TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 1
TS.BS Huỳnh Thoại Loan
I. Sinh lý bệnh của hiện tượng phù
II. Nguyên nhân
III. Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù
IV. Xét nghiệm cận lâm sàng
V. Điều trị
VI. Kết luận và khuyến cáo

Slide 2
 Phù là hiện tượng gia tăng dịch tại vùng mô kẽ và mô sưng nề
lên, có thể khu trú hoặc toàn thân. Phù toàn thân hay còn gọi là
phù anasarca.
 Phù có thể khu trú tại càc màng bao gồm báng bụng, tràn dịch
màng phổi.
I. Sinh lý b nh c a hi n t ng phùệ ủ ệ ượ

Slide 3

Slide 4
 Cơ chế bệnh sinh của hiện tượng phù:
 Thay đổi huyết động vùng mao mạch tạo điều kiện thuận lợi
để dịch di chuyển từ lòng mạch ra mô kẽ.
 Dịch mô kẽ không thể thoát theo đường bạch huyết vào hệ
tĩnh mạch.
 Hiện tượng ứ đọng dịch và muối (do chế độ ăn, hay do truyền
dịch) dẫn đến tăng thể tích tuần hoàn và từ đó làm gia tăng
áp lực thủy tĩnh.
I. Sinh lý b nh c a hi n t ng phùệ ủ ệ ượ

Slide 5
I.1 Thay đổi huyết động vùng mao mạch
 Di chuyển dịch từ lòng mạch ra mô kẽ xảy ra khi có thay đổi một
trong các thành phần sau theo luật Starling.
 Tăng áp lực thủy tĩnh
 Giảm áp lực keo
 Gia tăng tính thấm thành mạch.
I.2 Dẫn lưu hệ bạch huyết bị tắc nghẽn
 Dẫn lưu hệ bạch huyết bị khiếm khuyết do phát triển bất thường,
tắc nghẽn, hay rối loạn chức năng.

Slide 6
I.3 Ứ đọng nước và muối
 Hiện tượng ứ đọng nước muối có thể nguyên phát (suy thận)
hoặc thứ phát do giảm cung lượng tim (suy tim), do kháng lực
mạch máu toàn thân (xơ gan).

Slide 7
II. Nguyên nhân
1. Gia tăng áp lực thủy tĩnh do ứ nước và muối.
a. Suy tim
 Phù trong suy tim là do gia tăng áp lực tĩnh mạch do ứ đọng
nước và muối.
 Hiện tượng này làm tăng áp lực thủy tĩnh tại mao mạch và làm
gia tăng vận chuyển dịch từ lòng mạch vào mô kẽ.
 Vị trí phù thay đổi và tùy theo bệnh lý tim.

Slide 8
II. Nguyên nhân
a. Suy tim
 Các dấu hiệu lâm sàng khác của suy tim ở trẻ lớn là: nhịp tim
nhanh, thở nhanh, ran ngáy ở phổi, nhịp tim gallop, gan to, và
phù.
 Mặc dù phù mặt có thể gặp trong suy thất phải, nhưng ít gặp ở
trẻ em hơn người lớn. Phù ngoại vi ít gặp ở trẻ nhỏ bị suy tim.

Slide 9
II. Nguyên nhân
b. Viêm cầu thận cấp
 Phù trong viêm cầu thận cấp có thể toàn thân hoặc khu trú.
 Phù chủ yếu do hiện tượng ứ đọng muối và nước.
 Viêm cầu thận cấp có thể do nhiều nguyên nhân:
 Thường nhất là viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng
 Các nguyên nhân khác như: bệnh thận IgA, viêm thận bẩm
sinh (hội chứng Alport), bệnh cầu thận tăng sinh màng
 Các bệnh toàn thận kèm viêm cầu thận bao gồm: bệnh luput
ban đỏ, ban Henoch-Schonlein, bệnh tự kháng thể kháng bào
tương bạch cầu, bệnh màng đáy cầu thận...
 Nồng độ C3 huyết thanh giúp ích cho chẩn đoán phân biệt
các loại viêm cầu thận.

Slide 10
II. Nguyên nhân
c. Suy thận:
 Trẻ bị suy thận cấp hay mạn đều phù do hiện tượng ứ đọng
nước và muối.
 Có rất nhiều nguyên nhân gây suy thận cấp và mạn.
d. Thuốc
 Các thuốc điều trị cao huyết áp làm giãn mạch có thể gây ra ứ
đọng nước và muối làm gia tăng áp lực thủy tĩnh. Ví dụ các thuốc
như minoxidil và các thuốc ức chế canxi.

Slide 11
II. Nguyên nhân
2. Gia tăng áp lực thủy tĩnh do tắc nghẽn
a. Tắc tĩnh mạch:
 Phù khu trú do tắc tĩnh mạch do chèn ép từ bên ngoài, do huyết
khối, hoặc sung huyết.
 Tùy theo nguyên nhân gây tắc mà phù khu trú tại vùng tổn
thương.
 Mức độ nặng của phù tùy theo vị trí huyết khối và hệ thống tĩnh
mạch bàng hệ. Thông thường, viêm tắc tĩnh mạch kèm đau,
sưng, và đôi khi sờ thấy tĩnh mạch.

Slide 12
II. Nguyên nhân
a. Tắc tĩnh mạch:
 Sau đây là các nguyên nhân gây ra hoặc tăng nguy cơ huyết
khối tĩnh mạch ở trẻ em :
 Đặt catheter tĩnh mạch, nhất là trẻ sơ sinh
 Bệnh tim bẩm sinh tím
 Viêm mạch máu
 Tăng độ nhớt máu (bệnh đa hồng cầu, bệnh hồng cầu liềm)
 Thuốc (ví dụ thuốc ngừa thai)
 Tình trạng bất động
 Bệnh lý ác tính
 Bệnh toàn thân (thận hư, bệnh luput ban đỏ)
 Các bệnh di truyền: bất thường protein C, protein S, anti-
thrombin III, yếu tố V Leiden hay bệnh homocystin niệu.

Slide 13
II. Nguyên nhân
b. Xơ gan:
 Xơ gan là tổn thương nhu mô gan không hồi phục với hiện tượng
xơ trong gan. Trẻ xơ gan có thể tăng áp tĩnh mạch cửa làm tăng
áp lực tĩnh mạch dưới gan, làm xuất hiện báng bụng và phù hai
chân

Slide 14
II. Nguyên nhân
3. Giảm áp lực keo
 Tình trạng giảm albumin máu dẫn đến giảm áp lực keo làm dịch
thoát ra từ lòng mạch ra mô kẽ.
 Giảm albumin máu gặp trong suy gan, suy dinh dưỡng, bệnh ruột
mất protein, và hội chứng thận hư.
4. Gia tăng tính thấm thành mạch:
 Thay đổi tính thấm thành mạch thường do các yếu tố nội tại như
cytokin (như yếu tố hoại tử mô, interleukin), và các yếu tố gây
dãn mạch khác như histamine, bradykinin, prostaglandin, và yếu
tố bổ thể (C2a), và ngoại lai (ví dụ nọc rắn).

Slide 15
II. Nguyên nhân
Phù mạch
 Phù mạch kèm hiện tượng phù lớp da ở sâu và niêm mạc do
tăng tính thấm thành mạch. Các vùng có thể bị ảnh hưởng
thường là mặt, môi, lưỡi, hoặc thanh quản. Phù mạch có thể
phân biệt với phù toàn thân bằng các đặc tính sau:
 Xuất hiện rất nhanh (vài phút đến vài giờ)
 Phân bố không đối xứng
 Ảnh hưởng môi, thanh quản, ruột.
 Vài dạng phù mạch kèm phản ứng phản vệ.

Slide 16
II. Nguyên nhân
5. Hội chứng thận hư (HCTH)
 Hội chứng thận hư là một trong những nguyên nhân thường gặp
nhất của tình trạng phù toàn thân ở trẻ em.
 Hội chứng này bao gồm tiểu protein, giảm albumin máu, và tăng
lipid máu, kèm phù toàn thân.

Slide 17
II. Nguyên nhân
6. Rối loạn chức năng hoặc tắc nghẽn hệ bạch huyết
 Trong các trường hợp này trẻ sẽ có hiện tượng phù khu trú do
dẫn lưu bạch huyết vượt quá khả năng của hệ bạch huyết dẫn
đến hiện tượng tích tụ dịch nhiều protein ỏ vùng mô kẽ.
 Các bất thường này có thể là nguyên phát hay thứ phát.

Slide 18
II. Nguyên nhân
 Phù bạch huyết nguyên phát: đây là trường hợp phù bạch huyết
do bẩm sinh hoặc mắc phải kèm các bất thường bệnh mạch
bạch huyết, gồm các bất thường như sau:
 Giảm số lượng các nhánh mạch bạch huyết
 Thiểu sản mạch bạch huyết (↓ đường kính mạch bạch huyết)
 Tăng sản mạch bạch huyết (↑ đường kính các nhánh mạch
bạch huyết)
 Bất sản mạch bạch huyết (không có một số thành phần trong
hệ thống bạch hyết)
 Xơ hạch bạch huyết

Slide 19
II. Nguyên nhân
 Phù bạch huyết thứ phát: gặp trong các trường hợp sau:
 Bệnh ung thư
 Nhiễm trùng: bệnh giun chỉ, do tác nhân Wuscheria bancrofti
thường gây phù bạch huyết ở trẻ em.
 Bệnh tự miễn: mạch bạch huyết có thể bị ảnh hưởng trong
một số bệnh: sarcoidosis, viêm khớp thiếu niên dạng thấp,
bệnh Crohn

Slide 20
 Mục tiêu của việc đánh giá bệnh nhân phù bao gồm:
 Xác định cơ chế bệnh sinh gây phù, phân biệt phù toàn thân
hay phù khu trú.
 Nhận định các trường hợp phù có thể gây nguy hiểm tính
mạng như: phản vệ, phù mạch kèm phù tahnh quản, giảm
cung lượng tim (đặc biệt do viêm cơ tim hoặc viêm màng
ngoài tim co thắt), bệnh gan, và bệnh thận.

Slide 21
I.1 Bệnh sử:
 Vị trí xuất hiện phù
 Thời gian xuất hiện các triệu chứng, giúp phân biệt nguyên nhân
bẩm sinh và mắc phải
 Các triệu chứng kèm theo hướng đến bệnh lý cơ quan như khó
thở trong phù phổi.
 Các dấu hiệu hướng đến chẩn đoán viêm họng do liên cầu khuẩn
trong trường hợp viêm cầu thận cấp hậu nhiễm.

Slide 22
I.1 Bệnh sử:
 Tiền sử gia đình trong bệnh phù mạch có tính cách gia đình
 Tình trạng tăng cân đột ngột trong HCTH
 Thời điểm xuất hiện phù, ví dụ phù ở bé gái mới sinh, có thể
trong HC Turner
 Tiền sử dị ứng, dùng thuốc gợi ý phù mạch do dị ứng

Slide 23
I.2 Khám lâm sàng
 Đánh giá tăng trưởng
 Đánh giá toàn diện hệ tim mạch, các dấu hiệu sinh tồn. Phát hiện
nhịp tim nhanh, thở nhanh, tiếng gallop, ran ở phổi, hoặc gan to
ở bệnh nhân suy tim, thở nhanh và ran ở phổi khi bệnh nhân phù
phổi. Cao huyết áp có thể gặp ở bệnh nhân suy thận cấp hoặc
mạn, hoặc việm cầu thận cấp. Cần lưu ý huyết áp theo tuổi, giới,
và chiều cao.)

Slide 24
 Đánh giá mức độ phù
 Phù: ngoại vi có thể phát hiện bằng dầu ấn lõm, thường xuất
hiện vùng hai chân khi bệnh nhân ở tư thế đứng, hoặc vùng
cùng cụt nếu bệnh nhân thường xuyên nằm.
 Nếu phù không ấn lõm, có thể là phù bạch huyết hay phù
niêm.

Slide 25
 Đánh giá phù như sau:
 Phù toàn thân: Cần xác định xem bệnh nhân có kèm tràn dịch
màng phổi, phù phổi, báng bụng, phù bìu, phù môi lớn, hoặc
các vết rạn da do phù.
 Khám phổi để phát hiện tràn dịch màng phổi bằng dấu hiệu
gõ đục vùng thấp, ran trong phù phổi.
 Khám bụng để xác định báng bụng, bụng căng, gõ đục vùng
thấp và dấu hiệu sóng vỗ vùng bụng. Bệnh nhân HCTH có
thể có phù mi mắt.

Slide 26
 Đánh giá phù như sau:
 Phù khu trú: trong trường hợp phù khu trú, cần định vị để xác
định vị trí tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết.
 Cần loại trừ các trường hợp viêm mô tế bào ngoài phù, bệnh
nhân có sốt, dấu hiệm viêm vùng sưng nề.
 Nếu bệnh nhân phù mặt, cần đánh giá ngay đường thông khí
xem có tắc nghẽn đe dọa tính mạng.

Slide 27
Chìa khóa để nhận diện các dấu hiệu và triệu chứng
ở bệnh nhân phù đề tìm ra nguyên nhân là sự kết
hợp của chúng

Slide 28
IV.1 Các xét nghiệm lâm sàng
 TPTNT, CTM, xét nghiệm sinh hóa (creatinin huyết thanh, BUN,
albumin, chức năng gan), siêu âm tim, và các xét nghiệm khác
gợi ý hoặc xác định nguyên nhân gây phù.
IV.2 Chẩn đoán hình ảnh:
 Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau tùy theo kết quả
khám lâm sàng và xét nghiệm.
 Siêu âm thận: Đây là một xét nghiệm an toàn cung cấp nhiều
thông tin nên được chỉ định trong đa số bệnh nhân bệnh thận.
Siêu âm cho thông tin về kích thước thận và chẩn đoán thận đa
nang và thận ứ nước.

Slide 29
IV.2 Chẩn đoán hình ảnh:
 X quang ngực: giúp ích trong phát hiện suy tim và hoặc phù phổi
cấp.
 Siêu âm tim: giúp đánh giá chức năng tâm thất, phát hiện tràn
dịch màng tim, và giúp chẩn đoán bệnh lý tim trong trường hợp
có nghi ngờ.
 Sinh thiết thận: được xem xét trong trường hợp nghi viêm cầu
thận cấp, đặc biệt ở trẻ có suy giảm chức năng thận, bổ thể bình
thường, và hoặc kèm tiểu protein nặng. Sinh thiết thận cũng
được chỉ định trong các trường hợp suy thận cấp hoặc bán cấp
không rõ nguyên nhân.

Slide 30
V. Điều trị
 Các nguyên nhân gây phù trong các bệnh cảnh sau đây sẽ được
điều trị cụ thể tùy trường hợp bệnh:
 HCTH
 Suy thận cấp và mạn.
 Xơ gan
 Thuyên tắc tĩnh mạch.
 Suy tim
 Bệnh viêm ruột mất protein.
 Phản ứng phản vệ.
 Phù mạch di truyền
 Phù do mạch bạch huyết.

Slide 31
V. Điều trị
Điều trị tổng quát
 Mục tiêu: góp phần hổ trợ điều trị nguyên nhân. Trong một số
trường hợp không thể điều trị nguyên nhân, chỉ có điều trị hổ trợ:
 Hạn chế muối
 Lợi tiểu
 Truyền albumin

Slide 32
V. Điều trị
Hạn chế muối và dịch
 Hạn chế muối thường được áp dụng trong các trường hợp phù
toàn thân: gồm bệnh nhân suy thận, viêm cầu thận cấp, suy tim,
báng bụng xơ gan, và HCTH.
 Chế độ ăn hạn chế muối cung cấp cho bệnh nhân 2-3 mEq
muối/kg/ngày, là lượng cần thiết cho bệnh nhân có thể phát triển.
Ví dụ trẻ 10 kg, sẽ nhận 20-30 mEq sodium một ngày tương
đương 460-690 mg sodium mỗi ngày.

Slide 33
V. Điều trị
Hạn chế dịch
 Cần thực hiện trên bệnh nhân phù toàn thân, nhưng cần cân
nhắc đối với bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn không do
nguyên nhân tim mạch, bao gồm các bệnh nhân HCTH và xơ
gan.
 Giới hạn dịch tùy thuộc từng bệnh nhân và nguyên nhân gây
phù. Trên bệnh nhân HCTH, cần giới hạn muối mà không cần
hạn chế dịch, có thể làm gia tăng nguy cơ tăng đông trên bệnh
nhân

Slide 34
V. Điều trị
Lợi tiểu
 Bệnh nhân phù và có kèm gia tăng thể tích lòng mạch cần dùng
lợi tiểu
 Trẻ suy tim kèm gia tăng áp lực thủy tĩnh và tăng thể tích tuần
hoàn do ứ đọng nước muối cần lấy dịch ra ngoài. Bệnh nhân cần
được điều trị với lợi tiểu quai.
 Đối với bệnh nhân HCTH, cần sử dụng lợi tiểu thận trọng, đặc
biệt bệnh nhân có giảm albumin máu nặng, có thể gây ra trụy tim
mạch.
 Ngoài ra, còn dẫn đến tăng nguy cơ suy thận và tăng đông vốn dĩ
rất mẫn cảm trên nhóm bệnh nhân nầy.

Slide 35
V. Điều trị
Truyền albumin tĩnh mạch
 Vài bệnh nhân phù do giảm áp lực keo có thể cần truyền albumin
kèm dùng lợi tiểu quai. Ví dụ trong các trường hợp sau:
 Trẻ bị HCTH
 Trẻ bệnh ruột mất protein hay suy dinh dưỡng thiếu protein
 Trẻ xơ gan và báng bụng nặng
 Các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trên được truyền albumin 0,5g-
1g/kg trong 4 giờ kèm theo furosemide liều 1-2 mg/kg

Slide 36
VI.1 Đánh giá
 Thầy thuốc nên nhận định ngay các trường hợp phù gây đe dọa
tính mạng bệnh nhân. Bước đầu tiên là hỏi bệnh sử và thăm
khám lâm sàng hướng đến chẩn đoán.
 Trọng tâm của bệnh sử là vị trí phù, thời gian xuất hiện triệu
chứng, và các biểu hiện khác, các dấu hiệu lâm sàng, tiền sử cá
nhân và gia đình, tuổi xuất hiện phù, tiền sử dị ứng và các thuốc
đang sử dụng.

Slide 37
VI.2 Xét nghiệm
 Trừ trường hợp bệnh sử và thăm khám lâm sàng giúp cho chẩn
đoán, nên thực hiện các xét nghiệm sau trên bệnh nhân phù.
 TPTNT tìm protein niệu
 CTM
 Xét nghiệm sinh hóa: albumin máu và chức năng gan thận.
 Dựa trên kết quả của các xét nghiệm nầy, bệnh sử, khám lâm
sàng, các xét nghiệm hổ trợ khác và chẩn đoán hình ảnh sẽ
được chỉ định

Slide 38
VI.3 Xử trí
 Xử trí hiệu quả nhất là điều trị nguyên nhân. Tuy nhiên trong một
số trường hợp có thể dùng điều trị hỗ trợ hoặc khi điều trị nguyên
nhân không thể tiến hành được.

Slide 39
Thanks for your attention

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ

Ähnlich wie TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ (20)

Mehr von SoM

Mehr von SoM (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ

Hinweis der Redaktion