Palestra dada no simpósio temático comemorativo: 20 anos de CIF. Justapondo dois casos clínicos, um com diagnóstico de transtorno do espectro autista e o outro com transtorno do espectro alcoólico fetal se faz a analise de diferenças e semelhanças usando a Classificação Internacional da Funcionalidade (CIF)

1. Comparando espectros de
funcionalidade – TEA e TEAF
Simpósio temático comemorativo: 20 anos de CIF
Olaf Kraus de Camargo
Twitter: @DevPeds
Email: krausdc@mcmaster.ca

2. Esboço
1. Condições complexas - espectros
2. Classificações (CID, DSM-V e CIF)
3. Exemplo clínico
4. A CIF – o prisma que revela os espectros da
funcionalidade

3. Complexidade
“Complexidade surge na interseção entre o
indivíduo e o seu meio ambiente”

4. Complexidade
v Indivíduo:
§ Deficiências múltiplas
§ Deficiência intelectual severa/profunda
§ Co-morbidades afetando a saúde mental
§ Outros problemas de saúde
significativos
§ Comportamentos de risco, uso de
álcool, drogas
§ Vítimas de trauma ou negligência
v Meio Ambiente
§ Desvantagem socioeconômica
§ Isolamento social
§ Falta de coordenação de serviços
§ Falta de colaboração entre diferentes
setores

5. Fatores ambientais - Saúde
Healthy People 2030, U.S. Department of Health and Human Services, Office of
Disease Prevention and Health Promotion. Retrieved Feb 22, 2021, from
https://health.gov/healthypeople/objectives-and-data/social-determinants-health
1. Estabilidade Econômica
2. Acesso a educação de qualidade
3. Acesso a serviços de saúde de qualidade
4. Vizinhança e meio ambiente construído
5. Contexto social e de comunidade
Fatores ambientais: Compõe o ambiente físico, social e de atitude no
qual as pessoas vivem e conduzem a sua vida; podem funcionar como
barreiras ou facilitadores.

6. Como classificar?
§ Morbidades – CID
§ Distúrbios de saúde mental – DSM
§ Funcionalidade – CIF
Deficiências – o que não funciona
Função/Atividades/Participação/Fatores
ambientais

7. Por quê classificar?
§ Prognóstico
§ Terapia
§ Prevenção/Saúde Pública
§ Administração
§ Pesquisa
§ Comunicação
§ Identificação
§ Advocacia

8. ICF & RDoC (NIMH)
Funções e
estruturas do
corpo
Atividades e
participação
Fatores
ambientais
https://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml

9. ICF & DSM-V
http://www.dsm5.org/Documents/FAQ for Clinicians 8-1-13.pdf

10. A CIF e Saúde
§ ‘Saúde é a capacidade de adaptar-se e manejar a vida em face aos
desafios sociais, físicos e emocionais.’ (Huber et al. 2011).
§ Em outras palavras, funcionalidade (não importando de como é
executada, independente da capacidade/incapacidade) pode ser
entendida como evidência de saúde.
Huber M, Knottnerus JA, Green L, et al. How should we define health? BMJ 2011; 343: d4163.

11. Exemplos – Adão* & Eva*
§ Resumo de ~10 anos sendo acompanhados no serviço de pediatria
do desenvolvimento e psiquiatria
§ Objetivos – observem:
§ Variações e semelhanças de funcionalidade entre ambos
§ Variações e semelhanças de funcionalidade ao longo do tempo
§ Utilidade de categorias diagnósticas
§ Utilidade de espectros funcionais
*Pseudônimos

12. Adão
§ 6 anos
§ Aprendeu a andar aos 3 anos, a correr aos 4 anos
§ Tem dificuldade com atividades de motricidade fina: escrever, vestir-se
§ Linguagem bem desenvolvida, bilíngue
§ Tímido e recluso mas tem alguns amigos
§ Diagnóstico: Transtorno do desenvolvimento da coordenação (TDC)
§ Funcionalidade: limitações da mobilidade, algumas restrições na
participação social
§ Time de apoio: pais, terapeuta ocupacional, pediatra do desenvolvimento

13. Eva
§ 5 anos
§ Desde a idade de 2 anos, bastante “mandona” e “explosiva”
§ Dificuldades em aprender a ler
§ Violenta com os irmãos
§ Rouba de colegas e irmãos
§ Poucos amigos
§ Distúrbio da fala
§ Dificuldade de prestar atenção, hiperativa, impulsiva, desobediente
§ Diagnósticos: TOD,TDAH,TEAF ?,TA ?,TOC ?
§ Funcionalidade: deficiência no controle emocional e da atenção, limitação na
leitura, restrição de contatos sociais com crianças da mesma idade
§ Time de apoio: pais, psiquiatra
Transtorno Opositor Desafiador,Transtorno da Deficiência de Atenção e Hiperatividade,Transtornos
do Espectro Alcoólico Fetal,Transtornos de Aprendizagem,Transtorno Obsessivo Compulsivo

14. Adão
§ 7 anos
§ Continua com dificuldade de motricidade fina limitando escrever
§ Escola indica que ele tem dificuldade em compreender o que lê, os pais
discordam
§ Se recusa a participar em atividades sociais e esportes, não se sentindo à
vontade
§ Não recebe apoio na escola para escrita pois as notas não são tão ruins
§ Diagnósticos: TDC,TA ?
§ Funcionalidade: mobilidade limitada, habilidades de leitura limitadas ?,
restrições na participação social
§ Time de apoio: pais, terapeuta ocupacional, pediatra do desenvolvimento

15. Eva
§ 8 anos
§ Tratada com metilfenidato para TDAH
§ Perde o controle emocional, explosiva em casa
§ Rouba de familiares
§ Muito destraída, irrequieta e impulsiva
§ Tem medo do escuro, procupada em ser ridicularizada, medo de errar
§ Dificuldade em fazer amigos,“mandona”
§ Diagnósticos: TDO,TDAH,Ansiedade,TEAF ?,TA ?,TOC ?
§ Funcionalidade: deficiência das funções do controle emocional e da atenção,
limitação da leitura, restrição de contatos sociais
§ Time de apoio: pais, psiquiatra, cursos sobre como lidar com a criança
ansiosa para os pais

16. Adão
§ 10 anos
§ Continua com dificuldade de executar tarefas motoras e está mais isolado
socialmente
§ Desenvolveu um interesse específico em fatos curiosos, lê artigos técnicos
§ Conflitos mais frequentes com os colegas, tem ataques de raiva com gritaria
quando algo lhe é negado
§ Obteve laudo neuropsicológico que identificou um transtorno da
aprendizagem não-verbal e TEA
§ Diagnósticos: TDC,TANV,TEA
§ Funcionalidade: deficiência da comunicação social, mobilidade limitada,
leitura limitada, restrições na participação social e na escola
§ Time de apoio: pais,TO, pediatra do desenvolvimento, psicóloga

17. Eva
§ 12 anos
§ Metilfenidato foi suspenso devido a efeitos colaterais
§ Confirmado diagnóstico de TEAF em outra clínica
§ Recebe ajuda especial na escola
§ Devido a comportamento muito impulsivo muitas vezes é suspensa da escola
§ Muito distraída, irrequieta, impulsiva
§ Fez algumas amizades num encontro de verão de crianças com TEAF
§ Diagnósticos: TDO,TDAH,Ansiedade,TEAF,TA ?,TOC ?
§ Funcionalidade: deficiências no controle emocional e da atenção, grupo de
apoio é facilitador
§ Time de apoio: pais, pediatra do desenvolvimento, trabalhadora social da
escola

18. Adão
§ 12 anos
§ Humor reduzido, não quer sair da cama, emoções entre chorar e estar
irritado, acho que a vida está muito difícil
§ Bastante resistente em aceitar qualquer tipo de tratamento – acha que
“ninguém pode ajudá-lo”
§ No final acaba aceitando medicação (ISRS) e terapia cognitiva
comportamental oferecida por terapeuta com experiência em TEA
§ Diagnósticos: TDC,TANV,TEA, depressão 1º episódio
§ Funcionalidade: deficiência da comunicação social, humor deprimido, estado
emocional instável, mobilidade limitada, leitura limitada, restrições da
participação social e escolar
§ Time de apoio: pais, pediatra do desenvolvimento, psicóloga, enfermeira

19. Eva
§ 13 anos
§ Começou tratamento com fluoxetina devido à intensificação da ansiedade, depois foi
adicionado aririprazole
§ Piora de episódios agressivos
§ Foi admitida duas vezes na emergência devido a comportamento violento e
autolesão
§ Admitida na enfermaria da psiquiatria
§ Suspensos aririprazole, reintroduzido metilfenidato e adicionado clonidina
§ Melhora do humor
§ Diagnósticos: TDO,TDAH,Ansiedade,TEAF,TA ?,TOC ?
§ Funcionalidade: deficiências no controle emocional e da atenção, restrição da
participação escolar, facilitador tratamento hospitalar
§ Time de apoio: pais, psiquiatra, pediatra do desenvolvimento, enfermeira,
trabalhadora social da escola, trabalhadora de saúde mental, hospital dia

20. Adão
§ 15 anos
§ Está numa classe para autistas (que ele não gosta)
§ Humor estável e em geral positivo nos últimos 2 anos
§ Aprendeu mais atividades motoras e fez algumas amizades
§ Vai bem na escola
§ Começou um programa para tratamento de obesidade
§ Segue bem as recomendações para uma dieta mais saudável
§ ISRS começou a ser reduzido lentamente
§ Diagnósticos: TDC,TANV,TEA
§ Funcionalidade: deficiência da comunicação social, emocionalmente estável,
mobilidade limitada (mas melhor), leitura limitada (mas melhor), restrições na
participação social e escolar
§ Time de apoio: pais, terapeuta na escola, pediatra do desenvolvimento, enfermeira

21. Adão
§ 16 anos
§ Tem dificuldade em aceitar as restrições impostas pela pandemia
§ Com doses reduzidas de ISRS passou a se retrair mais
§ Ficou extremamente apegado à mãe e com ciúmes do pai
§ Diz a mãe que ela deveria separar do pai (ambos estão felizes com o casamento)
§ Mais episódios de irritação com irmãos e amigos
§ Só quer ficar no seu quarto, mantendo-o escuro, jogando videogames
§ Encaminhado a psiquiatra
§ Diagnósticos: TDC,TANV,TEA, Depressão, 2º episódio
§ Funcionalidade: deficiência da comunicação social, instável emocionalmente, humor
deprimido, mobilidade limitada, leitura limitada, restrições sociais, familiares e na
escola
§ Time de apoio: pais, pediatra do desenvolvimento, enfermeira, psiquiatra

22. Eva
§ 15 anos
§ Depois de um longo período de estabilidade agora esta mais irritável
§ Participou e teve sucesso no programa de tratamento de obesidade
§ Vai para a escola num sistema cooperativo combinado com trabalho em meio
período num estábulo de cavalos
§ Diagnósticos: TDO,TDAH,Ansiedade,TEAF,TA
§ Funcionalidade: deficiências no controle emocional e da atenção, restrição
da participação escolar, boa participação no ambiente de trabalho, estábulo é
facilitador
§ Time de apoio: pais, psiquiatra, enfermeira, trabalhador social escolar,
trabalhador de saúde mental, ensino cooperativo com emprego

23. Adão
§ 17 anos
§ Passou a estar obcecado com uma família de “influencers” em Instagram e quer se
mudar de país para viver com eles
§ Está mais agressivo verbalmente com o pai
§ Também está se afastando mais da mãe
§ Acha que as medidas de isolamento são injustas e o limitam em se mudar
§ Começou de novo a ter terapia, continua com dose mais elevada de ISRS e
antipsicótico
§ Diagnósticos: TDC,TANV,TEA, Depressão, 2º episódio
§ Funcionalidade: deficiência da comunicação social, instável emocionalmente, humor
deprimido, mobilidade limitada, leitura limitada, restrições sociais, familiares e na
escola, barreiras adicionais devido à pandemia
§ Time de apoio: pais, enfermeira, psicóloga, psiquiatra, pediatra do desenvolvimento

24. Eva
§ 17 anos
§ Durante a pandemia aumentaram os comportamentos agressivos
especialmente dirigidos contra a mãe
§ Continua tratamento com metilfenidato, clonidina e fluoxetina
§ Teve que suspender o trabalho no estábulo devido às restrições na pandemia
§ Diz que mal consegue esperar fazer 18 anos e sair de casa
§ Diagnósticos: TDO,TDAH,Ansiedade,TEAF,TA
§ Funcionalidade: deficiências no controle emocional e da atenção, restrição
da participação escolar, boa participação no ambiente de trabalho, barreiras
adicionais devido à pandemia
§ Time de apoio: pais, psiquiatra, pediatra do desenvolvimento, enfermeira,
trabalhadora social escolar, psicóloga

25. Resumo
§ Adão - TEA
§ Deficiência de comunicação
social, mobilidade e leitura
limitadas, restrições na
participação social, escolar e
familiar
§ Eva - TEAF
§ Controle emocional e de
atenção deficientes, leitura
limitada, restrições de
participação social, escolar e
familiar
A funcionalidade muda conforme a idade, o desenvolvimento e o contexto

26. Espectro
Um espectro é uma condição que não é limitada a um
conjunto específico de valores mas pode variar
infinitamente dentro de um contínuo
(http://en.wikipedia.org/wiki/Spectrum)

27. Prisma
Funções do corpo
Estruturas do corpo
Atividades
Participação
Fatores ambientais
Fatores pessoais
Espiritualidade
CID CIF

28. Projeto de revisão de pasta
1. Amostra aleatória de visitas em 2019
2. 2 grupos,TEA e TEAF, cada um com 25 crianças
3. Equilibrados por sexo e idade
4. Extração de principais problemas relatados na última consulta
5. Problemas mapeados para a CIF usando as “linking rules”
Cieza A, Fayed N, Bickenbach J, Prodinger B. Refinements of the ICF Linking Rules to strengthen
their potential for establishing comparability of health information. Disabil Rehabil.
2016; http://dx.doi.org/10.3109/09638288.2016.1145258

29. Espectros de Funcionalidade
ASD FASD
BF
A&P
EF-Barriers
BS
Xu A, Moore C, Kraus de Camargo O. Comparing the Spectra of Functioning in Children with FASD and ASD. In:WHO - Family of
International Classifications Network Annual Meeting.World Health Organization; 2020. p. 401. DOI: 10.13140/RG.2.2.26358.83524

30. Conclusão
§ Diagnósticos apenas informam as características mais salientes
§ Uma estatística de diagnósticos é útil para informar sobre curas e mortes
§ A variabilidade entre pessoas e em diferentes tempos se descreve melhor
captando a funcionalidade
§ Para avaliar a funcionalidade o contexto é fundamental

31. Contexto
https://youtu.be/AskAQwOBvhc

32. Q & A Session
Q A
&
Obrigado!