PHÒNG NGỪA HEN TRẺ EM

BS. TRẦN ANH TUẤN
KHOA HÔ HẤP
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

1. Nêu được cách đánh giá mức độ kiểm soát hen
2. Nêu được nguyên tắc điều trị phòng ngừa hen
3. Nêu được 3 nhóm thuốc phòng ngừa hen chính
và vị trí của nó trong phòng ngừa hen ở trẻ em.
4. Nêu được các chỉ định phòng ngừa hen ở trẻ em
5. Trình bày được cách tiếp cận phòng ngừa hen
theo mức độ nặng và mức độ kiểm soát.
6, Trình bày nguyên tắc tăng bậc, giảm bậc và
ngưng thuốc phòng ngừa hen.
7. Nêu được cách chọn lựa phương pháp khí dung
theo lứa tuổi

1. Tần suất hen ở trẻ 13-14 tuổi
GINA 2015 ; figure provided by R Beasley

2. TẦM QUAN TRỌNG CỦA HEN:
Gánh nặng kinh tế - y tế - xã hội quan trọng
CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ :
HEN > LAO + HIV
300 TRIỆU NGƯỜI
The Global Burden of Asthma - Sidney S. Braman, MD, FCCP
Tăng 50 % mỗi thập kỷ

3. CƠ CHẾ - ĐỊNH NGHĨA HEN
Yeáu toá nguy cô
VIEÂM MAÕN TÍNH
PÖ QUAÙ MÖÙC
ÑÖÔØNG DAÃN KHÍ
TAÉC NGHEÕN
ÑÖÔØNG THÔÛ
Yeáu toá kích phaùt TC
Laâm saøng

4. Chẩn đoán:
CHƯA ĐÚNG
- Suyễn.
- Suyễn bội nhiễm
- Suyễn cơn
ĐÚNG
Suyễn cơn trung
bình, bậc 1,
kiểm soát 1 phần

Đánh giá mức độ kiểm soát hen ở trẻ ≥ 6 tuổi
GINA 2014, Box 2-2B

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TƯƠNG LAI
BỆNH NHÂN ≥ 6 TUỔIGINA 2015

Đánh giá mức độ kiểm soát hen ở trẻ ≤ 5 tuổi
GINA 2014, Box 6-4 (1/2)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TƯƠNG LAI
TRẺ ≤ 5 TUỔIGINA 2015

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT
Trong vòng 4 tuần qua
Triệu chứng ban ngày
. Trẻ ≥ 6 tuổi : trên 2 lần / tuần
. Trẻ ≤ 5 tuổi: trên 1 lần / tuần (trên vài phút)
Thức giấc về đêm
• Trẻ ≥ 6 tuổi: Bất kỳ thức giấc về đêm do hen
• Trẻ ≤ 5 tuổi: Bất kỳ thức giấc hay ho về đêm do hen
Sử dụng thuốc cắt cơn
• Trẻ ≥ 6 tuổi : trên 2 lần / tuần
• Trẻ ≤ 5 tuổi: trên 1 lần / tuần
Bất kỳ giới hạn hoạt động do hen
GINA 2015

Phân loại hen
 Độ nặng và tính dai dẵng: thường chỉ
khuyến cáo cho đánh giá ban đầu.
 Mức độ kiểm soát: phân loại có tính động,
hướng dẫn ĐT.

G
IN
A
lobal
itiative for
sthma
www.ginasthma.org
1993

CƠN HEN CẤP = PHẦN NỔI TẢNG BĂNG

CHAÊM SOÙC
TREÛ HEN
TAÏI NHAØ
NHAÄN ÑÒNH &
XÖÛ TRÍ
CÔN HEN
TAÏI NHAØ
PHOØNG NGÖØA
BAÈNG THUOÁC
TAÙI KHAÙM THEO HEÏN
TRAÙNH NGUYEÂN NHAÂN
LAØM KHÔÛI PHAÙT
CÔN HEN

HEN ?
CÓ CẦN
ĐIỀU TRỊ
DỰ PHÒNG ?

II. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
PHÒNG NGỪA HEN

Nguyên tắc điều trị
A-B
A-B-CA-B
B

ĐT DỰ PHÒNG BAO GỒM
 Điều trị dự phòng không dùng thuốc
 Điều trị dự phòng dùng thuốc
ĐIỀU TRỊ DỰ
PHÒNG HEN
PHÒNG NGỪA
BẰNG THUỐC
TRÁNH NGUYÊN
NHÂN LÀM KHỞI
PHÁT CƠN HEN

YẾU TỐ KÍCH PHÁT
- Cảm lạnh / NKHHCT : hàng đầu
- Thuốc lá: quan trọng
- Các dị nguyên thông thường: 22 - 55 %
gián, mạt, lông mèo/chó.
- Thức ăn: 5 %
Đậu phọng, lòng trắng trứng
Hóa thực phẩm: bột ngọt, chất bảo quản
- Gắng sức: 40 - 90 %

NHẬN BIẾT & GIẢM TIẾP XÚC
VỚI YẾU TỐ NGUY CƠ
Chú ý tầm quan trọng của
yếu tố kích phát theo tuổi.

National Asthma Education and
Prevention Program (NAEPP)
 Expert Panel Report 3 (2007):
Corticosteroids: thuốc kháng viêm
có hiệu năng và hiệu quả nhất
hiện nay
(chứng cớ A)

CORTICOID DẠNG HÍT
 ICS : được đưa vào sử dụng từ 1970s
kỷ nguyên mới trong điều trị hen
(1972-1976).
Phân phối thuốc trực tiếp vào phổi
giảm thiểu độc tính toàn thân
cải thiện hiệu quả lâm sàng.
 “Hòn đá tảng” trong phòng ngừa hen:
hiệu quả / ít tác dụng phụ.

Hướng dẫn của GINA về
điều trị dự phòng hen trẻ em
“Thuốc dạng hít là cơ bản trong điều trị
hen cho trẻ em ở tất cả các lứa tuổi”
“ICS hiện là thuốc kháng viêm hiệu quả
nhất trong điều trị hen dai dẳng”

 Nguy cơ tương đối của ICS có nhưng nhỏ
và cân bằng với hiệu quả của nó (Chứng
cớ A).
 Tốc độ tăng trưởng của trẻ rất thay đổi,
đánh giá ngắn hạn không dự đoán được
chiều cao ở tuổi trưởng thành.
 Hen kém kiểm soát có thể làm trẻ chậm
tăng trưởng.
NHLBI/Expert Panel Report 3 - 2007

- ICS -
 Do hoạt tính kháng viêm tốt, ICS thường được
xem là bước ĐT phòng ngừa lâu dài ban đầu
(Chứng cớ A).
 Hầu hết trẻ hen nhẹ có thể được kiểm soát tốt
với ICS liều thấp.
 Sau khi đạt được kiểm soát hen, cần giảm liều
dần cho đến liều thấp nhất có hiệu quả.
 Vai trò của ICS liều thấp trong phòng ngừa hen
gián đoạn, khò khè do virus ở trẻ nhỏ còn hạn
chế và bàn cãi.

- LTRA -
 Hiệu quả trong cải thiện các TC, chức năng phổi
& phòng ngừa cơn hen kịch phát ở mọi lứa tuổi
(Chứng cớ A).
 Thường kém hiệu quả hơn ICS nhưng một số
NC LS chứng minh là không kém hơn.
 Có bằng chứng là montelukast đặc biệt hiệu
qủa trong hen gắng sức, có thể hơn các biện
pháp ĐT khác.
 Hầu hết HDĐT khuyến cáo là ĐT lựa chọn hàng
thứ 2 sau ICS, hay có khi xem là “ĐT thay thế
hàng đầu” .

- LABA -
 Chỉ nên chỉ định phối hợp với ICS.
 ICS–LABA cải thiện hen tốt hơn tăng liều
ICS cao hơn.
 Chưa có nhiều bằng chứng về hiệu quả của
ICS–LABA ở trẻ nhỏ so với trẻ lớn & người
lớn.
 Do thiếu dữ kiện về tính an toàn & hiệu quả
ở trẻ < 5 tuổi tốt hơn nên cẩn trọng cho đến
khi có đủ bằng chứng.

KHI NÀO CẦN DÙNG THUỐC
THAY THẾ ICS
Khi bệnh nhân dùng ICS kém hiệu quả:
 Tuân thủ điều trị kém:
 Quá lo lắng về tác dụng phụ của ICS
 Kỹ thuật xịt ICS kém
 Lựa chọn của BN
Hút thuốc lá (chủ động/thụ động)
Hen + Viêm mũi dị ứng
Khò khè gián đoạn ở trẻ em
Bệnh nhân có thể kiểm soát hen tốt hơn nếu có
chế độ ĐT đơn giản hơn: hen nhẹ & gián đoạn.
Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

III. QUẢN LÝ HEN THEO
GINA &
CÁC HDĐT HIỆN NAY

2015
Mục tiêu điều trị:
Đạt được & duy trì kiểm soát hen

MỤC TIÊU QUẢN LÝ HEN
Mục tiêu Kiểm soát hen
Kiểm soát hiện tại
Đạt được Giảm thiểu
Nguy cơ tương lai
Kiểm soát tốt
các TC hen
Hoạt động
bình thường
Cơn kịch phát Giảm chức
năng phổi
Tác dụng phụ
của thuốc
Phát triển phổi
Xây dựng mối quan hệ tốt giữa
cha mẹ / người chăm sóc trẻ và nhân viên y tế

CHỈ ĐỊNH PHÒNG NGỪA HEN
GINA 1993-2005:
Hen từ bậc II (Hen dai dẵng)
GINA 2006: Hen không
kiểm soát / KS 1 phần

Tiếp cận phòng ngừa hen trẻ em
• Sử dụng mức độ nặng của hen như tiêu
chuẩn để chọn lựa mức điều trị ban đầu.
• Đánh giá mức độ kiểm soát hen ở những
lần tái khám và điều chỉnh điều trị tùy theo
mức độ kiểm soát.
Mục tiêu: kiểm soát hen bằng cách dùng
thuốc với liều thấp nhất có thể.

Chọn lựa mức điều trị ban đầu theo
mức độ nặng của hen

Xử trí theo bậc – điều trị bằng thuốc
ở trẻ ≥ 6 tuổi
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium
dose ICS
**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014, Box 3-5, Step 1

LIỀU ICS HÀNG NGÀY Ở TRẺ > 5 TUỔI
LIỀU THẤP
(g)
LIỀU TB
(g)
LIỀU CAO
(g)
BECLOMETHA-
SONE
200-500 >500-1000 > 1000
BUDESONIDE
100-200 >200-400 > 400
BUDESONIDE KD
(500mcg/ống)
250-500
(1 ống)
>500-1000
(2 ống)
>1000
(> 2 ống)
FLUTICASONE
(125mcg/nhát)
100-200
(1 nhát)
>200-500
(2-4 nhát)
> 500
(> 4 nhát)

Xử trí theo bậc – điều trị bằng thuốc (trẻ
≤5 tuổi)
© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 6-5

ICS LIỀU THẤP HÀNG NGÀY Ở TRẺ ≤ 5 TUỔI
LIỀU THẤP
(g)
BECLO-METHASONE
CFC
100
BUDESONIDE
MDI+spacer
200
BUDESONIDE KD
(500 mcg / ống)
500
(1 ống / ng)
FLUTICASONE MDI
(125 mcg / nhát)
100
(1 nhát / ng)

Đánh giá mức độ kiểm soát hen
 Triệu chứng ban ngày
 Triệu chứng ban đêm/thức giấc về đêm
 Giới hạn hoạt động
 Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn
TỐT:
Tất cả đạt KS 1 PHẦN:
Có 1 không đạt KHÔNG KS:
Có 3 không đạt

ICS LIỀU THẤP Ở TRẺ ≤ 5 TUỔI
LIỀU THẤP
(g)
BECLO-METHASONE
CFC
100
BUDESONIDE
MDI+spacer
200
BUDESONIDE
KD
500
FLUTICASONE 100

Điều trị phòng ngừa hen
Triệu chứng LS phù hợp với
hen VÀ:
Hen không
kiểm soát tốt
≥ 3 cơn hen
kịch phát /
năm
Triệu chứng
LS không phù
hợp với hen
Các đợt khò khè
xảy ra thường
xuyên
(mỗi 6-8 tuần))
ICS HÀNG NGÀY, LIỀU THẤP
LTRA
ICS GIÁN ĐOẠN
ĐT THỬ
3 THÁNG
GINA 2015

 Phải phòng ngừa hen lâu dài:
- Hen không kiểm soát, hen kiểm soát một phần
- Hen dai dẳng
- Cơn hen nặng, nguy kịch
- Có ít nhất 3 đợt khò khè trong 1 năm (BC độ I).

 Phải phòng ngừa hen lâu dài:
- Trong 4 tuần qua: có TC ban ngày, SD thuốc
cắt cơn mỗi tuần.
- Có TC đêm/thức giấc về đêm, giới hạn hoạt
động.
- Cơn hen nặng, nguy kịch
- Có ít nhất 3 đợt khò khè trong 1 năm.
 Nên phòng ngừa hen, đặc biệt khi API (+):
- Sau khi khám cấp cứu vì cơn hen (BC độ I-II).
- Có 1 cơn hen cần sử dụng corticoid uống trong
12 tháng trước (BC độ III).
- Hen theo mùa (BC độ III).

Chu trình quản lý hen dựa trên mức độ
kiểm soát

Tái khám
• Cần tái khám đều đặn để theo dõi mức độ kiểm
soát hen, yếu tố nguy cơ và sự xuất hiện các cơn
hen cấp, đánh giá đáp ứng điều trị.
• Đánh giá mỗi khi tái khám: mức độ kiểm soát
hen, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ.
• Theo dõi chiều cao của trẻ mỗi năm hay
thường xuyên hơn nếu có thể.

Tái khám
• Sau mỗi cơn hen cấp, cần tái khám trong vòng
1 tuần.
• Tần suất tái khám tùy mức độ kiểm soát hen
ban đầu, đáp ứng với điều trị và mức độ có
thể tự xử trí của cha mẹ trẻ.
 Tốt nhất cần tái khám sau 1-3 tháng bắt đầu
điều trị, và sau đó mỗi 3-12 tháng.

THEO MỨC ĐỘ NẶNG THEO MỨC ĐỘ K.SOÁT
• Bậc 1: mỗi 6 – 12 tháng
• Bậc 2: mỗi 6 tháng
• Bậc 3: mỗi 3 tháng
• Bậc 4: mỗi 1 – 2 tháng
hay gần hơn để đạt được
kiểm soát ổn định
• Hen chưa kiểm soát: mỗi
2 tuần
• Hen kiểm soát 1 phần:
mỗi tháng
• Hen kiểm soát tốt: mỗi 3
tháng, sau đó mỗi 6
tháng, mỗi năm.
Dựa trên mức độ kiểm soát hen điều chỉnh điều
trị bằng cách tăng hay giảm bậc

KHUYẾN CÁO
Mọi BN hen cần được đo hô hấp ký:
 Khi xác định chẩn đoán
 Khi theo dõi điều trị:
- Khi bắt đầu điều trị phòng ngừa
- Khi tăng hay giảm liều
- Khi ngưng thuốc phòng ngừa
 Một năm ít nhất 1 – 2 lần

Sau khi đánh giá ban đầu, điều trị bằng thuốc
được lựa chọn theo hình bậc thang tùy mức độ
kiểm soát hen.
Điều trị hen trẻ em theo từng bước để đạt được
kiểm soát hen tốt và giảm thiểu nguy cơ cơn kịch
phát tương lai & tác dụng phụ của thuốc.
•Khi điều trị dự phòng, có thể cải thiện sau vài ngày
bắt đầu điều trị nhưng lợi ích điều trị chỉ có đầy đủ
sau 3-4 tháng.
Hen nặng: có thể cần thời gian lâu hơn.

Nếu không đạt được KS sau 1–3 th: tăng
bậc sau khi đánh giá cách dùng dụng cụ hít,
tuân trị, kiểm soát môi trường, ĐT viêm mũi
dị ứng phối hợp và có thể xem xét CĐ khác.
Khi đạt được KS ít nhất 3 th: có thể xuống
thang (Chứng cớ A–B).

 Nếu không đạt được kiểm soát hen
sau 1–3 tháng và/hoặc
vẫn có cơn kịch phát dai dẳng
dù đã điều trị phòng ngừa thích hợp

 Trước khi tăng bậc, cần xem xét:
- Có đúng là hen không được kiểm soát tốt?
Xác định các TC là do hen hơn là do các bệnh lý
đồng mắc hay bệnh lý khác.
Xem xét chuyển BS chuyên khoa đánh giá nếu
nghi ngờ chẩn đoán.
- Kiểm tra kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít
- Kiểm tra tuân thủ điều trị đúng liều chỉ định.
- Kiểm soát môi trường, loại trừ yếu tố kích phát
(khói thuốc lá, dị nguyên)

 ICS + LABA (trẻ > 4 tuổi)
 ICS + Montelukast
 Tăng gấp đôi liều ICS
 Phối hợp ICS với các thuốc khác:
Theophylline tác dụng kéo dài, Corticoid
uống (từng đợt).
 Kháng IgE (> 12 tuổi)

• Khi hen được kiểm soát tốt và sự kiểm soát đạt
được – duy trì ít nhất 3 tháng: xem xét giảm
bậc (BC độ I-II).
• Nếu có nguy cơ cơn kịch phát hay hạn chế
luồng khí cố định: không giảm bậc.
• Chọn thời điểm thích hợp: tránh mùa dễ bị
nhiễm khuẩn hô hấp (mùa mưa, thu – đông),
mùa có nhiều phấn hoa (ở bệnh nhân dị ứng);
không bị nhiễm khuẩn hô hấp, đi du lịch.

 Cách giảm bậc:
• Giảm liều ICS 25-50% mỗi 3 tháng
(cho đến ICS liều thấp): biện pháp dễ thực
hiện và an toàn (BC độ II).
• Giảm liều ICS trước - Thuốc phối hợp
giảm/ngưng sau (khi đã giảm được ICS
đến liều thấp).

ĐT ban đầu Cách giảm liều CCớ
ICS TB –
cao
Giảm 50% liều mỗi 3 tháng B
ICS liều
thấp
Chuyển sang 1 lần/ngày A
ICS + LABA 1. Giảm 50% liều ICS- Nếu vẫn KS:
- Tiếp tục ICS liều thấp, sau đó
ngưng LABA
-Hoặc: ICS+LABA 1 lần / ngày
2. Hoặc ngưng LABA
B
D
B
ICS + ĐT
phối hợp
khác
1. Giảm 50% liều ICS đến khi đạt
được liều thấp
2. Sau đó ngưng ĐT phối hợp
D

•Trẻ > 5 tuổi & người lớn:
Ngưng ICS hoàn toàn:
nguy cơ cơn kịch phát
(Chứng Cớ A)
GINA 2015

•Nếu kiểm soát được duy trì ít nhất 1 năm, với
bậc điều trị thấp nhất.
•Tránh ngưng thuốc phòng ngừa trong mùa dễ
bị nhiễm khuẩn hô hấp (mùa mưa, thu –
đông), mùa có nhiều phấn hoa ở bệnh nhân dị
ứng, khi trẻ đang nhiễm khuẩn hô hấp, đang đi
du lịch.

NGƯNG THUỐC PHÒNG NGỪA
Ở TRẺ < 5 TUỔI
6-12 th
•ICS liều thấp (1 lần/ng)
Ngưng
Fluticasone – TDõi
Montelukast
5mg/ng x 3 th
Ngưng
Montelukast – TDõi
Fluticasone 1
nhát/ng cách
nhật x 3 th

TUỔI PP LỰA CHỌN PP THAY THẾ
< 4 tuổi MDI +
buồng đệm – mặt nạ
Phun khí dung
4 – 6 tuổi MDI +
buồng đệm - ống ngậm
Phun khí dung
> 6 tuổi MDI
Hít bột khô
MDI + buồng đệm
Phun khí dung
TẦM QUAN TRỌNG CỦA LỰA CHỌN ĐÚNG PHƯƠNG PHÁP
HIỆU QUẢ TƯƠNG ĐƯƠNG NẾU ĐÚNG KỸ THUẬT

• MDI với buồng đệm và mặt nạ: PP lựa chọn
do hiệu quả, giảm thiểu tác dụng phụ của ICS,
gọn, ít phụ thuộc vào máy phun khí dung và
nguồn điện.
• Phun khí dung: PP thay thế ở thiểu số BN
không thể sử dụng hiệu quả MDI+buồng đệm.
• Khi dùng khí dung ICS, cần tránh để thuốc vào
mắt trẻ.
• Cần đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít mỗi
khi tái khám (BC độ III).

CHỌN LỰA (CHOOSE)
KIỂM TRA (CHECK)
CHỈNH SỬA (CORRECT)
CỦNG CỐ (CONFIRM)

IV. QUẢN LÝ HEN
Ở QUỐC GIA
ĐANG PHÁT TRIỂN

Tại sao có quá nhiều trẻ em bị hen
kiểm soát kém?
 Chẩn đoán không phù hợp
 Điều trị chưa đủ
 Tuân thủ điều trị kém
 Kỹ thuật khó khăn (hít)
 Hút thuốc lá thụ động hoặc phơi nhiễm dị
nguyên
 Chọn lựa liệu pháp không phù hợp với
bệnh nhân

QUẢN LÝ HEN Ở QUỐC GIA
ĐANG PHÁT TRIỂN
Tùy thuộc mức độ phát triển
Ít chính phủ có CTQG hiệu quả
Các yếu tố ảnh hưởng:
 Nhận thức về hen của BN & NVYT
 Thuốc
 Ảnh hưởng của các công ty dược
 Tập quán văn hóa

7 BƯỚC GIÚP ĐẢM BẢO
THỰC HIỆN HD GINA
1. Huấn luyện BS – ĐD: cần 1 BS – 1 ĐD
chuyên trách tại mỗi đơn vị
2. Chuẩn hóa chẩn đoán – Cách sử dụng
khí dung (đặc biệt, buồng đệm)
3. Chuẩn hóa thu thập dữ liệu
4. Tổ chức hệ thống chuyển bệnh hiệu
quả, an toàn các BN nặng
Fischer GB, Camargos PAM . Paediatr Respir Rev (2002) 3:285-291

4 . Ưu tiên đối với trẻ < 5 tuổi
5 . Tạo mối liên hệ chặt chẽ giữa thân
nhân/bệnh nhân & NVYT tại chổ
6 . Thay thế sử dụng thuốc DPQ uống
bằng MDI, corticoids uống bằng ICS,
cung cấp buồng đệm
7 . GDSK: kiến thức chung về hen, cách
xử trí cơn, điều trị tại nhà bằng ICS
7 BƯỚC GIÚP ĐẢM BẢO
THỰC HIỆN HD GINA
Fischer GB, Camargos PAM . Paediatr Respir Rev (2002) 3:285-291

CHỈ ĐỊNH CHUYỂN CHUYÊN KHOA
 Chẩn đoán chưa rõ
 Có chỉ định XN chẩn đoán chuyên sâu (Hô
hấp ký, Test da, nội soi,…)
 Kém đáp ứng với ĐT hen
 Hen kháng trị
 Có bệnh mãn tính khác gây khó khăn cho
điều trị
 Cần ĐT miễn dịch, có biến chứng của ĐT
Asthma-Guidelines for Clinical Care. University of Michigan Health System- 2000

CHỈ ĐỊNH CHUYỂN CHUYÊN KHOA
Các trường hợp đặc biệt:
 Hen nghề nghiệp
 BN thường xuyên không tuân thủ ĐT
 Có vấn đề tâm lý hay gia đình ảnh hưởng
đến ĐT
 Chi phí ĐT quá cao
 BN bất túc
Asthma-Guidelines for Clinical Care. University of Michigan Health System- 2000

PHÒNG NGỪA HEN TRẺ EM

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie PHÒNG NGỪA HEN TRẺ EM

Ähnlich wie PHÒNG NGỪA HEN TRẺ EM (20)

Mehr von SoM

Mehr von SoM (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

PHÒNG NGỪA HEN TRẺ EM