Das Dokument ist ein Aufklärungsbogen für einen medikamentösen Schwangerschaftsabbruch, der die Patientin über den Prozess, mögliche Risiken und Nebenwirkungen informiert. Es wird erläutert, dass der Abbruch nur unter bestimmten gesetzlichen Bedingungen straffrei ist und welche Medikamente (Mifegyne und Cytotec 200) eingesetzt werden. Es wird betont, dass eine umfassende Aufklärung durch den Arzt stattfand und die Patientin ihre Einwilligung abgibt.

1. Dr. med. Margarita Kiewski
Dr. med. Wolfgang Hirsch Alte Potsdamer Str. 7, 10785 Berlin
Frauenärzte Tel. 030/261 20 43, Fax 030/261 15 29
Berlin,
Patientin:
Wohnort:
Aufklärungsbogen medikamentöser Schwangerschaftsabbruch
Sie haben Sie nach eingehender Beratung aus persönlichen oder medizinischen Gründen für einen medikamentösen
Schwangerschaftsabbruch entschlossen. Vor Beginn des Abbruchs wird der Arzt mit Ihnen über die Durchführung und
über mögliche Risiken und Folgen sowie Alternativmethoden sprechen.
Das werdende Leben wird durch die Verfassung und das Strafgesetzbuch geschützt. Der Abbruch einer Schwanger-
schaft ist lt. Gesetz nur dann straffrei, wenn einer der in §218a StGB genannten Gründe vorliegt und auch die übrigen
vorgeschriebenen Vorraussetzungen erfüllt sind. Ärzte sind aber nur dann verpflichtet einen Abbruch vorzunehmen,
wenn eine nicht abwendbare Gefahr für Leben oder Gesundheit der Mutter besteht.
Folgender Grund ist gegegeben:
X Beratungsregelung
Medizinisch-soziale Indikation
Kriminologische Indikation
Der Schwangerschaftsabbruch bis zum 63. Tag ab Beginn der letzten Regelblutung
Bei dieser Vorgehensweise erstreckt sich der Abbruch über mehrere Tage. Am ersten Tag wird Ihnen unter Aufsicht ein
Hormon in Tablettenform gegeben. Hierdurch kommt es zum Abbruch der Schwangerschaft. Zwei Tage später wird
Ihnen ein weiteres Medikament (Prostaglandin) verabreicht, wodurch Wehen und das Abstoßes der Leibesfrucht
ausgelöst werden. In den meisten Fällen kommt es zur vollständigen Ausstoßung, manchmal kann der vollständige
Abbruch bis zu 24 Std dauern. Etwas 10 Tage nach Abgang der Leibesfrucht wird per Ultraschalluntersuchung
überprüft ob die Schwangerschaft vollständig unterbrochen wurde. Bei nicht-erfolgreichem medikamentösen Abbruch
wird ein operativer Eingriff zur Beendigung der Schwangerschaft erforderlich.
Ein Schwangerschaftsabbruch wird unter bestimmten Vorraussetzungen von den gesetzlichen Krankenkassen
getragen, bitte erkundigen Sie sich rechtzeitig bei Ihrer Krankenkasse. Eine schriftliche Kostenübernahme muss vor
Beginn des Abbruchs hier in der Praxis vorliegen, ansonsten werden Ihnen die Kosten privat (GOÄ) in Rechnung
gestellt.
Risiken/Nebenwirkungen
Trotz größter Sorgfalt kann es beim medikamentösen Abbruch vereinzelt zu Störungen und Komplikationen kommen,
die aber meist sofort erkannt werden und in aller Regel gut beherrschbar sind, im Einzelfall jedoch auch im Verlauf
lebensbedrohlich sein können.
Gelegentlich treten stärkere Blutungen auf, die durch Gabe von Medikamenten und/oder einer Ausschabung gestillt
werden können. U.u. können Entzündungen der Gebärmutter, der Eileiter (damit einhergehende
Funktionseinschränkung durch Verkleben) und der Harnblase, durch bei der Ausstoßung verbliebene Plazentareste

2. (septische Endometritis), auftreten. Sehr selten kann es zum Übergreifen der Entzündung auf die Blutbahn (Sepsis)
kommen. Weitere Nebenwirkungen der Medikamente können Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen,
Juckreiz, Hautausschlag, Atemstörungen, allergische Reaktionen (mit Wirkung auf Schleimhaut, Herz, Kreislauf, Gehirn
und Nerven), dauerhafte Störung der Regelblutung (Ausbleiben der Regelblutung, verstärkte Regelblutung o.ä.), In
Ausnahmefällen kann es zu Gefäßverengungen-, verschlüssen (Embolie) durch Verschleppung von Blutgerinnseln
(Thromben), in Folge dessen es zu Lungenembolien, Schlaganfällen mit bleibender Lähmung (sofortige intensiv-
medizinische Betreuung notwendig) Wird vorbeugend eine medikamentöse Blutverdünnung (Thrombose-Prophylaxe)
durchgeführt, so erhöht sich das Blutungs-, Nachblutungsrisiko. Bei Injektion von Heparin kann zusätzlich eine
schwerwiegende Störung der Blutgerinnung (HIT) auftreten, die zu vermehrter Gerinnselbildung und somit zu akuten
Gefäßverschlüssen führen kann. Spätfolgen können sich bei folgenden Schwangerschaften in Form von Neigungen zu
Früh-, oder Fehlgeburten oder Komplikationen während des Schwangerschaftsverlaufs ausdrücken. Der
Schwangerschaftsabbruch kann zu Depressionen, Schuldgefühlen, seelisch bedingten Sexualstörungen und/oder
psychischen Störungen führen.
- Bringen Sie (wenn vorhanden) einen Blutgruppennachweis mit (Mutterpass, Blutspendeausweis o.ä.).
Wenn Sie Rhesus negativ sind, wird Ihnen eine Anti-D-Prophylaxe verabreicht, um Rhesusunverträglichkeiten, die
sonst bei weiteren Schwangerschaften auftreten könnten, zu vermeiden.
Fragen die vor Beginn des Abbruchs zu klären sind:
- Liegen Störungen des Stoffwechsels (Diabetes ect) oder Organe (Herz, Leber ect) vor ? ja nein
- Besteht eine Bluterkrankung, Blutgerinnungsstörung oder erhöhte Blutungsneigung ? ja nein
- Gibt es in der Familie eine erhöhte Blutungsneigung ? ja nein
- Wurden schon einmal Blutkonserven-, oder Produkte übertragen ? ja nein
Wenn ja, gab es Komplikationen ? Welche ? * ja nein
- Hatten Sie schon mal eine Thrombose oder Embolie ? ja nein
- Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein ? ja nein
Wenn ja, welche ? *
- Werden Sie zur Zeit mit Cortison behandelt ? ja nein
- Besteht eine akute/chronische Infektionskrankheit (HIV ect) ? ja nein
- Hatten Sie bereits Herz-Operationen ? ja nein
- Leiden Sie häufig an Scheidenentzündungen ? ja nein
- Hatten Sie in letzter Zeit eine Entzündung an den Eierstöcken, Gebärmutter oder Eileiter ? ja nein
- Bestehen Allergien (Heuschupfen ect) oder Unverträglichkeiten (Medikamente) ? ja nein
- Wurden Sie schon einmal an der Gebärmutter operiert ? ja nein
- Rauchen Sie ? ja nein
Wenn ja, wie viel am Tag ? _____
*
Über den geplanten Schwangerschaftsabbruch wurde ich in einem Aufklärungsgespräch mit Dr.
Ausführlich informiert. Ich konnte alle mit wichtig erscheinenden Fragen über Art und Bedeutung des Abbruchs sowie
spezielle Risiken und mögliche Komplikationen, sowie Neben-, und Folgemaßnahmen und deren Risiken stellen.
Ich wünschen einen medikamentösen Schwangerschaftsabbruch.
Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und willige hiermit nach ausreichend Bedenkzeit in
den geplanten Schwangerschaftsabbruch ein.
Berlin
Unterschrift der Patientin
(bei minderjährigen Patientinnen, zusätzlich beider Eltern/Erziehungsberechtigter)

3. Dr. med. Margarita Kiewski
Dr. med. Wolfgang Hirsch Alte Potsdamer Str. 7, 10785 Berlin
Frauenärzte Tel. 030/261 20 43, Fax 030/261 15 29
Patientin:
Einverständniserklärung –
Anwendung von Cytotec 200 in Kombination mit Mifegyne
Der medikamentöse Schwangerschaftsabbruch mit Mifegyne darf nur in Kombination mit einem Prostaglandin
(wie Cytotec 200) erfolgen.
Cytotec 200 ist in Deutschland nur zur Vorbereitung und Behandlung von medikamentenbedingten
Magenschleimhautschädigungen und zur Behandlung von Zwölffingerdarm- und Magengeschwüren auf dem Markt.
Eine Behandlung mit tägl. 4 Tabletten kann über eine Dauer von 12 Monaten erfolgen.
Cytotec 200 erhöht die Wirksamkeit von Mifegyne. Zur Durchführung des medikamentösen Schwangerschaftsabbruch
werden mehrmalig zwei Tabletten Cytotec 200 angewendet.
Hiermit bestätige ich, dass mich mein behandelnder Arzt darüber aufgeklärt hat, dass der medikamentöse
Schwangerschaftsabbruch mit Mifegyne nur in Kombination mit einem Prostaglandin erfolgen darf und das gewählte
Prostaglandin Cytotec 200 für diese Anwendung nicht zugelassen ist.
Ich bin darüber informiert, dass:
Cytotec 200 bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Misoprostol nicht angewendet werden darf
und dass folgende Nebenwirkungen bei der Behandlung auftreten können:
häufig Bauchschmerzen, vorübergehender weicher Stuhlgang bis hin zu Durchfall, gelegentlich Verdauungsstörungen,
Übelkeit, Erbrechen, Aufstoßen, Blähungen, Verstopfungen, Schwindel, Benommenheit, Ohrklingen, Kopfschmerzen,
Infektionen der oberen Luftwege und Gelenkschmerzen.
Berlin,
Unterschrift der Patientin
(bei minderjährigen Patientinnen, zusätzlich beider Eltern/Erziehungsberechtigter)