hồi sức

1. Rối loạn đông máu và chảy máu trong
ICU
Joshua Solomon, M.D.
Assistant Professor of Medicine
Division of Pulmonary Sciences and Critical Care Medicine
National Jewish Health
Denver, CO

2. Những điểm chính
• Kiến th c chung về đông máu
• Chảy máu nhiều /Truyền máu ồ ạt
• Đông máu nội quản rải rác (DIC)
• Giảm tiểu cầu
• Bệnh lý thận và gan

3. Cơ chế cầm máu
• Quá trình cầm máu gồm
4 giai đoạn
– Co mạch
– Hình thành nút tiểu cầu
– Tổng hợp Fibrin
– Giáng hóa fibrin và sửa
chữa mạch máu
compliments of University of Alberta

4. Co mạch
• Co mạch do hai cơ chế:
– Đáp ng co cơ trơn thành mạch tại chỗ
– Nội mô giải phóng Thromboxane A2
compliments of University of Alberta

5. Sự hình thành nút tiểu cầu không n định
• Tiêu cầu kết dính do tiếp xúc v i l p d i nội mạc
mạch máu.
• Tiểu cầu đó giải phóng ra ADP và TxA2, lại làm
hoạt hóa và kết dính nhiều tiểu cầu khác
compliments of University of Alberta

6. Sự hoạt hóa và kết dính của tiểu cầu
• Sự kết dính cần phải có yếu
tố von Willebrand (vWf) t
l p d i nội mạc mạch máu.
Sự gắn của vWf lên
receptor tiểu cầu sẽ giái
phóng ra ADP và
thromboxane
compliments of University of Alberta

7. T ng hợp Fibrin
• Trên bề mặt những tiểu cầu đư kết tụ hình thành những cục
máu đông thông qua tổng hợp thrombin và thoái giáng
fibrinogen.
compliments of University of Alberta

8. n định nút tiểu cầu với fibrin
• Những nút tiểu cầu ch a ổn định và cần phải làm
vững chắc hơn nh những khung đỡ
• Ch c năng đó cần phải có sự hỗ trợ c a l i
fibrin.
compliments of University of Alberta

9. Đông máu
• Tổng hợp Fibrin đ ợc hoạt
hóa bằng hai con đ ng nội
sinh và ngoại sinh, rồi dẫn
đến con đ ng chung.
• Đặc điểm chính là hoạt hóa
tuần tự t ng b c một loạt
các pro-enzyme. Khi chuyển
thành dạng hoạt động chúng
gây ra các phản ng liên
tiếp kiểu bậc thang
compliments of University of Alberta

10. Vai trò của Thrombin
• Thrombin kích thích tiểu
cầu giải phóng ra ADP và
tế bào nội mô giải phóng ra
PGI2
• Chỉ một l ợng nhỏ
thrombin đ ợc tổng hợp
bằng con đ ng ngoại
sinh, nh ng sự khuếch đại
sẽ xuất hiện thông qua con
đ ng nội sinh bằng cách
feedback ng ợc
compliments of University of Alberta

11. Tiêu Fibrin
• Sự phục hồi lại mạch máu, cục máu đông đ ợc hình
thành và rồi bị loại bỏ bởi plasmin trong lúc tái tạo
mô và liền sẹo vết th ơng
compliments of University of Alberta

12. DIC
• Là hội ch ng mắc phải gây hình thành quá nhiều
huyết khối trong lòng mạch
• Có thể không có biểu hiện lâm sàng hoặc biểu
hiện chảy máu, hình thành huyết khối hoặc cả hai
• Th ng do bệnh bệnh lý nền

13. Sinh lý bệnh DIC
(Porth, 2004)

14. DIC – dưới nhóm
Wada, J Int Care 2014
Leukemia
Sản khoa
Phình ĐM ch
Nhiễm khuẩn
Sepsis
Phẫu thuật
Sản khoa

15. DIC - tiêu bản máu ngoại vị
peripheral smear
Gặp mảnh vỡ hồng c u và tế bào helmet
trên tiêu bản máu ngoại vi

16. NguỔên nhân của DIC
• Nhiễm khuẩn huyết Sepsis
– Nhiễm khuẩn huyết do Nưo mô cầu
– Nhiễm khuẩn huyết Gram âm (DIC gặp ở 30-50% số BN)
– Nhiễm khuẩn huyết Gram d ơng (S.aureus, S.pneumoniae,
C.perfringens)
– Nhiễm nấm huyết
• Sốc
• Chấn th ơng/Phẫu thuật/côn trùng đốtBites
• Ung th
• Những tai biến sản khoa

17. Xét nghiệm đông máu DIC
Xét nghiệm Bất thường Những nguyên nhân khác DIC
Số lượng Ti u c u Giảm Nhiễm khuẩn,giảm sản xuất, mất máu
nhiều, lách to
Prothrombin Time (PT) Kéo dài Thiếu Vitamin K, suy gan, mất máu
nhiều
aPTT Kéo dài Suy gan, điều trị bằng heparin, mất
máu nhiều
Sản phẩm giáng hóa Fibrin Tăng Phẫu thuật, Chấn th ơng, nhiễm
khuẩn, tụ máu hematoma
Ch t c chế Protease
(Protein C, S và AT)
Giảm Suy gan, rò mao mạch
Fibronogen Giảm Suy dinh d ỡng, Truyền máu số l ợng
nhiều

18. Điều trị DIC
• Điều trị bệnh nguyên
• Truyền tiểu cầu và thay thế các protein đông máu nếu có
chảy máu
– Truyền tiểu cầu để nâng tiểu cầu > 50,000/mm3
– Truyền Plasma t ơi đông lạnh đảm bảo PTvà PTT < 1.5x giá trị bình th ng
– Truyền Cryo nâng Fibrinogen > 1.5 g/L
• Nếu có cục máu đông? Heparin không phân đoạn
– Rất khó để theo dõi v i PTT tăng tại th i điểm ban đầu
• Chống chỉ định tiêu sợi huyết

19. Giảm tiểu cầu
TI U C U
• Đ ợc sản xuất tại t y x ơng
bởi megakaryocytes
• L u hành trong máu t 8-10
ngày sau đó bị loại bởi hệ
thống đại thực bào
• “Tiểu cẩu trẻ” có nhiều hoạt
tính đông máu
• 1/3 số l ợng tiểu cầu bình
th ng đ ợc tìm thấy trong
lách

20. Giảm tiểu cầu
• Gặp ở 20% bệnh nhân ICU
• Gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân nặng
• Nguyên nhân
– Giảm sản xuất
– Tăng tiêu thụ (miễn dịch hoặc không)
– Bắt giữ ở lách

21. Giảm tiểu cầu
• Định nghĩa
– Tiểu cầu <150,000/uL
– Giảm quá 50%
• Ng ỡng giảm tiểu cầu
– <50,000 – chảy máu khi làm th thuật
– <10,000 – Chảy máu tự nhiên

22. NguỔên nhân giảm tiểu cầu
• Tiêu thụ – chảy máu ồ ạt, DIC, xuất huyết giảm tiểu cầu
huyết khối (TTP), hội ch ng HELLP, nhiễm khuẩn
huyết
• Tiêu h y – ban xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát (ITP),
giảm tiểu cầu do heparin (HIT)
• Bị cô lập– lách to (xơ gan, tăng áp tĩnh mạch cửa, đa
hồng cầu, nhiễm khuẩn, CHF)
• Giảm sản xuất – điều trị hóa chất, virút (quai bị, rubella,
th y đậu, HCV, HIV, CMV, parvovirus), EtOH, nhiễm
khuẩn huyết, thuốc

23. Giảm tiểu cầu do heparin
• Gặp ở 2% bệnh nhân dùng heparin
• Gặp ở nhóm BN dùng Heparin không phân đoạn nhiều
hơn 5-10 lần so v i Heparin trọng l ợng phân tử thấp
• Khởi phát ngày th 5-10 sau khi dùng heparin (s m hơn
nếu nh BN đư dùng heparin tr c đó)
• Giảm tiều cầu 15 đến 150 nghìn (giảm quá 50%)
• >50% xuất hiện huyết khối ở cả tĩnh mạch và động mạch –
DVT, hoại tử chi, nhồi máu phổi, đột quỵ, nhồi máu cơ
tim, nhồi máu tạng, thiếu máu chi

24. Sinh lý bệnh giảm tiểu cầu do heparin
• Sinh lý bệnh
– Heparin gắn với yếu tố 4 ti u c u (PF4) và làm thay đổi ki u hình
và chính những ti u c u này bị phát hiện bởi kháng th (IgG và
IgM)
– Ph c bộ kháng th -Heparin-PF4 dẫn đến hoạt hóa ti u c u và lại
tiếp tục giải phóng thêm PF4
– Kết tụ ti u c u hoạt hóa và gây huyết khổi cũng như giảm ti u
c u

26. Chẩn đoán giảm tiểu cầu do Heparin
• Chẩn đoán dựa vào lâm sàng
• Xét nghiệm
– Xét nghiệm giải phóng serotonin 14 C
• Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 97%
• Kỹ thuật khó và chi phí rất đắt
– Xét nghiệm ng ng kết tiểu cầu do Heparin
• Độ nhạy < 80% , độ đặc hiệu 90%
– Ph ơng pháp miễn dịch pha rắn (xét nghiệm miễn dịch ELISA để phát hiện
kháng thể kháng heparin)
• Độ nhạy 91% , độ đặc hiệu rất thấp

27. Điều trị giảm tiểu cầu do Heparin
• Ng ng heparin
• Sử dụng lepirudin/bivalirudin hoặc argatroban ( c chế
trực tiếp thrombin)để chống đông cho đến khi hồi phục
số l ợng tiểu cầu
• Dùng warfarin khi bệnh nhân có tình trạng đông máu ổn
định và số l ợng tiểu cầu trở về bình th ng
• Xem xét dùng
– Fondaparinux, Danaparoid

28. Xuất huỔết giảm tiểu cầu huỔết khối TTP-
Hội chứng tan máu ure huỔết cao
• Biểu hiện
– Giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu ure huyết cao, triệu ch ng
thần kinh, suy thận, sốt
• Sinh lý bệnh
– Thành phần chính c a huyết khối là tiểu cầu
– Thiếu ADAMTS13
– c chế hoạt hóa Plasminogen ( c chế tiêu fibrin)
– Thiếu c chế tiểu cầu

29. Moake J. N Engl J Med 2002;347:589-600
Mối liên quan giữa sự thiếu ADAMTS 13 hoạt động , sự kết dính và ngưng tụ tiểu cầu ồ ạt và xuất
huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)

30. Xuất huỔết giảm tiểu cầu huỔết khối TTP-
Hội chứng tan máu ure huỔết cao
• Nguyên nhân
– Tiên phát
– Độc tố giống Shiga (E. coli)
– Thuốc – hay gặp quinine
– Ung th /hóa trị liệu
– Kháng thể kháng phospholipid/Lupus ban đỏ
– Có thai/ Sau đẻ
– c chế miễn dịch (cyclosporin)
– Chống ng ng tập tiểu cầu (ticlopidine, clopidegrol)
– HIV/HAART

31. Xuất huỔết giảm tiểu cầu huỔết khối TTP-
Hội chứng tan máu ure huỔết cao
• Chẩn đoán dựa vào lâm sàng
• Tìm thấy mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi
• PT/PTT bình th ng
• Điều trị
– Suy thận và tử vong nếu không đ ợc điều trị
– Loại bỏ yếu tố khởi phát
– Thay huyết t ơng cho đến khi tiểu cầu trở về bình th ng
– Steroids nếu nh tiển triển chậm
– Thận nhân tạo nếu có chỉ định
– Theo dõi bệnh nhân

32. Thuốc
• Chẩn đoán đ ợc đặt ra khi tiểu cầu hồi phục khi ng ng
thuốc nghi ng gây giảm tiểu cầu.
• Th ng xuất hiện vào ngày th 5-7 sau khi dùng thuôc
v i tiểu cầu < 20nghìn
• Số l ợng tiểu cầu th ng hồi phục sau khi ng ng thuốc
5-7 ngày
• Ch a có xét nghiệm để tìm kháng thể kháng tiểu cầu

33. Thuốc
• Những thuốc th ng gặp
– Vancomycin – 0.5 đến 21%
– Linezolid – 3 đến 35%
– Rifampin
– Trimethoprim-sulfamethoxazole – 1/25,000
– c chế GPIIb/IIIa
– Heparin
– Piperacillin – OR 7.4 v i b-lactams

34. Sepsis
• Gặp trên 50%
• Chẩn đoán loại tr
• Kết hợp giảm sản cuất và tăng tiêu thụ
• Có mối t ơng quan giữa số l ợng tiểu cầu và tỷ lệ tử
vong

35. Truyền tiểu cầu
• Bệnh nhâ ổn định 10,000
• Không ổn định (MDS, aplastic) 5,000-10,000
• Đang chảy máu 50,000
• Phẫu thuật th n kinh hoặc nguy cơ chảy máu não tăng100,000*
Truy n 6 đơn vị khối ti u c u có th tăng số lượng ti u c u 25,000
* Data lacking for this recommendation

36. TruỔền ạt chế phẩm máu
Định nghĩa
• Thay thế 1 đơn vị thể tích máu trong 24 gi tr c đó
• Truyền >10 đơn vị khối hồng cầu/ 24 gi
• Truyền > 4 đơn vị khối hồng cầu trong 1 gi khi có thể dự
đoán nhu cầu truyền máu tiếp tục
• Thay thế >50% thể tích máu cơ thể thể trong 3 gi
Thực tê
• Tỷ lệ sống khoảng 60% ở bệnh nhân phải truyền > 10 đơn
vị khối hồng cầu trong 24 gi .

37. The Perfect Clot
• Hồng c u
• Ti u c u
• Các yếu tố đông máu
• Fibrinogen

38. “Bloody Vicious Cycle”

39. Chế phẩm máu

40. TruỔền máu ạt- những khuỔến cáo
• Chuẩn bị protocol
– When to initiate a protocol
– Xét nghiệm (PT, aPTT, fibrinogen, Khí máu, Công th c máu, điện giải đồ)
– Chuẩn bị sẵn và cung cấp chế phẩm máu
– Những vấn đề khác (Hệ thống làm ấm máu, chăm sóc c a điều d ỡng)
• Sử dụng sản phẩm máu s m không đ ợc chậm trễ (v i dung dịch
tinh thể/ dịch keo)
• Truyền v i tỷ lệ 1:1:1 (Khối hồng cầu, plasma, tiểu cầu)
• Theo dõi đông máu
– H ng dẫn chung – Phát hiện theo cuốn chăm socsd BN Hb> 10g/dl, tiểu cầu
>50 nghìn/ul, INR < 1.5

41. Những BN được truy n chế ph m máu với tỷ lệ
1:1:1 có ít nguy cơ chảy máu hơn và c m máu tốt
hơn tại thời đi m 24 giờ

42. Đông máu trong bệnh lý gan
• Thrombopoietin và hầu hết các protein đông máu đ ợc sản xuất tại gan
• Những yếu tố đó thay đổi th ng phụ thuộc vào bệnh lý gan (cấp, mạn
EtOH, mật) nh ng th ng có th i gian đông máu kéo dài (PT, PTT)
• TH NG giảm những yếu tố tiền đông chính vì vậy đông máu th ng
bình th ng (th i gian thrombin bình th ng)
• Không cần điều trị những bất th ng về xét nghiệm TR KHI có chảy
máu
• Nếu nh điều trị, điều trị dựa vào các xét nghiệm
– Số l ợng tiểu cầu, PT, aPTT, thrombin time, fibrinogen
• L u ý đến chiến l ợc điều trị tối thiểu cho những BN có bệnh lý gan v
chảy máu tiêu hóa (truyền KHC nếu Hb < 7g/dl)
Villanueva et al. NEJM 2013; 368: 11-21

43. Hunt BJ. NEJM 2014; 370: 9

44. Đông máu trong bệnh lý thận
• Th ng gây suy giảm ch c năng tiểu cầu hơn các nguyên nhân
(rối loạn ch c năng vWF, giảm thromboxane, tăng ure huyết…)
• Thiếu máu do EPO và tăng phá h y hồng cầu
• Không có xét nghiệm đánh giá đ ợc đúng ch c năng tiểu cầu
(th i gian chảy máu không phải là xét nghiệm đánh giá đúng
ch c năng tiểu cầu)
• Điều trị: chạy thận nhân tạo
• EPO, cryoprecipitate, conjugated estrogens, desmopressin,
tranexamic acid và citrate trong khi thận nhân tạo đều có ảnh
h ởng lên quá trình đông máu

45. Tại sao bệnh nhân của tôi chảỔ máu?

46. Giá trị của những xét nghiệm trong bệnh cảnh loạn đông máu ở ICU
Bảng 1. Kết quả Xét nghiệm tiểu cầu và bilan đông máu trong ICU
Bệnh lý PT aPTT Fibinogen D-DImer TG chảy
máu
Tiểu cầu tiêu bản máu
Thiếu Vit K
kháng Vit K
Kéo dài ┴ hoặc kéo
dài ít
Bình thường Không ảnh
hưởng
Không ảnh
hưởng
Không ảnh
hưởng
Aspirin Ko ảnh
hưởng
Ko ảnh
hưởng
Ko ảnh
hưởng
Không ảnh
hưởng
Kéo dài Không ảnh
hưởng
Suy gan
GĐ sớm
Kéo dài Ko ảnh
hưởng
Ko ảnh
hưởng
Không ảnh
hưởng
Không ảnh
hưởng
Không ảnh
hưởng
GĐ muộn Kéo dài Kéo dài Th p Tăng Kéo dài Giảm
Tăng Ure
máu
Ko ảnh
hưởng
Ko ảnh
hưởng
Ko ảnh
hưởng
Không ảnh
hưởng
Kéo dài Không ảnh
hưởng
DIC Kéo dài Kéo dài Th p Tăng Kéo dài Giảm Mảnh vỡ
hồng c u
TTP Ko ảnh
hưởng
Ko ảnh
hưởng
Không ảnh
hưởng
Không ảnh
hưởng
Kéo dài R t th p Mảnh vỡ
hồng c u
Hyper
fibrinolysis
Kéo dài Kéo dài Th p R t cao Có th kéo
dài
Không ảnh
hưởng

47. Rối loạn đông máu trong ICU – Kết luận
• Do rất nhiều nguyên nhân; phải dựa vào các tình huống lâm
sàng và xét nghiệm để chẩn đoán rối loạn đông máu.
• Chỉ định truyền chế phẩm máu, tiểu cầu, khối hồng cầu dựa
vào các h ng dẫn dựa trên bằng ch ng
• Nếu bạn làm ở các đơn vị chấn th ơng, cần xây dựng protocol
truyền máu ồ ạt