1. VIEÂM KHÔÙP DAÏNG THAÁP THIEÁU
NIEÂN
PGS.TS NGUYEÃN THÒ THANH LAN
BOÄ MOÂN NHI - ÑH Y DÖÔÏC TP. HCM

2. DÒCH TEÃ HOÏC CHUNG CUÛA NHOÙM BEÄNH
LYÙ CÔ XÖÔNG KHÔÙP TREÛ EM
 1978 - 1979 Hieäp Hoäi Giaùm Saùt Söùc khoeû Canada
(Canada Health Survey): 1,3% treû < 15 tuoåi coù trieäu
chöùng cuûa beänh cô xöông khôùp.
 1986 Hieäp Hoäi Giaùm Saùt Söùc Khoeû toaøn quoác veà
beänh lyù maïn tính ôû Myõ: taàn suaát vieâm khôùp maïn
vaø than phieàn veà beänh khôùp 132 / 100.000 daân soá.
 Tuoåi: moãi beänh khôùp TE khaùc nhau veà tuoåi phaùt
beänh.
 Giôùi: beänh lyù cô xöông khôùp thöôøng gaëp ôû treû
gaùi.
 Chuûng toäc: taát caû chuûng toäc.
 Gen: lieân quan vôùi moät soá khaùng nguyeân HLA nhaát

4. 2. BEÄNH KHÔÙP KHOÂNG DO VIEÂM : Hö khôùp (thoaùi
khôùp); Beänh khôùp sau chaán thöông; Dò daïng; Khoái
u, loaïn saûn.
3. BEÄNH KHÔÙP TRIEÄU CHÖÙNG :
3.1 Beänh heä thoáng : Lupuùt ñoû; Xô cöùng bì …
3.2 Beänh chuyeån hoaù
3.3 Beänh maùu : Hemophilia; Schonlein Henoch…
3.4 Beänh tieâu hoùa : vieâm ÑT chaûy maùu; beänh
Crohn…
3.5 Thaàn kinh : Xô coät beân teo cô; HC Sudek….
3.6 Caän ung thö : BHC; Hodgkin; Carcinoid….
3.7 Caùc loaïi khaùc : taâm thaàn; thuoác, vacxin

5. 4. THAÁP NGOAØI KHÔÙP : vieâm gaân vaø bao gaân; vieâm
daây chaèng vaø bao khôùp; vieâm loài caàu, ñaàu xöông;
vieâm caân cô, toå chöùc döôùi da …
5. NGUYEÂN NHAÂN CÔ NAÊNG :
5.1 Ñau cô (Fibromyalgia) : thieáu nieân coù vaán ñeà taâm
lyù. Ñau lan toûa, ñau ôû ñieåm cheøn vaøo gaân cô. XN
sinh hoaù,
X quang bình thöôøng.
5.2 Ñau xöông khôùp do taêng tröôûng : treû 4 - 8 tuoåi.
Ñau ñoät ngoät, ban ñeâm, lieân quan ñeán maøo xöông
chaøy, töø vaøi phuùt ñeán moät giôø. Giaûm nhanh töï
nhieân / sau khi xoa boùp. Caàn XN sinh hoùa, X quang ñeå
traùnh boû soùt beänh lyù xöông khôùp / huyeát hoïc.

6. Heä
thoáng
Trieäu chöùng / Than
phieàn
Chaån ñoaùn gôïi yù
Da
Ñaàu vaø
coå
Ngöïc
Ñoám ôû moùng
Noát cuïc
Tophi
Nhaäy caûm vôùi aùnh
saùng
Ban
Ruïng toùc
Nuoát khoù
Khoâ maét / mieäng
Ñau caùch hoài cuûa haøm
Loeùt muõi
Ho
Ñau ngöïc
Vieâm khôùp vaåy neán
Vieâm khôùp daïng thaáp
Gout
Lupus ban ñoû heä thoáng
Vieâm maïch maùu; vieâm da cô:
beänh Lyme; vieâm khôùp vaåy
neán
SLE; Xô cöùng bì
Xô cöùng bì; Vieâm ña cô
HC SjoŠgren
Vieâm ñoäng maïch thaùi döông
U haït Wegener; SLE
Vieâm phoåi keû
Vieâm maøng ngoaøi tim; Vieâm
NHÖÕNG CHI TIEÁT TRONG BEÄNH SÖÛ GIUÙP ÑÒNH HÖÔÙNG
VAÁN ÑEÀ

7. Heä
thoáng
Trieäu chöùng / Than
phieàn
Chaån ñoaùn gôïi yù
Buïng
Nieäu - sinh
duïc
Thaàn kinh
Bieåu hieän
khaùc
Ñau buïng
Loeùt quy ñaàu
Tieát dòch quy ñaàu / aâm
ñaïo
Tieåu maùu vi theå
Dò caûm
Seizure
Nhöùc ñaàu
Soát
Meät moõi
Yeáu cô
Vieâm maïch maùu maïc treo;
Vieâm loeùt daï daøy
Beänh BehÇet; HC Reiter
HC Reiter
Lupus nephritis
HC ñöôøng haàm
Lupus cerebritis
Vieâm ñoäng maïch thaùi döông
Vieâm khôùp thieáu nieân heä
thoáng; Vieâm khôùp nhieãm truøng;
Vieâm maïch maùu; Vieâm khôùp
daïng thaáp; Lupus ban ñoû heä
thoáng; vieâm ña cô; Ñau u xô cô
(fibromyalgia)

8. MOÄT SOÁ NGUYEÂN NHAÂN ÑAU KHÔÙP THÖÔØNG GAËP THEO
TUOÅI
Tröôùc 3 tuoåi Töø 3 ñeán 7 tuoåi Töø 7 ñeán 12 tuoåi
Vieâm khôùp nhieãm
truøng
Vieâm bao hoaït dòch
Khôùp haùng thoaùng
qua
Vieâm bao hoaït dòch
khôùp haùng thoaùng
qua
Vieâm khôùp maïn
thieáu nieân
Vieâm khôùp maïn
thieáu nieân
Vieâm khôùp maïn
thieáu nieân
Vieâm bao hoaït dòch
khôùp haùng thoaùng
qua
Vieâm khôùp nhieãm
truøng
Thaáp khôùp caáp
Vieâm khôùp viruùt - Ban daïng thaáp
(Schonlein Henoch)
- Beänh khôùp trieäu
chöùng
- Vieâm khôùp viruùt
- Vieâm khôùp viruùt
- Vieâm khôùp nhieãm
truøng
- Vieâm khôùp phaûn
öùng
- Beänh khôùp trieäu
chöùng

9. VIEÂM KHÔÙP THIEÁU NIEÂN
Θ Nhoùm beänh lyù khôùp maïn khoâng
thuaàn nhaát, coù nhieàu bieåu hieän laâm
saøng khaùc nhau ôû treû em.
Θ Danh phaùp vaø caùch phaân loaïi beänh
coøn nhieàu choã chöa thoáng nhaát.

10. TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN
Tieâu chuaån chaån ñoaùn beänh vieâm khôùp maïn
thieáu nieân
(JCA) theo Hieäp hoäi choáng thaáp Aâu Chaâu
(EULAR : European League Against Rheumatism):
tuoåi khôûi phaùt < 16 tuoåi ; vieâm ≥ 1 khôùp; thôøi
gian beänh keùo daøi > 3 thaùng.
•- Theå ña khôùp: vieâm > 4 khôùp vôùi yeáu toá thaáp
(-)
• - Theå ít khôùp: vieâm ≤ 4 khôùp
•- Theå heä thoáng: vieâm khôùp vôùi soát ñaëc tröng
• - Vieâm khôùp daïng thaáp thieáu nieân: vieâm > 4
khôùp
yeáu toá thaáp (+)

11. TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN
(tt)
Tieâu chuaån chaån ñoaùn vieâm khôùp daïng thaáp
thieáu nieân
(JRA) theo Hieäp hoäi Thaáp khôùp hoïc Myõ
(ACR: American College of Rheumatology):
Vieâm khôùp maïn ôû treû döôùi 16 tuoåi; thôøi gian ñau
khôùp keùo daøi > 6 tuaàn
Coù 3 theå laâm saøng chính :
• - Theå heä thoáng (Beänh Still - Chauffard)
- Theå ña khôùp RF (+) vaø RF (-)
- Theå ít khôùp tyùp I vaø tyùp II
“ Chaån ñoaùn (+) : loaïi tröø beänh lyù veà khôùp

12. 1. Theå heä thoáng: 50% ñôn giaûn; 50% phöùc taïp
2. Theå ít khôùp: giôùi haïn; lan roäng
3. Theå ña khôùp vôùi RF (+)
4. Theå ña khôùp vôùi RF (-)
5. Vieâm khôùp vaåy neán thieáu nieân
6. Nhoùm vieâm khôùp coù bieåu hieän vieâm gaân
baùm
7. Nhoùm khaùc :
@ Khoâng hoäi ñuû tieâu chuaån naøo cuûa JIA
@ Hoäi ñuû 1 tieâu chuaån cuûa ≥ 1 theå LS cuûa
PHAÂN LOAÏI VIEÂM KHÔÙP THIEÁU NIEÂN VOÂ CAÊN
(JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS: JIA)
THEO ILAR: TIEÂU CHUAÅN DURBAN

13. °Theå laâm saøng thöôøng gaëp cuûa beänh
vieâm khôùp maïn thieáu nieân: vieâm bao hoaït
dòch khôùp maïn tính, aên moøn suïn khôùp vaø
huyû xöông döôùi suïn.
°Taøn pheá: maát chöùc naêng vaän ñoäng, muø
maét (vieâm maøng boà ñaøo), ñieác (toån thöông
chuoãi xöông con trong tai).
VIEÂM KHÔÙP DAÏNG THAÁP THIEÁU
NIEÂN

14. DÒCH TEÃ HOÏC
1. Tyû leä maéc chung cuûa beänh (Prevalence):
Thay ñoåi theo töøng quoác gia. Myõ, tyû leä VKDTTN
(JRA) 0,16 – 0,43 %o. Phaùp, tyû leä vieâm khôùp
maïn thieáu nieân (JCA) 0,77 – 1 %o. (Vieät Nam
chöa coù soá lieäu chính thöùc).
2. Tyû leä môùi maéc (Incidence):
Khaùc nhau ôû töøng nöôùc, töøng khu vöïc, thay
ñoåi theo tuoåi, giôùi, theå laâm saøng. Myõ 0,139
%o; Phaàn lan 0,14 %o; Thuïy Ñieån 0,12 %o; Phaùp
taïi Bretagne 0,013 %o vaø Paris 0,019 %o.

15. NGUYEÂN NHAÂN
Chöa roõ. Giaû thuyeát : nhieãm khuaån; yeáu toá
taâm lyù, chaán thöông, dinh döôõng, roái loaïn noäi
tieát; roái loaïn heä thoáng mieãn dòch.
Rossen: gen ñaëc tröng cho phöùc hôïp phuø hôïp toå
chöùc chính (MHC: Major Histocompatibility Complex)
naèm treân NST 6 lieân quan ñeán beänh lyù khôùp.
Nghieân cöùu gaàn ñaây : beänh do nhieàu yeáu toá
höôùng khôùp cuøng taùc ñoäng vaøo moät caù theå
mang nhöõng yeáu toá di truyeàn nhaát ñònh.

16. TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG
PLLS
ÑÑ LS
THEÅ ÑA KHÔÙP THEÅ ÍT KHÔÙP THEÅ HEÄ THOÁNG
Tyû leä thöôøng
gaëp
30 - 40% 50% 10 - 20%
Soá khôùp vieâm ≥ 5 ≤ 4 Thay ñoåi
Tuoåi khôûi phaùt Moïi löùa tuoåi
(ñænh cao 1
-3tuoåi)
Löùa tuoåi nhoû
(ñænh cao 1
-2tuoåi)
Thôøi kyø treû
em
(khoâng ñænh
cao)
Tyû leä Nöõ / Nam 3 : 1 5 : 1 1 : 1
Bieåu hieän
ngoaøi khôùp
Thöôøng nheï Khoâng coù Naëng
Vieâm maøng boà
ñaøo maïn tính
5% 20% Hieám
@ RF (+)
@ ANA (+)
10%
(taêng vôùi tuoåi)
40 - 50%
Hieám
75 - 85%
Hieám
10%
Tieân löôïng Töông ñoái toát
nhoùm RF (+) :
Thöôøng toát
(bieán chöùng
Töông ñoái
ñeán xaáu

17. CAÄN LAÂM SAØNG
1.1 Phaûn öùng vieâm & mieãn dòch:
- Coâng thöùc maùu; tieåu caàu ñeám; toác ñoä laéng maùu;
C-RP.
- Ñieän di protein huyeát töông; ANA; RF; ASO.
1.2 Xeùt nghieäm ñaùnh giaù toån thöông xöông:
♦ X quang xöông khôùp quy
♦ Sieâu aâm khôùp
♦ Choïc dòch khôùp
♦ Sinh thieát maøng hoaït dòch
♦ Noäi soi khôùp
1.3 XN caàn thieát cho chaån ñoaùn loaïi tröø:
Tuøy beänh caûnh laâm saøng : tuûy ñoà; kyõ thuaät hình aûnh
khaùc …

18. 220
295
369
275
250
232.3
255.1
265
377.9
236
265
230 230
240
200
150
200
250
300
350
400
0 4tuaàn 8tuaàn 12tuaàn 16tuaàn 20tuaàn 24tuaàn 28tuaàn
ASO trung bìnhôûnhoùm TKC
ASO trung bìnhtrong nhoùm VKDTTN treân5tuoåi
ASO trung bìnhôûnhoùm VKDTTN döôùi 5tuoåi
Nhận xét: ASO giảm nhanh sau 4 tuần ở cả 2 nhóm bệnh khớp.
VKDTTN: ASO thường (+) kéo dài trong nhiều tháng, không
tương ứng với phản ứng viêm cấp trên LS/CLS
DiỄN TiẾN ASO TRONG BỆNH TKC VÀ VKDTTN

19. CHAÅN ÑOAÙN
Chaån ñoaùn xaùc ñònh beänh VKDTTN döïa treân cô
sôû loaïi tröø caùc beänh lyù khôùp khaùc ôû treû em :
@ Nhieãm truøng (virus, vi truøng)
@ Haäu nhieãm truøng (HC Reiter, thaáp khôùp caáp…)
@ Loaïn saûn maùu (baïch huyeát caáp, heùmophilie…)
@ Neoplasm
@ Khoâng vieâm (ñau chi laønh tính, coøi xöông…)
@ Beänh moâ lieân keát (Lupus ñoû, Kawasaki,
Behςet…)
@ Vieâm khôùp thöù phaùt sau vieâm ruoät, beänh vaåy
neán…
@ Beänh khaùc : ↓ gamma globulin maùu, sarcoidosis…

20. ÑIEÀU TRÒ
Nguyeân taéc ñieàu trò:
♦ Ñieàu trò phuø hôïp vôùi cô cheá beänh sinh
♦ Baûo toàn chöùc naêng khôùp & ñieàu trò TC
ngoaøi khôùp
♦ Taâm lyù trò lieäu
♦ Phoái hôïp nhieàu chuyeân ngaønh: khôùp nhi,
chænh
hình nhi, phuïc hoài chöùc naêng, maét, tai muõi hoïng,
dinh döôõng hoïc ñöôøng, xaõ hoäi…
♦ Choïn löïa thuoác ñieàu trò:
+ Möùc ñoä naëng cuûa hoaït tính beänh (HTB)
+ Möùc ñoä taêng ñaùp öùng mieãn dòch
+ Möùc ñoä toån thöông xöông

21. ♦ MD di truyeàn: cuïm gen lieân quan ñeán ñaùp öùng
MD
(Ir: Immune response), gen HLA :
+ MCH I: trình dieän KN noäi baøo cho CD8
+ MCH II: trình dieän KN ngoaïi baøo cho CD4
Theå LS / JIA lieân quan vôùi MCH (I,II): tuyø yeáu toá
khôûi phaùt beänh.
♦ Nhieàu loaïi ñaùp öùng MD dieãn ra khaùc nhau tuøy
theå
LS; giai ñoaïn tieán trieån cuûa phaûn öùng vieâm.
Ñaùp öùng mieãn dòch khaùc nhau giöõa caùc caù
theå
CÔ CHEÁ BEÄNH SINH CUÛA BEÄNH
VKDTTN

22. • Chuoãi caùc yeáu toá ñoâng
maùu bò hoïat hoùa do söï
phaân chia cuûa yeáu toá XI
• Prekallikrein → kallikrein ⇒
saûn xuaát Bradykinin (taêng
tính thaám maïch maùu +
ñau)
• Kallikrein phaân caét C5
thaám ra töø doøng maùu
döôùi taùc ñoäng cuûa
Bradykinin→ Hoïat hoùa doøng
thaùc boå theå theo ñöôøng
taét.
Chaán
thöông
Chaán thöông khôùp laøm phoùng thích collagen vaø gaây toån thöông
caùc maïch maùu, hoïat hoùa yeáu toá Hageman (HF).
HF
Vai troø cuûa ñaùp öùng MD baåm sinh (innate immune
system)
trong beänh vieâm khôùp thieáu nieân voâ caên
Ñaùp öùng vieâm caáp:
Neutrophils; monocytes;
MAST CELLS: IL-1; IL-12; IL-6;
IL8; TNFα

23. ÑIEÀU TRÒ ÑAÙP ÖÙNG VIEÂM CAÁP
♦ KHAÙNG VIEÂM KHOÂNG CORTICOID (NSAIDs) :
- Aspirine: 75 – 100mg /kg / ngaøy, chia 4 laàn
- Naproxen: 15 – 20 mg /kg / ngaøy, chia 2 laàn
- Ibuprofen: 35 mg / kg / ngaøy, chia 3 – 4 laàn
- Tolmetin: 25 mg / kg / ngaøy, chia 4 laàn
♦ CORTICOID : Prednisone ; Methyl prednisolone
Thuoác ñieàu trò trieäu
chöùng:

24. Kích thích
Phospholipid maøng
Arachidonic acid
Lipoxins
Leukotrienes COX 1 COX 2
Gaây co maïch
Hoïat hoùa BCÑNTT, BC ñôn nhaân
Baûo veä
daï daøy
Gaây vieâm
Dual 5-LOX/COX inhibitor
(ñang nghieân cöùu)
NSAIDs (Aspirin)
COX 2
Selective inhibitor
Methylprednisolone
Prednisone
Phospholipase A2
(+) (-) Lipocortin
(+)

25. Soát
Thieáu maùu
Ñaùp öùng vieâm caáp
Taêng tieåu caàu
IL-6 ↓ IGF- 1
↓ IGFBP- 3
Giaûm phaùt trieån
theå chaát
Suy yeáu chöùc naêng
teá baøo gieát (NK)
Hoäi chöùng thöïc baøo
teá baøo maùu (HLH)
Kích thích taêng
tröôûng teá baøo B
Taêng gamma-globulin/maùu
Laùch lôùn
Haïch lôùn
Beänh lyù khôùp
Thoaùi hoùa tinh boät
Humanized
anti-IL6
receptor
antibody
(MRA)
High dose
CORTICOSREROID
± CYCLOSPORIN
(-)
IL6 → THEÅ HEÄ THOÁNG
(SoJIA = IL- 6 mediated disease)
(-)
Vai troø cuûa ñaùp öùng MD thích nghi (adaptive immune
system)
trong beänh vieâm khôùp thieáu nieân voâ caên:
ÑAÙP ÖÙNG VIEÂM
MAÏN(LT; LB; HLA; IL2;
IL4; γ INF…)

26. Soát
Meât moûi
Chaùn aên
TNFα Hoïat hoùa
ñaïi thöïc baøo
Taêng trình dieän KN beà maët
Taêng hieän töôïng thöïc baøo
Tieâu xöông
Bieåu hieän caùc
phaân töû keát
dính noäi maïc
Taêng vaän chuyeån caùc
teá baøo vaøo khoaûng khôùp
IL- 6
IL- 1
IL- 12
Chemokine
leukotrienes
Thieáu maùu
Hoïat hoùa tb T
Taêng vaän chuyeån caùc tb
Hoïat hoùa tb cuûa chaát ñeäm
Öùc cheá chöùc naêng
cuûa tb T
Öùc cheá mieãn dòch
Anti-TNFα
SZP
MTX
(-)
(-)
(-)
 Lymphoma
 NT:taùc nhaân
noäi baøo
Adverse
events
(+)(-)
Bình thöôøng hoùa
chöcù naêng tbT
vaø heä MD
TNFα chi phoái ñaùp öùng MD: THEÅ ÍT KHÔÙP VAØ ÑA
KHÔÙP

27. ♦ THUOÁC THAY ÑOÅI DIEÃN TIEÁN BEÄNH (DISEASE MODIFYING
ANTIRHEUMATIC DRUGS, DMARDs) :
+ Sulfasalazine (SZP)
+ Methotrexate (MTX)
♦ THUOÁC ÖÙC CHEÁ MIEÃN DÒCH :
+ Cyclosporine A, Azathioprine, Cyclophosphamide…
+ Lieäu phaùp MD : gamma globulin, interferon, anti TNF…
ÑIEÀU TRÒ ÑAÙP ÖÙNG VIEÂM MAÏN
Thuoác ñieàu trò cô baûn:

28. Ít khôùp Ña khôùp Heä thoáng
LÖU ÑOÀ TOÙM TAÉT ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VKDTTN
NSAIDs NSAIDs Prednisone
± Prednisone Methylprednisolone IV±
Chích Corticoid
vaøo
khôùp
(Hydroxychloroquine) (Hydroxychloroquine)
Sulfasalazine Sulfasalazine, Methotrexate
± Chích
Corticoid vaøo
khôùp
Globulin MD (TTM)
(IM muoái vaøng)
Cyclosporine
Azathioprine
Cyclophosphamide
± Chích
Corticoid vaøo
khôùp
Methotrexate
(IM muoái
vaøng)
Cyclosporine
Globulin MD
(IM muoái vaøng)
MTX
Azathioprine
CyclophosphamidPhoái hôïp / Thay
theá
Leflunomide
Phoái hôïp / Thay
theá
Leflunomide
Caân nhaéc ñieàu trò sinh hoïc
Gheùp teá baøo maàm (Autologous stem cell

29. THEO DOÕI & TAÙI KHAÙM
 Beänh nhi VKDTTN caàn ñöôïc taùi khaùm
ñònh kyø taïi khoa khôùp nhi ñeå ñieàu
chænh trò lieäu theo möùc ñoä tieán trieån
cuûa beänh vaø kòp thôøi phaùt hieän caùc
taùc duïng phuï cuûa thuoác.
 Neáu taäp huaán cho tuyeán döôùi toát,
treû VKDTTN coù theå theo doõi taïi ñòa
phöông.

30. P. UYEÂN 3Y
JRA
ROÁI LOAÏN
TAÊNG TRÖÛÔNG
XÖÔNG
CHAÂN TRAÙI

31. M.THIEÄN 9Y
(JRA)
TRÖÙÔC ÑIEÀU TRÒ
PHAÛI
TRAÙI

32. M.THIEÄN 9Y
(JRA)
TRÖÙÔÙC ÑIEÀU
TRÒ
MTX
SAU ÑIEÀU TRÒ
MTX 1 NAÊM
PHAÛI
PHAÛI

34. Nhận xét : - Tổn thương chiếm 22,1%, TCLS kín đáo
- Không có yếu tố nguy cơ để dự đoán
- Cần tầm soát hệ thống, hạn chế tàn phế do điếc
TỔN THƯƠNG VIÊM CỦA CHUỖI XƯƠNG CON
TRONG TAI GiỮA Ở BỆNH VKDTTN