Cập nhật khuyến cáo Tokyo 2018 trong chẩn đoán viêm túi mật cấp

1. TOKYO GUIDELINE 2018
Tiêu chuẩn chẩn đoán và
phân độ viêm túi mật – đường
mật

2. Bởi vì các tiêu chuẩn chẩn đoán của GuideLine TOKYO 2013 có độ đặc
hiệu, độ nhạy cao và đạt tỉ lệ chẩn đoán tốt, do đó TG18 sử dụng các tiêu
chuẩn này để chẩn đoán viêm túi mật cấp được khuyến cáo
( Mức chứng cứ IC )

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
A. Các dấu hiệu viêm khu trú , như :
(1) Dấu hiệu Murphy’s ; (2) Khối vùng hạ sườn (P) / Đau HSP / Ấn đau HSP
B. Các dấu hiệu viêm toàn thân,như :
(1) Sốt ; (2) Tăng CRP ; (3) Tăng số lượng WBC
C. Dấu hiệu từ hình ảnh học : Hình ảnh học bất kỳ có dấu hiệu của viêm túi mật cấp
Nghi ngờ chẩn đoán : 1 biểu hiện của A + 1 biểu hiện của B
Xác định chẩn đoán : 1 biểu hiện của A + 1 biểu hiện của B + C

4. Giá trị của Procalcitonin trong chẩn đoán
và đánh giá VTM cấp
Một vài nghiên cứu đã nghiên cứu về giá trị của
procalcitonin trong viêm túi mật cấp, tuy nhiên giá trị của nó
mang lại gần như không có ý nghĩa trong đánh giá bệnh nhân

5. Vai trò của siêu âm trong VTM cấp
Mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp và năng suất chẩn
đoán khác nhau trong từng nghiên cứu, tuy nhiên Siêu âm là công cụ
không xâm lấn, được dung rộng rãi, dễ sử dụng và giá thành hợp lý =>
Khuyến cáo : Siêu âm là phương pháp hình ảnh học đầu tiên cho việc
chẩn đoán hình thái học của viêm túi mật cấp. Siêu âm có độ nhạy 81% và
độ đặc hiệu 83%
( Mức chứng cứ IC )

6. Tiêu chuẩn siêu âm điển hình VTM cấp
(a) Tụ dịch quang túi mật : Dịch quang túi
mật thường tập trung ở bên trái túi mật. Sỏi
mật và các mảnh sỏi cũng gặp bên trong
long túi mật
(b) Màng bên trong túi mật thấy trong viêm
túi mật hoại tử. Một đường hồi âm biểu hiện
của màng niêm mạc bị bong tróc bên trong
túi mật

7. Vai trò siêu âm màu và Dopler
Không có các nghiên cứu nào gân đây đề cập đến việc Siêu âm màu
và Doppler hữu ích trong chẩn đoán viêm túi mật cấp. Nhưng về các
nguyên tắc cơ bản, đánh giá lưu lượng máu tron siêu âm Doppler bị
ảnh hưởng mạnh mẽ bởi các yếu tố như hiệu suất làm việc của máy,
thể trạng bệnh nhân, điều này khó khăn cho việc lượng giá và đưa ra
tiêu chuẩn cụ thể để sử dụng trong chẩn đoán, do đó sử dụng siêu âm
Doppler là không phù hợp
(Mức chứng cứ D)

8. Vai trò của MRI/MRCP trong VTM cấp
MRI/MRCP có hữu ích cho việc chẩn đoán VTM cấp ở những trường hợp mà
siêu âm bụng không cung cấp đủ dữ kiện để chẩn đoán xác định VTM cấp
(Mức chứng cứ IIB)

9. Trong các trường hợp sỏi túi mật hay đường mật không thấy được rõ trên siêu âm bụng,
hay VTM hoại tử khó chẩn đoán. Lúc này CT hay MRI được khuyến cáo sử dụng :
Các tiêu chuẩn trên CT hay MRI
+Thành túi mật dày ≥ 4 mm
+ Túi mật lớn ( trục dọc ≥ 8 cm, trục ngang ≥ 4 cm )
+ Sỏi mật hay các mảnh vụn sỏi
+ Tụ dịch quanh túi mật
MRI/MRCP có độ đặc nhạy 85% và độ đặc hiệu 81%
MRCP giúp đánh giá tốt giải phẫu đường mật (đánh giá ống gan phụ, ống gan chung)
và MRI có cản quang giúp phân biệt VTM cấp và mạn dựa vào dày thành và đậm độ
trong pha sớm, với độ đặc hiệu 92%
Vai trò của MRI/MRCP trong VTM cấp

10. Bệnh nhân nam 40 tuổi, viêm túi mật cấp do sỏi túi mật

11. Hình ảnh VTM cấp trên MRI
Pha sớm (a) và pha tĩnh mạch cửa (b) của MRI có cản quang.
Pha sớm (c) và pha tĩnh mạch cửa (d) của CT có cản quang.
Một vài dấu hiệu thấy được trên hình như
+ Đầu mũi tên (hình a) chỉ sỏi mật
+ Thành túi mật bắt thuốc cản quang rõ ( hình b)
Thành túi mật, sỏi túi mật hiển diện trên MRI rõ và dễ quan sát hơn CT
Đối với đánh giá sỏi MRI mode T2 là hữu ích nhất.

13. Phân độ viêm túi mật cấp

14. PP hình ảnh để chẩn đoán VTM hoại tử
CT-SCAN có cản quang và MRI có cản quang được khuyến cáo sử dụng trong
chẩn đoán VTM hoại tử
( Mức chứng cứ IIC )

15. Hình ảnh CT-SCAN điển hình của hoại tử túi mật ở một phụ nữ 70 tuổi ( viêm túi mật cấp không
do sỏi )
CT-ScAN có cản quang động học ( a. chưa có thuốc b. Pha sớm c. phan cân bằng )
(a)Hình ảnh túi mật to, dày thành và phù nề lớp niêm mạc
(b)Khi có thuốc cản quan, hình ảnh : Dày thành không đều, bắt thuốc ít ở ngoại vi, Bắt thuốc của
nhô mô gan ở pha sớm
(c) Hình ảnh phù nề dây chừng gan – tá trang cũng có thể xuất hiện, gợi ý viêm lan tỏa

17. Viêm túi mật hoại tử, Viêm túi mật sinh hơi : Được phân độ II ( Mức độ trung bình ) theo
phân độ TG18
- Viêm túi mật hoại tử : Viêm túi mật do vi khuẩn hiểu khí, và có tỉ lệ vỡ túi mật rất cao
Thường do biến chứng của : Abcess ổ bụng, VPM toàn thể, hoại tử sinh hơi thành bụng và nhiễm
trùng huyết.
- CT-SCAN được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán VTM sinh hơi ( mức cứng cứ IID)