2. ĐẠI CƯƠNG
- Sonde bằng chất dẻo tổng hợp (polyethylen,polyvinylchlorethylen)
- Đường kính trong ≥ 1mm
- Khoa hồi sức, cấp cứu, thận nhân tạo
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm: trên chỗ đổ vào nhĩ phải khoảng 1 cm
- Bình thường 5-8 cmH2O
- Biến chứng 10%, để giảm biến chứng
1. Bệnh nhân
2. Catheter
3. Vị trí đặt
3. ƯU ĐIỂM SO VỚI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH NGOẠI BIÊN
1. Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm
2. Chắc chắn, có thể lưu nhiều ngày
3. Truyền dịch, máu khối lượng lớn, tốc độ nhanh
4. Truyền các dung dịch ưu trương, nuôi dưỡng
5. Lấy máu nhiều lần, nhiều máu
4. NHƯỢC ĐIỂM
• Vật liệu, trang bị tốn tiền
• Kỹ thuật thành thục
• Tai biến nhiều và nặng hơn
5. CHỈ ĐỊNH
1. Shock
2. Cần truyền lượng dịch lớn lâu dài
3. Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa lâu dài
4. Dùng thuốc
5. Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm
6. Đặt máy tạo nhịp
7. Lọc máu
7. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
lựa chọn vị trí để hạn chế biến chứng
1. Bệnh nhân rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu
@. Đặt tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch nền
@. Nếu không, truyền các chế phẩm máu
sau đó đặt tĩnh mạch dưới đòn hoặc cảnh trong
2. Dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong
• Bướu cổ lan tỏa
• Dị dạng xương đòn lồng ngực
• Đã có nhiều phẫu thuật vùng cổ, ngực
• Khí phế thủng
• Xuất huyết
• Đang dùng thuốc chống đông
8. Chống chỉ định tương đối
1. Nhiễm trùng vị trí đặt catheter
2. Bên cạnh có Fistula động-tĩnh mạch
3. Huyết khối tĩnh mạch gần chỗ đặt
9. QUI TRÌNH KỸ THUẬT
1. Chọn lựa vị trí
2. Chuẩn bị bệnh nhân
3. Kỹ thuật đặt cho từng vị trí
4. Kỹ thuật Seldinger
10. KỸ THUẬT THỰC HIỆN
1. Tuân thủ nguyên tắc vô trùng: rửa tay, đội mũ, đeo
khẩu trang, mang găng vô trùng, mặc áo choàng vô
trùng, sát trùng rộng vùng chọc, trải khăn vô trùng
2. Gây tê tại chỗ
3. Giải thích thủ thuật, ký giấy cam kết
11. CHỌN VỊ TRÍ ĐẶT
1. Tĩnh mạch cảnh trong
2. Tĩnh mạch cảnh ngoài
3. Tĩnh mạch dưới đòn
4. Tĩnh mạch đùi
5. Tĩnh mạch nền
THEO KINH NGHIỆM: giảm biến chứng
13. KỸ THUẬT
Đường vào: Tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu
1. Ưu điểm: dễ chọc
2. Nhược điểm: khó đẩy sonde tới tĩnh mạch chủ
14. KỸ THUẬT
Đường vào: tĩnh mạch cảnh ngoài
1.Ưu điểm: đường tới tĩnh mạch chủ ngắn
2. Nhược điểm: khó chọc vì tĩnh mạch di động
nhiều, dễ vỡ, khó đẩy sonde do có nhiều chỗ chia
gấp khúc
15. KỸ THUẬT
Đường vào: tĩnh mạch cảnh trong
1. Tư thế Trendelunburg 10-15o, lót cuộn drap ngang vai
2. Chọc ở đỉnh tam giác Sedillo
3. Hướng kim về phía núm vú cùng bên hoặc liên sườn 5
trên dường trung đòn
4. Vào tĩnh mạch khi vào sâu 2-3,5cm
• Ưu điểm: đường đi ngắn dể đẩy sonde
• Nhược điểm: dễ chọc vào động mạch
18. TIẾP CẬN PHÍA TRƯỚC TĨNH MẠCH CẢNH
• Vị trí chọc: giữa bờ trước cơ ức đòn chũm
• Hướng đi kim
- Tạo với da góc 30-45 độ
- Hướng về núm vú cùng bên
- Ngoài động mạch cảnh
- Dễ chọc vào tĩnh mạch cảnh trong
45
o
19. TIẾP CẬN PHÍA TRƯỚC TĨNH MẠCH CẢNH
• Tư thế bệnh nhân: đầu tư
thế trung tính hoặc xoay
nhẹ về phía đối diện
• Vị trí chọc: đỉnh tam giác
tạo bởi xương đòn – bờ
trong – bờ ngoài cơ ức
đòn chũm
20. TIẾP CẬN GIỮA TĨNH MẠCH CẢNH TRONG
• Tư thế bệnh nhân: đầu tư thế xoay
nhẹ về phía đối diện
• Hướng kim
1. Tạo mặt phẳng trán góc 30- 60 độ
2. Hướng về núm vú cùng bên
3. Ngoài động mạch cảnh trong
4. Sâu 2-4 cm
21. TIẾP CẬN PHÍA SAU TĨNH MẠCH CẢNH
• Tư thế bệnh nhân: đầu quay
về phía đối bên
• Vị trí chọc
1. Từ phía sau tai, bờ ngoài cơ
ức đòn chũm
2. Hoặc tại giao điểm giữa bờ
ngoài của cơ ức đòn chũm và
tĩnh mạch cảnh ngoài
22. Tĩnh mạch dưới đòn
Tư thế bệnh nhân
• Tư thế Trendelenburg
• Độn gối giữa hai xương bả vai
• Đầu nghiêng qua bên đối diện
Ưu điểm
1. Đường đi và hướng đi thuận lợi
2. Đường kính tĩnh mạch khá lớn
3. Tệ thành công cao
4. Nguy cơ nhiễm trùng ít
5. Áp lực máu thấp (8-10 cmH2O)
6. Vị trí chọc thuận lợi cho việc chăm sóc
Nhược điểm
1. Dễ vào động mạch dưới đòn
2. Rách màng phổi
23. VỊ TRÍ CHỌC: Tĩnh mạch dưới đòn
• Điểm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài của xương đòn
• Sát bờ dưới xương đòn
• Mũi vát kim hướng xuống dưới
• Hút liên tục sau khi qua da
• Kim hướng về hõm ức hoặc đầu dưới xương đòn phía bên kia.
• Tĩnh mạch khi vào sâu 2,5-4 cm
27. TIẾP CẬN PHÍA SAU TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN
1. Vị trí chọc
• Phía dưới xương đòn 1-2 cm.
• Điểm nối 1/3 trong và 2/3 ngoài
xương đòn
1. Hướng đi của kim
• Đưa kim qua mô dưới da
• Xoay mặt vát kim xuống dưới
28. 30o
TIẾP CẬN TỪ ĐƯỜNG DƯỚI ĐÒN
• Hướng đi của kim
- Hạ thấp kim tạo với da 1 góc <
30o
- Đi sát dưới xương đòn, hướng
phía hõm ức
- Kim sâu 3 cm gặp tĩnh mạch
29. TIẾP CẬN TỪ TRÊN ĐÒN
1. Vị trí chọc kim
• Bờ trên xương đòn
• Cách bờ ngoài cơ ức đòn chũm 0-3 cm
2. Hướng đi của kim
• Kim tạo với mặt phẳng trán ÷ 20 độ
• Mặt phẳng đứng dọc 45 độ
• Hướng kim về núm vú đối bên
45o
30. Tư thế bệnh nhân
Nằm ngửa, đầu cao 10-15 độ
Đùi dạng, xoay ngoài 30 độ
Ưu điểm: dễ chọc, dùng được ngay cả khi bệnh nhân quá nhỏ
Nhược điểm: đường đi xa, bất tiện cho sinh hoạt, nhiễm trùng cao
Chỉ dùng làm tĩnh mạch trung tâm khi các tĩnh mạch khác không
sử dụng được
TĨNH MẠCH ĐÙI
31. ĐẶT CATHETER ĐÙI
1. Vị trí chọc
• Dưới dây chằng bẹn 2-3 cm
• Trong động mạch đùi 1-2 cm
2. Hướng kim
• Tạo với da góc 45 độ
• Hướng kim về phía rốn
• Tĩnh mạch đùi sâu 3-5 cm
33. PHƯƠNG PHÁP LUỒN SONDE:
Luồn trực tiếp qua nòng kim
• Ưu điểm
Đơn giản
• Nhược điểm
1. Dễ gây chấn thương
2. Khó chọc
3. Mũi kim có thể cắt đứt sonde khi kéo lui
34. PHƯƠNG PHÁP Seldinger
Ưu điểm
1. Kim chọc nhỏ
2. Thay đổi nhiều loại sonde tùy mục đích
3. Kỹ thuật chuẩn thực hiện với mọi loại
catheter, vị trí đặt
Nhược điểm
1. Dụng cụ chuyên nghiệp
2. Giá thành cao
35. KỶ THUẬT SEDENGER
1. Vừa đâm kim vừa hút tạo áp lực âm trong bơm tiêm
2. Khi thấy máu tràn vào bơm tiêm, luồn Guidewire vào bơm tiêm và kim (có thể tháo bơm
luồn Guidewire vào kim)→ luồn vào tĩnh mạch
3. Rút bỏ kim, giữ guidewire, luôn luôn đè giữ guidewire tại vị trí chọc
4. Dùng dao rạch 0,5cm tại chân guidewire
5. Luồn cây nong theo guidewire và rút ra
6. Luồn catheter theo guidewire
7. Rút guidewire
8. Hút máu thử tất cả các cổng
9. Bơm normal saline hoặc heparine vào các cổng
10. Khâu cố định
11. Băng ép vô trùng
12. Chụp X-quang kiểm tra
39. PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH ĐẦU SONDE
1. Độ dài từ điểm chọc
2. Mực nước di động theo hô hấp
3. X-quang
4. Điện tâm đồ trong buồng tim
40. ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
1. Mức 0 là tâm của tâm nhĩ phải (điểm nối 2/5 trên và 3/5 dưới bề dầy lồng
ngực khi bệnh nhân nằm ngửa)
2. Áp lực tĩnh mạch trung tâm: chiều cao cột nước ổn định (cm nước)
3. Bình thường 5-8 cm nước
4. Thở máy áp lực dương < 15 cm nước
5. Lưu ý: sonde cần phải có đường kính ≥ 1mm
41. CHỈ ĐỊNH RÚT SONDE
1. Không còn cần
2. Có dấu hiệu kích thích
3. Có dấu hiệu viêm tĩnh mạch được đặt sonde
4. Sốt không rõ nguyên nhân: Cần cấy đầu sonde
42. BIẾN CHỨNG
Các yếu tố ảnh hưởng
1. Vị trí đặt
2. Giảm thể tích lòng mạch
3. Đặt cấp cứu
4. Rối loạn đông máu
5. Thay đổi mốc giải phẫu
