THẬN

1. ĐỀ TÀI NHIỄM TRÙNG TiỂU. Đối tượng Y 3-Y 4. Năm học 2014-2015
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: BS NGỌC LINH
Mục tiêu trình bệnh
1.Biết khai thác bệnh sử, tiền căn và khám LS 1 BN nhập viện vì SỐT
2. Chẩn đoán được 1 trường hợp NTT
- Chẩn đoán NTT: tiêu chuẩn (biện luận các kết quả XN ), vị trí
- Tìm được các điều kiện thuận lợi gây NTT
- Phát hiện biến chứng của NTT
3. Biện pháp điều trị NTT
4. Phần nâng cao kiến thức
- Hiểu được cơ chế sinh bệnh của NTT
Đường xâm nhập của VK
Cơ chế đề kháng của cơ thể đối với NTT
- Biết các đặc điểm vi trùng học của NTT
.

2. LDNV: Sốt
 Khai thác bệnh sử chú ý:
Đặc điểm sốt:
=> truy tìm ỗ nhiễm trùng
1.Mức độ nặng nhẹ
2.Sốt do nhiễm trùng hay
không nhiễm trùng? dị
ứng, K, BL miễn dịch…)

3. Lý do nhập viện: SỐT
 Khai thác bệnh sử
1. Hoàn cảnh xuất hiện: cấp tính hay sốt kéo dài
2. Tính chất sốt: liên tục hay từng cơn, kèm ớn lạnh hay lạnh run (có thể run
lập cập), sốt nhẹ hâm hấp hay sốt cao vã mồ hôi.
3. Triệu chứng kèm => mục đích truy tìm ổ nhiễm trùng
- Hô hấp: ho khạc đàm, đau ngực
- Tiêu hóa: ói mửa, tiêu chảy, đau bụng
- Tiết niệu sinh dục: tiểu gắt buốt, tiểu đau, tiểu khó, lắt nhắt, tiểu
gấp, bí tiểu + NT đục, có máu
- SỐT CÓ KÈM TRIỆU CHỨNG ĐAU? ĐAU ở đâu => chỉ điểm ổ nhiễm trùng
tại cơ quan đó. VD : đau ngực (viêm phổi –MP), đau bụng ( nhiễm trùng tiêu
hoá gan mật), đau hông lưng (viêm đài bể thận cấp, viêm cơ thắt lưng
chậu…), đau họng (viêm họng)…
Đau toàn thân: thường do nhiễm siêu vi.
4. BN đã được chẩn đoán và điều trị gì (tại đâu)
Diễn tiến bệnh trong thời gian nằm viện: tóm tắt các triệu chứng chính

4. Khai thác tiền căn BN SỐT. CHÚ Ý
 1. T/C sinh đẻ, kinh nguyệt
 2. BL nội khoa:
 TH, ĐTĐ, bệnh tim mạch, xương khớp
 T/C GIA ĐÌNH: mẹ THA, ĐTĐ
1. Tiền căn NHIỄM TRÙNG
2.. NTT. niệu sỏi???

5. Lý do nhập viện: ĐAU hông lưng
 Khai thác bệnh sử
1. Hoàn cảnh xuất hiện: cơn đau bụng cấp
2. tính chất ĐAU
-Vị trí
-Hướng lan
-Cường độ
-Quặn cơn
3. triệu chứng kèm=> NN gây đau
- Sốt???
- - RL tiêu hóa
- -RL đi tiểu, màu sắc, SL NT
- - Ho, Khác đàm , máu
,
ho khạc- Hô hấp đàm, đau
4. đã điều trị gì???
 Diễn tiến bệnh: …đặt vòng???……
-Đau lưng
-Sốt
-RL đi tiểu: tiểu gắt
buốt, lắt nhắt
-tiểu đục, tiểu rát

6. Lý do nhập viện-Khai thác BS
Sốt Đau hông lưng
Sốt cao 40 độ, lạnh run Đau hông lưng (T)
Đau hông lưng Sốt lạnh run, o rõ độ
RL đi tiểu: không RL đi tiểu: không

7. Khai thác tiền căn CHÚ Ý
 1. T/C sinh đẻ, kinh nguyệt
 2. BL nội khoa:
 TH, ĐTĐ, bệnh tim mạch, xương khớp
 T/C GIA ĐÌNH: mẹ THA, ĐTĐ
1. Tiền căn thống kinh
2.2. NTT. niệu sỏi???

8. KHÁM LÂM SÀNG SỐT
Sốt
1. Dấu hiệu
sinh tồn:
T, M, HA
Choáng NT

9.  IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
 Viêm đài bể thận cấp. THA.ĐTĐ- BỆNH THẬN MẠN gđ
cuối
Chẩn đoán phân biệt
1. Viêm đáy phổi (T)
2. Viêm cơ thắt lưng chậu
3. TH cột sống lưng….
4. Zona…

10. Tóm lại
 1. HCNT: sốt cao lạnh run, T 39-40
 2. Đau hông lưng, đau hạ vị
 3. RL đi tiểu:
 Tiểu gấp
 Tiểu gắt buốt
 Tiểu lắt nhắt, nhiều lần, tiểu nhỏ gịọt
 Cảm giác mắc tiểu sau khi đi
 Bí tiểu
 NT đục, có mủ, có thể tiểu máu, tiểu sỏi
NT đường tiểu

11. CHẨN ĐOÁN NTT
 1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
 2. TÌM ĐiỀU KiỆN THUẬN LỢI
 3. CHẨN ĐOÁN BiẾN CHỨNG

12. Nhiễm trùng
ở đâu???

13. 1. NTT trên:
Viêm đài bể thận cấp,
mạn
2. NTT dưới
- Viêm bàng quang
- viêm niệu đạo
- viêm TLT

14. Viêm đài bể thận?

15. Nhiễm trùng tiểu dưới
1. Viêm bàng quang?
3. Viêm niệu đạo?
2. Viêm tiền liệt tuyến?

16. 2. NTT dưới
- Không sốt, sốt nhẹ
- RL đi tiểu ( HC bàng quang kích
thích, HC niệu đạo cấp)
- Đau hạ vị, lỗ tiểu
- Khám: ấn đau hạ vị, cầu BQ
NTT trên: -
- Sốt cao lạnh run 39-40 độ
- Đau hông lưng
- Khám
Rung thận, điểm sườn lưng (+)
Tiểu máu
Tiểu mủ

17. Viêm bàng quang cấp
-Không sốt, sốt nhẹ
-RL đi tiểu
-Đau hạ vị

18. Viêm bàng quang xuất huyết

19. Viêm bàng quang, viêm niệu đạo

20. Viêm đài bể thận cấp
-Sốt cao lạnh run
-Đau hông lưng 1 hoặc 2 bên
-Rung thận,
điểm sườn lưng đau

22. Cấu truc đường tiểu dưới

23. 1. Chẩn đoán NTT
=> Đi tìm điều kiện thuận lợi
(yếu tố nguy cơ của NTT)

24. Cơ chế bảo vệ đường tiểu
1. Sự thông lưu nước
tiểu từ trên xuống
theo trọng lực
-Nhu động niệu quản
- BQ tống xuất NT
2. Ức chế VK phát triển -pH NT acid
-P thẩm thấu NT cao
-Nồng độ ure cao
3. Khả năng chống bám
dính của VK tại đường
tiểu
- Nhu động niệu quản đẩy NT từ thận-BQ-niệu đạo-
-Protein Tamm Horsfall
-Lớp nhầy mucopolysaccharide của niêm mạc BQ
-VK latobacilus cư trú vùng âm đạo giảm nguy cơ lây
nhiễm VK từ đường ruột
3. Đáp ứng miễn dịch -Kháng thể trong NT
-Hệ thống bổ thể, bạch cầu chống nhiễm trùng
-TLT tạo KT

25. Điều kiện thuận lợi
 .
NN
Tắc nghẽn, sỏi thận Sỏi niệu gây tắc nghẽn (hoặc không)
Bướu lành hoặc K (TLT, tử cung phần phụ xâm lấn…)
Bẩm sinh (hẹp khúc nối đài bể thận)
Tắc nghẽn cơ năng: BQ thần kinh (ĐTĐ, tổn thương
não- tủy sống, thuốc trầm cảm 3 vòng, thuốc giảm co
bóp…)
Trào ngược: niệu đạo- bàng
quang, bàng quang –niệu
quản -> đài bể thận
Tổn thương van niệu quản cắm vào BQ
Tăng P trong BQ…
Tiểu rặn
Thai kỳ Thai to chèn ép
Thai nhỏ: nhau thai tiết progesterone làm giảm nhu
động niệu quản
Thủ thuật niệu khoa Đặt thông tiểu, nội soi BQ, nong niệu đạo, chụp UPR,
sinh thiết thận…
BL suy giảm miễn dịch: làm
giảm đề kháng của cơ thể
ĐTĐ, ghép tạng, HIV, sử dụng corticoide kéo dài…
Lớn tuổi
Nữ
50 t, do BQ giảm tống xuất NT, TLT phì đại…
Niệu đạo ngắn 2-4 cm, gần lỗ hậu môn – sinh dục

26. Tắc nghẽn đường tiểu

27. 1. Tắc nghẽn, sỏi niệu

28. Bàng quang thần kinh: ĐTĐ, thuốc trầm cảm

29. 2. Trào ngược

30. Trào ngược bàng quang- niệu quản

34. 3. Thủ thuật niệu khoa:
thông tiểu, soi bàng quang, nong niệu đạo, chụp UPR…

35. Phái nam: rất khó nhiễm trùng
=> tìm điều kiện thuận lợi

36. NTT dưới ở NAM

37. 1 Lỗ niệu đạo
2. Gần Âm đạo
3. Gần Hậu môn
Phái nữ: dễ nhiễm trùng hơn nam

38. 1. Chẩn đoán xong NTT
2. Đã tìm điều kiện thuận lợi NTT
CHẨN ĐOÁN
biến chứng NTT

39. NTT có thể gây biến chứng gì???
1. nhiễm trùng huyết
2. choáng NT
3. áp xe thận, áp xe quanh thận
4. suy thận cấp
5. BC khác: hoại tử gai thận, viêm bàng
quang sinh hơi

40. Biến chứng NTT
Triệu chứng XN chẩn đoán
Nhiễm trùng huyết Sốt cao lạnh run kéo dài,
RL tri giaùc…
CRP
Cấy máu
Choáng nhiễm trùng M nhanh, HA tụt
Ápxe thận, quanh
thận
Ñau hoâng lưng
Khoâng ñaùp öùng ñieàu trò sau
72g
SA thận: ổ áp xe
CT buïng
Hoaïi töû gai thaän Gai thaän bò hoaïi töû troùc ra.
Khoâng ñaùp öùng ñieàu trò
BC suy thaän caáp
SA thaän
Chuïp caûn quang ñaøi beå
thaän ngöôïc doøng
Viêm BQ, đài bể thận
sinh hơi
Gaëp ôû BN ÑTÑ
Khoâng ñaùp öùng ñieàu trò
Caáy maùu (+)
Siêu âm bụng
KUB, CT buïng thaáy hôi
trong thaän, trong BQ
Suy thận cấp Số lượng NT giảm BUN, creatinin

41. VK xâm nhập vào máu => BC nhiễm trùng huyết

42. Thận bình thường
Viêm đài bể thận cấp
=> ápxe thận

43. Viêm đài bể thận- áp xe thận

44. 44

45. 45

46. Con đường xâm nhập của VK vào hệ tiết niệu
1. Xâm nhập
từ dưới
-Hậu môn
-Vách âm đạo
-Bàng quang
2. ñöôøng maùu
3. ñöôøng laân
caän

47. Xâm nhập từ hậu môn trực tràng

48. Niêm mạc
BQ: chống
xâm nhập

49. Vi khuẩn gây bệnh
Ecoli
10-15%
85-90%
Caùc VK khaùc- thöôøng coù yeáu
toá thuaän lôïi ñi keøm
Proteus mirabilis
Gr (-) Klebsiella
Pseudomonas
Enterobacter
Enterococcus
Gr (+) Staphylococcus
Streptococcus
Khaùc Naám candida
Clamidia
trachomatis
E. Coli chiếm đa số 85-90%

50. E. Coli
Klebsiella
Pseudomonas auginosa
Proteus

51.  1.CTM: 23/6
 WBC: 15.52 K/uL ↑↑
 Neu: 80.3% ↑↑
 Lym: 10.0%
 Mono: 9.5%
 Eos: 0.1%

 RBC: 4.1 T/L
 Hgb: 11.9 g/L
 Hct: 35.1%
 MCV: 85.6 fL
 MCH: 29 pg
 MCHC: 339 g/L
 PLT: 203 Giga/L
 CRP: 86,6mg/dl ↑↑
 → phù hợp tình trạng nhiễm trùng cấp tính

52.  TPTNT:
 Ery: -
 Urobilinogen: 1,6mol/L
 Bilirubin: (-)
 Nitrite: (-)
 Ketones: 1,5
 Protein: (-)
 Glucose: (-)
 pH: 6,5
 S.G: 1.025
 Leukocytes: 125
 Colour: Yellow
 Clarity: Cloudy
1. Cặn lắng
2. Cặn addis

53.  Cấy nước tiểu: E.coli > 105.
KHÁNG SINH ĐỒ ???
 Cấy máu: (-)
 SABTQ:
 2 Thận: không sỏi, không ứ nước, chủ mô 2 thận phân biệt
rõ với trung tâm
 Bàng quang: thành không dày, không sỏi
 Kết luận: chưa ghi nhận bất thường
Sinh hóa máu
 Glucose 5.8 mmol/L
 Ure 3.7 mmol/L
 Creatinin 77.1 mmol/L
Không biến chứng
Không điều kiện thuận lợi

54. XN nước tiểu
Tổng PTNT (que nhúng dipstick)
Cặn lắng NT
Cặn Addis
Cấy nước tiểu (KSĐ)
Hình ảnh học
1. SÂ bụng tổng quát
2. CT bụng
XN máu
CTM
BUN, creatinin

55. 55

56. Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhiễm trùng tiểu
≥ 2/3 tieâu chuaån sau
Keøm 1 hoaëc 2
tieâu chuaån
1. Coù trieäu chöùng NTT (baét buoäc)
2. XN xác định có BC trong nước tiểu
- Tổng PTNT (que nhuùng-ñònh tính): BC 10-100-500 /µL
- Cặn lắng: BC > 5 /QT 40, trụ BC
- Caën Addis BC > 2.000 /ph
3. XN xác định sự hiện diện vi trùng trong nước tiểu
- Nitrit (+) (ñònh tính)
- Nhuoäm gram soi töôi NT ≥ 1 VK/QT
- Cấy nước tiểu: > 100.000 khoùm vk/ml
( định danh VK + KSĐ)

57. Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng
Keøm 2 tieâu
chuaån
1. Không trieäu chöùng NTT
2. XN xác định có BC trong nước tiểu
- Tổng PTNT (que nhuùng-ñònh tính): BC 10-100-500 /µL
- Cặn lắng: BC > 5 /QT 40, trụ BC
- Caën Addis BC > 2.000 /ph
3. XN xác định sự hiện diện vi trùng trong nước tiểu
- Nitrit (+) (ñònh tính)
- Nhuoäm gram soi töôi NT ≥ 1 VK/QT
- Cấy nước tiểu: > 100.000 khoùm vk/ml
( định danh VK + KSĐ)

58. Bieän luaän keát quả. Chaån ñoaùn NTT khi ≥ 2/3 tiêu chuẩn
 Tại sao VK có thể gây ra NTT???
1. LS 2. BC
NT
3. Caáy NT
> 100.000
khoùm VK/ml
Chaån ñoaùn NTT
(+) (+) (+) ĐỦ 3 TIEÂU CHUẨN
(+) (+) (-) Chẩn đñoaùn NTT neáu
 caáy NT > 10 3 khoùm VK/ml
Ñaõ duøng KS ñieàu trò
(+) (-) (+) Chaån ñoaùn (+) NTT
Caàn kieåm tra caën laéng NT hoaëc Caën Addis (loaïi
tröø XN BC aâm tính giaû)
(+)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
Khoâng chaån ñoaùn NTT
Tìm NN khaùc gaây RL ñi tieåu: taéc ngheõn…
Tìm NN khaùc cuûa BC/NT khoâng do NTT ( vd
BL oáng thaän moâ keõ, thận đña nang, soûi nieäu…)
(-) (+) (+) NTT khoâng trieäu chöùng
Caáy laïi NT sau 24g

63. Điều trị NTT. Viêm bàng quang cấp
Chọn lựa đầu tiên Chọn lựa thứ hai
Trimethoprim-
sulfamethoxazole
(bactrim 480mg 2v x 2)
Quinolone
-Ciprofloxacine (ciprobay)
500mg 1v x2 lần
-ofloxacin 200mg 1 v x2 lần
-Levofloxacin (Tavanic)
Nitrofurantoin 50-100mg 1v x
4lần
Beta-lactam
-amoxicillin/a.clavulanic
(Augmentin)
625 mg 1v x2 lần
- Cephalexin 500 mg 1v x4 lần
- Cefuroxim (Zinnat) 500mg
1v x2 lần
-cefixim 200mg 1v x2lần

64. Điều trị viêm đài bể thận cấp
 Kháng sinh TM
 -Cephalosporin thế hệ 3
 Ceftriaxone 1g 1-2lọ TM
 - Quinolone
 Ciprofloxacine 200mg 100ml
 2 chai x 2lần TTM xxxg/ph
 Tavanic 500 mg 1 chai 100ml TTM xxxg/ph
 - aminoglycoside
 Gentamycine 80mg 1ống x2 TB
 Amikacine 500mg 1 ống TB
 THỜI GIAN 10-14 NGÀY