Das Dokument behandelt verschiedene Fixationstechniken für Kreuzbandoperationen und deren Vor- und Nachteile, einschließlich der Risiken für Patienten und der Kostenstruktur der Verfahren. Es wird eine fremdmaterialfreie Technik vorgestellt, die biologische Vorteile und Kosteneinsparungen verspricht, wobei die Operationsergebnisse eine schnellere Rehabilitation und geringere Revisionsraten zeigen. Insgesamt hebt das Dokument die volkswirtschaftlichen Einsparungen hervor, die durch die Anwendung der neuen Techniken erreicht werden können.

2. Bisherige Fixationstechniken – Wettbewerb Gelenkfern <> Gelenknah Staple Interferenzschraube -Titan - resorbierbar Crosspin Endobutton Suturedisk Spreizdübeltechnik (PEEK) Sek. Knochen-Knochen Verpressung mit Schraube oder Dübel (Sandwich)

3. Fixationsbutton z.B. Smith and Nephew, Aesculap Schwierigkeiten können sich bei der Fixation sowie beim Spannen des Knopfes ergeben. Gelenkferne Fixierung, Scheibenwischereffekt , EndoButton flipt an der falschen Stelle z.B. im Weichteilgewebe

4. Schraubenfixierung Stortz Arthrex Linvatec etc Risiko: Fremdkörperreaktionen, Bone-Bruise, Hohe Kosten, Fehleindrehen der Schraube

5. Hybridfixation Risiko: Fremdkörperreaktionen, Bone-Bruise, Hohe Kosten

6. Risiko: Fremdkörperreaktionen, Bone-Bruise, Schraubenfixierung z.B. Arthrex, Stortz, Linvatec, etc.

7. Semianatomische Verankerung mit Cross Pins z.B. Depuy-Mitec, Linvatec, Stryker , Hohes Bruch- und Fremdkörperreaktionsrisiko - Volume 23, 1Issue 2, Pages 1334-1340.e2 (December 2007

8. Bisherige Fixationstechniken Nachteile Probleme: Kanalerweiterung > Knochendefekte Metall- / Materialentfernung >>> Knochendefekte Revision > Kosten

9. SDI Technik: Fremdmaterialfreie kostensparende vollbiologische Bandrekonstruktionstechniken Twin Diamond Dowelling Technique S urgical D iamond I nstruments

10. Fremdmaterialfreie Kreuzband Fixation nach Felmet

11. ALL PRESS FIT Semitendinosus- und Grazilis-Sehne

12. anteromed. Fascikel posterolat. Fascikel 4 Knochenzylinder: ALL PRESS FIT mit SDI-Technik

13. So soll es aussehen… so nicht!!! ...

14. Sonst ...

15. Vorteile der ACL Fixation nach Felmet Verringerte Patientenimmobilität (6 Wochen Einheilzeit) -> Gute Primärstabilität & schnelle REHA Biologische Heilungsunterstützung Deutlich Geringeres Revisionsrisiko einfachere Revision Es wird kein Körperfremdes Material verbraucht Gelenknahe Befestigung Biomechanisch & anatomisch korrekte Lage des ACL Einfache Verlaufskontrolle (MRI) Kostenersparnis für die Krankenkassen

16. Patientenbericht zur Methode aus Fulda

17. Ergebnisse & Zeitverläufe

18. Pullout- Kraft- Vergleich 6 Wochen nach Operation 50 N 100 N 150 N 200 N 250 N 300 N Zantop T. et al. 2007 Morrison JB 1970 350 N Time Point Zero 400 N 450 N Beispiel: Treppabgehen Gehen zu ebener Erde Bergaufgehen

19. ACL-Fixationstechniken Kosten Herkömmliche Fixation Implantate-Kosten: € 1-Bündel 2-Bündel Interferenzschrauben Titan 80 160 320 Interferenzschraube resorb. 90 180 360 Endobutton 110 110 > 220> Suturedisc 90 90 > 150 180> 300 Crosspin 200 x4=800 1600 - zzgl. Materialkosten! Fixation nach Felmet Implantatfreie Technik: € 1-Bündel 2-Bündel Nahtmaterial 20 20 20 Hohlfräsen (Abnutzung) 40 40 80 Einwegfräsen 180 (3) 180 (3 St.) 180 (3)

20. ACL-Fixationstechniken Abrechnung Ertrag / € Sachkosten Sachkosten- nach: resorb. IF anteil / % DRG I30Z: Herkömmliche Fixation ca. 3000 € 720 € > 25% EBM: Herkömmliche Fixation ca. 1000 € 720 € > 72% Fixation nach Felmet ca. 1000 € 2x25= 50 € (z.Zt.) > 5%

21. Kostenersparnis der ACL Fixation durch Methode nach Felmet pro Patient bei 10 Tagen früherer Rekonvaleszenz Art der Einheit Anz Einheiten € / Einheit Ersparnis / € Arbeitgeberersparnis Tage 10 150 1500 Materialersparnis durch implantatfreie OP im Schnitt 1 Mind. 300 bis 400 € bei 2 Schrauben 400 Summe 1900

22. Revisionswahrscheinlichkeit Herkömmliche Kreuzbandplastik (Fremdmaterialimplantation) ca. 5% ( Quelle: Dr. Höher AGA Vortrag Leipzig, 19.Sept.2009 ) Einheilzeit: ca. 6 Wochen -> Patient ist mind. 6 Wochen Arbeitsunfähig Kreuzbandplastik nach Felmet (Fremdmaterialfreie Rekonstruktion mit Eigenknochen) < 1 % (Erfahrungswerte) Einheilzeit: ca. 4 Wochen ( Quelle: Dr. Felmet, Artico Klinik Villingen-Schwenningen Vorträge) -> Patient ist unter 4 Wochen Arbeitsunfähig also ca. 10 Tage eher fit Bei 4 % weniger Revisionswahrscheinlichkeit sind pro Patient ca . 6000 Euro Ersparnis zu erwarten (150 Euro pro Tag)

23. Von 479 Patienten wurden von Mai 2003 bis August 2006 205 Patienten im OP-Alter zwischen 16 und 59 Jahren nachuntersucht (mittl. OP-Alter 37,9J) 3 Jahre fremdmaterialfreier vorderer Kreuzbandersatz mit Semitendinosus- und Grazilissehne in BTT- Technik mit dem Arthrosurge DATS Instrumentarium “ ALL-PRESS-FIT“ 23. Kongress der deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie AGA Salzburg, 29.- 30. September 2006 N = 205 W 89 - M 116 mittlere Zeit nach der OP: 2,4 Jahre mittlere AU - Zeit: 3,8 Wochen

24. Nur Instrumentarium ist für ACL Transplantation erforderlich

25. Instrumentarium im Einsatz

26. 3 KnochenZylinder: Bottom to Top ALL PRESS FIT Semitendinosus- und Grazilis-Sehne

27. Abrechnungssysteme

28. Abrechnung nach EBM Kreuzbandplastiken EBM Bezeichnung Punkte Ertrag 31146 Kreuzbandplastiken 19130 669,55 € 36133 Knochen – Transplantation 5100 178,50 € 40754 Kostenpauschale für Sachkosten im Zusammenhang mit endoskopischen Gelenkeingriffen nach den Nummern 31145-31147 333,00€ 31826 Anästhesie & Narkose für EBM 31146 8080 282,80 € Summe 1463,85€

29. Abrechnung nach EBM Kreuzbandplastiken mit Tutogen – Tutobone Knochendübel EBM Bezeichnung Punkte Ertrag 31145 Alloplastische Bandrekonstruktion z.B. mit Tutogen – Dübeln 15290 535,15 € 36133 Knochen – Transplantation 5100 178,50 € 31141 - 31147 Kosten für Implantate bei rekonstruktiven Bandersatzoperationen 25,56 € 40754 Kostenpauschale für Sachkosten im Zusammenhang mit endoskopischen Gelenkeingriffen nach den Nummern 31145-31147 333,00€ 31825 Anästhesie & Narkose für EBM 31145 6800 238,00 € Summe 1310,21€

30. Abrechnung nach EBM Seitenbandfixierung EBM Bezeichnung Punkte Ertrag 31147 Seitenbandfixierung 21025 735,88 € 36133 Knochen – Transplantation 5100 178,50 € 40754 Kostenpauschale für Sachkosten im Zusammenhang mit endoskopischen Gelenkeingriffen nach den Nummern 31145-31147 333,00€ 31827 Anästhesie & Narkose für EBM 31147 8410 294,35 € Summe 1541,73€

31. Abrechnung nach EBM Kreuzbandplastiken mit Knorpel - Knochen - Transplantation EBM Bezeichnung Punkte Ertrag 31146 Kreuzbandplastiken 19130 669,55 € 36132 Knorpel - Knochen – Transplantatentnahme 3335 116,73 € 36134 Knorpel - Knochen – Transplantation 7740 270,90 € 31141 - 31147 Kosten für Implantate bei rekonstruktiven Bandersatzoperationen 25,56 € 40754 Kostenpauschale für Sachkosten im Zusammenhang mit endoskopischen Gelenkeingriffen nach den Nummern 31145-31147 333,00€ 31826 Anästhesie & Narkose für EBM 31146 8080 282,80 € Summe 1698,54€

32. Kostenerstattung bei reinen Gelenkeingriffen mit DATS oder DBCS Instrumenten nach EBM EBM Bezeichnung Punkte Ertrag 31146 Kreuzbandplastiken (OPS-code5-813.4) 19130 669,55 € 31145 Alloplastische Bandrekonstruktion z.B. mit Tutogen – Dübeln (OPS-code5-813.5) 15290 535,15 € 31147 Seitenbandfixierung 21025 735,88 € Dazugehörige Knochenentnahme für All-Press-Fit-Kreuzbandfixierung, Bioosteosynthesen, Biopsien u.a. Eingriffe 36132 Knorpel - Knochen – Transplantatentnahme ( OPS-code5-783.6) 3335 116,73 € 36133 Knochen – Transplantation (OPS-code5-784.56) 5100 178,50 € 36134 Knorpel - Knochen – Transplantation (OPS-code5-784.56h) z.B. Femur distal 7740 270,90 € Endoskopische Gelenkeingriffe (Arthroskopien) mit Tutogen - Tutobone Knochendübeln Implantaten 31141 - 31147 Kosten für Implantate bei rekonstruktiven Bandersatzoperationen 25,56 € 40754 Kostenpauschale für Sachkosten im Zusammenhang mit endoskopischen Gelenkeingriffen nach den Nummern 31145-31147 333,00€ Anästhesie & Narkose 31825 Anästhesie & Narkose für EBM 31145 6800 238,00 € 31826 Anästhesie & Narkose für EBM 31146 8080 282,80 € 31827 Anästhesie & Narkose für EBM 31147 8410 294,35 €

33. Berechnungsgrundlagen EBM Punktevergabe Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (KVB Stand 3/2009) EBM Punkte - € 1Pkt = 3,5Cent (Deutscher Durchschnitt)

34. Abrechnung nach DRG Basisfallwert (KH Indivduell) 2875,43€ Bewertungsrelation ( I30z ) 1,089 (2010) Fallpauschale (z.B.) 3130,88€ Fallpauschale = Basisfallwert x Bewertungsrelation I30Z = Komplexe Eingriffe am Kniegelenk -  Hierin sind Zeit und Fallwerte kodiert -> mittl. Verweildauer 5,2 d

35. Berechnungsgrundlagen Basisfallwert Beispiel Bayern (Bundesländerbezogene Basiseinheit) Bewertungsrelation I30z Fallpauschalenkatalog G-DRG- Stand 2009

36. Bewertungsrelation Generierung der Bewertungsrelation: Patient kommt zum Arzt, dieser stellt eine Hauptdiagnose --> ICD Code Aus der Diagnose + Alter, allg. Gesundheitszustand, etc. beschließt der Arzt das weitere Vorgehen --> OPS Codes Aus den OPS & ICD Codes wird anhand einer Grouper- Software der DRG Code berechnet Anhand des DRG Codes und dem Fallpauschalenkatalog kann die Bewertungsrelation herausgefunden werden

37. Verbrauchsmaterial Kostenregel: Die Kosten für Verbrauchsmaterial einer OP sollte 33% der Fallpauschale nicht übersteigen! Beispiel: DRG I30z Fallpauschale: 3065,21€ Ein Bündel Verbrauchs- Verbrauchs- materialkosten / €: materialkosten / %: Herkömmliche Fixation: 1910,00 € 58,5 % Fixation nach Felmet: 240,00€ 7,4 %

38. ACL - Fixationstechniken Vergleich der Techniken 10-Punkte Ideal-Anforderung Hertel Patellarsehne Boszotta Patellarsehne Pässler Hamstring Felmet ALLPRESS F it Patellarsehne Felmet ALLPRESS FIT Hamstring gelenknahe Befestigung x x (x) x x flächige Insertion biomechanisch anat. korrekt xx x x xx X kein störendes Fremdmaterial x x x x x biologische pressfit Heilungsunterstützung x x (x) x x einfache Verlaufskontrolle (z.B. MRI) x x x x x einfache Revision x x x x gute Primärstabilität x x x x x schnelle REHA x x sichere Technik (x) x x x x kostengünstig x x x x x

39. Einsparungen im Gesundheitswesen Über 100.000 Kreuzbandoperationen pro Jahr in Deutschland Mindestens Implantatkosten von ca. 250 Euro (2 resorbierbare Schrauben bei Einfachbündeltechnik) Ersparnis ca. 25 000 000 Euro pro Jahr Kosten für Arbeitgeber je Krankheitstag 150€ Patienten die nach der Kreuzbandplastik nach Dr. Felmet operiert werden sind im Schnitt 10 Tage früher wieder Arbeitsfähig und haben eine wesentlich geringere Revisionswahrscheinlichkeit Daraus resultierende Ersparnis pro Patient 1500€ Ersparnis ca. 150 000 000 Euro pro Jahr Ersparnis wenn nur 4 % Revisionen (ca. 40 Tage a 150 Euro) durch die Methode gespart werden ca. 24 000 000 Euro SUMME: Volkswirtschaftliche Ersparnis: ca. 200 Millionen Euro

40. Semianatomische Verankerung

41. Biodegradierbare Fixationsmaterialien