diabetes

1. Tema:
Obeso Metabólicamente Saludable:
Tratar o no Tratar?
Dr. Alejandro Díaz Bernier
Médico Especializado en Diabetes
Universidad libre de Colombia -Escuela de Graduados -S.A.D.
Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT ) 2013-2015
Ex -Presidente electo FDC 2010/2012
Miembro de Titular y delegado por Colombia anrela Sociedad Latinoamericana de Diabetes (ALAD)
Director Centro de Diabetología –Barranquilla º1

2. NO TENGOCONFLICTOS DE INTERESESPARA ESTA CONFERENCIA
Declaración:
Obeso Metabólicamente Saludable:
Tratar o no Tratar?

3. “ Mi conferencia no es solo conocimiento
espero un cambio de pensamiento … Dr. Alejandro Díaz Bernier
Declaración:
Obeso Metabólicamente Saludable:
Tratar o no Tratar?

4. Obesidad Androide Obesidad Gineciode Conclusión
Temario:
Obeso Metabólicamente Saludable:
Tratar o no Tratar?

5. Obesidad Androide  
Temario:
Obeso Metabólicamente Saludable:
Tratar o no Tratar?

6. Vague J. La differenciationsexualle, facteur
determinantdes formes de‘lobesite.
PresseMed. 1947; 30: 339-340
Distribución grasa:

7. Obesidad Androide:

8. Grasa Tipo Manzana:

9. Como aumento de peso?
90-95 %
GEN
Curso clínico natural…

10. Lo ideal para disminuir la Obesidad es aumentar la grasa parda
Seale P y Lazar M Diabetes 2009;58;1482
Consumo
Gasto
Calor
↑Ingreso energético
↓Gasto energético
Importancia de la Nutrición en el
Riesgo de ECV y Diabetes Mellitus Tipo2
90-95 %
GEN

11. 90-95 %
GEN
Curso clínico natural… 58 Kilos y < 94 cm68 Kilos y > 94 cm

12. El curso natural que activan los genes para aumentar los Factores de Riesgo a Diabetes y ECV
HTA PRE DIABETES -DIABETES.HDL TG IR PCR PAI-1 CA
SUSCEP. GENETICA
SUSCEP. GENETICA
90-95 %
Tengo (58 kilos)58 KilosCintura: < 94
Desde los 10 años
Desde los 30 años
Desde los 40 años
Estoy en sobrepeso: (68 kilos)68 KilosCintura: > 94Tengo (68 kilos), EN MI CASA: Fritos –Dulces -2 o mas Harinas por comida –Jugos –No frutas -No ensaladas –Mas sal -Fumar –Alcohol no social –NO CAMINAR MAS DE LA RUTINAComo paso a 68 kilos?

13. NeelandIJ, et al. Dysfunctional Adiposity and the Risk of Prediabetesand Type 2 Diabetes
in ObeseAdultsJAMA. 2012;308(11):1150-1159
La incidencia de la Diabetes Tipo 2 en sujetos Obesos estratificado
por sexo-específicas de las medianas de la Masa Grasa Visceral y
por los niveles de HOMA-IR y Fructosamina
Los puntos de corte la mediana de la masa grasa visceral fueron 3,2 kg para los hombres
y 2,2 kg para las mujeres. A, para la evaluación del modelo homeostático de resistencia a
la insulina (HOMA-IR), el punto de corte la mediana fue de 4 unidades, tanto para hombres
y mujeres. B, Para la Fructosamina, los puntos de corte la mediana eran 204 mmol / L para
los hombres y 196 mmol / L para las mujeres.

14. La obesidad visceral constituye un Factor de Riesgo CV central, alrededor del cual se agrupan los demás factores.
1.GelfandEV, CannonCP. Rimonabant: a cannabinoidreceptor type1 blockerformanagementof multiplecardiometabolicriskfactors. J Am CollCardiol2006; 47:1919-1926,
2.DesprésJP. Intra-abdominal obesity: anuntreatedriskfactor forType2 diabetes and cardiovascular disease. J EndocrinolInvest2006; 29(3 Suppl):77-82.

15. 300
Edad
20-29
250
IndiceMasa Corporal (kg/[m2])
200
150
100
50
15
0
30-39
20
25
30
Riesgo
Bajo
40
35
Riesgo
Alto
Riesgo
Moderado•Estudios epidemiológicos han mostrado claramente una estrecha relación entre la obesidad , mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y mortalidad en la población general.
Relación entre IMC y Mortalidad CardiovascularBray GA. Overweight is risking fate. Definition, classification, prevalence and risks. Ann NY AcadSci1987;499:14-28.

16. Los depósitos de Grasa Abdominalaumentan el riesgo a Diabetes y ECVCintura: H: > 94 -> 38M: > 90 -> 8PLM: TG: > 150HDL: < 35TA: > 140/80GAA: > 100
68 KILOS
Factores causales ….. El hecho es!

17.  Obesidad Gineciode 
Temario:
Obeso Metabólicamente Saludable:
Tratar o no Tratar?

18. Obesidad Gineciode:

19. Generalidades:
Elriesgodedesarrollarcomplicacionesrelacionadas
conlaobesidadesproporcionalalgradodeobesidad,
ymásespecíficamenteaAndroidacumulacióndegrasa.
Sinembargo,lapresenciadeestasalteraciones
metabólicasrelacionadasconlaobesidadvaría
ampliamenteentrelosindividuosobesos.

20. Sin embargo ,hay pacientes obesos que no presentan alteraciones metabólicas.
1.Bonora E, KiechlS, WilleitJ, OberhollenzerF, EggerG, TargherG et al. Prevalence of insulin resistance in metabolic disorders: the Bruneckstudy. Diabetes 1998; 47: 1643–1649.
2.Ferrannini E, Natali A, Bell P, Cavallo-Perin P, Lalic N, Mingrone G. Insulin resistance and hypersecretionin obesity. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). J ClinInvest 1997; 100: 1166–1173.

21. Normal NormalMetObeso ObesoMetObeso MetSano
AnormalN MOWN MAO MHO
Kareliset al.Metabolic and Body Composition Factors in Subgroups of Obesity: What Do We Know?J ClinEndocrinolMetab89: 2569–2575, 20045 –45 % personas 70-80% de los obesos 20-30 % de los obesos
Obeso Met
Anormal
MAO

22. EstringerS et al. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes &Obesity2010, 17:507–516
Marco conceptual de un modelo Bioconductualen Humanos de
Endocrino-Materno-placentario fetal prenatal relacionadas con el estrés?
y procesos Inmunológicos y programación de Riesgo
para la Salud y la Enfermedad

23. No toda persona Obesa tiene problemas Metabólicos … … Que Factores Influyen?
SOBRE LA GRASA:
Dónde está esa grasa?
Cantidad y tipo de grasa?
Está “inflamada”? Qué tipo de Adipoquinas produce?
Papel de la grasa parda?
SOBRE EL MÚSCULO
Tipo de fibra muscular
Fitness
Irisina?
GENÉTICA?
CAMBIOS EPIGENÉTICOS DURANTE LA GESTACIÓN Y LA PRIMERA INFANCIA
NUTRIGENÓMICA ( conocimiento molecular genético y componentes de la dieta)
PESO DE LA MATERNA
PESO AL NACER
EVOLUCIÓN DEL PESO DESPUÉS DE NACER
CIRCUNSTANCIAS ECONÓMICOS-SOCIALES AL NACER Y DURANTE SU VIDA
TIPO DE ALIMENTACIÓN (MÁS COMIDA GRASA, BAJA EN FIBRA…),
ESTRÉS (NIVELES DE CORTISOL)

24. Despre´sJP, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome.Nature. 2006;444:881–887.
Marco conceptual de un modelo en Humanos de acumulación:
Grasa Ectópica Visceral vs Grasa NO Ectópica Subcutánea

25. MHO

26. Definición:
Es todo aquel Obeso ( IMC ≥30 kg/m2)
que no presenta enfermedades metabólicas
típicamente asociadas a la obesidad, tales
como: hipertensión arterial, diabetes tipo 2,
Dislipidemia e Inflamación.
Se caracteriza por tener una sensibilidad a la insulina conservada y un perfil lipídicofavorable.
Valenzuela A. X CongresoInternacionalde Obesidad. Santiago, 21-23 de Agosto de 2008MHO: Obeso Metabólicamente Sano

27. Características del fenotipo MHO
Kareliset al. • Body Composition and Obesity J Clin Endocrinol Metab, June 2004, 89(6):2569–2575
Tienen gran cantidad de masa grasa en comparación a normales, pero con riesgo metabólico normal. Su perfil, es notablemente normal y tienen niveles altos de sensibilidad a la insulina.
La evidencia preliminar sugiere que ello podría deberse, al menos en parte, por niveles de grasa visceral reducido y la aparición de obesidad a temprana edad.

28. Diferencias en características metabólica entre OBESO METABOLICAMENTE SALUDABLE vs OBESO METABOLICAMENTE ANORMAL
V Primeauet alThe metabolically healthy but obese subjectInternational Journalof Obesity(2011) 35, 971-981,
•Alta masa grasa
•Baja sensibilidad insulina
•Alta grasa ectópica
•Altos triglicéridos
•Alta inflamación
•Baja HDLc
•Alta en intima-media por thickness
•Baja Adiponectina
•Alta Apo B
•Alta masa grasa
•Alta sensibilidad insulina
•Baja grasa ectópica
•Bajos triglicéridos
•Baja inflamación
•Alto HDLc
•Baja en intima-media por thickness
•Alta Adiponectina
•Bajo Apo BMHO vs MAO
OBESO METABOLICAMENTE SALUDABLE vs OBESO METABOLICAMENTE ANORMALMHO

29. Características metabólicas entre MHO y obesos de riesgoMHO (n:17) Obeso de Riesgo (n:26)
Edad
58.0
58.6
Sensibilidad Insulina
11.2*
5.7
Masa Grasa (kg)
37.3
39
% masa grasa
45.2
44.8
Grasa Visceral ( L4-L5; cm2)
141*
211
TG (mmol/lt)
1.5*
2.02
HDLcol
1.16 *
0.91
Gasto Total de Energía (TEE)
2955
3051
Tasa Metabólica de Reposo (RMR)
1512
1651
Gasto Energético por ActividadFísica
1060
1045
Brochu M, Tchernof A, Dionne IJ, Sites CK, Eltabbakh GH, Sims EA, Poehlman ET What are the physical characteristics associated with a normal metabolic profile despite a high level of obesity in postmenopausal women?
J Clin Endocrinol Metab 86:1020–1025-2001

30. La prevalencia del fenotipo del OMS está entre 20 y 44% dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados y de la población estudiada
PrimeauV et al. International Journal
of Obesity (2011) 35, 971–981
La prevalencia del fenotipo MHO dependiendo del método utilizado
para identificar a los individuos MHO

31. WildmanRP et a. ArchInternMed2008; 168: 1617–1624
La prevalencia de individuos MHO durante el lapso de la edad adultaMHO

32. Adapted from Ferranniniet al. J ClinInvest. 1997;100:1166–1173;Bonoraet al.Diabetes. 1998;47:1643–1649; Brochu et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1020–1025; Shin et al. Int J Obes(Lond). 2006;30:1529–1534.
Lopez-jaramilloP et al. American Journal of Therapeutics 15, 362–372 (2008)
Prevalencia de los sujetos obesos que son metabólicamente saludable11.7% MHO

33. HamerM et al. J Clin Endocrinol Metab 97: 2482–2488, 2012
Metabólicamente saludable Obesidad y riesgo de todas las causas y mortalidad por enfermedades cardiovasculares
Conclusión:
Metabólicamente participantes obesos sanos no presentaban un mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular y todas las causas de mortalidad
a lo largo de 7 años

34. Obeso Metabólicamente Normal
Mayor capacidad expansión T.A. Perf.
Menor cantidad de T.A. Visceral
Mayor producción de Adiponeptina
Menor inflamación del Tejido adiposo
Mayor capacidad Oxidación de AG
Menor cantidad de Masa Magra
Mayor gasto energético por Act. Física
Posibles ExplicacionesValenzuela A. X CongresoInternacionalde Obesidad. Santiago, 21-23 de Agosto de 2008MHO

35. Fenotipo MHO: Menor TAV que MAO
Se sabe que los Obesos Metabólicamente sanos (MHO) se caracterizan por tener un menor contenido de tejido adiposo visceral en comparación con los individuos Obesos Metabólicamente anormales(MAO). (1,2,3,4,5)
1.BrochuM, TchernofA, DionneIJ, SitesCK, EltabbakhGH, Sims EA et al. What are the physical characteristics associated with a normal metabolic profile despite a high level of obesity in postmenopausal women? J ClinEndocrinolMetab 2001; 86: 1020–1025
2.KarelisAD, FarajM, BastardJP, St-Pierre DH, BrochuM, Prud’hommeD et al. The metabolically healthy but obese individual presentsa favorable inflammationprofile. J ClinEndocrinol Metab 2005; 90: 4145–4150
3.WeissR, TaksaliSE, DufourS, YeckelCW, PapademetrisX, ClineG et al. The‘obeseinsulin-sensitive’ adolescent: importanceof adiponectinand lipid partitioning. J ClinEndocrinolMetab 2005; 90: 3731–3737
4.ShinMJ, HyunYJ, Kim OY, Kim JY, JangY, Lee JH. Weightlosseffect on inflammation and LDL oxidation inmetabolicallyhealthy but obese (MHO) individuals: low inflammation and LDL oxidation in MHO women. IntJ Obes(London) 2006; 30: 1529–1534.
5.JenningsCL, Lambert EV, Collins M, JoffeY, LevittNS, GoedeckeJH. Determinants of insulin-resistant phenotypes in normalweightand obese Black African women. Obesity (Silver Spring) 2008; 16: 1602–1609.. MHO

36. Fenotipo MHO: Menor Inflamación
El paciente MHO se asocia con un perfil de la inflamación subclínica menor. (1,2)
•Individuos MHO presentan niveles de proteína C-reactiva y la alfa-1 antitripsinasignificativamente inferiores.
•Nivel menor de interleucina-6, la principal citoquina hepática que estimula la producción de la proteína C-reactiva.
1.KarelisAD, FarajM, BastardJP, St-Pierre DH, BrochuM, Prud’hommeD et al. The metabolically healthy but obese individual presentsa favorable inflammationprofile. J ClinEndocrinol Metab 2005; 90: 4145–4150.
2.ShinMJ, HyunYJ, Kim OY, Kim JY, JangY, Lee JH. Weightlosseffect on inflammation and LDL oxidation inmetabolicallyhealthy but obese (MHO) individuals: low inflammation and LDL oxidation in MHO women. IntJ Obes(London) 2006; 30: 1529–1534. MHO

37. Fenotipo MHO: Mayor cantidad Adiponeptina
El nivel de ADIPONECTINA es mayoren individuos MHO que en los individuos MAO. (1,2,3,4,5,6)
1.Aguilar-Salinas CA, Garcia EG, Robles L, RianoD, Ruiz-Gomez DG, Garcia-Ulloa AC et al. High adiponectinconcentrationsare associated with the metabolically healthy obese phenotype. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4075–4079.
2.WeissR, TaksaliSE, DufourS, YeckelCW, PapademetrisX, ClineG et al. The‘obeseinsulin-sensitive’ adolescent: importanceof adiponectinand lipid partitioning. J ClinEndocrinolMetab 2005; 90: 3731–3737.
3.Genelhu VA, Celoria BM, Duarte SF, Cabello PH, Francischetti EA. Not all obese subjects of multiethnic origin are at similar risk fordevelopinghypertensionand type-2 diabetes. EurJ InternMed2009; 20: 289–295.
4.AbbasiF, ChuJW, LamendolaC, McLaughlinT, HaydenJ, ReavenGM et al. Discrimination between obesity and insulin resistance in the relationship with adiponectin. Diabetes 2004; 53: 585–590.
5.St-Pierre DH, KarelisAD, CoderreL,MalitaF, Fontaine J,MignaultD et al. Association of acylatedand nonacylatedghrelin with insulin sensitivity in overweight and obese postmenopausal women. J ClinEndocrinol Metab 2007; 92: 264–269.
6.Elisha B, KarelisAD, ImbeaultP, Rabasa-LhoretR. Effect of acute hyperinsulinemiaon total and high molecular weight adiponectinconcentration in metabolically healthy but obese postmenopausal women: a Montreal Ottawa New Emerging Team study(MONET). Diabetes Metab 2010; 36: 319–321. MHO

38. Fenotipo MHO: Menos esteatosis y menor grasa intramuscular
Los individuos MHO tienen 54% menos de acumulación de grasa hepática y menor infiltración de grasa muscular, en comparación con los sujetos MAO.(1)
Otro estudio(2)mostró que individuos MHO presentaron menos esteatosis hepática y menores concentraciones de enzimas hepáticas1.Stefan N, KantartzisK, MachannJ, SchickF, ThamerC, RittigK et al. Identification and characterization of metabolically benign obesityin humans. ArchInternMed2008; 168: 1609–1616. 2.MessierV, KarelisAD, RobillardME, BellefeuilleP, BrochuM, Lavoie JM et al. Metabolically healthy but obese individuals: relationship with hepatic enzymes. Metabolism 2010; 59: 20–24..
HígadoMHO

39. Fenotipo MHO: Menos masa muscular que MAO
La combinación de alta masa magra y alto tejido adiposo visceral, se asocia con un mayor deterioro en el perfil metabólico.(4)
Varios estudios muestran que la masa muscular fue significativamente menor en los individuos MHOen comparación a los sujetos MAO (1,2,3)
1.BrochuM, TchernofA, DionneIJ, SitesCK, EltabbakhGH, Sims EA et al. What are the physical characteristics associated with a normal metabolic profile despite a high level of obesity in postmenopausal women? J ClinEndocrinolMetab 2001; 86: 1020–1025
2.KarelisAD, FarajM, BastardJP, St-Pierre DH, BrochuM, Prud’hommeD et al. The metabolically healthy but obese individual presentsa favorable inflammationprofile. J ClinEndocrinol Metab 2005; 90: 4145–4150
3.Marini MA, Succurro E, Frontoni S, Hribal ML, Andreozzi F, LauroR et al. Metabolically healthy but obese women have an intermediate cardiovascular risk profile between healthy nonobesewomen and obese insulin-resistant women. Diabetes Care2007; 30: 2145–2147.
4.Brochu M, Mathieu ME, KarelisAD, Doucet E, Lavoie ME, GarrelD et al. Contribution of the lean body mass to insulin resistance in The metabolically healthy but obese subject V Primeauet al 979 International Journalof Obesitypostmenopausal women with visceral obesity: a MONET study. Obesity(SilverSpring) 2008; 16: 1085–1093.. MHO

40. MHO
En relación a la Actividad Física

41. Fenotipo MHO: El gasto energético es mayor que MAO
2 estudios han demostrado que el gasto energético por actividad física fue mayor en los individuos MHOen comparación con los individuos Obesos Metabólicamente anormales (MAO)(1,2)aunque la ingesta de energía y la composición de la dieta fueron similares para ambos grupos.
1.WildmanRP, MuntnerP, Reynolds K, McGinnAP, RajpathakS, Wylie-RosettJ et al. The obese without cardiometabolicrisk factor clustering and the normal weight with cardiometabolicrisk factor clustering: prevalence and correlates of 2 phenotypes
2.among the US population (NHANES 1999–2004). Arch Intern Med 2008; 168: 1617–1624. JenningsCL, Lambert EV, Collins M, JoffeY, LevittNS, GoedeckeJH. Determinants of insulin-resistant phenotypes in normalweightand obese Black African women. Obesity (Silver Spring) 2008; 16: 1602–1609.
3.ShinMJ, HyunYJ, Kim OY, Kim JY, JangY, Lee JH. Weightlosseffect on inflammation and LDL oxidation inmetabolicallyhealthy but obese (MHO) individuals: low inflammation and LDL oxidation in MHO women. IntJ Obes(London) 2006; 30: 1529–1534. MHO

42. HamerM et al. J Clin Endocrinol Metab 97: 2482–2488, 2012
Los OMS (Obesidad Metab. Saludable)
hacen mas actividad física que los otros Obesos
Obesidad Metabólicamente Saludable y riesgo de todas las causas
y Mortalidad por Enfermedades CardiovascularesMetabólicamenteNo Obeso Saludable MetabólicamenteNo Obeso poco Saludable MetabólicamenteObeso Sanos MetabólicamenteObeso poco Saludable

43. N EnglMed, Sep5. 2002
Enfermedad Cardiovascular IMC vs Condición Física

44. Katzmarzk3t ql. May2014 ArchMedInt. Vol164
Niveles de Fitmesy Eventos Cardiovasculares

45. La Actividad Física aumento del numero y tamaño de las mitocondrias
y de la reserva energética

46. Luchadores Zumo
Entonces, ¿cómo un luchador de sumo
consume 20.000 calorías al día?
Todos los luchadores de sumo comen un
plato japonés llamado Chanko-nabe Por desgracia, la esperanza media de vida
de un luchador de sumo es de entre 60 a
65 años de edad pos dejar deporte Esto se debe principalmente a su estilo devidaque causan enfermedades crónicas
No trasmisibles con IR en común,

47.   Conclusión
Temario:
Obeso Metabólicamente Saludable:
Tratar o no Tratar?

48. Conclusión final:
Dado que el paciente MHO tiene mayor riesgo de ECV que normales, la baja de peso gradual lograda por AUMENTO DE LA MASA MUSCULAR aparece como la alternativa mas correcta. La ACTIVIDAD FISICA pasa a ser el centro de su tratamientoMHO

49. La consulta medica no debeser un continuo de cifras en metas:
Debe ser un proyecto de vida en familia para
vivir mas días con calidad y felicidadDr. Alejandro Díaz BernierMD DiabetologoGracias…