. 500 000 50 .2 "CI "I:i e +" 400 000 40 III V) C 01 N -4 <!> ... 111 a.. .5 u ell e ::r: e ell + II 300 000 30 ell 01 e 0; ..c:. 0.. ... 0 ..... w ... .5 ...... 0 I/) :0 0 ell "CI ~ III 200000 20 E e e U) 0 .2 e +" C1 ~ N III .2 ... e .... .S 0 Cl ell ..... ..c:. 100000 10 E .£ u /~~"77".n-:;"77"77".7"7"J"?"?l/~st ron l a ~~~~~~~~~~i$~~+Ostradiol 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SchwangerschaftsmonatAbb. 6 Sohematische Darstellung der.Aussoheidung von HeG, ~strogenen sowie des Progesteronmetabo11ten Pregnandl0 1m Verlauf der Sohwangersohaft (naoh Zander, 1957) (65 -15-
  15. 15. -15-Relative Obereinstimmung unter einer Reihe von Autoren(1,30) besteht hinsichtlioh des Ansteigena folgenderplasmatischer Gerinnungsfaktoren, nHmlich Fibrinogen,Prothrombin, Faktor VII, Faktor VIII, Faktor IX undFaktor X. Zunahme UnverandertFibrinogen + (ca.100%)Prothrombin +Faktor V +Faktor VII +Faktor VIII + (ca. 20-30%)Faktor IX +Faktor X + (ca. 3096)Faktor XI +Faktor XII +Faktor XIIIThrombozytenzahl +Thrombozytenadhasivitat + Tabelle 1 : Veranderungen del plasmatischen Gerinnungsfaktoren in del Sohwanger- schaftSchwangerschaftsspezifische VerHnderungen im fibrinolytisohenSystem lassen sich feststellen. Wahrend del Schwanger-schaft bis zur LBsung del Plaoenta solI es zu einer Abnahmedel lytischen Aktivitat kommen. Naoh LBsung del Placentanormalisiert sich diese Elgenschaft (34).Auch in Toxamie, Hepatose, placental Insuffizienz undanderen Kompllkationen del Sohwangerachaft deponiert siohFibrin in den Nieren, Leber und Placenta. Wenn gespalten,erscheinen die Spaltprodukte im Blut (56). -16-
  16. 16. -1b-Nach Svanberg et a1 (56) so11 bei gesunden nichtSchwangeren und gesunden Schwangeren nur eine sehrk1eine Menge Fibrinogen Spa1tprodukte im B1ut (wenigera1s 5 ug/m1) nachweisbar sein. Demnach wiesenSvanberg et a~ (56) Fibrinogen Spa1tprodukte in11 ~ von 705 Schwangeren nacho Diese 11 %warenRisikoschwangerschaften (56). -17-
  17. 17. 1.40 Bisher vorliegende Gerinnungsbefunde bei P~~!~~~!~~~_~~~r_§~~~!hQr~Q~~!~~~~~~Nach Untersuchungen von Vessey und Inman (1968) steigtdas "erwartete" Letalitiitsrisiko bei Anwendung vonoralen Kontrazeptiva bei Frauen zwischen 20 und 34 Jahrenvon 0,2 auf 1,5 und bei Frauen zwischen 35 und 44 Jahrenvon 0,5 auf 3,9 und zwar pro 100.000 gesunder verheirateterund nicht schwangerer Frauen pro Jahr ( 59 ) •Wahrend das lIerwartete li Letalitatsrisiko bei diesenPatientinnen siebenmal htlher vorhanden ist, steigt dasRisiko wahl end einer Schwangerschaft urn das 17-fache (59).AUB diesem Grund wurde versucht, dieses Risiko durchVeranderungen an Haemostasepotential zu erklaren.Todesrate pro 100.000 Personen 20-34 J. 35-44 J.Frauen, gesund, verheiratetnicht gravid; Thromboembolienjahrlioh - unter oraleI Kontrazeption 1,5 3,9 - obne orale Kon~razeption 0,2 0,5Schwangere und Wocbnerinnen - Schwangerschaftskompli- 7,5 13,8 kationen - Aborte 5,6 10,4 - Geburtskomplikationen 7,1 26,5 Komplikationen im Woohen- bett: Thrombophlebitis, Thrombose, Embolie 1,3 2,3 - andere Komplikationen 1,3 4,6 22,8 57,6Tabelle 2: nach Vessey und Inman (59) -18-
  18. 18. -18-Ausge16st wurde diese Suohe naoh Weohselwirkungen zwisohentlstrogeneinnahme und Thromboseneigung durch die ersteBesohrelbung einer Lungenembolie bei einer Patientin,die Enovid erhalten hatte - Jordan 1961 - (31).Mit gr6Berer Intensitat wurde sie seit der oben er-wMhnten Publikation von Vessey und Inman (59, 60) fort-gesetzt.Tatsaohlich wurden - wie dargestellt - eine Reihevon VerMnderungen beschrieben (60, 61), die dieVoraussetzungen fUr eine "Gerinnungsaktivierung" bzw.HyperkoagulabilitMt sein k6nnen. Die Tabelle 3, ent-nommen aus einer Arbeit von v. Kaulla (60,61,62),zeigt zusammenfassend solche Gerinnungsparameter, diewMhrend der Einnahme von Bstrogenhaltigen Kontrazeptivaerh(lht oder erniedrigt und/oder verbraucht gefundenwurden.Fibrinogen + Losliohes Fibrin +Prothrombin + PIMttohenaggregierbarkeit +Faktor V + AT-III Alttivi tat QFaktor VII + Plasminogen +Faktor VIII + Antiplasmin +Faktor IX + Plasminogenaktivator in Venenwand QFaktor X + Fibrinogen Spaltprodukte +Tabelle 3 EinfluB Bstrogenhaltiger oraler Kontrazeptiva auf .die AktivitMt von Komponenten des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems. + = AktivitMt erhoht, Q = Aktivitat erniedrigt -19-
  19. 19. -19-Neben der gesteigerten Aktivierung einiger Gerinnungs-faktoren z.B. Faktoren I, VII und X, scheinen dreiBefunde fUr die mogliche Thromboseneigung von besondererBedeutung zu sein: 1. Die Erhohung des Fibrinogenspiegels, die eine erhohte Vlskositat des Blutes ver- ursacht. 2. Die Verminderung von Anti-Thrombin III und 3. der Nachweis von losliohem Fibrin sowie von Abbauprodukten des Fibrinogens oder des Fibrins.Aus diesem Grund wird diesen letzten Befunden im folgendenbesondere Aufmerksamkeit gewidmet. -20-
  20. 20. -20-1.41 Anti-Thrombin III Spiegel bei Einnahme von tlstrogenhaltigen KontrazeptivaNach bisherigen untersuchungen scheint das Verhalten desAnti-Thrombin III (AT-III) unter einer Behandlung mithormonellen Kontrazeptiva von grtlBter Bedeutung fUrdas erhBhte Thromboembolierisiko zu sein. Denn aineReihe von Autoren (52,44,4,64,60,46,63) findet dasAT-III bezUglich Aktivitat und nach dem immunologischenVerhalten reduziert. Da.s ist insefern von groBer Be-deutung, weil das AT-III einen Inhibitor darstellt,del alle im Gerinnungssystem wirksamen Serumproteasenhemmen kann. Unter anderen sind dies del Faktor XII a,Faktor IX a, Faktor IX, Faktor X a, Falder II a unddas Plasmin. Schon ein geringer Abfall des AT-III Spiegelssoheint die intravasale Thrombinbildung zu begUnstigen (29Bei Konzentrationen ven Werten urn 50 %des Normalen, wiesie beim sogenannten kongenital AT-III Mangel vorkommen,besteht eine ausgepragte Neigung zu Thrombosen (17).Del kritische Spiegel fUr eine Thromboseneigung Boll nachAngaben von Heimburger (29) bei 75 %liegen. Die Ursachedel AT-III Verminderung ist bisher nicht geklart.Durch die zentrale Stellung als Faktor XII a, Faktor XI a,Faktor X a, Faktor IX a und Fakter II a Inhibitor, isteine Gerinnungsaktivierung bei einem relativen Mangelvon AT-III besonders einlauchtend. Sia wUrde aine intra-vasale Thrombinbildung mit ihran Konsequenzen zur Folgehaben konnen.Nach v. Kaulla et al (61) verringern ornle Ovulations-hemmer z.B. 1 mg Progesteron und 0,08 mg ~strogen bereitsnaoh Einnahme weniger "Pillen" die AT-III Aktivi tNt undbeschleunigen die Thrombinbildung. Meistens werden schonnaoh 10 "Pillen" bei allen Proband:lnnen, abel sioher nach20 "Pillen" jene Werte erreioht, wie sie als ttZeiohen einer -21-
  21. 21. -21- persistierenden Ubergerinnbarkeit bei chronischen Thrombotikern ll hEl.ufig beobachtet werden k1:lnnen (61). Individual trend Norm. av, ••• · · · · · · . , · ••••• , •••••••••••••••••••••••• 1 ••••••••••••••••••••••••• , •••••• , •••••••c:.a 2 Thrombos. aVoE ------ ------- ---------------e:S~« o 2 5 7 PillsAbb. 7 I Rasche UnterdrUckung del" Anti-Thrombin III Aktivitlit (progressive VerkUrzung del" Anti- Thrombin III-Zeiten) naoh Beginn 4er Einnahmen eines oral en Kontrazeptivums (61)Auf die VerEl.nderungen des AT-III wird in vorliegenderArbeit nicht eingegangen, weil sie Hauptthema einerDissertation von Wenzel (63) und Reifschneider ist. -22-
  22. 22. -22-.-. u Norm~ 40 . , • • • • • • • • • 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • :.(• • • • • 11 • • • .S: Thromb(..0 20 E o L....c.....:.:; c« Control 10 20 9 18 Pills Days off Abb.8 I Progressive UnterdrUckung der Anti-Thrombin III AkUvitl:i.t nach 10 und 20 Kontrazeptiva-Pillen. RUc:ldtehr zu normalen Werten 18 Tage nach Absetzen. -23-
  23. 23. -23-1.42 Ursache del" Entstehung zirkulierender FibrinogenspaltprodukteIn ihrem Beitrag zu II Oral contraceptives and increasedformation of soluble fibrin II, berichteten Pilgeram et a1 (47),daB ostrogen-gestagen Praparate bei 12 Frauen im Altervon 18-32 Jahren eine signifikante Zunahme del" intravasalenUmwandlung von. Fibrinogen (92%, p=o,oo1) in ein Derivatmit gleichen chemischen Eigenschaften wie deren del"Produkt von Fibrinogen/Thrombin Gemisch in vitro erzeugen.Nach Absetzen del" Pillen kehrten diese Plasma Fibrinogen-derivate zur Norm zurUck (47).Wie auf Seite 12 angegeben, lassen sieh sogar im normalenZyklus wlihrend del" Ostrogenmaxima Fibrinogen Spaltproduktenaehweisen.Anfangs wurde die Kontrazeption mit Prliparaten durchgefUhrt,die ostrogen in relativ hoher Konzentration enthielten.Naeh bisherigen Untersuchungen war die Thrombosefrequenzzu dieser Zeit relativ hooh (19). Nach v. Kaulla undanderen (12,32,62,54) wurden VOl" allen Dingen die ostrogenefUr das Auftreten von Fibrinogen Spaltprodukten verantwortlichgemacht.Mogliche Ursaohen des Auftretens des FDP sind; 1. die Fibrinogen Spaltprodukte entstehen Uber eine direkte oder indirekte Steigerung del" fibrinolytisohen Aktivitat im Blut, 2. die Fibrinogen Spaltprodukte entstehen naoh einer primal" induzierten Gerinnungsaktivierung, in deren Folge auch die Fibrinolyse sekundar gesteigert wird. Die Gerinnungsaktivierung solI nach den Autoren (13,14,42,43) Uber eine fortsohreitende Proteolyse des Substrats (Fibrinogen) erfolgen (39). Diese Auffassung wird nicht von allen Autoren geteilt. (33) -24-
  24. 24. -24- 3. In den letzten Jahren wurden von einigen Unter- suohern (24,48,55) die Bedeutung zellul~rer proteolytischer Fermente fUr die mogliche Spaltung von Fibrinogen und Fibrin diskutiert. Nach Gramse (24) spalten die leukozytaren Proteasen, Elastase-like proteases (ELP) und Chymotrypsin-like protease (CLJ;), von Substrat (Fibrinogen) ebenfalls die sogenannten plasmintypisohen Spaltprodukte X,Y,D und E ab, obgleich noch zu beweisen sein wird, ob es sioh hierbei tatsachlich urn "identische ll oder nur urn immunologisoh lihnliche Spaltprodukte handelt.Wlihrend der in vitro Spaltung von Fibrinogen durch Streptokinafund Plasmin werden zahlreiche groBe Fragmente frei, die sehrwahrscheinlich nach dem Schema gebildet werden (40). Fibrinogen. Mol. - Masse 340000 Fragment X. Mo.- Masse 270 000 + Fragmente A.B. C Fragment V. Mo.- Masse 165 000 I + I Fragment D. Mol.- Masse 85 000 + Fragment D. Mol.-Masse 85 000 I + I Fragment E. Mol.-Masse 55000Abb.9 Abbau des Fibri~ogens) durch Endopeptidase Plasmin (40) -25-
  25. 25. -:25-Der Abbau des Fibrins/Fibrinogens durch die EndopeptidasePlasmin ist durch eine fortschreitende Proteolyse desSubstrats gekennzeichnet. Dabei entstehen als erste dieFragmente X und A, B, C. Als nachstes wird Fragment Y vomFragment X abgespaltenj in dem ProzeR entsteht das Fragment D.Fragment Y wird schlieRlich in Fragmenten D und E gespal ten(40) •Alle dieae SpaltstUcke soDen nicht, wie frUher angenommen,gegen weitere Plasminaktivitat stabil sein, da nachlangerer Inkubation der Produkte D und E mit Plasminnoch kleinere FSP nachgewiesen worden sind (33).Die groBen SpaltstUcke besitzen Antigendeterminanten, diemit einem der multiplen Determinanten des"Elternfibrinogen-moleltUl" identisch sein sollen (2,8,45).Die Antigendeterminanten der Fragmente X und Y sindahnlich und unteracheiden sich nur quantitativ, besitzenjedoch mehr Antigendeterminanten ala die SpaltprodukteD und E. Die Antigendeterminante des Spaltprodukts D istdeutlich von der des Fragments E verschieden (2,8,45).Antiseren gegen Fibrinogen reagieren deshalb mit Fibrin,Fibrinogen, Fragment X, Fragment Y, Fragment D undFragment E. Antiseren gegen das Fragment D reagieren mitFibrinogen, Fibrin, Fragment X,Y und FragmentD aber nichtmit Fragment E. Antiseren gegen Fragment E reagieren mitFibrinogen, Fibrin, Fragment X, Y und Fragment E, jedochnicht mit Fragment D (2,8,45).Die Nebenfragmente A, B und C reagieren nicht mit Anti-fibrinogen Seren (2,8,45). -26-
  26. 26. -26-Antiseren Anti-Anti gene Fibrinogen Anti-FSP D Anti-FSP EFibrinogen + + +Fragment X + + +Fragment Y + + +Fragment D + + ¢Fragment E + ¢ +Tabelle 4: Ubersicht der Reaktionen von Fibrinogen und den Spaltprodukten mit den entsprechenden Antiseren.AuBer in solchen pathologischen Zustgnden wie Abruptioplacentae, Uterine Ruptur, "dead fetus Syndrom ll ,disseminiertem Krebs, frischem Myokardinfarkt undAbstoBung renaler Transplantate ist es mit neuaranempfindlichen ·Haemagglutinationsinhibition-immuno-Assays moglich geworden, Fibrinogen Spaltprodukteauch bei 95 ~ der gesunden Menschen nachzuwaisen.Dar Mittelwert betragt 4,9 ± 2,8ug/ml (13,42,43).Eine Zunahme der Serum Fibrinogen bzw. Fibrin Spaltproduktefm Blut ist entweder duroh primere Aktivierung des fibrinolytischenSystems (wie z.B. pathologisohe Fibrinolyse ) bedingt, oderduroh sekundere Aktivierung des fibrinolytischen Systems ( wie z.B. disseminierte intravaskulare Gerinnung ).Doch wird eine Fibrinogen Spaltprodukterhohung auch nachkorperlicher Belastung gefunden (13,14,42,43). -27-
  27. 27. -27- Aktivierung des Koagulationssystems FSP ! Thrombin " 1 Fibrinogen - - - - - - - - - . Fibrin ---II>" FSP .. l Plasmin l Plasmin 1 Primare Aktivierung f Sekundare Aktivierungdes fibrinolytischen Systems des fibrinolytischen Systems Abb. 10: Entstehungsschema der Fibrinogen Spaltprodukte -28-
  28. 28. -28-1.50 Nomenklatur der Fibrinogen SpaltprodukteDa die Bezeiohnung fUr die Fibrinogen Spaltprodukte inder Literatur untersohiedlioh benutzt wird, wurden inder Tabelle 5 a11e gebrijuohliohen Synonyme zusammengeste11t.Im Deutsohen sprioht man von sogenannten Fibrin bzw.Fibrinogen Spaltprodukten, die abgelillrzt mit FSP be-zeiohnet werden.Hijufigst benutzter Terminus AlternativeFibrinogen degradation Fibrin(ogen) splitproduots FDP produots (FSP), Fibrin(ogen) relatl Antigens.I!ragment X .;, FDP X Stage 1 digest, Fraotions 1-8:1-8D 1-9:1-9DI!ragment X + Y Early FDP, Stage 2 digest, Intermediate products.Fragment D + E Late FDP, stage 3 digest, Terminal productsTabelle 5 I Alternative Namen der Fibrinogen Spaltprodukte -29-
  29. 29. -29-2.00 Potenzverhaltnisse und Aquivalentdosen del meist benutzten OstrogeneOstrogene Potenz- Ungefahre(Verabreichungsart) verhlUtnis Aquivalentdosis (mAthinylostradiol . 20 0,05( oral )Mestranol 15 0,08( oral )Quinestrenol 15 0,075( per os )Ostradiolbenzoat 2 0,5( Lm. )Ostradiolvalerianat 2 0,5( Lm. )SilbOstrol 1 1,0( oral )[onj. Equine!:strogene 0,75 1,25( oral )~ethallentstril 0,3 3,0( oral )Pabelle 7: Ubersioht del relati ven PotenzverhlU tnisse und Aquivalentdosen del weist benutzten Ostrogenel Bezugsmedikament, Stilboestrol. ( von Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology, hrsg Derek Llewellyn-Jones, Vol. II, Seite 260) • -30-
  30. 30. -30-2.10 Patientengut NormalkontrolleDa die untersuchten Patientinnen verschiedene ostrogen-haltige Handelspraparate erhielten, haben wir in derTabelle 6 aIle verabreichten Kontrazeptiva zusammenge-stellt; nach ihrem Dstrogengehalt eriolgte eine Unter-teilung in Gruppen von A-a. Diese Einteilung in Gruppenist notwendig, weil die haemostaseologischen Veranderungennach Meinung vieleI Autoren (12,32,54,62) durch denostrogenanteil in den Praparaten bedingt sein sollen.Handelsname Ostrogenanteil Gestagenanteil Gruppe (ug) (mg)Microgynon AD = 30 ug D-Norgestrel 0,15 AStediril-D At) = 30 ug D-Norgestrel 0,15Ortho-Novum Mestranol 50 Norethisterin 1,0 BOvysmen AD 35 Norethisterin 0,5 CYermonil AD 40 Lynestrenol 0,5Exlutona Lynestrenol 0,5 DOvanon AD 50 Lynestrenol 2,5 EDuoluton AD 50 Norgestrel 0,5Cyclo- Dstradiol-Progynova Valarianat 2000 FPresomen Konj. ostrogen GProgynova Dstradiol- ValerianatTabella 6: Tabellarische Ubersicht del verwendeten Sexualhormone. AD = Athinyl-ostradiol. -31 -
  31. 31. -31-Insgesamt wurde die Untersuchung zum Nachweis von FSPunter ~strogengabe bei 92 Frauen durchgefUhrt. Davonwaren 11 Frauen im geschleohtsreiien Alter und schwanger;sie bildeten die erste Gruppe.Zur 2. Gruppe gehorten 65 Frauen im geschlechtsreifenAlter von 18-45 Jahren, die wahrend der Einnahme undnach Absetzen von ostrogenhaltigen Medikamenten unter-sucht wurden.Die restlichen 16 Frauen im Altervon 46-54 Jahrenwurden wegen klimakterischer Beschwerden mit Sexual-hormonen behandelt.Die Frauen der 2. Gruppe erhielten die ostrogenhaltigenFr~parate zur Kontrazeption.Bei allen Frauen,wurde das Serum wahrend der Einnabmevon ostrogenhaltigen oral en Kontrazeptiva und nachAbsetzen der Einnahme untersucht. Diese untersuchungenbildeten eine sogenannte "interne Kontrolle".DarUberhinaus wurden 20 gesunde Frauen im geschlechts-reiien Alter und 20 Frauen in der Menopause sporadischmituntersucht.Bei den Patientinnan, die wahrend dar Schwangerschaftuntersucht wurden, eriolgte die Bestimmung der FSP mehr-mals.Bei jeder Untersuchung auf Vorliegen von FSP wurde alsnegative Kontrolle Serum von gesunden Mannern getestet. -32-
  32. 32. -32-3.00 Methodik3.10 Herstellung der SerenVollblut wurde in einer Spritze durch saubere Venenpunkturunter sanfter Venenokklusion ohue Schaumbildung von denPro bandinnen in IIruhendem Zustand II entnommen.2 ml Vollblut wurden direkt in ein vorgesehenesFSP-Rohrchen gebracht. Die Rohrchen enthielten Thrombinund Sojabohnen-Trypsin Inhibitor, urn eine vollstandigeGerinnung herbeizufUhren und einen Fibrinogenabbau invitro zu verhindern. Das Blut wurde durch Umkippen ge-mischt. Das geronnene Blut wurde danach scharf ~entri­fUgiert. Das Uberstehende Serum wurde abpipettiert undbel etwa -20 0 C bis kurz vor der Untersuchung aufbe-wahrt. Blut ohne Zusatz von Enz)~-Inhibitoren 1st un-geeignet fUr FSP-Untersuchungen.Die Untersuchung des Serum erfolgte im allgemeinenzweimal: 1. wahrend der Medikamenteneinnahme und 2. naoh Absetzen der Kontrazeptiva3.20 Latex Agglutinationstest (Lat) *Reagenzien.Die im Thrombo-Wellcotest Kit enthaltenen Reagenzienwurden benutzt.* Thrombo Wellcome Test. -33-
  33. 33. -33-Die Reagenzien worden von dem Deutsohen Welloome, Burg-Wedelgeliefert.Prinzip der Methode.Der Lat ist ein sogenannter Objekttragertest und fUr diehalbquantitative Bestimmung von FSP geeignet.Ein Tropfen des mit Glycin-NaCl Puffer 1:5 verdUnntenSerum wurde mit einem Tropfen der Latex Suspension aufdem Objekttrager gut mit EinmalrUhrstabohen vermischtund genau zwei Minuten hin und her umgeschwenkt.Das Ergebnis des Lats liest man in hell em diffusen Lichtgegen einen entfernten dunklen Hintergrund aboDie ungefahre Konzentration der FSP in einem unbekanntenSerum worde durch Untersuchung der Seren in verschiedenenVerdUnnungen bestimmt.Fand eine Agglutination bei einem Serum der VerdUnnungz.E. 1 I X statt, so war die Mindestkonzentration darFSP 1m unverdUnnten Serum X.2 ug/ml, da die Empfindlichkeitdes Thrombo-Wellcotests bei 2 ug/ml liegt. Die Ver-dUnnungsstufe wird bei der Berechnung mit der Empfindlich-keit des Tests multipliziert.Die Latexpartikel sind mit Immunglobuline (Antikorper)gegen die sogenannte Human FSP - D und FSP - E beladen.Aus diesem,Grund ist die Empfindlichkeit des Thrombo-Iellcotests fUr FSP - D und FSP - E hoher als fUr~ibrinogen/Fibrin und/oder die hoohmolekUlaren Spalt-produkte. (14)Die Ergebnisse des Latex-Agglutinationstests sind inden Tabellen 12, 13, 14 und 15 zusammengestellt.
  34. 34. -34-3.30 Uberwanderungsimmunelektrophorese (Counter- ourrent immunoeleotrophoresis - ClEP).ReagenzienDiathylbarbiturat-Aoetat Puffer von pH 8,2 und lonenstarkevon 0,1 wurde, wie in "Methode del quantitativen undqualitativen Immunelektrophorese" (Behringwerke, Marburg)hergestellt.Antiseren und Elektrophoresenplatten:Anti Humanfibrinogen Serum von Kaninohen (Behringwerke)Anti Humanfibrinogen Spaltprodukt - D Serum vonKaninohen (Behringwerke, Marburg)Anti Humanfibrinogen Spaltprodukt - E Serum von Kaninohendel Behringwerke, Marburg.Als Standard Antigene wurden hochgereinigtes FibrinogenSpaltprodukt - D (200 ug/ml) und Fibrinogen Spaltprodukt-E (100 ug/ml) del Behringwerke benutzt. Gegen Anti-Fibrinogen Serum wurde Standard Human Plasma (Fibrinogen =230 ± 20 mg/10o ml) verwendet.Alle Antiseren und Proben waren mit Diathylbarbiturat-Acetat Puffer pH 8,2 und lonenstarke von 0,1 entsprechendverdUnnt.Verwendet wurden Agar-Gel Platten, die gebrauchsfertiges1?6 iges Agarose-Gel enthiel ten. Das Agarose-Gel wurde mitDiathylbarbiturat-Acetat Puffer von pH 8,2 und lonenstarkevon 0,05 angesetzt. Als Konservierungsmittel enthielten sie1 mg/ml Natriumacid. -35-
  35. 35. -35-Die Elektrophoreseneinrichtung der Behringwerke AG,Marburg, wurde benutzt. FUr Kontakt zwischen Puffer-kammer und Gel wurden im Puffer getrankte Filterstreifen(Schleicher und SchUll Nr. 2668) verwendet.VersuchdurchfUhrungDie Fertigplatten eignen sioh zum immunologisohen Nach-weis von anodenwarts wandernden Proteinen in Korper-flUssigkeit (u.a. Serum, Urin, Liquor etc.) bei An-wendung von CIEP.Drei doppel-parallele Reihen von LBohern wurden auf diePlatten gestanzt. (Abb. 12 u. 13)Die Auftragsstellen der Elektrophoresenplatten wurdenmit je 15 ul Anti-Serum bzw. Probe besohickt. Die Anti-Seren wurden in die anodenwarts gestanzten Locherbeschickt (Antikorper wandern durch Elektroendosmosekathodenwarts). Die Testseren dar VerdUnnungsreihenvon 1 : 1 bis 1 : 1024 wurden jeweils in die kathoden-warts befindlichen Locher beschiokt.(Antigene wandernim elektrischen Feld anodenwarts) (22,58)Nach genau 45 Minuten waren die Untersuchungen beendet,und da die gebildeten Prazipitationen gut zu sehen waren,wurde auf eine Farbung verzichtet und die Ergebnissegleich nach Versuchsablauf gegen einen dunklen Hinter-grund abgelesen. Die Einzelheitan der DurchfUhrung sindunter anderem auch in der Tabelle 8 dargestellt.
  36. 36. -36-Methode Puffer Gelkonz. Platten- Gelvo!. Feld- Elphores l gri:lBe starke dauerCIEP 0.05 U:;: 196 1ox10 20 ml 4-6V/em 45 Min. pH=8,2 Agarose em A-A-PTab. 8 I DurehfUhrung del Uberwanderungsimmunelektrophorese - elEPDie ClEP wurde bei allen Seran mit Anti-F, Anti-D und Anti-ESerum durchgefUhrt, wobei zum quantitativen VergleichStandard Humanplasma, hoehgereinigtes FSP-D und hoehge-reinigtes FSP-E benutzt wurden.Bei allen drei Standard Antigenen wurde dureh VerdUnnungs-reihe die sogenannte Naehweisgrenze bestimmt: 1. lm Standard Humanplasma (230 ± 20 mg Fibrinogen/1oo ml) konnte Fibrinogen mit Anti-Fibrinogen Serum bis zu einer VerdUnnting von 1 : 512 naohgewiesen werden. 2. Das hochgereinigte FSP-D (200 ug/ml) gab mit Anti FSP-D Serum bis zu einer VerdUnnung von 1 : 128 nach- weisbare Prazipitationsbogen, wHhrend 3. das hoehgereinigte FSP-E (100 ug/ml) mit Anti FSP-E Serum bis zu ainer VerdUnnung von 1 : 256 nachweisbar war (Abb. 13).Da sieh die Nachweisgrenze (n) bzw. die Empflndllchkeitala VerhlH tnis del Konzentration des Serums an Ant.l.ganzur VerdUnnung darstellt, erreehnet sieh die EmpfindlichkeitfUr die einzelnen Antigene wie in del Tabelle 9 zusammen-geatellt iat. -37-
  37. 37. -37-Anti Serum VerdUnnung Empfindlichkeit (n) Eigene Ergebnisse Lit. AngabenAnti Fg 1: 5 4.50 ug/ml 1 - 5 ug/mlSerumAnti FSP-D 1 :2 1.56 ug/ml Anti FSP-D bis 20 ug/m: Anti FSP-E bis 2,0 ug/JAnti FSP-E 1: 1 0.39 ug/ml (pur)Tabelle 9 Vergleich eigener Empfindliohkeiten mit Literaturangaben (28,58) -38-
  38. 38. -38-3.40 Eindimensionelle Imrnunelektrophorese nach Laurell (1 DIE )ReagenzienDi~thylbarbiturat-Aeetat Puffer von pH 8.6;20.6 g Barbital-Natrium (5,5 - Di~thylbarbiturs~ure­Natrium-Salz) und 4.0 Barbital (5,5 - Di~thylbarbitursaurewurden mit destiDiertem Wasser gelost und auf 2 LiteraufgefUllt. Ionenst~rke dieses Puffers betrug 0.05.Farbelosung wurde aus 50 g Coomassie Brilliant Blue R,4.5 Liter Athanol (96%), 1 Liter Eisessig und 4,5 Literdestilliertem Wasser hergestellt.Zum Entf~rben des Untergrunds wurde eine Losung aus4.5 Liter 96% Athanol und 1.0 Liter Eisessig und 4.5 Literdestilliertem Wasser hergestellt.Prinzip der 1 DIE ist folgendes:Negativ geladene Proteine werden w~hrend derelektrophoretischen Wanderung in einem Anti-Serum-haltigenGel pr~zipitiert. Die Hohe der entstehenden S~ulen istabh~ngig von der Konzentration des entsprechenden Proteins.AusfUhrung des VersuchsAuf 5 x 5 em groBen Glasplatten wurde in einer 1%igenAgarose das entsprechende Antiserum (Anti-Fibrinogen,Anti FSP-D und Anti FSP-E) nach AbkUhlen auf 530C ge-mischt und die Serumproben in 2 mm ¢ messende Locherpipettiert. -~-
  39. 39. -39-Die Proben wurden innerhalb von 16 Stunden bei 4V/cmFeldstarke elektrophoretisch aufgetrennt.Nach Waschen und Trocknen der Glasplatten wurden sie mitCoomassie Brilliant Blue R Losung gefarbt. Die UberschUssigeFarbe im Hintergrundwurde mit der Entfarbelosung abge-waschen.Die Eichkurven wurden mit 1 :32, 1:64 und 1:128 verdUnnterFlbrlnogenlosung (5mg/ml) hergestellt.Die Proben wurden fUr die Elektrophorese verdUnnt wie inder Tabelle 10 zu ersehen 1st.Die Empfindliehkeiten bei allen drei Antigenen wurden durehVerdUnnungsreihe bestimmt: 1. In der Standard Fibrinogenlosung ( 5 mg/ml ) wurde Fibrlnogen mit Anti-Fibrinogen Serum bls.zu einer VerdUnnung von 1:128 nachgewiesen. Daraus errechnet sieh die Nachweisgrenze als 0.31 ug 2. Die Nachweisgrenze fUr Anti FSP-D ergab 0.13 ug und 3. die Nachweisgrenze fUr Anti FSP-E ergab 0.25 ug. -40-
  40. 40. .Antigen- Feld- Lauf- Agarose Barbital .Anti Verd. Verd. Menge starke zeit Gel Vol Puf£er Serum Eichskurve Probe (Stunde2 Konz. Fibrinogen 5ml 4V/cm 8-16 1%,4ml pH=8.6 0.2 % 1 :32, 1 :64 1:8,1:16 u =0.05 1:128 1:32 Fragment D 5ml 4V/cm 8-16 1%,4ml pH=8,6 0.5 % 1:8,1:16 1:1,1:2 U =0,05 1 :32 1:4 ( 0..:j- ( Fragment E 5ml 4V/cm 8-16 19b,4ml pH=8,6 2 % 1:8,1:16 1:1,1:2 u =0,05 1:32 1 :4 Tabelle 10: Laurell - Elektrophorese Bedingungen
  41. 41. -41-Anti Serum Anti Serum Empfindliohkeit (ugjml) Konzentra tion eigene Ergebnisse LiteraturAnti Fg 0.2 % 0.39 0.5 - 2Anti FSP-D 0.5 % 0.13 0.5 - 2Anti FSP-E 2 % 0.25 0.5 - 2Tabelle 11: Vergleich eigener Empfindlichkeiten del 1 DIE mit den Literaturangaben (28) -42-
  42. 42. -42-4.00 ErgebnisseVon den 92 Patientinnen hatten 47 1m Serum einenerhl:lhten Gehalt an Fibrinogen Spaltprodukten. Beiden meisten Patientinnen war der Latex - Agglutinations-test mit einer Serumverdtinnung von 1 : 5 positiv. Dasbedeutet, daB im unverdUnnten Original-Serum mehr als10 ug/ml FSP aber weniger als 20 ug/ml FSP vorhandenwaren.(vgl. Tabelle 15) .Zwei der FSP positiven Seren (Patientinnen 81 und 83)hatten eine Konzentration der FSP von mindestens 40 ug/ml.Bemerkenswert war, daB diese beiden Frauen erst 21 und23 Jahre alt waren. Sie waren sonat gesund. Wie aus derTabelle 16 zu ersehen ist, hatten sie Ortho-Novum einge-nommen.Sowohl die beiden eben genannten Patientinnen alsauch die anderen 47 wurden nach Absetzen der Kontrazeptionbeim Beginn des Zyklus zu einem Zeitpunkt, wo man normaler-weise eine Erh~hung der FSP bei diesen Patientinnen nichtzu erwarten braucht,nachuntersucht. In keinem Fall wurdeein erhl:lhter FSP Spiegel gefunden, wie aus der Tabellezu ersehen ist.Auch bei 10 von 16 der Frauen im Klimakterium war derGehalt an FSP im Serum mit tiber 10 ug/ml erhl:lht.(Tabelle 15)Bei den untersuchten Patientinnen im Verlauf einerSchwangerschaft war bei 10 der 11 Schwangeren der Gehaltan FSP im Serum erhoht. (Tabelle 15)Zur Sicherung des FSP-Nachweis wurde bel den 47Patientinnen mit positivem Befund semi-quantitativ mitder sogenannten Countercurrent immunoelectrophoresis (CIEP)eine Kontrolluntersuchung durchgefUhrt. Die Ergebnissesind in den Tabellen 15 und 16 zusammengestellt. -43-
  43. 43. -43-Man kann daraus ersehen, daB die Ergebnisse, die mitdem Latex-Agglutinationstest erzielt wurden, auoh mitdenen der CIEP im wesentliohen Ubereinstimmen( r = 0.607 ).1m allgemeinen haben gesunde Frauen aller Altersgruppenunter 5 ug!ml nachweisbare Fibrinogen Spaltprodukte (56,14).So war es auch bei der von uns durchgefUhrten Kontrolleim Alter von 18-30 Jahren und bei den 20 Kontroll-Meno-pausefrauen. Nach Das et al (14) betragt dar FSP Gehaltim Serum bei gesunden erwacbsenen Frauen und Mannern4.9 ± 2.8 ug!ml.Alle mannlichen Kontrollierten batten einen FSP Gehaltvon weniger als 10 ug!ml und somit nicht mit den Methodennachweisbar.Die zwei Seren, die mit dem Welleotest FSP Spiegelvon Uber 40 ug!ml ergaben, wurden mit der EindimensionellenImmunelektropborese naeh Laurell (35) mit Anti-Seran gegenFibrinogen, FSP - D und FSP - E untersueht. Die Bilderzeigen nun, daB mit diesen Anti-Seren Prazipitate dar-gestellt worden sind, die den Anti-Seren entspreehen.Es konnte FSP mit Anti-Fibrinogen, mit Anti FSP-D Serumsowie Anti FSP-E Serum naehgewiesen werden. Demnachhandelt es sieh um sogenannte Plasmin-Spaltprodukte bzw.Abbauprodukte des Fibrins.Von groBtem Interesse war nun, ob bestimmte Handelspraparateostrogenhaltiger Kontrazeptiva beim Einnehmen besondersoft zu Bildung von FSP fUhrten. Aus diesem Grund habenwir die bei unserem Patiantengut verabreiehten Kontra-zeptiva naeh dam 5strogen-Gehalt in sieben Gruppenunterteilt (s. Tabelle 6) -44-
  44. 44. Bei den von uns untersuohten Patientinnen waren die FSPbei den Gruppen B und E sehr hooh, wahrend die Einnahmevon anderen Praparaten nur geringgradige Erhohung desFSP Spiegels verursachten. (Abb.11) -45-
  45. 45. -45-Die Zahl der von uns untersuchten Patientinnen, vor all emdann, wenn man sie in Gruppen je nach Einnahme der Kontra-zeptiva unterteilt, ist bisher nur gering, so da~ manhierauB keine Konsequenzen zieben kann. Auff~lligist trotzdem, daB mit steigender pstrogendosis die FSPSpiegel im Serum der Patiantinnan ansteigen (Abb. 12)Proben Nr. 81:Standard-Serum = 5 mg/ml Fibrinogen, Anti-Serum = 0,2% (8 ul)VerdUnnung des Standard-Serums = 1 : 32, 1 : 64, 1 : 128VerdUnnung der Proben = 1 : 8, 1 ; 16, 1 : 32Empfindlichkeit = Konzentration in 8 ul Titerstufe (128) = 0.31 -46-
  46. 46. -46-Abb. 13:Proben Nr. 81:Anti-Fibrinogen Spaltprodukt D Serum = 0.5 % (20 ul)Standard Serum D = 200 ug/mlVerdUnnung des Standard D Serums = 1 8, 1 : 16, 1 : 32VerdUnnung der Probe = 1 : 1, 1 : 2, 1 : 4Empfindlichkei t = 0,.13 ugAbb. 14:Proben Nr. 81:Anti-Fibrinogen Spaltprodukt E Serum = 2 % (80 ul)Standard Serum E = 100 ug/mlVerdUnnungsreihe des Standardserums (E) ~ 1 : 8, 16, 1 : 32VerdUnnungsreihe der Probe = 1 : 1, 1 : 2, 1 : 4Empfindlichkeit = 0.25 ug
  47. 47. Handelsname Gestagenanteil Cstrogenanteil FSP Thrombo Test I > > > Q) P- § ~ ..-i .p ..-i .p ..-i .p (mg) (ug) pos. neg. Summe § .c a! ..-i a! ..-i o +-I OJ !lD OJ $.0 $.0 8 0 Q) 0 0 A. ::> P- c l!R.P< Microgynon D-Norgestrel AD (30) 3 9 12 (0.15) A 14 3 11 21.4 Stediril-D D-Norgestrel AC (30) 0 2 2 (0.15) Ortho-Novum Norethisterin Mestranol 50 9 5 14 B 14 9 5 64.3 (1.0 ) Ovysmen Norethisterin AC (35) 1 7 8I:- (0.5 bzw. 1.0) C 12 1 11~ 8.3I Yermonil Lynestrenol 2.0 AO (40) 0 4 4 Exlutona Lynestrenol 0.5 2 5 7 D 7 2 5 28.6 Ovanon . Lynestrenol 2.5 1i.O (50) 3 2 5 , E 15 12 3 80.0 Duoluton Norgestrel 0.5 AD (50) 9 1 10 Cyclo-Progy- Norgestrel 0.5 Cstradiol-17- 4 7 11 F 11 4 7 36.4 nova Valerianat 2000 Presomen/ konj. Cstrogene 4 5 9 G 9 4 5 44.4 Progynova (O-Valerianat) Tabelle 12: Die verwendeten Praparate .
  48. 48. -48- . FSP - Thrombo WelIco~es~ und ~IEP•H ~ I Wahrend der Behandlg. kurz danach ........2;0 ~ ..a H Ql ~ ~ ro Ql ~ Uber unter , Uber unter ~~ Ql P, H Q) 1oug/ml 1oug/ml 0~ 0~ t: ~ Ql ;:.: Ql a 10 ug/ml 10 ug/ml1 27 27 Ovanon - - - - II2 28 43 Fresomen - - - - IV~ 30 40 Presomen - - - - III4 33 44 Duoluton + - - - IV.2 37 44 Duoluton + - - - IV6 42 28 Ovanon + - - - IIL 32 ~9 Duoluton + - - - II8 61 43 Presomen - - - - IV9 62 44 C:~clo-P. - - - - IV10 63 42 Duoluton + - - - IV11 64 44 Duoluton + - - - IV12 67 23 Ovanon - - - - II11 68 19 C~clo-P - - - - I14 79 22 Ovanon + - - - II15 80 22 Ovanon + - - - II16 84 42 Cvclo-P + - - - IV17 88 42 Cvclo-P + - - - IV18 82 30 HCG + - - - II19 35 24 O-Novum - - - - II20 42 22 MGvnon - - - - II21 43 20 ·Ovvsmen - - - - I22 44 19 Ovvsmen - - - - I23 45 25 Ovvsmen - - - - II24 46 20 Exlutona - - - - I25 48 20 Exlutona - - - - I2627 50 51 33 18 Yermonll MGynon - - - - - - - - III I28 54 23 MGynon - - - - II .,Gruppe II, Alter von 18 - 45 Jahren -49-
  49. 49. -49- FSP-Thrombo Wellcotest und CIEP . Ql wiihrend der Behandlg. kurz danach ,..... H ~ Ql Pi ~ Ql I=t Ql H a t1 .!q Uber 10 ug/ml unter 10 ug/ml Uber unter 10 10 ~~ C.J--" .a 0 Ql .rj d +l ug/ml ug/ml &: ~ Ql ::.: 55 44 Ovysmen - - - - IV 56 20 MGvnon - - - - I 57 25 Exlutona - - - - II 58 31 MGvnon - - - - III 59 34 MGvnon - - - - III 60 20 Stediril - - - - I 61 37 Exlutona - - - - III 62 18 Ovvsmen - - - - I 63 35 Yermonil - - - - III 64 27 MGvnon ~. + - - - II 65 20 Ovvsmen - - - - I 66 33 O-Novum + - - - III 67 24 Yermonil - - - - II 68 25 Yermonil - - - - II 69 40 Exlutona - - - - III 70 37 Stediril - - - - III 71 23 O-Novum - - - - II 72 35 MGvnon - - - - III 73 25 MGvnon - - - - II 76 36 Ovvsmen - - - - III 77 29 MGvnon - - - - II 78 22 Ovvsmen + - - - II 79 40 MGvnon + - - - III 80 24 O-Novum + - - - II = Uber 81 27 O-Novum ++ 40 ug/ml - - - II 82 34 O-Novwn + - - - III = Uber 83 21 O-Novum ++ 40 ug/ml - - - IIlppe II. Alter von 18 - 45 Jahren
  50. 50. -50-Gruppe II, Alter von 18 - 45 Jahren FSP - Thrombo Wellcotest und ClEP ,......, Q) H wiihrend der Behandlg. kurz danach PJ Q) e~ . ~. Q) Uber 10 unter 10 tiber unter 0""- ~ OJH ug/ml ug/ml 10 10 ~Z . .a;S ~ Q) 0 H Q) + ~ ug/ml ug/ml &: ~ Q)H ~56 84 22 Exlutona + - - - II57 85 19 O-Novum + - - - I58 86 20 Exlutona + - - - I59 87 25 O-Novum - - - - II60 88 2"3 O-Novum + - - - II61 89 2i O-Novum - - - - II62 91 45 O-Novum + - - - IV6"3 9"3 21 O-Novurn + - - - II64 60 45 ProlZvnova + - - - IV65 70 19 Cyclo- Progynova + - - - I Summe (27) (38) (65)Tabella 13: Zusammenstellung der untersuohten Patientinnen, ihr Alter, Fabrikat der ostrogenhaltigen Kontra- zeptiva und die Ergebnisse der FSP Bestimmung wiihrend und nach Behandlung. -51-
  51. 51. -51- FSP - Thrombo Wellcotest und CIEP . () +> g Wlihrend der Behandlg. kurz danach ---. ~ <I) H PI () tiber 10 unter 10 tiber unter ~ Q ~ e+> Cl () p H () .!4 :a ug/ml ug/ml 10 10 r.!l~ +> ug/ml ug/ml H H & ~ Q) ::;:: 1 29 48 Duoluton + - IV 2 35 4q Duoluton + - IV ~ 36 47 Duoluton - IV! + 4 38 52 Cyclo- PrOll:vnova + - V 5 39 46 Cyclo- - - IV Proll:vnova 6 43 50 Presomen + - IV 7 44 47 Duoluton - - IV 8 46 50 Presomen + - IV 9 53 49 Cyclo- + - IV Proltvnova 10 55 47 Cyclo- Pro ltvno va - - IV 11 58 48 PrOll:vnova - - IV 12 59 54 Duoluton + - V 13 65 48 Cyclo- Proltvnova - - IV 14 66 53 PrOll:vnova - - V 15 81 )0 Preeomen + - IV,16 134 48 MIGvnon + - IV Summe (10) (6 ) (16) Tabelle 14: ZUBammenstellung der untersuchten Patientinnen im Alter von tiber 46 Jahren. Die Tabelle zeigt daB Verhalten von FSP wlihrend der Einnahme und naoh Absetzen der Batrogenhaltigen Sexualhormone. -52-
  52. 52. }ruppe Alter Thrombo-Welleotest Uberwanderungs- Summe % der FSP positive Immunelektropho- Seren (UT) rese (CIEF) tiber 10 unter 10 pos. neg. Welleo CIEP ug/ml ug/ml 3ehwangere 10 1 10 1 11 90.91 90,91 I) I I 1<CJU" }eschleehtsreii 18-45 27 38 27 38 65 41,54 41,54 U" I I II) fuimakterisehe tiber 10 6 10 6 16 62,50 62,50 III) 46 ~umme I 147 I 45 147 45 - 92 51,09 51,09 Tabelle 15: Zusammenfassung der Ergebnisse der FSP Bestimmung bei 92 Frauen mit zwei Methoden : Der Lat und die CIEF. Beide Methoden hatten tibereinstimmende Unter- suehungsbeiunde.
  53. 53. -53- ~ 100<l 0/0.f; ~ 80 r- E"8 c~ 60I0..(J)U. ~"0 40 r-~ r-10.. 20 n A 8 c o E F G Schwonge Gruppe der PriiporoteAbb.11: Graphische Ubersicht der prozentualen FSP-Zunahme tiber 10 ug/ml innerhalb der verschiedenen PrMparaten- gruppen. Als Vergleich eine Saule der FSP-Zunahme der Schwangeren rechts. -54-
  54. 54. . +> .--l .t:: s:: 0 .,..j Ql .,..j s :a:l Medikament ClEF (Konzentration) Anti. Anti. Anti. j !:. .t:: OJ al Ql til !:. Z Ql 0 OJ til N til s:: til Pr :z; co:: :0 .,..j .s::: ~ I 0 s:: Q) Ql .,..j Fg FSp-n!FSP-E s:: ~ !:. .0 +> +> ~ 0 t1l Q) .--l Q) J:.. !:. Q) !:. ;:s Pr Q) E .t:: J:.. Q) J:.. n=4.5 n=1.56 n=0.3 ..a . J:.. -0 .0 Q) C!l C!l a:l .--l 0 -0 0 0 Q) Q) H +> s:: 0 s:: s:: H ;:s 0.. al ~ 1 ~ 0 I I 0-4 k ~ ~ ~ ~ 0:: OJ :;:: 0 :>, Q) :;:: .,..j ~ .t:: E-< al 0:: :>, :::r:: .,..j 0 ::r: ug/ml ug/ml ug/mll 1 29 48 165 55 130 14 28 47 6 1 TB - - - - Duoluton 18.0 12.48 6.24 80 4 2 33 44 85 160 16 28 ¢ 0 1 ¢ - ++ - + Duoluton 18.0 12.48 6.24 100 5" 3 35 49 98 180 120 13 28 ""4 ¢ 3 0 ¢ + +++ - + Duoluton 18.0 12.48 6.24 4 36 47 163 75 150 10 28 4 ¢ 2 1 ¢ - - - - Duoluton 18.0 12.48 6.24 ToU I I...;t 5 37 44 85 ~ 16 28 """5" ¢ 0 1 ¢ + ++ - + Duoluton 18.0 12.48 6.24 6 38 52 70 120 80 13 28 ~ 47 0 0 ¢ - - - - Cycloprogy- 9.0 6.2.4 3.12. nova 7 42 28 46 125 11 28 ¢ 1 0 ¢ ++ - - - Ovanon 9.0 1.56 6.24 80 "3 8 43 50 63 12.2. 11 80 28 ""4 47 0 0 ¢ - - - - Presomen 9.0 3.12 6.24 9 46 50 73 1·45 13 28 45 1 0 ¢ - + - - Presomen 9.0 3.12 6.24 100 "3 10 52 29 162 62 140 75 12 28 ¢ 1 0 ¢ +++ - - - Duoluton 18.0 12.48 6.24 - - - - - -- -
  55. 55. Medikament CIEP( Konzentration ) s:: Anti Fg Anti FSP-D Anti . (I) r-I 0 ..-! .p .<:: ..-! s 0=4.5 n=1.56 FSP-E s:.. .<:: (I) <l! (I) Ol :<l! Z 0> 0 (I) Ol N lll s:: til p. s:.. ~ .<:: ;:s 0 s:: ..-! ug/mJ. ug/mJ. n:o.35 ~ ..-! I 0> s:: s:.. .pZ . ~ 0 lll <l! .0 r-I :0 (I) (I) s:.. s:.. s:.. ;:s P. .p S .<:: .- ug/mJ. g: .0 " " 0> (I) 0> (I) .0 (I) 0 0 tG r-I 0 d s:.. 0 0 (I) (I)"dH....:I 0 &:: .;.:> r-I <C ~ I ~ I ~ s:: CD :E: .!<: N » s:: (I) :E: ~ s:: ..; o s:.. .0 .<:: <C E-! ~ <l! p:; ::r: ~ Q e: ::r:11 53 49 162 75 130 "9"0 13 28 40 a a - + - - - Cycloprogynova 9.0 1.56 . 6.2412 59 54 165 72 175 100 14 28 43 a 0 - - + - - Duoluton 18.0 12.48 6.2413 60 45 157 60 170 12 28 42 4 0 TB - - - - .Progynova 18.0 12.48 6.24 10014 63 42 174 78 160 15 28 ¢ 2 0 TB +++ + - + Duoluton -18.0 6.24 12.4C 11"015 64 44 172 67 120 80 14 28 5" ¢ 3 0 TB - - - - Duoluton 9.0 1.56 6.2416 71 18 49 120 80 12 28 ¢ a 0 - +++ - - - Schwanger 9.0 6.24 3.1217 72 20 169 59 1~~ 13 28 ¢ 1 0 - - - - - Schwanger 18.0 12.48 6.2418 73 23 12 28 ¢ 0 0 - - - - - Schwangsr 18.0 12.48 6.2419 75 32 161 75 -~ 28 ¢ 1 0 - - - - - Schwanger 18.0 12.48 6.2420 76 30 150 48 28 ¢ 2 0 - - - - Schwanger 18.0 12.48 6.24 ~ +++21 77 26 176 76 13 28 ¢ 0 0 - - - - - Schwanger 18.0 12.48 6.24

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