HÔ HẤP

1. 1
CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI
I. Định nghĩa:
Viêm phổi (VP) được định nghĩa là sự viêm và đông đặc nhu mô phổi do tác nhân
nhiễm trùng: vi khuẩn (VK), siêu vi (SV), ký sinh trùng (KST), nấm.
VP xuất hiện ngoài bệnh viện = viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng (CAP:
Community Acquired Pneumonia) hay viêm phổi cộng đồng.
VP xuất hiện từ giờ thứ 72 sau nhập viện = viêm phổi mắùc phải trong bệnh viện
(HAP: Hospital Acquired Pneumonia) hay viêm phổi bệnh viện.
II. Chẩn đoán VP:
1. Chẩn đoán xác định VP:
a. Triệu chứng cơ năng:
– Triệu chứng tại phổi gợi ý VP là: sốt, đau ngực, ho.
 Sốt thường là sốt cao có lạnh run gợi ý nhiễm vi khuẩn.
 Đau ngực thường có tính chất đau màng phổi gợi ý viêm màng phổi đi kèm.
 Ho có thể là khan hay ho đàm (nhầy hay mủ), đôi khi đàm màu gỉ sét (do phế cầu)
hay lẫn máu, mùi có thể hôi (do VK kỵ khí).
– Triệu chứng ngoài phổi:
 Nhức đầu.
 Đau cơ, đau khớp.
 Đau họng.
 Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, tiêu chảy.
 BN già có ít triệu chứng hơn BN trẻ.
– VP điển hình và VP không điển hình:
 VP khởi phát đột ngột với các triệu chứng tại phổi rõ ràng được gọi là “viêm phổi điển
hình”, gợi ý tác nhân VK sinh mủ như phế cầu, tụ cầu, H. influenza.
 VP khởi phát âm thầm với các triệu chứng tại phổi không rõ ràng (sốt nhẹ, ho khan
hay ho đàm nhầy) ngược lại triệu chứng ngoài phổi rõ hơn được gọi là “viêm phổi không
điển hình”, gợi ý tác nhân bán VK như Mycoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila, Chlamydia pneumoniae.
 Nhiều nghiên cứu uy tín cho thấy không thể hoàn toàn tin tưởng vào phân biệt trên
lâm sàng là VP điển hình hay không điển hình để tiên đoán tác nhân gây bệnh. Song điều

2. 2
đó không có nghĩa là việc hỏi bệnh sử kỹ lưỡng và thăm khám lâm sàng cẩn thận là không
có ích gì trong chẩn đoán tác nhân gây bệnh.
b. Triệu chứng thực thể:
– Sốt:
 Thường hiện diện.
 Tuy nhiên, một số BN biểu hiện hạ thân nhiệt (dấu hiệu tiên lượng nặng).
 20% BN VP không sốt vào thời điểm nhập viện.
– Triệu chứng thực thể khám phổi gợi ý tổn thương phế nang trong VP chỉ hiện diện
trong 20% trường hợp bao gồm:
 Ran nổ nghe được ở vùng phổi bị tổn thương.
 Hội chứng đông đặc: gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm.
 Tiếng ngực thầm, tiếng vang phế quản.
– Tiếng cọ màng phổi nghe được trong 10% trường hợp gợi ý tổn thương viêm màng
phổi đi kèm.
c. Triệu chứng X quang lồng ngực:
– Khi bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ VP, BN cần được cho chụp ngay một phim X quang
lồng ngực. Triệu chứng “đám mờ” trên X quang lồng ngực được xem là “tiêu chuẩn
vàng” cho chẩn đoán VP.
– Tuy nhiên cần lưu ý hai tình huống sau đây:
 Có “đám mờ” nhưng không phải VP (dương giả) gặp trong các trường hợp:
 VP do các bệnh lý khác không nhiễm trùng (viêm mạch máu, phản ứng thuốc).
 Bệnh phổi mô kẽ.
 Phù phổi trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá.
 Nhồi máu phổi.
 Xuất huyết phế nang.
 Xẹp phổi.
 K phế quản.
 Không có “đám mờ”ø nhưng vẫn là VP (âm giả) gặp trong các trường hợp:
 Mất nước.
 Giảm bạch cầu đa nhân trung tính.
 Bệnh diễn tiến vào giai đoạn sớm quá chưa kịp xuất hiện triệu chứng X quang.

3. 3
 VP do P. carinii trên BN suy giảm miễn dịch (AIDS).
2. Chẩn đoán nguyên nhân VP:
– Chẩn đoán nguyên nhân VP có được khi phân lập ra tác nhân gây bệnh từ cấy bệnh
phẩm, tuy nhiên không phải loại bệnh phẩm nào cũng đáng tin cậy như nhau:
 Chẩn đoán nguyên nhân “chắn chắn” khi:
 Cấy máu dương tính.
 Cấy dịch, mủ của phổi/ màng phổi chọc hút xuyên thành ngực dương tính.
 Hiện diện P.carinii hoặc M.tuberculosis trong đàm, hay dịch rửa phế quản phế
nang lấy qua nội soi phế quản.
 Phân lập được Legionella pneumophila.
 Hiệu giá kháng thể kháng M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila trong
máu tăng gấp  4 lần qua hai lần thử.
 Kháng nguyên của S.pneumoniae (nước tiểu, máu), L.pneumophila (nước tiểu)
dương tính.
 Chẩn đoán nguyên nhân có “khả năng” khi:
 VK phân lập được khi cấy đàm là VK gây bệnh thường gặp + phát triển mạnh +
kết quả soi đàm phù hợp.
 VK phân lập được khi cấy đàm không phải là loại VK gây bệnh thường gặp + phát
triển yếu + kết quả soi đàm phù hợp.
– Tuy nhiên, không phải khi nào bác sĩ lâm sàng cũng có được các chỉ thị vi sinh như
trên vì tỷ lệ cấy bệnh phẩm dương tính thấp và kết quả có chậm. Tình huống lâm sàng
thường gặp hơn là phải tiên đoán tác nhân gây bệnh dựa trên bệnh cảnh lâm sàng (triệu
chứng cơ năng, thực thể) và X quang lồng ngực, dù đây là một thử thách rất khó khăn.
Người ta có thể căn cứ vào một số dữ kiện sau:
a. Triệu chứng cơ năng:
– Yếu tố môi trường:
 VP cộng đồng: Phế cầu, H.influezae, Legionella, M.pneumoniae, C. pneumoniae.
 VP bệnh viện: trực khuẩn gram âm (P. aeruginosae, Enterobacteriaceae), S. aureus,
VK kỵ khí, H.influezae, S.pneumoniae.
 Phòng máy lạnh: L. pneumophila.
 Trại lính, trại giam, lang thang: S. pneumoniae, M.tuberculosis, C.pneumoniae.
– Yếu tố cơ địa:
 Đái tháo đường: S. pneumoniae, Staphylococcus aureus.

4. 4
 Nghiện rượu: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus.
 COPD: S.pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.
 Nhiễm HIV: P. carinii.
b. Triệu chứng thực thể:
 Bệnh nha chu có đàm hôi: Nhiễm khuẩn kỵ khí có thể phối hợp ái khí.
 Viêm màng nhĩ: M. pneumoniae.
 Mất phản xạ sặc, rối loạn tri giác, co giật mới đây: đa VK do hít sặc.
 Viêm não: M.pneumoniae, C.burnetii, L.pneumophila.
 Tổn thương tiểu não: M.pneumoniae, L.pneumophila.
c. Triệu chứng X quang lồng ngực:
– Tổn thương phế nang:
 Đám mờ khu trú: phế cầu, M.pneumoniae, L.pneumophila, tụ cầu, C. pneumoniae,
M.tuberculosis.
 Đám mờ lan toả nhiều ổ: tụ cầu, L.pneumophila, phế cầu.
– Tổn thương mô kẽ:
 Tổn thương mô kẽ khu trú: Siêu vi, M. pneumoniae, P. carinii, C. psittaci.
 Tổn thương mô kẽ lan tỏa dạng kê: M. tuberculosis, Histoplasma capsulatum.
– Tổn thương hạch lympho (hạch lympho rốn phổi lớn):
 Tổn thương phế nang theo thùy phổi kèm hạch: M. tuberculosis (xơ nhiễm lao).
 Tổn thương mô kẽ kèm hạch: Epstein Barr virus, C. psittaci, M. pneumoniae, nấm.
– Tổn thương tạo ổ abcès:
 VK kỵ khí: Bacteroides spp, Fusobacteria, Actinomyces.
 Trực khuẩn gram âm đường ruột ái khí: P.aeruginosae.
 Legionella spp, M. tuberculosis, P.carinii, phế cầu type III.
 Nấm: H. capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces spp.
– Tạo bóng khí: S.aureus, Streptococcus pyogenes, P.carinii.
– Tổn thương đẩy lõm rãnh liên thùy: K. pneumoniae, L. pneumophila.
3. Chẩn đoán độ nặng VP – Tiên lượng VP:
a. Chẩn đoán VP cần phải nằm viện:
VP cần phải nhập viện điều trị khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

5. 5
– BN già > 65 tuổi.
– Có bệnh nặng khác đi kèm (ví dụ: bệnh thận, tim, phổi; đái tháo đường; bệnh lý ác
tính, bệnh làm suy giảm miễn dich).
– Bạch cầu máu < 5000/ mm3
với điều kiện không do một nguyên nhân đã biết khác.
– Nguyên nhân VP nghi ngờ do tụ cầu, trực khuẩn gram âm, VK kỵ khí.
– Có biến chứng sinh mủ do VP (mủ màng phổi, viêm khớp, viêm màng não, viêm nội
tâm mạc).
– Thất bại điều trị ngoại trú.
– BN không uống được.
– Thở nhanh (>30 lần/phút), tim nhanh (>140 lần/phút), huyết áp hạ (HA MAX < 90
mmHg, giảm oxy máu (PaO2 < 60 mmHg), thay đổi tri giác cấp tính.
b. Chẩn đoán VP nặng:
VP được gọi là nặng khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: (ATS)
– Tần số thở > 35 lần/phút.
– Giảm oxy máu được định nghĩa là:
 Chỉ số PaO2/ FiO2 < 250. HOẶC
 Cần thở oxy có FiO2 > 35% để duy trì SaO2 > 90%.
– Cần thở máy.
– X quang lồng ngực cho thấy VP xấu đi nhanh được định nghĩa là tổn thương mờ ở phế
trường tăng thêm  50% sau 36 giờ.
– Choáng.
– Thiểu niệu hoặc suy thận cấp.
(Định nghĩa này áp dụng cho cả VP cộng đồng và VP bệnh viện).
c. Tiên lượng VP diễn tiến nặng / có thể tử vong:
Các yếu tố tiên lượng VP sẽ diễn biến nặng, có thể tử vong:
– Cơ địa BN:
 Tuổi > 65.
 Có bệnh phối hợp có thể làm nặng thêm VP, đặc biệt là:
 Thận: Suy thận mạn.
 Tim: Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, Suy tim ứ huyết.
 Phổi: COPD nặng, bệnh xơ nang, hít sặc tái đi tái lại.

6. 6
 Có bệnh ác tính cùng tồn tại.
 Suy giảm miễn dịch:
 Sau cắt lách.
 Nghiện rượu.
 Đang dùng thuốc ức chế miễn dịch.
 Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).
– Triệu chứng lâm sàng:
 Rối loạn tri giác.
 Tần số thở > 30 lần/phút.
 HA MAX < 90 mmHg, HA MIN < 60 mmHg.
 Hạ thân nhiệt.
– Triệu chứng cận lâm sàng:
 Triệu chứng huyết học:
 Bạch cầu giảm < 3000 /mm3
, hoặc tăng > 30.000 /mm3
.
 Thiếu máu: Hemoglobin máu < 0,9 g%.
 Triệu chứng sinh hoá máu:
 Creatinin máu > 1,5 mg% hoặc BUN > 20 mg%.
 PaO2 < 60 mmHg HOẶC PaCO2 > 48 mmHg với oxy khí trời.
 Albumin máu < 30 g/lít.
 Triệu chứng vi sinh học:
 VP do P. aeruginosae hoặc S. aureus.
 VP cấy máu dương tính.
 Triệu chứng X quang:
 Tổn thương  2 thùy phổi.
 Tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi lượng nhiều.
 Biến chứng abcès hóa.
 Diễn tiến X quang phổi xấu đi nhanh.
– Có biến chứng:
 Cần phải thở máy.
 Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính (ARDS).

7. 7
 Nhiễm trùng huyết.
4. Chẩn đoán biến chứng VP:
a. Biến chứng tại chỗ:
– Suy hô hấp cấp, tử vong.
– Abcès phổi.
– Viêm mủ màng phổi, tràn khí màng phổi.
b. Biến chứng cơ quan khác:
– Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, Viêm mủ màng ngoài tim.
– Viêm màng não mủ.
– Suy thận cấp, suy gan cấp.
– Nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng.
– Viêm khớp tự miễn.
III. Đặc điểm của một số tác nhân vi khuẩn gây VP:
1. Streptococcus pneumoniae:
– Vẫn còn là nguyên nhân gây VP thường gặp.
– Thường gây bệnh cảnh VP điển hình, có hình ảnh X quang là VP thùy.
– VP do phế cầu cấy máu dương tính thường gặp trên cơ địa BN đái tháo đường, COPD,
nghiện rượu.
2. Staphylococcus aureus:
– VP thường khởi phát đột ngột trên cơ địa BN mắc nhiều bệnh phối hợp.
– Hình ảnh X quang gợi ý là VPQP với nhiều đốm có tạo bóng khí bên trong và diễn
tiến rất nhanh.
– Là VP nặng có nhiều biến chứng:
 Abcès phổi (20%), tràn khí màng phổi (10%), tràn mủ màng phổi (5%)
 Vàng da (8%), suy thận cấp (5%).
 Viêm màng ngoài tim (2%).
3. Hemophilus influenza:
– Là nguyên nhân gây VP thường gặp trên BN lớn tuổi bị COPD
4. Streptococcus pyogenes:
– Là nguyên nhân ít gặp gây VP.
– Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là VP kèm viêm màng phổi bùng phát.

8. 8
5. Mycoplasma pneumoniae:
– Chiếm đến 30% nguyên nhân gây VP được điều trị ngoại trú.
– VP do M. pneumoniae có nhiều triệu chứng ngoài phổi như: thiếu máu tán huyết, giảm
tiểu cầu, viêm não, viêm tiểu não, hội chứng Guillain Barré, hội chứng Stevens Johnson,
viêm cơ tim.
6. Legionella. spp:
– Thường là nguyên nhân gây VP trong trại lính, trại giam, phòng gắn máy lạnh.
– VP do Legionella .spp có thể phát triển thành dịch, đặc biệt là trường hợp dùng nước
bị nhiễm trùng (nước vòi sen, nước đọng).
7. Chlamydia pneumoniae:
– Lây lan qua các hạt khí dung.
– Có thể gây viêm xoang, viêm họng, viêm phế quản, viêm tai giữa, viêm phổi.
– VP do Chlamydia có thể là do nhiễm mới hay kích hoạt trở lại nhiễm khuẩn cũ.
– Xơ nhiễm Chlamydia thường gặp ở người trẻ có thể kèm theo bệnh tăng phản ứng tính
khí đạo.