1. Sốc phản vệ
TS. Phan Hữu Phúc
Khoa Hồi sức cấp cứu,
Bệnh viện Nhi trung ương
2. Trường hợp 1
Bạn đang trực, điều dưỡng báo có 1 bệnh
nhân đang truyền thuốc trên khoa hô hấp
xuất hiện mẩn ngứa….
3. Trường hợp 1
Bạn nghĩ gì về tình huống này?
Bạn cần làm gì?
Những bước đầu tiên bạn cần làm?
Bạn có cần làm xét nghiệm nào không?
4. Trường hợp 1
Thông tin khi tới phòng bệnh: BN 7 tuổi, đang
truyền thuốc kháng sinh ceftiaxone được 15 phút,
xuất hiện mẩn ngứa toàn thân, nhịp thở 54, nhịp
tim 154, HA=68/38, cảm giác tức ngực.
Bạn cần làm gì?
6. Mục tiêu
Biết nhận định sốc phản vệ
Xác định tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ
Biết được những nguyên nhân sốc phản vệ hay
gặp
Biết xử trí cấp cứu một trường hợp sốc phản vệ
7. Định nghĩa phản vệ
Phản vệ (Anaphylaxis) là tình trạng lâm sàng xuất hiện
đột ngột do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với
các thành phần miễn dịch IgE trên bề mặt tế bào ưa
kiềm và các đại thực bào gây giải phóng các chất như
histamin, leukotrienes và các hoá chất trung gian
khác. Hậu quả của tình trạng này là tăng tính thấm
thành mạch, giãn mạch, co thắt các cơ trơn tiêu hoá,
hô hấp gây ra bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ.
8. Phản vệ và phản ứng dạng phản vệ
Phản vệ (anaphylaxis) là phản ứng mẫn cảm toàn thân
nặng đặc. Bệnh nhân đã có tiếp xúc trước với kháng
nguyên. Sốc phản vệ qua trung gian IgE làm đại bào (mast
cell) mất hạt, gây phóng thích chất trung gian hóa học
(histamin, kinin, leucotriene).
Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reaction) xảy ra
không qua trung gian IgE và không cần có tiếp xúc nhậy cảm
trước, với biểu hiện lâm sàng tương tự như phản vệ.
9. Phản ứng dạng phản vệ
Các loại phản ứng dạng phản vệ gồm:
Mất hạt của đại bào không qua trung gian IgE, xảy ra
với thuốc cản quang, thuốc phiện, thuốc dãn cơ.
Phản ứng bổ thể, xảy ra khi truyền máu và các chế
phẩm máu.
Phản ứng với thuốc kháng viêm không steroids do tạo
tổng hợp leukotriene từ prostaglandines.
Vô căn .
Hiện nay, do triệu chứng và cách điều trị sốc tương tự nên
dùng từ sốc phản vệ cho cả hai phản ứng qua IgE hay không
qua IgE.
12. Thực tế……….
…..Hầu hết các trường hợp sốc phản vệ đều
được các bác sỹ khoa cấp cứu- hồi sức xử
trí, chứ không phải các bác sỹ CK dị ứng!
13.
14. “…Phản vệ là một phản ứng nguy hiểm, dẫn
tới nhiều biểu hiện triệu chứng lâm sàng,
khởi phát nhanh và có thể dẫn tới tử vong,
thường do các phản ứng dị ứng, nhưng
cũng có thể không dị ứng..”
15. Nguyên nhân
Thuốc:
Thuốc kháng sinh, đặc biệt là penicilline và các kháng
sinh cùng nhóm
Thuốc trong gây mê, gây tê
Thuốc cản quang, vitamin C….
Máu và các chế phẩm máu, vaccine, kháng huyết thanh
Côn trùng: nọc ong, nhện, bò cạp…
Cao su: latex
Thức ăn: trứng, cá biển, cua tôm, sữa, đậu phộng, đậu
nành, trái cây nhập (phản ứng chéo với latex), bột ngọt
17. Lâm sàng
Biểu hiện cấp tính đe dọa tính mạng
Dấu hiệu lâm sàng đa dạng: suy hô hấp và suy tuần
hoàn là biểu hiện đáng lo ngại
Phản ứng xuất hiện càng nhanh, tiên lượng càng nặng
Thường xuất hiện triệu chứng ngay sau vài phút tiếp
xúc dị nguyên, nhưng đôi khi xuất hiện muộn (sau 30
phút hoặc muộn hơn)
Có thể xuất hiện phản vệ muộn hay hai pha
(biphasic): thường xuất hiện lại dấu hiệu nặng sau 1-
72 giờ (thường trong vòng 10 h) sau lần nặng ban
đầu
18. Các biểu hiện lâm sàng phản vệ
Các cơ quan Các biểu hiện lâm sàng
Toàn thân/CNS Vật vã, kích thích, lơ mơ, li bì, ngủ gà, giảm ý thức
Da/niêm mạc Mẩn ngứa, mày đay, phù nề niêm mạc, nóng bừng
Đường hô hấp
trên
Thở rít, khàn tiếng, phù thanh môn, hầu họng, phù
nề môi lưỡi, hắt hơi, chảy mũi, tắc nghẽn đường
hô hấp trên
Đường hô hấp
dưới
Ho, khó thở, co thắt phế quản, thở nhanh,suy hô
hấp
Tim mạch Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, chóng mặt, ngất,
loạn nhịp, vã mồ hôi, xanh tái, tím, ngừng tim
Tiêu hóa Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau quặn bụng
20. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ
2006
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology
(AAAAI);
American College of Allergy, Asthma & Immunology
(ACAAI);
Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology;
Chẩn đoán sốc phản vệ khi có bất kỳ 1 trong 3 tiêu
chuẩn sau đây:
J Allergy Clin Immunol 2010
21. Tiêu chuẩn 1
Khởi phát cấp tính (vài phút tới vài giờ) với các
biểu hiện ở da, niêm mạc, hoặc cả hai (mẩn ngứa,
nóng bừng, phù nề môi, lưỡi, hầu họng)
VÀ CÓ ÍT NHẤT 1 TRONG CÁC DẤU HIỆU SAU
Biểu hiện hô hấp (vd; khó thở, khò khè/co thắt
phế quản, thở rít, giảm PEF, thiếu ô xy)
Hạ huyết áp hoặc các dấu hiệu của thiếu máu các
cơ quan (vd: giảm trương lực cơ, ngất, mất
trương lực)
22. Tiêu chuẩn 2
Có hai hoặc nhiều hơn những biểu hiện sau đây và xuất
hiện nhanh (vài phút tới vài giờ) sau khi tiếp xúc với chất có
thể là dị nguyên với người đó:
Biểu hiện ở da và niêm mạc (eg, mẩn ngứa, nóng bừng,
phù nề lưỡi, môi, mang hầu)
Biểu hiện hô hấp (eg, khó thở, khò khè/co thắt phế quản,
thở rít, giảm PEF, thiếu ô xy)
Hạ huyết áp hoặc các dấu hiệu của thiếu máu các cơ quan
(vd: giảm trương lực cơ, ngất, mất trương lực)
Các triệu chứng tiêu hóa dai dẳng (eg, đău quặn bụng, nôn)
23. Tiêu chuẩn 3
Hạ huyết áp nhanh (vài phút tới vài giờ) sau khi tiếp xúc
với dị nguyên đã biết trước với người đó.
Trẻ em và nhũ nhi: Huyết áp tâm thu thấp (theo tuổi) hoặc
giảm >30% HA tâm thu
Người lớn: Huyết áp tâm thu <90 mm Hg hoặc giảm >30%
so với HA lúc bình thường
Hạ huyết áp tâm thu ở trẻ em khi HA <70 mm Hg ở trẻ từ 1 tháng tới
1 tuổi, thấp hơn (70 mm Hg + [2 × tuổi]) với trẻ từ 1 tới 10 tuổi và <90
mm Hg với trẻ từ 11 tới 17 tuổi.
24. Chẩn đoán phân biệt
• Trụy mạch, ngất (vasovagal-neurocardiogenic)
• Các trường
• Hạ huyết áp tư thế
• Hội chứng nóng bừng mặt
• Rối loạn tâm lý (Cơn sợ hãi, rối loạn thanh âm)
• Phù mạch (vd phù mạch do di truyền )
• Các nguyên nhân gây sốc khác (vd sốc tim)
• Các tình trạng rối loạn tim mạch, hô hấp khác
25. Xử trí cấp cứu
Ngừng ngay dị nguyên (nếu đang tiếp xúc)
Tiêm Adrenaline ngay
Đặt bệnh nhân đầu thấp
Đánh giá bệnh nhân theo trình tư A B C
26. ADRENALINE
Dung dịch 1: 1000 (1mg/ml)
Liều: Người lớn: 0.2-0.5 mg
Trẻ em: 0.01 ml/kg, tối đa 0.3 mg
Tiêm bắp, vào mặt trước bên đùi (đạt nồng độ đỉnh
trong huyết thanh cao hơn tiêm dưới da và tiêm cơ delta)
Không khuyến cáo tiêm dưới da
Nhắc lại mỗi 5 -15 phút nếu cần thiết tùy theo
đáp ứng của liều trước đó
27. Adrenaline
Tác dụng trên cả receptors β1, β2 và α ở tim và cơ trơn
mạch máu.
Tác dụng α gây co mạch, tăng sức cản mạch hệ thống, giảm
tình trạng phù mạch và mẩn ngứa
Tác dụng β: tăng sức co bóp cơ tim, tăng nhịp tim, làm tăng
cung lượng tim
Tác dụng β2: giãn phế quản, làm giảm giải phóng các chất
trung gian gây viêm từ mast cells và bạch cầu ưa kiềm
Phối hợp các tác dụng làm đảo ngược tiến triển của phản
ứng phản vệ, cải thiện tình trạng hô hấp, tuần hoàn và các
dấu hiệu ngoài da
28. Adrenaline
Khi nào nên sử dụng Adrenaline đường tĩnh
mạch cho bệnh nhân sốc phản vệ?
29. Adrenaline
Do nguy cơ loạn nhịp, chỉ định adrenaline tĩnh mạch
khi:
Cấp cứu ngừng tuần hoàn
Hạ huyết áp dai dẳng dù đã nhắc lại vài liều tiêm
bắp và truyền dịch nhanh
Nên truyền tĩnh mạch liên tục liều từ 0.1- 1
mcg/kg/phút, điều chỉnh liều theo huyết áp
Cần theo dõi liên tục huyết động và nhịp tim
30. Cấp cứu ngừng tuần hoàn do sốc
phản vệ
Xử lý theo phác đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn
Vô tâm thu
Mất mạch còn điện tim
31. Điều trị phối hợp
Kiểm soát đường thở
Thở ô xy
Bù dịch: 20 ml/kg trong trường hợp có sốc, hạ
huyết áp, có thể tới 30-40 ml/giờ nếu cần
Thuốc kháng histamines và steroid KHÔNG là
thuốc bắt buộc đầu tiên và KHÔNG sử dụng đơn
thuần để thay thế Adrenaline
32. Điều trị phối hợp
Kháng Histamin H1:
Diphenhydramine hay được dùng nhất: 1-2
mg/kg. Hoặc promethazin (Pipolphen) 0,5 –
1mg/kg TB mỗi 6 – 8 giờ
Kháng Histamine H2
Chưa có các nghiên cứu so sánh trực tiếp các
thuốc nhóm này với nhau
Phối hợp kháng H1 & H2 hiệu quả cao hơn dùng
kháng H1 đơn độc trong điều trị các biểu hiện da
trong phản vệ
Ranitidine: 1-2 mg/kg
33. Điều trị phối hợp
Corticosteroids
Chưa có thử nghiệm có đối chứng với giả dược
để đánh giá tác dụng CS trong điều trị phản vệ.
Tác dụng sau 4-6h
Có thể làm giảm xuất hiện phản vệ hai pha
Methylprednisolone: 1 mg/kg x 2 lần/ngày có
thể lên tới 80 mg
Hoặc Hydrocortisone 5mg/kg/lần mỗi 4 – 6 giờ
34. Điều trị phối hợp
Nếu co thắt phế quản, khò khè
xịt 5-10 xịt liên tục hoặc mỗi 20 phút
hoặc khí dung salbutamol 2.5- 5mg
Nếu thở rít (stridor) do phù nề thanh quản
Khí dung adrenaline, và steroid
35. Điều trị phối hợp
Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta giao
cảm bị sốc phản vệ, có thể hạ huyết áp dai dẳng
không đáp ứng adrenaline
Cho Glucagon 20 μg/kg to 30 μg/kg TM trong 5
phút (tối đa 1 mg) sau đó duy trì liên tục 5-15
μg/kg/phút
36. Theo dõi sau cấp cứu
Phản vệ hai pha (biphasic) có thể xuất hiện sau khi đáp
ứng ban đầu từ 1-72 giờ
5-20% có phản vệ 2 pha, khoảng 3% cần xử lý cấp cứu
Nguy cơ xuất hiện hai pha: chậm tiêm adrenaline, cần > 1
liều adrenaline, biểu hiện nặng ban đầu
Cần theo dõi sát trong vòng 4-6 h đầu, chú ý trong 72 giờ
Những trường hợp có nguy cơ hai pha, cần nhập viện để
theo dõi
BN cần hỗ trợ hô hấp, Adrenalin TM, Glucagon, cần nhập
khoa ICU
37. LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ
Paediatr Child Health 2011
38. Dự phòng sốc phản vệ
Sau khi ra viện, hướng dẫn cho tất cả bệnh nhân
sốc phản vệ về cách phòng, nhận biết, và xử trí
Hỏi kỹ tiền sử dị ứng.
Tránh tiếp xúc các yếu tố nguy cơ ở các bệnh
nhân có tiền sử dị ứng.
Chuẳn bị sẵn sàng hộp chống sốc.
Epi-pen
39. Bút Adrenaline (Epi-Pen)
Bút epinephrine
0,15mg (hộp
xanh lá cây)
15-30 kg
Bút epinephrine
0,3mg
(hộp màu vàng)
> 30 kg
41. Tóm tắt
Phản vệ là một tình trạng nguy kịch, cần phát hiện và xử
trí ngay bằng tiêm Adrenaline để tránh tiến triển nhanh
tới shock
Triệu chứng lâm sàng đa dạng, biểu hiện da, niêm mạc,
suy hô hấp, tuần hoàn hay gặp
Triệu chứng xuất hiện càng nhanh, tiên lượng càng nặng
Adrenaline & ô xy là biện pháp điều trị chính. Nếu nghi
ngờ, tốt nhất là nên cho Adrenaline
Cần theo dõi bệnh nhân sát trong 4-6 giờ để tránh phản
vệ hai pha
Có biện pháp dự phòng thích hợp
42. Tài liệu tham khảo chính
Cheng A. Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children . A
Canadian Paediatric Society Acute Care Committee, Paediatr Child Health
2011;16(1):35-40
Tang A . A Practical Guide to Anaphylaxis, Am Fam Physician 2003;68:1325-
32,1339-40.
Wagner R. Anaphylaxis in pediatric patient: optimize management and
prevention. J Pediatr Health Care 2013, 27, S5-S17
Chipp BE, Update in Pediatric Anaphylaxis : A Systematic Review , Clinical
Pedatrics 2013, 52; 541
Boyce JA et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food
Allergy in the United States: Summary of the NIAID Sponsored Expert Panel
Report, J Allergy Clin Immunol 2010;126(suppl 1):S1-S58
Nowak R et al. Customizing Anaphylaxis Guideline for Emergency Medicine,
J Emerg Medicine 2013; 45 (2); 299-306
