3. 1. Đại cương
- Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thoát ra
khỏi lòng mạch chảy vào trong ống tiêu hóa và
được thải ra ngoài bằng cách nôn ra máu hoặc
tiêu phân đen hoặc kết hợp cả hai.
- Xuất huyết tiêu hóa trên: Tình trạng này sẽ xảy
ra từ thực quản kéo dài cho tới vị trí D4 trên dây
chằng Treiz và là ranh giới để phân chia tá tràng
với hỗng tràng.
4. 1. Đại cương (tt)
-Xuất huyết tiêu hóa là một cấp cứu nội – ngoại
khoa thường gặp.
- Có thể xảy ra mọi lứa tuổi
- Thường gặp ở người lớn nhiều hơn trẻ em,
nam nhiều hơn nữ.
5. 2. NGUYÊN NHÂN
Bệnh lý loét dạ dày tá tràng (50%)
Tổn thương niêm mạc dạ dày do thuốc NSAIDs,
Helicobacter pylori, rượu, stress ( chiếm 23%)
Tĩnh mạch thực quản giãn (10%)
HC Mallory weiss (7%)
Các nguyên nhân khác (10%)
6. 3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Điển hình: bao gồm các triệu chứng như nôn ói
ra máu, tiêu phân đen, xuất hiện các dấu hiệu
mất máu cấp.
Không điển hình: bệnh nhân chỉ có biểu hiện
mất máu cấp mà không nhận thấy các triệu
chứng điển hình. Khi đó, bệnh nhân sẽ được đặt
ống thông dạ dày hoặc thăm khám trực tràng để
tìm dấu hiệu chảy máu.
7. 4. Phân loại
Lâm sàng & Cận lâm sàng
Phân độ Forrest qua Nội soi thực quản
dạ dày tá tràng
Phân tầng nguy cơ theo Rockall scores
Các thang điểm khác: Glasgow -
Blatchford, …
10. Phân tầng nguy cơ
Rockall
1 Điểm 2 Điểm 3 Điểm
Tuổi 60 – 79 >79
Sinh hiệu Mạch > 100 Huyết áp max <90mmHg
Bệnh đi kèm
1 – Suy tim
2 – Nhồi máu cơ tim –
Thiếu máu cơ tim
3 – Bệnh nội khoa khác:
RLĐM, tiểu đường, COPD,
THA, cường giáp, tai biến
mạch máu não
1 – Suy thận
2 – Xơ gan
3 – Bệnh ác tính
Kết quả nội
soi
Mallory Weis
Không tổn thương
Các chẩn đoán khác
Bệnh ác tính
đường tiêu hóa
Chảy máu
trên nội soi
Máu trong ống tiêu hóa FI,
FIIa, FIIb
11. Phân tầng nguy cơ theo
thang điểm Rockall
Nguy cơ thấp : 0-2 điểm.
Nguy cơ cao : 3->7 điểm
(Nguồn: The Washington Manual of Medical
therapeutics, 33nd, Lippincott William &
Wilkins)
12. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm
Rockall
Việc phân tầng nguy cơ có ý nghĩa rất lớn trong việc
đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh để từ đó đưa ra
quyết định lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
Vì 80 - 90 % XHTH có thể tự cầm, tuy nhiên có thể tái
xuất huyết lại. Trong những trường hợp phân tầng
nguy cơ cao thì rất khó tự cầm, dễ chảy lại, dễ biến
chứng như suy thận, choáng không hồi phục, dễ tử
vong nên cần phải ổn định huyết động và nội soi sớm
trong vòng 6-8 giờ đầu.
13. Những cận lâm sàng cần
thực hiện khi BN nhập viện
• Tổng phân tích
tế bào máu
ngoại vi
• Nhóm máu
ABO – Rh
• Chức năng
đông máu
• Chức năng gan
– thận
• Glucose máu
• Điện giải đồ
• Điện tâm đồ
• Siêu âm bụng
• XQ ngực thẳng
• Tổng phân tích
nước tiểu
• Nội soi thực
quản – dạ dày
– tá tràng …vv
15. ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC
HỒI SỨC CƠ BẢN
- Đặt người bệnh ở tư thế đầu thấp
- Thở oxy qua canula mũi 2-6 lít/ phút
- Đặt nội khí quản trong trường hợp có nguy cơ trào ngược vào
phổi hoặc suy hô hấp, rối loạn ý thức.
- Thực hiện hai đường truyền tĩnh mạch chắc chắn và có đủ độ
lớn. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, tiến hành đo áp lực tĩnh
mạch trung tâm trong trường hợp có suy tim.
- Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu
16. ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC
HỒI PHỤC THỂ TÍCH VÀ CHỐNG SỐC
- Ưu tiên bù lại lượng dịch bị mất và tái hồi lại tình trạng huyết động.
- Dịch truyền: ưu tiên sử dụng dung dịch muối đẳng trương ( NaCl 0.9% ) ,
Lactate Ringer’s.
- Sau khi truyền dung dịch muối đẳng trương với tổng liều lượng là 50ml/kg
nhưng người bệnh vẫn còn bị shock tiếp tục truyền thêm dung dịch keo.
- Căn cứ vào mức độ mất máu và tình trạng tim mạch của người bệnh để chủ
động điều chỉnh lại số lượng cũng như tốc độ dịch truyền.
- Mục đích: giúp người bệnh thoát shock ( da ấm trở lại, huyết áp tâm thu
>90mmHg, nước tiểu > 30ml/h, hết kích thích.)
- Cần phải theo dõi sát mạch, huyết áp và hô hấp, nhất là ở bệnh nhân có bệnh
tim mạch.
17. Truyền máu
Được áp dụng với bệnh nhân bị chảy máu nặng hoặc đang ở
mức tiến triển. Mục đích: nâng Hematocrite > 25% ; đối với
người già mắc bệnh lý tim phổi mạn … thì phải nâng
Hematocrite >30%.
- Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần cùng nhóm máu bệnh
nhân ( ưu tiên truyền hồng cầu lắng ).
- Điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu nếu có ( truyền khối tiểu
cầu hoặc huyết tương tươi đông lạnh cùng nhóm máu bệnh nhân.)
18. ĐIỀU TRỊ CẦM MÁU
QUA NỘI SOI
Nội soi dạ dày là phương pháp đóng vai trò quan trọng
trong việc điều trị cầm máu.
- Trường hợp huyết động học ổn định: nội soi trong 24 giờ đầu.
- Trường hợp huyết động học không ổn định: chỉ định nội soi
càng sớm càng tốt ( 6-8 giờ đầu ).
19. ĐIỀU TRỊ CẦM MÁU
QUA NỘI SOI
- Các phương pháp cầm máu qua ngã nội soi bao gồm:
+ Phương pháp nhiệt: laser, đốt điện, dùng đầu nhiệt.
+ Chích cầm máu bằng Adrenaline 1/10000
+ Kẹp Clip cầm máu ( Hemoclip )
20. ĐIỀU TRỊ CẦM MÁU BẰNG
CAN THIỆP NỘI MẠCH ( DSA )
Đối với những bệnh nhân có tiên lượng nặng
(Rockall score: từ 3 đến 7 điểm)
Và trên nội soi dạ dày có tổn thương đang chảy máu
hoặc đã chảy máu có nguy cơ tái phát chảy máu cao
(Forrest Ia, Ib, IIa) nguy cơ thất bại với can thiệp tiêm
và kẹp clip cầm máu lần đầu thì nên xem xét cầm máu
bằng can thiệp nội mạch sớm.
21. ĐIỀU TRỊ NGOẠI
KHOA CAN THIỆP
- Xuất huyết tiêu hóa trên nặng, ồ ạt ( đã truyền 6 đơn vị máu /
24 giờ ) nhưng không duy trì được sự ổn định tình trạng huyết
động học hoặc điều trị bằng nội soi hay can thiệp mạch thất bại.
-Có nhiều yếu tố nguy cơ:
+Tuổi > 60
+Bệnh lý nội khoa khác
+Choáng khi nhập viện
+Xuất huyết tiêu hóa tái phát trong vòng 72 giờ
22. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
Loại bỏ các tác nhân gây tổn thương niêm mạc dạ dày:
NSAIDs, corticoide, bia rượu,…
Ngưng sử dụng thuốc kháng đông
Sử dụng PPi đường tĩnh mạch:
• Bolus 80mg ngay thời điểm nhập viện.
• Ngay sau đó, duy trì truyền tĩnh mạch liên tục 8mg/h trong 72
giờ ( đối với các tổn thương có Forrest Ia, Ib, IIa, IIb)
Trong trường hợp chảy máu nặng, dai dẳng, nhưng điều trị nội
soi thất bại thì nên cân nhắc sử dụng Octreotide hoặc
Somatostatin.
23. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. The Washington Manual of Medical therapeutics, 33nd, Lippincott
William & Wilkins
2. Phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa của Bộ Y Tế 2020
3. Điều trị Nội khoa – ĐHYD Tp.HCM
4. Điều trị Nội khoa – ĐH Y Phạm Ngọc Thạch Tp.HCM
