sistem imunologi

1. 1
Pengkajian Pada Sistem Imun
Pengkajianpadakliendengangangguansistemimunperludilakukandengan teliti, sistematis, serta
memahami denganbaikfisiologisdari setiap organ system hematologi. Hal ini perlu dilakukan agar
kemungkinan adanya kesulitan dikarenakan gambaran klinis atau tanda serta gejala yang hampir
sama antara gangguan hematologi primer dan sekunder dapat diminimalkan. Informasi dilakukan
baik dari klien maupun keluarga tentang riwayat penyakit dan kesehatan dapat dilakukan dengan
anamnesis ataupun pemeriksaan fisik.
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau
klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik,
psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Metode yang digunakan dalam pengumpulan data keperawatan pada tahap pengkajian adalah
Wawancara (interview), pengamatan (observasi), danpemeriksaanfisik (pshysical assessment). dan
studi dokumentasi.
1. WAWANCARA
Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan
dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam
berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya
yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik.
Macam wawancara
1. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif :
1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan /
respon. misalnya : “Apakah Anda makan tiga kali sehari ?“
2. Pertanyaanterarah: secara khasmenyebutkanresponyangdiinginkan.Misalnya: “…………….
Anda setuju bukan?”
3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus

2. 2
4. Menyetujui /tidakmenyetujui.Menyebutkansecaratidak langsung bahwa klien benar atau
salah. Misalnya : “Anda tidak bermaksud seperti itu kan?”
2. OBSERVASI
Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada praktiknya kita lebih sering
menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui
kepekaan alat panca indra.
Contohkegiatanobservasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian
tubuhyang terbakar,baualkohol,urin, feses, tekanan darah, heart rate, batuk, menangis, ekspresi
nyeri, dan lain-lain.
3. Pengkajian
A. Identitas
Biasanya perawat mewawancara klien untuk mendapatkan Identitas klien yang
meliputi:nama,umur,agama,jeniskelamin,pekerjaan,status perkawinan,alamat,tanggal
masuk,yang mengirim,cara masuk RS,diagnosa medis.
Biasanya perawat juga mewawancarai keluarga untuk mendapatkan identitas
penanggung jawab : nama,umur,hubungan dengan pasien,pekerjaan,alamat.
a. Riwayat Kesehatan Sekarang (Keluhan Utama)
Apakah klien masih merasakan kelelahan,limfadenopati,lesi ulseratif,perubahan
tanda-tanda vital.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Perawat melakukan pengkajian riwayat kesehatan masa lalu dengan interview
apakah pasien menderita: mononukleosus, malabsorpsi, gangguan liver: hepatitis,
sirosis; tromboplebitis atau trombosis; gangguan limpa
c. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Biasanyakeluargaklienmemiliki riwayat penyakit yang meliputi: jaundis,gangguan
imun.

3. 3
4. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
a) Persepsi Sehat-Pola Penanganan Kesehatan
Perawat mengkaji persepsi sehat-pola penanganan kesehatan pasien, apakah pasien
merasakan kekurangan energi/lemah, merokok atau minum alcohol, pernah menerima
transfuse.
Apakahpasienpernahmenderitasalahsatudari:SLE, leukemia, myelodisplastik syndrome,
infeksi Ebstein-Barrvirus,sytomegalovirus,rubellavirus,hepatitisvirus(A,B, atau C), infeksi
saluran nafas atas, atau bastroenteritis, infeksi HIV, ketergantungan obat (bila ya, jenis
obat-obatan apa yang di konsumsi), pembedahan, trauma kepala, sakit kepala, pandangan
berkunang-kunang, somnolen, penurunan tingkat kesadaran, perdarahan intracranial.
b) Kesehatan Keluarga
Apakah diantara anggota keluarga ada yang menderita anemia, leukemia, perdarahan,
masalah pembekuan.
c) Pola Metabolisme-Nutrisi
Perawat mengkaji apakah pasien mengalami kesulitan makan, mengunyah, menelan,
bagaimanaseleramakanpasein,apakahpasienmengkonsumsivitamin, suplemen, zat besi,
apakah pasien merasa mual, mengalami muntah, perdarahan, memar, perubahan kondisi
kulit, keringat malam, intoleransi terhadap suhu/iklin yang dingin, pembengkakan pada
lipatan ketiak, leher, lipatan paha.
d) Pola Eliminasi
Perawat mengkaji apakah pasien mengalami buang air besar berwarna hitam atau seperti
ter, kencing berdarah, urine output berkurang, diare, menorrhagia, ekimosis, epistaxis.
e) Pola Latihan-Aktifitas
Perawatmengkaji apakahpasienmengalamirasalelahanyangberlebihan,bernafaspendek-
pendek saat istirahat dan/atau saat beraktifitas, mengalami keterbatasan gerak sendi, gait
yang tidak baik, perdarahan dan/atau memar setelah beraktifitas.
f) Pola Istirahat-Tidur
Perawatmengkaji apakahpasienmengalamirasalelahandan/ataukelelahanyanglebih dari
biasanya, merasa baik setelah beristirahat.
g) Pola Persepsi-Kognitif
Perawat mengkaji apakah pasien mengalami mati rasa, rasa geli, masalah penglihatan,
pendengaran,pengecapan,perubahanfungsimental, nyeri tulang, sendi, abdominal, perut
kembung, nyeri sendi saat melakukan gerakan, nyeri otot.

4. 4
Pola Konsep-diri-Persepsi-diri
Perawat mengkaji apakah pasien merasa: masalah kesehatannya membuat perasaan
berbeda tentang dirinya sendiri, perubahan fisik yang menyebabkan distress.
h) Pola Berhubungan-Peran
Perawatmengkaji apakahpasienbekerjapadalingkunganyangkontakdenganbahan-bahan
yang merusak/merugikan,apakahpasienmerasakanbahwapenyakitnyamerubahperandan
hubungan dirinya dengan orang lain.
i) Pola Reproduksi-Seksual
Perawat mengkaji apakah pasien mempunyai masalah hematology yang menyebabkan
masalah seksual, wanita: kapan mens terakhir, siklus normal, berapa lama mengalami
perdarahan tiap siklus, peningkatan pembekuan, volume mensturasi, pria: mengalami
impotensi
j) Pola Toleransi Stres-Koping
Perawatmengkaji apakahpasienmempunyai systemdukungan(keluraga,teman,organisasi,
dll) yang dapat menolong, bagaimana strategi koping yang digunakan selama sakit.
k) Pola Keyakinan-Nilai
Perawat mengkaji bagaimana pengetahuan/pendapat pasien tentang imun, apakah
pasien mempunyai konflik antara rencana terapi dan sisteem keyakinan-nilai yang di
anut.
5. Pemeriksaan fisik
 Tanda Vital
Tanda-tandavital terdri dari : suhu,nadi,tekanandarah,RR,TB,BBSebelummasukRSdansaat
di RS.
Ada 4teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu :
1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui
pengamatan.Cahayayangadekuatdiperlukanagarperawatdapatmembedakan warna, bentuk dan
kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna,
bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu

5. 5
dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit
kebiruan (sianosis), dan lain-lain .
2. Palpasi
Palpasi adalahsuatuteknikyangmenggunakaninderaperaba.Tangandanjari-jari adalah instrumen
yang sensitif digunakanuntukmengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk,
kelembaban, vibrasi, ukuran.
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :
 Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.
 Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering
 Kuku jari perawat harus dipotong pendek.
 Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.
Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.
3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk
membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.
Perkusi bertujuanuntukmengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat
menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.
Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :
 Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
 Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada
pneumonia.
 Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi
daerah hepar.
 Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya
daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.dan timpani pada usus.
4. Auskultasi

6. 6
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh
tubuh.Biasanyamenggunakanalatyangdisebutdenganstetoskop.Hal-hal yangdidengarkanadalah
: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :
 Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan
mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia,
TBC.
 Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi.
Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.
 Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun
ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
 PleuraFrictionRub ; bunyi yangterdengar“kering”seperti suaragosokanamplaspada kayu.
Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1) Head to toe (kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari :
keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan,
leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.
2) ROS (Review of System / sistem tubuh)
Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital,
sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem
pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat
membantuperawatuntukmenentukansistemtubuhmanayang perlu mendapat perhatian khusus.
Perawat melakukan pengkajian dengan teknik inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi untuk
mengidentifikasi apakah terdapat tanda dan gejala sebagai berikut :

7. 7
Daftar pustaka
Black,Hawks.(2005). Medical Surgical Nursing:Clinical Managementfor Positive Out Care. (7th
ed.).
St. Louis: mosby.
Hudak dan Galo. 1996. Keperawatan Kritis: Volume II. Jakarta: EGC.