Osteoporoze ir sistēmiska kaulu slimība, ko raksturo samazināta kaulu masa un mikroarhitektonikas izmaiņas, kā rezultātā samazinās kaulu stiprums un palielinās lūzumu risks.
2. Osteoporoze ir sistēmiska
kaulu slimība, ko raksturo
samazināta kaulu masa un
mikroarhitektonikas izmaiņas, kā
rezultātā samazinās kaulu stiprums
un palielinās lūzumu risks.
Kaula stiprumu nosaka KMB
(kaulu minerālais blīvums) un kaula
kvalitāte.
3. Osteoporoze norit ilgstoši, biežāk bez specifiskiem
klīniskiem simptomiem un parasti manifestējas ar «trauslā
kaula» lūzumu.
• «Trauslā kaula» lūzumi ir lūzumi, kas radušies nelielas
intensitātes iedarbības rezultātā.
Tipiskās lūzuma vietas – mugurkaula skriemeļi, augšstilba
kaula kakliņš un apakšdelma kauli.
4. Kaulu lūzumu riska faktori, kas nav atkarīgi no
KMB
• Vecums
• Dzimums
• Rase
• Ģenētiskā predispozīcija
• Ķermeņa svars
• GKS lietošana
• Reimatoīdais artrīts
• Iepriekšēji lūzumi
5. No KMB atkarīgi lūzumu riska faktori
• Kalcijs un D vitamīns
• Estrogēni un testosterons
• Fiziskās aktivitātes
• Alkohola lietošana
• Kofeīna lietošana
• Smēķēšana
6. Osteoporozes izraisītu lūzumu riska faktori
• Vecums ≥ 65 gadiem;
• Sieviešu dzimums;
• Eiropiešu rase vai aziāti;
• ĶMI ≤ 20 kg/m2;
• Samazināti KMB rādītāji augšstilba kaula kakliņā;
• Augšstilba kaulu lūzums un «trauslo kaulu» lūzumi pacienta vecākiem;
• «Trauslo kaulu» lūzums pēc 45 gadu vecuma;
• GKS lietošana;
• Reimatoīdais artrīts;
• Smēķēšana;
• Alkohola lietošana > 2 alkohola vienības dienā.
8. Osteoporozes klīniskās izpausmes un
komplikācijas
• Galvenā pazīme ir maza kaulu masa – klīniski novērtē, veicot kaulu
minerālblīvuma (KMB) mērījumus, tas ir zems.
• Nav simptomu vai sūdzību līdz kaula lūzumam.
• Galvenā klīniskā izpausme un tā sekas ir kaulu lūzumi.
• Osteoporozes izraisīti lūzumi var veidoties jebkurā kaulā, tomēr visbiežāk
notiek skeleta vietās ar viszemāko kaulu blīvumu:
• Skriemeļi
• Augšstilba kaula proksimālā trešdaļa, īpaši augšstilba kaula kakliņš
• Apakšdelma kaula distālā daļa
• Parasti tos sekmē kritieni vai citas traumas.
• Skriemeļu kompresijas lūzumi var veidoties bez traumas
9. Lūzumu riska novērtējums ar FRAX
PVO un IOF 2008.gadā izveidoja datorizētu lūzumu riska
novērtēšanas algoritmu programmu – Fracture Risk
Asessement Tool (FRAX), lai kvantitatīvi aprēķinātu un
izvērtētu augšstilba kaula un osteoporozes izraisīto lielo
lūzumu (piemēram, skriemeļu, augšstilba kaula kakliņa,
apakšdelma) absolūto risku 10 gadu laikā.
10. Riska faktori, ko izmanto FRAX kalkulatorā lūzumu
iespējamības izvērtēšanai
• Vecums (no 40 līdz 90 gadu vecumam)
• Dzimums
• Ķermeņa svars (kg)
• Augums (cm)
• Anamnēzē «trauslo kaulu» lūzumi
• Augšstilba kaula lūzumi 1. pakāpes radiniekiem
• Smēķēšana
• GKS lietošana ilgāk kā 3 mēnešus – prednizolons > 5 mg dienā
• Reimatoīdais artrīts
• Sekundāra osteoporoze (piemēram, hipogonādisms, agrīna menopauze
pirms 45 gadu vecuma, 1. tipa cukura diabēts, malabsorbcija)
• Alkohola lietošana vairāk nekā 3 alkohola vienības dienā
11. Duālās enerģijas rentgena absorbciometrija
(DXA)
• DXA ir visplašāk lietotā KMB noteikšanas metode;
• DXA izmanto:
• osteoporozes diagnostikai (KMB ≤ -2,5 SD);
• lūzumu riska prognozei;
• KMB izmaiņu monitorēšanai, veicot atkārtotus mērījumus;
• osteoporozes terapijas rezultātu novērtēšanai.
• Metodes pamatā ir divu dažādas intensitātes rentgenstaru atšķirīgā
absorbcija dažāda apjoma un blīvuma audos – kaulaudos un mīkstajos
audos.
• Datorizēti aprēķina integrāli starp kortikālo un trabekulāro KMB, to
izsakot laukuma vienībā g/cm2.
12.
13.
14. Rentgenogrāfija
• Diagnosticē osteoporozes izraisītus lūzumus galvenokārt
mugurkaula skriemeļu ķermeņos, augšstilba kaula kakliņā
un galviņā, kā arī apakšdelma kaulu distālajā daļā.
• Rentgenogrammas jāveic divās projekcijās.
15. Kvantitatīvā ultrasonogrāfija
• Nosaka kaula lūzuma risku.
• Ultraskaņas vājināšanās, joslas platuma izkliedēšanās un
absorbcijas mērījumi korelē ar kaulu stiprību un trabekulu
saistību.
• Izvērtē, piemēram, papēža kaulu, apakšdelma kaulus,
apakšstilba kaulus, falangas un metatarsālos kaulus.
16. Datortomogrāfija
• Diagnosticē osteoporozes izraisītus mugurkaula, augšstilba kaula
galviņas un kakliņa, apakšdelma kaulu un citu kaulu lūzumus.
• Ar DT labāk nekā Rtg var izvērtēt osteoporozes izraisīto kaulu
lūzuma veidu, lauzto kaulu fragmentu lokalizāciju, kā arī
apkārtējos mīkstos audus.
• Mugurkaula skriemeļu lūzumu gadījumā – izvērtē mugurkaula
kanāla stāvokli, kaulu fragmentu ietekmi uz muguras smadzeņu
apvalkiem un neirālajiem elementiem mugurkaula kanālā un
atverēs.
17. Kvantitatīvā datortomogrāfija
• Diagnosticē skriemeļu kortikālā un trabekulārā KMB.
• Iespējams veikt augšstilba kaula kakliņa izmeklējumu,
trīsdimensiju rekonstrukcijas ar KMB noteikšanu.
• Ar perifērās kvantitatīvās DT palīdzību tiek noteikts kaulu
lūzumu risks, veicot KMB mērījumus lielā lielakaula distālajā
daļā vai spieķa kaula distālajā daļā.
• Nosaka arī kaula struktūras mikroarhitektūru.
18. Magnētiskā rezonanse
• Izmanto kaulu lūzuma iemeslu dif-dg, kā arī apkārt esošo
mīksto audu stāvokļa izvērtēšanai.
• Mugurkaula skriemeļu ķermeņu kompresijas lūzuma gadījumā
svarīgi ir diferencēt, piemēram, osteoporozes izraisītu lūzumu,
iekaisuma radītu lūzumu, traumatisku lūzumu, jaunveidojumu,
t. sk. metastāžu izraisītu lūzumu.
• Svarīgi ir izvērtēt skriemeļu formu, apkārtējo mīksto audu un
mugurkaula kanāla stāvokli, kā arī diagnosticēt iespējamo
lūzušā skriemeļa kaulu fragmentu ietekmi uz mugurkaula
kanālā esošajām neirālajām anatomiskajām struktūrām.
19. Laboratorā diagnostika
• Primāra osteoporoze nav saistīta ar specifiskām bioķīmiskām
vai hormonālām izmaiņām.
• Laboratorisko testu noteikšanas mērķis ir izslēgt sekundāru
osteoporozi un precizēt kalcija un kalciotropo hormonu
(piemēram, PTH, D vitamīna) iespējamās izmaiņas un
iesaistīšanos kaulu vielmaiņas procesos.
21. Profilakse
Kaulu veselību veicinošs dzīvesveids (pietiekama kalcija un
D vitamīna lietošana, fiziska slodze, kritienu profilakse,
pietiekams OBV daudzums uzturā) ir jāievēro ikvienam –
bērniem, pusaudžiem, gados jauniem
cilvēkiem, cilvēkiem, kuriem ir riska
faktori osteoporozes attīstībai, un
pacientiem ar osteoporozi.
22. Regulāri fiziski vingrinājumi
• Profilaktiski vingrinājumi
• skeleta noslodzei (skriešana, pastaiga ātrā solī, kāpšana pa
kāpnēm, teniss, dejošana)
• muskuļu stiprināšanai (nelielu svaru celšana, rezistences
vingrinājumi)
• līdzsvara trenēšana (peldēšana, braukšana ar velosipēdu)
• Uzlabo arī līdzsvaru, stāju, ķermeņa lokanību
• Nedaudz palielina KMB sievietēm menopauzē
23. Kritienu profilakse
• Redzes korekcija
• Citu pacienta slimību ārstēšana (neiroloģiskie traucējumi)
24. Smēķēšana un alkohols
• Jāpārtrauc smēķēšana, jo ir augstāks kaula lūzuma risks
• Nikotīnam negatīva ietekme uz estrogēnu metabolismu
• Kadmija tieša negatīva ietekme uz kaulu
• Pacientiem, kuri pārmērīgi lieto alkoholu (≥3 devas dienā), cieš kaulu veselība,
augstāks lūzumu risks
• Lielāks kritienu skaits
• Aknu bojājuma un malnutrīcijas izraisīts kalcija un D vitamīna deficīts
25. Farmakoterapija
Bisfosfonāti (slāpekļa atomu saturoši neorganiskā pirofosfāta analogi)
• Nomāc osteoklastu darbību, krasi mazina kaulu resorbciju
• Skriemeļu lūzumu risku pazemina par 40-60%
• Augšstilba kaula lūzuma risku par 40%
Denosumabs (monoklonālā Av pret RANKL (osteoklastu attīstību un aktivitāti regulējoša
viela))
• Nomāc kaulu resorbciju
• Īpaši pēcmenopauzes osteoporoze
Hormonu aizstājterapija (estrogēnu/progesteronu saturoši medikamenti)
Selektīvie estrogēnreceptoru modulatori
• Estrogēniem līdzīga pozitīvi darbības efekti
• Antiresorbtīva darbība kaulā
Parathormona peptīdi
• Anabolisks efekts, kaula veidošanās, visvairāk izteikts trabekulārajos kaulos
Stroncija ranelāts
• Nomāc kaulu resorbciju, veicina kaulveidi
26. Terapijas efektivitātes vērtēšana
DXA – mugurkaula skriemeļiem un augšstilba kaulā (KMB vērtēšana
dinamikā)
• Pierādīts, ka KMB pieaugums vai stabilizācija terapijas gaitā pazemina
lūzuma risku
• Atkārtotus mērījumus veic ne ātrāk par 18 mēnešiem
Kaula aprites bioķīmiskie marķieri – sārmainās fosfatāzes kaulu frakcija,
osteokalcīns u.c.
Var lietot terapijas efektivitātes monitorēšanai agrīnāk nekā DXA
27. Fizikālā medicīna un rehabilitācija
• Palīdz atgūt spēju veikt ikdienas darbības
• Pacientam jāapgūst droša pārvietošanās un ikdienas darbu veikšana,
ietverot pareizu stāju, kustēšanās veidu, priekšmetu pacelšana,
noliekšanos
• Jāpiemēro fizisko vingrinājumu kopums atkarībā no pacienta vispārējā
un skeleta stāvokļa
• Vingrinājumiem jāveicina skeleta noslodze, jāizveido pareiza stāja,
jāstiprina muskulatūra, jāpalīdz uzlabot līdzsvara izjūtu un locītavu un
saišu kustīgumu.
• Jāizvairās no ilgstošas imobilizācijas – ilgstoša atrašanās gultā
• Pacientiem ar nesen bijušu skriemeļa lūzumu vai hroniskām sāpēm pēc
vairākiem skriemeļu lūzumiem sāpju mazināšanai var palīdzēt – ortozes
(mazina slodzi tieši uz lūzuma vietu).
28. Pacientiem, kam
konservatīva terapija nepalīdz
mazināt sāpes pēc skriemeļu
lūzumiem – jāapsver ķirurģiska
iejaukšanās
• Vertebroplastika
• Kifoplastika
29. Vertebroplastika
• Minimāli invazīva procedūra.
• Veic pie vietējās anestēzijas.
• Ilgst ~ 1 stundu.
• Ar speciālu adatu kaulā ievada kaula cementu starp lūzumu vietām,
tas sacietē 10 minūtēs.
• Pēc 2 - 3 stundām pacients var celties kājās.
30. Kifoplastika
• Atšķirībā no vertebroplastikas, starplūzuma vietās sākumā ievada
speciālu balonu, gaiss no balona spiediena rezultātā pūšas laukā ->
izlabojas deformācijas.
• No balona gaiss pavisam izpūšas, un tajā vietā, kur bija balons, ievada
kaula cementu.
32. • Diāna ir aktīva 58 gadus veca sieviete, kas ierodas pie ārsta, lai
apspriestu viņas osteoporozes risku.
• Pirms dažiem gadiem viņas māte (tagad 78 gadus veca) salauza
augšstilba kaula kakliņu, un viņai tika diagnosticēta osteoporoze.
• Diāna ir uztraukta, ka tagad, dažus gadus pēc menopauzes iestāšanās,
arī viņai ir paaugstināts osteoporotisku lūzumu risks.
• Diāna ir smēķētāja, dienā izdzer 2 glāzes vīna.
• Viņa ir 164 cm gara un sver 51 kg.
33. Kādi riska faktori ir Diānai, kas palielina
osteoporotisku lūzumu risku?
• Menopauze
• Osteoporotisks lūzums ģimenes anamnēzē
• Smēķēšana
• Zems ķermeņa masas indekss (≤20 kg/m2). Diānas ķermeņa masas
indekss (51kg ( [1.64x1.64]) ir 18.96 kg/m2 .
34. Kādu vēl informāciju būtu vērtīgi gūt no Diānas?
• Diēta (kalcija un D vitamīna līmenis)
• Kad iestājusies menopauze? (agrīna menopauze (īpaši, ja
kombinēta ar vēlu menarhi) saistīta ar palielinātu osteoporozes
risku)
• Auguma garuma samazināšanās, kā arī sāpes pie kustībām
• Kaulu lūzumi anamnēzē
• Redzes asums
35. Kādi medicīniskie stāvokļi ir saistīti ar samazinātu
KMB?
• Reimatoīdais artrīts
• Celiakija
• Hipertiroīdisms
• Hroniska iekaisīga zarnu slimība
• Hroniska aknu slimība
• Hiperparatiroīdisms
• Hipogonādisms
• Stāvokļi, kas saistīti ar ilgstošu imobilizāciju
36. Kādi medikamenti varētu palielināt Diānas lūzumu
risku?
• Glikokortikoīdi
• Benzodiazepīni u.c. medikamenti, kas iedarbojas uz CNS un
var izraisīt miegainību, kas var palielināt kritienu risku.
37. Kādus nemedikamentozus pasākumus var ieteikt
Diānai?
• Diēta – pietiekams kalcija un D vitamīna līmenis.
• Pārtraukt smēķēšanu.
• Ierobežot alkohola lietošanu.
• Fiziskās aktivitātes.
38. Izmantotā literatūra
• Aivars Lejnieks, «Klīniskā medicīna», otrā grāmata, 2012, lpp – 182-196
• Latvijas osteoporozes un kaulu metabolo slimību asociācija, Osteoporozes klīniskās
vadlīnijas, 2012
• http://kauluveseliba.lv/index.php?page=osteoporoze-latvija
• http://emedicine.medscape.com/article/330598-overview#aw2aab6b2b6
• http://www.healthworks.my/osteoporosis-fact-sheet/
• http://oberig.ua/diseases/vertebroplastika-kifoplastika/
• http://www.npc.nhs.uk/therapeutics/other/osteoporosis/resources/cs1_osteo/page
_01.htm