Recommadations Hypertension artéielle Faiçal JARRAYA, MDProfesseur Agrégé en Médecine, Néphrologue European Hypertension Specialist Service de Néphrologie, CHU Hédi Chaker,& UR Pathologie Rénale, Faculté de Médecine Sfax Unité Cibles pour le Diagnostic et la Thérapie. CBSLIA CNRS 135 « Gènes & Protéines dans les maladies multi géniques»

1. Gafsa, le 3 Décembre 2009 Faiçal JARRAYA, MD Professeur Agrégé en Médecine, Néphrologue European Hypertension Specialist Service de Néphrologie, CHU Hédi Chaker,& UR Pathologie Rénale, Faculté de Médecine Sfax Unité Cibles pour le Diagnostic et la Thérapie. CBS LIA CNRS 135 « Gènes & Protéines dans les maladies multi géniques» COMMENT PRENDRE EN CHARGE L’HTA EN 2009 ? Laboratoires SAIPH Syndicat des Médecins Libéraux-Section Gafsa &

3. Prevalence de l’Hypertension Artérielle chez les Adultes Ageés de 35  64 ans Italy Sweden England Spain Finland Germany Age- and sex-adjusted Hypertension defined as BP  140/90 mmHg or on treatment Modified from Wolf-Maier et al. JAMA 2003;289:2363  9 Prevalence of hypertension (%) US 37 Tunisia

4. HTA EN TUNISIE Enquête : Enquête Ariana 1997 H Ben Romdhane Age Homme Femme global 35-64ans 35.4 39.7 36.7 35-44ans 23.3 26.5 45-54ans 36.8 52.9 55-64ans 53.4 63.5

5. Le vécu: Monsieur Ali 65 ans présente une PA à 170/89mmHg. Je démarre alors un traitement antihypertenseur, un mois plus tard la PA est à 130/80, je suis satisfait de mon traitement Ai-je raison ?

6. Faiçal Jarraya OMS 1993 P N HTA-D 1993 JNC VI1996 OMS 1999 ANAES 2000 JNC VII 2003 ESH 2003 NICE 2006 …… ESH 2007 HAS 2005

7. Essais cliniques Recommandations Recommandations …… Essais cliniques Essais cliniques Essais cliniques Essais cliniques 3 - 6 ans 3 - 6 ans

9. MESURE DE LA PA

10. Quoi de neuf en 2008: MESURE DE LA PA

11. Quoi de neuf en 2008: SEUILS DE LA PA MAPA 135 135 130

12. DEFINITION ET CLASSIFICATION DES NIVEAUX DE LA PA F. JARRAYA HTA 26-3-2009

13. RCV GLOBAL RCV= HTA x (FDR+AOC+MRCV)

14. STRATIFICATION DU RCV

15. Créatininémie et estimation du débit de filtration Glomérulaire (DFG: formule de Cockroft et Gault) Bandelette réactive urinaire (Protéinurie, hématurie) & quantification si positivité Kaliémie (sans garrot) Prélèvement à jeun: Glycémie, Cholestérol total, Triglycérides HDL (calcul LDL selon la formule de Friedwald) ECG de repos BILAN MINIMUM HAS 2005

16. ATTEINTE INFRACLINIQUE DES ORGANES CIBLES DIABETE FDR CV MALADIE CARDIOVASCULAIRE ET RENALE AVEREE Facteurs influençant le pronostic RCV= HTA x (FDR+AOC+MRCV) SM

17. SYNDROME METABOLIQUE 3 parmi 5 facteurs: 1- GAJ 5,6 – 6,9mmol/l 2- Obésité abdominale H : TT>102 cm F : TT>88 cm 3- PA>130/85mmHg 4- HDL-CT<1mmol/l (0,4g/l) (H) ou <1,2mmol/l (0,46g/l) (F) 5- TG >1,7mmol/l (1,5g/l) HTA METABOLIQUE

18. Lakka HM et al. Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study JAMA 2002 Cumulative Hazard (%) 0 2 6 8 12 Follow-up (Years) YES NO Cardiovascular Disease Mortality RR (95% CI), 3.55 (1.98–6.43) 4 10 SYNDROME METABOLIQUE Metabolic Syndrome

19. DIABETE WHO Report 1997. 25 30 35 40 45 20 15 10 5 n=69 n=1304 n=169 n=890 No Diabetes No prior MI Prior MI No prior MI Prior MI Diabetes 3.5 18.8 20.0 45.0 Mortality rate (%) MORTALITE PAR CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE DES DIABETIQUES TYPE 2

20. FDR CV PAS et PAD Pression Pulsée (sujet âgé) Age (H > 55ans, F > 65ans) Tabagisme Histoire familiale CV précoce (H<55ans, F< 65ans) GAJ 5,6 – 6,9mmol/l HGPO pathologique Obésité abdominale H : TT>102 cm F : TT>88 cm Dyslipidémie: CT >5 mmol/l (1,9g/l) ou LDL-CT >3 mmol/l (1,15g/l) ou HDL-CT<1mmol/l (0,4g/l) (H) ou <1,2mmol/l (0,46g/l) (F) TG >1,7mmol/l (1,5g/l) Facteurs influençant le pronostic RCV= HTA x ( FDR +AOC+MRCV) - LDL-CT ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l) ou - HDL-CT ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l) HAS 2005

21. HVG électrique (Sokolow > 38mm) (HVG écho IMVG H≥ 125g/m², F ≥ 110g/m² Epaisseur intima-média carotidienne > 0,9 mm ou Plaque VOP carotido-fémorale> 12m/s Micro albuminurie 30-300 mg/24h ou albumine/créatinine: H > 22 et F>31 mg/g créatinine Discrète augmentation de la créatinine Clairance de la créatinine < 60ml/mn Facteurs influençant le pronostic RCV= HTA x (FDR+ AOC +MRCV)

23. CŒUR: IDM, Angor, Revascularisation coronaire, insuffisance cardiaque CERVEAU: AVC ischémique, AVC hémorragique, AIT ARTERITE DES MI Rétinopathie sévère: hémorragie, exsudats, œdème papillaire REIN: Néphropathie diabétique, fonction rénale altérée, Protéinurie >300mg/24h Facteurs influençant le pronostic RCV= HTA x (FDR+AOC+ MRCV )

24. STRATIFICATION DU RCV

25. LES SUJETS A HAUT / TRES HAUT RCV PAS ≥180 mmHg et/ou PAD≥110mmHg PAS ≥160 mmHg avec PAD70mmHg Diabète Syndrome métabolique ≥ 3 FDR CV Maladie Cardiovasculaire ou rénale avérée RCV ▲ = HTA x (FDR+AOC+MRCV)

27. Quoi de neuf en 2008: AntiHTA de 1 ère intension  -bloquant ARA-2 IEC D. Thiazidique Inhibiteur calcique ASCOT, LIFE On Target ESH 2009

29. IDM, AVC, Décès CV Critère de jugement principal HOPE -TOO

30. - Si PAS 140-160 et/ou PAD 90-100 et 1 ou 2 FDRCV hors HTA - Si PAS 160-180 et/ou PAD 100-110 et absence d’autres FDRCV et en présence de 1 à 2 FDRCV hors HTA DECISION DANS UN DELAI DE 3 MOIS MHD 3 mois => si objectif non atteint = débuter antiHTA - Si PAS 140-160 et/ou PAD 90-100 et absence d’autres FDRCV DECISION DANS UN DELAI DE 6 MOIS MHD 6 mois => si objectif non atteint = débuter antiHTA

31. Chez le patient hypertendu, le principal but est d’obtenir la réduction maximale du risque total de développer une maladie cardiovasculaire à long terme  Action sur TOUS les FDR CV réversibles associés PA Cible < 140/90mmHg PA Cible < 130/80mmHg Chez le diabétique chez les patients à RCV élevé ou très élevé Chez ceux présentant une maladie cardiovasculaire ou rénale Quoi de neuf en 2008: PA Cible

34. AntiHTA de 1 ère intension  - bloquant ARA  IEC D. Thiazidique Inhibiteur calcique ESH 2009

36. Quoi de neuf en 2008: Choix de l’antiHTA selon le contexte

39. Quoi de neuf en 2008: Choix de l’antiHTA selon le contexte

41. Quoi de neuf en 2008: Choix de l’antiHTA selon le contexte

45. Ind-Perind diminue les événements rénaux de 21% à 31% DIABETE De Galan B.E, et al. Poster ESH Berlin. J Hypertension 2008. Evénements rénaux totaux Progression de  1 stade d’albuminurie Microalbuminurie nouvellement diagnostiquée Macroalbuminurie nouvellement diagnostiquée Progression de l’atteinte rénale Diminution du risque avec Ind-Perind

47. SUJET AGE 42% 26% JA Staessen et al. Lancet 1997

48. Syst-Eur 1 Syst-Eur 2 AVC

51. CI des antihypertenseurs Quoi de neuf en 2008: Contre-indications des AntiHTA

53. Quoi de neuf en 2008: Conduite thérapeutique

54. Quoi de neuf en 2008: Conduite thérapeutique

57. HYPOLIPEMIANT

58. ANTIAGREGANT PLAQUETTAIRE

59. Ho et al. Arch Intern Med 2006;166:1836–41 Results: multivariable risk of outcomes Non adhérence au traitement Effet sur l’évolution Non-adherence measure All-cause mortality OR (95% CI) All cause hospitalization OR (95% CI) Anti-hypertensives 1.58 (1.22–2.05) 1.44 (1.24–1.67) Oral hypoglycaemics 1.39 (1.07–1.82) 1.38 (1.21–1.58) Statins 2.07 (1.54–2.80) 1.39 (1.18–1.63) Summary measure 1.81 (1.46–2.23) 1.53 (1.38–1.81)

60. Mêmes définitions Mêmes conduites diagnostiques avec une intervention basée sur le niveau du RCV, touchant TOUS les FDR CV modifiables SM est une situation à haut RCV L’atteinte vasculaire infra clinique est comptabilisée (EIM, VOP) 5 antiHTA de 1 ère intension (IC, IEC, ARA2, DT,  B) mais à ne pas considérer l’association DT +  B Eviter  B diabétogène chez le sujet obèse (SM) Prescrire de 1 ère intension un IEC-ARA2 chez le sujet diabétique HTA systolique isolée du sujet âgé, priorité aux IC et/ou DT Quoi de neuf en 2009: CONCLUSIONS

66. Gain d’espérance de vie, 1970-2002 Entre 1970 et 2000, l’espérance de vie a augmenté de 6 ans, dont 3,9 par réduction de la mortalité CV… Lenfant C, N Engl J Med 2003;349:868 Data from the Centers for Disease Control and Prevention Mais la prévention primaire ne représente que le quart de ce gain

67. Pays en voie de développement Pays développés Causes infectieuses Maladies cardio-circulatoires Autres causes MALADIE CARDIOVASCULAIRE: 1 è re cause de mortalit é dans le monde & EN TUNISIE 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1990 2020 1990 2020

68. Pour votre attention