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Jt2009ref depression Quelle:www.seminare-ps.net
Das Dokument behandelt die epidemiologische Relevanz und die Behandlung von Depressionen in Deutschland, wobei etwa 5% der Bevölkerung betroffen sind und Frauen doppelt so häufig erkranken wie Männer. Es wird auf verschiedene Symptome, Ursachen und die oft unzureichende Behandlung eingegangen, sowie auf die Problematik der Komorbidität und der Diagnosestellung durch Fachkräfte. Zudem wird die Trennung zwischen Trauer und Depression diskutiert, um eine präzise Diagnostik zu ermöglichen.
Jt2009ref depression Quelle:www.seminare-ps.net
- 1. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Dr. Dipl.-Psych. DavidAlthaus, DachauDr. Dipl.-Psych. David Althaus, Dachau Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugend- und Eheberatung e.V. Jahrestagung 2009 Saalfeld, 22.05.2009 Depression – Krankheit des 21. Jahrhunderts
- 2. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. 1. Epidemiologie undgesundheitspolitische Bedeutung 2. Depression in der Theorie: Symptome, Verlauf, Diagnostik 3. Depression in der Praxis: Ein Irrgarten? 4. Ursachen depressiver Erkrankungen 5. Die Behandlung der Depression: die Theorie 6. Die Behandlung der Depression: die Praxis 7. Suizidalität 8. Die Situation der Angehörigen
- 3. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. 1. Depressive Störungen: Epidemiologieund gesundheitspolitische Relevanz 1. Depressive Störungen: Epidemiologie und gesundheitspolitische Relevanz
- 4. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Belastung durch Krankheitenin den entwickelten Ländern - 2001 Belastung durch Krankheiten in den entwickelten Ländern - 2001 Lopez A. et al., 2006 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MitBeeinträchtigunggelebte Lebensjahre(inMio.),YLD D epression,unipolar H örschw äche Alkoholm issbrauchO steoarthritis Zerebrovaskuläre Erkrankungen C hron.O bstr.Pulm on.Erkrankungen D iabetes M ellitus Endokrine Erkrankungen Sehschw ächen altersbedingt D em enzerkrankung (Alzheim eretc.) 8,39 3,46 2,86 2,25 1,68 1,53 3,773,77 5,39 6,33
- 5. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Epidemiologie in DeutschlandEpidemiologiein Deutschland • Rund 5% der Bevölkerung leiden gegenwärtig unter einer depressiven Erkrankung • Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer • Erkrankung betrifft alle Gesellschafts- und Altersgruppen Ca. jede 4. Frau und jeder 8. Mann erkranken im Laufe des Lebens an einer Depression. ca. 5%
- 6. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Der Großteil derErkrankten bleibt ohne ausreichende Behandlung Der Großteil der Erkrankten bleibt ohne ausreichende Behandlung Depression bleibt oft unerkannt: Viele Betroffene erkennen die eigene Depression nicht Körperliche Symptomatik überdeckt häufig die Depression
- 7. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. 69% körperliche Beschwerden 31% andere 69% der Patientenmit Depression suchen ihren Hausarzt ausschließ- lich aufgrund von körperlichen Beschwerden im Rahmen der Depression auf Beklemmungen in der Brust Abdominelle Beschwerden Erschöpfung Herzklopfen Rückenschmerz Kopfschmerz Nackenverspannungen Magenbeschwerden Schwindel Simon et al. (1999): Studie an 1146 Patienten Beschwerdeprofil von Depressionspatienten in der Hausarztpraxis Beschwerdeprofil von Depressionspatienten in der Hausarztpraxis
- 8. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Der Grossteil derErkrankten bleibt ohne ausreichende Behandlung Der Grossteil der Erkrankten bleibt ohne ausreichende Behandlung Depression wird unzureichend behandelt Viele Betroffene haben Angst, sich in psychiatrische Behandlung zu begeben (vor allem Vorbehalte gegen Psychopharmaka) Auch bei Durchführung einer Behandlung viele Anwendungsfehler: Z.B. unzureichende Aufklärung Depression bleibt oft unerkannt Viele Betroffene erkennen die eigene Depression nicht Körperliche Symptomatik überdeckt häufig die Depression
- 9. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Psyche statt Herz: Ursachenfür Berufsunfähigkeit Psyche statt Herz: Ursachen für Berufsunfähigkeit Quelle: Deutsche Rentenversicherung Bund 2007, S. 74f 23% 22% 17% 11% 6% 4% 8% 9% 32% 17% 18% 21% 13% 37% 5% 14% 15% 28% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1983 Alte Länder 2002 2006 Sonstiges Psychische Erkrankungen Neubildungen Stoffwechsel/Verdauung Herz/Kreislauf- erkrankungen Skelett/Muskeln/Binde- gewebe
- 10. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. ArbeitsunfähigkeitArbeitsunfähigkeit Quelle: Gesundheitsreport TechnikerKrankenkasse 2008, S. 132 ICD10-Diagnosen Fälle Tage je Fall Tage Anteil Tage M54 Rückenschmerzen 138.723 12,3 1.699.421 5,60% J06 Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege 245.762 5,4 1.319.140 4,34% F32 Depressive Episode 27.274 48,0 1.308.623 4,31% M51 Sonstige Bandscheibenschäden 17.186 46,3 795.473 2,62% J20 Akute Bronchitis 89.070 6,7 594.450 1,96% F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 22.619 25,3 572.502 1,89% K52 Sonstige nicht infektiöse Gastroenteritis und Kolitis 112.687 4,5 509.321 1,68% J40 Bronchitis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet 76.227 6,5 492.613 1,62% T14 Verletzungen an einer nicht näher bezeichneten Körperregion 34.993 12,9 452.399 1,49% M23 Binnenschädigung des Kniegelenks 16.710 26,3 439.726 1,45%
- 11. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Aids Mord / Totschlag Verkehr Drogen Suizid Todesursachen imVergleich: BRD 2007Todesursachen im Vergleich: BRD 2007 (Daten des Bundesamtes für Statistik/Gesundheitsberichterstattung des Bundes) 9.402 1.394 461 734 5.011
- 12. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Ergebnisse psychologischer Autopsiestudien ausSkandinavien Ergebnisse psychologischer Autopsiestudien aus Skandinavien Suizid ereignet sich fast immer vor dem Hintergrund psychischer Erkrankung! Häufigste Störungen: • Depressive Erkrankungen • Suchterkrankungen • Psychosen
- 13. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. 2. Depression inder Theorie: Symptome, Verlauf, Diagnosik 2. Depression in der Theorie: Symptome, Verlauf, Diagnosik
- 14. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Die verschiedenen Ebenender DepressionDie verschiedenen Ebenen der Depression Psyche Körper Verhalten
- 15. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Denken, Fühlen, Motivationsind beeinträchtigt Niedergeschlagenheit Gefühl der Sinnlosigkeit Interesselosigkeit Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit Gefühl der Gefühllosigkeit Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Suizidgedanken Merkmale einer Depression: Psychische Symptome Merkmale einer Depression: Psychische Symptome
- 16. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Merkmale einer Depression: KörperlicheSymptome Merkmale einer Depression: Körperliche Symptome Gewichtsabnahme, verminderter Appetit Schlafstörungen: Durchschlafstörungen, Morgentief Druck- und Engegefühl im Hals und über der Brust Schweißausbrüche, Herzklopfen, rheuma-ähnliche chronische Schmerzzustände Sexuelle Lustlosigkeit Kraftlosigkeit und fehlende Frische, rasche Erschöpfbarkeit
- 17. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Merkmale einer Depression: VerändertesVerhalten Merkmale einer Depression: Verändertes Verhalten Sozialer Rückzug Psychomotorische Hemmung / Agitiertheit Veränderte (Körper) - Sprache Antriebslosigkeit / Apathie Suizid, Suizidversuche, Suizidankündigungen
- 18. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Beschreibung: Arten undVerlaufBeschreibung: Arten und Verlauf Einzelne depressive Episode (knapp die Hälfte der Betroffenen erlebt nur eine einzelne depressive Phase) ZeitZeit dauerhaft beschwerdefrei Verschiedene Erscheinungsbilder möglich: z.b. gehemmt, agitiert, somatisiert oder wahnhaft
- 19. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Beschreibung: Arten undVerlaufBeschreibung: Arten und Verlauf Schwere Depression (phasisch, unipolar, Major Depression) Dysthymie („neurotische Depression“)
- 20. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Beschreibung: Arten undVerlaufBeschreibung: Arten und Verlauf Manisch Depressive Erkrankung (Bipolare affektive Störung): Neben depressiven Phasen treten Zustände von übermäßiger Aktivität, gehobener Stimmung und allgemeiner Angetriebenheit, manchmal auch Gereiztheit auf. Bipolare Störungen erfordern DRINGEND medikamentöse Behandlung.
- 21. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Verlust von Interesse u. Freude Depressive Stimmung Verminderter Antrieb Haupt-und Nebenkriterien nach ICD-10Haupt- und Nebenkriterien nach ICD-10 Suizidgedanken / Suizidale Handlungen Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Schlafstörungen Negative und pessimistische Zukunfts- perspektiven Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit Appetitminderung
- 22. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Diagnoseziffern nach ICD-10Diagnoseziffernnach ICD-10 F31 Depressive Phase im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung (manisch/depressiv) F32 Depressive Phase, monophasisch (unipolare Depression) F32.0 Leicht: 2 Haupt-Symptome + 2 Zusatz-Symptome länger als 2 Wochen F32.1 Mittelgradig: 2 Haupt-Symptome + 3-4 Zusatz-Symptome länger als 2 Wochen F32.2 Schwer: 3 Haupt-Symptome + 4 Zusatz-Symptome länger als 2 Wochen F33 Depressive Phase, rezidivierend (unipolare Depression) Schweregrad wie F32: (F33.0-F33.2); wiederkehrende Phasen F34 Dysthymie milde (nicht rezidivierende), im jungen Erwachsenenalter beginnende, über mindestens 2 Jahre anhaltende depressive Verstimmung F06.32 Organische depressive Störung
- 23. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Ausschluss körperlicher Ursachen: endokrine / hormonelle Störungen (z.B. Schilddrüsenfunktionsstörung) neurologische Erkrankungen Viruserkrankungen Tumore Autoimmunerkrankungen medikamentöse Ursachen Daher: ärztliche Untersuchung unverzichtbar! DifferentialdiagnoseDifferentialdiagnose
- 24. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. 3. Depression inder Praxis: Ein Irrgarten? 3. Depression in der Praxis: Ein Irrgarten?
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- 27. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. In der Praxishohe KomorbiditätIn der Praxis hohe Komorbidität • Häufig Somatisierungsstörungen (z.B. chronischer Schmerz) • Häufig ähnliche Symptome wie bei Angsterkrankungen (vor allem GAS) • Unscharfe Abgrenzung zwischen den verschiedenen Subgruppen • Depressive Symptome auch im Rahmen von Persönlichkeitsstörungen • Depressive Syndrome auch bei Schizophrenien und anderen psychotischen Störungen • Beispiel: 31 jähriger Patient mit depressiver Störung (mittelgradige Episode), Somatisierungsstörung und dependenter Persönlichkeitsstörung: was steckt dahinter?
- 28. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. „Eine der verbreitetsten Krankheitist die Diagnose“ Karl Kraus
- 29. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Depressionsformen: ein Wollpertinger? •genauer Ursprung unklar • Tierpräparatoren begannen, Präparate aus Körperteilen von unterschiedlichen Tierarten zusammenzusetzen • Wurden an leichtgläubige Touristen zu verkauft
- 30. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. dichotomes Schema„krank-gesund“ entspricht nicht der Lebenswirklichkeit „Krankheit“ als Problem des Einzelnen ohne Berücksichtigung sozialer und systemischer Aspekte Reine Defizitorientierung ohne Einbeziehung von Ressourcen Erzeugung einer Scheinwirklichkeit (Krankheiten als nosologische Entitäten ähnlich wie die Beschreibung von Tiergattungen) ICD 10 als rein deskriptives Klassifikationsmodell unter Verzicht auf die Einbeziehung ätiologischer Aspekte kann zu Pathologisierung normaler Reaktionen führen (z.B. Trauer nach Verlust) Kritik an der ICD DiagnostikKritik an der ICD Diagnostik
- 31. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Bei Frau M.(50 Jahre) zeigen sich seit dem tragischen Unfalltod ihres Mannes vor 3 Monaten folgende Veränderungen: sie fühlt sich niedergeschlagen und traurig sie schläft schlecht und wenig sie kann sich ein Leben ohne den Mann einfach nicht vorstellen das „normale Leben“ (Fernsehen, Zeitungen, Tratsch) interessiert sie nicht mehr oft wäre sie einfach auch gerne tot und wünscht sich nicht mehr aufzuwachen In ihre Arbeit (Grundschullehrerin) geht es ihr vergleichsweise gut; Hat Frau M. eine Depression? Trauer oder Depression?Trauer oder Depression? Was müsste man noch erfragen? Wie kann man ihr helfen?
- 32. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Depression ist nichteinfach TrauerDepression ist nicht einfach Trauer Die Veränderungen sind nicht nur eine nachvollziehbare vorübergehende Reaktion auf eine äußere Belastung (z.B. Verlustsituation) Die Beschwerden bestehen über Wochen und Monate, ohne dass es zu einer „Anpassung“ an die Situation kommt Der äußere Anlass allein erklärt nicht die depressive Symptomatik (häufig reichen „kleine“ Auslöser und es finden sich keine traumatische Ereignisse)
- 33. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Affektstarre undmangelnde Schwingungsfähigkeit (meist spürbar im direkten Kontakt) Gefühl der Gefühllosigkeit Trauer steht nicht in Vordergrund Schuldgefühle und Ausmaß an Hoffnungslosigkeit keine Ablenkbarkeit Suizidalität Wahnsymptomatik (Versündigung, Verarmung) Verlauf (gab es bereits früher depressive Episoden?) Für die depressive Erkrankung spricht: Tod kann auch Auslöser einer Depression seinTod kann auch Auslöser einer Depression sein Sichere Diagnosestellung nur durch Fachkraft möglich (PsychiaterIn oder PsychologIn)!
- 34. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Notwendigkeit der DiagnostikNotwendigkeitder Diagnostik Diagnostik ist „Mensch gemacht“ und damit nie eine überdauernder objektiver Maßstab Die Vorstellung, allein die genaue Klassifikakation der Symptomatik führe zu einer guten Behandlung ist irrig Dennoch: in Diagnostische Modelle fließt klinisches Erfahrungswissen und wissenschaftliche Evidenz Diagnostik für intra- und interdisziplinäre Verständigung dringend notwendig Wir können nicht bei jedem Patienten die Behandlung bei „null“ beginnen Klassifikation als hilfreiche Krücke, um das Phänomen zu beschreiben und erprobte Wege der Behandlung einzuschlagen
- 35. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Beispiel: Depression beimMann Herbert Grönemeyer - Männer Männer haben Muskeln, Männer sind furchtbar stark, Männer können alles, Männer kriegen 'nen Herzinfakt, ohh Männer sind einsame Streiter müssen durch jede Wand, müssen immer weiter. Refrain: Männer habens schwer, nehmens leicht außen hart und innen ganz weich werden als Kind schon auf Mann geeicht. Wann ist ein Mann ein Mann? Wann ist ein Mann ein Mann? Wann ist ein Mann ein Mann???
- 36. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Charakteristika der Depressionbeim Mann • Reizbarkeit und Verstimmung • Niedrige Impulskontrolle (schnelles Aufbrausen) • Wutanfälle, unbändiger Ärger • Neigung zu Vorwürfen und nachtragendem Verhalten • Geringe Stresstoleranz • Hohe Risikobereitschaft • Sozial unangepasstes Verhalten • Höhere Bereitschaft, eine Straftat zu begehen • Höherer Gebrauch von Suchtmitteln (Alkohol und Nikotin) • Generelle Unzufriedenheit mit sich selbst und anderen • Erhöhtes Suizidrisiko
- 37. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Charakteristika der Depressionbeim Mann • Wer um diese spezifische Ausprägung männlicher Depression weiß, erkennt leichter, dass hinter der reizbaren Fassade des Gegenübers etwas ganz anderes steckt. • Der depressive Mann lädt ein zu bagatellisieren. Wissen um männliche Depression kann helfen, wachsam zu sein • Bei männlicher Depression können Scham und Kränkung eine zentrale Bedeutung haben • Die Möglichkeit gerade diese Themen behutsam anzugehen, kann ein wesentlicher Entlastungsfaktor für den Pat. sein
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- 39. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. depressive Sympto- matik imErleben und Verhalten Depressiver Zustand akute Belastungen, Verluste Stress, Beförderung, Beziehungskrisen Auslöser z. B. negative Lebens- erfahrungen, Kindheit, Persönlichkeit Vulnerabilität Psychosoziale Aspekte z. B. Dysfunktionen der Neurotransmitter Serotonin / Noradrenalin z. B. Überaktivität der Stresshormonachse genetische Faktoren (Hinweise durch Zwillings- und Adoptionsstudien) Neurobiologische Aspekte Psychische und biologische Ursachen: Bei jedem Patienten gibt es 2 Seiten „EINER Medaille“ Psychische und biologische Ursachen: Bei jedem Patienten gibt es 2 Seiten „EINER Medaille“
- 40. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Genetische Faktoren vonDepressionGenetische Faktoren von Depression Erkrankungsrisiko um das Dreifache erhöht, wenn ein Elternteil oder Geschwister depressiv erkrankt ist. Zwillingsuntersuchungen: Eineiige Zwillinge: Konkordanz = 35-42% Zweieiige Zwillinge: Konkordanz = 15-20% bipolare Störung zeigt eine noch größere Heredität Kein einzelnes Hauptgen für Depression verantwortlich Die Genetik ist allerdings nicht das einzige entscheidende Kriterium (auch bei eineiigen Zwillingen erkrankt nur in 58-65% der Fälle nur einer der beiden)
- 41. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Serotonerges Neurotransmitter-System: Ursprungsorte undZielgebiete Serotonerges Neurotransmitter-System: Ursprungsorte und Zielgebiete
- 42. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Zusammenfassung IZusammenfassung I •Depression kann jeden treffen • Depression hat viele Gesichter • Diagnostik ist notwendig, hat aber seine Tücken! • Die Ursachen von Depression sind immer komplex
- 43. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. 5. Behandlung depressiver Störungen:Die Theorie 5. Behandlung depressiver Störungen: Die Theorie
- 44. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Die Behandlung derDepressionDie Behandlung der Depression Zentrale Behandlungssäulen: • Eine vertrauensvolle therapeutische Beziehung • Medikamentöse Behandlung (v.a. Antidepressiva) • Psychotherapie • Psychoedukation und Einbindung Angehöriger Weitere Behandlungsverfahren (im Einzelfall indiziert) • Lichttherapie Wirkung nur bei saisonaler Depression belegt • Wachtherapie meist nur im Rahmen stationärer Therapie mögl. • EKT bei schwerer therapieresistenter Depression • Soziotherapie z.B. bei Wiedereingliederungsmaßnahmen • Eheberatung Wenn Paarkonflikt wichtig für Depression • Sport kann für einen Teil der Patienten hilfreich sein
- 45. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Die Behandlung derDepressionDie Behandlung der Depression Mit Hilfe von Medikamenten, Psychotherapie kann man heute den allermeisten depressiv erkrankten Menschen gut helfen. wichtig ist: a) die Ängste vor der Behandlung zu nehmen b) Behandlungsfehler zu vermeiden
- 46. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. 6. Behandlung depressiver Störungen:Die Praxis 6. Behandlung depressiver Störungen: Die Praxis
- 47. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Die Kunst desArztes ist es, den Patienten solange zu amüsieren, bis die Natur ihn heilt. Voltaire 1694 - 1778
- 48. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Die Behandlung derDepressionDie Behandlung der Depression • Jede Depression hört irgendwann auf (aber wann?) • Die Behandlung ist oft mühsam und anstrengend; Menschen in Depression sind anstrengend! • Der durchschnittliche Wirkungsgrad der Medikamente ist leider nur mittelmäßig • welches Medikament im Einzelfall hilft, weiß man vorher nicht • Psychotherapie kann helfen, aber leider nicht immer • Einige Patienten sind gar nicht in der Lage in einer PT aktiv mitzuarbeiten • ERGO: für einen erheblichen Teil der Pat. gibt es noch immer nicht den einen goldenen Weg aus der Depression
- 49. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Die Behandlung derDepressionDie Behandlung der Depression • Rund 50% der Patienten kann man mit Medikamenten und Psychotherapie relativ schnell und effizient helfen • Innerhalb von 2-4 Monaten wird eine Vollremission erreicht (vollständiges Abklingen der depressiven Symptome) • Bei einem weiteren Anteil von 20-30% erreicht man relativ rasch eine Teilremission • Dem Pat. geht es besser, aber einige depressive Symptome persitieren • Bei 10-20% der Erkrankten erreicht man auch nach monatelanger Behandlung so gut wie keine Besserung (Therapieresistenz) • Gerade hier ist besondere Geduld von Seiten der Behandler notwendig
- 50. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. dass Antidepressiva abhängigmachen80% Vorurteile und Ängste bezüglich Antidepressiva Vorurteile und Ängste bezüglich Antidepressiva Bei einer repräsentativen Befragung von 1426 Personen glaubten 69% dass Antidepressiva die Persönlichkeit verändern Zudem: Obwohl Antidepressiva in den meisten Fällen gut verträglich sind, glauben 71% der Befragten, sie hätten starke Nebenwirkungen!! Befragte verwechseln Antidepressiva, Beruhigungsmittel und Neuroleptika!
- 51. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. 1. Beruhigungsmittel /Tranquilizer: wirken sehr schnell / wichtig für akute Krisen dämpfen und machen schläfrig Gewöhnungseffekt und bei längerer Anwendung Suchtgefahr bei Depression höchstens kurzfristig sinnvoll Wichtigste Medikamente in der PsychiatrieWichtigste Medikamente in der Psychiatrie 2. Neuroleptika: Bei Psychosen unverzichtbar! ältere Präparate haben unangenehme Nebenwirkungen zur Depressionsbehandlung meist nicht notwendig Neuere Substanzen bei vielen Psychiatern z.Z. sehr „en vogue“ 3. Antidepressiva: keine Veränderung der Persönlichkeit leichte bis mittlere Nebenwirkungen keine Dosissteigerung notwendig / keine Suchtgefahr
- 52. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Tri- undtetrazyklische Antidepressiva (TZA): z.B. Amitriptylin (Saroten), Clomipramin (Anafranil), Doxepin (Aponal) Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI): z.B. Paroxetin, Sertraline, Citalopram, Fluoxetin Neue Substanzen (z.B. NARI; SSNRI): z.B. Reboxitin, Venlavaxin (Trevilor), Duloxetin MAO-Hemmer Johanniskrautpräparate (wirksam nur als hochdosierte Extrakte Phasenprophylaktika: (z.B. Lithium und Antiepileptika) AntidepressivaAntidepressiva
- 53. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Nebenwirkungen der amhäufigsten eingesetzte Antidepressiva Nebenwirkungen der am häufigsten eingesetzte Antidepressiva TZA (Tri- und tetrazyklische Antidepressiva) mögl. z.B. Nebenwirkungen: Blasenentleerungsstörungen, Mundtrockenheit, kognitive Störungen, sexuelle Funktionsstörungen häufigere Nebenwirkungen zu Beginn der Behandlung, mit der Zeit jedoch abnehmend; bei anhaltenden Beschwerden Umstellung auf verträglicheres Medikament üblich SSRI (Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) mögl. z.B. Nebenwirkungen: Übelkeit, innere Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, sexuelle Funktionsstörungen Nebenwirkungen seltener und schwächer als bei TZA; Medikamente jedoch wesentlich teurer
- 54. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Unterscheidung verschiedener Therapiephasen Unterscheidung verschiedener Therapiephasen Akuttherapie (Initial bis zum Eintreten der Remission; 4-8 Wochen) Erhaltungstherapie (Fortführung der Medikation über weitere 6 Monate; ansonsten große Rückfallgefahr) Rückfallprophylaxe (bei wiederkehrenden Depressionen ohne Phasenprophylaxe: Wiedererkrankungsrisiko drastisch erhöht; 80% statt 20%)
- 55. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. 4-6 Monate Erhaltungstherapie Monate –Jahre Langzeittherapie 4-8 Wochen Akuttherapie unbehandelt RemissionEinsetzen der Medikation Ansprechen Remission KrankheitGesundheit Rückfall 1 32 Wiedererkrankung Genaue Aufklärung des Patienten über die Medikation und die einzelnen Therapiephasen ist Voraussetzung für erfolgreiche Behandlung! Drei kritische Zeitpunkte für TherapieabbrücheDrei kritische Zeitpunkte für Therapieabbrüche
- 56. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Richtlinienpsychotherapie (vonKrankenkasse erstattet): Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Therapie, Psychoanalyse Systemische Therapie konnte ihre Effizienz wissenschaftlich nachweisen und wird voraussichtlich zukünftig ebenfalls zu den Richtlinienverfahren gehören Für alle anderen Psychotherapieverfahren liegt derzeit noch nicht ausreichend „Evidenz“ der Wirksamkeit vor Viele Verfahren werden dennoch inoffiziell „über Kasse“ praktiziert, z.B. weil Behandler formal zwar richtlinientherapie durchführt, praktisch jedoch andere Verfahren integriert (z.B. Hypnotherapie) PsychotherapiePsychotherapie
- 57. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Als wirksamstesund am besten validiertes Psychotherapieverfahren bei der Behandlung von Depression gilt die kognitive Verhaltenstherapie Kognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapie Vorgehen innerhalb der kognitiven Verhaltenstherapie: Aufbau angenehmer Aktivitäten Abbau von Belastungen Tagesstrukturierung Korrektur fehlerhafter Überzeugungen Verbesserung des Sozial- und Kommunikationsverhaltens Problemlösetraining
- 58. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Indikation: Patienten in • aktuellenKonflikten mit anderen Personen • veränderten Lebenssituationen oder Rollen Zielbereiche: Bearbeitung von Konflikten in interpersonellen Beziehungen, v.a.: • Trennung, Trauer • interpersonelle Auseinandersetzungen • soziale Rollenkonflikte und –veränderungen • interpersonelle Defizite Interpersonelle PsychotherapieInterpersonelle Psychotherapie
- 59. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Indikation: Patienten mit • chronischenSelbstwert- und Sinnproblemen • einer Kindheitsgeschichte mit Missbrauch, Verlusten und Trennungen Zielbereiche: • Bearbeitung intrapsychischer Konflikte, die durch gegenwärtige Auslöser reaktiviert wurden • Aufdeckung und Bewältigung des unbewussten Konfliktes • Bearbeitung von Übertragungs- und Gegenübertragungs- Mechanismen im Rahmen der therapeutischen Beziehung Tiefenpsychologisch fundierte Kurzzeittherapie Tiefenpsychologisch fundierte Kurzzeittherapie
- 60. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Cognitive-Behavioral Analysis Systemof Psychotherapy: CBASP (McCullough) Cognitive-Behavioral Analysis System of Psychotherapy: CBASP (McCullough) • Hypothese: Chronische Depression als Entwicklungsstörung im interpersonalen Bereich. Denken, Sprechen und Verhalten der P. wie bei 4 –6-jährige Kindern • Zustand der Inkohärenz (keine Verbindung/Kontakt mit der Außenwelt). P. auf Stufe des „Präoperationalen Denkens“. Gefangen in seiner Weltsicht • Chronisch depressive Menschen fühlen sich somit oft als einflussloses Opfer • Therapie zielt darauf ab, dem P. zu vermitteln, wie er sein eigenes Leiden selbst immer wieder erzeugt (spezifische Folgen eigenen Verhaltens erkennen) • Immer wieder sehr präzise Situationsanalysen mit dem Patienten und deutliches interpersonelles Feedback • Entwicklung und Training erfolgreicher und angemessener Verhaltensweisen
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- 62. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Depression und SuizidalitätDepressionund Suizidalität 10-15 % mit rezidivierender Depression versterben durch Suizid 20-60 % weisen einen Suizidversuch auf 40-70 % leiden an Suizidideen bei 90 % der Suizidenten psychiatrische Erkrankung im Vorfeld, am häufigsten Depression (40-70 %) Wenn eine Depression vorliegt, dann sollte die Suizidalität immer aktiv erfragt werden!
- 63. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Quelle: Todesursachenstatistik, StatistischesBundesamt 0 10 20 30 40 50 60 70 80 < 1 Ja hr 1 -5 J ah re 5 -1 0 Ja h re 1 0-1 5 Ja hre 1 5-2 0 Ja h re 2 0 -2 5 Ja h re 2 5 -3 0 Ja hre 3 0-3 5 Ja hre 3 5-4 0 Ja hre 4 0 -4 5 Ja h re 4 5-5 0 Ja h re 5 0 -5 5 Ja h re 5 5 -6 0 Ja hre 6 0-6 5 Ja hre 6 5-7 0 Ja hre 7 0 -7 5 Ja h re 7 5 -8 0 Ja h re 8 0 -8 5 Ja h re 8 5 -9 0 Ja hre 9 0 Ja h re + AnzahlderSuizidepro100.000 Männlich Weiblich Suizidraten in Deutschland 2007Suizidraten in Deutschland 2007
- 64. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Akute Suizidalität: RisikogruppenAkuteSuizidalität: Risikogruppen • für Suizid: ältere Männer • für Suizidversuch: junge Frauen (14-24 Jahre) • Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen (Depression Suchterkrankungen, Psychosen) • akute krisenhafte Ereignisse (z.B. Arbeitslosigkeit, Schulden, Scheidung, Inhaftierung, Verlusterlebnisse, Traumatisierung) • Mangelnde Unterstützung durch Angehörige oder Freunde. Keine Einbindung in feste Strukturen, soziale Isolierung • Zeit nach der Entlassung aus stationär psychiatrischer Behandlung • Chronische körperliche Erkrankungen • Suizidversuche in der Vorgeschichte oder in der Familiegeschichte • Hohe narzisstische Kränkbarkeit • starke Verleugnungstendenz und mangelndes Hilfesuchverhalten („mir geht es gut; ich brauche keine Hilfe..“)
- 65. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Indikatoren für akuteSuizidgefahrIndikatoren für akute Suizidgefahr Drängende Suizidgedanken Große Hoffnungslosigkeit und starke Schuldgefühle Starker Handlungsdruck („ich halte das nicht länger aus!“) Massive narzistische Kränkung starke Impulsivität (erhöhte Gefahr bei Drogen- oder Alkoholkonsum) Zunehmender sozialer Rückzug Verabschiedung von Menschen, Verschenken von Wertgegenständen Regelung letzter Dinge (Testament, Versicherungen, Papiere) Offene und verdeckte Ankündigung von Suizid („es wird aufhören, so oder so...“) Patient reagiert gereizt, aggressiv oder ist agitiert Konkrete Suizidpläne oder Vorbereitung suizidaler Handlungen
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- 67. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Abklärung von Suizidalität:FormulierungshilfenAbklärung von Suizidalität: Formulierungshilfen „Gibt es in ihrer derzeitigen schwierigen Situation auch Gedanken an den Tod?“ „Was genau meinen Sie damit, dass Todsein besser wäre?“ „Denken Sie dabei auch an Suizid?“ „An was denken Sie genau, wenn Sie sagen, sie könnten sich umbringen?“ „Haben Sie sich die ... (z.B. Medikamente) schon besorgt?“ „Wie oft und wie lange kommen die Gedanken an Suizid?“ „Haben Sie darüber schon mit jemandem gesprochen?“ „Haben Sie schon einmal versucht sich das Leben zu nehmen?“ „Gibt es denn auch Dinge, die Sie noch am Leben halten?“
- 68. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Mögliche Schritte beiakuter SuizidalitätMögliche Schritte bei akuter Suizidalität Suizidalität offen ansprechen, keine Wertung vornehmen Beziehung herstellen, Suizidalität als Ausdruck der Krise akzeptieren Sich viel zeit nehmen, um Zeit zu gewinnen Antisuizidpakt schließen (können Sie dem Pat. glauben) Notfallplan erarbeiten bei weiterer Verschlechterung Hilfe hinzuziehen (Facharzt, Klinik, Angehörige…) hinzuziehen Bei erheblicher Suizidgefahr und mangelnder Kooperation: notfalls Polizei verständigen (Einweisung gegen den Willen des Pat.) Verantwortlichkeit liegt nun bei der Polizei und bei den Klinikärzten
- 69. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. 8. Die Situationder Angehörigen 8. Die Situation der Angehörigen
- 70. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Die Situation derAngehörigen: lange Tradition falscher Schuldzuschreibungen • Angehörige werden in der Gesellschaft, aber auch innerhalb der Medizin noch immer als maßgebliche Verursacher psychischer Krankheit gesehen • „….wenn die ihr Kind besser erzogen hätten, ………“ • „….schau Dir die Eltern an, dann wird Dir klar, …….…“ • „… wenn sie meine Frau wäre,………………...“ • Historisch besonders prominentes Beispiel: die „schizophrenogene Mutter“
- 71. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Die Angehörigen fühlensich oft schlecht behandelt • Aussage von Angehörigen: „Wir kennen unser Kind und wollten es immer so gut wie möglich unterstützen…“ • Eigene Erfahrungen: – „Niemand hat mit uns gesprochen…“ – „Wir haben keine präzisen Informationen erhalten…“ – „Uns wurde immer das Gefühl vermittelt, lästig zu sein…“ – „Keiner hat nach unseren Beobachtungen oder Ansichten gefragt…“ – „Niemand hat die Behandlung mit uns abgesprochen…“ – „Nach der Entlassung haben wir ihn dann einfach zurückbekommen und den Ärzten war es doch scheißegal, wie wir mit der Situation zurechtkommen…“
- 72. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Die vielfältigen Rollender Angehörigen • Unterstützer der Behandlung – Wichtige Informationsquelle (externe Anamnese) – Cotherapeuten in der Behandlung: Helfen bei Aktivierung, Strukturierung, achten auf Medikamenteneinnahme • „Gegenspieler“ – die „Mitverursacher“ einer Störung – wesentlicher Faktor für Aufrechterhaltung der Störung – Gegenspieler und Saboteure der Behandlung • Selbst Betroffene – Oft selbst erheblicher Leidensdruck – manchmal selbst hilfebedürftig
- 73. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Argumente für dieEinbeziehung von Angehörigen • Psychische Krankheit immer multikausal determiniert • Neben biologischen Faktoren spielen persönlichkeits- spezifische und systemische Faktoren eine bedeutsame Rolle • Je nach Erkrankung sind Interventionen auf unterschiedlichen Ebenen notwendig (z.B. medikamentöse Behandlung + Psychotherapie + Familientherapie) • Je nach Erkrankung und Einzelfall sind familiäre Faktoren unterschiedlich bedeutsam • Die Einbeziehung der Angehörigen ist oftmals notwendig, um den Stellenwert der Familie für das Krankheitsgeschehen überhaupt einschätzen zu können
- 74. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Zusammenfassung • Depressive Erkrankungensind sehr häufig und haben schwerwiegende Folgen für die Betroffenen und die Gesellschaft • Depressionen müssen zunächst erkannt werden, damit überhaupt eine zielführende Therapie eingeleitet werden kann • Depressionen sind i.d.R. gut behandelbar. Die Therapie erfordert allerdings viel Kraft und Geduld • Suizidalität ist ein häufiger Begleiter der Depression. Es gilt, immer wieder aktiv nach Todeswünschen nachzufragen, um gegebenenfalls weitere Hilfe hinzuziehen zu können • Die Angehörigen leiden mit! Sie nicht in die Behandlung einzubeziehen ist in vielen Fällen falsch. Damit wird eine wesentliche Ressource für Therapieerfolg vertan.
- 75. Copyright:BündnisgegenDepressione.V. Literatur:Literatur: Hegerl U.,Althaus D., Reiners H. (2005) Das Rätsel Depression – Eine Krankheit wird entschlüsselt. Beck Verlag, München Wolfersdorf M. (2000). Der suizidale Patient in Klinik und Praxis. Suizidalität und Suizidprävention. WVG: Stuttgart. Möller H.-J. et al (2000). Psychopharmakotherapie: Ein Leitfaden für Klinik und Praxis. Kohlhammer Stuttgart Für Betroffene:. Althaus, Hegerl, Reiners (2006) Depressiv? Die 111 wichtigsten Fragen und Antworten zu Depression. Köselverlag München Solomon A. (2001). Saturns Schatten. Die dunklen Welten der Depression. S. Fischer Verlag, Frankfurt am Main Homepage des Bündnisses geg. Depression: www.buendnis-depression.de Für Angehörige: Rosen L.E., Amador X.F. (2002). Wenn der Mensch, den du liebst, depressiv ist. Wie man Angehörigen oder Freunden hilft. Rowohlt Taschenbuch, Reinbek.
Hinweis der Redaktion
- #5 Bei dieser Studie, die von der WHO und der Weltbank in Auftrag gegeben wurde, sind unterschiedliche psychische und somatische Erkrankungen entsprechend verschiedener Kriterien miteinander verglichen worden. Der hier dargestellte Parameter ist ein Schätzmaß, in dem die Dauer der Beeinträchtigung und der Schweregrad berücksichtigt wurden (years lived with disability). Das überraschende Ergebnis war hier, dass die Depression vor allen anderen Erkrankungen lag. Dies unterstreicht den hohen Stellenwert von Depressionen.
- #6 Die Häufigkeit depressiver Erkrankungen, die in den letzten Jahrzehnten nach Expertenmeinung zugenommen hat, ist einer der wichtigen Gründe, warum Depression in den Industrieländern verstärkt eine große Bedeutung zukommt. Im Bundes-Gesundheitssurvey wurde die Häufigkeit der Erkrankung ermittelt (epidemiologische Querschnittsstudie einer repräsentativen Stichprobe der Wohnbevölkerung der Bundesrepublik Deutschland). Mit dem Modul &quot;Psychische Störungen&quot; sollten Inzidenzen und Prävalenzen der psychischen Morbidität und Komorbidität in der Bevölkerung ermittelt werden. Alle Teilnehmer des Surveys im Alter von 18 bis 65 Jahren erhielten validierte Filterfragen, die als Screening dienten. Für die screeningpositiven Probanden erfolgte ein vertieftes psychiatrisches Interview (Wittchen, Müller, Storz 1998). Es zeigte sich für Depression eine 4-Wochen-Prävalenz von 6,3% Über die Ursachen der ungleichen Verteilung von Männern und Frauen besteht keine wissenschaftliche Klarheit. Vermutet werden sowohl biologische wie soziale Ursachen. Ein Grund, warum Depression bei Frauen häufiger diagnostiziert wird, dürfte nicht zuletzt auch in einem aktiveren Hilfesuchverhalten liegen. Frauen sind offensichtlich eher bereit, persönliche Probleme anderen mitzuteilen. Männer tendieren dagegen dazu, sich verstärkt zurückzuziehen und Probleme mit sich allein auszumachen.
- #7 Die Hausärzte erkennen bereits heute in rund 50% der Fälle die zugrundeliegende depressive Störung. Vor dem Hintergrund, dass viele Patienten vor allem körperliche Beschwerden schildern und in Anbetracht der knappen Zeit, die dem Arzt pro Patient zur Verfügung steht, ist das bereits eine recht gute Erkennungsrate. Oft wird auch eine sinnvolle Behandlung mit antidepressiver Medikation begonnen. Dennoch gibt es in der Primärversorgung noch viele Verbesserungsmöglichkeiten in punkto Diagnose und Therapie, auf die im Laufe dieser Fortbildung näher eingegangen werden soll.
- #8 Der Anteil der somatisierten Depressionen ist in der Hausarztpraxis erhöht: Ein Großteil der Patienten berichtet in erster Linie körperliche Symptome wie Energieverlust, Schlafstörungen oder Schmerzen. „Typische Symptome“ wie depressive Niedergeschlagenheit oder Verlust an Interesse und Freude werden weit seltener spontan berichtet.
- #9 Die Hausärzte erkennen bereits heute in rund 50% der Fälle die zugrundeliegende depressive Störung. Vor dem Hintergrund, dass viele Patienten vor allem körperliche Beschwerden schildern und in Anbetracht der knappen Zeit, die dem Arzt pro Patient zur Verfügung steht, ist das bereits eine recht gute Erkennungsrate. Oft wird auch eine sinnvolle Behandlung mit antidepressiver Medikation begonnen. Dennoch gibt es in der Primärversorgung noch viele Verbesserungsmöglichkeiten in punkto Diagnose und Therapie, auf die im Laufe dieser Fortbildung näher eingegangen werden soll.
- #10 Diese Zahlen dokumentieren die hohe Relevanz psychischer Erkrankungen für das Gesundheitswesen. Jede dritte Frühberentung geht auf das Konto eines psychischen Leidens. In Deutschland liegen die Kosten in Folge depressionsbedingter Frühberentungen bei ca. 1,5 Milliarden Euro jährlich. Quellen: Robert Koch-Institut (2006): Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Gesundheit in Deutschland. Berlin Bundesministerium für Bildung und Forschung (2007): „Es ist als ob die Seele unwohl wäre…“. Depression – Wege aus der Schwermut. Forscher bringen Licht in die Lebensfinsternis. Berlin
- #11 Die Bedeutung psychischer Störungen beim Krankenstand ist belegt. Obwohl sich der Rückgang des Krankenstandes fortsetzt, steigt das Ausmaß der Arbeitsunfähigkeit aufgrund psychischer Erkrankungen. Die Diagnose depressive Episode belegt bei den AU-Fällen zwar einen hinteren Platz, aber bei der Dauer der jeweiligen Krankschreibungen belegt die Depression den ersten Platz. Die Depression ist demzufolge eine Krankheit mit besonders langer Krankheitsdauer im Vergleich zu anderen Erkrankungen, wie die Abbildung der Techniker Krankenkasse verdeutlicht. Für die Diagnosegruppe „Psychische und Verhaltensstörungen betrugen die Kosten aufgrund von Produktionsausfall wegen krankheits- bzw. unfallbedingte Abwesenheitstage im Jahr 2005 4 Mrd. Euro. Quellen: Ulich, E. (2008): Psychische Gesundheit am Arbeitsplatz. In: Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen. Psychologie Gesellschaft. Politik.: Psychische Gesundheit am Arbeitsplatz in Deutschland. Berlin Lademann, J. / Mertesacker, H. / Gebhardt, B. (2006): Psychische Erkrankungen im Fokus der Gesundheitsreporte der Krankenkassen. In: Psychotherapeutenjournal 2
- #12 Obwohl mehr Menschen durch Suizid versterben als durch Drogen, Verkehr, Mord und Aids zusammen, wird die Suizidprävention gesundheitspolitisch bisher eher stiefmütterlich behandelt. Mit dem Kompetenznetz „Depression, Suizidalität“ wurde erstmals in der Bundesrepublik ein großes Forschungsprojekt von staatlicher Seite ins Leben gerufen, das sich diesem wichtigen Bereich widmet. Tendenzen: Suizid: konstant; Drogen: fallend; Verkehr: fallend; Mord: leicht fallend; AIDS; leicht fallend Suizid: laut Statistik sind 70 der 10733 Suizide durch absichtlich verursachten Kraftfahrzeugunfall. Dunkelziffer in Verkehrstote wahrscheinlich hoch. Suizidmethoden Häufigkeit (einzeln): Erhängen, Strangulieren, Ersticken Sturz in die Tiefe Selbstvergiftung Sich legen oder werfen vor ein bewegendes Objekt Nicht näher bezeichnete Feuerwaffe Suizidmethoden Häufigkeit (Gruppen): Erhängen, Strangulieren, Ersticken Vergiftungen (mit unterschiedlichen Substanzen) Sturz in die Tiefe Selbstbeschädigung durch Feuerwaffe Sich legen oder werfen vor ein bewegendes Objekt
- #13 Wichtig ist die Verdeutlichung, dass eine kritische Situation oder Krise allein keine ausreichende Bedingung für einen Suizid ist. Es ist vielmehr das Zusammentreffen von Situation und Disposition welches eine besondere Gefahr bergen kann. Der genetische Faktor von Suizid wird von Laien häufig überschätzt. Zwillings- und Adoptionsstudien legen einen nur kleinen bis moderaten Zusammenhang nahe. Menschen, die sich das Leben nehmen, tun dies im Allgemeinen unter schwerstem Leidensdruck und bei subjektiv erlebtem Verlust jeglicher Wahlmöglichkeiten. Die Vorstellung eine Freitods oder eines Bilanzsuizids auf der Basis rationaler Entscheidung ist in den meisten Fällen unhaltbar.
- #15 Phänomenologisch können die Symptome einer Depression auf unterschiedlichen Ebenen betrachtet werden. Vor allem die Tatsache, dass bei einer Depression auch körperliche Symptome eine große Rolle spielen und Depression somit in gewisser Weise also auch eine somatische Erkrankung ist, wissen die meisten Laien nicht.
- #16 Wir raten Ihnen, diese Abbildungen zu den Symptomen anhand eines Fallbeispiels zu erarbeiten (siehe Kasuistik). Die Abbildungen dienen dann anschließend lediglich dazu, die vielen Symptome nochmals in der Zusammenschau zu zeigen.
- #19 Die durchschnittliche natürliche Phasendauer einer unbehandelten Depression liegt bei 3 bis 6 Monaten. Die beschwerdefreie Phase zwischen den depressiven Episoden beträgt durchschnittlich mehrere Jahre. Im Einzelfall können Phasendauer und Zykluslänge jedoch sehr unterschiedlich sein.
- #20 Die durchschnittliche natürliche Phasendauer einer unbehandelten Depression liegt bei 3 bis 6 Monaten. Die beschwerdefreie Phase zwischen den depressiven Episoden beträgt durchschnittlich mehrere Jahre. Im Einzelfall können Phasendauer und Zykluslänge jedoch sehr unterschiedlich sein.
- #21 Viele Patienten mit Depression erleben nach dem Ende der Depression eine Phase von gesteigerter Aktivität und gehobener Stimmung (hypomane Nachschwankung). Echte Manien mit Euphorie, Größenphantasien, ideenflüchtigem Denken, Reizbarkeit, leichtsinnigem Verhalten, stark reduziertem Schlafbedürfnis usw. sind jedoch relativ selten und betreffen nur rund 10-20% der Erkrankten.
- #22 Für alle Altersklassen wird die depressive Episode als eine mit gedrückter Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit und Antriebsminderung einhergehende, aktivitätshemmende, psychische Störung definiert (ICD-10, Dilling et al., 1991). Bei einer Depression bestehen meist auch körperliche Symptome. Bei älteren Menschen erfolgt eine Akzentverschiebung der Symptomatik in Richtung verstärkter Agitiertheit, Hypochondrie, Misstrauen. Durch die häufigen körperlichen Begleiterkrankungen wird oft verstärkt über körperliche Beschwerden geklagt (somatisierte Depression).
- #23 Hier werden sehr knapp nochmals die erforderlichen Kriterien für die einzelnen Depressionsdiagnosen zusammengefasst.
- #26 Die Vorstellung, dass Körpersäfte und deren Ungleichgewicht die Ursache für die Melancholie sind, geht auf das 5. vorchristliche Jahrhundert zurück (Hippokratische Schriften). Auch der mysteriöse Stich von Dürer (1514) beschäftigt sich mit Dysthymatik.
- #32 Dieser Fall spaltet meist in zwei Lager: Die einen glauben, dass es sich einfach „nur“ um eine Trauerreaktion handelt, die anderen dagegen sehen die formalen Kriterien einer Depression erfüllt. Bei der Diskussion über diesen Fall bietet sich daher vor allem an danach zu fragen, welche zusätzlichen Informationen wir nun noch bräuchten, um den Fall besser einschätzen zu können. Wichtiger als die Entscheidung, ob eine Depression vorliegt oder nicht, ist die Frage, wie Frau Meyer optimal geholfen werden kann.
- #39 Eventuell starten mit dem Sammeln unterschiedlicher Therapieoptionen vor dem Hintergrund der belegten Effektivität und der Anwendungsbreite der verschiedenen Verfahren.
- #40 Diese Abbildung kann helfen, ein plausibles Erklärungsmodell der Depression für ihre Patienten bereit zu haben. Da viele Laien ein monokausales, implizites Erklärungsmodell der Depression haben, das in der Regel der Erkrankung nicht gerecht wird, scheint dies wichtig. Vor allem äußere Umstände (Stress bei der Arbeit, Eheprobleme...) werden von den meisten dabei in das Zentrum der Ursachen gerückt und die biologischen Faktoren werden allzu leicht übersehen.. Die Abbildung verdeutlicht: Depressionen werden nicht entweder körperlich oder psychisch verursacht, sondern die neurobiologische und psychische Seite sind komplementäre Sichtweisen, ähnlich wie die zwei Seiten einer Medaille. Auf beiden Seiten kann nach Erklärungen und Therapieansätzen gesucht werden. Daher kann auch eine rein medikamentöse Behandlung der Depression Sinn machen. Beispiel: Medikamente lösen nicht Beziehungsprobleme oder berufliche Überforderung. Sie können jedoch den Menschen in die Lage versetzen, dass er sich seinen Problemen wieder stellen kann und aktiv nach Lösungen sucht. Viele Betroffene können das nicht, solange sie im Zustand der Depression sind.
- #41 Als eindeutig nachgewiesen kann gelten, dass die genetische Belastung einen entscheidenden ätiologischen Aspekt darstellt. Durch Zwillingsstudien ist allerdings auch klar, dass lediglich die Vulnerabilität vererbt wird, die im Zusammenspiel mit Auslösefaktoren das Auftreten der affektiven Erkrankung bedingt. Als Auslöser kommen sowohl somatische Faktoren wie hormonelle Umstellungen oder eine körperliche Erkrankung in Frage als auch psychosoziale Faktoren wie Verluste, Trennungen, berufliche Enttäuschungen, Überforderung, Ehekrisen etc.
- #42 Störungen im serotonergen und noradrenergen Neurotransmittersystem spielen bei der Genese der Depression eine wichtige Rolle. Die Zellkörper der serotonergen wie auch der noradrenergen Neuronen liegen im Hirnstamm. Sie besitzen extrem lange und hochverzweigte Axone und innervieren so gut wie das gesamte ZNS.
- #51 Ängste und Vorurteile gegenüber Antidepressiva sind sehr weit verbreitet. Antidepressiva verändern aber nicht die Persönlichkeit!. Es ist vielmehr die Depression, die in vielen Fällen die Persönlichkeit der Betroffenen verändern kann. Auch wird man von Antidepressiva definitiv nicht süchtig. Viele Menschen haben auch unrealistische Vorstellungen bezüglich der Nebenwirkungen von Antidepressiva. Diese Vorurteile sind oft Ursache dafür, dass viele Menschen eine pharmakologische Behandlung der Depression von vorherigen ablehnen.
- #52 Diese „kleine Medikamentenkunde“ dient zu einer vereinfachten Abgrenzung der verschiedenen Medikamentengruppen, die alle für ihren jeweiligen Indikationsbereich wichtig und sinnvoll sind. Bei der pharmakologischen Depressionsbehandlung stehen die Antidepressiva im Zentrum.
- #53 Der Hausarzt muss sich nicht genau mit allen Wirkstoffen und Präparaten auskennen. Stattdessen sollte er sich auf 2-3 Medikamente beschränken und mit diesen Erfahrungen sammeln. Wichtiger als die Wahl des Medikaments ist die korrekte Anwendung. Thema Johanniskraut: In der hausärztlichen Praxis spielten in Deutschland die Johanniskrautpräparate bisher eine übergeordnete Rolle und sind die dort am häufigsten verschriebenen antidepressiven Medikamente. In der Regel geschieht dies, weil diese Medikamente relativ nebenwirkungsarm sind und Patienten eher bereit sind, diese zu nehmen als synthetische Antidepressiva. Laut KBV (Dr. Eva Susanne Dietrich, 20.08.2004) sind seit 2004 nur noch bei der Diagnose „mittelschwere Depression“ Johanniskraut-Präparate zu Lasten der GKV verordnungsfähig. Sie müssen mindestens 300 mg pro Applikationsform enthalten und außerdem für die Indikation „mittelschwere Depression“ oder „depressive Verstimmungszustände“ zugelassen sein. Allerdings empfiehlt sich unter klinischen Gesichtspunkten bei einer mittelschweren Depression meist eher die Verschreibung eines synthetischen Antidepressivums. Auf die möglichen Interaktionen mit anderen Arzneimitteln sollte hingewiesen werden.
- #55 Die Akutphase ist der Zeitraum bis zur Remission des Patienten. In der Regel ist dies bei einer erfolgreichen Therapie nach 4 Wochen der Fall. Wenn allerdings kein Ansprechen auf das Medikament festzustellen ist und auf ein Antidepressivum anderer Wirkklasse umgestellt wird, kann sich die Akuttherapie deutlich verlängern. Wichtig ist in der Phase der Erhaltungstherapie das Medikament in der vollen Dosis über weitere sechs Monate einzunehmen, um Rückfälle zu vermeiden. Achtung: Unterdosierung ist einer der Gründe für erfolglose Pharmakotherapien Die folgenden Ergänzungsfolien können Hinweise für die Auswahl eines Medikaments geben. Wir empfehlen einzelne Wirkstoffe nur bei direkter Nachfrage genauer zu besprechen.
- #56 Anhand der Kupferkurve kann man den Patienten besonders gut demonstrieren, wann und weshalb es in der Depressionsbehandlung besonders häufig zu Rückfällen kommen kann: Absetzung der Medikation innerhalb der Wirklatenzphase (2 Wochen) 2) Abbruch nach Wirkungseintritt während der Erhaltungstherapie. 3) Bei rezidivierenden Depressionen ist das Wiedererkrankungsrisiko ohne Phasenprophylaxe deutlich erhöht Hauptgrund des Scheiterns medikamentöser Behandlung ist die mangelnde Aufklärung der Patienten. Hierfür bietet das vom Kompetenznetz „Depression“ erstellte Video „Wege aus der Depression“ gute Unterstützung. Es unterscheidet die hier erläuterten verschiedenen Therapiephasen und vermittelt dem Patienten ein Modell, das für ihn nachvollziehbar macht, wie der gesamte Behandlungsprozess aussehen wird.
- #57 In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um leichtere und mittlere Formen der Depression, die grundsätzlich auch erfolgreich mit Psychotherapie behandelbar sind. Bei schweren Depressionen scheint eine zusätzliche Pharmakotherapie meist unerlässlich. Der Aufbau angenehmer Aktivitäten, Abbau von Belastungen und die Tagesstrukturierung sind „antidepressive“ Bausteine, die auch von den verschiedenen Multiplikatorengruppen (z.B. Pfarrern) gefördert werden können.
- #58 In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um leichtere und mittlere Formen der Depression, die grundsätzlich auch erfolgreich mit Psychotherapie behandelbar sind. Bei schweren Depressionen scheint eine zusätzliche Pharmakotherapie meist unerlässlich. Der Aufbau angenehmer Aktivitäten, Abbau von Belastungen und die Tagesstrukturierung sind „antidepressive“ Bausteine, die auch von den verschiedenen Multiplikatorengruppen (z.B. Pfarrern) gefördert werden können.
- #63 Depression und Suizidalität sind zwei sich überlappende Phänomene. Auch der depressive Patient in der hausärztlichen Praxis ist davon betroffen. Studien zeigen, dass fast die Hälfte späterer Suizidenten in den vier Wochen vor dem Suizid noch in hausärztlicher Behandlung war (meist ohne dass es dabei zur Thematisierung der Suizidalität gekommen wäre).
- #64 Das Risiko, durch einen Suizid zu versterben, ist für Männer rund dreimal so hoch wie für Frauen. Vor allem mit dem Alter steigt die Gefahr einer Selbsttötung deutlich an. Suizide bei Kindern sind dagegen sehr selten. Erst ab dem 14. Lebensjahr nehmen Selbsttötungen deutlich zu. In Deutschland ist es in den letzten 20 Jahren zu einem kontinuierlichen Rückgang der Suizidraten gekommen von rund 20 Suiziden/Jahr/100.000 Menschen auf 15 Suizide. Die Ursachen hierfür sind nicht geklärt. Ein möglicher Grund könnte eine bessere medikamentöse und therapeutische Versorgung psychisch kranker Menschen sein, die die Hauptrisikogruppe für Suizid bilden. Suizidversuche sind rund 10 mal häufiger als Suizide. Hauptrisikogruppe sind hierbei vor allem junge Frauen.
- #67 Die Unterteilung in Erwägungsphase, Ambivalenzphase und Entschlussphase stammt von Pöldinger. Diese Folie soll helfen, zwischen verschiedenen Formen der Akuizität von Suizidalität zu unterscheiden. Die Gefährdung der einzelnen fluktuiert zu verschiedenen Zeitpunkten stark. Für die Prävention ist vor allem die Phase der Erwägung und der Ambivalenz von Bedeutung. In der Entschlussphase wird keine Hilfe mehr gesucht; kommt es zu einer suizidalen Handlung, dann geschieht dies meist innerhalb von 6-12 Stunden nach dem definitiven Entschluss; damit sind hier die Interventionsmöglichkeiten stark eingeschränkt. Wichtig: Nicht jeder Suizident durchläuft zwangsläufig all diese Phasen. Oft kann auch sehr plötzlich eine hohe Suizidgefahr eintreten, ohne dass zuvor über einen längeren Zeitraum die anderen Phasen durchlaufen wurden.
- #68 Es bietet sich hier an, eine Demonstration zur Exploration von Suizidalität durchzuführen. Es hat sich dabei bewährt, dass der Referent die Rolle des Suizidenten übernimmt und ein Teilnehmer die Rolle des Helfers. Damit sind die Teilnehmer in Ihrer natürlichen Rolle und das Rollenspiel wird authentischer. Ziel der Übung besteht darin auf der Basis einer wertschätzenden, akzeptierenden Haltung sehr genau den Grad aktueller Suizidalität herauszuarbeiten. Der Gesprächspartner soll: 1) Zuhören 2) Aushalten 3) Nachfragen Vorsicht vor vorschnellen Interventionen! Der Gesprächspartner soll keine voreiligen Lösungen anbieten. In diesem Rollenspiel besteht seine Hilfe aus Zuhören. Läuft ein Rollenspiel schlecht, dann schnell abbrechen oder unterbrechen, klären und neu beginnen bzw. fortsetzen. Im Anschluss an Rollenspiel: Diskussion im Plenum, was nun weiter geschehen müsste.
- #69 Die Therapie der Suizidalität kann in aller Regel nicht Aufgabe des Hausarztes sein und hier sollte immer eine zeitnahe Überweisung an einen Spezialisten stattfinden. Die Hauptaufgabe des Hausarztes bei der Thematik „Suizidalität“ besteht also vor allem darin, eine mögliche Gefahr rechtzeitig zu erkennen und den Patienten an geeignete Stellen weiterzuleiten.