Anu Kippola-Pääkkönen & tutkijaryhmä (Lapin Yliopisto ja OYS): Miten lääkinnällisen kuntoutuksen lakimuutos onnistui? Esitys Kelan Muutos-hankkeen seminaarissa 26.11.2019

1. Miten lääkinnällisen kuntoutuksen
lainmuutos onnistui?
Anu Kippola-Pääkkönen
1
Härkäpää K, Kippola-Pääkkönen A, Buchert U, Järvikoski A, Kallinen M.
Asiakkaiden ja terapeuttien äänellä. Kokemuksia ja arvioita Kelan vaativasta lääkinnällisestä
kuntoutuksesta. Sosiaali- ja terveysturvan raportteja. Kela, Helsinki.

2. Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen lakiuudistus (L 145/2015):
• Vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta järjestetään henkilöille, joilla on sairauden tai
vamman ja siihen liittyvän suoritus- ja osallistumisrajoitteen vuoksi huomattavia
vaikeuksia arkielämän suoriutumisessa ja osallistumisessa (ICF:n mallin mukainen laaja-
alainen näkökulma toimintakykyyn)
• Edellytyksenä on, että kuntoutustarve on vähintään vuoden kestävä ja kuntoutusta
tarvitaan mahdollistamaan suoriutumista kuntoutujan omassa arkiympäristössä
• Aikaisempi sidos vammais- tai hoitotuen saamiseen poistui: korotettua ja ylintä
vammais- tai hoitotukea saavien lisäksi myös perustukea saavat ja tukea vailla olevat
ovat oikeutettuja vaativaan lääkinnälliseen kuntoutukseen
• Lähtökohtana on, että kuntoutusta pyritään tekemään ”kuntoutujan omaa aktiivisuutta
korostavalla, ohjaavalla ja toimijoita sitouttavalla tavalla” (HE 332/2014)
• Kuntoutusta voidaan toteuttaa kotikäyntinä arjen ympäristöissä, jos se on tarpeen
tavoitteiden saavuttamisen kannalta (L 145/2015)
2

3. Tutkimustehtävä
• Kelan vaativaan lääkinnälliseen kuntoutukseen osallistuneiden ja heidän
läheistensä kokemukset ja käsitykset avomuotoisesta kuntoutuksesta, sen
toteutustavoista ja kuntoutusyhteistyöstä
• Vuonna 2016 myönteisen kuntoutuspäätöksen saaneiden lomakekysely v.
2018
• Vertailu v. 2007 toteutettuun asiakaskyselyyn
• Palveluntuottajina toimivien terapeuttien arviot ja kokemukset
kuntoutuksesta ja kuntoutusyhteistyöstä
• Webropol-kysely ja syventävät yksilöhaastattelut
• Pääteemoina:
• Kuntoutujan rooli ja osallisuus
• Arjen verkostot, lähitoimijat, toimintaympäristö
• Kuntoutusyhteistyö
3

4. Asiakaskyselyjen perusjoukot, otokset ja vastanneet
Ikäryhmät Yhteensä
LAPSET NUORET AIKUISET
n % n % n % n %
VALK (2018)
Perusjoukko 9785 2766 7670 20221
Otos 3399 961 2640 7000
Kyselyyn vastanneet 978 29 231 24 1054 40 2263 32
VAKE (2007)
Perusjoukko 6797 2456 9282 18535
Otos 1046 423 1443 2912
Kyselyyn vastanneet 496 47 198 47 818 57 1512 52
Avokuntoutukseen
osallistuneita
443 184 672 1299
4

5. Terapeuttikysely ja haastattelut
• Webropol-kyselyyn vastanneita: 885
• fysioterapia(46 %), puheterapia (23 %), toimintaterapia (15 %)
• Haastatteluun osallistuneita: 18
• Eri vakuutuspiireistä ja terapiamuodoista
5

6. Lakiuudistuksen vaikutusten arvioinnin haasteet
- Vastausprosentti jäi melko matalaksi, erityisesti vuoden 2018 kyselyssä (uusintakyselyn
jälkeen 32 %)
- Aikuiset vastasivat aktiivisemmin kuin nuoret tai lasten vanhemmat
- Aikuisilla vanhemmat ikäryhmät ja naiset vastasivat aktiivisemmin kuin nuoremmat ja miehet
- Kouluikäisten (7 – 12 v.) lasten vanhemmat vastasivat aktiivisemmin kuin nuorempien
- On mahdollista, että kato valikoituu myös tutkimustavoitteiden kannalta olennaisten
tekijöiden mukaan (mm. kohtelu, tyytyväisyys palveluihin, koetut vaikutukset)
- Kadon valikoitumista pyrittiin korjaamaan painokertoimin, ja vuosien 2018 ja 2007
aineistoja verrattaessa iän, sukupuolen ja muiden taustatekijöiden vaikutuksia pyrittiin
kontrolloimaan
- Toiset kuntoutujista olivat saaneet lääkinnällistä kuntoutusta jo useita vuosia, myös ennen
lakiuudistusta; kuntoutuskokemukset ovat rakentuneet pidemmän ajan kuluessa kuin
lakiuudistuksen jälkeisenä aikana, mitä vuoden 2018 kyselyssä tavoiteltiin
- Milloin vuosien 2007 ja 2018 välillä ilmenevät muutokset voidaan tulkita lakiuudistuksen
vaikutukseksi, milloin muutos johtuu yleisemmästä yhteiskunnallisesta tai
kuntoutuskäytäntöjen muutoksista?
6

7. Lakimuutos ja muutokset asiakaskunnan rakenteessa
• Kelan tutkimusyksikön rekisteritutkimus (Heino ym.): hakijamäärien kasvu (erityisesti
mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden alueella), monipuolistuminen
• Asiakaskysely:
• Lapset: vamman/sairauden koettu haittaavuus ja lapsen elämänlaatu sama 2018 ja 2007
• Korotettua tai erityistukea saavilla haitta suurempi ja elämänlaatu heikompi kuin perustukea saavilla
tai ilman tukea olevilla
• Tuen tarpeet v. 2018 suuremmat kommunikaation, vuorovaikutustarpeiden ja kognitiivisten taitojen
alueella kuin v. 2007, vähäisemmät fyysisen toimintakyvyn alueella
• Aikuiset: v. 2018 suoriutuminen perustoiminnoissa, kodinhoito- ja asioimistehtävissä sekä
työhön liittyvissä toimissa keskimäärin parempi kuin 2007 (p<0,001), mutta suoriutuminen
kognitiivisissa ja kommunikaatiotehtävissä samaa tasoa
• Ero korotettua tai erityistukea saavien vs. perustukea saavien/ilman tukea olevien välillä
• Kuitenkin vamman/sairauden koettu haittaavuus hieman suurempi v. 2018 kuin 2007
• Odotuksia tuesta/tuen tarpeita aikaisempaa enemmän, monipuolisempia (psyykkis-sosiaalinen osa-
alue)
7

8. Terapian toteutusympäristö ja toteutustavat (arjessa
suoriutumisen tuki)
• Lapset
• Yleisimmät terapiat puhe-, toiminta- ja fysioterapia, erityisesti
puheterapia yleisempää v. 2018 kuin v. 2007
• Terapian antaminen kotona, päivähoidossa ja koulussa yleisempää,
terapeutin tiloissa harvinaisempaa v. 2018 kuin v. 2007
• Toimintojen harjoittelu arkipäivän tilanteissa ja itsestä huolehtimisen
harjoittelu lisääntynyt korotettua tai erityistukea saaneilla
• Vuorovaikutustaitojen ja kommunikoinnin harjoittelu sekä oppimisen ja
keskittymisen harjoittelu lisääntynyt
• Aikuiset
• Fysioterapia yleisin terapiamuoto, muissa terapioissa pientä
lisääntymistä
• Toimintojen harjoittelu arjen tilanteissa, päivittäisten toimien harjoittelu,
vuorovaikutustaitojen harjoittelu molemmissa tukiryhmissä lisääntynyt
8

9. Tietojen saaminen: asiakkaan mahdollisuus tietoon
perustuviin valintoihin
• Lapset
• Vanhempien osuus, jotka kokivat tietojen saamisen lapsen vammasta/
sairaudesta onnistuneen kuntoutuksen aikana hyvin, oli suurempi
vuonna 2018 kuin 2007 (57 % vs. 41 %, p < 0,001)
• Myös edistymisen seuranta kuntoutuksen aikana näyttää parantuneen
(69 % vs. 55 %, p < 0,001)
• Aikuiset
• Tietojen välittäminen sairaudesta/vammasta sekä palvelujärjestelmästä
oli yleisempää ja siinä oli onnistuttu paremmin 2018 kuin 2007 (p<
0,001)
• Edistymisen seuranta oli tullut yleisemmäksi (p < 0,001) ja siinä oli
onnistuttu hyvin useammin (p < 0,001)
9

10. Kuntoutusosallisuus ja kuntoutuksen
asiakaslähtöisyys
• Kuntoutusosallisuuden summamuuttuja: kuntoutujan/perheen mielipiteen
huomioonotto kuntoutussuunnittelussa; tukiko suunnitelma tavoitteita; kuunteliko
toteuttava taho toiveita; vastasiko kuntoutuksen sisältö tarpeita; kokiko osallistumisen
mielekkääksi
• Koettu kuntoutusosallisuus oli vuonna 2018 sekä aikuisten että lasten aineistossa jnkvrn
vahvempaa kuin vuonna 2007 (p < 0,001).
• Erot ovat pienet, mutta tilastollisesti merkitsevät
• Selvin ero oli siinä, että kuntoutusta toteuttava taho oli ottanut kuntoutujan/ perheen tarpeet
huomioon paremmin v. 2018 kuin v. 2007.
• Korotettua ja ylintä tukea saaneet eivät eronneet perustukea saaneista ja ilman tukea
olevista; molemmissa kuntoutusosallisuus oli vahvempaa kuin vuoden 2007 aineistossa.
10

11. • Nuorten arviot kuulluksi tulemisesta olivat kriittisempiä kuin lasten vanhempien tai
aikuisten kuntoutujien arviot. Nuorista lähes kymmenesosa arvioi, että mielipiteet ja tarpeet
oli otettu huomioon huonosti (lasten vanhemmista ja aikuisista 3-4 %).
• Kuntoutusosallisuus oli keskimääräistä vähäisempää perheissä, jotka joutuivat
taloudellisen tilanteen vuoksi tinkimään kulutuksesta (vastaava tulos v. 2007; Järvikoski
ym. 2013).
• Aikuisilla kuntoutusosallisuus oli vähäisempi, jos koulutustaso oli matalampi tai
suoriutuminen kommunikaation ja kognitiivisten toimintojen alueella heikompi (vastaava
tulos v. 2007; Järvikoski ym. 2015).
• Kuntoutusosallisuus oli naisilla jonkin verran vahvempaa kuin miehillä.
11

12. Terapeutin toiminnan ja toteutuneen yhteistyön asiakaslähtöisyys
 Menetelmänä Kaari-kysely (Karhula & Salminen 2015), jonka osa-alueet ovat 1)
vastavuoroinen osallistuminen, 2) tietoisuuden lisääminen, 3) tiedon tarjoaminen, 4) avoin
kommunikaatio.
 Lasten vanhempien ja aikuisten arviot olivat kokonaisuutena myönteiset, erityisesti avoimen
kommunikaation osa-alueella (mm. saatu kohtelu ja terapeutin kuuntelutaito).
 Vähemmän myönteisesti arvioitiin vastavuoroista osallistumista (esim. terapiajakson
suunnitelman laatiminen yhteistyössä) ja tietoisuuden lisäämistä (esim. kannustaminen
ottamaan vastuuta omasta kuntoutumisesta, motivointi kuntoutumisen omatoimiseen
toteuttamiseen).
 Nuoret olivat muita ryhmiä kriittisempiä mm. vastavuoroisen osallistumisen ja avoimen
kommunikaation toteutumisen suhteen.
 Koetun kuntoutusosallisuuden ja kuntoutuksen asiakaslähtöisyyden välillä oli positiivinen,
melko korkea yhteys sekä lasten että aikuisten aineistossa. Kumpikin muuttuja korreloi
myös aktiiviseen toimijuuteen (kuntoutuksessa saatujen tietojen ja harjoitteiden
hyödyntäminen) ja terveyteen liittyvään valtaistumiseen.
12

13. Kuntoutuksessa saatujen tietojen ja harjoitteiden käyttäminen
kotona tai kodin ulkopuolella vuoden 2018 aineistossa, %.
49
35
64
48
46
27
58
44
21
22
20
29
29
24
26
38
21
25
10
14
17
29
9
12
9
17
6
9
7
20
8
6
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Aikuiset
Nuoret
Lapset, ER2
Lapset, ER1
OHJEIDEN JA TIETOJEN KÄYTTÄMINEN
Aikuiset
Nuoret
Lapset, ER2
Lapset, ER1
HARJOITTEIDEN TOTEUTTAMINEN
päivittäin kerran viikossa harvemmin ei saatu ohjeita
13

14. Läheisen osallistuminen kuntoutukseen
• Valtaosa vanhemmista oli osallistunut lapsen tai nuoren kuntoutusta
koskeviin neuvotteluihin (paljon: 89 %; 76 %) ja kannustanut lasta
kuntoutuksessa (80 %; 71 %). Myös harjoitteiden tekeminen yhdessä
lapsen tai nuoren kanssa oli yleistä (71 %; 40 %).
• Aikuisten kuntoutujien kohdalla läheisen osallistuminen kuntoutuksen
toteutukseen tai seuraamiseen oli lasten ja nuorten ryhmiä
harvinaisempaa; 30 %:lla aikuisista kukaan läheinen ei osallistunut
kuntoutukseen.
• Lasten vanhemmista noin kaksi kolmasosaa, nuorista vajaa puolet ja
aikuisista kolmannes katsoi läheisen osallistumisesta kuntoutukseen
olleen paljon hyötyä arjen sujumisen kannalta.
14

15. Kuntoutuksen koetut vaikutukset
Lapset
• Vanhemmat tunnistivat eniten muutoksia lapsen omatoimisuustaidoissa ja
psykososiaalisissa taidoissa (esim. kommunikaatio- ja vuorovaikutustaidot)
• Muutoksia lapsen psykososiaalisissa taidoissa ja perheen toiminnoissa
(esim. arjen sujuminen kotona) raportoitiin enemmän v. 2018 kuin v. 2007
(p< 0,001)
• Erityistukea ja korotettua vammaistukea saaneilla muutokset
omatoimisuustaidoissa olivat suuremmat, mutta muutokset
elämänhallinnassa pienemmät kuin perustukea saaneilla tai ilman tukea
olevilla
15

16. Kuntoutuksen koetut vaikutukset
Nuoret
• Noin puolet arvioi kuntoutuksella olleen vaikutuksia itsenäiseen
suoriutumiseen arjessa (ei eroja vuosien 2018 ja 2007 välillä)
Aikuiset
• Eniten vaikutuksia fyysiseen toimintakykyyn, liikkumiskykyyn ja
itsenäiseen selviytymiseen arjessa (ei eroja vuosien 2018 ja 2007
välillä)
• Koetut vaikutukset psykososiaaliseen toimintaan (p <0,001) ja
elämänhallintaan (p<0,001) v. 2018 suuremmat kuin v. 2007
• Eroja erityis- tai korotettua tukea ja perustukea/ei tukea saaneiden
välillä vain elämänhallintavaikutuksissa (p=0,01)
16

17. Koettuihin vaikutuksiin yhteydessä olevat tekijät
• Vastaajat, joilla kuntoutusosallisuuden kokemus oli vahvempi, arvioivat
myös kuntoutuksen vaikutukset jonkin verran vahvemmiksi.
• Kuntoutuksen asiakaslähtöisyys ja kuntoutuksen aikainen sosiaalinen
tuki sekä aikuisilla aktiivinen toimijuus (kuntoutuksessa saatujen
tietojen ja harjoitteiden hyödyntäminen arjessa) ja lapsilla vanhempien
osallisuus olivat myös yhteydessä vahvempiin kuntoutusvaikutuksiin.
17

18. Yhteenveto
• Asiakaskunnan vaativaan lääkinnälliseen kuntoutukseen kohdistamat tuen tarpeet
monipuolistuneet (odotukset psyykkisestä ja psykososiaalisesta tuesta)
• Kuntoutus toteutui aikaisempaa useammin kuntoutujan lähiympäristöissä ja arjen
tilanteissa. Päivittäisten toimien harjoittelu sekä erilaiset vuorovaikutukseen,
kommunikointiin ja oppimiseen liittyvät harjoitukset olivat yleistyneet.
• Koettu kuntoutusosallisuus – asiakkaan kuulluksi tuleminen ja mielipiteen huomioon
ottaminen – oli vuoden 2018 aineistossa hieman vahvempaa kuin vuonna 2007. Selvin
muutos näkyi kokemuksessa kuntoutusta toteuttavan tahon toiminnasta. Kaikilla
kuntoutusosallisuus ei kuitenkaan toteutunut samalla tavalla.
• Kuntoutuksen myönteisiä vaikutuksia raportoitiin jonkin enemmän, erityisesti
psykososiaalisella osa-alueella ja arjen toiminnoissa
• Menetelmällisten ongelmien takia varmoja johtopäätöksiä ei voida tehdä. Monet
havaituista muutoksista ovat lakimuutoksen tavoitteiden suuntaisia, mutta niihin ovat
vaikuttaneet myös samat yleiset yhteiskunnalliset tekijät kuin itse lakimuutokseenkin.
18