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Vorausschauende Kommunikationsprozesse am Lebensende 
hinsichtlich Planbarkeiten und deren Gefahren 
Der Anfang kennt das Ende nicht 
Der Sterbeverlauf ist nicht planbar. Es gibt jedoch einige formale Instrumente 
der Vorsorgeplanung, die den Bezugspersonen, Palliative-Care-MitarbeiterInnen 
und Angehörigen zur Verfügung stehen. Dabei ist vorausschauende Betreuung 
in erster Linie ein kommunikativer Prozess, in dem die Wünsche der Betroffenen 
für die zukünftige Betreuung zur Sprache gebracht werden. Die pflegerische 
Bezugsperson kann hier zur Kommunikationsdrehscheibe für alle Beteiligten 
werden. Immer gilt es, den Willen und die Autonomie der Betroffenen im Blick 
zu behalten. Das heißt auch, es zu akzeptieren, wenn der Betroffene selbst keine 
Entscheidungen mehr treffen will. 
MICHAEL ROGNER · ANGELIKA 
BISCHOFBERGER-LECHMANN 
So schmerzhaft der Abschied eines Men-schen 
ist, so unvermeidlich kommt er. 
Manchmal beginnt er schon lange vor 
dem eigentlichen Ableben. Wir wissen, 
dass der Tod nicht plötzlich kommt, 
sondern unvermeidlich und zu erwar-ten 
ist. Durch Krankheitsverlaufskurven 
(„illness trajectories“) und dem damit 
verbundenen Wissens- und Erfahrungs-zuwachs 
wissen wir heute zunehmend 
mehr über zu erwartende Szenarien auf 
dem Weg zum Tod. 
Dadurch wird der Bereich der vor-ausschauenden 
Kommunikation und 
Planung, vor dem Hintergrund der 
Autonomie und Ökonomie als zent-rale 
Kategorien unserer Gesellschaft, 
zunehmend wichtig. Vorausschauende 
Kommunikationsprozesse haben viele 
Vorteile. Es besteht jedoch die Gefahr, 
dass Sterben und Tod zu einer effizien-ten 
und bürokratisch organisierten Pla-nung 
werden. Reimer Gronemeyer und 
Andreas Heller sprechen dabei von einer 
„Verprojektung des Sterbens“ (2014, 14). 
In diesem Beitrag wird versucht, Mög-lichkeiten 
und Grenzen vorausschauen-der 
Kommunikationsprozesse in Bezug 
auf „Planbarkeiten“ zu reflektieren. 
Der Tod kommt nicht plötzlich 
Vor allem in westlichen und ökonomisch 
gut entwickelten Ländern mit hoher Le-benserwartung 
ist es mitunter ein jah-relanger 
Prozess bis hin zum Tod. In 
unklaren Situationen am Lebensende 
mangelt es oft an vorausschauenden 
Abstimmungen. Vielfach liegt es an 
der mangelnden Kommunikation, das 
Unausweichliche zu thematisieren sowie 
Vorkehrungen zu treffen. 
Die Anforderungen an die Langzeit-pflege 
sind durch viele verschiedene 
Faktoren immens gestiegen, die Pfle-gesettings 
sind zunehmend komplexer. 
Damit tritt die Idee der Minimierung von 
Ungeplantem und Zufälligem ins Zent-rum 
des Interesses. Vorausschauende 
Behandlungs- und Betreuungsplanung 
(Advance Care Planning – ACP) ist be-reits 
jetzt ein wichtiges Handlungsfeld 
in Langzeitpflegeorganisationen. Auf 
den ersten Blick ist diese Entwicklung 
sehr sinnvoll. Trotzdem ist eine kritische 
Reflexion sinnvoll. 
Vorausschauende 
Kommunikationsprozesse 
Die vorausschauende Betreuungspla-nung 
ist primär ein kommunikativer Pro-zess, 
indem Wünsche für die zukünftige 
Betreuung besprochen werden. Dieser 
Prozesscharakter ist insofern wichtig, 
als das Gespräch im Vordergrund stehen 
muss. Vorausschauende Kommunikati-on 
kann eine sinnvolle Alternative zur 
Patientenverfügung darstellen. Erfah-rungen 
aus Ländern, die Patientenver-fügungsgesetze 
haben, zeigen, dass 
der Einfluss dieser ohnehin marginal 
ist beziehungsweise suggeriert, die Pro-bleme 
seien hiermit gelöst (Sahm, 2007). 
Weltweit kommen verschiedene Inst-rumente 
und Programme zu Advance 
Care Planning (ACP) zur Anwendung. 
Ein Leitsatz des breit angelegten Pro-gramms 
„Respecting Patient Choices“ 
(den Patientenwillen respektieren) in 
Australien trägt etwa den Titel „If your 
choices for healthcare are known, they 
can be respected” (Wenn Ihr Wille 
bekannt ist, kann er berücksichtigt 
werden). Die große Kunst liegt also da-rin, 
in einem kommunikativen Prozess 
Überlegungen anzustellen, zu diskutie-ren 
und zu dokumentieren. Ergebnisse 
von Studien zeigen, dass sich die Anzahl 
der Spitaleintritte am Lebensende durch 
die Einführung eines ACP-Programms 
deutlich reduzierten (Badger et al. 2009; 
Hockley, Watson, Oxenham & Murray 2010). 
Es besteht die Gefahr, dass Sterben 
und Tod zu einer effizienten und 
bürokratisch organisierten Planung werden. 
32 Praxis PalliativeCare | 24 · 2014
MODELLE GUTER PRAXIS 
Das ACP-Programm führte bei Pflege-personen 
zu einem Wissenszuwachs, 
zu mehr Fähigkeiten und Sicherheit 
mit Themen rund um das Lebensende. 
Durch den Wissenszuwachs konnten 
die Pflegepersonen besser mit den Be-wohnerInnen 
über deren Betreuungs-wünsche 
diskutieren (Badger et al. 2009), 
vorausschauender pflegen (Newton et al. 
2009) und erkennen, in welchem Stadium 
des Sterbeprozesses sich die Bewoh-nerInnen 
befinden (Hockley et al. 2010). 
Die Kompetenz der Pflegeperson in den 
Bereichen Wahrnehmung, Kommunika-tion 
und Beziehungsfähigkeit hat einen 
großen Einfluss auf den Nutzen voraus-schauender 
Kommunikation. 
Rahmenbedingungen für vor-ausschauende 
Kommunikation 
im Pflegeheim 
Im Organisationssystem Bezugspflege 
(Primary Nursing) setzt die pflegeri-sche 
Bezugsperson ihre Funktion als 
Kommunikationsdrehscheibe für die 
BewohnerInnen ein. Durch die Konti-nuität 
der Betreuung können Beziehung 
und Vertrauen entstehen. So können 
Belastungsfaktoren frühzeitig erkannt 
werden. Pflegerische Bezugspersonen 
haben zudem ein größeres Verständnis 
für BewohnerInnen und kommunizieren 
mehr mit der Familie (Sellick et al. 2003). 
Ein hoher Grad an interdisziplinärer und 
individueller Kompetenz des Teams ist 
dabei erforderlich. 
Vor dem Hintergrund von Palliative 
Care sind ÄrztInnen, SeelsorgerInnen, 
HospizmitarbeiterInnen, Freiwillige, 
TherapeutInnen, Angehörige und an-dere 
in einem Pflegeheim ein integ-rativer 
Bestandteil des Teams – auch 
wenn sie nicht direkt dort angestellt 
sind. Durch Informationsaustausch 
können die Qualität der Zusammenar-beit 
verbessert und Informationsdefizite 
ausbalanciert werden. Zumeist liegt es 
nicht am Willen oder Wollen, sondern 
an kommunikativen Problemen und den 
inhärenten Systemlogiken der jeweiligen 
Berufsgruppe. 
Es ist wichtig, die Wertvorstellungen 
der BewohnerInnen zu kennen, um die 
würdevolle Begleitung bis zuletzt zu er-möglichen. 
Dazu gibt es verschiedene 
formale Instrumente, die unter dem 
Begriff der „Vorsorgeplanung“ zusam-mengefasst 
werden können. Die offene, 
laufende, unabgeschlossene Kommu-nikation 
hat dabei höchste Priorität. 
Wegleitner und Medicus (2012, 224) for-mulieren 
das treffend als: „Checklisten 
kommunizieren nicht.“ Es kann auch 
kein Dokument die Situation in ihrer 
Komplexität erfassen. „Notfallpläne“ 
Es ist wichtig, die 
Wertvorstellungen 
der BewohnerInnen 
zu kennen, um 
die würdevolle 
Begleitung bis zuletzt 
zu ermöglichen. 
für das Lebensende sind Instrumente, 
bei denen bereits im Vorfeld konkrete 
Szenarien thematisiert und Vorbereitun-gen 
getroffen werden. Zentrale Punkte 
dabei sind die Behandlung möglicher 
belastender Symptome und Vermei-dung 
sinnloser Spitalseinweisungen. 
Die Verfügbarkeit von Medikamenten 
für belastende Symptome, Rooming-in- 
Möglichkeiten für Vertrauenspersonen, 
eine enge Zusammenarbeit mit den be-teiligten 
beziehungsweise betroffenen 
Menschen und eine sensible Wahrneh-mungsfähigkeit 
sind wichtige Aspekte. 
Ein offener Umgang mit Sterben und 
Tod als Teil des Lebens setzt nicht nur 
die Bereitschaft voraus, sich auf diese 
Fragen einzulassen, sondern auch die 
Bereitschaft, die „Ars moriendi“, die 
Kunst des Sterbens anzuerkennen. 
Vom Entscheiden-Müssen 
zum Entscheiden-Können 
Autonomie ist ein zentraler Wert unse-res 
Lebens, sie gewinnt immer mehr 
an Bedeutung. Für Menschen am Le-bensende 
bedeutet Entscheiden immer, 
zwischen Optionen zu wählen. Diese 
Optionen müssen in einem organisier-ten 
Reflexionsprozess sichtbar gemacht 
werden und sind keineswegs trivial. Sie 
passieren in komplexen menschlichen 
Praxis PalliativeCare | 24 · 2014 33
Lebenszusammenhängen zwischen den 
betroffenen Personen. An diesem Grat 
der Lebenszusammenhänge bewegen 
wir uns ständig zwischen Wissen und 
Nichtwissen. 
Schwer kranke Menschen in Pfle-geheimen 
sind meist in existenziellen 
Krisen. Sie können – im Gegensatz zu 
souveränen Kunden – eben nicht die 
Produktpalette prüfen und vergleichen 
sowie dann das für sie am besten Geeig-nete 
auswählen. Im Rahmen der Auto-nomiezumutung 
erscheint gerade dieser 
Aspekt unterbelichtet. Diese Zumutung 
überfordert viele BewohnerInnen und 
deren Vertrauenspersonen in Pflegehei-men. 
Sie möchten vielleicht gar nicht 
entscheiden, können nicht entscheiden, 
sind mit den Optionen nicht einverstan-den 
oder es fehlen ihnen für die Prüfung 
der Optionen Informationen. Scheinbare 
Partizipation, Autonomie und Entschei-dungsfreiheit 
sind die Folge. Demnach 
ist es höchst bedenklich, von allen Be-wohnerInnen 
eines Pflegeheims Patien-tenverfügungen 
zu verlangen. 
Alle Dokumente, seien sie auch noch 
so gut und durchdacht, müssen in ihrer 
Begrenztheit wahrgenommen werden. 
Es dürfen keine Entscheidungen gefor-dert 
werden. Personen, die sich nicht 
entscheiden wollen oder können, dürfen 
nicht als „Systemverweigerer“ verurteilt 
werden. Hinsichtlich ihres Lebensendes 
haben Menschen Ängste und Wünsche, 
und sie lehnen lebensverlängernde me-dizinische 
Maßnahmen bei Abnahme 
ihrer kognitiven Fähigkeiten und bei 
zunehmender Pflegebedürftigkeit ab. 
Manchmal ist die Mitgestaltung an Ent-scheidungen 
eingeschränkt oder nicht 
Vorausschauende Kommunikation 
kann eine sinnvolle Alternative zur 
Patientenverfügung darstellen. 
mehr möglich. Manchmal auch schlicht 
nicht erwünscht. 
Für einen sensiblen Umgang 
mit der Planbarkeit 
Es ist bewusst darauf zu achten, dass in 
Palliative-Care-Kontexten der Zeit für 
Zuwendung Aufmerksamkeit geschenkt 
wird. Zuwendung und Fürsorge dürfen 
nicht im Rahmen von Rationalisierungs-zügen 
jene „Leistungen“ sein, auf die 
man am ehesten verzichten kann, da 
sie schlecht „messbar“ sind. 
Gerade im Umgang mit schwer kran-ken 
und hochvulnerablen Menschen ist 
es nicht ausreichend, den richtigen Pro-zess 
auszuführen. Es kommt vor allem 
darauf an, in welchem Beziehungsge-schehen 
dies geschieht (Maio, 2011). Vo-rausschauende 
Kommunikation kann 
dann hilfreich sein, wenn diese im Rah-men 
eines positiven Beziehungsgesche-hens 
passiert, Prozesscharakter hat und 
laufend reflektiert wird. Ein sensibler 
Umgang bedeutet, den Menschen die 
Möglichkeit offen zu lassen, Teil dieses 
Prozesses zu sein. Wir können erahnen, 
vermuten und hoffen, was uns am Le-bensende 
erwartet. Der Anfang kennt 
jedoch das Ende nicht.  
Literatur 
Austin Health (2012): Respecting Patient Choic-es 
for Professionals. Abgerufen von http:// 
www.respectingpatientchoices.org.au/index. 
php?option=com_content&view=article&id= 
37&Itemid=38 (23.3.2014) 
Badger, F. J., Clifford, C., Hewison, A. & Thomas, K. 
(2009). An evaluation of the implementation of a 
programme to improve end-of-life care in nurs-ing 
homes. Palliative Medicine, 23(6), 502–511. 
doi:10.1177/0269216309105893 
Gronemeyer A., Heller A. (2014): In Ruhe sterben. 
Was wir uns wünschen und was die moderne 
Medizin nicht leisten kann. Pattloch Verlag, 
München. 
Hockley, J., Watson, J., Oxenham, D. & Murray, S. 
A. (2010). The integrated implementation of two 
end-of-life care tools in nursing care homes in 
the UK: an in-depth evaluation. Palliative Me-dicine, 
24(8), 828 – 838. 
Heimerl K. (2008): Orte zum Leben – Orte zum 
Sterben: Palliative Care in Organisationen um-setzen. 
Lambertus Verlag, Freiburg 
Maio G. (2011): Heilen als Management? Zum Ver-lust 
einer Kultur der verstehenden Sorge in Zei-ten 
der Ökonomie. Z Allg Med, 87 (12), 36-41. 
Newton, J., Clark, R. & Ahlquist, P. (2009). Evaluation 
of the introduction of an advanced care plan into 
multiple palliative care settings. International 
journal of palliative nursing, 15(11), 554–561. 
Abgerufen von http://search.ebscohost.com/ 
login.aspx?direct=true&db=cin20&AN=20105 
09755&lang=de&si te=ehost-live (20. 3. 2014) 
Sahm S. (2007): Medizinische Entscheidungen am 
Lebensende – Alternativen zur Patientenverfü-gung. 
Forschung Frankfurt – das Wissenschafts-magazin, 
2/2007, 48 – 52 
Wegleitner K., Medicus E. (2012): Vorausschauende 
Betreuungsplanung in Palliative Care – Pallia-tiver 
Behandlungsplan und ethischer Orientie-rungsrahmen. 
In: Wegleitern K., Heimerl K., 
Heller A. (Hrsg.). Zu Hause sterben – der Tod 
hält sich nicht an Dienstpläne. Der Hospiz Ver-lag, 
Ludwigsburg, 220 – 238 
Michael Rogner hat Pflegewissenschaft und Or-ganisationsethik 
studiert. Er ist zuständig für die 
Pflegeentwicklung bei der LAK (Liechtensteini-sche 
Alters- und Krankenhilfe). 
E-Mail: michael.rogner@lak.li 
Angelika Bischofberger-Lechmann ist Pflege-fachfrau 
MAS FHO in Palliative Care und arbeitet 
im Bereich Akutgeriatrie in St. Gallen (CH). , 
Pflegefachfrau HF. 
E-Mail: angelika.bischofberger@gmx.at 
34 Praxis PalliativeCare | 24 · 2014

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Der Anfang kennt das Ende nicht.

  • 1. Vorausschauende Kommunikationsprozesse am Lebensende hinsichtlich Planbarkeiten und deren Gefahren Der Anfang kennt das Ende nicht Der Sterbeverlauf ist nicht planbar. Es gibt jedoch einige formale Instrumente der Vorsorgeplanung, die den Bezugspersonen, Palliative-Care-MitarbeiterInnen und Angehörigen zur Verfügung stehen. Dabei ist vorausschauende Betreuung in erster Linie ein kommunikativer Prozess, in dem die Wünsche der Betroffenen für die zukünftige Betreuung zur Sprache gebracht werden. Die pflegerische Bezugsperson kann hier zur Kommunikationsdrehscheibe für alle Beteiligten werden. Immer gilt es, den Willen und die Autonomie der Betroffenen im Blick zu behalten. Das heißt auch, es zu akzeptieren, wenn der Betroffene selbst keine Entscheidungen mehr treffen will. MICHAEL ROGNER · ANGELIKA BISCHOFBERGER-LECHMANN So schmerzhaft der Abschied eines Men-schen ist, so unvermeidlich kommt er. Manchmal beginnt er schon lange vor dem eigentlichen Ableben. Wir wissen, dass der Tod nicht plötzlich kommt, sondern unvermeidlich und zu erwar-ten ist. Durch Krankheitsverlaufskurven („illness trajectories“) und dem damit verbundenen Wissens- und Erfahrungs-zuwachs wissen wir heute zunehmend mehr über zu erwartende Szenarien auf dem Weg zum Tod. Dadurch wird der Bereich der vor-ausschauenden Kommunikation und Planung, vor dem Hintergrund der Autonomie und Ökonomie als zent-rale Kategorien unserer Gesellschaft, zunehmend wichtig. Vorausschauende Kommunikationsprozesse haben viele Vorteile. Es besteht jedoch die Gefahr, dass Sterben und Tod zu einer effizien-ten und bürokratisch organisierten Pla-nung werden. Reimer Gronemeyer und Andreas Heller sprechen dabei von einer „Verprojektung des Sterbens“ (2014, 14). In diesem Beitrag wird versucht, Mög-lichkeiten und Grenzen vorausschauen-der Kommunikationsprozesse in Bezug auf „Planbarkeiten“ zu reflektieren. Der Tod kommt nicht plötzlich Vor allem in westlichen und ökonomisch gut entwickelten Ländern mit hoher Le-benserwartung ist es mitunter ein jah-relanger Prozess bis hin zum Tod. In unklaren Situationen am Lebensende mangelt es oft an vorausschauenden Abstimmungen. Vielfach liegt es an der mangelnden Kommunikation, das Unausweichliche zu thematisieren sowie Vorkehrungen zu treffen. Die Anforderungen an die Langzeit-pflege sind durch viele verschiedene Faktoren immens gestiegen, die Pfle-gesettings sind zunehmend komplexer. Damit tritt die Idee der Minimierung von Ungeplantem und Zufälligem ins Zent-rum des Interesses. Vorausschauende Behandlungs- und Betreuungsplanung (Advance Care Planning – ACP) ist be-reits jetzt ein wichtiges Handlungsfeld in Langzeitpflegeorganisationen. Auf den ersten Blick ist diese Entwicklung sehr sinnvoll. Trotzdem ist eine kritische Reflexion sinnvoll. Vorausschauende Kommunikationsprozesse Die vorausschauende Betreuungspla-nung ist primär ein kommunikativer Pro-zess, indem Wünsche für die zukünftige Betreuung besprochen werden. Dieser Prozesscharakter ist insofern wichtig, als das Gespräch im Vordergrund stehen muss. Vorausschauende Kommunikati-on kann eine sinnvolle Alternative zur Patientenverfügung darstellen. Erfah-rungen aus Ländern, die Patientenver-fügungsgesetze haben, zeigen, dass der Einfluss dieser ohnehin marginal ist beziehungsweise suggeriert, die Pro-bleme seien hiermit gelöst (Sahm, 2007). Weltweit kommen verschiedene Inst-rumente und Programme zu Advance Care Planning (ACP) zur Anwendung. Ein Leitsatz des breit angelegten Pro-gramms „Respecting Patient Choices“ (den Patientenwillen respektieren) in Australien trägt etwa den Titel „If your choices for healthcare are known, they can be respected” (Wenn Ihr Wille bekannt ist, kann er berücksichtigt werden). Die große Kunst liegt also da-rin, in einem kommunikativen Prozess Überlegungen anzustellen, zu diskutie-ren und zu dokumentieren. Ergebnisse von Studien zeigen, dass sich die Anzahl der Spitaleintritte am Lebensende durch die Einführung eines ACP-Programms deutlich reduzierten (Badger et al. 2009; Hockley, Watson, Oxenham & Murray 2010). Es besteht die Gefahr, dass Sterben und Tod zu einer effizienten und bürokratisch organisierten Planung werden. 32 Praxis PalliativeCare | 24 · 2014
  • 2. MODELLE GUTER PRAXIS Das ACP-Programm führte bei Pflege-personen zu einem Wissenszuwachs, zu mehr Fähigkeiten und Sicherheit mit Themen rund um das Lebensende. Durch den Wissenszuwachs konnten die Pflegepersonen besser mit den Be-wohnerInnen über deren Betreuungs-wünsche diskutieren (Badger et al. 2009), vorausschauender pflegen (Newton et al. 2009) und erkennen, in welchem Stadium des Sterbeprozesses sich die Bewoh-nerInnen befinden (Hockley et al. 2010). Die Kompetenz der Pflegeperson in den Bereichen Wahrnehmung, Kommunika-tion und Beziehungsfähigkeit hat einen großen Einfluss auf den Nutzen voraus-schauender Kommunikation. Rahmenbedingungen für vor-ausschauende Kommunikation im Pflegeheim Im Organisationssystem Bezugspflege (Primary Nursing) setzt die pflegeri-sche Bezugsperson ihre Funktion als Kommunikationsdrehscheibe für die BewohnerInnen ein. Durch die Konti-nuität der Betreuung können Beziehung und Vertrauen entstehen. So können Belastungsfaktoren frühzeitig erkannt werden. Pflegerische Bezugspersonen haben zudem ein größeres Verständnis für BewohnerInnen und kommunizieren mehr mit der Familie (Sellick et al. 2003). Ein hoher Grad an interdisziplinärer und individueller Kompetenz des Teams ist dabei erforderlich. Vor dem Hintergrund von Palliative Care sind ÄrztInnen, SeelsorgerInnen, HospizmitarbeiterInnen, Freiwillige, TherapeutInnen, Angehörige und an-dere in einem Pflegeheim ein integ-rativer Bestandteil des Teams – auch wenn sie nicht direkt dort angestellt sind. Durch Informationsaustausch können die Qualität der Zusammenar-beit verbessert und Informationsdefizite ausbalanciert werden. Zumeist liegt es nicht am Willen oder Wollen, sondern an kommunikativen Problemen und den inhärenten Systemlogiken der jeweiligen Berufsgruppe. Es ist wichtig, die Wertvorstellungen der BewohnerInnen zu kennen, um die würdevolle Begleitung bis zuletzt zu er-möglichen. Dazu gibt es verschiedene formale Instrumente, die unter dem Begriff der „Vorsorgeplanung“ zusam-mengefasst werden können. Die offene, laufende, unabgeschlossene Kommu-nikation hat dabei höchste Priorität. Wegleitner und Medicus (2012, 224) for-mulieren das treffend als: „Checklisten kommunizieren nicht.“ Es kann auch kein Dokument die Situation in ihrer Komplexität erfassen. „Notfallpläne“ Es ist wichtig, die Wertvorstellungen der BewohnerInnen zu kennen, um die würdevolle Begleitung bis zuletzt zu ermöglichen. für das Lebensende sind Instrumente, bei denen bereits im Vorfeld konkrete Szenarien thematisiert und Vorbereitun-gen getroffen werden. Zentrale Punkte dabei sind die Behandlung möglicher belastender Symptome und Vermei-dung sinnloser Spitalseinweisungen. Die Verfügbarkeit von Medikamenten für belastende Symptome, Rooming-in- Möglichkeiten für Vertrauenspersonen, eine enge Zusammenarbeit mit den be-teiligten beziehungsweise betroffenen Menschen und eine sensible Wahrneh-mungsfähigkeit sind wichtige Aspekte. Ein offener Umgang mit Sterben und Tod als Teil des Lebens setzt nicht nur die Bereitschaft voraus, sich auf diese Fragen einzulassen, sondern auch die Bereitschaft, die „Ars moriendi“, die Kunst des Sterbens anzuerkennen. Vom Entscheiden-Müssen zum Entscheiden-Können Autonomie ist ein zentraler Wert unse-res Lebens, sie gewinnt immer mehr an Bedeutung. Für Menschen am Le-bensende bedeutet Entscheiden immer, zwischen Optionen zu wählen. Diese Optionen müssen in einem organisier-ten Reflexionsprozess sichtbar gemacht werden und sind keineswegs trivial. Sie passieren in komplexen menschlichen Praxis PalliativeCare | 24 · 2014 33
  • 3. Lebenszusammenhängen zwischen den betroffenen Personen. An diesem Grat der Lebenszusammenhänge bewegen wir uns ständig zwischen Wissen und Nichtwissen. Schwer kranke Menschen in Pfle-geheimen sind meist in existenziellen Krisen. Sie können – im Gegensatz zu souveränen Kunden – eben nicht die Produktpalette prüfen und vergleichen sowie dann das für sie am besten Geeig-nete auswählen. Im Rahmen der Auto-nomiezumutung erscheint gerade dieser Aspekt unterbelichtet. Diese Zumutung überfordert viele BewohnerInnen und deren Vertrauenspersonen in Pflegehei-men. Sie möchten vielleicht gar nicht entscheiden, können nicht entscheiden, sind mit den Optionen nicht einverstan-den oder es fehlen ihnen für die Prüfung der Optionen Informationen. Scheinbare Partizipation, Autonomie und Entschei-dungsfreiheit sind die Folge. Demnach ist es höchst bedenklich, von allen Be-wohnerInnen eines Pflegeheims Patien-tenverfügungen zu verlangen. Alle Dokumente, seien sie auch noch so gut und durchdacht, müssen in ihrer Begrenztheit wahrgenommen werden. Es dürfen keine Entscheidungen gefor-dert werden. Personen, die sich nicht entscheiden wollen oder können, dürfen nicht als „Systemverweigerer“ verurteilt werden. Hinsichtlich ihres Lebensendes haben Menschen Ängste und Wünsche, und sie lehnen lebensverlängernde me-dizinische Maßnahmen bei Abnahme ihrer kognitiven Fähigkeiten und bei zunehmender Pflegebedürftigkeit ab. Manchmal ist die Mitgestaltung an Ent-scheidungen eingeschränkt oder nicht Vorausschauende Kommunikation kann eine sinnvolle Alternative zur Patientenverfügung darstellen. mehr möglich. Manchmal auch schlicht nicht erwünscht. Für einen sensiblen Umgang mit der Planbarkeit Es ist bewusst darauf zu achten, dass in Palliative-Care-Kontexten der Zeit für Zuwendung Aufmerksamkeit geschenkt wird. Zuwendung und Fürsorge dürfen nicht im Rahmen von Rationalisierungs-zügen jene „Leistungen“ sein, auf die man am ehesten verzichten kann, da sie schlecht „messbar“ sind. Gerade im Umgang mit schwer kran-ken und hochvulnerablen Menschen ist es nicht ausreichend, den richtigen Pro-zess auszuführen. Es kommt vor allem darauf an, in welchem Beziehungsge-schehen dies geschieht (Maio, 2011). Vo-rausschauende Kommunikation kann dann hilfreich sein, wenn diese im Rah-men eines positiven Beziehungsgesche-hens passiert, Prozesscharakter hat und laufend reflektiert wird. Ein sensibler Umgang bedeutet, den Menschen die Möglichkeit offen zu lassen, Teil dieses Prozesses zu sein. Wir können erahnen, vermuten und hoffen, was uns am Le-bensende erwartet. Der Anfang kennt jedoch das Ende nicht.  Literatur Austin Health (2012): Respecting Patient Choic-es for Professionals. Abgerufen von http:// www.respectingpatientchoices.org.au/index. php?option=com_content&view=article&id= 37&Itemid=38 (23.3.2014) Badger, F. J., Clifford, C., Hewison, A. & Thomas, K. (2009). An evaluation of the implementation of a programme to improve end-of-life care in nurs-ing homes. Palliative Medicine, 23(6), 502–511. doi:10.1177/0269216309105893 Gronemeyer A., Heller A. (2014): In Ruhe sterben. Was wir uns wünschen und was die moderne Medizin nicht leisten kann. Pattloch Verlag, München. Hockley, J., Watson, J., Oxenham, D. & Murray, S. A. (2010). The integrated implementation of two end-of-life care tools in nursing care homes in the UK: an in-depth evaluation. Palliative Me-dicine, 24(8), 828 – 838. Heimerl K. (2008): Orte zum Leben – Orte zum Sterben: Palliative Care in Organisationen um-setzen. Lambertus Verlag, Freiburg Maio G. (2011): Heilen als Management? Zum Ver-lust einer Kultur der verstehenden Sorge in Zei-ten der Ökonomie. Z Allg Med, 87 (12), 36-41. Newton, J., Clark, R. & Ahlquist, P. (2009). Evaluation of the introduction of an advanced care plan into multiple palliative care settings. International journal of palliative nursing, 15(11), 554–561. Abgerufen von http://search.ebscohost.com/ login.aspx?direct=true&db=cin20&AN=20105 09755&lang=de&si te=ehost-live (20. 3. 2014) Sahm S. (2007): Medizinische Entscheidungen am Lebensende – Alternativen zur Patientenverfü-gung. Forschung Frankfurt – das Wissenschafts-magazin, 2/2007, 48 – 52 Wegleitner K., Medicus E. (2012): Vorausschauende Betreuungsplanung in Palliative Care – Pallia-tiver Behandlungsplan und ethischer Orientie-rungsrahmen. In: Wegleitern K., Heimerl K., Heller A. (Hrsg.). Zu Hause sterben – der Tod hält sich nicht an Dienstpläne. Der Hospiz Ver-lag, Ludwigsburg, 220 – 238 Michael Rogner hat Pflegewissenschaft und Or-ganisationsethik studiert. Er ist zuständig für die Pflegeentwicklung bei der LAK (Liechtensteini-sche Alters- und Krankenhilfe). E-Mail: michael.rogner@lak.li Angelika Bischofberger-Lechmann ist Pflege-fachfrau MAS FHO in Palliative Care und arbeitet im Bereich Akutgeriatrie in St. Gallen (CH). , Pflegefachfrau HF. E-Mail: angelika.bischofberger@gmx.at 34 Praxis PalliativeCare | 24 · 2014