NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ Ở SẢN PHỤ VIÊM GAN B TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM (2006-2010)

1. NGUYỄN VĂN HIỀNNGUYỄN VĂN HIỀN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂMNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM
SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TRONGSÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TRONG
CHUYỂN DẠ Ở SẢN PHỤ VIÊM GAN B TẠI BỆNHCHUYỂN DẠ Ở SẢN PHỤ VIÊM GAN B TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂMVIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM
(2006 - 2010)(2006 - 2010)
Luận văn thạc sỹ y họcLuận văn thạc sỹ y học
Người hướng dẫn khoa học:Người hướng dẫn khoa học:
TS.TS. LÊ THỊ THANH VÂN.LÊ THỊ THANH VÂN.

2. ĐẶT VẤN ĐỀĐẶT VẤN ĐỀ
 VGVR là một bệnh truyền nhiễm.
 Đến nay đã phát hiện được 6 loại virus đó là virus viêm
gan A, B,C,D,E và G.
 Theo thống kê của WHO năm 1997, trên thế giới có hơn
2 tỷ người nhiễm HBV, hơn 350 triệu người mang HBV
mạn tính.
 Cho tới nay, ở nước ta VGVR B trên sản phụ trong giai
đoạn chuyển dạ chưa được nghiên cứu nhiều.

3.  Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằmVì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm
hai mục tiêu:hai mục tiêu:
1.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của viêm ganMô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của viêm gan
virus B trên sản phụ chuyển dạ đẻ.virus B trên sản phụ chuyển dạ đẻ.
2.2. Nhận xét các phương pháp xử trí trong chuyển dạ ởNhận xét các phương pháp xử trí trong chuyển dạ ở
sản phụ viêm gan B.sản phụ viêm gan B.

4. VIRUS VIÊM GAN BVIRUS VIÊM GAN B
 Năm 1965, Blumberg B.S và cộng sự đã mô tả khángNăm 1965, Blumberg B.S và cộng sự đã mô tả kháng
nguyên đặc trưng của thổ dân châu Úc gọi là khángnguyên đặc trưng của thổ dân châu Úc gọi là kháng
nguyên Australia.nguyên Australia.
 Mười năm sau khi phát hiện HBsAg, người ta đã phátMười năm sau khi phát hiện HBsAg, người ta đã phát
hiện và mô tả đầy đủ lần lượt các kháng nguyên, cáchiện và mô tả đầy đủ lần lượt các kháng nguyên, các
kháng thể của HBV.kháng thể của HBV.
 Có 3 hệ thống kháng nguyên đặc hiệu cho HBV là:Có 3 hệ thống kháng nguyên đặc hiệu cho HBV là:
HBsAg, HBcAg, HBeAg và các kháng thể tương ứng là:HBsAg, HBcAg, HBeAg và các kháng thể tương ứng là:
Anti- HBsAg, Anti- HBcAg và Anti- HBeAg.Anti- HBsAg, Anti- HBcAg và Anti- HBeAg.

5. DỊCH TỂ HỌCDỊCH TỂ HỌC
 Phổ biến nhất ở các nước đang phát triển.Phổ biến nhất ở các nước đang phát triển.
 Tỷ lệ lưu hành HBsAg cao nên tần xuất nhiễm HBV ởTỷ lệ lưu hành HBsAg cao nên tần xuất nhiễm HBV ở
phụ nữ có thai cũng cao.phụ nữ có thai cũng cao.
 HBV lây truyền qua đường: máu, đường quan hệ tìnhHBV lây truyền qua đường: máu, đường quan hệ tình
dục và lây từ mẹ sang con.dục và lây từ mẹ sang con.
 Lây từ mẹ sang con: qua rau thai 10%, trong khi sinhLây từ mẹ sang con: qua rau thai 10%, trong khi sinh
53%, và 37% là lây qua sữa mẹ.53%, và 37% là lây qua sữa mẹ.

6. TIẾN TRIỂN CỦA VGVR BTIẾN TRIỂN CỦA VGVR B
 Thể viêm gan lành tính: tiến triển tốt. sau 2-6 tuần, 90%Thể viêm gan lành tính: tiến triển tốt. sau 2-6 tuần, 90%
bệnh nhân sẽ tự khỏi.bệnh nhân sẽ tự khỏi.
 Viêm gan ác tính: biến chứng đáng sợ nhất là hôn mê vàViêm gan ác tính: biến chứng đáng sợ nhất là hôn mê và
tử vong. 2 dấu hiệu đặc trưng của thể bệnh này là gantử vong. 2 dấu hiệu đặc trưng của thể bệnh này là gan
teo nhỏ và tỷ lệ prothrombin giảm.teo nhỏ và tỷ lệ prothrombin giảm.

7. ĐIỀU TRỊ BỆNH VGVR BĐIỀU TRỊ BỆNH VGVR B
 Các thuốc chống virus như: Interferon, Lamivudine cóCác thuốc chống virus như: Interferon, Lamivudine có
hiệu quả với HBV.hiệu quả với HBV.
 Viêm gan thể thông thường:Viêm gan thể thông thường: Nghỉ ngơi, điều trị triệuNghỉ ngơi, điều trị triệu
chứng, ngăn ngừa các biến chứng.chứng, ngăn ngừa các biến chứng.
 Viêm gan thể ác tính có suy tế bào gan nặng hoặc hônViêm gan thể ác tính có suy tế bào gan nặng hoặc hôn
mê gan :mê gan : Việc điều trị nhằm 2 mục đích:Việc điều trị nhằm 2 mục đích:
 Thứ nhấtThứ nhất hồi sức nội khoa chống phù não, suy hô hấp,hồi sức nội khoa chống phù não, suy hô hấp,
suy tuần hoàn, suy thận và chảy máu.suy tuần hoàn, suy thận và chảy máu.
 Thứ haiThứ hai loại chất độc làm ảnh hưởng đến hệ thầnloại chất độc làm ảnh hưởng đến hệ thần kinh.kinh.

8. VGVR B VÀ THAI NGHÉNVGVR B VÀ THAI NGHÉN
Ảnh hưởng của thai nghén đối với VGVR BẢnh hưởng của thai nghén đối với VGVR B
 Ở các nước phương Tây, ít làm thay đổi các triệu chứngỞ các nước phương Tây, ít làm thay đổi các triệu chứng
và tiên lượng của VGVR B.và tiên lượng của VGVR B.
 Ở các nước kém phát triển, tỷ lệ biến chứng viêm ganỞ các nước kém phát triển, tỷ lệ biến chứng viêm gan
tối cấp tăng làm tăng tỷ lệ tử vong.tối cấp tăng làm tăng tỷ lệ tử vong.
Ảnh hưởng của VGVR B đối với thai nghénẢnh hưởng của VGVR B đối với thai nghén..
 Làm tăng nguy cơ sẩy thai và đẻ non, thai chết lưu,chảyLàm tăng nguy cơ sẩy thai và đẻ non, thai chết lưu,chảy
máu sau đẻ,lây truyền từ mẹ sang con.máu sau đẻ,lây truyền từ mẹ sang con.

9. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ SẢN KHOATHÁI ĐỘ XỬ TRÍ SẢN KHOA
 Viêm gan thể nhẹ không cần phải đình chỉ thai nghén.Viêm gan thể nhẹ không cần phải đình chỉ thai nghén.
 Viêm gan nặng đã có suy gan trầm trọng nên chấm dứtViêm gan nặng đã có suy gan trầm trọng nên chấm dứt
thai nghén.thai nghén.
 Cố gắng cho đẻ đường dưới, phòng biến chứng băngCố gắng cho đẻ đường dưới, phòng biến chứng băng
huyết sau đẻ bằng kiểm soát tử cung, truyền máu tươi,huyết sau đẻ bằng kiểm soát tử cung, truyền máu tươi,
truyền fibrinogen và tiêm Transamin.truyền fibrinogen và tiêm Transamin.

10. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu hồ sơ bệnh ánNghiên cứu hồ sơ bệnh án
của các sản phụ được chẩn đoán là VGVR B chuyển dạcủa các sản phụ được chẩn đoán là VGVR B chuyển dạ
đẻ tại BVPSTW từ tháng 01/2006 đến hết thángđẻ tại BVPSTW từ tháng 01/2006 đến hết tháng
12/2010.12/2010.
TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN:TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN:Tuổi thai từ 28 tuần trở lên.Tuổi thai từ 28 tuần trở lên.
TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪTIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ: Các bệnh lý.: Các bệnh lý.
+Tắc mật do sỏi.+Tắc mật do sỏi.
+Vàng da tái phát ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối.+Vàng da tái phát ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối.
+Viêm gan nhiễm độc.+Viêm gan nhiễm độc.
+Viêm gan do các VGVR không phải HBV.+Viêm gan do các VGVR không phải HBV.
+Hội chứng HELLP trong tiền sản giật nặng.+Hội chứng HELLP trong tiền sản giật nặng.

11. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.
Sử dụng chương trình SPSS16.0 để xử lý và phânSử dụng chương trình SPSS16.0 để xử lý và phân
tích số liệu.tích số liệu.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC.ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC.
Là một nghiên cứu tổng kết một giai đoạn 5 năm vềLà một nghiên cứu tổng kết một giai đoạn 5 năm về
một bệnh lý nguy hiểm cho mẹ và con.một bệnh lý nguy hiểm cho mẹ và con.
Không can thiệp trực tiếp trên người bệnh.Không can thiệp trực tiếp trên người bệnh.
Nghiên cứu nhằm tìm ra vấn đề và kinh nghiệm choNghiên cứu nhằm tìm ra vấn đề và kinh nghiệm cho
phát hiện, chẩn đoán, xử trí nhằm nâng cao chấtphát hiện, chẩn đoán, xử trí nhằm nâng cao chất
lượng của chương trình làm mẹ an toàn quốc gia vàlượng của chương trình làm mẹ an toàn quốc gia và
toàn cầu.toàn cầu.

12. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Tỷ lệ VGVR B ở sản phụ đẻ tại BVPSTW theo năm
Năm
Số sản phụ
nhiễm HBV
Số sản phụ vào
đẻ
Tỷ lệ %
2006 12 17433 0,069
2007 21 20549 0,102
2008 31 19266 0,160
2009 61 18818 0,324
2010 27 17572 0,153
Tổng 152 93638 0,162
Vũ Thị Thu Huyền (2000) 0,15%; Nguyễn Dư Dậu (2006) 0,13%

13. Tình trạng chuyển viện
Tỷ lệ chung trong 5 năm nghiên cứu là 27,3%.

14. Lý do chuyển viện n Tỷ lệ %
Đang điều trị ở VYHLSNĐQG 21 58,3
Hội chứng suy tế bào gan 8 22,2
Hội chứng huỷ hoại tế bào gan 4 11,1
Gan to, gan teo, lách to 3 8,4
Lý do chuyển viện

15. 2.6
26.3
44.1
17.8
8.6
0.70
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
<20 20-24 25-29 30-34 35-39 >40 Độ tuổi
Tỷ lệ %
Phân bố tuổi của sản phụ

16. Tiền sử sản khoa

17. Triệu chứng cơ năng của VGVR B
Triệu chứng n Tỷ lệ %
Mệt mỏi 80 52,6
Chán ăn 73 48,1
Vàng da, vàng mắt 34 22,4

18. Triệu chứng thực thể của VGVR B
Triệu chứng n Tỷ lệ %
Xuất huyết 3 2
Cổ trướng 4 2,6
Gan bình thường 141 92,1
Gan teo 3 2
Gan to 9 5,9
Lách to 5 3,3

19. So sánh giữa siêu âm và khám lâm sàng trong việc
xác định kích thước gan
Mối liên quan
Siêu âm Khám lâm sàng
n % n %
Gan bình thường 27 69,2 28 71,8
Gan to 9 23,1 9 23,1
Gan teo 3 7,7 2 5,1
Tổng số 39 100 39 100

20. Liên quan giữa tỷ lệ prothrobin và sinh sợi huyết
Mối liên quan
SSH <2g/l SSH ≥2g/l p
n % n %
< 0.01Prothrombin giảm 18 11,8 1 0,7
Prothrombin bình thường 4 2,6 129 84,9
Tổng số 22 14,5 130 85,5 152

21. Nồng độ bilirubin máu
Tăng so với bình
thường
Bilirubin toàn phần Bilirubin trực tiếp
n % n %
1-2 lần 7 4,6 12 7,9
3-4 lần 3 2,0 4 2,6
5-8 lần 9 5,9 3 2,0
9-16 lần 16 10,5 8 5,3
≥16 lần 10 6,6 25 16,4
Tổng số 45 29,6 52 34,2

22. Tỷ lệ tăng men gan
Tăng enzyme của gan
so với bình thường
SGOT SGPT
n % n %
<3 lần 43 28,3 31 20,4
3-4lần 16 10,5 3 2,0
5-8 lần 13 8,6 17 11,2
9-16 lần 3 2,0 3 2
≥ 16 lần 5 3,3 5 3,3
Tổng số 80 52,6 59 38,9

23. Liên quan giữa nồng độ Bilirubin và vàng da
Mối liên quan
Bilirubin
bình thường
Bilirubin
tăng
p
n % n %
<0,01Không vàng da 104 68,4 14 9,2
Có vàng da 5 3,3 29 19,1
Tổng số 109 71,7 43 28,3 152

24. Hội chứng suy tế bào gan

25. Hội chứng suy thận
Xét nghiệm
Bình thường Tăng
n % n %
Creatininhuyếtthanh 145 95,4 7 4,6
Urê huyết thanh 143 94,1 9 5,9

26. Giá trị trung bình của các xét nghiệm
Các xét nghiệm Bình thường (X±SD)
SGOT ≤37(UI/L) 113,3± 286.5
SGPT ≤40(UI/L) 106,4± 277,5
Bilirubin toàn phần ≤17(mmol/L) 61,6 ±103,6
Bilirubin trực tiếp ≤4,3(mmol/L) 27,5± 52,4
Protein toàn phần 60-80(g/L) 57,9± 10,4
Tỷ lệ prothrombin 70-140(%) 103,6± 30,6
Sinh sợi huyết 2-4(g/L) (2,4± 1,3)
Creatinin huyết thanh 53-100(µmol/L) 69,7± 27,3
Urê huyết thanh 2,5-7,5(µmol/L) 5,7± 6,3

27. Các hình thái tổn thương gan với các giá trị sinh sợi
huyết tương ứng
Hình thái gan
SSH <2g/l SSH ≥2g/l
p
n % n %
Gan to 7 4,6 2 1,3
<0,01Gan teo 3 2,0 0 0
Gan bình thường 12 7,9 128 84,2
Tổng số 22 14,5 130 85,5 152

28. Liên quan giữa sinh sợi huyết và chảy máu sau đẻ
Mối liên
quan
SSH<2g/l SSH≥2g/l
p
n % n %
Không chảy
máu sau đẻ
15 11,2 120 78,9
<0,05Có chảy máu
sau đẻ
7 3,3 10 6,6
Tổng số 22 14,5 130 85,5 152

29. Tỷ lệ biến chứng đối với mẹ và con
Biến chứng n %
Biến chứng mẹ
Chảy máu sau đẻ 17 11,2
Hôn mê gan 0 0,0
Tử vong mẹ 0 0,0
Biến chứng con
Đẻ non 37 24,3
Suy thai 32 21,1
Thaichếttrong chuyển dạ 0 0,0
Nhẹ cân 20 13,2
Thai chết sau đẻ 1 0,7

30. Liên quan giữa hội chứng suy thận của sản phụ và
suy thai
Mối liên quan
Có suy
thận
Không suy
thận
p
n % n %
<0,05Có suy thai 4 2,6 27 17,8
Không suy thai 3 2 118 77,6
Tổng số 7 4,6 145 95,4 152

31. Liên quan giữa men gan và tỷ lệ đẻ non
Mối liên quan
Men gan
bình thường
Men gan
tăng
p
n % n %
< 0,01Đẻ non 14 9,2 23 15,1
Không đẻ non 79 52,0 36 23,7
Tổng số 93 61,2 59 38,8 152

32. Cân nặng trẻ sơ sinh

33. Tuổi thai lúc chuyển dạ đẻ

34. Liên quan giữa cân nặng sơ sinh và men gan
Mối liên quan
Cân nặng
<2500g
Cân nặng
≥ 2500g
p
n % n %
<0,05Men gan bình thường 7 4,6 86 56,6
Men gan tăng 13 8,6 46 30,3
Tổng số 20 13,2 132 86,8 152

35. Chỉ số Apgar ở trẻ sơ sinh đánh giá ở phút thứ
nhất

36. Liên quan giữa chỉ số apgar và SGPT
Mối liên
quan
SGPT bình
thường
SGPT tăng p
n % n %
<0,05Apgar ≥7 84 55,3 45 29,6
Apgar <7 9 5,9 14 9,2
Tổng số 93 61,2 59 38,8 152

37. Liên quan giữa chỉ số apgar và SGOT
Mối liên
quan
SGOT bình
thường
SGOT tăng p
n % n %
< 0,05Apgar ≥7 72 47,4 57 37,5
Apgar <7 7 4,6 16 10,5
Tổng số 79 52,0 73 48,0 152

38. Phương pháp đẻ của các sản phụ VGVR B

39. Phân tích chỉ định mổ lấy thai

40. Điều trị nội khoa trong chuyển dạ
Thuốc điều trị n %
Truyền máu 13 8,6
Glucose 19 12,5
Acid amin 13 8,6
Transamin 38 25
Kháng sinh 152 100

41. K T LU NẾ Ậ
 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm.
 Tỷ lệ sản phụ VGVR B chuyển dạ đẻ tại BVPSTW trong
5 năm nghiên cứu là 0,16%
 Triệu chứng vàng da, vàng mắt: 22,4% .
 Triệu chứng chán ăn: 52,6%; mệt mỏi: 48,1%.
 Gan to chiếm 5,9%, gan teo chiếm 2%.
 Cổ chướng ít gặp chiếm 2,6%.
 Biến chứng đối với sản phụ.
 Chảy máu sau đẻ: 11,2%.
 Biến chứng đối với thai nhi.
 Đẻ non 24,3%, suy thai 21,1%, thai chết sau đẻ 0,7%.

42. Nhận xét các phương pháp xử trí:
- Xử trí sản khoa: Tỷ lệ đẻ thường 62,5%, mổ lấy thai
32,2%, foxep là 5,3%.
- Xử trí nội khoa: Tất cả các sản phụ được điều trị
kháng sinh sau khi sinh,truyền máu 8,6%, glucose
12,5%, acid amin 8,6%, transamin 25%.

43. KI N NGHẾ Ị
Để giảm bớt các biến chứng cho mẹ và con nhiều hơn
nữa chúng tôi có đề xuất như sau:
 Tiêm phòng vaccine viêm gan virus B rộng rãi hơn.
 Nếu xét nghiệm HBsAg (+), mở rộng xét nghiệm
HBeAg và Anti-HBeAg, PCR ,để đánh giá và tiên
lượng.
 Trong chuyển dạ, cố gắng theo dõi đẻ đường dưới,
chỉ nên mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa.

44. XIN TRÂN TR NG C M NỌ Ả ƠXIN TRÂN TR NG C M NỌ Ả Ơ