Diarrea aguda

1. DIARREA AGUDA
INTRODUCCIÓN
Un estudio estimaba que había 1,4 millones de muertes se producen por enfermedades
diarreicas en 2010. Según este informe, las enfermedades diarreicas representan una de
las cinco causas principales de muerte en el mundo y son la segunda causa de muerte en
niños menores de cinco años de edad (detrás de las infecciones respiratorias agudas).
La mayoría de los casos de diarrea se asocia con las fuentes de agua y alimentos
contaminados, y alrededor de 2,4 millones de personas en todo el mundo no tienen acceso
a saneamiento básico.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ofrece directrices para la gestión de las
enfermedades diarreicas en países con recursos limitados en "El tratamiento de la diarrea:
manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores". Directrices específicas
de la OMS para la gestión de la shigelosis epidémica y el cólera también están
disponibles.
En este tema se revisa la evaluación clínica, el tratamiento y la prevención de la diarrea
aguda, incluyendo diarrea acuosa y la disentería, en adultos en los países con recursos
limitados.
CLASIFICACIÓN DE DIARREA
La diarrea se define como el paso de heces blandas o acuosas, típicamente al menos tres
veces en un período de 24 horas.
 Diarrea aguda se define como diarrea de ≤14 días de duración,
 Diarrea persistente (> 14 días y ≤30 días)
 Diarrea crónica (> 30 días)
Diarrea invasiva, o disentería, se define como diarrea con sangre visible, en contraste con
la diarrea acuosa. La disentería es comúnmente asociada con fiebre y dolor abdominal.
EPIDEMIOLOGÍA
En contraste con los datos disponibles para los niños más pequeños, la incidencia de las
enfermedades diarreicas en los niños mayores y los adultos no se ha calculado
sistemáticamente para muchos países. En una revisión sistemática de 23 estudios
prospectivos de las enfermedades diarreicas en las personas mayores de cinco años, las
tasas de morbilidad por diarrea estimados variaron de 30 episodios por 100 años-persona
entre los adultos en el sureste de Asia a 88 episodios por 100 persona-años en la región
del Mediterráneo oriental; tasas no habían cambiado sustancialmente más de 30 años.
Incidencia en África no se evaluó en ninguno de los estudios incluidos en la revisión.
Las epidemias son generalmente debido a Shigella dysenteriae serotipo 1 (Sd1) y Vibrio
cholerae. Brotes importantes debido a Sd1 han ocurrido en África, Asia del Sur y América
Central. En 1994, un brote explosivo entre los refugiados ruandeses en Zaire provocó
aproximadamente 20,000 muertes durante el primer mes . Las epidemias debidas a V.

2. cholerae se han producido a lo largo de África, Asia, Oriente Medio, Sudamérica y
Centroamérica, y el Caribe.
FACTORES DE RIESGO
El hacinamiento y el saneamiento deficiente
Las personas en los campos de refugiados y asentamientos urbanos no planificados, con
acceso limitado a los servicios de agua y saneamiento, corren especial riesgo de epidemias
de diarrea. Los alimentos contaminados y el agua juegan un papel importante en este tipo
de epidemias. El contacto directo con un individuo infectado también puede contribuir a
la propagación de la epidemia de disentería debido a S. dysenteriae.
La infección por VIH
Infección por el VIH es prevalente en muchas de las áreas de recursos limitados donde se
producen las enfermedades diarreicas agudas, y la morbilidad y la mortalidad relacionada
con la diarrea puede estar aumentado en estos individuos.
Varias bacterias entéricas, tales como Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. coli
enteroagregativa, y especies de Vibrio, ocurren con mayor frecuencia y / o severidad en
personas con VIH / SIDA
Salmonelosis no tifoidea es una preocupación particular en individuos infectados por el
VIH, que tienen un mayor riesgo de infección recurrente o extraintestinal.
Aunque las personas con VIH son susceptibles a una variedad más amplia de patógenos
entéricos, causas comunes de diarrea infecciosa deben considerarse en primer lugar entre
los adultos con diarrea aguda en entornos con recursos limitados.
MICROBIOLOGÍA

3. Cuatro características importantes explican la asociación entre Sd1 y grandes epidemias
de disentería, regionales:
● Se produce una citotoxina potente (toxina Shiga) que causa la destrucción irregular del
epitelio del colon.
● La dosis infectiva baja (10 a 100 organismos) facilita la propagación de la infección de
persona a persona.
● Enfermedad debido a Sd1 es más grave y más prolongada que la enfermedad debido a
otras especies de Shigella.
● La resistencia a los antimicrobianos es más común que en otras especies de Shigella.
CLÍNICA
Un aspecto de "agua de arroz" de las heces salpicado de mucosa es sugestiva de cólera
Por otra parte, la diarrea causada por V. cholerae pueden presentar muy pronto con
vómitos y calambres abdominales, pero no el dolor o tenesmo. La fiebre es poco común
en el cólera.
Por el contrario, la shigelosis se caracteriza típicamente por el paso frecuente de pequeñas
deposiciones líquidas que contienen sangre visible, con o sin moco. Calambres
abdominales y tenesmo son comunes, junto con fiebre y anorexia.
Sin embargo, dentro de estas dos categorías de diarrea, las causas infecciosas específicas
no pueden ser determinados con base en los signos o síntomas.
Las enfermedades clínicas causadas por los diversos agentes patógenos asociados con
diarrea acuosa suelen ser indistinguibles. Del mismo modo, shigelosis no se puede
distinguir de forma fiable de otras causas de diarrea con sangre sobre la base de las
características clínicas.
Las complicacion de la enfermedad diarreica aguda en adultos es la depleción de
volumen severa con complicaciones sistémicas importantes de enfermedad diarreica
aguda.
Varias características clínicas pueden ser útiles para determinar la gravedad de la
hipovolemia, los ojos hundidos, boca y lengua seca, la sed, y la disminución de la
turgencia de la piel visto con hipovolemia moderada y disminución de la conciencia,
incapacidad para beber, y un pulso débil visto en etapas más graves.
Hipovolemia y desequilibrio electrolitico son las complicaciones más importantes de
cólera. Por el contrario, la depleción de volumen severa no suele ocurrir con la infección
por Shigella.
Otras complicaciones sistémicas de la enfermedad diarreica pueden ocurrir en adultos
● La bacteriemia (ver "no tifoidea Salmonella bacteriemia")
● El síndrome urémico hemolítico

4. ●El síndrome de Guillain-Barré de la infección por Campylobacter
● La artritis reactiva
Las complicaciones graves pueden ocurrir con la infección por Shigella, incluyendo
sepsis, convulsiones, prolapso rectal, megacolon tóxico, y el síndrome hemolítico-
urémico.
Entre las personas infectadas por el VIH en entornos de recursos limitados, la bacteriemia
con enterica Shigella no tifoidea es una preocupación particular.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La diarrea aguda en adultos en entornos con recursos limitados es causada con mayor
frecuencia por un agente infeccioso. Además de los patógenos mencionados, la diarrea
también puede ocurrir en el contexto de otras infecciones sistémicas, como la gripe, la
infección por el VIH, el dengue y la malaria.
Etiologías no infecciosas de diarrea a menudo se debe considerar en pacientes con
episodios repetidos de diarrea aguda y cronica.
Estas causas incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal y síndromes de malabsorción.
EVALUACIÓN CLÍNICA
La evaluación inicial de los adultos con diarrea aguda debe incluir una cuidadosa historia
y examen físico para evaluar el tipo de diarrea y la gravedad de la hipovolemia.
Con base en la apariencia de las heces, la diarrea puede ser clasificar como acuosa o con
sangre.
El examen físico debe centrarse en caracterizar el grado de depleción de volumen:
Hipovolemia Temprana - signos y síntomas pueden estar ausentes
Hipovolemia Moderado - sed, comportamiento inquieto o irritable, disminución de la
turgencia de la piel, ojos hundidos
Hipovolemia severa - consciencia disminuida, la falta de producción de orina,
extremidades frías y húmedas, pulso rápido y débil, presión arterial baja o indetectable,
cianosis periférica
No suelen ser necesarios estudios de laboratorio. Sin embargo, cuando ciertas pruebas de
diagnóstico disponibles, pueden ayudar a identificar la etiología microbiana, que es
especialmente útil en una situación de epidemia.
Microscopía de rutina de heces frescas es barato y se puede identificar la presencia de
numerosos leucocitos fecales, lo que sugiere una infección bacteriana invasiva.
Evidencia microscópica de los trofozoítos de Entamoeba contienen células rojas de la
sangre ofrece base suficiente para el tratamiento de la disentería amebiana lugar de
shigelosis (foto 2). En particular, la búsqueda de quistes o trofozoítos sin glóbulos rojos
en un taburete sangriento no indica que Entamoeba es la causa de la enfermedad, ya que
la infección asintomática es frecuente entre personas sanas en países con recursos
limitados.

5. Electrolitos en suero y pruebas de glucosa no se requiere de forma rutinaria para el
tratamiento de un paciente adulto con un caso sin complicaciones de la diarrea acuosa
aguda. Las pruebas pueden considerarse en pacientes con íleo, confusión o convulsiones,
o en aquellos que no tienen la producción de orina en respuesta a la reposición de líquidos.
TRATAMIENTO
Aporte adecuado de líquidos y electrolitos de reemplazo y mantenimiento son esenciales
para la gestión de las enfermedades diarreicas. Los antimicrobianos no se justifican de
forma rutinaria, sino que desempeñan un papel en el tratamiento de la diarrea con sangre
y durante los brotes de diarrea.
Rehidratación - gestión de fluidos, incluyendo el tipo y cantidad de los fluidos a
administrar, en un paciente adulto con diarrea depende del nivel de depleción de volumen.
En la gran mayoría de los casos, la depleción de volumen de la diarrea aguda de cualquier
etiología, excepto cuando es severa, se puede tratar eficazmente con sales de rehidratación
oral (SRO).

6. Una solución SRO de osmolaridad, reducida, que contiene 75 mEq / l de sodio y 75 mmol
/ l de glucosa, se recomienda oficialmente por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Esta solución de
osmolaridad reducida reduce la necesidad de terapia de fluidos IV suplementario en un
33 por ciento en comparación con el estándar.
El uso de polímeros de glucosa (principalmente arroz,trigo, o elmaíz) en ORS se ha
demostrado que disminuye la producción de heces de 24 horas promedio en adultos con
cólera en comparación con los tradicionales
Sin embargo, la preparación de tales SRO con polímeros es más tedioso que el de SRO
tradicionales, y se necesitan más datos para evaluar su eficacia en comparación con la
solución de SRO de osmolaridad reducida.
Hipovolemia severa - Los adultos con hipovolemia grave deben recibir líquidos por vía
intravenosa. Se prefieren lactato de Ringer o lactato de Ringer con 5 por ciento de
dextrosa, solución salina normal también puede ser utilizada. La solución salina normal
es menos usada debido a que no contiene potasio para reemplazar las pérdidas ni una base
para corregir la acidosis.
LA TERAPIA CON ANTIBIÓTICOS
Diarrea acuosa - La terapia antimicrobiana no está normalmente indicado para el
tratamiento de la diarrea acuosa aguda en adultos en entornos con recursos limitados,
como la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente.
Los antibióticos apropiados pueden reducir la duración de los síntomas de ciertas
etiologías bacterianas en uno o dos días. Sin embargo, en países con recursos limitados,
este posible beneficio modesto se ve compensado por el riesgo de efectos adversos, el
riesgo de selección de resistencia a los medicamentos, y la imposibilidad de la selección
y distribución de los antimicrobianos para el número de personas afectadas.
Una excepción importante es el tratamiento del cólera grave en la configuración de brotes,
para las que los antibióticos pueden reducir la duración de la enfermedad y el volumen de
las pérdidas de líquido, lo que simplifica el manejo del paciente durante una emergenc ia
compleja
La disentería - En contraste con el tratamiento de la diarrea acuosa, los adultos con diarrea
con sangre debe ser tratada de inmediato con un antimicrobiano que es eficaz contra
Shigella. En varios ensayos de pacientes con disentería, los antibióticos redujeron la
duración de la diarrea y la fiebre en las infecciones causadas por Shigella, que es la causa
más común de la disentería en entornos de recursos limitados y de otra manera puede
asociarse con complicaciones graves.
El tratamiento debe ser especialmente dirigido a las personas con mayor riesgo de
complicaciones, incluyendo las personas con SIDA y los ancianos. La elección del
antimicrobiano debe basarse en los datos de susceptibilidad recientes de cepas de Shigella
aisladas en la zona, si está disponible. Debido a la resistencia de Shigella a la ampicilina,
trimetoprim-sulfametoxazol y ácido nalidíxico se ha generalizado en entornos con
recursos limitados, ciprofloxacino es ahora el fármaco de elección para todos los
pacientes con diarrea sanguinolenta aguda [4]. La terapia con antibióticos para la
shigelosis se discute en detalle en otra parte (tabla 7). (Consulte "infección por Shigella:

7. Tratamiento y prevención en adultos"., Sección sobre 'El tratamiento con antibióticos')
Si se sospecha de la disentería amebiana, debido a E. histolytica basado en la microscopía
de heces, metronidazol (500 a 750 mg por vía oral tres veces al día durante 7 a 10 días)
es el tratamiento habitual (ver "amebiasis intestinal Entamoeba histolytica"). Un
diagnóstico de la disentería amebiana también debe ser considerado en un paciente que
no responde en el plazo de dos días para el tratamiento empírico de la shigelosis.
Resistencia a los antimicrobianos - Resistencia a los antimicrobianos en los patógenos
entéricos en entornos con recursos limitados es cada vez más común [31,32] y es, en
parte, debido al mal uso y abuso de los antibióticos en el tratamiento de las enfermedades
diarreicas. La multirresistencia se ha identificado en no tifoidea Salmonella, Shigella spp,
y V. cholerae [33-37]; resistencia complica el tratamiento con antibióticos de los
pacientes gravemente enfermos y la gestión de los brotes de diarrea. Un reciente estudio
de muestras de heces diarreicas en zonas rurales de Kenia occidental determinó que la
mayoría de las personas habían sido tratados con un antimicrobiano al que su aislamiento
fue resistente [38]. Cuando sea posible, la selección del tratamiento antimicrobiano de las
enfermedades diarreicas agudas, por tanto, debe basarse en pruebas de susceptibilidad
reciente de cepas de la zona. La restricción de la disponibilidad pública de venta de los
agentes antimicrobianos también pueden desempeñar un papel en la contención de la
resistencia. (Consulte la sección "Descripción general del cólera", sección "La terapia con
antibióticos" y "infección por Shigella: Tratamiento y prevención en adultos"., Sección
"Resistencia a los antimicrobianos ')
Las recomendaciones dietéticas - La provisión continua de alimentos nutritivos es
importante para todos los pacientes con diarrea. Las comidas pequeñas se pueden
proporcionar con frecuencia, tan pronto como el paciente es capaz de tolerar.
PREVENCIÓN - Agudo enfermedades diarreicas se pueden prevenir con una variedad
de medidas centradas en la prevención de la propagación de organismos de persona a
persona y de la comunidad [39,40]. Éstas incluyen:
● El lavado de manos con jabón
● Asegurar la disponibilidad de agua potable
● eliminación apropiada de los desechos humanos
● La lactancia materna de los bebés y niños pequeños
● Manejo seguro y el procesamiento de alimentos
● El control de moscas (en particular para Sd1)
Varias vacunas de V. cholerae se han desarrollado, pero ninguno es de uso generalizado
en entornos con recursos limitados en el tiempo presente. Sin embargo, la Organización
Mundial de la Salud ha recomendado recientemente que la vacunación de cólera debe ser
implementado en las zonas endémicas y en las zonas en riesgo de brotes [41]. Vacunas
candidatas para la shigelosis están sufriendo pruebas.

8. RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● enfermedades diarreicas en los entornos con recursos limitados es muy común, pero las
tasas de incidencia de los adultos no se han calculado de forma sistemática. Los casos de
diarrea pueden ocurrir como enfermedad endémica línea de base o en el contexto de las
epidemias. La falta de saneamiento es un factor de riesgo importante para la prevalencia
de diarrea en ambas formas endémicas y epidémicas. (Ver 'Epidemiología' arriba.)
● Múltiples patógenos pueden causar diarrea acuosa y sanguinolenta (disentería) (tabla
1). Shigella dysenteriae serotipo 1 y Vibrio cholerae son las causas más importantes de
las epidemias diarreicas, y ciertas características clínicas pueden distinguir entre los dos
(tabla 2). (Ver 'Microbiología' arriba y 'Características clínicas' anteriores.).
● depleción de volumen severa es la complicación más importante de enfermedad
diarreica aguda en adultos. Sin embargo, pueden ocurrir varias otras complicaciones
sistémicas, incluyendo bacteriemia, síndrome hemolítico urémico, el síndrome de
Guillain-Barré, y la artritis reactiva. (Ver 'Las complicaciones de las enfermedades
diarreicas agudas en adultos más arriba).
● La evaluación clínica del paciente adulto con diarrea aguda debe centrarse en la
caracterización del tipo de diarrea (aguada frente con sangre) y el grado de depleción de
volumen. Un diagnóstico microbiológico no es necesario en la mayoría de los casos
clínicos de adultos con enfermedades diarreicas en los países con recursos limitados. (Ver
"evaluación clínica" arriba.)
● reposición de líquidos y electrolitos adecuada y el mantenimiento son esenciales para
la gestión de todas las enfermedades diarreicas (algoritmo 1 y la tabla 5). (Ver "La
rehidratación 'arriba.)
● Para la mayoría de los pacientes con diarrea acuosa aguda, le sugerimos no administrar
rutinariamente la terapia antimicrobiana empírica (Grado 2B). Sin embargo, una
excepción es en el ajuste de epidemia, en el que la terapia con antibióticos contra el cólera
puede disminuir la duración de la enfermedad y el volumen de las pérdidas de líquido y
por lo tanto simplificar el manejo del paciente durante una emergencia compleja (tabla
6). (Ver 'Diarrea acuosa' arriba y "Visión general del cólera", sección "La terapia con
antibióticos".)
● Para los adultos con diarrea con sangre, le sugerimos el tratamiento antibiótico empírico
prompt (Grado 2B). Un antimicrobiano que es eficaz contra Shigella se debe utilizar
(tabla 7). (Ver "La disentería" arriba y "infección por Shigella: Tratamiento y prevención
en adultos"., Sección "El tratamiento con antibióticos ')