Das ist ein Vortrag, den Dr. Clarence P. Davis im Jahre 2006 im Rahmen einer Aerztefortbildung in Zuerich gehalten hat. Er beinhaltet theoretisches Basis- und Hintergrundswissen zur medikamentoesen Behandlung der Adipositas. Der Vortrag ist auf einem sehr hohen Niveau und richtet sich ausschliesslich an professionelle Leser. Achtung: Einige Daten aus diesem Vortrag sind nicht mehr aktuell oder die Erkenntnisse zu den erwaehnten Medikamenten moegen sich in der Zwischenzeit geaendert haben. So ist beispielsweise Rimonabant aufgrund unerwarteter Nebenwirkungen weltweit nicht mehr erhaeltlich.

2. Medikamente in der
Adipositastherapie
Eine Chance mit Nebenwirkungen?
Dr. Clarence P. Davis
Bergstrasse 8
CH-8702 Zollikon

3. Themen
 Definition, Epidemiologie und Pathogenese
der Adipositas
 Adipositastherapie:
Indikation, Behandlungsstrategien
– Ernährungstherapie
– Pharmakotherapie
– Verhaltensmodifikation
Dr. C.P. Davis

4. Definition der Adipositas
 Adipositas (Fettsucht, engl. Obesity)
– ist gekennzeichnet durch eine kritische
Vermehrung der Fettmasse
– die schliesslich zu ernsthaften
Gesundheitsstörungen führt.
– ist eine chronische Erkrankung
die zur Behandlung, ein individuelles, langfristiges
und komplexes therapeutisches Programm erfordert
Dr. C.P. Davis

5. Klassifikation der Adipositas
Gewicht (kg)
BMI=
[Grösse (m)]2
Normalgewicht: BMI 18.5-24.9
Übergewicht: BMI>25
BMI 25-29.9 Prä-Adipositas
BMI 30-34.9 Adipositas Klasse 1
BMI 35-39.9 Adipositas Klasse 2
BMI >40 Adipositas Klasse 3
Dr. C.P. Davis

6. Risiko
BMI Risiko von
Klassifikation kg/m2 Begleiterkrankungen*
Taillenumfang
<102 cm (Männer) >102 cm (Männer)
<88 cm (Frauen) >88 cm (Frauen)
Untergewicht <18.5
Normalgewicht 18.5 – 24.9
Übergewicht 25.0 – 29.9 Erhöht Hoch
Adipositas Grad I 30.0 – 34.9 Hoch Stark erhöht
Adipositas Grad II 35.0 – 39.9 Stark erhöht Stark erhöht
Adipositas Grad III >40.0 Sehr hoch Sehr hoch
*bezogen auf Normalgewicht und normalen Taillenumfang ,
Krankheitsrisiko für Typ-2-Diabetes, Hypertonie und KHK.
NIH/NHLBI The Practical Guide, Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, October 2000.
Dr. C.P. Davis

7. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1991, 1996, 2004
(BMI 30)
1991 1996
2004
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
Quelle: Centers for Disease Control and Prevention Dr. C.P. Davis

8. Adipositas in Europa
Frauen Männer Zusammengestellt von IOTF aus neueren Surveys
Yugoslavia
Greece
Romania
Czech Rep.
England
Finland
Germany
Scotland
Slovakia
Portugal
Spain
Denmark
Belgium
Sweden
France
Italy
Netherlands
Norway % BMI  30
Hungary
Switzerland
40 30 20 10 0 10 20 30 40
Dr. C.P. Davis

9. Übergewicht und Adipositas in der
Schweiz - Männer
Dr. C.P. Davis

10. Übergewicht und Adipositas in der
Schweiz - Frauen
Dr. C.P. Davis

11. Zunahme von Übergewicht in der
Schweiz
Dr. C.P. Davis

12. Übergewichtsentwicklung
Dr. C.P. Davis

13. Folgen der Adipositas
Kardiovaskuläre
Erkrankungen
Refluxkrankheit
Gallenblasen-
erkrankungen Diabetes
Gelenkserkrankungen
Hormonstörungen Krebs
-Brust
-Uterus
-Gallenblase
-Niere
-Kolon
Hyperurikämie
und Gicht
Dr. C.P. Davis

14. Krebsfälle, die auf Übergewicht
zurückgeführt werden können
Population attributable fraction of all cancers due to
overweight in different countries
25.00%
20.00%
15.00%
men
women
10.00%
5.00%
0.00%
Europe U.S. Japan Canada
Bergstrom A et al Int J Cancer. 2001 Feb 1;91(3):421-30
Dr. C.P. Davis

15. Einfluss eines normalen BMI auf die
Krebshäufigkeit in EU
 In Europa könnten jährlich ca. 70’000 Krebsfälle verhindert
werden, würden die Leute einen normalen BMI von <25
bewahren.
– 40% aller Endometrial-Ca
– 25% aller Nierenzell-Ca
– 10% aller Brust- / Kolon-Ca
 In the U.S. more than 90'000 deaths per year from cancer
might be avoided if everyone in the adult population could
maintain a BMI under 25 throughout life.
Dr. C.P. Davis

16. Diabetesinzidenz in Abhängigkeit vom
BMI (Nurses Health Study)
Relative Risk of Type 2 Diabetes among Women in the NHI
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
< 23.0 23.0-24.9 25.0-29.9 30.0-34.9 > 35.0
BMI
Hu FB et al. N Engl J Med. 2001 Sep 13;345(11):790-7
Dr. C.P. Davis

17. Abdominale Adipositas und Hypertonie
NHANES III Survey
7
Alter: 17-90 J.
6
6 5.7
Prävalenz:
5
M (>102 cm): 28.90%
Männer Frauen
4
F (>88 cm): 43.6%
RR
3.2
3 2.6
2.1
2 1.5
1 1 Attributives Risiko:
1
M: 27.3%
0
80 90 95 112 73 87 95 111 F: 36.5%%
Taillenumfang (cm)
Oksun IS et al, J Hypertension 13, 425-430 (2000)
Dr. C.P. Davis

18. Übergewicht und Herzversagen:
kumulative Inzidenz bei Frauen
BMI >30 kg/m2
BMI 25.0-29.9kg/m2
BMI 18.5-24.9kg/m2
Kenchaiah S et al N Engl J Med. 2002 Aug 1;347(5):305-13
Dr. C.P. Davis

19. Übergewicht und Herzversagen:
kumulative Inzidenz bei Männern
BMI >30 kg/m2
BMI 25.0-29.9kg/m2
BMI 18.5-24.9kg/m2
Kenchaiah S et al N Engl J Med. 2002 Aug 1;347(5):305-13
Dr. C.P. Davis

20. BMI und altersbezogene Mortalität
2.4 Frauen 2.4 Männer Alter
2.2 2.2 50-54
55-59
Relatives Risiko
2.0 2.0
60-64
1.8 1.8
1.6 1.6
1.4 1.4
1.2 1.2
1.0 1.0
0.8 0.8
21 25 29 33 37 41 21 25 29 33 37 41
BMI (kg/m2) BMI (kg/m2)
nach Waaler HT Acta Med Scand Suppl. 1984;679:1-56
Dr. C.P. Davis

21. Adipositas: Eine Hauptursache aller
vermeidbaren Todesfälle
Ursachen Schätzung (in 1'000)
0 100 200 300 400 500
Tabak
Essen/Bewegung 15% aller
Alkohol Todesfälle
Mikroben
Gifte
Waffen
Sexuelle Verhalten
Autounfälle
Drogen
(nach McGinnis JM, Foege WH JAMA. 1993 Nov 10;270(18):2207-12 )
Dr. C.P. Davis

22. Adipositas: Verlust an
Lebensjahren, NHANES I-III
Fontaine KR et al. JAMA. 2003 Jan 8;289(2):187-93
Dr. C.P. Davis

23. Ursachen der Adipositas
 Genetische Prädisposition
 Fehlernährung
 Körperliche Inaktivität
 Psycho-soziale Faktoren, Essstörungen
 Krankheiten
 Pharmaka
Dr. C.P. Davis

24. Zentralnervöse Regulation der
Nahrungsaufnahme - Hormone
Niedrige Leptin- / Insulin-
Leptin und Insulin
Spiegel ↑ die anabol wirken auf
Nahrungsaufnahme Zentralnervöse
und ↓ den Strukturen ein
Energieverbrauch katabol
Adipositas-Signale
Leptin/Insulin
Fettspeicher
Leptin und Insulin
zirkulieren im Blut
proportional zum
Körperfettgehalt
Nahrungsaufnahme
Dr. C.P. Davis

25. Neuropeptide, die die
Nahrungsaufnahme positiv beeinflussen
 stimulierend (orexigen):
Neuropeptide Y (NPY)
Melanin concentrating hormone (MCH)
Agouti related peptide (AGRP)
Galanin
Orexin A und B
β-Endorphin
Opiode
Noradrenalin (α2-Rezeptor)
Gamma-Amino-Buttersäure (GABA)
Ghrelin
Dr. C.P. Davis

26. Neuropeptide, die die
Nahrungsaufnahme negativ beeinflussen
 vermindernd (anorexigen):
Melanocyte stimulation hormone (α-MSH)
Corticotropin releasing factor (CRF)
Cocaine and amphetamine-regulated transcript (CART)
Glucagon like peptide 1 (GLP-1)
Glukagon
Thyrotropin releasing hormone (TRH)
Interleukin β (IL-β)
Cholecystokinin (CCK)
Urocortin
Neurotensin
Enterostatin
Amylin
Oxytocin
Bombensin
Serotonin/Dopamin
Histamin
Noradrenalin (α1-Rezeptor, β1-Rezeptor)
Dr. C.P. Davis

27. Zentralnervöse Regulation der
Nahrungsaufnahme - Neuropeptide
Hypothalamus: Nahrungsaufnahme ↓
Nucleus arcuatus •Propiomelanocortin
(POMC)
Nahrungsaufnahme ↑ •Cocaine and
amphetamine-
•Neuropeptid-Y Zahlreiche regulated transcript
(NPY) Leptin- und (CART)
Insulin-Rezep-
•Agouti-related Propiomelanocortin
toren
Peptide (AGRP) (POMC)
Neuropeptid-Y (NPY)
→ a-MSH →
•Nahrungsaufnahme ↑ AGRP ist ein
Antagonist am Melanocortin-R3/4
•Energieverbrauch ↓ MC3 und 4 Rezeptor → Nahrungsaufnahme ↓
•Lipogene Enzyme ↑
Dr. C.P. Davis → Energieverbrauch ↑

28. Zentralnervöse Regulation der
Nahrungsaufnahme
Nahrungsaufnahme ↓ Nahrungsaufnahme ↑
Hypothalamus:
Nucleus Perifornicale Region
Nucleus arcuatus
paraventricularis (PFA)
-CRF Laterale hypoth. Region
(LHA)
-TRH
-MCH
-Oxytocin
-Orexin A / B
Dr. C.P. Davis

29. Zentralnervöse Regulation der
Nahrungsaufnahme
Hypothalamus:
Nucleus arcuatus
Langsame Signale der
Kaudaler Hirnstamm:
Energiesättigung
Nucl. tract. solitarii
Adipositas-
Signale aus Rasche Signale der
Fettgewebe Energiesättigung
N. vagus
Mechanisch:
Sättigungs-Signale
aus der Leber Sympathische
Afferenzen
Sättigungs-Signale
aus dem GIT Humoral:
CCK ↑, Ghrelin ↓
Dr. C.P. Davis

30. Monogenetische Formen der Adipositas
BMI (range)
Gene Location Mutation N Age (range) years kg/m2 References
LEPR 1p31 A (exon 16) 3 13–19 52.5–71.5 149
POMC 2p23.3 (exon 3) C3804A (exon 2) 2 3–7 N/A 150
PCSK1 5q15-q21 C+4 (intron 5) 1 3 N/A 151
SIM1 6q16.3-q21 T nt 1328 (exon 9) 1 6.6 29.5 8
LEP 7q31.3 (codon 133) 2 2–8 36.6–45.8 152,153
T (codon 105) (exon 3) 4 6–34 32.5–55.8 154,155
MC4R 18q22 CTCT nt 631–634 (codon 211) 10 4–81 27.7–41 9,10,156
GATT insertion at nt 732 (codon 246) 5 11–58 30–57 157
C1O5A Tyr35X 11 8–64 25.9–56.6 9,10
47-48insG A31G C52T C449T A508G C493T 8 28–52 41.5–64.5 11
T749A T902C
Perusse L et al Obes Res. 2001 Feb;9(2):135-69 Dr. C.P. Davis

31. Ursachen der Adipositas
Tataranni et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2000 Jan-Apr;4(1-2):1-7
Dr. C.P. Davis

32. Individueller / Familiärer Grundumsatz
Grundumsatz in 130 Angehörigen
von 54 Familien
Bogardus C et al. N Engl J Med 1986; 315:96-100, Jul 10, 1986
Dr. C.P. Davis

33. Individueller Grundumsatz als Prädiktor
für Adipositas („Thrifty Genes“)
1800 kcal
Resting energy
expenditure and weight
gain after 4 years
2200 kcal
Ravussin E et al. N Engl J Med 1988; 318:467-472, Feb 25, 1988
Dr. C.P. Davis

34. Fettverteilung bei Zwillingen
Study Variable rMz rDZ
Bouchard et al • Body mass index 0.88 0.34
(nMZ =87 , nDZ= 69) • Sum of six skinfolds 0.83 0.39
• Percentage body fat 0.73 0.21
• Fat mass 0.76 0.31
• Fat-free mass 0.93 0.53
• Extremity/trunk ratio 0.80 0.40
• Subcutaneous fat /fat mass ratio 0.61 0.15
• Subscapular skinfolds 0.76 0.34
Selby et al. • Triceps skinfolds 0.70 0.38
(nMZ = 173,nDZ = 178) • Triceps and subscapular skinfolds 0.73 0.25
• Subscapular / triceps ratio 0.67 0.55
MZ,monozygotic
DZ,dizygotic
Bouchard C et al Int J Obes. 1988;12(3):205-15
Selby JV et al Hum Biol. 1989 Apr;61(2):179-94
Dr. C.P. Davis

35. BMI der Eltern gegenüber
Adoptivkindern
27 26
26
25
25
24
24 Leibliche Mütter Adoptivmütter
Leibliche Väter 23 Adoptivväter
23
22
22
mager normal überge- adipös mager normal überge- adipös
wichtig wichtig
21 21
Adoptivkinder Adoptivkinder
Stunkard AJ et al. N Engl J Med. 1986 Jan 23;314(4):193-8
Dr. C.P. Davis

36. Veränderung vom Neandertaler zum „Homo
sedentarius“
Aktivität
Energiedichte
Dr. C.P. Davis

37. Fettreiche Nahrung fördert die
Gewichtszunahmen
FETT PROTEINE oder
KOHLENHYDRATE
Energie Energie
9 kcal/g 4 kcal/g
Fettreiche Nahrungsmittel:
• sind schmackhafter
• erfordern weniger Kauen
• sättigen weniger rasch
Dr. C.P. Davis

38. Nahrungsfette
Typische Ernährung Empfohlene Ernährung
Proteine Proteine
15-20% 15-20%
Fett 40% Kohlenhydrate Fett 30% Kohlenhydrate
40-50% 45-55%
Dr. C.P. Davis

39. Lebensmittel-und Nährstoffaufnahme in
Deutschland
60
Energieprozent
50 Frauen
Männer
40 DGE-
Empfehlung
30
20
10
0
Proteine Fett Kohlen- Alkohol
hydrate (n. DGE, 1994)
Dr. C.P. Davis

40. Substrate Pyramide
Sättigung Prot>KH>Fett
Substrat Oxidation Prot>KH>Fett
Thermogenese Prot>KH>Fett
Dr. C.P. Davis

41. Portionengrössen
Catherine Christie, PhD, RD, LD/N, 2003
Dr. C.P. Davis

42. Energiedichte im Vergleich
Nielsen SJ et al JAMA. 2003 Jan 22-29;289(4):450-3
Dr. C.P. Davis

43. Energiedichte im Vergleich
Trends in Energy Intake
600
1977 - 1978
500
1989 - 1991 National Food
Energy Intake, kcal
400 1994 - 1996 Consumption
Survey
300
200 Continuing
Survey of
100 Food Intake
for Individuals
0
äs ger
r
a
u c ks
rts
es fte
ge
s
h
am s
izz
ck
sc
e
rin
se
ä
bu
ur
itt
om hts
na
P
ni
td
es
eb
Fr
ika
zs
of
D
S
H
al
ex
Fr
K
m
S
M
P
Nielsen SJ et al JAMA. 2003 Jan 22-29;289(4):450-3
Dr. C.P. Davis

44. Energiedichte im Vergleich
Prentice AM et al Obes Rev. 2003 Nov;4(4):187-94
Dr. C.P. Davis

45. Energiedichte im Vergleich
145% mehr Energie
pro Mahlzeit im
Vergleich zu einer
afrikanischen Mahlzeit
Prentice AM et al Obes Rev. 2003 Nov;4(4):187-94
Dr. C.P. Davis

46. Energiedichte im Vergleich
3'031 Personen, 18-30 Jahre, 15 Jahre Beobachtung
16
14
Weight gain (kg)
12
>2
15-year change in
1-2 fast-food
10
<1 frequency (times
<0
0-1 per week)
>1
Baseline fast-food
frequency (times per week)
Pereira MA Lancet. 2005 Jan 1-7;365(9453):36-42
Dr. C.P. Davis

47. Energiebilanz-Modell
Energieaufnahme Energieverbrauch
Übergewicht:
Energieaufnahme grösser als Energieverbrauch
(Essen) (Grundumsatz + Bewegung)
Dr. C.P. Davis

48. Energieverbrauch des Menschen
Energieverbrauch Determinanten
Bewegungsabhängige Alltagsaktivität
Thermogenese (20-40%)
Dauer und Intensität
sportlicher Aktivität
Nahrungsabhängige
Nahrungsmenge und
Thermogenese (10%) Zusammensetzung
FFM
Grundumsatz (50-70%)
Alter, Geschlecht
Hormone (z.B. Thyreoidea)
Genetische Faktoren
Sympathikusaktivität
Dr. C.P. Davis

49. TV Stunden und Diabetes-Risiko
37918 nicht diabetische Männer
Fragebogen, 10 Jahre Follow-up
3 2.87
2.5
2.16
2 1.84
1.66
RR 1.5
1
1
0.5
0
bis 1 2-10 11-20 21-40 >40
TV-Stunden
Hu FB et al Arch Intern Med. 2001 Jun 25;161(12):1542-8
Dr. C.P. Davis

50. Körperliche Aktivität und Adipositas
15'239 M + F, > 15 Jahre, 15 Europäische Länder
4.5
4 Outcome: Obesity
3.5 (BMI > 30)
3
2.5
RR
2
1.5
1
<1.75
0.5
8.25-18.75 Sport-METS
0 (metabolic
>35 26-35 >30 equivalents)
21-25 15-20
<15
Sitzen (h/Woche)
Martinez-Gonzalez MA et al Int J Obes Relat Metab Disord. 1999 Nov;23(11):1192-201
Dr. C.P. Davis

51. Notwendigkeit der Adipositastherapie
 Die mit zunehmende Dauer und Ausprägung
immer schwieriger, komplexer und teuer
werdende Therapie
 Die nach Gewichtsverlust nicht immer reversiblen
gesundheitlichen Folgen
 Die nicht mehr ausreichend verfügbaren
Resourcen zur Behandlung aller Betroffenen
aufgrund der inzwischen in den meisten
Industrieländern so hohen Prävalenz der
Adipositas
Dr. C.P. Davis

52. Ziele und Massnahmen zur
Adipositasprävention
 Ziele:
– Primäres Präventionsziel auf Bevölkerungsebene:
Gewichtsstabilisierung!!! (kontinuierliche Zunahme bis zum 65. LJ)
– Bei einem BMI zwischen 25 und 29.9 Gewichtsstabilisierung
– bzw. mässige Gewichtsabnahme zur Verhinderung von Adipositas
und Komorbiditäten
 Massnahmen
– Kinder: langfristige Betreuungsprogramme unter Einbeziehung der
Eltern als Zielgruppe für Verhaltensänderungen
– Erwachsene: Präventionsprogramme nur minimal wirksam bzw.
unwirksam. Sinnvoll: gesunder Lebensstil mit regelmässiger
körperlicher Bewegung und Ernährung nach den Empfehlungen der
DACH.
Dr. C.P. Davis

53. Indikationen zur Adipositastherapie
 „Absolute“:
– BMI > 30 kg/m2
– BMI >25<30 kg/m2 und gleichzeitiges Vorliegen
 von übergewichtsbedingten Gesundheitsstörungen
 eines abdominalen Fettverteilungsmusters
 von Erkrankungen, die durch Übergewicht verschlimmert
werden
 eines hohen psychosozialen Leidensdrucks
 „Relative“:
– Präoperativer Status
– Ästhetische Beweggründe
Dr. C.P. Davis

54. Grundsätzliches zur Adipositastherapie
 Realistische und den individuellen Bedingungen
und Wünschen angepasste Behandlungsziele
festlegen
 Über die Phase der Gewichtsabnahme hinaus
langfristige Gewichtskontrolle sicherstellen
 Eine Gewichtsstabilisierung bzw. eine mässige
Gewichtsabnahme um 5% bis 10% ist dem
Streben nach Ideal- oder Normalgewicht
vorzuziehen
Dr. C.P. Davis

55. Ziele der Adipositastherapie im Einzelnen
 Langfristige Senkung des Körpergewichts
 Verbesserung Adipositas-assoziierter
Risikofaktoren und Krankheiten
 Verbesserung des Gesundheitsverhaltens
(gesunde Ernährung, regelmässige
Bewegung)
 Stärkung der Selbstmanagementfähigkeit
und Stressverarbeitung
 Steigerung der Lebensqualität
Dr. C.P. Davis

56. Nachteile einer Gewichtsreduktion
 Erhöhtes Cholelithiasisrisiko
– Je schneller und ausgeprägter die Abnahme, um so
häufiger
 Abnahme der Knochendichte (erhöhte Inzidenz
von Hüftfrakturen bei weissen Frauen mit Beginn
einer Gewichtsabnahme nach dem 50. LJ)
– Nur in einer Studie nachgewiesen (Langlois JA et al Arch Intern Med.
1996 May 13;156(9):989-94 )
 Gesundheitliche Nachteile durch „Weight cycling“
– Bislang nicht schlüssig nachgewiesen
 Essstörungen (Binge Eating, Bulimie, Anorexie)
– Bislang nicht schlüssig nachgewiesen
Dr. C.P. Davis

57. Probleme einer Adipositastherapie
 Patienten
– Zu hohe Therapieziele
– Wunsch nach schnellem Therapieerfolg
– Mangelndes Durchhaltevermögen
– Leichte Beeinflussung von Aussen
– Mangelnde Eigenverantwortung
– Wechselnde Motivation
– Mangelnde Kooperation
 Therapeut
– Unzureichendes Wissen über Genese und Therapie.
Unterschätzen/Negieren der gesundheitlichen Risiken
– Mangelndes / kein langfristiges Therapiekonzept
– Unzureichende Information des Patienten über die Therapiefolgen
Dr. C.P. Davis

58. Voraussetzungen einer
Adipositastherapie
 Ausreichende Kooperationsfähigkeit und
Motivation des Patienten
 Eingehende adipositasspezifische Anamnese
 Körperliche Untersuchung
 Laboruntersuchungen
 Beurteilung des individuellen Gesundheitsrisikos
 Festlegen der Therapie
 Information des Patienten über seine Erkrankung,
deren Komplikationen, die Therapie und die
Therapiefolgen
Dr. C.P. Davis

59. Gesundheitliche Konsequenzen einer
Gewichtsabnahme von 10 kg
Tuomilehto J et al N Engl J Med. 2001 May 3;344(18):1343-50
Goldstein DJ Int J Obes Relat Metab Disord. 1992 Jun;16(6):397-415
Dr. C.P. Davis

60. Die vier Säulen der Adipositastherapie
Dr. C.P. Davis

61. Adipositastherapie: Aufbau
Ernährungstherapie
+
Verhaltenstherapie
+
Bewegungstherapie
+
Medikamentöse Therapie
individuell in 2 Phasen
Phase 1: Gewichtsreduktion
Phase 2: Gewichtsstabilisierung und langfristige Ernährungsumstellung
Dr. C.P. Davis

62. Adipositastherapie
 Basisprogramm
– Ernährungstherapie
– Verhaltensmodifikation
– Bewegungssteigerung
 Adjuvante medikamentöse Therapie
– Xenical (Orlistat)
– Reductil (Sibutramin) / weitere SSRIs
– Topamax (Topiramat)
– Acomplia (Rimonabant)
– Amphetamine (verschiedene)
 Bariatrische Chirurgie
– Restriktive Verfahren: anpassbares Magenband, vertikale
Gastroplastik
– Kombinationsverfahren: Magenbypass, Duodenal Switch,
biliopankreatische Diversion
Dr. C.P. Davis

63. Ernährungstherapie der Adipositas
 4 Stufenprogramm
– Stufe 1: Alleinige Reduktion des Fettverzehrs
– Stufe 2: Mässig energiereduzierte Mischkost
– Stufe 3: Mahlzeitenersatz mit Formulaprodukten
– Stufe 4: Formuladiät
Dr. C.P. Davis

64. Ernährungstherapie der Adipositas
 Stufe 1: Alleinige Reduktion des Fettverzehrs
– Tägliches Energiedefizit ca. 500 kcal
– Verringerung der Fettaufnahme auf 60 g/d bei nicht
begrenzter KH-Zufuhr (Umwandlung der KH in Fett
beginnt ab 500 g/d)
– Mögliche Gewichtsabnahme in 6 Monaten:
durchschnittlich 3.2-4.3 kg
– Gewichtsverlust umso höher, je höher das
Ausgangsgewicht und der vorherige Fettverzehr
– Konzept zur langfristigen Stabilisierung des
Körpergewichtes nach einer Phase der Gewichtssenkung
geeignet
Dr. C.P. Davis

65. Ernährungstherapie der Adipositas
 Stufe 2: Mässig energiereduzierte Mischkost
– Tägliches Energiedefizit ca. 500 - 800 kcal
– Begrenzung von Fett, KH und Eiweiss
– Durch gesteigerten Verzehr von pflanzlichen
Produkten, Senkung der Energiedichte bei Erhalt der
Sättigung
– Mögliche Gewichtsabnahme in 12 Monaten:
durchschnittlich 5.1 kg
– Weitgehend nebenwirkungsfreie und langfristig
wirksame Ernährungsform
– Standardtherapie der Adipositas
Dr. C.P. Davis

66. Ernährungstherapie der Adipositas
 Stufe 3: Mahlzeitenersatz mit Formulaprodukten
– Ersatz von 1 -2 Mahlzeiten durch Formulaprodukte:
Eiweissgetränke, Riegel, etc. (ca. 200 kcal pro Mahlzeit)
– Nach 3 Monaten bei einer täglichen Energiezufuhr von
1200 – 1600 kcal zu erwartender Gewichtsverlust:
durchschnittlich 6.5 kg
– In einer Langzeitstudie nach 27 Monaten
durchschnittlicher Gewichtsverlust von 10.4 kg möglich
(Ditschuneit HH et al Am J Clin Nutr. 1999 Feb;69(2):198-204)
– Konzept eignet sich sehr gut für übergewichtige Typ 2
Diabetiker
Dr. C.P. Davis

67. Ernährungstherapie der Adipositas
 Stufe 4: Formuladiät
– Formuladiäten mit einer Gesamtenergiemenge von 800
– 1200 kcal/d
– Sehr niedrig kalorische Kostformen < 800 kcal/d nur für
Personen mit einem BMI > 30 kg/m2 bei aus
medizinischen Gründen kurzfristig notwendiger
Abnahme
– Trinkmenge von mindestens 2.5 l/d notwendig
– Begleitende Bewegungstherapie wünschenswert
– Spätestens nach 12 Wochen Umstellung auf eine mässig
hypokalorische Mischkost
– Wegen des erhöhten Nebenwirkungsrisikos
Mitbetreuung durch einen Spezialisten!
Dr. C.P. Davis

68. Langzeitstudie Ernährungstherapie ohne
Folgetherapie
-5
Gewichtsänderung (kg)
0
-5
-10 Extrem kalorienarme Diät (VLCD)
Modifizierte Diät + Verhaltenstherapie
-15 VLCD + Verhaltenstherapie
-20
1 2 3 4 5
Intervention Jahre nach Intervention
Wadden TA Ann Intern Med. 1993 Oct 1;119(7 Pt 2):688-93
Dr. C.P. Davis

69. Metaanalyse Ernährungstherapie mit
Folgetherapie
29 studies with 4363 subjects
Values are weighted means
(±95% CIs) for all subjects (
), subjects consuming very-
low-energy diets (•), and
subjects consuming
hypoenergetic balanced diets (
).
Ø 82% completers
Anderson JW et al Am J Clin Nutr. 2001 Nov;74(5):579-84
Dr. C.P. Davis

70. Metaanalyse Ernährungstherapie mit
Folgetherapie
Weight- Percentage weight- Reduced
Group Weightloss2 lossmaintenance3 lossmaintenance3 weight3
kg kg % %
All 14.00 3.00 (2.54, 3.45) 23.40 (20.4, 26.4) 3.15 (2.69, 3.62)
Men 18.30 4.70 (2.86, 6.54) 30.50 (21.5, 39.4) 4.48 (2.89, 6.06)
Women 16.60 4.66 (3.52, 5.80) 23.60 (18.4, 28.8) 4.67 (2.55, 5.79)
VLED 24.10 7.05 (6.04, 8.06) 29.40 (25.2, 33.6) 6.59 (5.65, 7.54)
HBD 8.80 1.99 (1.47, 2.51) 17.80 (13.4, 22.2) 2.11 (1.56, 2.65)
Anderson JW et al Am J Clin Nutr. 2001 Nov;74(5):579-84
Dr. C.P. Davis

71. Ernährungstherapie der Adipositas:
Andere Kostformen
 Kohlenhydratarme Kostformen
– Anfänglich rasche Gewichtsabnahme bei guter Compliance
– Nach 12 Monaten kein Unterschied zur hypokalorischen Mischkost
– Nur für die initiale, nicht für eine langfristige Gewichtsabnahme
geeignet
 Begrenzte Lebensmittelauswahl
 Kein Abfall des LDL-Cholesterins (Dansinger ML et al JAMA. 2005 Jan 5;293(1):43-
53 )
 Anstieg des Homocysteins
 Kostformen mit niedrigem glykämischen Index (GI)
– Keine Überlegenheit gegenüber einer Kost mit hohem GI (Foster GD et
al N Engl J Med. 2003 May 22;348(21):2082-90 )
– Fehlende Langzeitstudien zu dieser Frage
 Obsolet
– Totales Fasten / Meyer Kur, etc.
– Crash- und Aussenseiterdiäten
Dr. C.P. Davis

72. Vergleich verschiedener Diätformen in
Bezug auf KF, KP und KW
Verlust an Körperfett, Körperprotein und Körperwasser während
einer Gewichtsreduktion
Die besten
100%
Resultate
90%
wurden mit 80% 43
einer 63 56
70% 66 67
79 75
Kombination 60%
aus 50 g 50% 20
40%
Protein, 25 g 19
30% 21
KH und 10 g 20% 37
23 22
21 25
Fett erzielt 10% 16 11
18
11
(240 – 400 0%
3 4
kcal/d) TF MF 1 MF 2 MF 3 MF 4 BN 1 SK 1
TF = totales Fasten; MF = Modifast, BN = Formula mit
minderwertigem Eiweiss; SK = Schrotkur
Wechsler JG et al Fortschr Med. 1984 Jun 28;102(24):666-8
Dr. C.P. Davis

73. Vergleich verschiedener Diätformen
in Bezug auf Compliance
Mean Self-reported Dietary Adherence Scores of All 4 Diet Groups, According to Study Month
KH- GI-Restriktion Kalorien- Fett-
Restriktion Restriktion Restriktion
Dansinger ML et al JAMA. 2005 Jan 5;293(1):43-53
Dr. C.P. Davis

74. Vergleich verschiedener Diätformen
in Bezug auf Gewichtsverlust
One-Year Changes in Body Weight as a Function of Diet Group and Dietary Adherence Level for
All Study Participants
Dansinger ML et al JAMA. 2005 Jan 5;293(1):43-53 Dr. C.P. Davis

75. Vergleich verschiedener Diätformen
in Bezug auf KV-Prophylaxe
One-Year Changes in Total/High-Density Lipoprotein Cholesterol Ratio, C-Reactive Protein, and
Insulin as a Function of Weight Loss for All Study Participants
Dansinger ML et al JAMA. 2005 Jan 5;293(1):43-53 Dr. C.P. Davis

76. Konklusion
 In our randomized trial, we found that a
variety of popular diets can reduce weight
and several cardiac risk factors under
realistic clinical conditions, but only for the
minority of individuals who can sustain a
high dietary adherence level.
Dansinger ML et al JAMA. 2005 Jan 5;293(1):43-53
Dr. C.P. Davis

77. Adipositas: Adjuvante medikamentöse
Therapie
 Indikation:
– Grundsätzlich:
 BMI > 30 kg/m2 ohne ausreichende Abnahme mit
dem Basisprogramm (<5% Gewichtsreduktion oder
Wiederzunahme des Gewichtes innerhalb 3-6
Monate)
 BMI > 28 kg/m2 und gravierende Risikofaktoren
und/oder Komorbiditäten ohne Abnahme mit dem
Basisprogramm
Dr. C.P. Davis

78. Adipositas: Adjuvante medikamentöse
Therapie
 Indikation:
– Kassenzulässigkeit: Xenical
 bei adipösen Patienten ab BMI > 35%
– Mindestens 10% Gewichtsverlust nach 6 Monaten
– dann Erstattung für weitere 11/2 Jahre; max. bezahlte
Therapiedauer 4 Jahre
– Vorgängige Kostengutsprache
 bei Typ 2 Diabetikern ab BMI > 28
– Gleichzeitige Therapie mit einem oder mehreren oralen
Antidiabetika
– Mindestens 5 kg Gewichtsverlust und/oder mindestens 0.5%
HbA1c Senkung nach 6 Monaten, dann Erstattung für weitere 11/2
Jahre; max. bezahlte Therapiedauer 4 Jahre
– Vorgängige Kostengutsprache
Dr. C.P. Davis

79. Adipositas: Adjuvante medikamentöse
Therapie
 Indikation:
– Kassenzulässigkeit: Reductil
 bei adipösen Patienten ab BMI > 35
– Mindestens 10% Gewichtsverlust nach 6 Monaten
– dann Erstattung für weitere 11/2 Jahre; max. bezahlte
Therapiedauer 2 Jahre
– Vorgängige Kostengutsprache
Dr. C.P. Davis

80. Adipositas: Adjuvante medikamentöse
Therapie
 Indikation:
– Offiziell (keine Kassenzulässigkeit): Amphetaminderivate
 Verschiedene Zulassungsbedingungen
 Allgemein 1-2 Monate bei Patienten mit BMI > 30 kg/m2
– Offiziell: SSRIs (ohne Reductil)
 Keine Kassenzulässigkeit
– Offiziell: Rimonabant
 keine spezielle Zulassung für Adipöse beantragt
– Topiramat
 weltweit Abbruch des Topiramat-Obesity Programms aufgrund
ungünstigem Verhältnis von Nutzen zu Verträglichkeit bei
höheren Dosen
Dr. C.P. Davis

81. Adipositas: Nicht empfohlene
Medikamente
 Nicht zugelassen:
– Diuretika
– Wachstumshormone
– Schilddrüsenhormone
 Nicht empfehlenswert:
– Metformin: Gewichtsabnahme im Mittel 1-2 kg
– SSRIs
 Einsatz als Antidepressiva bei Adipositas zur Unterstützung der
Gewichtsreduktion
 Als alleinige Adipositastherapie nur in Spezialfällen gerechtfertigt
– Nahrungsergänzungsmittel, besondere Lebensmittel (grüner Tee,
MCT-Fette, Kalzium, Nüsse, etc.)
Dr. C.P. Davis

82. Xenical im Überblick
 1982 Isolierung von Lipstatin
 1987 Beginn der klinischen Studien mit Orlistat
 1996 Erste Präsentation von klin. Daten
 1998 Einführung von Xenical in der Schweiz
 2003 Kassenzulässigkeit für BMI > 28 mit Typ 2 Diabetes
 2003 Zulassung für Kinder und Jugendliche in den USA
 2006 Zulassung Swissmedic für 4 Jahre aufgrund der
XENDOS-Daten
  über 30‘000 Patienten in klinischen Prüfungen
  22 Millionen Patienten weltweit mit Xencial
behandelt
Dr. C.P. Davis

83. Physiologie der Fettaufnahme
Lymphatisches
Intestinal-Lumen Gewebe
TG
Gastrointestinale
Lipase
FS
MG
MG
Mizelle
Gallen-
säuren Mukosazelle
Dr. C.P. Davis

84. Xenical hemmt die Lipaseaktivität
Aktives
Zentrum CHONH
Lipase OH
Xenical®
H2NCO
OH
Stabiler Xenical-Komplex blockiert die
Fettverdauung
Dr. C.P. Davis

85. Xenical hemmt die Fettresorption
30% der Triglyceride
passieren den
Verdauungstrakt
unbeschadet und werden
ausgeschieden
Dr. C.P. Davis

86. Konsistenter Gewichtsverlust in
klinischen Studien
Weight loss (%) Placebo + Xenical +
diet diet
12 p<0.001 p<0.001
10.2% p<0.001
10 9.7%
8.8%
8
6.1% 6.6%
6 5.8%
4
2
0
Sjöström Rössner Davidson
Sjöström L et al Lancet. 1998 Jul 18;352(9123):167-72
Rössner S et al Obes Res. 2000 Jan;8(1):49-61
Davidson MH et al JAMA. 1999 Jan 20;281(3):235-42
Dr. C.P. Davis

87. Studien bei übergewichtigen und
adipösen Typ 2-Diabetikern
Land Antidiabetische Placebo Behandlungsdauer Randomi -
Medikation zu Beginn (Wochen) siertePatienten
USA SH 5 Wochen 52 322
USA Insulin Keine 52 550
USA & Kanada Metformin Keine 52 516
Deutschland SH 4 Wochen 48 383
Spanien Kombination 4 Wochen 24 243
Südafrika Kombination 2 Wochen 24 284
Thailand Kombination Keine 24 252
Patiententotal = 2,550
Dr. C.P. Davis

88. Resultate bei übergewichtigen und
adipösen Typ 2-Diabetikern
Gewichtsreduktion mit Xenical ist signifikant höher - unabhängig von
der antidiabetischen Therapie
SH Metformin Insulin
0
-1 -1.21
-1.47
-1.64
-2
-3
-3.73
-3.93
-4 -4.29 *
* Placebo + Diät
* Xenical + Diät
-5
*p<0.0001
Gewichtsveränderung (%)
Data on file: ISE - Typ 2 Diabetes
Dr. C.P. Davis

89. Xenical Responder Konzept
 Definition:
Xenical Responder sind übergewichtige oder
adipöse Typ 2 Diabetes Patienten, die besonders
von der Therapie mit Xenical profitieren und
praxisrelevante Ergebnisse erzielen
 Selektionskriterium:
Gewichtsabnahme nach 3 Monaten von
mindestens 3%
Dr. C.P. Davis

90. Xenical Responder
Anteil der Responder (%)
50
49.1%
40
30
24.9%
20
10
0
Placebo Xenical
*3% Gewichtsreduktion nach 3 Monaten
EASD 2002
Dr. C.P. Davis

91. Xenical Responder: signifikante
HbA1c Senkung
0
-0.2
-0.26
-0.4
Placebo all
-0.6
Xenical Responder
-0.8
-1 -0.96
-1.2
*Responder: Gewichtsverlust  3% nach 3 Monaten
Ruof , Rissanen, Poster EASD 2002
Hollander, Ruof, Poster EASD 2002
Dr. C.P. Davis

92. Xenical Responder: signifikante
Senkung des Nüchternblutzuckers
0
-0.5 -0.37
-1
Placebo all
Xenical Responder
-1.5
-2
-1.95
-2.5
*Responder: Gewichtsverlust  3% nach 3 Monaten
Ruof , Rissanen, Poster EASD 2002
Hollander, Ruof, Poster EASD 2002
Dr. C.P. Davis

93. Xenical Responder: signifikant
stärkere Senkung des LDL-Cholesterins
Änderung LDL-Cholesterin (%)
8
6.64
6
4
2
Placebo all
0 Xenical Responder
-2
-4
-3.83
-6
*Responder: Gewichtsverlust  3% nach 3 Monaten
Ruof , Rissanen, Poster EASD 2002
Hollander, Ruof, Poster EASD 2002
Dr. C.P. Davis

94. Xenical Responder: konsistente Senkung
des systolischen und diastolischen
Blutdrucks
0
Veränderung Blutdruck (mmHg)
-0.5 -0.2
-1 -0.86
-1.5
Placebo all
-2
Xenical Responder
-2.5
-3
-3.5 -3.26
-4 -3.84
*Responder: Gewichtsverlust  3% nach 3 Monaten
Ruof , Rissanen, Poster EASD 2002
Hollander, Ruof, Poster EASD 2002
Dr. C.P. Davis

95. Xenical: Langzeitgewichtsreduktion
Veränderung Körpergewicht (%)
0 Placebo
Xenical® 60mg
-2 Xenical® 120mg
*p<0.01
-4
-6
-8
-10
-4 0 10 20 30 40 52 60 70 80 90 104
Sjöström L et al Lancet. 1998 Jul 18;352(9123):167-72
Dr. C.P. Davis

96. Xenical: XENDOS-Resultate
Änderung des
Körper-
gewichtes (kg) Placebo + Xenical +
0 Änderung der Änderung der
Lebensgewohnheiten Lebensgewohnheiten
–3
–4,1 kg
–6
–6,9 kg
–9
p<0.001 vs. Placebo
–12
0 52 104 156 208
Woche
Torgerson JS et al Diabetes Care. 2004 Jan;27(1):155-61
Dr. C.P. Davis

97. Xenical: XENDOS-Resultate
Häufigkeit Placebo + Änderung der Xenical + Änderung der
von T2D (%) Lebensgewohnheiten Lebensgewohnheiten
10
9,0%
8 RR*
p=0,0032 37%
6,2%
6
4
*Reduktion Risikoverhältnis
vs. Placebo plus Änderung
der Lebensgewohnheiten
2
0
0 26 52 78 104 130 156 182 208
Torgerson JS et al Diabetes Care. 2004 Jan;27(1):155-61
Dr. C.P. Davis

98. Xenical: XENDOS-Resultate
Cumulative incidence of diabetes (%)
40
XENDOS - IGT at baseline patients a
baseline patients Placebo
30 Placebo + lifestyle
Placebo + lifestyle Metformin
Xenical + lifestyle
Xenical + lifestyle
Lifestyle
20
RR 45%
10
0
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
Year
Torgerson JS et al Diabetes Care. 2004 Jan;27(1):155-61
Dr. C.P. Davis

99. Xenical Zusammenfassung
 In der Diabetesprophylaxe
– Signifikant weniger Typ 2 Diabetes:
Xenical senkt das relative Risiko, an T2D zu erkranken, um 37%
 Bei Patienten mit Typ 2 Diabetes, die mit SH, Metformin
oder Insulin behandelt werden, hat Xenical gezeigt, dass
es:
– die Gewichtsreduktion verbessert
– die glykämische Kontrolle verbessert
– die metabolischen Risikofaktoren verbessert
 Häufige Nebenwirkungen:
– Weiche Stühle, häufigere Stuhlfrequenz, Meteorismus, Steatorrhoe
– Verminderte Absorption fettlöslicher Vitamine bei 5-15% der
Patienten (klinische Bedeutung unklar!)
Dr. C.P. Davis

100. Reductil im Überblick
 1988 Erste Präsentation von klinischen Daten
zu Sibutramin und Depression
 1991 Erste Präsentation von klinischen Daten
zu Übergewicht
 1997 Erstzulassung von Reductil in den USA
 1999 Einführung von Reductil in der Schweiz
 2006 Kassenzulässigkeit für BMI > 35
  15 Millionen Patienten weltweit mit Reductil behandelt
Dr. C.P. Davis

101. Wirkmechanismus: Reuptake Inhibitor
MAO
Essen von
S
Kohlehydraten REUPTAKE
Rascheres
Serotonin Release S Sättigungsgefühl
S Sibutramin
Noradrenalin
MAO
Serotonin S
REUPTAKE
Gesteigerter
Noradrenalin Release S Grundumsatz
Adaptiert von Ryan et al. Obesity Res. 1995;3(suppl 4):553S–559S.
Dr. C.P. Davis

102. Reductil: Langzeitgewichtsreduktion
0
Mean % Weight Change
-2
-4
Placebo (n=78)
-6
Baseline
-8
-10
-12 *Sibutramine 10mg
(n=81)
-14
-16
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Treatment Month *p<0.001 vs placebo
Apfelbaum M et al Am J Med. 1999 Feb;106(2):179-84
Dr. C.P. Davis

103. Reductil: Langzeitgewichtsreduktion
VLCD Treatment Month
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2
Sibutramine
Body weight loss (kg)
0 Placebo 55% verlieren ≥ 5% nach 12 Monaten
-2
42% konservieren Gewichtsverlust
-4
-6
-8
-10
-12
-14
-16
-18
86% verlieren ≥ 5% nach 12 Monaten
-20 75% konservieren Gewichtsverlust
Apfelbaum M et al Am J Med. 1999 Feb;106(2):179-84
Dr. C.P. Davis

104. STORM: Langzeitresultate
Placebo + Diät & Bewegung Sibutramine + Diät & Bewegung
106
104
102
100
98
96
94
92
90
Month
88
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
James WP et al Lancet. 2000 Dec 23-30;356(9248):2119-25
Dr. C.P. Davis

105. STORM: Langzeitresultate
% 5 % Responder 10 % Responder
100
80
60
40
20
0
6 12 18 24 6 12 18 24
Monate
Sibutramin Placebo
James WP et al Lancet. 2000 Dec 23-30;356(9248):2119-25
Dr. C.P. Davis

106. STORM: Completer‘s Data
Stopp des Medikamentes: 42%
Stopp des Placebo: 50%
Über 10% KG-verlust nach 24 Monaten
45% der Responder unter Reductil 26%
21% der Responder unter Placebo 11%
Netto Effekt Reductil 15%
Dr. C.P. Davis

107. Reductil: Nebenwirkungen
Verum Placebo
1. Mundtrockenheit 17.3% (4.2%)
2. Obstipation 11.6% (6.2%)
3. Schlaflosigkeit 10.5% (4.6%)
4. Schwindel 6.9% (3.6%)
5. Schwitzen/Tachykardie 2.4 - 2.6% (0.6 - 0.8%)
Dr. C.P. Davis

108. Reductil: Neuste Daten
Wadden TA et al N Engl J Med. 2005 Nov 17;353(20):2111-20
Dr. C.P. Davis

109. Reductil: Gewichtsverlust nach 1 Jahr
Wadden TA et al N Engl J Med. 2005 Nov 17;353(20):2111-20
Dr. C.P. Davis

110. Reductil: Einfluss des Esstagebuchs auf die
Gewichtsreduktion
Wadden TA et al N Engl J Med. 2005 Nov 17;353(20):2111-20
Dr. C.P. Davis

111. Xenical und Reductil im Vergleich
Sari R et al Endocr Res. 2004 May;30(2):159-67
Dr. C.P. Davis

112. Reductil: Zusammenfassung
Effekt auf das Körpergewicht
1. Dosisabhängige Körpergewichtsreduktion
2. Körpergewichtsverlust nach 1 Jahr
- durchschnittlich 8 - 10% des initialen Körpergewichtes
3. Verstärkung der Körpergewichtsreduktion nach
VLCD-Diät mit Gewichtserhaltung
4. Verbesserung der Dyslipidämie und Diabetes mellitus
Effekt auf die Herzfrequenz/Blutdruck
Steigerung der
- Herzfrequenz um 3 - 5 S/Min
- für den Blutdruck um 3 - 5 mm Hg
Dr. C.P. Davis

113. Problem Wirkmechanismus von Reductil
 Reductil wird gerne und fälschlicherweise
als Appetitzügler gesehen (andere
pharmakologische Substanzklasse).
 Laien ist der pharmakologische Unterschied
zwischen Amphetaminen (Wirken auf
Appetit) und Reductil (wirkt auf Sättigung)
kaum vermittelbar
Dr. C.P. Davis

114. „Andere“ und Amphetamine
Paya Konjac Tuber Quellender Stoff, der den Magen füllt und somit
den Hunger stillen soll. In Apotheken frei erhältlich
Cefemadar Homöopathisches Medikament. In Apotheken frei
erhältlich
Regenon, Prefamone Amfepranon
Slim Caps Phenylpropanolamin
X-112, Belloform Cathin
Adipex Phentermin
Amphetamine:
Bei längerer Behandlung kann es zur Ausbildung von
Gewöhnung, Abhängigkeit und Entzugserscheinungen
kommen
Dr. C.P. Davis

115. Amphetamine: Wirkmechanismus
Aktive Freisetzung
der Neurotransmitter
Serotonin und
Noradrenalin, zum
Teil auch von
Dopamin.
Dr. C.P. Davis

116. Amphetamine: Abhängigkeit
Cole JO et al J Clin Psychopharmacol. 1998 Jun;18(3):231-6
Dr. C.P. Davis

117. Wirkstoffklassen in der Schweiz
Aufteilung des Antiadipositas Marktes
100%
80%
Andere Total Menge
60%
Amphetamine Total Menge
Xenical Menge
40%
Reductil Menge
20%
0%
10/2002 9/2003 9/2004 9/2005
Dr. C.P. Davis

118. Überstimulierung des Endocannabinoidsystems
Gesteigerte Externe Stimuli
Nahrungsaufnahme (Nikotin)
Bekömmlichere
Nahrungsmittel Hyperaktivierung
Übergewicht des CB Systems
Gehirn Peripherie
Hypothalamus Nucleus Accumbens Adipozyten
Verlangen nach
Appetit Fettakumulation
bekömmlicheren NM / Nikotin
Insulinresistenz
Steigerung der Nahrungsaufnahme Glukoseintoleranz
Gesteigerte Nikotinabhängigkeit Adiponectin
HDL-Cholesterin
Pagotto et al 2005 Dr. C.P. Davis Triglyceride

119. Effects of CB1 Blockade at Different Sites
Site of Action Mechanism(s) Addresses
Hypothalamus / Body weight
 Food intake
Nucleus accumbens Intra abdominal adiposity
 Adiponectin Dyslipidemia
Adipose tissue
 Lipogenesis Insulin resistance
Muscle  Glucose uptake Insulin resistance
Dyslipidemia
Liver  Lipogenesis
Insulin resistance
Body weight
GI tract  Satiety signals
Intra abdominal adiposity
DiMarzo 2001; Ravinet Trillou et al 2003; Cota et al 2003; Pagotto et al 2005; Van Gaal et al 2005; Liu et al 2005; Osei-
Hyiaman et al 2005.
Dr. C.P. Davis

120. Das RIO Studien Programm
Studie Population N=6627 Design
Übergewichtig oder adipös
1+1 Jahr
mit/ohne Komorbiditäten 3040
Re-randomisiert
(ohne Diabetes)
Übergewichtig oder adipös
mit/ohne Komorbiditäten 1507 2 Jahre
(ohne Diabetes)
Übergewichtig oder adipös
mit unbehandelter
1036 1 Jahr
Dyslipidämie (ohne
Diabetes)
Übergewichtig oder adipös
1045 1 Jahr
mit Diabetes Typ 2
Pi-Sunyer. Obes Res 2004, 12(Suppl)108-OR, A27
Dr. C.P. Davis

121. RIO Programm: Studienpopulation
 Frauen/Männer (%):
– 80/20 (RIO~North America & RIO~Europe)
– ~50/50 (RIO~Lipids & RIO-Diabetes)
 Ø Alter: 45-56 Jahre
 80–95% der Patienten hatten einen Hüftumfang
>88 cm (Frauen) oder 102 cm (Männer)
 Ø KG: 94–104 kg
 Ø BMI: 33–38 kg/m2
 Completer-Rate: 53-66% nach 12 Monaten
Data on file
Dr. C.P. Davis

122. Rimonabant: Veränderung des Hüftumfangs
0
Waist circumference change (cm)
-2 RIO~Europe
Placebo
R 20 mg
-4
-4.5cm*
-6
RIO~Lipids
Placebo
-8 R 20 mg
-8.5cm*
-10
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 LOCF RIO~NA
Weeks Placebo
* For RIO EU, completers
R 20 mg
Pooled data from:
L.Van Gaal, Lancet 2005; 365: 1389-97, X. Pi-Sunyer, Circulation 2005:111(13);1727Circulation 2005,
JP. Després, Int J. Obes. Relat Metab Disod 2004, 28 (Suppl1) pS28; T5:O2-005
Dr. C.P. Davis

123. Rimonabant: Gewichtsveränderung
0
-2 RIO~Europe
Weight change (kg)
Placebo
R 20 mg
-3.6 kg*
-4
-6
RIO~Lipids
Placebo
R 20 mg
-8
-8.6 kg*
-10
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 LOCF RIO~NA
Weeks Placebo
R 20 mg
* For RIO EU, completers
Pooled data from:
L.Van Gaal, Lancet 2005; 365: 1389-97, X. Pi-Sunyer, Circulation 2005:111(13);1727Circulation 2005,
JP. Després, Int J. Obes. Relat Metab Disod 2004, 28 (Suppl1) pS28; T5:O2-005
Dr. C.P. Davis

124. Konsistente Veränderung des
Hüftumfangs nach 2 Jahren
ITT, LOCF
0 ,00 Placebo Placebo
Rimonabant 20 mg Rimonabant 20 mg
-2 ,0
-2
-2
-4 ,0
-4
-4
Waist (cm)
Waist (cm)
w aist (cm )
-6 ,0
-6
-6
-8
-8 ,0
-8
-10
-1 0-10
,0
-1 2-12
-12
,0
0 2 4
4 1 2 16 20 24 28 32 36 40 4 4 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 9 2 96 1001 0 4 LOCF
12 28 44 68 76 92 104
8 12 1 6 2 0 2 4 2 8 3 2 3 6 4 0 44 4 8 5 2 5 6 6 0 6 4 6 8 7 2 7 6 8 0 8 4 8 8 92 9 6 1 0 0104 LOCF
LO
w eek
Weeks
Weeks
(mean change  SEM) - ITT population
COMPLETERS
RIO-NA RIO-EU
20 mg v. placebo: -4.2 cm (p<0.001) 20 mg v. placebo: -4.1 cm (p<0.001)
Van Gaal L, 2005 Dr. C.P. Davis

125. Gewichtsverlust ≥ 5% nach 1 Jahr
Placebo
COMPLETERS
Rimonabant 20 mg
80
72.9%
70 67.4% 65.3%
p<0.001 p<0.001 p<0.001
60
Percent (%)
50
40
30
20 30.5% 27.6% 31.7%
10
0
L.Van Gaal, Lancet 2005; 365: 1389-97, X. Pi-Sunyer, Circulation
2005:111(13);1727, N. Finer , Poster presented at IASO congress 2004
Dr. C.P. Davis

126. Gewichtsverlust ≥ 10% nach 1 Jahr
Placebo
COMPLETERS
Rimonabant 20 mg
50
45 44.3%
40 39.0% p<0.001 38.2%
Percent (%)
35 p<0.001 p<0.001
30
25
20
15 12.4% 13.6
10.3
10
5
0
L.Van Gaal, Lancet 2005; 365: 1389-97, X. Pi-Sunyer, Circulation
2005:111(13);1727, N. Finer , Poster presented at IASO congress 2004
Dr. C.P. Davis

127. RIO-Lipids: NN > 5% mit Rimonabant
Placebo 20 mg
n=342 n=346
% %
Totale NN-Rate 81.6 86.7
Nasopharyngitis 21.6 19.4
Kopfschmerzen 15.8 15.3
Nausea 3.2 12.7
Schwindel 6.7 10.4
Grippale Infekte 5.3 9.5
Infekte des oberen RT 9.9 8.7
Angst 3.8 8.7
Rückenschmerzen 10.2 7.2
Diarrhoe 4.1 7.2
Gastroenteritis 6.4 6.6
Schlafstörungen 2.6 6.4
Arthralgien 9.6 5.5
Dr. C.P. Davis

128. Pooled 4 RIO studies safety and tolerability
Overall summary of patients with at least one adverse event
Year 1 Year 2
Rimonabant Rimonabant Rimonabant Rimonabant
Placebo Placebo
5 mg 20 mg 5 mg 20 mg
(n=1602) (n=2520) (n=2503) (n=466) (n=663) (n=688)
Subjects with any
81.8% 82.9% 86.0% 77.0% 74.4% 76.7%
adverse event
Subjects with any
serious adverse 4.2% 5.4% 5.9% 5.4% 4.7% 4.5%
event
Subjects
discontinued due to 7.2% 8.8% 13.8% 4.7% 4.5% 4.7%
adverse event
All deaths occurring in all four RIO studies:
2 on placebo, 3 on rimonabant 5 mg, 4 on rimonabant 20mg December 2005
Dr. C.P. Davis

129. Rimonabant: Zusammenfassung
 Rimonabant 20 mg consistently produced:
– Significant reductions in waist circumference and weight
– Significant improvement in metabolic profile:
– Increased HDL-C (+9.3%) and decreased TG (-15.3%)
levels
– Improved insulin sensitivity (HOMA)
– Clinically significant improvement in HbA1c
 43% of patients achieved HbA1C < 6.5%
– Significant decrease in % of subjects with metabolic syndrome (-
54%/57%)
– Weight-independent effect of rimonabant on several metabolic
parameters suggestive of a direct pharmacological effect
 Efficacy achieved at year 1 maintained in year 2
with chronic therapy
Dr. C.P. Davis

130. Wirkmechanismen von Topiramat
Glutamat-Synapse GABA- Synapse
Ca-Kanal X
  Angriffspunkte
von Topiramat
Na-Kanal
GABAA-
Kainat/AMPA- Rezeptor
Rezeptor
 Cl-

 H O + CO  H CO 

X2  2 2 3 H+ + HCO3-
Carboanhydrase
Shank R.P. et al Epilepsia. 2000;41 Suppl 1:S3-9
Dr. C.P. Davis

131. Topiramat: Wirkmechanismus weitgehend
unbekannt
 Verminderung der
Energieverbrauchseffizienz
– Stimulation der Lipoproteinlipase?
– Verstärkte Expression von UCP2/3
 Mögliche Veränderung der quantitativen
Energieaufnahme
 Veränderungen an den Rezeptoren und Ca2+
und Na+ Kanälen sind in ihrer Bedeutung für
die Gewichtsreduktion unklar
Dr. C.P. Davis

132. Möglicher Wirkmechanismus: Reduktion der
Kalorienaufnahme
Ben-Menachem E et al Obes Res. 2003 Apr;11(4):556-62
Dr. C.P. Davis

133. Topiramat: Wichtigster Prädiktor für
Gewichtreduktion ist der BMI
Ben-Menachem E et al Obes Res. 2003 Apr;11(4):556-62
Dr. C.P. Davis

134. Topiramat: Totaler Gewichtsverlust nach 1
Jahr
Wilding J et al Int J Obes Relat Metab Disord. 2004 Nov;28(11):1399-410
Dr. C.P. Davis

135. Topiramat: Zusätzlicher Gewichtsverlust nach
Wash-in Phase nach 1 Jahr
Wilding J et al Int J Obes Relat Metab Disord. 2004 Nov;28(11):1399-410
Dr. C.P. Davis

136. Topiramat: Gewichtsverlust nach 1 Jahr
(„Completers“)
Gewichtsverlust nach 60 Wochen
80
67
70
61
60 54
% Gewichtsverlust
Plazebo
50 44 TPM 96 mg/d
40
40 TPM 192 mg/d
29 TPM 256 mg/d
30
18
20
10 6
0
5% 10%
Wilding J et al Int J Obes Relat Metab Disord. 2004 Nov;28(11):1399-410
Dr. C.P. Davis

137. Topiramat: Langzeitstudie
Astrup A et al Obes Res. 2004 Oct;12(10):1658-69
Dr. C.P. Davis

138. Topiramat: Totaler Gewichtsverlust nach 60
Wochen
Astrup A et al Obes Res. 2004 Oct;12(10):1658-69
Dr. C.P. Davis

139. Topiramat: Totaler Gewichtsverlust nach 60
Wochen
Astrup A et al Obes Res. 2004 Oct;12(10):1658-69
Dr. C.P. Davis

140. Topiramat: Totaler Gewichtsverlust nach 60
Wochen
Astrup A et al Obes Res. 2004 Oct;12(10):1658-69
Dr. C.P. Davis

141. Topiramat: Nebenwirkungen
Astrup A et al Obes Res. 2004 Oct;12(10):1658-69
Dr. C.P. Davis

142. Die vier Säulen der Adipositastherapie
Dr. C.P. Davis

143. Zusammenfassung
 Trotz der eindrücklichen Ergebnisse medikamentös
durchgeführter Gewichtsreduktionstherapien, und
trotz der relativ leichten Verfügbarkeit
gewichtsreduzierender Medikamente darf nicht
vergessen werden, dass Medikamente immer nur
eine Säule in einem multimodalen Ansatz in der
Gewichtsbehandlung darstellen, dessen
eigentlicher Kern in einer Veränderung des Ess-
und Bewegungsverhaltens liegt und dessen Ziel
eine langjährige Gewichtsreduktion und damit eine
Verbesserung der Langzeitlebensqualität sein
sollte.
Dr. C.P. Davis