Nghiên cứu đắc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán U vùng bóng Vater Phí tải 20.000đ liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. Học viên: Lê Hồng Kỳ
Thầy hướng dẫn: Ts.Trần Công Hoan
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SỸ Y HỌC

2. U vùng bóng Vater thường xuất phát từ biểu mô của:
• Bóng Vater
• Tá tràng quanh bóng Vater
• Đoạn thấp OMC
• Ống tụy chính đoạn sau hợp lưu
• 98% là ung thư biểu mô tuyến.
Talamini, Mark A., et al. (1997), "Adenocarcinoma of the Ampulla of Vater: A 28-Year Experience",
Annals of Surgery, 225(5), 590-600.

3. • Lâm sàng: vàng da sớm, đau hạ sườn phải,
sút cân…
• PP điều trị:
• DPC: là PP điều trị triệt căn nhất
• Nối mật ruột
• Dẫn lưu …
Tio, T. Lok, et al. (1995), "Endosonography of gastroesophageal varices: Evaluation and
follow-up of 76 cases", Gastrointestinal endoscopy, 42(2), 145-150

4. • Phương pháp điều trị phụ thuộc mức độ xâm lấn
của khối u: xâm lấn tụy, tá tràng, mạch máu, di
căn gan, di căn hạch…
• Có nhiều phương pháp thăm khám U vùng bóng
Vater: SA, CLVT, CHT, SANS…
• CTVT có khả năng chẩn đoán vị trí, kích thước,
mật độ, mức độ xâm lấn, dự kiến PP điều trị.
Kissane. J.M, P.E, Lacy. (1990): "Pancreas and diabetes mellitus". Anderson's Pathology. Vol. 2. 1347-
1372.

5. 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi
tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater
2. Đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính
trong chẩn đoán u vùng bóng Vater

6. • Dịch tễ học:
• Tuổi mắc bệnh: > 60 T, 75% Anh-Mỹ,VN:
67%
• Nam:nữ =1,1-1,3
• Bệnh phối hợp: sỏi mật, u lành tính bóng
Vater, HC Gardner …
Nguyễn Đức Ninh. (2001): "Ung thư bóng Vater". Bệnh học ngoại khoa - Tụy - lách: Nhà xuất khoa học và kỹ thuật. 98-
113

7. GPB ung thư biểu mô tuyến
• Ung thư biểu mô tuyến nhú
• Ung thư biểu mô tuyến nhầy
• Ung thư biểu mô tuyến bè
• Ung thư biểu mô tuyến ống
• Ung thư biểu mô tuyến - nhung mao

8. Phân loại theo TMN
TX: U nguyên phát không phát hiện được
T0: không có bằng chứng của u
Tis: u phát triển tại chỗ
T1: khi là u sùi còn giới hạn nội bóng Vater, trong
đoạn thấp ống mật chủ hay trong tá tràng, chưa
xâm lấn xuống lớp sâu
T2: u xâm lấn thành bóng Vater, xâm lấn thành
ống mật chủ, xâm lấn lớp dưới niêm mạc thành
tá tràng
T3: u xâm lấn ra lớp thanh mạc, xâm lấn nhu mô
đầu tụy dưới 2 cm
T4: u xâm lấn nhu mô đầu tụy trên 2 cm hoặc
xâm lấn ra cơ quan lân cận
NX: hạch vùng không thể xác định được
N0: không có di căn hạch bạch huyết
N1: có di căn hạch bạch huyết
MX: di căn xa không thể xác định được
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa

9. Phân chia giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh TNM
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2, T3 N0 M0
III T1, T2, T3 N1 M0
IV T4 N0, N1 M0
Các T N0, N1 M1

10. Các biến đổi giải phẫu ống tụy chính

11. Các biến đổi giải phẫu ống tụy chính và ống mật
chủ đổ vào bóng Vater
86% 5% 9%

12. Giải phẫu CLVT

13. Chẩn đoán u bóng Vater:
1. Lâm sàng: Vàng da, đau HSP, sút cân
2. XN: tăng billirubin, tăng CA 19-9
3. Hình ảnh CLVT

14. TỔNG QUAN
KỸ THUẬT CHỤP CLVT
1. Chuẩn bị BN:
 BN nhịn ăn 6 giờ trước chụp.
 Uống nước (thuốc cản quang nồng độ 2% ):
500 ml trước 20 phút, 300-500 ml ngay trước
chụp.
2. Kỹ thuật chụp:
 Tư thế BN: nằm ngửa, hai tay giơ trên đầu
 Lớp cắt trước tiêm: 8-10 mm
 Lớp cắt sau tiêm 3-5 mm, khu trú
 Chụp thì ĐM,TMC
 Tái tạo hình ảnh qua các mặt phẳng

15. TỔNG QUAN
DẤU HIỆU TRỰC TIẾP
U BÓNG VATER
 Khối tỷ trọng tổ chức nằm sau hợp lưu
 Ấn lõm vào tá tràng như hình Oméga

16. TỔNG QUAN
DẤU HIỆU TRỰC TIẾP
U ĐOẠN THẤP OMC
 Giai đoạn sớm: khối tỷ trọng tổ chức nằm
trong lòng đoạn thấp OMC
 Giai đoạn muộn: mất liên tục thành OMC,
xâm lấn ra xung quanh.
 Trung tâm u ngấm thuốc ở thì TMC

17. TỔNG QUAN
DẤU HIỆU TRỰC TIẾP
U TÁ TRÀNG QUANH BÓNG VATER
 Tổ chức mô mềm ở thành tá tràng
 Thành tá tràng dày > 2 cm
 Có thể gây hẹp lòng tá tràng.

18. TỔNG QUAN
DẤU HIỆU GIÁN TIẾP
 Giãn đường mật trong gan
 Giãn OMC
 Giãn túi mật
 Giãn ống tụy chính

19. TỔNG QUAN
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ LAN RỘNG
 Xâm lấn lớp mỡ quanh đầu tụy
 Xâm lấn mạch máu
 Xâm lấn tạng lân cận: đầu tụy, tá tràng
 Di căn xa: gan, phúc mạc

20. TỔNG QUAN
CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH
 Dựa vào bảng phân loại TMN

21. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Địa điểm nghiên cứu: khoa CDHA, PT gan
mật, PT tiêu hóa, CC bông, ĐT theo yêu
cầu BV Việt Đức
 Thời gian NC: 1/2009-6/2010.
 Cách chọn mẫu: mẫu không xác suất
(mẫu tuận tiện)
 Cỡ mẫu nghiên cứu: 38 BN

22. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp…
LS: vàng da, vàng mắt, đau HSP, sút cân…
GPB: ung thư biểu mô tuyến
Có phim chup CLVT: quan sát được tổn
thương
Đầy đủ hồ sơ, bệnh án

23. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2. Tiêu chuẩn loại trừ:
 Không đầy đủ hồ sơ, bệnh án
 Không có phim CLVT hoặc phim không
quan sát được tổn thương
 Không có kết quả giải phẫu bệnh.

24. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
 Phương pháp mô tả cắt ngang có so sánh
gồm hai phần:
Mô tả các dấu hiệu tổn thương trên CLVT
So sánh với kết quả phẫu thuật-giải phẫu bệnh.

25. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
 Đặc điểm chung: tuổi, giới,dấu hiệu lâm sàng
 XN: Billirubin, CA 19-9, GPB

26. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
Vị trí khối u
Kích thước
Bờ khối
Cấu trúc trước và sau tiêm
Thời điểm ngấm thuốc
Mức độ lan rộng
Đ.mật trong và ngoài gan, túi mật, ống tụy
chính
BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

27. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA CLVT
 Chẩn đoán có u
 Phù hợp vị trí kích thước
 Chẩn đoán mức độ xâm lấn
 Chẩn đoán giai đoạn bệnh
 Dự kiến phương pháp điều trị
BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

28. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
Máy chụp cắt lớp vi tính Siemens Somatom
Emotion 2 dãy đầu dò của khoa CDHA BV
Việt Đức
Hoặc BN có phim chụp đạt tiêu chuẩn

29. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Thu thập thông tin theo BA mẫu
Đọc phim cùng thầy hướng dẫn
Phân tích và xử lý số liệu bằng SPSS 16.0

30. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tỉ lệ nam/nữ: 1,2
GIỚI TÍNH
Trần Công Hoan (2009): 1,3; Nguyễn Văn Toàn (2005): 1,12;
Dorandeu (1997): 1,25
55%
45%
nam
nữ

31. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tuổi trung bình: 63,9
Nguyễn Văn Toàn (2005): 59,4; Trần Công Hoan (2009): 61,7
Dorandeu (1997): 62,8; Kubo (1999): 65
TUỔI

32. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nguyễn Đức Ninh (2001): 80-90%, 85%
Trần Bảo Long (2005): 85%
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
 Vàng da: 89,5%
 Đau HSP: 84,2%
 Sút cân: 32,4%

33. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
NỒNG ĐỘ BILLIRUBIN MÁU>19umol/l

34. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
74,3%
Nguyễn Văn Toàn (2005): 67,7%, Dorandeu(1997): 71%
NỒNG ĐỘ CA 19-9 >37 ng/ml

35. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
PPĐT
Loại u
DPC Nối mật ruột Tổng
n % n n %
U bóng Vater 21 58,3 11 30,6 32 88,9
U đoạn thấp
OMC
2 5,6 0 0 2 5,6
U tá tràng 0 0 2 5,6 2 5,6
Tổng 23 63,9 13 36,1 36 100Trần Bảo Long (2005): 76,67%; Talamini (1997): 88%
ĐẶC ĐIỂM PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

36. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Se =91,4
Dorandeau (1997): 90%
Nội soi n %
Quan sát thấy u 32 91,4
Không thấy u 3 8,6
Tổng 35 100
CHẨN ĐOÁN U TRÊN NỘI SOI

37. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
CHẨN ĐOÁN U TRÊN SIÊU ÂM
Trần Công Hoan (2009): 30-60 %,
Siêu âm
Thấy u 12 34,2%
Không thấy u 25 65,8%
Tổng 37 100%
Se = 34,2%

38. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
CHẨN ĐOÁN U TRÊN CLVT
Kazerooni (1992): 94%; Buck. J.L(1993): 80%
CLVT
Thấy u 34 89,5
Không thấy u 4 10,5
Tổng 38 100
Se = 89.5%

39. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ
Phù hợp vừa (Kappa= 0,6) với kết quả PT-GPB
CLVT
Loại u n %
U bóng Vater 30 88,2
U đoạn thấp OMC 2 5,9
U tá tràng 2 5,9
Tổng 34 100

40. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
KÍCH THƯỚC KHỐI U TRÊN CLVT
Chen C.H (2009): KT u dưới 3 cm chiếm 76,9%
Kích thước (cm) n %
< 3 28 82,4
3 - 5 6 17,6
> 5 0 0
Tổng 34 100

41. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
TÍNH CHẤT BỜ KHỐI U
Jonathan (2008): 85%
Bờ khối u n %
Không rõ 25 73,5
Rõ 9 26,5
Lan tỏa 0 0
Tổng 34 100

42. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
TỶ TRỌNG KHỐI U TRƯỚC TIÊM
n %
Đồng tỷ trọng 29 85,3
Giảm tỷ trọng 4 11,8
Tăng tỷ trọng 1 2,9
Tổng 34 100,0
Bệnh nhân Phan Văn H, mã số
7731/C24

43. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
n %
Không ngấm 0 0
Ngấm ít 1 2,9
Ngấm vừa 16 47,1
Ngấm nhiều 17 50,0
Tổng 34 100
Tỷ trọng khối sau tiêm thuốc cản quang
Bệnh nhân Phan Văn H,
mã số 7731/C24
97,1%

44. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
n %
Đều 31 91,2
Không đều 1 2,9
Dạng vòng 2 5,9
Tổng 34 100
Dạng ngấm thuốc sau tiêm

45. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
n %
Thì ĐM 8 23,5
Thì TMC 26 76,5
Tổng 34 100
Thời điểm ngấm thuốc
Kim (2007): 70%

46. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm đường mật và ống tụy chính của vùng bóng Vater
Đặc điểm
CLVT Siêu âm
n % n %
Giãn đường mật
trong gan 37 97,4 37 100
Giãn ống mật chủ 38 100 37 100
Giãn túi mật 20 58,8 24 70,6
Giãn ống tụy chính 32 84,2 23 62,2
Nguyễn Văn Toàn (2005): ĐM trong gan 98,4 %, OMC 100 %
Trần Công Hoan(2009): giãn ống tụy chính 77,1%

47. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm đường mật và ống tụy chính của vùng bóng Vater
Bệnh nhân Phan Văn H, mã số 7731/C24

48. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm lan rộng của u bóng Vater
CLVT
n %
Tá tràng 26 76,5
Đầu tụy 25 73,5
Gan 3 8,8
Hạch 3 8,8
Dịch ổ bụng 1 2,9
Jonathan(2008): xâm lấn tá tràng 85%, di căn gan 8%, di căn hạch 33%
Nguyễn Văn Toàn (2005): xâm lấn tá tràng 45,3%,di căn gan 15%, di căn hạch15,8%

49. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm lan rộng của u bóng Vater
CLVT
n %
Gan 3 8,8
Hạch 3 8,8
CD di căn hạch: Se 14,3%, Sp 95,5%, PPV 66,7%, NPV 61,1%, Acc 63,9%.
CD di căn gan: Se 100%, Sp 97%, PPV 75 %, NPV 100%, Acc 97,2 %
Phù hợp khá (Kappa=0,8) với kết quả PT-GPB

50. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm phân loại giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh n %
I, II 29 85,3
III 3 8,8
IV 2 5,9
Tổng 34 100
Kappa = 0,6 phù hợp vừa với kết quả PT- GPB
Nguyễn Văn Toàn(2005)74,6%, Jonathan (2008) 84,0 %

51. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Dự đoán phương pháp phẫu thuật trên CLVT
PPPT
CLVT
DPC
Nối mật
ruột
Tổng
n % n % n %
DPC 22 57,9 11 28,9 33 86,8
Nối mật ruột 1 2,6 4 10,5 5 13,2
Tổng số 23 60,6 15 39,4 38 100
Se 95,6%, Sp 26,7%, PPV 66,7%, NPV 80%, Acc 68,4%

52. KẾT LUẬN
1. Đặc điểm hình ảnh
 U vùng bóng Vater đồng tỷ trọng 85,3 %
 U ngấm thuốc từ vừa đến nhiều (97,1 %)
 Kích thước chủ yếu dưới 3 cm (82,4%)
 Giãn đường mật trong gan (97,4%)
OMC(100%).
 Giãn ống tụy chính (82,4%) .
 Xâm lấn đầu tuỵ(73,5%), tá tràng(76,5%)

53. KẾT LUẬN
2. Giá trị của CLVT
 Độ nhạy 89,5%, độ chính xác 89,5%.
 Tổn thương giai đoạn I, II (85,3 %).
 Dự đoán phẫu thuật: Se 95,6%, Sp 26,7%, PPV
66,7%, NPV 80%, Acc 68,4%

54. EM XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN