Đỗ Quốc Huy

1. THOÂNG KHÍ CÔ HOÏC
ÑIEÀU TRÒ SUY HOÂ HAÁP CAÁP
DO BEÄNH PHOÅI TAÉC NGHEÕN MAÏN TÍNH
TS.BS Ñoã Quoác Huy

2. Daøn baøi
 Ñaëc ñieåm SHHC trong COPD
 Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng vaø chæ ñònh nhaäp vieän
 Thoâng khí cô hoïc trong ñieàu trò SHHC do COPD
 Chæ ñònh vaø muïc tieâu
 Caùc phöông phaùp TKCH
 TKCH khoâng xaâm nhaäp
 TKCH xaâm nhaäp

3. Môû ñaàu
 Ñôït caáp COPD laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân gaây
SHHC thöôøng gaëp nhaát taïi khoa HSCC, trong ñoù quaù
nöûa toång soá ñöôïc chæ ñònh TKCH.
 Gaàn ñaây TKCH ñaõ coù söï tieán boä vöôït baäc song vaãn
chöa goùp phaàn ñem laïi nhöõng keát quaû khaû quan:
 Tyû leä töû vong coøn raát cao,
 Tieán haønh thôû maùy cho BN SHHC do COPD vaãn coøn laø moät
thaùch thöùc ñoái vôùi caùc thaày thuoác HSCC,

4. Ñaëc ñieåm SHHC trong COPD
 SHHC treân neàn suy hoâ haáp maïn
 Chuû yeáu laø loaïi taêng carbonic hôn laø loaïi giaûm oxy
 Lieân quan vôùi hyperinflation vaø auto-PEEP
 Taêng hoaït ñoäng cuûa trung taâm hoâ haáp
 Haäu quaû cuûa tình traïng meät cô hoâ haáp

5. SHHC treân neàn suy hoâ haáp maïn
 Trong khi toån thöông vieâm maïn vaãn töø töø tieán trieån:
 Phaù huyû vaùch pheá nang,
 Taùi caáu truùc laøm ngheõn taéc, ñeø xuïp ñöôøng thôû
 COPD coøn “oån ñònh” nhôø haøng loaït cô cheá buø tröø,
thích nghi raát phöùc taïp vaø mong manh SHH maïn
 Khi coù baát kyø moät nhu caàu taêng TK naøo, cô theå khoâng
coøn ñuû khaû naêng cung caáp seõ trôû neân maát buø caáp, thöïc
chaát laø SHH caáp treân neàn SHH maïn.

6. Chuû yeáu laø taêng carbonic hôn laø giaûm
oxy
 Thöôøng gaëp caû hai: nhöng PaCO2 chieám öu theá
 PaCO2 > 50mmHg vôùi pH<7,35 vaø/hoaëc
 PaO2< 50 mmHg (thôû khí phoøng).
  PaCO2:
 Xuaát hieän kín ñaùo, aâm thaàm,
 Do taêng söùc caûn ñöôøng thôû  giaûm TKPN maïn tính
 Ñöôïc thích nghi:  taùi haáp thu NaHCO3
- taïi oáng thaän

7. Chuû yeáu laø taêng carbonic hôn laø giaûm
oxy
 Giaûm O2 chuû yeáu do baát töông hôïp TK – TM (VA/Q):
 Coù theå khaéc phuïc baèng oxy lieäu phaùp thoâng thöôøng
 Möùc ñoä vöøa phaûi, ñöôïc thích nghi khaù toát.
 Giaûm O2 coù theå do roái loaïn khueách taùn khi coù theâm:
 Nhieãm khuaån lan toaû ôû nhu moâ hoaëc
 Thuyeân taéc maïch phoåi
 Trôû neân voâ cuøng nguy hieåm, tieân löôïng raát keùm.

8. Lieân quan vôùi hyperinflation vaø auto-
PEEP
 Ñaëc tröng noåi baät nhaát cuûa suy hoâ haáp caáp do
COPD
 Hyperinflation:
 Tình traïng pheá nang bò phoàng caêng quùa möùc auto-
PEEP.
 Luoân coù theå thay ñoåi (ñoäng) chöù khoâng coá ñònh (tónh).
 Khoâng hoaøn toaøn ñoàng nghóa vôùi auto-PEEP (V so vôùi
P).
 Auto-PEEP:

9. Hyperinflation vaø auto-PEEP
TeTi
C¨ng phÕ nang qóa møc
Vei
Thêi gian
FRC
ThÓ
tÝch
phæi
Vt
Vtra
p
Phæi b×nh thêng

10. Do P loàng ngöïc, P loàng ngöïc/ñaàu oáng NKQ.
 Treân heä tuaàn hoaøn:
 Giaûm tuaàn hoaøn trôû veà   cung löôïng tim vaø  huyeát aùp.
 Laøm  aùp löïc TM trong loàng ngöïc (CVP, mao maïch phoåi).
 Treân heä hoâ haáp:
  nguy cô barotrauma, coù theå gaây traøn khí maøng phoåi.
  coâng thôû, meät moûi cô hoâ haáp, gaây khoù cai maùy.
 Treân heä thaàn kinh:
Taùc haïi cuûa auto-PEEP

11. Cô cheá taïo Auto-PEEP trong COPD
 Do haïn cheá doøng khí  baãy khí: cô cheá chính.
 Coù theå hoài phuïc: vieâm vaø taêng tieát ñôøm ôû pheá quaûn; co thaét
cô trôn ñöôøng daãn khí trung taâm vaø ngoaïi bieân.
 Khoâng theå hoài phuïc: xô - heïp ñöôøng thôû, maát tính co hoài PN
vaø maát khaû naêng duy trì söùc caêng cuûa caùc ñöôøng thôû nhoû.
 Do TS thôû quaù nhanhTE quaù ngaén khoâng ñuû thôû ra
heát löôïng khí thôû vaøo.
 Do  kích thích cô Hoâ Haáp: thì thôû ra chöa keát thuùc, thì

12. Cô cheá haïn cheá doøng khí
VIEÂM
HAÏN CHEÁ DOØNG KHÍ
Beänh ñöôøng thôû nhoû
Vieâm ñöôøng thôû
Taùi caáu truùc ñöôøng thôû
Phaù huyû nhu moâ
Maát khung ñôõ pheá nang
Giaûm löïc ñaøn hoài

13. Haïn cheá doøng khí gaây baãy khí

14.  Bòt ñaàu oáng thôû ra:
 Pepe vaø Marini 1982: phöông phaùp chuaån,
 Phaûn aùnh auto-PEEP tónh, trung bình coäng cuûa caùc vuøng phoåi.
 Tính toaùn vi xöû lí:
 Theo doõi lieân tuïc, khoâng xaâm laán, aùp duïng ñöôïc caû trong mode PSV.
 Phaûn aùnh auto-PEEP ñoäng, giaù trò toái thieåu.
 Phöông phaùp khaùc:
 Döïa vaøo söï thay ñoåi aùp löïc thöïc quaûn.
 Döïa vaøo möùc PEEP caàn ñaët ñeå BN trigger ñöôïc maùy thôû.
Phöông phaùp ño auto-PEEP

15. PHÖÔNG PHAÙP ÑO AUTO-PEEP
BÒT ÑAÀU OÁNG THÔÛ RA
BÒT

16.  Tuaàn hoaøn:
 Nhòp tim nhanh khoâng giaûi thích ñöôïc,
  HA hay tim khoâng hieäu quûa, ñaëc bieät luùc baét ñaàu thôû maùy.
 Hoâ haáp:
 Gaéng söùc ñeå thôû (co keùo, ruùt loõm).
 Loàng ngöïc caêng khoâng di ñoäng.
 Quan saùt bieåu ñoà daïng soùng
Nghi ngôø coù auto-PEEP khi

17.  Can thieäp vaøo yeáu toá gaây haïn cheá doøng khí coù theå hoài phuïc:
 Choáng co thaét vaø vieâm ñöôøng thôû baèng thuoác.
 Huùt ñôøm khi öù ñoïng, choáng ñoïng nöôùc treân oáng thôû, thay NKQ lôùn
nhaát.
 Caøi ñaët PEEP nhaèm “môû ñöôøng thôû” coù giaù trò nhö “Stent pheá quaûn”.
 Can thieäp nhaèm thôû ra heát löôïng khí thôû vaøo:
 Chænh maùy thôû:  VT<8ml/kg,  f<14l/p, I/E<1/3,doøng,
duøngDecelerating
xöû trí auto-PEEP
Tuyø thuoäc vaøo cô cheá beänh sinh cuaû auto-PEEP.

18. Taêng hoaït ñoäng cuûa trung taâm hoâ haáp
 Ñeå giöõ ñöôïc moät möùc thoâng khí pheá nang caàn thieát
 Luùc ñaàu lieân quan ñeán CO2, sau ñoù chæ coøn nhaïy
caûm vôùi tình traïng  Oxy.
 Goùp phaàn:
 Kích thích, vaét kieät khaû naêng döï tröõ cuûa cô hoâ haáp,
 Kích thích nhòp thôû vaøo ñeán sôùm khi thì thôû ra chöa keát
thuùc  baãy khí vaø auto-PEEP

19. Haäu quaû cuûa tình traïng meät cô hoâ haáp
Cô hoâ haáp phaûi chòu gaùnh naëng gheâ gôùm:
Gia taêng kích thích thöôøng xuyeân töø trung taâm hoâ haáp,
Thöôøng xuyeân thieáu naêng löôïng, ñieän giaûi.
Laøm vieäc trong noäi moâi baát lôïi (thieáu oxy, nhieãm toan),

20. Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng moät ñôït caáp
 Hieän nay trong Y vaên vaãn toàn taïi khaùc bieät ñaùng
keå veà caùch ñaùnh giaù möùc ñoä naëng moät ñôït caáp.
 Phaàn lôùn caùc ñeàu döïa vaøo taàn suaát xuaát hieän cuûa
caùc T/chöùng chuû yeáu mang tính ñaëc hieäu nhö nhö
möùc ñoä khoù thôû, ho, khaïc ñôøm (soá löôïng vaø maøu
saéc) ñeå chia thaønh caùc loaïi (type) nheï, vöøa vaø

21. thöïc teá taïi khoa Hoài Söùc Caáp Cöùu
 Nguy cô töû vong ñôït caáp COPD: suy hoâ haáp caáp
 Caùc phaân loaïi naøy gaëp raát nhieàu khoù khaên.
 Caàn ñôn giaûn ñeå xaùc ñònh tính öu tieân trong can
thieäp ñieàu trò: phaûi laøm gì tröôùc?
 Do vaäy tröôùc heát baùm saùt daáu hieäu LS cuûa SHHC

22. Phaân loaïi laâm saøng möùc ñoä SHHC
+++KhoângVaõ moà hoâi
>35 l/p hay<12l/p<30l/pTaàn soá thôû
< 90/60 mmHgTaêng nheïBình thöôøngHA
>110 hay < 50 l/p>100 l/p<100 l/pMaïch
Toaøn thaânTím moâiKhoângXanh tím
Luù laãn hay hoân meâNguû gaø hay kích thíchBình thöôøngYÙ thöùc
Nguy kòchNaëngNheïDaáu hieäu LS
Vuõ Vaên Ñính 1987

23. Chæ ñònh nhaäp vieän cho ñôït caáp COPD
 Taêng ñaùng keå ñoä naëng: khoù thôû, ho, khaïc ñôøm.
 Tröôùc ñoù coù COPD möùc ñoä naëng.
 Coù trieäu chöùng LS môùi: phuø, tím, loaïn nhòp tim.
 Ñieàu trò noäi khoa ban ñaàu thaát baïi .
 Coù caùc beänh lyù ñi keøm naëng leân ñaùng keå.
 BN lôùn tuoåi, chaêm soùc taïi nhaø chöa ñuû.GOLD 2003

24. Chæ ñònh nhaäp khoa Hoài söùc – ÑTTC
 Khoù thôû naëng khoâng ñaùp öùng ñieàu trò c/c ban ñaàu.
 Roái loaïn yù thöùc: luù laãn, nguû lòm hoaëc hoân meâ.
 Roái loaïn trao ñoåi khí nghieâm troïng:
 PaO2<50 mmHg maëc duø ñaõ thôû oxy vaø/hoaëc.
 PaCO2>70mmHg vôùi pH<7,30.
 Khoâng caûi thieän hoaëc duø ñaõ TKCH khoâng xaâm nhaäp.
GOLD 2003

25. Nguyeân taéc ñieàu trò ñôït caáp
COPD
 Xaùc ñònh möùc ñoä naëng  quyeát ñònh tính öu tieân.
 Söûa chöõa Hypoxemia vaø Hypercapnia baèng:
 Oxy lieäu phaùp coù kieåm soaùt.
 Thoâng khí cô hoïc hoã trôï khi coù chæ ñònh,
 Giaûm söùc caûn ñöôøng thôû
 Duøng phoái hôïp thuoác giaõn pheá quaûn.
 Choáng vieâm baèng corticoid.
 Ñieàu trò nguyeân nhaân hoaëc yeáu toá gaây maát buø.

26. Xaùc ñònh ñoä naëng - quyeát ñònh öu
tieân
 Neáu nguy kòch  TKCH xaâm nhaäp qua NKQ .
 Neáu chöa  theo doõi - ñieàu trò tieáp:
 Taïi khoa caáp cöùu hay khoa hoâ haáp tuøy theo trang thieát
bò, nhaân löïc vaø khaû naêng.
 Baùm saùt caùc bieåu hieän cuûa SHHC.
 Saün saøng ñaët NKQ vaø TKCH vì tieán trieån raát nhanh.

27. Muïc tieâu vaø phöông phaùp Thoâng khí
cô hoïc
 Muïc tieâu: cung caáp ñuû TKPN (pH>7,2), caûi thieän
oxy hoaù (PaO260; SaO2  90%) tình traïng buø tröø
tröôùc ñoù.
 Phöông phaùp:
 TKCH Khoâng xaâm nhaäp

28. Thoâng Khí Cô Hoïc khoâng
xaâm nhaäp
Coøn goïi laø:
Thoâng khí nhaân taïo khoâng xaâm nhaäp
Thôû maùy qua maët naï

29. Lôïi ích
 Ñaûm baûo muïc tieâu cuûa TKCH ñieàu trò SHHC do
COPD
 Ñaûm baûo thoâng khí pheá nang: PaCO2, pH,
 Giaûm coâng hoâ haáp: khoù thôû,
 Duy trì ñöôïc nhöõng sinh hoaït bình thöôøng cuûa BN (nhö:
ho, khaïc ñôøm, aên vaø noùi),
 Traùnh ñöôïc nhöõng toån thöông do ñaët NKQ gaây ra vaø
traùnh ñöôïc vieâm phoåi beänh vieän.

30. Caùc hình thöùc TKCH khoâng xaâm nhaäp
 TKCH khoâng xaâm nhaäp aùp löïc aâm
 Phoåi saét
 Aùo giaùp
 TKCH khoâng xaâm nhaäp aùp löïc döông
 Baèng maùy thôû loaïi nhoû xaùch tay hoaëc maùy thôû tieâu
chuaån trong khoa Hoài söùc – ñieàu trò tích cöïc.
 Qua maët naï chuøm caû maët hay chæ chuøm kín muõi hoaëc

31. TKCH khoâng xaâm nhaäp aùp löïc aâm
 Duïng cuï:
 Phoåi saét truyeàn thoáng naëng neà vaø coàng keành
 AÙo giaùp boù saùt vöøa khít cô theå BN.
 Söû duïng thaønh coâng cho:
 SHH maïn do caùc beänh thaàn kinh cô vaø
 Giaûm thoâng khí do trung taâm nhöng
 Khoâng chöùng minh ñöôïc:
 Lôïi ích ñaùng keå khi TKCH cho nhöõng BN COPD naëng
 Khoâng duøng trong caáp cöùu ñöôïc.

32. TKCH khoâng xaâm nhaäp aùp löïc döông
 Duïng cuï:
 Baèng maùy thôû loaïi nhoû xaùch tay hoaëc maùy thôû tieâu
chuaån
 Qua maët naï chuøm maët hay muõi hoaëc duïng cuï ñöa vaøo
muõi.
 Coâng duïng: ngaøy caøng ñöôïc aùp duïng roäng raõi
 Ñieàu trò SHHC treân neàn maïn tính,

33. Maùy thôû loaïi nhoûtrong TKCH khoâng
xaâm nhaäp

34. Caùc loaïi mask trong TKCH khoâng
xaâm nhaäp

35. haïn cheá
 Khoâng theå aùp duïng ñöôïc neáu BN:
 Taêng tieát ñôøm nhieàu,
 Khaû naêng toáng khaïc keùm,
 Kích thích, hôïp taùc keùm hoaëc
 Sinh hieäu khoâng oån ñònh (roái loaïn huyeát ñoäng…),
 Caàn coù ñieàu kieän ñeå aùp duïng:
 Huaán luyeän chu ñaùo,
 Trang bò nhöõng coâng cuï theo doõi chaët cheõ

36. choïn BN ñeå TKCH khoâng xaâm nhaäp
(ít nhaát 2 trong 3 tieâu chuaån sau)
 Khoù thôû trung bình ñeán naëng:
 Co keùo cô HH phuï,
 Di ñoäng buïng nghòch thöôøng.
 Toan hoâ haáp töø trung bình ñeán naëng:
 pH 7,3-7,35 vaø PaCO2 > 45-60 mmH.
 Taàn soá thôû > 25 laàn/phuùt.

37. loaïi tröø TKCH khoâng xaâm nhaäp
(Caàn moät tieâu chuaån)
 Ngöøng thôû.
 Huyeát ñoäng khoâng oån ñònh (HA, loaïn nhòp,
NMCT).
 Nguû gaø, giaûm yù thöùc, khoâng hôïp taùc.
 Nguy cô saëc, taêng baøi tieát ñôøm hoaëc ñôøm quaùnh.
 Dò daïng, chaán thöông môùi PT muõi haàu haøm maët
hoaëc tieâu hoaù.

38. Thoâng khí cô hoïc aùp löïc döông
xaâm nhaäp
Hay coøn goïi laø:
 Thoâng khí nhaân taïo qua noäi khí quaûn
 Thôû maùy quy öôùc

39. Ñaëc ñieåm
 Vaãn laø moät thaùch thöùc lôùn
 Moät coâng vieäc phöùc taïp, ñaày raãy khoù khaên vaø voâ cuøng
toán keùm.
 AÙp duïng coøn bò aûnh höôûng bôûi nhieàu yeáu toá:
 Khaû naêng phuïc hoài cuûa caùc yeáu toá khôûi phaùt ñôït caáp,
 Mong muoán cuûa BN vaø khaû naêng taøi chính cuûa thaân nhaân
 Khaû naêng trang thieát bò cuûa khoa Hoài söùc – ÑTTC (caàn coù
nhöõng maùy thôû hieän ñaïi).

40. Maùy thôû hieän ñaïi

41. Chæ ñònh trong SHHC do COPD
 TKCH khoâng xaâm nhaäp thaát baïi.
 Co keùo cô hoâ haáp vaø di ñoäng thaønh buïng nghòch thöôøng.
 Nhòp thôû > 35 laàn/phuùt.
 Ngöøng thôû hay SHHC nguy kòch
 O2 nghieâm troïng: PaO2 < 40mmHg hoaëc PaO2/FiO2 < 200
 Toan hoâ haáp naëng (pH < 7,25)&  CO2 (PaCO2 > 60mmHg).
 Roái loaïn yù thöùc roõ.
 Coù caùc bieán chöùng:
 Tim maïch: tuït huyeát aùp, soác, suy tim...
 Khaùc: RL chuyeån hoaù, taéc maïch phoåi, traøn dòch maøng phoåiTheo GOLD 2003

42. Chuù yù ñaëc bieät khi thôû maùy cho BN
COPD
 Giaûm thieåu auto-PEEP:
 Can thieäp vaøo caùc yeáu toá noäi sinh:
 Choáng taéc ngheõn, co thaét ñöôøng thôû baèng thuoác.
 An thaàn, giaõn cô (khi coù  TK quaù möùc,  kích hoaït cô thôû ra).
 Can thieäp vaøo caùc yeáu toá ngoaïi sinh:
 Huùt ñôøm khi öù ñoïng, choáng tích ñoïng nöôùc treân oáng thôû ra, thay
oáng noäi khí quaûn lôùn nhaát coù theå ñöôïc.
 Ñieàu chænh maùy thôû: giaûm bôùt VT<8ml/kg, giaûm f<14l/p, keùo daøi
thôøi gian thôû ra (I/E<1/3), taêng toác ñoä doøng, duøng daïng doøng

43. Choïn Maùy thôû, phöông thöùc TKCH
 Neân choïn maùy hieän ñaïi:
 Ñeå duøng PEEP vaø coù theå duøng caùc mode aùp löïc.
 Ñeå coù theå cai maùy.
 Choïn mode A/C veà theå tích luùc khôûi ñaàu.
 Chuyeån PSV khi baét ñaàu cai maùy.

44. choïn vaø caøi ñaët böôùc ñaàu caùc thoâng soá
 VT= 5 - 8 ml/kg luùc baét ñaàu; f = 14l/p
 Taêng toác ñoä doøng thôû vaøo (70 – 100l/p) hoaëc
 I/E = 1/2 - 1/3.
 Duøng doøng daïng giaûm daàn.
 FiO2 = 40 - 60 %  SpO2>90%
 PEEP <80% auto-PEEP.

45. Cai maùy
 Do ñaëc ñieåm beänh lyù  cai maùy trong ñôït caáp COPD
thöôøng raát khoù khaên, coù khi thaát baïi,
 Chæ tìm caùch cai maùy khi BN ñaõ daàn oån ñònh, ñaõ cô
baûn giaûi quyeát ñöôïc caùc nguyeân nhaân maát buø caáp.
 Thöôøng aùp duïng moät soá phöông thöùc sau:
 SIMV keát hôïp vôùi PSV hay PSV ñôn thuaàn.
 Thôû töï nhieân ngaét quaõng, taêng daàn thôøi gian thôû töï nhieân.
 Boû maùy, gaén oáng T vôùi FiO2 giaûm daàn.

46. KEÁT LUAÄN
 Ñôït caáp COPD laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân
gaây SHHC thöôøng gaëp nhaát taïi khoa HSCC, trong
ñoù quaù nöûa toång soá ñöôïc chæ ñònh TKCH.
 Tieán haønh thôû maùy cho BN SHHC do COPD vaãn
coøn laø moät thaùch thöùc ñoái vôùi caùc thaày thuoác

47. Keát luaän
 Ñieåm qua moät soá taøi lieäu chuyeân saâu vaø caäp nhaät
veà lónh vöïc TKCH ñieàu trò SHHC do BPTNMT:
 Heä thoáng hoaù caùc ñaëc ñieåm veà SHHC do BPTNMT,
 Baøn luaän veà ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa ñôït caáp COPDø
 Phaân tích veà TKCH trong ñieàu trò SHHC do COPD.
 Chuaån bò moät böôùc ñeå hoaøn thaønh nghieân cöùu.

48. Xin chaân thaønh caùm ôn !