- 2019 - Đại học Y dược TPHCM

2. 1. Lịch sử
• Trước 1880: Nghi bệnh do VK, lây lan theo nguồn
nước uống
• 1880s: Karl Joseph Eberth phân lập được VK ở lách và
hạch lympho ở mạc treo
• Salmonella được đặt theo tên một nhà bệnh lý học
thú y người Mỹ: Daniel Elmer Salmon
• Bệnh thương hàn (typhoid fever) vì lâm sàng tương
tự typhus (1829-Pierre Charles Alexander Louis). Năm
1869, dựa vào vị trí giải phẫu của tổn thương, gọi
enteric fever

3. Karl Joseph Eberth: phát hiện
typhoid bacillus năm 1880.
Georges Widal: mô tả phản ứng ngưng kết
Widal năm 1896 .

4. 2. Đại cương
• Bệnh nhiễm trùng toàn thân do Salmonella
Typhi và Salmonella Paratyphi A, B, C.
• Lây qua đường tiêu hóa
• Lâm sàng thường gặp: sốt kéo dài

5. 3. Yếu tố dịch tễ
• Theo WHO (2014) # có 21 triệu ca/năm trên
toàn thế giới và 222.000 ca tử vong liên quan
đến thương hàn.
• Các đợt bùng phát dịch ở những quốc gia
đang phát triển có thể gây ra tỉ lệ tử vong
cao do các chủng kháng KS.
• Ở các nước phát triển: bệnh liên quan đến
du lịch tới vùng có Thương hàn

6. Đặc điểm chung các nước
có bệnh thương hàn
- Phát triển dân số nhanh
- Tăng sự đô thị hóa
- Xử lí chất thải của người không đầy đủ
- Cung cấp nước bị hạn chế
- Hệ thống chăm sóc sức khỏe bị quá tải.

8. Thương hàn ở VN

9. 3.1.Nguồn lây:
• Người bệnh thải VT trong
phân, nước tiểu, chất ói…
• Người bệnh trong thời kỳ hồi
phục (6 tháng)
• Người lành mang trùng mạn:
3% BN mang trùng trên 1
năm, nữ > nam.
• "Typhoid Mary," tên thật Mary Mallon, một đầu bếp,
làm việc ở New York City vào đầu 1900s. Người lây
thương hàn cho ít nhất 122 người, 5: tử vong
3. Yếu tố dịch tễ

11. 3.2. Cách lây: phân-miệng, qua
thức ăn, nước uống nhiễm VT
thương hàn. Ngoài ra MSM
3.3.Cơ thể cảm thụ:
người lớn <30 tuổi.
Vùng lưu hành cao:
- trẻ em >1 tuổi +++
- người suy giảm miễn dịch ++
3. Yếu tố dịch tễ

13. 4. Phân loại vi khuẩn
Salmonella : thuộc họ Enterobacteriaceae
Trước 1983: phân biệt nhiều species Salmonella
Hiện nay dựa vào tính chất tương tự về DNA và loại
ký chủ, genus Salmonella chia 2 species:
● S.enterica có 6 phân loài:
S.enterica subsp. enterica (phân loài I)
S.enterica subsp. salamae (phân loài II)
S.enterica subsp. arizonae (phân loài IIIa)
S.enterica subsp. diarizonae (phân loài IIIb)
S.enterica subsp. houtenae (phân loài IV)
S.enterica subsp. indica (phân loài VI).
● S.bongori : trước đây subsp V

14. Cách gọi tên đầy đủ của VT

15. 5. TÁC NHÂN
Giống vi trùng Salmonellae gây 3 bệnh cảnh chính:
- Thương hàn (Salmonella typhi và Salmonella paratyphi)
- Viêm dạ dày ruột (Salmonella typhimurium).
- Nhiễm trùng huyết (Salmonella choleraesuis, Salmonella
typhimurium).
Gram’s staining

16. Đặc điểm
Là vi khuẩn gram âm
Thuộc họ vi khuẩn đường ruột: Enterobacteriaceae
Có khả năng di động nhờ lông mao
Mọc dễ dàng trên môi trường thạch máu
Có thể sống trong nước trong một thời gian dài
Có khả năng sống sót bên trong đại thực bào

17. Salmonella on XLD agar

18. Có 3 kháng nguyên:
O: KN thân, lipopolysaccharide
màng tế bào.
H: KN lông mao, protein.
Vi: KN vỏ, polysaccharide.

19. S.Typhi.
stomach
Đoạn cuối
hồi tràng
TB M, mảng peyer's
và hạch mạc treo
-Nang lympho
- Hạch lympho ở mạc treo
-Hệ võng nội mô
mononuclear
phagocytes
Nang lympho,
gan, lách
Vào máu
ủ bệnh: 7-14d
Gan, lách, túi mật,
tủy xương, payer’s…
VT trong túi mật
VT trong
phân
Tăng Cytokin tiền
viêm, kháng
viêm/máu
6. Sinh bệnh học
Liều nhiễm
trùng: 103-106

20. 6. Sinh bệnh học
4.2.Cơ chế bệnh sinh:
• Nội độc tố: được dung nạp.
• Phức hợp miễn dịch: tìm thấy trên bệnh nhân
thương hàn viêm vi cầu thận và hội chứng thận
nhiễm mỡ.

21. • Đại thực bào:
NỘI ĐỘC
TỐ
ĐẠI THỰC
BÀO
TNF
GAF
LAF
Interferon 1
• Hoại tử tế bào
• Kích hoạt hệ
miễn dịch.
• Kích hoạt hệ
đông máu.
• Giảm sinh tủy
• Gây sốt.
• Mất ổn định hệ
mao mạch.
6. Sinh bệnh học
TNF: tumor necrosis factor,
GAF: Glucocorticoid - antagonizing factor
LAF: lymphocyte - activating factor

22. 7. GIẢI PHẪU BỆNH
Tổn thương tại ruột non, 4 giai đoạn:
• Tăng sinh: tổn thương mảng Peyer, tẩm
nhuận ĐTB chứa vi trùng thương hàn, hồng
cầu, lympho bào thoái hóa (typhoid cell) 
nốt thương hàn.
• Hoại tử: ngày 7 – ngày 10.
• Vết loét-thủng ruột: lỗ thủng đơn độc, 80%
<1 cm, đoạn cuối hồi tràng.
• Tái sinh-hồi phục: tuần 3-4, không để lại sẹo

23. 8. LÂM SÀNG
- Hình thái: Đa dạng
- Cơ thể cảm thụ: Tuổi, cơ địa
- Tác nhân: Thương hàn và phó thương
hàn

24. 8. LÂM SÀNG
6.1.Ủ bệnh: 1-2 tuần (3-60 ngày).
Không triệu chứng, tính đến lúc vào máu
lần 2
6.2.Khởi phát:
• Nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ
• Đau bụng, rối loạn tiêu hóa
• Sốt tăng từ từ hình bậc thang
• Chảy máu cam
• Ho, tức ngực

25. 6.3.Toàn phát:
• Sốt: kèm ớn lạnh, hình cao nguyên, mạch nhiệt phân ly.
• Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc: typhos.
• Triệu chứng tiêu hóa: tiêu chảy-táo bón, gan lách lớn,
sình bụng, lạo xạo hố chậu phải, lưỡi dơ, mất gai.
• Hồng ban: ngày 7-10, ở bụng, ngực, hông.
• Triệu chứng khác: ho, xuất huyết da niêm, vàng da mắt,
dấu màng não.
• Thương hàn trẻ em: tiêu chảy > táo bón, sốt lạnh run #
sốt rét, mạch nhiệt phân ly ít gặp.
8. LÂM SÀNG

26. Triệu chứng 581 ca thương hàn
Parry et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:73

28. Hồng ban trong bệnh thương hàn

29. 9. BIẾN CHỨNG
7.1.Xuất huyết tiêu hóa: 15%; thường vào
tuần 2-3; có khi nặng cần truyền máu.
7.2.Thủng ruột: 3%; tuần 2-3; đau hố chậu
phải; phản ứng dội (+); mất vùng đục trước
gan; bạch cầu máu tăng; công thức bạch cầu
chuyển trái.
7.3.Biến chứng khác: viêm túi mật, viêm gan,
đại tràng, ruột thừa, phúc mạc, cơ tim, vi cầu
thận, xương, động tĩnh mạch…

31. 7. Biến chứng quan trọng
Bụng:
Thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa, viêm gan,
viêm túi mật
Tim mạch
Viêm cơ tim
Hô hấp: Viêm phế quản, viêm phổi
Thần kinh: Viêm não, viêm màng não

32. Nguồn: Harrison’s-2015

33. 10. Cận lâm sàng
• Bạch thấp hoặc cầu giảm
• VS tăng
• Cấy máu: 80-90% (+) ở tuần 1
30% (+) ở tuần 3-4
• Cấy tủy xương: 95% (+)
• Cấy phân: 75% (+) tuần 2-3.
• Cấy nước tiểu: 25% (+) tuần 3
• Cấy phết hồng ban: 63% (+)

35. Salmonella on Mac Conkey's agar

36. Widal Test
• Năm 1896 Widal (1862–
1929), GS người Pháp phát
triển phương thức chẩn đoán
TH bằng cách tìm kháng thể
trong máu của người bị
nhiễm bệnh (The Widal’s
agglutination reaction)
• Widal: làm 2 lần, cách 1 tuần

37. Đáp ứng miễn dịch trong
bệnh thương hàn

38. Widal Test

39. So sánh 2 trường hợp
Widal test cho 2 bệnh nhân cùng sốt N10
• BN1có TO: 1/160
• BN2 có TO: 1/320
Hỏi: Khả năng mắc bệnh thương hàn của
bệnh nhân nào cao hơn, vì sao?

41. Phản ứng Widal
- Làm hai lần, lần 1 ở tuần 2; lần 2 cách lần 1 một tuần.
Widal có giá trị : khi hiệu giá KT lần 2 > 4 lần của lần 1
Nếu hiệu giá KT O hoặc KT H > 1/100 ở lần 1, có thể 
ước định.
-Trong 1 nghiên cứu thực hiện tại BV BNĐ từ năm 1993-
1998, khi chọn ngưỡng TO1/100
- độ nhạy: 83%,
- độ đặc hiệu: 89%.

42. Phản ứng Widal
Các trường hợp dương tính giả:
Nhiễm các loại Salmonella khác, hoặc các loại
trực trùng gram âm khác.
Bệnh gan mạn tính có hệ số globulin/máu tăng.
Chích ngừa.
Các bệnh lý khác như sốt rét, sốt dengue …
Nguồn kháng nguyên sử dụng thay đổi và được
chuẩn hóa kém.

43. Phản ứng Widal
Khoảng 25% cas thương hàn, cấy máu (+), mà phản
ứng Widal không tăng.
Các trường hợp âm tính giả:
 Thử nghiệm làm trong tuần đầu của bệnh
 Dùng kháng sinh trước đó
 Do lỗi kỹ thuật
 Do nguồn kháng nguyên không ổn định
 Nhiễm Salmonella spp.

44. Phản ứng Widal
Số bệnh nhân: n=30
S. typhi/ S. paratyphi: 28/2
Xét nghiệm Widal:
TO  1/100: 19/28 (70,4%)
TH  1/100: 10/26 (38,5%)

45. Các chẩn đoán huyết thanh khác
- Tubex test (Biotech) phát hiện
kháng thể IgM kháng KN O:9, Độ
nhạy: 70-80%, độ đặc hiệu 80-90%.
- Typhidot assay (Biodiagnostic
Research, Malaysia) phát hiện cả
IgM và IgG kháng với kháng
nguyên protein màng của S. Typhi

46. 11. Chẩn đoán
9.1. Chẩn đoán xác định:
• Dịch tễ học
• Lâm sàng
• Xét nghiệm
9.2. Chẩn đoán phân biệt:
• Bệnh nhiễm trùng
• Bệnh không nhiễm trùng

47. 12. Điều trị
• Nguyên tắc:
–Kháng sinh thích hợp.
–Chăm sóc điều dưỡng.
–Dinh dưỡng đầy đủ
–Phát hiện và điều trị biến chứng kịp
thời

48. 10. Điều trị
10.1.Kháng sinh thích hợp
Kháng thuốc đang tăng!
→ Hiện nay, do phần lớn các dòng Salmonella Typhi
phân lập được là chủng đa kháng thuốc: kháng
chloramphenicol, ampicillin, cotrimoxazole và có thể
kháng cả axít nalidixic (quinolone thế hệ I)

49. Phân bố kháng thuốc của Salmonella Typhi, 1990-2002.
N Engl J Med, Vol. 347, No. 22, November 28, 2002, www.nejm.org

50. 10.1.Kháng sinh thích hợp: AN TOÀN- HIỆU QUẢ - KINH TẾ
• Fluoroquinolone thế hệ III, IV:
- Levofloxacin: người lớn: 500 – 750 mg/ngày, uống, TTM.
(8 mg/kg mỗi 12 giờ cho trẻ em  6 tháng).
- Moxifloxacin: người lớn 400 mg/ngày uống.
• Các Fluoroquinolone khác (trường hợp vi trùng nhạy cảm):
- Ofloxacin: người lớn 400mg uống  2 lần/ngày (12 – 15
mg/kg/ngày, chia làm 2 lần).
- Ciprofloxacine: người lớn: 500-750 mg uống  2 lần/ngày (10
mg/kg mỗi 12 giờ).
• Thời gian: 7 – 14 ngày.
12. Điều trị

51. Đặc điểm Fluoroquinolone
-Diệt khuẩn mạnh với vi trùng thương hàn
- Xuyên thấu tốt vào các đại thực bào là nơi
vi trùng thương hàn thường trú ngụ
- Thuốc có nồng độ cao trong lòng ruột và
trong các ống mật.
- Giảm tình trạng tái phát của bệnh
- Giảm đáng kể tỉ lệ người mang mầm bệnh.

52. • Cephalosporines III: Ceftriaxone.
Liều dùng:
+ Người lớn: 2-3 g x 1 lần/ngày,
truyền tĩnh mạch.
+ Trẻ em: liều 80-100 mg/kg/ngày.
• Thời gian điều trị: 7 – 14 ngày.
12. Điều trị

53. 10.1. Kháng sinh khác:
• Azithromycin:
- Có hiệu quả điều trị bệnh thương hàn đa kháng
thuốc và kháng axít nalidixic
- Trẻ em uống 20 mg/kg/ngày. Người lớn uống 1g
mỗi ngày.
• Thời gian điều trị: 7 - 10 ngày.
12. Điều trị

54. 10.2. Chăm sóc điều dưỡng
Rất quan trọng trong các trường hợp bệnh nặng. Chú
trọng các biện pháp vệ sinh thân thể.
10.3.Điều trị triệu chứng-biến chứng
• Sốt cao: lau mát hoặc dùng Paracetamol. Không
dùng các loại thuốc hạ nhiệt loại salicylat (aspirin).
• Cân bằng nước, điện giải.
• Dinh dưỡng: dùng thức ăn dễ tiêu, bổ dưỡng.
• Không thụt tháo hoặc dùng thuốc xổ.
.
12. Điều trị

55. • Theo dõi sinh hiệu, số lượng máu
mất, DTHC.
• Xử trí: truyền máu, hồng cầu lắng
khi có chỉ định.
• Kháng sinh: nên dùng đường TM.
• Chú ý phát hiện biến chứng
thủng ruột có thể xảy ra phối
hợp.
12. Điều trị biến chứng XHTH

56. • Bệnh cảnh viêm phúc mạc, đề phòng diễn biến
vào sốc nhiễm trùng.
• Hồi sức tích cực, kháng sinh phổ rộng phối hợp
đường TM (phác đồ điều trị NTH do vi trùng
Gr(-), VT yếm khí đường ruột).
• Cần hội chẩn ngoại khoa.
12. Điều trị biến chứng thủng ruột

57. 10.5.Điều trị người lành mang trùng:
• Không có sỏi túi mật:
– Ciprofloxacin 500mg x 3/ngày x 4 tuần
– Amoxicillin 6g/ngày x 6 tuần
• Có sỏi túi mật: điều trị kháng sinh + cắt túi mật
• Nhiễm S.haematobium tại đường tiểu: Praziquantel.
12. Điều trị

58. 13. Phòng ngừa
• Các biện pháp tương tự phòng bệnh lây theo
đường tiêu hóa khác.

59. Phòng ngừa bệnh thương hàn
Rửa tay
Uống nước được khử trùng
Tránh ăn rau quả bị NT
Chọn thức ăn nấu chín.

60. 13. Phòng ngừa
• Chích ngừa:
– Chỉ định:
• Du khách đến nước đang phát triển.
• Nhân viên phòng thí nghiệm tiếp xúc với vi trùng
thương hàn.
• Người chăm sóc bệnh nhân.
• Vắc-xin không hiệu quả phòng ngừa phó thương hàn

61. 1. Vi polysaccharide vaccin (Typhim Vi)
0,5ml tiêm bắp, nhắc lại mổi 2 năm, không dùng cho
trẻ < 2 tuổi
2. Vaccin đường uống: tạo ra từ dòng vi trùng thương
hàn đột biến 2 lần, tên Ty21a (vi trùng sống giảm độc
lực).
Uống viên nang chứa 109 vi trùng/lần x 3-4 lần (cách
ngày), nhắc lại mỗi 5 năm.
Chống chỉ định: trẻ < 6 tuổi, phụ nữ có thai, người suy
giảm miễn dịch, bệnh nhân đang dùng KS
13. Phòng ngừa

62. Chào tạm biệt- Hẹn gặp lại